zwischen und dem Präambel:

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1 Rahmenvereinbarung über die orthopädische Schuhversorgung für den Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung (Rahmenvereinbarung orth. Schuhe VbgSchuhe -) vom zwischen - der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e. V. (DGUV) Mittelstraße 51, Berlin vertreten durch den Hauptgeschäftsführer, Herrn Dr. Joachim Breuer, - dem Spitzenverband der Landwirtschaftlichen Sozialversicherung (LSV-SpV) Weißensteinstraße 70 72, Kassel* vertreten durch den Geschäftsführer, Herrn Eckhart Stüwe, und dem - Zentralverband Orthopädie Schuhtechnik (ZVOS), Ricklinger Stadtweg 92, Hannover, vertreten durch den Präsidenten, Herrn Werner Dierolf, und den Hauptgeschäftsführer, Herrn Oliver Dieckmann, - Innungsverband für Orthopädie-Schuhtechnik NRW, Klosterstr , Düsseldorf, vertreten durch den Landesinnungsmeister, Herrn Ludwig Vorholt, und die Geschäftsführerin, Frau Irene Zamponi Präambel: Die Unfallversicherungsträger haben nach 26 Abs. 2 SBG VII mit allen geeigneten Mitteln unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit möglichst frühzeitig den durch den Versicherungsfall verursachten Gesundheitsschaden zu beseitigen oder zu bessern, seine Verschlimmerung zu verhüten und seine Folgen zu mildern. Dies schließt auch die Versorgung mit Hilfsmitteln ein. Soweit für Hilfsmittel Festbeträge i. S. des 36 SGB V festgesetzt sind, trägt der Unfallversicherungsträger die Kosten bis zur Höhe dieser Beträge. Kann das Ziel der Heilbehandlung damit nicht erreicht werden, übernimmt er auch die Kosten für höherwertigere Hilfsmittel (vgl. 31 i. V. m. 29 SGB VII). Zu den Hilfsmitteln gehört auch die orthopädische Schuhversorgung, die Gegenstand dieser Rahmenvereinbarung ist. Sie ermöglicht den Unfallversicherungsträgern eine am Bedarf orientierte, qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Versorgung ihrer Versicherten durch wohnortnahe Orthopädieschuhmacher. Der ausführende Leistungserbringer wird vom Unfallversicherungsträger bestimmt. Er berücksichtigt dabei die berechtigten Wünsche des Versicherten (vgl. 9 Abs. 1 SGB IX und Ziff. 3.3 der UV-Hilfsmittelrichtlinien). 1 Gegenstand der Vereinbarung Gegenstand dieser Vereinbarung ist die wirtschaftliche Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Unfallversicherung (nachfolgend Versicherte genannt) mit orthopädischen Schuhen sowie die Anfertigung orthopädischer Schuhzurichtungen und der Einlagenversorgung. Die zwischen den Unfallversicherungsträgern (UV-Trägern) und den Leistungserbringern zugunsten der Versicherten geschlossenen Verträge kommen auf der Grundlage nachfolgender Bestimmungen zustande. Anhänge und Anlagen gelten in der jeweils aktuellen Fassung. * Die durch diesen Vertrag begründeten Rechte und Pflichten gehen zum auf die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Berufsgenossenschaft über.

2 2 Geltungsbereich 1. Die Spitzenverbände der UV-Träger schließen diese Vereinbarung mit Wirkung für die UV- Träger, die mit einer Erklärung nach Anlage 01 gegenüber der DGUV ihren Beitritt erklärt haben. Für die Landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften gilt die Vereinbarung unmittelbar, eine Beitrittserklärung ist nicht erforderlich. Die DGUV stellt dem ZVOS eine Liste der beigetretenen UV-Träger zur Verfügung. 2. Der ZVOS und der Innungsverband NRW schließen die Vereinbarung jeweils mit Wirkung für ihre Mitglieder und die jeweiligen Leistungserbringer, die ihren Beitritt zu diesem Vertrag gemäß Anlage 02a oder 02b erklärt haben. Der ZVOS und der Innungsverband NRW zeigen den Beitritt, Austritt oder jede nach Anlage 02a bzw. 2b relevante Änderung der Verhältnisse der DGUV schriftlich an. 3. Leistungsberechtigt im Sinne der Vereinbarung sind nur die Leistungserbringer, die die Voraussetzungen gemäß 126 SGB V für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen oder bei den gesetzlichen Krankenkassen lieferberechtigt sind und die Empfehlungen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen für eine einheitliche Anwendung der Anforderungen nach 126 Abs. 1 Satz 2 SGB V einhalten Der Leistungserbringer verfügt für die entsprechenden Versorgungen über folgende Kenntnisse: - Arbeitssicherheitsschulung nach Herstellernorm z. B. ZVOS-Baumuster-Schulung und - Diabetesweiterbildung Teile I IV nach ZVOS oder vergleichbarer Befähigungsnachweis. 4. Die Vereinbarung gilt für das Gebiet der Bundesrepublik Deutschland. 5. Ungeachtet des vorliegenden Vertrages steht es den UV-Trägern bzw. dem LSV-SpV für die Landw. Berufsgenossenschaften frei, Verträge mit anderen Leistungserbringern, die diesem Vertrag nicht beigetreten sind, abzuschließen. 6. Soweit gleichartige Verträge beigetretener UV-Träger mit einem Leistungserbringer, der dieser Vereinbarung beigetreten ist, bestehen, haben die Regelungen dieser Vereinbarung Vorrang. 3 Grundsätze des Verfahrens 1. Jede Versorgung setzt grundsätzlich eine ärztliche Verordnung nach Anlage 04 und einen Auftrag des UV-Trägers voraus. Der UV-Träger ist berechtigt, die ärztliche Verordnung durch einen Beratungsarzt oder eine sonstige von ihm als geeignet angesehene Stelle (Schuh- Beratungsstelle) prüfen bzw. konkretisieren zu lassen. Das Ergebnis wird ggf. auf der Verordnung / Bedarfserhebung nach Anlage 05 dokumentiert und dem Leistungserbringer mitgeteilt. 2. Bei Arbeitssicherheitsschuhen der Sicherheitskategorien S1 S3 bedarf es zudem immer einer aus dem Jahr der Versorgung stammenden Notwendigkeitsbescheinigung des Arbeitgebers nach Anlage Der Leistungserbringer hat für die Versorgung eines Versicherten mit Einlagen und / oder mit orthopädischen Schuhen und Schuhzurichtungen (alle Bedarfsstufen) dem UV-Träger vor der Leistungserbringung einen auf der Grundlage der ärztlichen Verordnung (Anlage 04 oder ggf. Anlage 05) erstellten Kostenvoranschlag zu übersenden, Der Leistungserbringer bestellt den Versicherten soweit dies zur Erstellung eines Kostenvoranschlages erforderlich ist grundsätzlich innerhalb von 2 Arbeitstagen nach Aufforderung durch den UV zur Aufnahme der Anamnese ein. Der Kostenvoranschlag ist dem UV-Träger innerhalb von 2 weiteren Arbeitstagen zu übermitteln. 4. Nach Auftragserteilung durch den UV-Träger bzw. nach Genehmigung des Kostenvoranschlages beginnt der Leistungserbringer unverzüglich mit der Durchführung der - 2 -

