der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Krankenkasse, Kassel

Transkript

1 Anlage 1b zur Vereinbarung über Preise für Orthopädische Schuhe und orthopädische Schuhzurichtungen im Lande Hessen Leistungs- und Preisverzeichnis nach 127 Sozialgesetzbuch V Tarifkennzeichen (Leistungserbringergruppenschlüssel) für Orthopädie-Technik* Version: Orthopädische Schuhe zwischen - der AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen - dem BKK Landesverband Süd Regionaldirektion Hessen - der IKK classic, Dresden - der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Krankenkasse, Kassel und - der Landesinnung Hessen für Orthopädie-Schuhtechnik sregelung ab 1. Januar v.h. des Bruttobetrages; mindestens 5,00 - höchstens 10,00 je verordnetem Hilfsmittel für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben * gemäß Richtlinien nach 302 Abs. 2 SGB V in der Abrechnung anzugeben Schlüssel Leistungserbringergruppe diabetes daptierte Fußbettung Präqualifizierungsbereich 31 D + Zertifikat Schuhzurichtungen als alleinige Leistung Präqualifizierungsbereich 31 E allgemein Zertifikatsposition Kennzeichen Hilfsmittel (Anlage 3 zum DTA) in der Abrechnung anzugeben, z. B. Neuversorgung 00 Nachversorgung 04 nur gültig für orthopädische Zurichtungen am konfektionierten Schuh 05 Abgabe eines höherwertigen Hilfsmittels 06 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 1 von 18

2 Anlage 1b zur Vereinbarung über Preise für Orthopädische Schuhe und orthopädische Schuhzurichtungen im Lande Hessen Regel- oder Mindestgebrauchszeit Orthopädische Schuhe als Regel- oder Mindestgebrauchszeit gilt hier ein Zeitraum von 2 Jahren. Eine Wechselausstattung aus hygienischen Gründen ist möglich. Wachstumsbedingte Versorgungen haben keine Zeitgrenzen, Schuhgröße "alt - neu" ist anzugeben. Geschlossene Spezialschuhe für Diabetiker als Regel- oder Mindestgebrauchszeit gilt hier ein Zeitraum von 2 Jahren. Eine Wechselausstattung aus hygienischen Gründen ist möglich. Orthopädische Hausschuhe als Regel- oder Mindestgebrauchszeit gilt hier ein Zeitraum von 4 Jahren. Der Hilfsmittelversorgungsanspruch umfasst gemäß 33 Abs. 1 SGB V auch die notwendige Anpassung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Dem entsprechend zählen zum Versorgungsumfang Zubehör-, Zurüst- oder Zusatzteile sowie die Auslieferung, Anpassung oder Erprobung des Hilfsmittels, um dieses in gebrauchsfertigem Zustand zur Verfügung zu stellen. Orthopädische Sicherheitsschuhe diese sind der beruflichen Rehabilitation zuzurechnen und sind somit keine Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung - zuständig gegebenenfalls RV- Träger oder Arbeitsförderung. Negativabsätze sind keine Leistung der GKV. Änderungen an vorkonfektionierten Einlagen entsprechen nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach dem SGB V. Liegen die entsprechenden medizinischen Indikationen vor, ist hier eine Einlage entsprechend der PG 08 zu fertigen. Reparaturen sind nur dann möglich, wenn funktionelle Teile ersetzt werden müssen; keine Reparaturen bei Verschleiß. Kalkulationsschema für nicht preisgeregelte Produkte: Listenpreis des Herstellers (EK Material) + 20% Materialaufschlag + Arbeitszeit gemäß Position oder Mehrwertsteuer. 1) = gesetzliche sregelung nach 33 SGB V 10 v.h. des Bruttobetrages; mindestens 5,00 - höchstens 10,00 je verordnetem Hilfsmittel für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben Die berechnet sich aus den Kosten für die gesamte Versorgung für das jeweilige Hilfsmittel. Schuhe: eine je Paar. Schuhzurichtungen am Konfektionsschuh: eine je Paar, auch bei mehreren Zurichtungen je Schuh. Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 2 von 18

