zwischen und dem Präambel:

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1 Rahmenvereinbarung über die orthopädische Schuhversorgung für den Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung (Rahmenvereinbarung orth. Schuhe VbgSchuhe ) vom zwischen - der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e. V. (DGUV) Glinkastraße 40, Berlin vertreten durch den Hauptgeschäftsführer, Herrn Dr. Joachim Breuer, - der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Berufsgenossenschaft (LBG), Weißensteinstraße 70-72, Kassel, vertreten durch die Geschäftsführerin Frau Claudia Lex und dem - Zentralverband Orthopädie Schuhtechnik (ZVOS), Ricklinger Stadtweg 92, Hannover, vertreten durch den Präsidenten, Herrn Werner Dierolf, und den Hauptgeschäftsführer, Herrn Oliver Dieckmann, - Innungsverband für Orthopädie-Schuhtechnik NRW, Klosterstr , Düsseldorf, vertreten durch den Landesinnungsmeister, Herrn Ludwig Vorholt, und die Geschäftsführerin, Frau Irene Zamponi - Landesinnung Bayern für Orthopädie-Schuhtechnik, Ungsteiner Str. 27, München, vertreten durch den Landesinnungsmeister, Herrn Magnus Fischer, und den Geschäftsführer, Herrn Gerold Elkemann Präambel: Die Unfallversicherungsträger haben nach 26 Abs. 2 SBG VII mit allen geeigneten Mitteln unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit möglichst frühzeitig den durch den Versicherungsfall verursachten Gesundheitsschaden zu beseitigen oder zu bessern, seine Verschlimmerung zu verhüten und seine Folgen zu mildern. Dies schließt auch die Versorgung mit Hilfsmitteln ein. Soweit für Hilfsmittel Festbeträge i. S. des 36 SGB V festgesetzt sind, trägt der Unfallversicherungsträger die Kosten bis zur Höhe dieser Beträge. Kann das Ziel der Heilbehandlung damit nicht erreicht werden, übernimmt er auch die Kosten für höherwertigere Hilfsmittel (vgl. 31 i. V. m. 29 SGB VII). Zu den Hilfsmitteln gehört auch die orthopädische Schuhversorgung, die Gegenstand dieser Rahmenvereinbarung ist. Sie ermöglicht den Unfallversicherungsträgern eine am Bedarf orientierte, qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Versorgung ihrer Versicherten durch wohnortnahe Orthopädieschuhmacher. Der ausführende Leistungserbringer wird vom Unfallversicherungsträger bestimmt. Er berücksichtigt dabei die berechtigten Wünsche des Versicherten (vgl. 9 Abs. 1 SGB IX und Ziff. 3.3 der UV-Hilfsmittelrichtlinien). 1 Gegenstand der Vereinbarung Gegenstand dieser Vereinbarung ist die wirtschaftliche Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Unfallversicherung (nachfolgend Versicherte genannt) mit orthopädischen Schuhen sowie die Anfertigung orthopädischer Schuhzurichtungen und der Einlagenversorgung. Die zwischen den Unfallversicherungsträgern (UV-Trägern) und den Leistungserbringern zugunsten

2 der Versicherten geschlossenen Verträge kommen auf der Grundlage nachfolgender Bestimmungen zustande. Anhänge und Anlagen gelten in der jeweils aktuellen Fassung. 2 Geltungsbereich 1. DGUV schließt diese Vereinbarung mit Wirkung für die UV-Träger, die mit einer Erklärung nach Anlage 01 gegenüber der DGUV ihren Beitritt erklärt haben. Für die SVLFG als Landwirtschaftliche Berufsgenossenschaft gilt die Vereinbarung unmittelbar, eine Beitrittserklärung ist nicht erforderlich. Die DGUV stellt dem ZVOS eine Liste der beigetretenen UV-Träger zur Verfügung. 2. Der ZVOS, der Innungsverband NRW und die Landesinnung Bayern schließen die Vereinbarung jeweils mit Wirkung für ihre Mitglieder und die jeweiligen Leistungserbringer, die ihren Beitritt zu diesem Vertrag gemäß Anlage 02a oder 02b erklärt haben. Der ZVOS, der Innungsverband NRW und die Landesinnung Bayern zeigen den Beitritt, Austritt oder jede nach Anlage 02a bzw. 2b relevante Änderung der Verhältnisse der DGUV schriftlich an. Hierzu zählen auch Änderungen der Versorgungsbereiche (Einlagen, Bedarfsstufen, Arbeitssicherheitsschuhe einschließlich der entsprechenden Baumusterlizenz). 3. Leistungsberechtigt im Sinne der Vereinbarung sind nur die Leistungserbringer, die die Voraussetzungen gemäß 126 SGB V für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen oder bei den gesetzlichen Krankenkassen lieferberechtigt sind und die Empfehlungen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen für eine einheitliche Anwendung der Anforderungen nach 126 Abs. 1 Satz 2 SGB V einhalten. Arbeitssicherheitsschuhe müssen entsprechend der Notwendigkeitsbescheinigung des Arbeitgebers (Anlage 06) nach einer gültigen Baumusterprüfbescheinigung hergestellt werden. Der Leistungserbringer muss Inhaber der Baumusternutzungslizenz sein bzw. diese nutzen dürfen und an den vom Inhaber der Baumusterprüfbescheinigung angebotenen Schulungen teilgenommen haben. Das gilt auch dann, wenn die Teilnahme an den Schulungen vom Inhaber der Prüfbescheinigung zur Nutzung der Lizenz nicht zwingend vorgeschrieben ist. Leistungserbringer, die Versicherte mit Diabetes-Schutzschuhen und Diabetes adaptierten Bettungen versorgen, müssen durch den Zentralverband Orthopädieschuhtechnik oder gleichwertige Zertifizierungsstellen Diabetes zertifiziert sein. Die Zertifizierungsunterlagen werden auf Verlangen des UV-Trägers vorgelegt. 4. Die Vereinbarung gilt für das Gebiet der Bundesrepublik Deutschland. 5. Ungeachtet des vorliegenden Vertrages steht es den UV-Trägern frei, Verträge mit anderen Leistungserbringern, die diesem Vertrag nicht beigetreten sind, abzuschließen. 6. Soweit gleichartige Verträge beigetretener UV-Träger mit einem Leistungserbringer, der dieser Vereinbarung beigetreten ist, bestehen, haben die Regelungen dieser Vereinbarung Vorrang. 3 Grundsätze des Verfahrens 1. Jede orthopädische Schuhversorgung, Zurichtung und Reparatur setzt grundsätzlich eine ärztliche Verordnung nach Anlage 04 und einen Auftrag des UV-Trägers voraus. Einlagen zur Verwendung in Schuhen, die nicht als Bestandteil einer persönlichen Schutzausrüstung vorgesehen sind, können auch ohne vorherige Auftragserteilung des UV Trägers unmittelbar nach Vorlage der ärztlichen Verordnung zur Ausführung gelangen. Der UV-Träger ist berechtigt, die ärztliche Verordnung und jede Bedarfserhebung durch einen Beratungsarzt oder eine sonstige von ihm als geeignet angesehene Stelle (Schuh-Beratungsstelle) prüfen bzw. konkretisieren zu lassen. Das Ergebnis wird ggf. auf der Verordnung / Bedarfserhebung nach Anlage 05 dokumentiert und dem Leistungserbringer mitgeteilt