3 Versorgung. Will der Leistungserbringer von der ärztlichen Verordnung abweichen, führt er unverzüglich eine Klärung mit dem UV-Träger herbei, bevor mit der Versorgung begonnen wird. 4 Durchführung der erstmaligen Versorgung 1. Die Leistungserbringer versorgen die Versicherten der UV-Träger unter Beachtung des in 3 festgelegten Verfahrens mit den in Anlage 07 genannten Produkten nach Bedarfsstufen 1 bis 3 zu den dort genannten Preisen. Bei der Erstversorgung der Versicherten in der Bedarfsstufe 2 und 3 ist die Anfertigung eines individuellen Leistenpaares erforderlich. Bereits vorhandene Leisten sind aufzubewahren und zu verwenden. Vorhandene Leisten werden nur ersetzt, wenn eine Leistenumstellung nicht möglich oder unwirtschaftlich ist. Der Ersatz eines Leistenpaares bedarf der vorherigen Genehmigung des UV-Trägers (Aufbewahrungsfrist 5 Jahre nach letztmaliger Verordnung). 2. Die Leistungserbringer verpflichten sich, die Versorgung mit Konfektionsschuhen der Bedarfsstufe 1 bzw. Einlagen innerhalb von fünf Arbeitstagen und die nach den Bedarfsstufen 2 und 3 innerhalb von drei Wochen nach Auftragszugang bzw. Zugang der Genehmigung des Kostenvoranschlages zu erbringen. Bei Folgeversorgungen der Bedarfsstufen 2 und 3 verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Kann der Leistungserbringer die Versorgung nicht innerhalb der oben genannten Fristen vornehmen, ist er verpflichtet, sobald die Verzögerung erkennbar wird, den Versicherten und den UV-Träger unverzüglich über die Gründe zu informieren und einen neuen Liefertermin zu nennen. Zur Auswahl des geeigneten Produktes in Bedarfsstufe 1 hält der Leistungserbringer eine ausreichend große Auswahl vor oder beschafft diese so rechtzeitig, dass die Versorgung binnen fünf Arbeitstagen gesichert ist. 3. In Neuversorgungsfällen kann etwa sechs Wochen nach der erstmaligen Versorgung mit orthopädischen Straßen- und/oder Arbeitsschuhen die Versorgung mit einem Wechselpaar (Zweitversorgung) erfolgen. Zusätzlich kann in den Bedarfsstufen 2 und 3 die Versorgung mit einem Paar orthopädischer Hausschuhe erfolgen. Für die doppelte Versorgung im Rahmen der Erstausstattung fallen Eigenanteile des Versicherten nicht an. 4. Alle Schuhe sind vor der Auslieferung mit dem Abgabedatum (Monat und Jahr der Abgabe) sichtbar und dauerhaft zu kennzeichnen. Fehlt die Kennzeichnung, ist sie nachzuholen. Die Kosten trägt ggf. der Leistungserbringer. Stabilisationsschuhe und Arbeitssicherheitsschuhe müssen zusätzlich mit einem CE-Zeichen versehen sein. Alle Kennzeichnungen sind dem UV- Träger mit der Rechnung bekannt zu geben. 5. Der UV-Träger ist berechtigt, die Abnahme der Orthopädischen Schuhe durch einen Beratungsarzt oder eine sonstige von ihm als geeignet angesehene Stelle (Schuh- Beratungsstelle, Orthopädische Versorgungsstellen) vornehmen zu lassen. 6. Die Leistungserbringer verpflichten sich, Serviceleistungen für die gelieferten Produkte ohne zusätzliche Kosten für die Versicherten und die teilnehmenden UV-Träger zu erbringen. Dazu gehört auch die Vereinbarung eines Kontrolltermins ca. 6 Wochen nach der Auslieferung der Schuhe. Erforderliche Nachbesserungsarbeiten an den Schuhen sind kostenfrei vorzunehmen. Sie können aber nach Genehmigung durch den UV-Träger dann in Rechnung gestellt werden, wenn sie wegen einer Änderung des Verletzungs- oder Erkrankungszustandes des Versicherten erforderlich werden. 7. Für Beratung, Anfertigung, Lieferung, Anpassung und Einweisung in den Gebrauch der Schuhe setzt der Leistungserbringer ausschließlich ausgebildetes Fachpersonal ein. 5 Durchführung der Folgeversorgung - 3 -

4 1. Für die Folgeversorgung gelten die Regelungen der 3 und 4 Nrn. 1, 2 und 4-7entsprechend. Bei einer unveränderten Folgeversorgung ist ein Kostenvoranschlag nicht erforderlich 2. Eine Folgeversorgung setzt voraus, dass dem Versicherten die Benutzung der in Gebrauch befindlichen Schuhe aus der vorhergehenden Versorgung infolge Verschleiß oder Beschädigung oder infolge einer Veränderung des Verletzungs- bzw. Erkrankungszustandes nicht mehr zugemutet werden kann. Das ist bei Straßenschuhen in der Regel nicht vor Ablauf von zwei Jahren, bei Hausschuhen in der Regel nicht vor Ablauf von vier Jahren der Fall. Der Arzt dokumentiert die Notwendigkeit der Folgeversorgung auf der Verordnung. 3. Vor Durchführung der Folgeversorgung prüft der Leistungserbringer, ob eine Umarbeitung, eine Reparatur oder eine neue Fußbettung ausreichend und wirtschaftlich ist, um die Gebrauchsfähigkeit und den therapeutischen Zweck der bisher verwendeten Schuhe zu erhalten bzw. wieder herzustellen. In diesem Fall führt er anstelle der Folgeversorgung eine Reparatur bzw. Umarbeitung durch. Ist das nicht wirtschaftlich möglich, dokumentiert er dies auf der Rechnung für die Folgeversorgung. Wirtschaftlich ist eine Reparatur bzw. Umarbeitung dann, wenn die Tragezeit danach voraussichtlich noch mindestens 6 Monate beträgt. 6 Reparaturen 1. Notwendige Reparaturen / Umarbeitungen sind von den Leistungserbringern primär vor einer Folgeversorgung vorzunehmen ( 5 Nr. 3). 2. Mit Vorlage der Rechnung bestätigt der Leistungserbringer, dass die orthopädischen Schuhe des Versicherten nach durchgeführter Reparatur / Umarbeitung wieder voll gebrauchsfähig sind. 3. Die Kosten für die Reparatur werden mit dem UV-Träger nach Anlage XX abgerechnet. Die Kosten für Reparaturen oder für die Erneuerung der Laufsohle wegen gewöhnlicher Abnutzung sind vom Versicherten zu tragen. 7 Produktanforderungen / Qualität / Gewährleistung / Haftung 1. Der Leistungserbringer verpflichtet sich zu einer qualitativ hochwertigen Versorgung der Versicherten der UV-Träger mit orthopädischen Schuhen, die bei üblicher Beanspruchung über eine Mindestgebrauchsfähigkeit von zwei Jahren, bei Hausschuhen von vier Jahren verfügen.. Die Qualitätsanforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses nach 139 SGB V sind als Mindeststandard zu beachten. 2. Die Leistungserbringer stellen Qualität, einwandfreie Beschaffenheit und Funktionsfähigkeit der Produkte sicher. Das Medizinproduktegesetz, die Medizinproduktebetreiberverordnung und andere relevante gesetzliche Vorschriften sind zu beachten. 3. Der Umfang der Gewährleitungsansprüche für Neu-, Zweit- und Ersatzlieferungen, Reparaturen, Umarbeitungen und sonstige Leistungen richtet sich nach den gesetzlichen Bestimmungen. 4. Die Leistungserbringer haben für die in ihrem Betrieb tätigen Personen in gleichem Umfang zu haften wie für sich selbst. Sie haben eine Betriebshaftpflichtversicherung mit ausreichender Deckungssumme abzuschließen. 8 Qualitätsmanagement 1. Die UV-Träger sind berechtigt, jede Versorgung in einer ihnen geeignet erscheinenden Form nachzuprüfen oder nachprüfen zu lassen. In diesem Zusammenhang können auch Angaben über die Einhaltung der sich aus dieser Vereinbarung ergebenden Verpflichtungen und der Kundenzufriedenheit erhoben, in einem Leistungserbringer-Bewertungssystem zusammengeführt und leistungsträger- und sozialversicherungsintern genutzt werden. Jeder Vertragsteilnehmer kann sich jederzeit über seine Bewertung informieren. Er ist - 4 -