3 Anlage 1b zur Vereinbarung über Preise für Orthopädische Schuhe und orthopädische Schuhzurichtungen im Lande Hessen Gebrauchsgegenstandsanteil gemäß Empfehlung der Spitzenverbände Orthop. Straßenschuh Erwachsene 76,00 Paar Kinder bis zum vollendeten 16. Lebensjahr 45,00 Paar Orthop. Hausschuh Erwachsene 40,00 Paar Kinder bis zum vollendeten 16. Lebensjahr 20,00 Paar Orthop. Sportschuh Erwachsene 30,00 Paar Kinder bis zum vollendeten 16. Lebensjahr 20,00 Paar Orthop. Badeschuh Erwachsene 14,00 Paar Kinder bis zum vollendeten 16. Lebensjahr 14,00 Paar Der Gebrauchsgegenstandsanteil für konfektionierte Schutzschuhe (Straßen- und Hausgebrauch) für Diabetiker gilt gleichermaßen. Weitere Eigenananteilsregelungen für Konfektionsschuhe sind der jeweiligen Produktart zu entnehmen. Mehrwertsteuerkennzeichen für vollen Mehrwertsteuersatz zuzüglich... ist nur bei Veränderungen und Reparaturen anzusetzen 1 19% Mehrwertsteuerkennzeichen für ermäßigten Mehrwertsteuersatz zuzüglich... gilt für alle Neuanfertigungen von orthopädischen Maßschuhen 2 7% Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 3 von 18

4 KZ gemäß 33 SGB V des/der Sollen orthopädische Schuhzurichtungen als alleinige Leistung abgerechnet werden, so bedarf es einer Präqualifizierungsurkunde mit dem Versorgungsbereich 31 E. Bei der Erstversorgung ist eine Mehrfachausstattung für maximal drei Paar Konfektionsschuhe möglich. Als Nachversorgung kommen maximal zwei Versorgungen jährlich in Betracht. Geeignete Konfektionsschuhe dürfen eine Absatzhöhe von 3 cm nicht überschreiten. Orthopädische Zurichtungen an Sicherheitsschuhen, die nach den Unfallverhütungsvorschriften an bestimmten Arbeitsplätzen getragen werden müssen, sind keine Leistung der GKV. Siehe auch Vorschrift BGR 191 Die nachfolgenden Positionen dürfen als eigenständige Leistung nur dann abgegeben werden, wenn hierfür das vereinbarte Zertifikat vorliegt und die Versorgungsberechtigung erteilt wurde. Ansonsten nur in Verbindung mit einer Leistung aus dem orthopädietechnischen Bereich Orthopädische Zurichtungen am konfektionierten Schuh Arbeiten am Absatz Einseitige Absatzverlängerung (Flügelabsatz), vorgezogener Absatz (Stegabsatz) 33, ,16 1) ab , ,70 1) ab , ,65 1) ab , ,84 1) ab Einseitige Verlängerung des Absatzes (Innen, Außen oder in der Mitte) von ca. 1,5 cm, bzw. Flügel-, Stegabsatz, neuer Absatzfleck einseitige Absatzverbreiterung Keilabsatz Einseitige Absatzverbreiterung 37, ,03 1) ab , ,22 1) ab , ,90 1) ab , ,17 1) ab Ganzer Absatz neu mit entsprechender Versetzung nach innen oder außen, neuer Absatzoberfleck einseitige Absatzverlängerung, vorgezogener Absatz Keilabsatz Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 4 von 18

5 KZ gemäß 33 SGB V des/der Keilabsatz 05 39, ,41 1) ab , ,60 1) ab , ,39 1) ab , ,77 1) ab Keilabsatz zur Stabilisierung des Auftritts, wenn erforderlich nach innen oder außen versetzt, neue Laufsohle einseitige Absatzverlängerung, vorgezogener Absatz einseitige Absatzverbreiterung Abschlag bei Mehrfachverordnungen am Absatz -14, ,90 1) ab , ,90 1) ab , ,90 1) ab , ,90 1) ab Beim Zusammentreffen von einzelnen Positionen der Produktarten "Arbeiten am Absatz", "Arbeiten zu Schuherhöhung" und "Arbeiten an der Sohle" ist wegen der Doppelbelegung der Absatzarbeiten ein Abschlag zu verrechnen Anbringen eines vorhandenen Schuhbügels 69, ,00 1) ab , ,90 1) ab , ,68 1) ab , ,06 1) ab Einbau eines ein- oder zweiseitigen Schuhbügels mit Absatzaufbau einschließlich aller Bohr- und Befestigungsarbeiten Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 5 von 18