3 Bei der Feststellung des konkreten Bedarfs ist die Anlage 07 zu beachten (Indikationsliste einschl. Abgrenzungshinweise Bedarfsstufen 1, 2 und 3). 2. Bei der Auswahl und Bereitstellung des Fußschutzes für den Arbeitsplatz wie Sicherheitsschuhen, Schutzschuhen, Berufsschuhen, Gamaschen und des Knieschutzes bedarf es zudem immer der Vorlage einer aktuellen Notwendigkeitsbescheinigung des Arbeitgebers nach Anlage 06a, welche der UV-Träger beim Arbeitgeber einholt und dem am Versorgungsprozess beteiligten Leistungserbringern zur Verfügung stellt. 3. Der Leistungserbringer hat für die Erstversorgung eines Versicherten mit Einlagen und / oder mit orthopädischen Schuhen und Schuhzurichtungen (alle Bedarfsstufen) dem UV-Träger vor der Leistungserbringung einen auf der Grundlage der ärztlichen Verordnung (Anlage 04 oder ggf. Anlage 05) erstellten Kostenvoranschlag zu übersenden, Der Leistungserbringer bestellt den Versicherten soweit dies zur Erstellung eines Kostenvoranschlages erforderlich ist grundsätzlich innerhalb von 2 Arbeitstagen nach Aufforderung durch den UV zur Aufnahme der Anamnese ein. Der Kostenvoranschlag ist dem UV-Träger innerhalb von 2 weiteren Arbeitstagen zu übermitteln. 4. Nach Auftragserteilung durch den UV-Träger bzw. nach Genehmigung des Kostenvoranschlages beginnt der Leistungserbringer unverzüglich mit der Durchführung der Versorgung. Will der Leistungserbringer von der ärztlichen Verordnung oder von den Leistungspositionen des Auftrages abweichen, führt er unverzüglich eine Klärung mit dem UV- Träger herbei, bevor mit der Versorgung begonnen wird. 4 Durchführung der erstmaligen Versorgung 1. Die Leistungserbringer versorgen die Versicherten der UV-Träger unter Beachtung des in 3 festgelegten Verfahrens mit den in Anlage 07 genannten Produkten nach Bedarfsstufen 1 bis 3 zu den dort genannten Preisen. Bei der Erstversorgung der Versicherten in der Bedarfsstufe 2 und 3 ist die Anfertigung eines individuellen Leistenpaares erforderlich. Bereits vorhandene Leisten sind aufzubewahren und zu verwenden. Vorhandene Leisten werden nur ersetzt, wenn eine Leistenumstellung nicht möglich oder unwirtschaftlich ist. Der Ersatz eines Leistenpaares bedarf der vorherigen Genehmigung des UV-Trägers (Aufbewahrungsfrist 5 Jahre nach letztmaliger Verordnung). 2. Die Leistungserbringer verpflichten sich, die Versorgung mit Konfektionsschuhen der Bedarfsstufe 1 bzw. Einlagen innerhalb von fünf Arbeitstagen und die nach den Bedarfsstufen 2 und 3 innerhalb von drei Wochen nach Auftragszugang bzw. Zugang der Genehmigung des Kostenvoranschlages zu erbringen. Bei Folgeversorgungen der Bedarfsstufen 2 und 3 verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Kann der Leistungserbringer die Versorgung nicht innerhalb der oben genannten Fristen vornehmen, ist er verpflichtet, sobald die Verzögerung erkennbar wird, den Versicherten und den UV-Träger unverzüglich über die Gründe zu informieren und einen neuen Liefertermin zu nennen. Zur Auswahl des geeigneten Produktes in Bedarfsstufe 1 hält der Leistungserbringer eine ausreichend große Auswahl vor oder beschafft diese so rechtzeitig, dass die Versorgung binnen fünf Arbeitstagen gesichert ist. 3. In Neuversorgungsfällen kann etwa sechs Wochen nach der erstmaligen Versorgung mit orthopädischen Straßen- und/oder Arbeitsschuhen die Versorgung mit einem Wechselpaar (Zweitversorgung) erfolgen. Zusätzlich kann in den Bedarfsstufen 2 und 3 die Versorgung mit einem Paar orthopädischer Hausschuhe erfolgen. Für die doppelte Versorgung im Rahmen der Erstausstattung fallen Eigenanteile des Versicherten nicht an

4 4. Alle Schuhe sind vor der Auslieferung mit dem Abgabedatum und alle Sonderanfertigungen entsprechend den Regelungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) sichtbar und dauerhaft zu kennzeichnen (siehe 7a). Fehlt die Kennzeichnung bei der Auslieferung, ist sie nachzuholen. Die Kosten trägt ggf. der Leistungserbringer. Stabilisationsschuhe müssen nach den Anforderungen des MPG zusätzlich CE gekennzeichnet sein. Der orthopädische Fußschutz für den Arbeitsplatz muss zusätzlich mit der CE-Kennzeichnung den Anforderungen der EU Verordnung zur Persönlichen Schutzausrüstung entsprechen und deren Kennzeichnungsumfang erfüllen. Alle erforderlichen Kennzeichnungen sind dem UV-Träger mit der Rechnung bekannt zu geben. 4a Bei der Versorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen (alle Bedarfsstufen) und Einlagen für Arbeitssicherheitsschuhe ist mit der Rechnung die Konformitätserklärung (Anlage 6b) zu übersenden. Bei fehlender bzw. unvollständiger Konformitätserklärung kann der UV-Träger keine Kosten für die erbrachte Leistung übernehmen. 5. Der UV-Träger ist berechtigt, die Abnahme der Orthopädischen Schuhe durch einen Beratungsarzt oder eine sonstige von ihm als geeignet angesehene Stelle (Schuh- Beratungsstelle, Orthopädische Versorgungsstellen) vornehmen zu lassen. 6. Die Leistungserbringer verpflichten sich, Serviceleistungen für die gelieferten Produkte ohne zusätzliche Kosten für die Versicherten und die teilnehmenden UV-Träger zu erbringen. Dazu gehört auch die Vereinbarung eines Kontrolltermins ca. 6 Wochen nach der Auslieferung der Schuhe. Erforderliche Nachbesserungsarbeiten an den Schuhen sind kostenfrei vorzunehmen. Sie können aber nach Genehmigung durch den UV-Träger dann in Rechnung gestellt werden, wenn sie wegen einer Änderung des Verletzungs- oder Erkrankungszustandes des Versicherten erforderlich werden. 7. Für Beratung, Anfertigung, Lieferung, Anpassung und Einweisung in den Gebrauch der Schuhe setzt der Leistungserbringer ausschließlich ausgebildetes Fachpersonal ein. Die Einweisung in den Gebrauch der Schuhe/ Einlagen ist durch Unterschrift des Versicherten nachzuweisen (Anlage 08b). 5 Durchführung der Wechsel- und Folgeversorgung 1. Für die Wechsel- und Folgeversorgung gelten die Regelungen der 3 und 4 Nrn. 1, 2 und 4 7 entsprechend. Bei einer unveränderten Wechsel- und Folgeversorgung ist ein Kostenvoranschlag nicht erforderlich 2. Eine Folgeversorgung setzt voraus, dass dem Versicherten die Benutzung der in Gebrauch befindlichen Schuhe aus der vorhergehenden Versorgung infolge Verschleiß oder Beschädigung oder infolge einer Veränderung des Verletzungs- bzw. Erkrankungszustandes nicht mehr zugemutet werden kann. Das ist bei Straßenschuhen in der Regel nicht vor Ablauf von zwei Jahren, bei Hausschuhen in der Regel nicht vor Ablauf von vier Jahren der Fall. Der Arzt dokumentiert die Notwendigkeit der Folgeversorgung auf der Verordnung. 3. Vor Durchführung der Folgeversorgung prüft der Leistungserbringer, ob eine Umarbeitung, eine Reparatur oder eine neue Fußbettung ausreichend und wirtschaftlich ist, um die Gebrauchsfähigkeit und den therapeutischen Zweck der bisher verwendeten Schuhe zu erhalten bzw. wieder herzustellen. In diesem Fall führt er anstelle der Folgeversorgung eine Reparatur bzw. Umarbeitung durch. Ist das nicht wirtschaftlich möglich, dokumentiert er dies auf der Rechnung für die Folgeversorgung. Wirtschaftlich ist eine Reparatur bzw. Umarbeitung dann, wenn die Tragezeit danach voraussichtlich noch mindestens 6 Monate beträgt

