Giftinformationszentrum und Klinische Toxikologie

Transkript

1 Giftinformationszentrum und Klinische Toxikologie

2 GIZ MAINZ Mehr als Beratungen Pro Jahr GIFTINFORMATION INTENSIVSTATION BERATUNG BEHANDLUNG

3 Eine Vergiftung im Erwachsenenalter ist vorrangig eine : Suizidale Handlung Parasuizidale Handlung Parasuizidale Pause Parasuizidale Geste

4 Hierzu ein paar Fakten Suizide Suizidversuche Die Anzahl der Versuche inclusive parasuizidale Handlungen ist um das zehn bis zwanzigfache höher

5 Hierzu ein paar Fakten Suizide Suizidversuche Die Anzahl der Versuche inclusive parasuizidale Handlungen ist um das zehn bis zwanzigfache höher

6 Missbrauch und Versehen

7 Erkennen von Vergiftungen... heißt : Wissen zu Art und Häufigkeit Wissen zu häufigen Symptomen Wissen um die Gefährlichkeit verschiedener Substanzen Pflanzen Drogen

8 Wissen um die häufigsten Noxen Suizidale und parasuizidale Intoxikationen Topliste der Substanzen: Benzodiazepine / Hypnotika Neuroleptika Trizyklische Antidepressiva Analgetika (NSAR, ASS, Paracetamol) Aktuelle Daten GIZ Mainz

9 Wissen um häufige Gefahren bei akuten Intoxikationen: Komplikationen Nicht nur zentrale Dämpfung : Rhythmusstörungen Krampfanfälle Organschäden Säure/Basen + E`lyte

10 Komplikationen Arrhythmien Memo : Keine Korrelation zwischen Schwere und Bewussseinseintrübung

11 (%) Arrhythmien n=

12 (%) Asystolie n=

13 ß Außerhalb der Klinik

14 Nichttraumatisches Koma unklarer Genese - Differentialdiagnose

15 Erstmaßnahmen

16 Erstmaßnahmen Suchen bzw Erfassen...

17 Sogenannte Schlafmittelblasen Auftreten nach Stunden Bedingt durch Druckschädigung und Störung der Zellpermeabilität Toxikol.Analytik aus dem Blaseninhalt.

18 Wissen um häufige Gefahren bei akuten Intoxikationen: dynamischer Verlauf Schwere einer Vergiftung = Menge x Zeit Unter Berücksichtigung von Resorption und Pharmakokinetik einer Substanz

19 Diagnostik vor Ort Anamnese / Fremdanamnese Symptomatik / Körperliche Untersuchung Inspektion der Umgebung und Asservation von Resten u.ä. Blutzuckerstix und EKG

20 Anfrage bei einer GIZ: Erfragt werden vornehmlich: Wer (Alter, Geschlecht, Gewicht) Was (genaue Präparatenamen, Retard, UBA/CAS-Nummern, Hersteller etc.) Wieviel (möglichst genaue Mengen) Wie (oral / iv. etc.) Wann (Latenz) Symptome (+ Darmgeräusche)

21 In der Klinik

22 Primäre Giftelimination: Methoden Magenentleerung: Induziertes Erbrechen / Emesis Magenspülung (Gastroskopische Entfernung) Adsorption der Noxe an Aktivkohle Beschleunigte Darmentleerung

23 Induzierte Emesis / Erbrechen Studienlage: - Effektivität in tierexp. Studien: % Elimination - Größte Effektivität innerhalb der ersten Stunde - Keine beweisenden Outcome-Studien Indikation: Methode: - Kein Routineverfahren - Einsatz nur in der ersten Stunde nach Ingestion - Nur bei zu erwartender erheblicher Gefährdung durch die Art des Toxins oder seiner Menge unter Beachtung der Kontraindikationen - nur Ipecacuanha-Sirup 15-30ml mit 300ml Wasser (Erw.) - KEIN Salzwasser oder Apomorphin Position paper der EAPCCT und AACT zur PGE Clinical Toxicology Vol ; 2004