6 KZ gemäß 33 SGB V des/der Arbeiten zur Schuherhöhung Verkürzungsausgleich im Absatzbereich 27, ,73 1) ab , ,32 1) ab , ,70 1) ab , ,08 1) ab Erhöhung innen durch Ausgleich unter der Ferse im Schuh oder außen unter dem Absatz je cm Verkürzungsausgleich im Sohlenbereich jeder angefangene Zentimeter entfernen eine Schuherhöhung Verkürzungsausgleich im Sohlen- und Absatzbereich 37, ,92 1) ab , ,52 1) ab , ,87 1) ab , ,12 1) ab Material der Erhöhung dem vorhandenen Schuh angepasst, neue Laufsohle und neuer Absatzoberfleck, jeder angefangene Zentimeter Verkürzungsausgleich im Absatzbereich je Zentimeter einseitige Erhöhung mit Absatzangleichung entfernen einer Schuherhöhung Rolle mit rückversetzten Auftritt Ausgleichsrolle für Gegenseite Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 6 von 18

7 KZ gemäß 33 SGB V des/der Einseitige Sohlenerhöhung mit Absatzangleichung 42, ,28 1) ab , ,28 1) ab , ,93 1) ab , ,66 1) ab Einseitige Sohlenerhöhung (innen oder außen) Material dem vorhandenen Schuh angepasst, Abdeckung durch neue Laufsohle und Absatzangleichung durch neuen Absatzoberfleck Verkürzungsausgleich im Sohlenbereich Rolle mit rückversetzten Auftritt Ausgleichrolle für Gegenseite Schmetterlingsrolle mit Absatzangleichung Schmetterlingsrolle mit zusätzlicher Weichbettung Entfernung einer Schuherhöhung 28, ,62 1) ab , ,51 1) ab , ,30 1) ab , ,08 1) ab Entfernen der vorhandenen Schuherhöhung (alle Höhen) Wiederherstellung der Laufsohle und des Absatzes, dem anderen Schuh entsprechend maximal abrechenbar 2x Straßenschuhe / 1x Hausschuhe Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 7 von 18

8 KZ gemäß 33 SGB V des/der Arbeiten an der Sohle Rolle mit rückversetztem Auftritt 47, ,82 1) ab , ,01 1) ab , ,30 1) ab , ,76 1) ab mit besonders starker Wirkung mit Absatzangleichung und Abdecksohle, Material der Rolle dem vorhandenen Schuh angepasst, als Mittelfuß-, Ballen-, Rigidus-, Richtungs- oder Zehenrolle, bei einseitiger Indikation Ausgleichsrolle auf der Gegenseite (Pos ) erforderlich, ausgenommen bei Zehenrolle Verkürzungsausgleich einseitige Sohlenerhöhung mit Absatzangleichung Schmetterlingsrolle mit Absatzangleichung Schmetterlingsrolle mit Weichbettung der Mittelfußköpfchen inkl. Absatzangleichung entfernen der Rolle mit rückversetzten Auftritt Ausgleichsrolle für Gegenseite 45, ,15 1) ab , ,34 1) ab , ,31 1) ab , ,88 1) ab inkl. Absatzangleichung und Abdecksohle, Material der Rolle dem vorhandenen Schuh und gegenseitiger Rolle angepasst Verkürzungsausgleich im Sohlenbereich je cm (Sohle und Absatz) einseitige Sohlenerhöhung mit Absatzangleichung Rolle mit rückversetztem Auftritt Schmetterlingsrolle mit Absatzangleichung Schmetterlingsrolle mit Weichbettung der Mittelfußköpfchen inkl. Absatzangleichung entfernen der Rolle mit rückversetztem Auftritt Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 8 von 18