5 berechtigt, seiner Bewertung eine eigene Stellungnahme hinzuzufügen. 2. Die UV-Träger und die Leistungserbringer betrachten das Bewertungssystem nach Nr.1 als Bestandteil eines Qualitätsmanagements entsprechend 20 Abs. 2 SGB IX, das durch zielgerichtete und systematische Verfahren und Maßnahmen die Qualität der Versorgung gewährleistet und kontinuierlich verbessert. Diesbezüglich arbeiten die Vertragspartner zusammen. 3. Die Leistungserbringer haben sich im Interesse einer stets aktuellen fachlichen Qualifikation in den für die Versorgung Unfallverletzter relevanten Fachbereichen regelmäßig fortzubilden. Die Zertifikate der AGOS- Leistungsbereich Bildung (der Länder Bayern, Hessen und NRW), des Bundesinnungsverbandes für Orthopädie-Technik, des Zentralverbandes für Orthopädieschuhtechnik sowie gleichwertige Fortbildungszertifikate gelten als ausreichend im Sinne dieser Fortbildungsverpflichtung. 9 Vergütungen 1. Vergütungen für Leistungen aus dieser Vereinbarung werden nach Anlage 07 abgerechnet.. Mit der Vergütung sind alle im Zusammenhang mit der jeweiligen Versorgung erbrachten Leistungen einschließlich Kostenvoranschlag abgegolten. Für eine eventuelle Anpassung oder Anprobe der Schuhe in der häuslichen Umgebung des Versicherten, wenn dieser aus medizinischen Gründen das Ladenlokal des Leistungserbringers nicht aufsuchen kann, kann eine Hausbesuchspauschale und ein Kilometergeld nach Anlage 7 berechnet werden. 2. Der ggf. vom Versicherten zu tragende Eigenanteil ist von der Vergütung nach Nr. 1 in Abzug zu bringen. Der Eigenanteil beträgt bei Inkrafttreten dieser Vereinbarung unabhängig von der Bedarfsstufe bei der Ausstattung mit Straßenschuhen 38,00 ab dem dritten Paar und bei der Ausstattung mit Hausschuhen 20 ab dem zweiten Paar (jeweils gerechnet ab dem Zeitpunkt der ersten Versorgung des Versicherten mit orthopädischen Schuhen). Kein Eigenanteil ist zu entrichten, wenn beide Füße mit orthopädischen Schuhen zu versorgen sind, bei der Versorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen sowie der Zurichtung eigener Schuhe. Die Beteiligung des Arbeitgebers an den orthopädischen Arbeitssicherheitsschuhen regelt der UV- Träger unmittelbar mit dem Arbeitgeber. Künftige Änderungen in der Zuzahlungshöhe teilt die DGUV dem ZVOS jeweils mit. 3. Der Eigenanteil ist direkt beim Versicherten geltend zu machen. Weitere als die in Nr. 2 genannten Zahlungen dürfen vom Versicherten nicht gefordert werden. Verlangen Versicherte eine höherwertigere als die vom UV-Träger zu übernehmende Ausführung (individuelle Sonderwünsche), haben sie die Aufzahlung dafür selbst zu tragen. Die individuellen Sonderwünsche sind auf der Empfangsbestätigung nach Anlage 8 zu dokumentieren. 10 Abrechnung 1. Alle Vergütungen sind gegenüber dem UV-Träger abzurechnen. 2. Die von dem Leistungserbringer einzureichende Abrechnungen müssen folgende Angaben und Anlagen enthalten: Rechnung mit folgenden Angaben: - Bezeichnung des UV-Trägers, - Anschrift und IK des Leistungserbringers, - Name, Anschrift und Aktenzeichen des Versicherten, - - Hinweis auf Kostenvoranschlag (soweit abgegeben), - Tag der Lieferung, - Bezeichnung der erbrachten Leistung (Arbeitszeiten gesondert, soweit vorgeschrieben), - Preise zzgl. Mehrwertsteuer sowie - bei Folgeversorgung zusätzlich die Erklärungen nach 5 Nr

6 Auftrag des UV-Trägers, Leistungsempfangsbestätigung des Versicherten gemäß Anlage Die Rechnungen über abgeschlossene Lieferungen und Leistungen können laufend bei den UV-Trägern eingereicht werden. Bei fehlenden Angaben können sie zur Vervollständigung zurückgegeben werden. Dadurch bedingte Zahlungsverzögerungen gehen nicht zu Lasten der UV-Träger. 11 Zahlung 1. Der Leistungserbringer ist für eine ordnungsgemäße Abrechnung zuständig. 2. Der UV-Träger bezahlt die Rechnung innerhalb von 30 Tagen. Die Zahlungsfrist beginnt mit Eingang (Posteingangsstempel des UV-Trägers) der vollständigen, prüffähigen Rechnung einschließlich der erforderlichen Anlagen gem. 10 Nr. 2. Bei Zahlung durch Überweisung gilt die Zahlungsfrist als gewahrt, wenn der Auftrag innerhalb der Frist dem Geldinstitut erteilt wurde. Ergibt die vom UV-Träger ggf. veranlasste Abnahme ( 4 Nr. 5) eine wesentliche Beanstandung, ist der UV-Träger bis zur Nachbesserung von der Zahlungspflicht befreit. Wesentlich ist eine Beanstandung dann, wenn mit dem Schuh das therapeutische Ziel nicht erreicht und dem Versicherten das Tragen nicht zugemutet werden kann 12 Datenschutz 1. Der Leistungserbringer verpflichtet sich, die Bestimmungen über den Schutz der Sozialdaten nach 67 bis 85 Sozialgesetzbuch - SGB X - zu beachten. Auf 78 SGB X wird hingewiesen, wonach Dritte, an die Daten übermittelt werden, in demselben Umfang dem Sozialdatenschutz unterliegen wie die Leistungsträger selbst. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten ist nur im Rahmen der Weisungen des UV-Trägers zur Erfüllung, der sich aus dieser Vereinbarung ergebenden Aufgaben gestattet. Technische und organisatorische Maßnahmen (z. B. Zugangs-, Zugriffs-, Eingabe- und Organisationskontrollen) sind zu treffen und einzuhalten ( 78a SGB X). 2. Der Leistungserbringer sowie alle für ihn tätigen Personen unterliegen hinsichtlich der personenbezogenen Daten von Berechtigten und deren Krankheiten der Schweigepflicht. Ausgenommen hiervon sind Angaben gegenüber den UV-Trägern soweit sie zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben erforderlich sind. 3. Der Leistungserbringer ist verpflichtet, die Bestimmungen der Ziffern 1 und 2 seinem Personal bekannt zu geben und deren Beachtung in geeigneter Weise zu überwachen. 4. Der Leistungserbringer unterrichtet den UV-Träger unverzüglich über den Verdacht auf Datenschutzverletzungen oder andere Unregelmäßigkeiten bei der Datenverarbeitung und bei schwerwiegenden Störungen des Verarbeitungsablaufs. 13 Meinungsverschiedenheiten und Vertragsverstöße 1. Bei Meinungsverschiedenheiten hinsichtlich der Anwendung und Auslegung dieser Vereinbarung streben die Vertragspartner eine partnerschaftliche und gütliche Einigung unter Berücksichtigung der Zielsetzung der Vereinbarung an. 2. Besteht die Vermutung eines Verstoßes gegen die Pflichten aus dieser Vereinbarung, ist der Leistungserbringer umgehend schriftlich zur Stellungnahme aufzufordern. Er hat die Möglichkeit, sich innerhalb einer Frist von einem Monat nach Eingang der Aufforderung schriftlich zu äußern