5 6 Reparaturen 1. Notwendige Reparaturen / Umarbeitungen sind von den Leistungserbringern primär vor einer Folgeversorgung vorzunehmen ( 5 Nr. 3). 2. Mit Vorlage der Rechnung bestätigt der Leistungserbringer, dass die orthopädischen Schuhe des Versicherten nach durchgeführter Reparatur / Umarbeitung wieder voll gebrauchsfähig sind. 3. Die Kosten für die Reparatur werden mit dem UV-Träger nach Anlage 07 abgerechnet. Die Kosten für Reparaturen oder für die Erneuerung der Laufsohle wegen gewöhnlicher Abnutzung sind vom Versicherten zu tragen sofern der Fußschutz nicht zur persönlichen Schutzausrüstung des Arbeitsplatzes gehört. 7 Produktanforderungen / Qualität / Gewährleistung / Haftung 1. Der Leistungserbringer verpflichtet sich zu einer qualitativ hochwertigen Versorgung der Versicherten der UV-Träger mit orthopädischen Schuhen, die bei üblicher Beanspruchung über eine Mindestgebrauchsfähigkeit von zwei Jahren, bei Hausschuhen von vier Jahren verfügen. Die Qualitätsanforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses nach 139 SGB V sind als Mindeststandard zu beachten. 2. Die Leistungserbringer stellen Qualität, einwandfreie Beschaffenheit und Funktionsfähigkeit der Produkte sicher. Das Medizinproduktegesetz, die Medizinproduktebetreiberverordnung und andere relevante gesetzliche Vorschriften sind zu beachten. 3. Der Umfang der Gewährleitungsansprüche für Neu-, Zweit- und Ersatzlieferungen, Reparaturen, Umarbeitungen und sonstige Leistungen richtet sich nach den gesetzlichen Bestimmungen. 4. Die Leistungserbringer haben für die in ihrem Betrieb tätigen Personen in gleichem Umfang zu haften wie für sich selbst. Sie haben eine Betriebshaftpflichtversicherung mit ausreichender Deckungssumme abzuschließen. 8 Kennzeichnungspflicht ergänzend zur CE Kennzeichnung Um eine verlässliche und rückverfolgbare Kennzeichnung für orthopädische Einlagen in Sicherheitsschuhen sowie für die Zurichtungen an konfektionierten Sicherheitsschuhen sicherzustellen, sind Einlagen und Schuhe dauerhaft zu kennzeichnen. Diese Kennzeichnung ist in Druckschrift deutlich (s. Muster) und lesbar für die gesamte Nutzungsdauer anzubringen. Die Inhalte der Kennzeichnung orientieren sich an der EN Sie muss folgende Angaben enthalten: Name des Leistungsempfängers Lieferdatum Versorgungsseite MPG-Nummer IK des Leistungserbringers Name des Leistungserbringers Eine nicht dauerhaft lesbare oder unvollständige Kennzeichnung gilt als Verstoß gegen diese Vereinbarung

6 Muster: 9 Übernahme der Aufgaben aus den Betreiberpflichten gem. 3 Abs. 2 Satz 2 der Medizinprodukte-Betreiberverordnung in der ab gültigen Fassung Der Leistungserbringer übernimmt mit der Ausführung des Auftrages für den UV-Träger die aus den Pflichten eines Betreibers resultierenden Aufgaben nach der Medizinprodukte-Betreiberverordnung in der jeweils gültigen Fassung. Für Schäden, die durch eine nicht ordnungsgemäße Erfüllung dieser Aufgaben entstehen, haftet der Leistungserbringer. Soweit im Rahmen der Aufgabenerfüllung Leistungen zu erbringen sind, die nicht schon mit der Vergütung für das Hilfsmittel oder durch bestehende vertragliche Regelungen abgegolten sind, werden dem UV-Träger die dadurch entstehenden Kosten auf der Grundlage eines vorher zu genehmigenden Kostenvoranschlages in Rechnung gestellt. Sobald neue Erkenntnisse zur Umsetzung der Medizinprodukte-Betreiberverordnung und der EU Verordnung für Medizinprodukte vorliegen, verständigen sich die Vertragspartner der Rahmenvereinbarungen über eine Anpassung dieser Vertragserklärung 10 Qualitätsmanagement 1. Die UV-Träger sind berechtigt, jede Versorgung in einer ihnen geeignet erscheinenden Form nachzuprüfen oder nachprüfen zu lassen. In diesem Zusammenhang können auch Angaben über die Einhaltung der sich aus dieser Vereinbarung ergebenden Verpflichtungen und der Kundenzufriedenheit erhoben, in einem Leistungserbringer-Bewertungssystem zusammengeführt und leistungsträger- und sozialversicherungsintern genutzt werden. Jeder Vertragsteilnehmer kann sich jederzeit über seine Bewertung informieren. Er ist berechtigt, seiner Bewertung eine eigene Stellungnahme hinzuzufügen. 2. Die UV-Träger und die Leistungserbringer betrachten das Bewertungssystem nach Nr.1 als Bestandteil eines Qualitätsmanagements entsprechend 20 Abs. 2 SGB IX, das durch zielgerichtete und systematische Verfahren und Maßnahmen die Qualität der Versorgung gewährleistet und kontinuierlich verbessert. Diesbezüglich arbeiten die Vertragspartner zusammen. 3. Die Leistungserbringer haben sich im Interesse einer stets aktuellen fachlichen Qualifikation in den für die Versorgung Unfallverletzter relevanten Fachbereichen regelmäßig fortzubilden. Die Zertifikate der AGOS- Leistungsbereich Bildung (der Länder Bayern, Hessen und NRW), des Bundesinnungsverbandes für Orthopädie-Technik, des Zentralverbandes für Orthopädieschuhtechnik sowie gleichwertige Fortbildungszertifikate gelten als ausreichend im - 6 -