9 KZ gemäß 33 SGB V des/der Schmetterlingsrolle mit Absatzangleichung 48, ,24 1) ab , ,61 1) ab , ,48 1) ab , ,07 1) ab und Abdecksohle, Material der Rolle dem vorhandenen Schuh angepasst bei einseitiger Indikation Ausgleichrolle auf der Gegenseite (Pos ) erforderlich Verkürzungsausgleich einseitige Sohlenerhöhung Rolle mit rückversetztem Auftritt Ausgleichsrolle für Gegenseite inkl. Absatzangleichung Schmetterlingsrolle mit Weichbettung der Mittelfußköpfchen inkl. Absatzangleichung entfernen der Rolle oder Schuherhöhung Schmetterlingsrolle mit zusätzlicher Weichbettung 60, ,40 1) ab , ,59 1) ab , ,97 1) ab , ,35 1) ab der Mittelfußköpfchen im Schuh, mit Absatzangleichung und Abdecksohle, Aussparung der Brandsohle und gleichzeitige Weichpolsterung der Aussparung, Material der Rolle dem vorhandenen Schuh angepasst bei einseitiger Indikation Ausgleichsrolle auf der Gegenseite (Pos ) erforderlich Nicht zusätzlich abrechenbar mit Pos: Verkürzungsausgleich einseitige Sohlenerhöhung mit Absatzangleichung Rolle mit rückversetztem Auftritt Ausgleichsrolle für Gegenseite inkl. Absatzangleichung Schmetterlingsrolle mit Absatzangleichung entfernen der Rolle oder Schuherhöhung Entfernen der Rolle mit rückversetztem Auftritt 25, ,35 1) ab , ,94 1) ab , ,73 1) ab , ,11 1) ab Neue Laufsohle, neuer Absatzfleck, Laufsohle und Absatzfleck der Gegenseite angleichen Nicht zusätzlich mit anderen Positionen abrechenbar Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 9 von 18

10 KZ gemäß 33 SGB V des/der Arbeiten zur Entlastung, Stützung, Polsterung und Schaftveränderung Einarbeitung einer Stufenentlastung 27, ,73 1) ab , ,32 1) ab , ,51 1) ab , ,30 1) ab Einarbeitung einer Querfußbrücke (Stufenentlastung) auf Brandsohle vom 1. bis 5. Mittelfußköpfchen durchgehend und Abdeckung mit Leder, nach Trittspur einarbeiten einer Quergewölbestütze Einarbeitung einer Haglundfersenentlastung oder Vorfußrückenpolster 32, ,08 1) ab , ,97 1) ab , ,65 1) ab , ,63 1) ab Teilweise Aussparung bzw. Entfernung der Hinterkappe am vorhandenen Schuh, Polsterung aus Moosgummi oder gleichwertigem Material, neues Fersenfutter. Oder Schaftrandpolster oder Fußrückenpolster einarbeiten Schuhbodenversteifung 05 91, ,29 1) ab , ,67 1) ab , ,43 1) ab , ,98 1) ab Entfernung des Schuhbodens im Sohlen- und Absatzbereich, Einarbeitung von Stahl oder Kunststoff (z.b. Gießharz, Glasfaser u.ä.) über die ganze Länge mit stabilisierender Wirkung, abgetrennte Sohle wieder aufbringen oder neuer Schuhbodenaufbau dem Gegenschuh angepasst. Nur in Verbindung mit einer Rolle (Pos ) und mit einer der Indikation entsprechenden Absatzposition bei einseitiger Indikation Ausgleichsrolle für Gegenseite (Pos ) erforderlich nicht für Arbeitsschuhe Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 10 von 18

11 KZ gemäß 33 SGB V des/der Schuhbodenverbreiterung 79, ,01 1) ab , ,20 1) ab , ,88 1) ab , ,75 1) ab Verbreiterung des Schuhbodens durch Veränderung der Brand- und Laufsohle, mit Innendecksohle Verkürzungsausgleich im Sohlenbereich einseitige Sohlenerhöhung mit Absatzangleichung Rolle mit rückversetztem Auftritt Ausgleichsrolle für Gegenseite Schmetterlingsrolle mit Absatzangleichung Schmetterlingsrolle mit zusätzlicher Weichbettung Einseitige Schaftversteifung KV 1) 05 aus Kunststoff oder Leder, ggf. mit Polster doppelseitige Schaftversteifung Doppelseitige Schaftversteifung KV 1) 05 aus Kunststoff oder Leder, ggf. mit Polster einseitige Schaftversteifung Anbringen von Klett-, Reiß- oder Schnallenverschluss, Gummizug 31, ,49 1) ab , ,08 1) ab , ,46 1) ab , ,22 1) ab nach Indikation bei Spastik, Rheuma, Apoplex, Hüftversteifung, Einhänder Zurichtung je Halbschuh oder Stiefel bei Maßschuhen nicht abrechenbar Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 11 von 18