7 3. Bei Vertragsverstößen können von der DGUV bzw. LSV-SpV je nach Schwere und Häufigkeit der Verfehlungen, Abmahnungen, Vertragsstrafen oder der Ausschluss von der Teilnahme an der Vereinbarung ausgesprochen werden. Zuvor erhält die Innung, bei der der Leistungserbringer ggf. Mitglied ist, Gelegenheit zur Stellungnahme. Nach einer zweimaligen Abmahnung wegen Verstößen gegen diese Vereinbarung kann ein Leistungserbringer durch die Vertragspartner von der Teilnahme an dieser Rahmenvereinbarung ausgeschlossen werden. Die fristlose Kündigung aus wichtigem Grund ist möglich, wenn Tatsachen vorliegen, auf Grund derer dem Kündigenden unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalles und unter Abwägung der Interessen beider Vertragsteile die Fortsetzung des Vertrages nicht zugemutet werden kann. 14 Inkrafttreten und Kündigung 1. Diese Vereinbarung tritt am in Kraft. 2. Der Vertrag wird zunächst für die Dauer von zwei Jahren geschlossen. Beide Parteien verpflichten sich, drei Monate vor Ablauf der Zweijahresfrist über die Fortsetzung des Vertrages zu beraten. 3. Die Vergütungslisten (Anlage 07) können mit einer Frist von 3 Monaten zum Quartalsende, erstmals zum gesondert gekündigt werden. 4. Die in der Vereinbarung genannten Anlagen sind Bestandteil dieser Vereinbarung. 15 Salvatorische Klausel Protokollnotiz: Sollte eine Bestimmung dieser Vereinbarung ganz oder teilweise unwirksam sein oder eine Regelungslücke enthalten, so gilt ein Regelungsinhalt, der den zum Ausdruck gekommenen Interessen der Vertragspartner am nächsten kommt, als vereinbart. Die Wirksamkeit der Vereinbarung im Übrigen bleibt davon unberührt. 1. Dieser Vereinbarung können auch leistungsberechtigte Leistungserbringer oder deren Organisationen, die nicht Mitglied eines Vertragspartners sind, zu den gleichen Bedingungen beitreten, indem sie die Verpflichtungserklärung nach Anlage 03 gegenüber der DGUV abgeben. Sämtliche nach Anlage 03 relevante Änderungen haben diese Leistungserbringer der DGUV gegenüber unverzüglich schriftlich anzuzeigen. 2. Über eine elektronische Dokumentation der durchgeführten Versorgungen durch die Leistungserbringer und über einen elektronischen Datenaustausch zwischen Leistungserbringern und UV-Trägern einschließlich elektronischen Kostenvoranschlag treffen die Vertragspartner zeitnah eine ergänzende Vereinbarung

8 Unterschriften: Für den ZVOS Hannover, den.. Werner Dierolf.. Oliver Dieckmann Für den Innungsverband NRW Düsseldorf, den. Ludwig Vorholt Für die DGUV. Irene Zamponi Berlin, den.. Dr. Joachim Breuer Für den LSV-SpV Kassel, den.. i. A. Gerhard Zindel - 8 -

9 Anlage 01 der Rahmenvereinbarung über die orthopädische Schuhversorgung vom Rahmenvereinbarung über die orthopädische Schuhversorgung vom zwischen der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e. V., Mittelstraße 51, Berlin sowie dem Spitzenverband der Landwirtschaftlichen Sozialversicherung (LSV-SpV) Weißensteinstraße 70 72, Kassel einerseits und dem Zentralverband Orthopädie Schuhtechnik, Ricklinger Stadtweg 92, Hannover sowie dem Landesinnungsverband für Orthopädie-Schuhtechnik NRW, Klosterstr , Düsseldorf andererseits Beitrittserklärung UV-Träger Name des UV-Trägers: Für den /die Anschrift: wird hiermit der Beitritt zur o. g. Rahmenvereinbarung mit sofortiger Wirkung erklärt. Ort, Datum Unterschrift und Stempel Anlage 01 zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung vom

10 Anlage 02 a Anerkenntniserklärung zum Rahmenvertrag zwischen der DGUV (Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e.v., Berlin) sowie dem LSV-SpV (Spitzenverband der Landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Kassel) einerseits und dem ZVOS (Zentralverband Orthopädieschuhtechnik, Hannover) vom IK-Nummer: Firma: Straße: Ort: Betriebsleiter: Telefon: Telefax: Versorgungsbereich (PLZ-Bereich): Baumuster- Nutzungslizenznr.: Ich/wir erkenne/n den mir/uns ausgehändigten Rahmenvertrag vom an und bestätige/n zugleich, dass ich/wir die Voraussetzung zur Teilnahme am Vertrag erfülle/n. Der Vertrag liegt mir mit sämtlichen Anlagen vor. Spätere Änderungen und/oder Ergänzungen des Vertrages werden ohne weitere Anerkennung verbindlich, sofern ich/wir diese Anerkenntniserklärung nicht schriftlich widerrufe/n. Ich/wir verpflichte/n mich/uns, für mein/unser Fehlverhalten einzustehen und stelle/n im Innenverhältnis den durch die DGUV und LSV-SpV in Anspruch genommenen ZVOS von allen Ansprüchen frei. Ich/wir verpflichte/n mich/uns weiter, meinen/unseren Mitarbeiter/innen die Bestimmungen des Rahmenvertrages zur Kenntnis zu bringen und deren Beachtung durch sie in geeigneter Weise zu überwachen. Jegliches Fehlverhalten dieser Personen in Erfüllung der mir/uns obliegenden Pflichten habe/n ich/wir wie eigenes Verschulden zu vertreten. Datum / Stempel Unterschrift des Betriebsinhabers Unterschrift des fachl. Betriebsleiters Anlage 02 a zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung vom

11 Anlage 02b der Rahmenvereinbarung über die orthopädische Schuhversorgung vom Rahmenvereinbarung über die orthopädische Schuhversorgung vom zwischen der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e. V., Mittelstraße 51, Berlin sowie dem Spitzenverband der Landwirtschaftlichen Sozialversicherung (LSV-SpV) Weißensteinstraße 70 72, Kassel einerseits und dem Zentralverband Orthopädie Schuhtechnik, Ricklinger Stadtweg 92, Hannover sowie dem Landesinnungsverband für Orthopädie-Schuhtechnik NRW, Klosterstr , Düsseldorf andererseits Anerkenntnis- und Verpflichtungserklärung (Innungen) 1. Wir erkennen die zwischen den oben genannten Parteien getroffene Rahmenvereinbarung vom an. 2. Ein Exemplar der Vereinbarung haben wir erhalten. Innung: Straße: PLZ: Telefon: IK-Nr.: Hausnummer: Ort: Fax: Obermeister: Ansprechpartner für den UV-Träger : Ort, Datum Obermeister Geschäftsführer Anlage 02b zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung vom