7 Sinne dieser Fortbildungsverpflichtung. 11 Vergütungen 1. Vergütungen für Leistungen aus dieser Vereinbarung werden nach Anlage 07 abgerechnet. Mit der Vergütung sind alle im Zusammenhang mit der jeweiligen Versorgung erbrachten Leistungen einschließlich Kostenvoranschlag abgegolten. Für eine eventuelle Anpassung oder Anprobe der Schuhe in der häuslichen Umgebung des Versicherten, wenn dieser aus medizinischen Gründen das Ladenlokal des Leistungserbringers nicht aufsuchen kann, kann eine Hausbesuchspauschale nach Anlage 7 berechnet werden, mit der auch das Kilometergeld abgegolten ist. 2. Der ggf. vom Versicherten zu tragende Eigenanteil ist von der Vergütung nach Nr. 1 in Abzug zu bringen. Der Eigenanteil beträgt bei Inkrafttreten dieser Vereinbarung unabhängig von der Bedarfsstufe bei der Ausstattung mit Straßenschuhen 38,00 ab dem dritten Paar und bei der Ausstattung mit Hausschuhen 20,00 ab dem zweiten Paar (jeweils gerechnet ab dem Zeitpunkt der ersten Versorgung des Versicherten mit orthopädischen Schuhen). Kein Eigenanteil ist zu entrichten, wenn beide Füße mit orthopädischen Schuhen zu versorgen sind, bei der Versorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen sowie der Zurichtung eigener Schuhe. Die Beteiligung des Arbeitgebers an den orthopädischen Arbeitssicherheitsschuhen regelt der UV- Träger unmittelbar mit dem Arbeitgeber. Künftige Änderungen in der Zuzahlungshöhe teilt die DGUV dem ZVOS jeweils mit. 3. Der Eigenanteil ist direkt beim Versicherten geltend zu machen. Weitere als die in Nr. 2 genannten Zahlungen dürfen vom Versicherten nicht gefordert werden. Verlangen Versicherte eine höherwertigere als die vom UV-Träger zu übernehmende Ausführung (individuelle Sonderwünsche), haben sie die Aufzahlung dafür selbst zu tragen. Die individuellen Sonderwünsche sind auf der Empfangsbestätigung nach Anlage 08a zu dokumentieren. 12 Abrechnung 1. Alle Vergütungen sind gegenüber dem UV-Träger abzurechnen. 2. Die von dem Leistungserbringer einzureichende Abrechnungen müssen folgende Angaben und Anlagen enthalten: Rechnung mit folgenden Angaben: - Bezeichnung des UV-Trägers, - Anschrift und IK des Leistungserbringers, - Name, Anschrift und Aktenzeichen des Versicherten, - Alle vorgeschriebenen Kennzeichnungen - Hinweis auf Kostenvoranschlag (soweit abgegeben), - Tag der Lieferung, - Bezeichnung der erbrachten Leistung (Arbeitszeiten gesondert, soweit vorgeschrieben), - Preise zzgl. Mehrwertsteuer sowie - bei Folgeversorgung zusätzlich die Erklärungen nach 5 Nr. 3. Auftrag des UV-Trägers, Leistungsempfangs- und Unterweisungsbestätigung des Versicherten gemäß Anlagen 08a/ 08b. 3. Die Rechnungen über abgeschlossene Lieferungen und Leistungen können laufend bei den UV-Trägern eingereicht werden. Bei fehlenden Angaben können sie zur Vervollständigung zurückgegeben werden. Dadurch bedingte Zahlungsverzögerungen gehen nicht zu Lasten der UV-Träger

8 13 Zahlung 1. Der Leistungserbringer ist für eine ordnungsgemäße Abrechnung zuständig. 2. Der UV-Träger bezahlt die Rechnung innerhalb von 30 Tagen. Die Zahlungsfrist beginnt mit Eingang (Posteingangsstempel des UV-Trägers) der vollständigen, prüffähigen Rechnung einschließlich der erforderlichen Anlagen gem. 10 Nr. 2. Bei Zahlung durch Überweisung gilt die Zahlungsfrist als gewahrt, wenn der Auftrag innerhalb der Frist dem Geldinstitut erteilt wurde. Ergibt die vom UV-Träger ggf. veranlasste Abnahme ( 4 Nr. 5) eine wesentliche Beanstandung, ist der UV-Träger bis zur Nachbesserung von der Zahlungspflicht befreit. Wesentlich ist eine Beanstandung dann, wenn mit dem Schuh, der Zurichtung oder der Einlage die Therapie- und Teilhabe- Ziele nicht erreicht und/ oder dem Versicherten das Tragen nicht zugemutet werden kann 14 Datenschutz 1. Der Leistungserbringer verpflichtet sich, die Bestimmungen über den Schutz der Sozialdaten nach 67 bis 85 Sozialgesetzbuch - SGB X - zu beachten. Auf 78 SGB X wird hingewiesen, wonach Dritte, an die Daten übermittelt werden, in demselben Umfang dem Sozialdatenschutz unterliegen wie die Leistungsträger selbst. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten ist nur im Rahmen der Weisungen des UV-Trägers zur Erfüllung, der sich aus dieser Vereinbarung ergebenden Aufgaben gestattet. Technische und organisatorische Maßnahmen (z. B. Zugangs-, Zugriffs-, Eingabe- und Organisationskontrollen) sind zu treffen und einzuhalten ( 78a SGB X). Die Weiterleitung der Versichertendaten an Zulieferer und Drittanbieter ist untersagt. 2. Der Leistungserbringer sowie alle für ihn tätigen Personen unterliegen hinsichtlich der personenbezogenen Daten von Berechtigten und deren Krankheiten der Schweigepflicht. Ausgenommen hiervon sind Angaben gegenüber den UV-Trägern soweit sie zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben erforderlich sind. 3. Der Leistungserbringer ist verpflichtet, die Bestimmungen der Ziffern 1 und 2 seinem Personal bekannt zu geben und deren Beachtung in geeigneter Weise zu überwachen. 4. Der Leistungserbringer unterrichtet den UV-Träger unverzüglich über den Verdacht auf Datenschutzverletzungen oder andere Unregelmäßigkeiten bei der Datenverarbeitung und bei schwerwiegenden Störungen des Verarbeitungsablaufs. 15 Meinungsverschiedenheiten und Vertragsverstöße 1. Bei Meinungsverschiedenheiten hinsichtlich der Anwendung und Auslegung dieser Vereinbarung streben die Vertragspartner eine partnerschaftliche und gütliche Einigung unter Berücksichtigung der Zielsetzung der Vereinbarung an. 2. Besteht die Vermutung eines Verstoßes gegen die Pflichten aus dieser Vereinbarung, ist der Leistungserbringer umgehend schriftlich zur Stellungnahme aufzufordern. Er hat die Möglichkeit, sich innerhalb einer Frist von einem Monat nach Eingang der Aufforderung schriftlich zu äußern