24 Magenspülung Studienlage: - Kein Vorteil gegenüber Emesis (max % Elimination) - Größte Effektivität innerhalb der ersten Stunde - Effektivität stark von Beschaffenheit der Noxe abhängig - Keine beweisenden Outcome-Studien Indikation: - Kein Routineverfahren - Einsatz nur in der ersten Stunde nach Ingestion (Ausnahmen: Magen-Darmatonie) - Nur bei zu erwartender erheblicher Gefährdung durch die Art des Toxins oder seiner Menge unter Beachtung der Kontraindikationen Position paper der EAPCCT und AACT zur PGE Clinical Toxicology Vol ; 2004

25 Aktivkohle / Activated Charcoal Methode: - Richtdosis: 0,5-1 g pro kg Körpergewicht - ggf. über Magensonde - ggf. Schutz der Atemwege (CAVE bei Eintrübung) - ggf. wiederholte Gabe bei enterohepat. Kreislauf des Toxins (z.b. Digitalis, Carbamazepin, Valproat u.a.) - ggf. beschleunigte Darmentleerung / Darmstimulation (Glaubersalz, Sorbitlösung etc.) - Maßnahme erst abgeschlossen wenn Kohle mit dem Stuhlgang ausgeschieden wurde!!!

26 Richtlinien zur PGE: Die Indikation zur Fazit Emesis / Magenspülung ist nur noch in Die Gabe von Aktivkohle ist Sonderfällen Mittel der ersten Wahl unter Berücksichtigung von bei der PGE - Gefährlichkeit des Toxins - Substanzmenge und - Latenz der Einnahme Richtdosis: 0,5-1 g/kg KG gegeben!

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28 ANTIDOTA - NOTFALLRELEVANT Atropin bei Alkyphosphat DMAP +Na-thios. bei Blausäure Cortison,inhal. bei Reizgas Ethanol bei Methanol Kohle,oral als Univ.adsorb. Naloxon bei Opiat/Opioid Physostigmin bei Antichol.S. Cyanokit bei Rauchgas

29 Cholinesterasemechanismus

30 Cyanidentgiftung Hb DMAP MethHb Endogen Thiosulfat CN Antidot Hydroxycobalamin CO-EDTA Rhodanid Cyanocobalamin Cobalt - CN Ferrihämoglobincyanid

31 Notfallrelevante Antidote: Hydroxycobalamin (Cyanokit) Komplexbildung mit Cyanidionen zu Cyanocobalamin Reaktivierung der Atmungskette (Cytochromoxidase) Gute Verträglichkeit und recht rasche Wirkung Dosis: 70mg/kg in 100ml NaCl 0,9% über 30 Minuten iv (beim Erw.: 2 Ampullen a 2,5g = Inhalt einer Box) Alternativ bei Nichtverfügbarkeit: 4-DMAP (3mg/kg) zur Met-Hb Bildung (CAVE bei Rauchgasintox.!) Natriumthiosulfat (100mg/kg) zur CN-Bindung (wirkt nur langsam!)

32 Notfallrelevante Antidote: Indikation: Dosierung: Ethanol (Ethanol Braun 95%) Schwere Intoxikationen mit Methanol oder Ethylenglycol Bolus: ca. 0,6g/kg als 10%ige Lösung in G5% iv oder po d.h. beim erwachsenen 70 kg Patient: ca. 60ml Ethanol Braun 95% ad 500ml G5% zügig iv (Ziel sind ca. 1,0 Promille Blutalkoholspiegel) Alternativbolus beim Erwachsenen: ca. 100 ml Schnaps oral (42 %ig)!!!

33 Notfallrelevante Antidote: Indikation: Dosierung: CAVE: Naloxon (Narcanti) Nur als Notfallreserve bei Opiat-Intoxikation (fehlende Intubationsbereitschaft o.ä.) 0,4 0,8 mg langsam nach Wirkung iv. (Erw.), ggf. auch Wiederholung - nur kurze Wirkdauer (ca Min.) - Akute Entzugssymptomatik (Opiate) möglich - Probleme bei der Patientenführung!!!