12 Anlage 03 der Rahmenvereinbarung über die orthopädische Schuhversorgung vom Rahmenvereinbarung über die orthopädische Schuhversorgung vom zwischen der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e. V., Mittelstraße 51, Berlin sowie dem Spitzenverband der Landwirtschaftlichen Sozialversicherung (LSV-SpV) Weißensteinstraße 70 72, Kassel einerseits und dem Zentralverband Orthopädie Schuhtechnik, Ricklinger Stadtweg 92, Hannover sowie dem Landesinnungsverband für Orthopädie-Schuhtechnik NRW, Klosterstr , Düsseldorf andererseits Anerkenntnis- und Verpflichtungserklärung (Nicht-Innungsmitglieder) 1. Ich erkenne die zwischen den oben genannten Parteien getroffene Rahmenvereinbarung vom als wie von mir in eigener Person abgeschlossen an. 2. Ein Exemplar der Vereinbarung habe ich erhalten. Firma: Straße: PLZ: Telefon: IK-Nr.: Hausnummer: Ort: Fax: Betriebsleiter: Ansprechpartner für den UV-Träger : Versorgungsbereich (Postleitzahlenbereich): Diese Erklärung ist gem. 2 Nr. 3 der Rahmenvereinbarung gegenüber der DGUV, Mittelstr. 51, Berlin, abzugeben.. Ort, Datum Betriebsinhaber / gesetzlicher Vertreter Anlage 03 zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung vom

13 Verordnung von orthopädischen Schuhen und Einlagen Unfallversicherungsträger Name, Vorname des Versicherten Geburtsdatum Die Verordnung muss dem zuständigen Unfallversicherungsträger übermittelt werden. Wohnung des Versicherten, Straße, Postleitzahl, Ort Diagnose Unfalltag 1 Umfang der erforderlichen Schuhausstattung Erstausstattung Wechselausstattung Ersatzausstattung Reparatur 2 Erforderliche Leistungen Orthopädische Einlagen Orthopädische Zurichtung konfektionierter Schuhe Orthopädisch konfektionierte Schuhe Vorkonfektionierte/semiorthopädische Schuhe Orthopädische Maßschuhe 3 Orthopädische Schuhausstattung Schuhform/Schuhhöhe: Halbschuh knöchelübergreifend Sandale Schuharten orthopädische Schuhe: Straßenschuh Hausschuh Sportschuh Badeschuh Verbandsschuh/Therapieschuh Winterstiefel Arbeitsschuh, wenn bekannt Arbeitssicherheitsschuh S 1 Arbeitssicherheitsschuh S 2 Arbeitssicherheitsschuh S 3 Auftrag auf Wunsch des Leistungsträgers erteilt: Nein Ja Ärztliche Abnahme erforderlich: Nein Ja Begründung und Therapieziel für die orthopädische Schuhausstattung: Sonstige Bemerkungen: Datum Unterschrift/Stempel F Verordnung von orthopädischen Schuhen und Einlagen

14 Anlage 05 zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung Verordnung / Bedarfserhebung für orthopädische Schuhe Bedarfsstufe 1 Kostenträger: Versicherter: Name: Vorname: Geb. Datum: Strasse: Wohnort: Az. / Unfall.-Nr.: Diagnose / Befund: 1. Umfang der Schuhausstattung: Erstausstattung Wechselausstattung Folgeversorgung 2. Erforderliche Leistungen der Bedarfsstufe 1 : Paar Orthopädische Einlagen Orthopädische Zurichtungen an Konfektionsschuhen Orthopädisch konfektionierte Schuhe 3. Orthopädische Schuhausstattung: Schuhform / Schuhhöhe: Schuharten orthopädische Schuhe: Sandale Berufsschuh / Arbeitsschuh: Halbschuh O1 O2 O3 O4 O5 Knöchelübergreifend Stiefel Sicherheitsschuh: S1 S2 S3 S4 S5 Einlagentyp: Arbeitssicherheitsschuh S 3 Diabetes Mellitus mit Neuropathie und bei nachgewiesener Diagnose 1 - Bettungseinlage 2 - Bettungseinlage nach Formabdruck Straßenschuh 3 - Schaleneinlage nach Formabdruck Hausschuh 4 - gefräßte Bettungseinlage Sportschuh 5 - Diabetesbettung nur bei nachg. Diagnose Orthesenschuh 6 - Sondereinlage Verbandsschuh 7 - Bettungseinlage BGR Bettungseinlage BGR 191 nach Therapieschuh: Formabdruck 9 - Diabetesbettung BGR 191 bei nachgew. Diagnose Semiorthopädischer Funktionsschuh mit Einlagensystem und Zurichtung: Stabilisierungsschuh bei Sprunggelenksband - Schädigung Stabilisierungsschuh bei Achillessehnenschädigung Stabilisierungsschuh bei Lähmungszuständen Fußteil Entlastungsschuh Stabilisation und Lähmung mit Typ 3 Einlage Stabilisation und Lähmung S3 mit Typ Einlage Auftragsermächtigung des Kostenträgers liegt vor: ja nein Ärztliche Abnahme erforderlich: ja nein - Seite: 1 -

15 Anlage 05 zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung 4. Für die orthopädische Schuhversorgung sind unfallbedingt erforderlich: Zurichtungen am konfektionierten Schuhwerk (außer Sicherheitsschuhe S 1 bis S 3) linker rechter Pos.: Fuß Fuß PG 31 Nummer: Leistungsbeschreibung: xxxx orthopädisch vorkonfektionierter Schuh Bedarfsstufe 1 Veränderungen des Absatzes: einseitige Absatzverlängerung, Abroll / vorgezogener Absatz Einseitige Absatzverbreiterung Keilabsatz Schuherhöhungen: Verkürzungsausgleich im Absatzbereich bis 1 cm, innen oder außen Verkürzungsausgleich im Sohlenbereich bis 3 cm (Sohle und Absatz) Ausgleichmaß in cm: Einseitige Sohlenerhöhung mit Absatzangleichung Entfernung der Schuherhöhung Verkürzungsausgleich im Sohlenbereich ab 3 cm (Sohle und Absatz) Ausgleichmaß in cm: Veränderungen der Außensohle ohne Absatz: Rolle mit zurückversetztem Auftritt und mit besonders starker Wirkung Ausgleichsrolle für Gegenseite Schmetterlingsrolle mit Absatzangleichung Schmetterlingsrolle mit zusätzlicher Weichbettung der Mittelfußköpfchen Entfernen der Rolle mit rückversetztem Auftritt Einzelzurichtungen: Einarbeitung einer Stufenentlastung Einarbeitung einer Haglundfersenentlastung oder Vorfußrückenpolster Schuhbodenversteifung Schuhbodenverbreitung Anbringern von Klett-, Reiß- oder Schnallenverschluss - Seite: 2 -

16 Anlage 05 zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung Zurichtungen am konfektionierten Sicherheitsschuh S 1 bis S 3 linker rechter Pos.: Fuß Fuß PG 31 Nummer: Leistungsbeschreibung: Veränderungen der Außensohle: Paar Ballen-, Mittelfuß- Zehenrollen Paar Schmetterlingsrolle nicht bei S Paar Sohlenranderhöhungen Innen oder Außen Stück Schuherhörung bis 3,0 cm 5. Für die orthopädische Schuh/Einlagenausstattung sind unfallunabhängig erforderlich: linker rechter Pos.: Fuß Fuß PG 08/ 31 Nummer: Leistungsbeschreibung: Begründung / Therapieziel für orthopädische Schuhausstattung: Sonstige Bemerkungen: Auftrag an Firma:, den auf Wunsch des Kostenträgers erteilt nicht erteilt Kostenvoranschlag auf Wunsch des Kostenträgers liegt anbei Unterschrift des Arztes - Seite: 3 -