9 3. Bei Vertragsverstößen können von der DGUV bzw. SVLFG/LBG je nach Schwere und Häufigkeit der Verfehlungen, Abmahnungen, Vertragsstrafen oder der Ausschluss von der Teilnahme an der Vereinbarung ausgesprochen werden. Zuvor erhält die Innung, bei der der Leistungserbringer ggf. Mitglied ist, Gelegenheit zur Stellungnahme. Nach einer zweimaligen Abmahnung wegen Verstößen gegen diese Vereinbarung kann ein Leistungserbringer durch die Vertragspartner von der Teilnahme an dieser Rahmenvereinbarung ausgeschlossen werden. Die fristlose Kündigung aus wichtigem Grund ist möglich, wenn Tatsachen vorliegen, auf Grund derer dem Kündigenden unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalles und unter Abwägung der Interessen beider Vertragsteile die Fortsetzung des Vertrages nicht zugemutet werden kann. 16 Inkrafttreten und Kündigung 1. Diese Vereinbarung tritt am in Kraft. Sie ersetzt die Rahmenvereinbarung vom Die Rahmenvereinbarung kann halbjährig mit einer Frist von drei Monaten, frühestens zum gekündigt werden. Die Vergütungslisten (Anlage 07) können mit einer Frist von 3 Monaten zum Quartalsende, erstmals zum gesondert gekündigt werden. 3 Die in der Vereinbarung genannten Anlagen sind Bestandteil dieser Vereinbarung. 17 Salvatorische Klausel Protokollnotiz: Sollte eine Bestimmung dieser Vereinbarung ganz oder teilweise unwirksam sein oder eine Regelungslücke enthalten, so gilt ein Regelungsinhalt, der den zum Ausdruck gekommenen Interessen der Vertragspartner am nächsten kommt, als vereinbart. Die Wirksamkeit der Vereinbarung im Übrigen bleibt davon unberührt. 1. Dieser Vereinbarung können auch leistungsberechtigte Leistungserbringer oder deren Organisationen, die nicht Mitglied eines Vertragspartners sind, zu den gleichen Bedingungen beitreten, indem sie die Verpflichtungserklärung nach Anlage 03 gegenüber der DGUV abgeben. Sämtliche nach Anlage 03 relevante Änderungen haben diese Leistungserbringer der DGUV gegenüber unverzüglich schriftlich anzuzeigen. 2. Über eine elektronische Dokumentation der durchgeführten Versorgungen durch die Leistungserbringer und über einen elektronischen Datenaustausch zwischen Leistungserbringern und UV-Trägern einschließlich elektronischen Kostenvoranschlags treffen die Vertragspartner zeitnah eine ergänzende Vereinbarung. 3. Zwischen den Vertragsparteien besteht Einvernehmen, das derzeit der Fertigungsaufwand für die Leistenarbeiten in der Bedarfsstufe 2 bei gleicher Leistungsbeschreibung gemäß Hilfsmittelverzeichnis dem der Bedarfsstufe 3 entspricht. Es wird daher vereinbart, eine vollständige preisliche Angleichung der betreffenden Vertragspositionen an die Bedarfsstufe 3 bei der nächsten Preisanpassung von Anfang an zu berücksichtigen

10 Unterschriften: Für den ZVOS Hannover, den.. Werner Dierolf.. Oliver Dieckmann Für den Innungsverband NRW Düsseldorf, den. Ludwig Vorholt. Irene Zamponi Für die Landesinnung Bayern München, den. Magnus Fischer Gerold Elkemann Für die DGUV Berlin, den.. Dr. Joachim Breuer Für die SVLFG Kassel, den.. i. A. Dr. Marion Baierl

11 Anlage 01 der Rahmenvereinbarung über die orthopädische Schuhversorgung vom Rahmenvereinbarung über die orthopädische Schuhversorgung vom zwischen der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e. V. (DGUV) Glinkastraße 40, Berlin der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Berufsgenossenschaft (LBG), Weißensteinstraße 70-72, Kassel, einerseits und dem Zentralverband Orthopädie Schuhtechnik (ZVOS), Ricklinger Stadtweg 92, Hannover, dem Innungsverband für Orthopädie-Schuhtechnik NRW, Klosterstr , Düsseldorf sowie der Landesinnung Bayern für Orthopädie-Schuhtechnik, Ungsteiner Str. 27, München, andererseits Beitrittserklärung UV-Träger Name des UV-Trägers: Für den /die Anschrift: wird hiermit der Beitritt zur o. g. Rahmenvereinbarung mit sofortiger Wirkung erklärt. Ort, Datum Unterschrift und Stempel Anlage 01 zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung vom

12 Anlage 02a der Rahmenvereinbarung über die orthopädische Schuhversorgung vom Rahmenvereinbarung über die orthopädische Schuhversorgung vom zwischen der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e. V. (DGUV) Glinkastraße 40, Berlin, der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Berufsgenossenschaft LBG), Weißensteinstraße 70-72, Kassel, einerseits und dem Zentralverband Orthopädie Schuhtechnik (ZVOS), Ricklinger Stadtweg 92, Hannover, dem Innungsverband für Orthopädie-Schuhtechnik NRW, Klosterstr , Düsseldorf sowie der Landesinnung Bayern für Orthopädie-Schuhtechnik, Ungsteiner Str. 27, München, andererseits Anerkenntnis- und Verpflichtungserklärung (Innungsmitglieder) 1. Ich erkenne die zwischen den oben genannten Parteien getroffene Rahmenvereinbarung vom als wie von mir in eigener Person abgeschlossen an. 2. Ein Exemplar der Vereinbarung habe ich erhalten. Hauptbetrieb: Filiale: IK-Nummer: Präqualifizierung: Firma: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Telefax: Betriebsleiter/ Ansprechpartner für den UV-Träger: Versorgungsbereich (Postleitzahlenbereich): Mein Beitritt beschränkt sich auf folgende Versorgungen: (Bitte ankreuzen): Anlage 07 - orthopädische Einlagen/Schuhversorgungen/Maßschuhe Anlage 02a zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung vom

13 Anlage 02a der Rahmenvereinbarung über die orthopädische Schuhversorgung vom Einlagen (Versorgungsbereich 08) Bedarfsstufe 1 (Versorgungsbereiche: 31 A, C, D, E) Bedarfsstufe 2 (Versorgungsbereich 31A) Bedarfsstufe 3 (Versorgungsbereich 31A) Anlage 07 - Sicherheitsschuhe, Einlagen/Schuhversorgungen/Maßschuhe S-Einlagen (Versorgungsbereich 08) S-Bedarfsstufe 1 (Versorgungsbereiche 31 A, C, D, E) S-Bedarfsstufe 2 (31A, Lizenznachweis) S-Bedarfsstufe 3 (31A, Lizenznachweis) Sicherheitsschuhe der S-Bedarfsstufe 2 fertige ich ausschließlich in Zusammenarbeit mit einem industriellen Dienstleister (Baumusternutzungslizenz des Dienstleisters) oder Ich verfüge über eine gültige Baumusterlizenz zur Maßanfertigung von Sicherheitsschuhen der S-Bedarfsstufen 2 und 3: Nummer: Diese Erklärung ist gem. 2 Nr. 2 der Rahmenvereinbarung gegenüber der Innung, bei der der Betrieb Mitglied ist, abzugeben. Ort, Datum Betriebsinhaber / gesetzlicher Vertreter Anlage 02a zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung vom