12 Aufschlag zum Einkaufspreis zzgl. MwSt. KZ Gebrauchsgegenstandsanteil gemäß Empfehlung der Spitzenverbände gemäß 33 SGB V des/der Bei der Erstellung des Kostenvoranschlages beziehungsweise bei der Abrechnung ist immer die vollständige (10stellige) Hilfsmittelnummer anzugeben Therapieschuhe, konfektioniert xxx Stabilisationsschuhe bei Sprunggelenkband-Schädigung (Paar) EK bis 140,00 Abgabe bei Erwachsenen 227, ,13 76,00 1) ab , ,13 76,00 1) ab , ,13 76,00 1) ab , ,13 76,00 1) ab Abgabe bei Kindern bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres 227, ,13 45,00 1) ab , ,13 45,00 1) ab , ,13 45,00 1) ab , ,13 45,00 1) ab xxx Stabilisationsschuhe bei Achillessehnenschädigung (Paar) inklusiv notwendigem Abgabe bei Erwachsenen 425, ,75 76,00 1) ab Ausgleichschuh 425, ,75 76,00 1) ab EK bis 300,00 inklusiv Keile 425, ,75 76,00 1) ab , ,75 76,00 1) ab Abgabe bei Kindern bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres 425, ,75 45,00 ab , ,75 45,00 ab , ,75 45,00 ab , ,75 45,00 ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 12 von 18

13 Aufschlag zum Einkaufspreis zzgl. MwSt. KZ Gebrauchsgegenstandsanteil gemäß Empfehlung der Spitzenverbände gemäß 33 SGB V des/der xxx Stabilisationsschuhe bei Lähmungszuständen (Paar) EK bis 210,00 Abgabe bei Erwachsenen 325, ,75 76,00 1) ab , ,70 76,00 1) ab , ,03 76,00 1) ab , ,17 76,00 1) ab Abgabe bei Kindern bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres 325, ,75 45,00 ab , ,70 45,00 ab , ,03 45,00 ab , ,17 45,00 ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 13 von 18

14 Aufschlag zum Einkaufspreis zzgl. MwSt. KZ Gebrauchsgegenstandsanteil gemäß Empfehlung der Spitzenverbände gemäß 33 SGB V des/der xxx Verbandschuhe (Kurzzeit) 60, ,40 0,00 1) ab EK bis 30,00 60, ,40 0,00 1) ab , ,40 0,00 1) ab , ,40 0,00 1) ab die Leistungspflicht der GKV erstreckt sich nur auf die Versorgung des verletzten Fußes xxx Verbandschuhe (Kurzzeit) KV 1 0,00 1) EK über 30,00 Nur bei entsprechender Diagnose mit besonderer medizinischer Begründung / nachgewiesener EK + 20% + Arbeitszeit xxx Verbandschuhe (Langzeit) 60, ,40 0,00 1) ab EK bis 30,00 60, ,40 0,00 1) ab , ,40 0,00 1) ab , ,40 0,00 1) ab die Leistungspflicht der GKV erstreckt sich nur auf die Versorgung des verletzten Fußes xxx Verbandschuhe (Langzeit) KV 1 0,00 1) EK über 30,00 Nur bei entsprechender Diagnose mit besonderer medizinischer Begründung / nachgewiesener EK + 20% + Arbeitszeit Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 14 von 18