17 Anlage 05 zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung Verordnung / Bedarfserhebung für orthopädische Schuhe Bedarfsstufe 2 Kostenträger: Versicherter: Name: Vorname: Geb. Datum: Strasse: Wohnort: Az. / Unfall.-Nr.: Diagnose / Befund: 1. Umfang der Schuhausstattung: Erstausstattung Wechselausstattung Folgeversorgung Reparatur 2. Erforderliche Leistungen der Bedarfsstufe 2 : Vorkonfektionierte / semiorthopädische Schuhe 3. Orthopädische Schuhausstattung: Schuhform / Schuhhöhe: Schuharten orthopädische Schuhe: Sandale Arbeitsschuh / Berufsschuh ohne Halbschuh Baumusterprüfung knöchelübergreifend Stiefel Arbeitssicherheitsschuh S 1 Arbeitssicherheitsschuh S 2 Reparaturen: Arbeitssicherheitsschuh S 3 Neue Vorfuß- und / oder Fersenpolsterung Polstersohle mit Abdeckung Bodenversteifung mit Einarbeitung Ersatzfußbettung Polstersohle mit Lederabdeckung Diabetes-Ersatz-Fußbettung Straßenschuh Hausschuh Sportschuh Badeschuh Auftragsermächtigung des Kostenträgers liegt vor: ja nein Ärztliche Abnahme erforderlich: ja nein - Seite: 1 -

18 Anlage 05 zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung 4. Für die orthopädische Schuhversorgung sind unfallbedingt erforderlich: Zusatzarbeiten am Grundschuh (außer Sicherheitsschuhe S 1 bis S 3) linker rechter Pos.: Fuß Fuß PG 31 Nummer: Leistungsbeschreibung: xxxx orthopädischer Grundschuh Bedarfsstufe eine Sohlenrolle Zwischensohle Profilsohle Schmetterlingsrolle Schleppabsatz Abroll- Pufferabsatz Mehraufwand bei Maßschuh über Orthese Anbringen eines Verkürzungsausgleichs einschl. Erhöhung der Hinterkappe Einseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Polsterung des Knöhels Beidseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Positionierung des Knöchels große Peronäuskappe mit Verstärkung über 15 cm hoch kleine Peronäuskappe mit Verstärkung bis 15 cm hoch Arthrodesenkappe, rückfußumschließend mit Polsterung des Knöchels Sohlenversteifung mit Einarbeitung Versteiftes Vorderblatt Teilversteiftes Vorderblatt Mehrpreis für Lammfellfutter Schafterhöhung über 15 cm, je cm Vordere Stützlasche Entlastungspolster im Schaft (Quartier, Blatt oder Lasche ) Verkürzungsausgleich mit Schaft- und Hinterkappenerhöhungen je angefangener cm Mehrpreis für Laminatverstärkung am Verkürzungsausgleich ab 6 cm Mehraufwand für Stufenentlastung oder Fußbettung für stark deformierten Fuß Mehraufwand für Entlastung bei Vorfuß- und/oder Fersenpolsterung Polstersohle mit Lederabdeckung o.a. Materialen nach Belastungsabdruck Leistenumstellung nach neuen Maßen Halbschuhleisten - Seite: 2 -

19 Anlage 05 zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung Knöchelleisten Beinleisten Diabetes adaptierte Fußbettung für orthopädische Schuhe nach Maß bei nachgewiesener Diagnose Funktionales Gehprobenmodell (Gegenseite bei ärztlicher Begründung) Zehenersatz bei Erhalt der Mittelfußköpfchen Mittelfußersatz Chopart Bon Jäger Zusatzarbeiten am Sicherheitsschuhe S 1 bis S 3 linker rechter Pos.: Fuß Fuß PG 31 Nummer: Leistungsbeschreibung: Arthrodesenkappe, inkl. Sohlenversteifung Peronäuskappe Verkürzungsausgleich mit Schaft- und Hinterkappenerhöhungen je angefangener cm Vorkehrungen für Zehenamputationen Lederecke nach DIN CE Vorkehrungen für amputierten Mittel- oder Vorfuß Lederecke nach DIN CE PU- Überkappe Antistatik / Öl- und Säurefest Schafterhöhung Schafterweiterung ab Schafterhöhung 15 cm Eine Sohlenrolle DIN CE Hallux Rigidus Vertiefung Ballenpolsterung Absatzänderung DIN CE Knöchelstütze (Innen oder Außen) Knöchelstütze beidseits Diabetes adaptierte Fußbettung für semiorthopädische Schuhe nach Maß bei nachgewiesener Diagnose Stützlasche Mehraufwand Leistenergänzung für S-Funktion 5. Für die orthopädische Schuh/Einlagenausstattung sind unfallunabhängig erforderlich: linker rechter Pos.: Fuß Fuß PG 31 Nummer: Leistungsbeschreibung: Seite: 3 -

20 Anlage 05 zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung Begründung / Therapieziel für orthopädische Schuhausstattung: Sonstige Bemerkungen: Auftrag an Firma:, den auf Wunsch des Kostenträgers erteilt nicht erteilt Kostenvoranschlag auf Wunsch des Kostenträgers liegt anbei Unterschrift des Arztes - Seite: 4 -

21 Anlage 05 zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung Verordnung / Bedarfserhebung für orthopädische Schuhe Bedarfsstufe 3 Kostenträger: Versicherter: Name: Vorname: Geb. Datum: Strasse: Wohnort: Az. / Unfall.-Nr.: Diagnose / Befund: 1. Umfang der Schuhausstattung: Erstausstattung Wechselausstattung Folgeversorgung Reparatur 2. Erforderliche Leistungen der Bedarfsstufe 3 : Handgefertigte orthopädische Maßschuhe 3. Orthopädische Schuhausstattung: Schuhform / Schuhhöhe: Schuharten orthopädische Schuhe: Sandale Arbeitsschuh / Berufsschuh ohne Halbschuh Baumusterprüfung knöchelübergreifend Stiefel Arbeitssicherheitsschuh S 1 Arbeitssicherheitsschuh S 2 Reparaturen: Arbeitssicherheitsschuh S 3 Neue Vorfuß- und / oder Fersenpolsterung Polstersohle mit Abdeckung Bodenversteifung mit Einarbeitung Ersatzfußbettung Polstersohle mit Lederabdeckung Diabetes-Ersatz-Fußbettung Straßenschuh Hausschuh Sportschuh Badeschuh Interimsschuh Auftragsermächtigung des Kostenträgers liegt vor: ja nein Ärztliche Abnahme erforderlich: ja nein - Seite: 1 -

22 Anlage 05 zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung 4. Für die orthopädische Schuhversorgung sind unfallbedingt erforderlich: Zusatzarbeiten am Grundschuh (außer Sicherheitsschuhe S 1 bis S 3) linker rechter Pos.: Fuß Fuß PG 31 Nummer: Leistungsbeschreibung: xxxx orthopädischer Grundschuh Bedarfsstufe eine Sohlenrolle Zwischensohle Profilsohle Schmetterlingsrolle Schleppabsatz Abroll- Pufferabsatz Mehraufwand bei Maßschuh über Orthese Anbringen eines Verkürzungsausgleichs einschl. Erhöhung der Hinterkappe Einseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Polsterung des Knöhels Beidseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Positionierung des Knöchels große Peronäuskappe mit Verstärkung über 15 cm hoch kleine Peronäuskappe mit Verstärkung bis 15 cm hoch Arthrodesenkappe, rückfußumschließend mit Polsterung des Knöchels Sohlenversteifung mit Einarbeitung Versteiftes Vorderblatt Teilversteiftes Vorderblatt Mehrpreis für Lammfellfutter Schafterhöhung über 15 cm inkl. Futter Oberleder Kappen und Versteifungsanteile, je cm Vordere Stützlasche Entlastungspolster im Schaft (Quartier, Blatt oder Lasche ) Verkürzungsausgleich mit Schaft- und Hinterkappenerhöhungen je angefangener cm Mehrpreis für Laminatverstärkung am Verkürzungsausgleich ab 6 cm Mehraufwand für Stufenentlastung oder Fußbettung für stark deformierten Fuß Mehraufwand für Entlastung bei Vorfuß- und/oder Fersenpolsterung Polstersohle mit Lederabdeckung o.a. Materialen nach Belastungsabdruck Leistenumstellung nach neuen Maßen Halbschuhleisten - Seite: 2 -