34 Notfallrelevante Antidote: Indikation: Dosierung: CAVE: Physostigmin (Anticholium) Schweres Anticholinerges Syndrom (z.b. Trizykl. Antidepressiva, Datura species) bei therapieresistenten - Krampfanfällen oder - Rhythmusstörungen 2mg langsam iv. (Erw.), ggf. Wiederholung oder Perfusor mit 2mg/h iv Bradykardie oder Asystolie möglich (Monitoring)!!!

35 EKG bei Intoxikation mit TAD Vor Physostigmin Nach Physostigmin

36 Notfallrelevante Antidote: Indikation: Dosierung: CAVE: Flumazenil (Anexate) Nur als Notfallreserve bei Benzodiazepin-Intoxikation (fehlende Intubationsbereitschaft o.ä.) 0,5-1 mg langsam nach Wirkung iv. (Erw.), ggf. auch Wiederholung - nur kurze Wirkdauer (ca Min.) - Probleme bei der Patientenführung!!! - Nicht bei Mischintox. mit TADs (Krampfschwelle )!!!

37 Notfallrelevante Antidote: Indikation: Wasser als Abspültherapie perorale Verätzungen mit Säuren und Laugen Dosierung: Ein Glas Wasser ohne Kohlensäure! (Kinder entspr. weniger) CAVE! - Keine Verdünnung - Keine Neutralisierung - Keine Kohle - Kein Erbrechen provozieren

38 Antidote in der Klinik Digitalisantikörper Flumazenil Fomepizol N-Acetylcystein Komplexbildner Obidoxim Silibinin

39 Antidote bei Methanol und Ethylenglycol Ethanol bewirkt Sättigung der ADH Fomepizol bewirkt Hemmung der ADH

40 Fomepizol Inhibitor der Alkoholdehydrogenase mit Einsatz bei Ethylenglykolvergiftungen. New England Journal of Medicine 1999;340:832-8

41 Knollenblätterpilz-Intoxikation Silibinin ist Mittel der Wahl Bei begründetem Verdacht muss der Einsatz erfolgen!

42 Und am wichtigsten. N-Acetylcystein

43 Paracetamol = Acetaminophen > 3000 Mischpräp. > 300 Monopräp.

44 Paracetamol -Metabolisierung- N-Acetylchinonimin P-450 Sulfat 35% Biotransformation Glucuronid 65%

45 Paracetamol -Entgiftung- Abhängig von Glutathion ACC

46 Paracetamol -Nierentoxizität- Niereninsuffizienz in 3-5 % Auftreten mit Latenz Verantwortliche Mechanismen : noch nicht endgültig geklärt Bessems et al J.Clin Pharmacol ,87-91

47 Paracetamol -Kritische Dosen pro kg KG- Erwachsene : Kinder : 150 mg mg Leberschaden : 70 mg Merke : Es spielen eine Reihe von Individualfaktoren eine zusätzliche Rolle.

48 Antidotgabe in Abhängigkeit von Blutspiegel Antidotpflicht im roten Bereich Kritischer Bereich ab 4 Std Messwert Messung erst 4 Std nach Ingestion sinnvoll und verwertbar Keine Antidotpflicht im grünen Bereich

49 Paracetamol Verlauf in mehreren Phasen Symptomfreies Intervall Stunden Übelkeit Erbrechen Hepatische Phase Symptome akuter Leberinsuffizienz

50 Trizyklische Antidepressiva Weite Verbreitung Verläufe schwer abschätzbar Rasche Resorption Hohes Verteilungsvolumen Lange HWZ

51 Vergiftung mit Trizyklischen Antidepressiva Typisches Anticholinerges Syndrom: Mydriasis Trockene Schleimhäute Darmatonie Metabolische Azidose Eintrübung / Koma / Atemdepression Krampfanfälle Herzrhythmusstörungen

52 Trizyklische Antidepressiva -Therapie- Natriumbicarbonat ( ph > 7,5 ) Physostigminsalicylat bei nicht beherrschbaren Krämpfen und/oder Herzrhythmusstörungen

53 Trizyklische Antidepressiva Kriterien für das Monitoring Bei vermuteter/gesicherter Einnahme toxischer Mengen ist eine Monitor- Überwachung von 24 Stunden auch ohne Vorliegen schwerer Symptome sinnvoll. Mindestens 12 Stunden symptomfreie Nachüberwachung nach Auftreten bedrohlicher Symptome.