15 Aufschlag zum Einkaufspreis zzgl. MwSt. KZ Gebrauchsgegenstandsanteil gemäß Empfehlung der Spitzenverbände gemäß 33 SGB V des/der xxx Fußteil-Entlastungsschuh 85, ,15 0,00 1) ab EK bis 48,00 85, ,15 0,00 1) ab , ,15 0,00 1) ab , ,15 0,00 1) ab die Leistungspflicht der GKV erstreckt sich nur auf die Versorgung des verletzten Fußes xxx Korrektursicherungsschuhe 240, ,60 45,00 ab EK bis 135,00 240, ,60 45,00 ab (Paar) 240, ,60 45,00 ab , ,60 45,00 ab Abgabe bei Kindern bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres xxx Schuhe über Beinorthese Abgabe bei Erwachsenen 250, ,50 76,00 1) ab (Paar) 260, ,40 76,00 1) ab , ,35 76,00 1) ab , ,68 76,00 1) ab Abgabe bei Kindern bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres 250, ,50 45,00 ab , ,40 45,00 ab , ,35 45,00 ab , ,68 45,00 ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 15 von 18

16 KZ Gebrauchsgegenstandsanteil gemäß Empfehlung der Spitzenverbände gemäß 33 SGB V des/der Zur Abrechnung der diabetes adaptierten Fußbettung ist das AC/TK zu verwenden (Zertifikatsposition) Diabetes adaptierte Fußbettung für orthopädische Schuhe nach Maß 142, ,94 1) ab Erstversorgung 145, ,15 1) ab , ,50 1) ab , ,78 1) ab nochmalige Erstversorgung innerhalb von 3 Monaten nur bei verändertem Krankheitsbild mit gesonderter Begründung - genehmigungspflichtig! Diabetes adaptierte Fußbettung für orthopädische Schuhe nach Maß 132, ,24 1) ab Wechselversorgung innerhalb von 3 Monaten nach Erstversorgung 135, ,45 1) ab , ,80 1) ab , ,08 1) ab Individuell gefertigte, Diabetes adaptierte Fußbettung ca. 16 mm stark, tiefgezogen über individuell hergestelltem Fußmodell, z.b. Gipsabdruck, in den Schuh eingepasst, Ausarbeitung und Polsterung der Entlastungszone einarbeiten einer Punktentlastung an Fußbettung (Brandsohle) einarbeiten einer Stufenentlastung einarbeiten einer Quergewölbestütze einarbeiten einer Längsgewölbestütze Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 16 von 18

17 KZ Gebrauchsgegenstandsanteil gemäß Empfehlung der Spitzenverbände gemäß 33 SGB V des/der Diabetes adaptierte Fußbettung für den konfektionierten Schuh 150, ,50 1) ab Erstversorgung 156, ,64 1) ab , ,40 1) ab , ,16 1) ab nochmalige Erstversorgung innerhalb von 3 Monaten nur bei verändertem Krankheitsbild mit gesonderter Begründung - genehmigungspflichtig! Diabetes adaptierte Fußbettung für den konfektionierten Schuh 140, ,60 1) ab Wechselversorgung innerhalb von 3 Monaten nach Erstversorgung 145, ,55 1) ab , ,31 1) ab , ,07 1) ab Keine Verwendung von Rohlingen / der Preis beinhaltet auch eine eventuell notwendige Pedographie Individuell gefertigte, Diabetes adaptierte Fußbettung ca. 16 mm stark, tiefgezogen über individuell hergestelltem Fußmodell, z. B. Gipsabdruck, in den Schuh eingepasst, Ausarbeitung und Polsterung der Entlastungszone Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 17 von 18

18 KZ Gebrauchsgegenstandsanteil gemäß Empfehlung der Spitzenverbände gemäß 33 SGB V des/der Geschlossene Spezialschuhe für Diabetiker (Paar) 237, ,03 76,00 1) ab bis EK 150,00 00 Nur bei entsprechender Diagnose 240, ,60 76,00 1) ab der Nachweis des Produktes ist zu führen 250, ,50 76,00 1) ab , ,45 76,00 1) ab Geschlossene Spezialschuhe für Diabetiker (Paar) KV 1 76,00 1) EK über 150,00 06 Nur bei entsprechender Diagnose mit besonderer Begründung / nachgewiesener EK + 81,00 Aufschlag Geschlossene Spezialschuhe für Diabetiker für den Hausgebrauch (Paar) 200, ,00 40,00 1) ab bis EK 100,00 00 Nur bei entsprechender Diagnose und besonderer Begründung 200, ,00 40,00 1) ab der Nachweis des Produktes ist zu führen 200, ,00 40,00 1) ab , ,00 40,00 1) ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 18 von 18