23 Anlage 05 zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung Knöchelleisten Beinleisten Knieleisten ab 25 cm bis unter Knie Diabetes adaptierte Fußbettung für orthopädische Schuhe nach Maß bei nachgewiesener Diagnose Funktionales Gehprobenmodell (Gegenseite bei ärztlicher Begründung) Zehenersatz bei Erhalt der Mittelfußköpfchen Mittelfußersatz Chopart Bon Jäger Fußersatz Pirogoff Zusatzarbeiten am Sicherheitsschuhe S 1 bis S 3 linker rechter Pos.: Fuß Fuß PG 31 Nummer: Leistungsbeschreibung: Arthrodesenkappe, inkl. Sohlenversteifung Peronäuskappe Verkürzungsausgleich mit Schaft- und Hinterkappenerhöhungen je angefangener cm Vorkehrungen für Zehenamputationen Lederecke nach DIN CE Vorkehrungen für amputierten Mittel- oder Vorfuß Lederecke nach DIN CE PU- Überkappe Antistatik / Öl- und Säurefest Schafterhöhung Schafterweiterung ab Schafterhöhung 15 cm Eine Sohlenrolle DIN CE Hallux Rigidus Vertiefung Ballenpolsterung Absatzänderung DIN CE Knöchelstütze (Innen oder Außen) Knöchelstütze beidseits Diabetes adaptierte Fußbettung für semiorthopädische Schuhe nach Maß bei nachgewiesener Diagnose Stützlasche Mehraufwand Leistenergänzung für S-Funktion 5. Für die orthopädische Schuh/Einlagenausstattung sind unfallunabhängig erforderlich: linker rechter Pos.: Fuß Fuß PG 31 Nummer: Leistungsbeschreibung: Seite: 3 -

24 Anlage 05 zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung Begründung / Therapieziel für orthopädische Schuhausstattung: Sonstige Bemerkungen: Auftrag an Firma:, den auf Wunsch des Kostenträgers erteilt nicht erteilt Kostenvoranschlag auf Wunsch des Kostenträgers liegt anbei Unterschrift des Arztes - Seite: 4 -

25 Notwendigkeitsbescheinigung zum Tragen von Sicherheitsschuhen Herr/Frau:.., Wohnort:. ist in unserem Betrieb beschäftigt und verpflichtet an seinem/ihrem Arbeitsplatz Sicherheitsschuhe zu tragen. Er/sie ist in folgenden Tätigkeitsbereichen eingesetzt..... Die Sicherheitsschuhe müssen deshalb unter Anwendung der BGR 191 folgender Ausführung entsprechen (bitte ankreuzen). Kategorie Klassifizierungsart I: Herkömmlich gefertigte Schuhe (z. B. Lederschuhe) SB: Nach DIN EN ISO mit geschlossenem oder offenem Fersenbereich S1: Geschlossener Fersenbereich, Antistatik, Energieaufnahmevermögen im Fersenbereich S2: Wie S1, zusätzlich Wasserdurchtritt und Wasseraufnahme S3: Wie S2, zusätzlich Durchtrittsicherheit, profilierte Laufsohle Klassifizierungsart II: Schuhe vollständig geformt oder vulkanisiert SB: Nach DIN EN ISO mit geschlossenem oder offenem Fersenbereich S4: Antistatik, Energieaufnahmevermögen im Fersenbereich S5: Wie S4, zusätzlich: Durchtrittsicherheit, profilierte Laufsohle Schuhformen: A: Halbschuhe offener Fersenbereich A1: Halbschuhe geschlossener Fersenbereich B: Stiefel niedrig C: Stiefel halbhoch D: Stiefel hoch E: Stiefel oberschenkelhoch Notwendige Zusatzanforderungen Symbol Anforderung Symbol Anforderung P Durchtrittsicherheit C Leitfähige Schuhe A Antistatische Schuhe I Elektrisch isolierende Schuhe HI Wärmeisolierung WR Wasserdichtheit CI Kälteisolierung M Mittelfußschutz E Energieaufnahmevermögen im Fersenbereich AN Knöchelschutz WRU Wasserdichtheit des Obermaterials - Profilierte Laufsohle CR Schnittschutz HRO Hitzebeständige Laufsohle ORO/FO Kraftstoffbeständigkeit sonstige Anforderungen: Anmerkungen: Zur Auswahl der an diesem Arbeitsplatz notwendigen Persönlichen Schutzausrüstung (PSA) sind die auftretenden Risiken zu ermitteln. Es ist darauf zu achten, dass die Schuhe mit dem CE-Zeichen versehen sind und eine Konformitätsbescheinigung des Herstellers vorliegt. Anteil des Arbeitgebers an den Kosten für Arbeitssicherheitsschuhe: Die Kosten für ein Paar Arbeitssicherheitsschuhe ohne orthopädische Ausstattung in der oben genannten Ausführung betragen.. Euro. einschl. MWST ohne MWST Nur bei Folgeanträgen (Ersatzbeschaffung) angeben: Die von der/dem Versicherten bisher genutzten Arbeitssicherheitsschuhe sind weiter gebrauchsfähig nicht weiter gebrauchsfähig... Ort, Datum Stempel, Rufnummer und Unterschrift des Arbeitgebers/Sicherheitsbeauftragten

26 Anlage 07 zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung Bedarsdefinitionen: Bedarfsstufenbeschreibung: Die Bedarfsstufen sollen den Mobilitätsbedarf des Versicherten abdecken und den Leistungsumfang bzw. das Therapieziel der orthopädischen Schuhausstattung grundlegend beschreiben. Sie basieren auf den Empfehlungen des DGOOC-BA vom (Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie Beratungsausschuss), s. Anlage. Vertragspreis Einlagen: Typ: 1 Bettungseinlage Typ: 2 Bettungseinlage nach Formabdruck Typ 3: Schaleneinlage nach Formabdruck Typ 4: gefräste Bettungseinalgen Typ: 5 Diabetesbettung Typ: 6 Sondereinlagen Typ: 7 Bettungseinlage BGR 191 Typ: 8 Bettungseinlage nach Formabdruck BGR 191 Typ: 9 Diabetes Versorgung mit Neuropathie BGR 191 Bedarfsstufe I: (entspricht der Kategorie I bis II der Einteilung des DGOOC-BA) Vorkonfektionierter orthopädischer Schuh (ohne Leistenbau), entweder mit individueller Einlage nach Leistungsbeschreibung der PG 08 oder individueller Fußbettung nach Leistungsbeschreibung der PG 31. Hierzu wird ein geeigneter orthopädischer Konfektionsschuh = Fertigprodukt verwendet. Bedarfsstufe II: (entspricht Kategorie III bis IV der Einteilung des DGOOC-BA) Orthopädischer Maßschuh in industrieller oder handwerklich modularer Fertigung unter Verwendung eines individuell hergestellten Schuhleistens. Das Aufmass wird entweder durch scannen oder manuellen Ausmessens in statischer Positionierung des Fußes vorgenommen. Die Anfertigung kann computergestützt in Kombination mit industriellem oder handwerklichem Fertigungsanteil unter Anwendung der Leistungsbeschreibungen nach PG 31 erfolgen. Der industrielle Fertigungsanteil darf nicht mehr als 50 Prozent betragen. Soweit wie möglich sollten industriell gefertigte Modulkomponenten verwendet werden. Bedarfsstufe III: (entspricht Kategorie V bis VI der Einteilung des DGOOC-BA) Orthopädischer Maßschuh in handwerklicher Einzelanfertigung in eigener Werkstatt oder eines Vertragsteilnehmers unter Verwendung eines individuell hergestellten Schuhleistens nach PG 31 und ggf. auch Sonderleisten nach Kalkulation. Ferner ist die Anfertigung eines individuellen Gehprobenmodells zur Beurteilung der Bewegungsphase erforderlich. Reparaturen: sind nur abrechnungsfähig im beschriebenen Umfang. Hausbesuch: Abrechenbar soweit edrforderlich und nach ärztlicher Versorgung je Auftrag abrechenbar. Hauspauschale je Auftrag: 55,47