14 Anlage 02b der Rahmenvereinbarung über die orthopädische Schuhversorgung vom Rahmenvereinbarung über die orthopädische Schuhversorgung vom zwischen der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e. V. (DGUV) Glinkastraße 40, Berlin der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Berufsgenossenschaft (LBG), Weißensteinstraße 70-72, Kassel, einerseits und dem Zentralverband Orthopädie Schuhtechnik (ZVOS), Ricklinger Stadtweg 92, Hannover, dem Innungsverband für Orthopädie-Schuhtechnik NRW, Klosterstr , Düsseldorf sowie der Landesinnung Bayern für Orthopädie-Schuhtechnik, Ungsteiner Str. 27, München, andererseits Anerkenntnis- und Verpflichtungserklärung (Innungen) 1. Wir erkennen die zwischen den oben genannten Parteien getroffene Rahmenvereinbarung vom an. 2. Ein Exemplar der Vereinbarung haben wir erhalten. 3. Wir stellen sicher, dass die von uns an die DGUV zur Teilnahme gemeldeten Leistungserbringer die Rahmenvereinbarung vom erhalten haben und diese als wie von ihnen selbst abgeschlossen anerkennen. 4. Wir informieren die DGUV über relevante Änderungen von teilnehmenden Leistungserbringern, insbesondere die Beendigung der Teilnahme. Innung: Straße: Hausnummer: PLZ: Ort: Telefon: Fax: IK-Nr.: Obermeister: Anlage 02b zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung vom / 2

15 Ansprechpartner für den UV-Träger : Ort, Datum Obermeister Geschäftsführer Anlage 02b zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung vom / 2

16 Anlage 03 der Rahmenvereinbarung über die orthopädische Schuhversorgung vom Rahmenvereinbarung über die orthopädische Schuhversorgung vom zwischen der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e. V. (DGUV) Glinkastraße 40, Berlin der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Berufsgenossenschaft (LBG), Weißensteinstraße 70-72, Kassel, einerseits und dem Zentralverband Orthopädie Schuhtechnik (ZVOS), Ricklinger Stadtweg 92, Hannover, dem Innungsverband für Orthopädie-Schuhtechnik NRW, Klosterstr , Düsseldorf sowie der Landesinnung Bayern für Orthopädie-Schuhtechnik, Ungsteiner Str. 27, München, andererseits Anerkenntnis- und Verpflichtungserklärung (Nicht-Innungsmitglieder) 1. Ich erkenne die zwischen den oben genannten Parteien getroffene Rahmenvereinbarung vom als wie von mir in eigener Person abgeschlossen an. 2. Ein Exemplar der Vereinbarung habe ich erhalten. Hauptbetrieb: Filiale: IK-Nummer: Präqualifizierung: Firma: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Telefax: Betriebsleiter/ Ansprechpartner für den UV-Träger: Versorgungsbereich (Postleitzahlenbereich): Anlage 03 zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung vom

17 Mein Beitritt beschränkt sich auf folgende Versorgungen: (Bitte ankreuzen): Anlage 07 - orthopädische Einlagen/Schuhversorgungen/Maßschuhe S-Einlagen (Versorgungsbereich 08) 31 A, C, D, E) S-Bedarfsstufe 2 (31A, Lizenznachweis) S-Bedarfsstufe 1 (Versorgungsbereiche S-Bedarfsstufe 3 (31A, Lizenznachweis) Sicherheitsschuhe der S-Bedarfsstufe 2 fertige ich ausschließlich in Zusammenarbeit mit einem industriellen Dienstleister (Baumusternutzungslizenz des Dienstleisters) oder Ich verfüge über eine gültige Baumusterlizenz zur Maßanfertigung von Sicherheitsschuhen der S-Bedarfsstufen 2 und 3: Nummer: Anlage 07 - Sicherheitsschuhe, Einlagen/Schuhversorgungen/Maßschuhe Diese Erklärung ist gem. 2 Nr. 3 der Rahmenvereinbarung gegenüber der DGUV, Glinkastr. 40, Berlin, abzugeben. Ort, Datum Betriebsinhaber / gesetzlicher Vertreter Anlage 03 zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung vom

18 Verordnung von orthopädischen Schuhen und Einlagen Unfallversicherungsträger Name der versicherten Person Vorname Geburtsdatum Die Verordnung muss dem zuständigen Unfallversicherungsträger übermittelt werden. Soweit nur orthopädische Einlagen verordnet werden, ist die Verordnung der versicherten Person bzw. dem Leistungserbringer/der Leistungserbringerin auszuhändigen. Vollständige Anschrift Diagnose Unfalltag Az. des UV-Trägers 1 Umfang der erforderlichen Schuhausstattung Erstausstattung Wechselausstattung Ersatzausstattung Reparatur 2 Erforderliche Leistungen Orthopädische Einlagen * Vorkonfektionierte/semiorthopädische Schuhe Orthopädische Zurichtung konfektionierter Schuhe Orthopädische Maßschuhe Orthopädisch konfektionierte Schuhe * Bei der Versorgung mit Einlagen für Arbeitssicherheitsschuhe sind Baumuster-Vorschriften zu beachten. 3 Orthopädische Schuhausstattung Schuhform/Schuhhöhe: Halbschuh knöchelübergreifend Sandale Schuharten orthopädische Schuhe: Straßenschuh Hausschuh Sportschuh Badeschuh Verbandsschuh/Therapieschuh Winterstiefel Arbeitsschuh, wenn bekannt Arbeitssicherheitsschuh Auftrag auf Wunsch des Unfallversicherungsträgers erteilt: Nein Ja Ärztliche Abnahme erforderlich: Nein Ja Begründung und Therapieziel für die orthopädische Schuhausstattung: Sonstige Bemerkungen: Datum Unterschrift/Stempel F Verordnung von orthopädischen Schuhen und Einlagen

19 Anlage 05 zur Rahmenvereinbarung orth. Schuhversorgung Verordnung / Bedarfserhebung für orthopädische Schuhe Bedarfsstufe 1 Kostenträger: Versicherter: Name: Vorname: Geb. Datum: Straße: Wohnort: Az. / Unfall.-Nr.: Diagnose / Befund: 1. Leistungen der Bedarfsstufe 1 : Orthopädische Einlagen Orthopädische Zurichtungen an Konfektionsschuhen Orthopädische konfektionierte Schuhe 2. Umfang der Schuhausstattung: Erstausstattung Wechselausstattung Folgeversorgung 3. Orthopädische Schuhausstattung: Schuhform / Schuhhöhe: Schuharten orthopädische Schuhe: Sandale Berufsschuh / Arbeitsschuh: Halbschuh O1 O2 O3 O4 O5 Knöchelübergreifend Stiefel Sicherheitsschuh: S1 S2 S3 S4 S5 Amputationsausgleich: Sicherheitsschuh mit Kettensägenschutz: Herausnehmbarer Zehenersatz Schutzniveau 1 Schutzniveau 2 Schutzniveau 3 Einlagentyp: Arbeitssicherheitsschuh S 3 Diabetes Mellitus mit und oder Neuropathie und bei nachgewiesener Diagnose 1 - Bettungseinlage Arbeitssicherheitsschuh S 3 Diabetes Mellitus mit und oder Neuropathie und bei nachgewiesener Diagnose und mehr Volumen (Ballenmaß 26cm bis 28 cm) 2 - Bettungseinlage nach Formabdruck 3 - Schaleneinlage nach Formabdruck Straßenschuh 4 - gefräßte Bettungseinlage Hausschuh 5 - Diabetesbettung nur bei nachg. Diagnose Sportschuh und/oder Neuropathien 6 - Sondereinlage Orthesenschuh 7 - Bettungseinlage DGUV-Regel 112/991 Verbandsschuh 8 - Bettungseinlage DGUV-Regel 112/991 nach Formabdruck 9 - Diabetesbettung DGUV-Regel 112/991 bei nachgew. Diagnose und/oder Neuropathien Therapieschuh:

20 Semiorthopädischer Funktionsschuh mit Einlagensystem und Zurichtung: Stabilisation und Lähmung mit Typ 3 Einlage Stabilisation und Lähmung S3 mit Typ Einlage Stabilisierungsschuh bei Sprunggelenksband - Schädigung Stabilisierungsschuh bei Achillessehnenschädigung Stabilisierungsschuh bei Lähmungszuständen Fußteil Entlastungsschuh Auftragsermächtigung des Kostenträgers liegt vor: ja nein Ärztliche Abnahme erforderlich: ja nein 4. Für die orthopädische Schuhversorgung sind unfallbedingt erforderlich: Grundschuh und Zurichtungen (außer Sicherheits-/Berufs/-Arbeitsschuh) linker rechter Pos.: Fuß Fuß PG 31 Nummer: Leistungsbeschreibung: Konfektionierter Grundschuh: xxxx orthopädisch konfektionierter Schuh Bedarfsstufe 1 betroffene Seite Veränderungen des Absatzes: einseitige Absatzverlängerung, Abroll / vorgezogener Absatz Einseitige Absatzverbreiterung Keilabsatz Schuherhöhungen: Verkürzungsausgleich im Absatzbereich bis 1 cm, innen oder außen Verkürzungsausgleich im Sohlenbereich bis 3 cm (Sohle und Absatz) Ausgleichmaß in cm: Einseitige Sohlenerhöhung mit Absatzangleichung Entfernung der Schuherhöhung Verkürzungsausgleich im Sohlenbereich ab 3 cm (Sohle und Absatz) Ausgleichmaß in cm: Veränderungen der Außensohle ohne Absatz: Rolle mit zurückversetztem Auftritt und mit besonders starker Wirkung Ausgleichsrolle für Gegenseite Schmetterlingsrolle mit Absatzangleichung Schmetterlingsrolle mit zusätzlicher Weichbettung der Mittelfußköpfchen Entfernen der Rolle mit rückversetztem Auftritt Einzelzurichtungen: Einarbeitung einer Stufenentlastung Einarbeitung einer Haglundfersenentlastung oder Vorfußrückenpolster Schuhbodenversteifung

21 Schuhbodenverbreitung Anbringern von Klett-, Reiß- oder Schnallenverschluss Grundschuh und Zurichtungen am Sicherheits-/Berufs/-Arbeitsschuh linker rechter Pos.: Fuß Fuß PG 31 Nummer: Leistungsbeschreibung: Konfektionierter Grundschuh: xxxx orthopädisch konfektionierter Schuh Bedarfsstufe 1 betroffene Seite Veränderungen der Außensohle außer S4 und S5: Paar Ballen-, Mittelfuß- Zehenrollen Paar Schmetterlingsrolle nicht bei S Paar Sohlenranderhöhungen Innen oder Außen Stück Schuherhörung bis 3,0 cm Amputationsausgleich konfektionierter Schuh linker rechter Pos.: Fuß Fuß PG 31 Nummer: Leistungsbeschreibung: Ergänzung zum Schuhwerk: Zehenersatz, herausnehmbar auf Fußbettung gearbeitet 5. Für die orthopädische Schuh/Einlagenausstattung sind unfallunabhängig erforderlich: linker rechter Pos.: Fuß Fuß PG 08 / 31 Nummer: Leistungsbeschreibung: Begründung / Therapieziel für orthopädische Schuhausstattung: Sonstige Bemerkungen: Auftrag an Firma:, den auf Wunsch des Kostenträgers erteilt nicht erteilt Kostenvoranschlag auf Wunsch des Kostenträgers liegt anbei

22 Verordnung / Bedarfserhebung für orthopädische Schuhe Bedarfsstufe 2 Kostenträger: Versicherter: Name: Vorname: Geb. Datum: Strasse: Wohnort: Az. / Unfall.-Nr.: Diagnose / Befund: 1. Leistungen der Bedarfsstufe 2 : Orthopädischer Maßschuh in industrieller oder modularer Fertigung unter Verwendung eines individuellen Schuhleistens 2. Umfang der Schuhausstattung: Erstausstattung Wechselausstattung Folgeversorgung Reparatur 3. Orthopädische Schuhausstattung: Schuhform / Schuhhöhe: Schuharten orthopädische Schuhe: Sandale Arbeitsschuh / Berufsschuh ohne Halbschuh Baumusterprüfung knöchelübergreifend Stiefel Arbeitssicherheitsschuh S 1 Arbeitssicherheitsschuh S 2 Reparaturen: Arbeitssicherheitsschuh S 3 Arbeitssicherheitsschuh mit Kettensäge- Neue Vorfuß- und / oder Fersenpolsterung schnittschutz Schnutzniveau 2 Polstersohle mit Abdeckung Bodenversteifung mit Einarbeitung Straßenschuh Ersatzfußbettung Hausschuh Polstersohle mit Lederabdeckung Sportschuh Diabetes-Ersatz-Fußbettung Badeschuh Auftragsermächtigung des Kostenträgers liegt vor ja nein Ärztliche Abnahme erforderlich: ja nein - Seite: 1 -

23 4. Für die orthopädische Schuhversorgung sind unfallbedingt erforderlich: Grundschuh und Zusatzarbeiten (außer Sicherheits-/Berufs/-Arbeitsschuh) linker rechter Pos.: Fuß Fuß PG 31 Nummer: Leistungsbeschreibung: xxxx orthopädischer Maßgrundschuh Bedarfsstufe 2 betroffene Seite eine Sohlenrolle Zwischensohle Profilsohle Schmetterlingsrolle Schleppabsatz Abroll- Pufferabsatz Mehraufwand bei Maßschuh über Orthese Anbringen eines Verkürzungsausgleichs einschl. Erhöhung der Hinterkappe Einseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Polsterung des Knöhels Beidseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Positionierung des Knöchels große Peronäuskappe mit Verstärkung über 15 cm hoch kleine Peronäuskappe mit Verstärkung bis 15 cm hoch Arthrodesenkappe, rückfußumschließend mit Polsterung des Knöchels Sohlenversteifung mit Einarbeitung Versteiftes Vorderblatt Teilversteiftes Vorderblatt Mehrpreis für Lammfellfutter Schafterhöhung über 15 cm, je cm Vordere Stützlasche Entlastungspolster im Schaft ( Quartier, Blatt oder Lasche ) Verkürzungsausgleich mit Schaft- und Hinterkappenerhöhungen je angefangener cm: Mehrpreis für Laminatverstärkung am Verkürzungsausgleich ab 6 cm Mehraufwand für Stufenentlastung oder Fußbettung für stark deformierten Fuß Mehraufwand für Entlastung bei Vorfuß- und/oder Fersenpolsterung Polstersohle mit Lederabdeckung o.a. Materialen nach Belastungsabdruck Leistenumstellung nach neuen Maßen Halbschuhleisten - Seite: 2 -