27 Anlage 07 zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung Vertragspreise - Einlagen ( alle Preise netto ) Positions-Nr.: Einlagentyp: Leistungsbeschreibung: Preis pro Paar: Typ 1- Bettungseinlage Einlage mit abstützender Wirkung auf den belasteten Fuß, bei leichten Fußbeschwerden wegen Überlastung, form- oder verformbares Trägermaterial mit ausreichender Steifigkeit, mit hautfreundlichem Bezug, nach Blauabdruck 93, Typ 2 - Bettungseinlage nach Formabdruck Einlage mit abstützender Wirkung auf den belasteten Fuß, bei leichten Fußbeschwerden wegen Überlastung, form- oder verformbares Trägermaterial mit ausreichender Steifigkeit, mit hautfreundlichem Bezug, 2- oder 3- dimensionaler Maßnahme, falls erforderlich mit langer Sohle 145, Typ 3 - Schaleneinlage nach Formabdruck Einlage, hochgezogen oder schalenförmig, zur Korrektur von Fehlstellungen primär im Rückfußbereich, und/oder postoperativ zur Nachsorge. Härte des Bettungsmaterials auf die erforderliche Stützwirkung abgestimmt, hautfreundlicher Bezug, nach 3-dinensionaler Maßnahme 171, Typ 4 - gefräste Bettungseinalgen Bettende Einlage,individuell nach 3 D-Scann gefräst, langsolig, schuhboden-adaptiert, mit Bezug aus hautfreundlichem Material 151, Typ 5 - Diabetesbettung Einlage mit Diabetisbettung, nur bei nachgewiesener Diagnose 282, Typ 6 - Sondereinlage Einlage, zur Korrektur von komplexen Fehlstellungen und/oder postoperativ zur Nachsorge, hautfreundlicher Bezug, nach 3 dinensionaler Maßnahme nach Kostenvoransachlag Typ 7 - Bettungseinlage BGR 191 Arbeitssicherheitseinlage mit kompatiblem Rohlingoder eine Baumusterprüfung mit dem eingesetzten Arbeitssicherheitsschuh besitzt, lt. Indikationsliste, fakultativ mit Vorfuß- und/oder Fersenpolsterung 149, Typ 8 - Bettungseinlage nach Formabdruck BGR 191 Arbeitssicherheitseinlage mit kompatiblem Material, individuell nach Formabdruck hergestellt, das eine Baumusterprüfung mit dem eingesetzten Arbeitssicherheitsschuh besitzt, lt. Indikationsliste, fakultativ mit Vorfuß- und/oder Fersenpolsterung 208, Typ 9 - Diabetes Versorgung mit Neuropathie BGR 191 (nur in Verbindung mit ) Arbeitseinlage mit kompatiblem Material, individuell nach Formabdruck hergestellt, das eine Baumusterprüfung mit dem eingesetzten Arbeitssicherheitsschuh besitzt, lt. Indikationsliste 291,08

28 Anlage 07 zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung Vertragspreise Bedarfsstufe 1 ( alle Preise netto ) Positions-Nr.: Schuhtyp: Sandale: Halbschuh: Knöchelübergreifend: Berufsschuh- / Arbeitschuh O1 je Paar 119,90 119,90 119, Berufsschuh- / Arbeitschuh O2 je Paar ,90 124, Berufsschuh- / Arbeitschuh O3 je Paar ,40 128, Berufsschuh- / Arbeitschuh O4 je Paar , Berufsschuh- / Arbeitschuh O5 je Paar , Sicherheitsschuh S 1 je Paar 122,40 122,40 128, Sicherheitsschuh S 2 je Paar ,40 132, Sicherheitsschuh S 3 je Paar ,20 137, Sicherheitsschuh S 4 je Paar , Sicherheitsschuh S 5 je Paar , Arbeitssicherheitsschuh S 3 Diabetis Mellitus mit Neuropathie nur bei nachgewiesener Diagnose je Paar , Straßenschuh je Paar 246,05 246,05 283, Hausschuh je Paar 180,35 180,35 180, Sportschuh je Paar ,00 205, Orthesenschuh je Paar , Verbandsschuh abrechnungsfähig ohne KVA Erstellung je Schuh 82,91 82,91 82, Therapieschuh: Stabilisationsschuhe mit Sprunggelenkband-Schädigung (Ausführung nach Vorgabe des verordnenden Arztes) Therapieschuh: Stabilisationsschuh bei Achilessehnenschädigung (Ausführung nach Vorgabe des verordnenden Arztes) Therapieschuh: Stabilisationsschuhe bei Lähmungszuständen (Ausführung nach Vorgabe des verordnenden Arztes) je Paar ,24 je Paar ,30 je Paar , Therapieschuh: Fußteil-Entlastungsschuh je Schuh 110,15 110,15 110, Semiorthopädischer Funktionsschuh - Stabilisation und Lähmung, inkl. Typ 3 - Schaleneinlage nach Formabdruck und Zurichtung ( Rolle, Sohlenverst. ) und Semiorthopädischer Sicherheitsschuh S 3 - Stabilisation und Lähmung, inkl. Typ 7 - Bettungseinlage, in BGR 191 Ausführung, nach Formabdruck und Zurichtung ( Rolle und Sohlenverst. ) je Paar ,00 je Paar ,00 Zurichtungen am konfektionierten Schuhwerk (außer Sicherheitsschuhe S 1 bis S 3): Positions-Nr.: Leistungsbeschreibung: Sandale: Halbschuh: Knöchelübergreifend: Veränderungen Einschließlich aller nachstehenden je Schuh 24,01 24,01 24,01 des Absatzes Leistungsbeschreibungen Einseitige Absatzverlängerung, Abroll-/vorgezogener Absatz nur 1 x pro Schuh abrechnungsfähig Einseitige Absatzverbreiterung Keilabsatz Positions-Nr.: Leistungsbeschreibung: Sandale: Halbschuh: Knöchelübergreifend: Schuherhörung Einschließlich aller nachstehenden Leistungsbeschreibungen je Schuh 54,60 54,60 54, Verkürzungsausgleich im Absatzbereich bis 1 cm, innen oder außen Verkürzungsausgleich im Sohlenbereich bis 3 Zentimeter (Sohle und Absatz) Einseitige Sohlenerhöhung mit Absatzangleichung Entfernung einer Schuherhöhung nur 1 x pro Schuh abrechnungsfähig