24 Knöchelleisten Beinleisten Diabetes adaptierte Fußbettung für orthopädische Schuhe nach Maß bei nachgewiesener Diagnose und/oder Neuropathien Funktionales Gehprobenmodell (Gegenseite bei ärztlicher Begründung) Zehenersatz bei Erhalt der Mittelfußköpfchen Mittelfußersatz Chopart Bon Jäger Grundschuh und Zusatzarbeiten am Sicherheits-/Berufs/-Arbeitsschuh linker rechter Pos.: Fuß Fuß PG 31 Nummer: Leistungsbeschreibung: xxxx orthopädischer Maßgrundschuh Bedarfsstufe 2 betroffene Seite Arthrodesenkappe, inkl. Sohlenversteifung Peronäuskappe Verkürzungsausgleich mit Schaft- und Hinterkappenerhöhungen je angefangener cm: Vorkehrungen für Zehenamputationen Lederecke nach DIN CE Vorkehrungen für amputierten Mittel- oder Vorfuß Lederecke nach DIN CE PU- Überkappe Antistatik / Öl- und Säurefest Schafterhöhung Schafterweiterung ab Schafterhöhung 15 cm Eine Sohlenrolle DIN CE Hallux Rigidus Vertiefung Ballenpolsterung Absatzänderung DIN CE Knöchelstütze (Innen oder Außen) Knöchelstütze beidseits Diabetes adaptierte Fußbettung für semiorthopädische Schuhe nach Maß bei nachgewiesener Diagnose und/oder Neuropathien Stützlasche Mehraufwand Leistenergänzung für S-Funktion 5. Für die orthopädische Schuh/Einlagenausstattung sind unfallunabhängig erforderlich: linker rechter Pos.: Fuß Fuß PG 31 Nummer: Leistungsbeschreibung: Seite: 3 -

25 Begründung / Therapieziel für orthopädische Schuhausstattung: Sonstige Bemerkungen: Auftrag an Firma:, den auf Wunsch des Kostenträgers erteilt nicht erteilt Kostenvoranschlag auf Wunsch des Kostenträgers liegt anbei Unterschrift des Arztes - Seite: 4 -

26 Verordnung / Bedarfserhebung für orthopädische Schuhe Bedarfsstufe 3 Kostenträger: Versicherter: Name: Vorname: Geb. Datum: Strasse: Wohnort: Az. / Unfall.-Nr.: Diagnose / Befund: 1. Leistungen der Bedarfsstufe 3 : Orthopädischer Maßschuh in handwerklicher Einzelanfertigung in eigener Werkstatt oder eines Vertragsteilnehmers unter Verwendung eines individuell hergestellten Schuhleistens 1. Umfang der Schuhausstattung: Erstausstattung Wechselausstattung Folgeversorgung Reparatur 3. Orthopädische Schuhausstattung: Schuhform / Schuhhöhe: Schuharten orthopädische Schuhe: Sandale Arbeitsschuh / Berufsschuh ohne Halbschuh Baumusterprüfung knöchelübergreifend Stiefel Arbeitssicherheitsschuh S 1 Arbeitssicherheitsschuh S 2 Reparaturen: Arbeitssicherheitsschuh S 3 Arbeitssicherheitsschuh mit Kettensäge- Neue Vorfuß- und / oder Fersenpolsterung schnittschutz Schnutzniveau 2 Polstersohle mit Abdeckung Bodenversteifung mit Einarbeitung Straßenschuh Ersatzfußbettung Hausschuh Polstersohle mit Lederabdeckung Sportschuh Diabetes-Ersatz-Fußbettung Badeschuh Interimsschuh Orthopädischer Innenschuh Auftragsermächtigung des Kostenträgers liegt vor: ja nein Ärztliche Abnahme erforderlich: ja nein - Seite: 1 -

27 4. Für die orthopädische Schuhversorgung sind unfallbedingt erforderlich: Grundschuh und Zusatzarbeiten (außer Sicherheits-/Berufs/-Arbeitsschuh) linker rechter Pos.: Fuß Fuß PG 31 Nummer: Leistungsbeschreibung: xxxx orthopädischer Maßgrundschuh Bedarfsstufe 3 betroffene Seite eine Sohlenrolle Zwischensohle Profilsohle Schmetterlingsrolle Schleppabsatz Abroll- Pufferabsatz Mehraufwand bei Maßschuh über Orthese Anbringen eines Verkürzungsausgleichs einschl. Erhöhung der Hinterkappe Einseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Polsterung des Knöhels Beidseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Positionierung des Knöchels große Peronäuskappe mit Verstärkung über 15 cm hoch kleine Peronäuskappe mit Verstärkung bis 15 cm hoch Arthrodesenkappe, rückfußumschließend mit Polsterung des Knöchels Sohlenversteifung mit Einarbeitung Versteiftes Vorderblatt Teilversteiftes Vorderblatt Mehrpreis für Lammfellfutter Schafterhöhung über 15 cm inkl. Futter Oberleder Kappen und Versteifungsanteile, je cm Vordere Stützlasche Entlastungspolster im Schaft ( Quartier, Blatt oder Lasche ) Verkürzungsausgleich mit Schaft- und Hinterkappenerhöhungen je angefangener cm Mehrpreis für Laminatverstärkung am Verkürzungsausgleich ab 6 cm Mehraufwand für Stufenentlastung oder Fußbettung für stark deformierten Fuß Mehraufwand für Entlastung bei Vorfuß- und/oder Fersenpolsterung Polstersohle mit Lederabdeckung o.a. Materialen nach Belastungsabdruck Leistenumstellung nach neuen Maßen Halbschuhleisten - Seite: 2 -

28 Knöchelleisten Beinleisten Knieleisten ab 25 cm bis unter Knie Diabetes adaptierte Fußbettung für orthopädische Schuhe nach Maß bei nachgewiesener Diagnose und/oder Neuropathien Funktionales Gehprobenmodell (Gegenseite bei ärztlicher Begründung) Zehenersatz bei Erhalt der Mittelfußköpfchen Mittelfußersatz Chopart Bon Jäger Fußersatz Pirogoff Grundschuh und Zusatzarbeiten am Sicherheits-/Berufs/-Arbeitsschuh linker rechter Pos.: Fuß Fuß PG 31 Nummer: Leistungsbeschreibung: xxxx orthopädischer Maßgrundschuh Bedarfsstufe 3 betroffene Seite Arthrodesenkappe, inkl. Sohlenversteifung Peronäuskappe Verkürzungsausgleich mit Schaft- und Hinterkappenerhöhungen je angefangener cm Vorkehrungen für Zehenamputationen Lederecke nach DIN CE Vorkehrungen für amputierten Mittel- oder Vorfuß Lederecke nach DIN CE PU- Überkappe Antistatik / Öl- und Säurefest Schafterhöhung Schafterweiterung ab Schafterhöhung 15 cm Eine Sohlenrolle DIN CE Hallux Rigidus Vertiefung Ballenpolsterung Absatzänderung DIN CE Knöchelstütze (Innen oder Außen) Knöchelstütze beidseits Diabetes adaptierte Fußbettung für semiorthopädische Schuhe nach Maß bei nachgewiesener Diagnose und/oder Neuropathien Stützlasche Mehraufwand Leistenergänzung für S-Funktion 5. Für die orthopädische Schuh/Einlagenausstattung sind unfallunabhängig erforderlich: linker rechter Pos.: Fuß Fuß PG 31 Nummer: Leistungsbeschreibung: Seite: 3 -