54 Sekundäre Giftelimination Methoden - (Forcierte Diurese) - Hämodialyse - Hämoperfusion - (Plasmapherese)

55 Sekundäre Giftelimination Allgemeine Indikation - Noxe über Verfahren eliminierbar - Schwere klin.-intern.symptome - Schwere klin.-neurol.symptome - Zusatzbefunde wie z.b. EEG - Kritische Blutspiegel Sind mindestens 2 der Kriterien erfüllt und die Primärmaßnahmen sind suffizient erfolgt, ist der Einsatz eines Sekundärverfahrens zu erwägen. In der Regel aber Entscheidung im Individualfall notwendig >>> Kontakt zu Giftinfo!!!

56 Sekundäre Giftelimination

57 Adäquate Sekundärverfahren Forcierte Diurese Hämodialyse Hämoperfusion ASS Lithium Phenobarbital Thallium Wie FD Ethylenglyc. Ethanol Propanol Methanol Digitalis Herbizide Insektizide Theophyllin Valproat

58 Und weiter geht s mit... mit den Drogen

59 Erstauffällige Konsumenten von Drogen 2011 Xtc u.sonstige Quelle BKA

60 Drogen: Generelle Einteilung Uppers Downers Halluzinogene

61 Drogen: Wirkprofile - Substanzen Kokain / Crack Amphetamine Uppers : Designerdrogen Ecstasy Downers : Opiate (Heroin / Opium) GHB (Cannabis sativa) Halluzinogene: LSD und PCP Zauberpilze / Psilocybe Datura species

62 Und nun ins Detail mit... Substanzen Wirkprofile

63 Substanzen -Wirkprofile Downers

64 Cannabinoide: Haschisch - Marihuana Bietet sicher viel Diskussionsstoff

65 Der Duft der großen weiten Welt?

66 Verfeinert mit synthetischen Cannabinoiden (Cannabinoid-Rezeptor-Agonisten) Bong

67 Ohne hochwissenschaftlichen Exkurs : Wirkweise der Agonisten sehr inhomogen Schwerste Herz-Kreislauf Nebenwirkungen Nicht dosierbar!

68 Drogen vom Baumarkt?

69 Butyro-1,4-lacton oder Gamma Butyrolacton Reinigungsmittel und Vorstufe für andere Substanzen So auch..

70 GHB Gruppe: Downer Herkunft: synthetisch (Somsanit) Wirkstoffe: -Hydroxybuttersäure Synonyme: liquid-ecstasy, liquid-x, GBH Applikation: oral, (iv) Gefahren: Bewusstseinsverlust,Atemdämpfung

71 Substanzen-Wirkprofile Uppers

72 Kokain - Crack Gruppe: Upper Herkunft: Kokastrauch (Erythroxylum coca) Wirkstoff: Cocainhydrochlorid (W.Lossen 1859; Fa. Merck 1859) Synonyme: Koks, Schnee, Lines, White-Lady u.a. Applikation: nasal, iv, inhalativ (Crack) Mechanismus: Indirektes Sympathomimetikum (Hemmung der präsynaptischen Transmitter-Wiederaufnahme) Intox/Gefahren: - sympathomimetische Effekte - Gefäßspasmen und Organinfarkte - Psychosen

73 Cocaineffekte

74 Cocain-Intoxikation: Spezielle therapeutische Aspekte: Hypertensive Krise: periphere a 1 -Blocker (z.b. Ebrantil) Tachykardien / SVT: Sedierung (z.b. Diazepam) Kalziumantagonisten (z.b. Verapamil) ggf. 1 -selektive Betablocker (z.b. Esmolol) ACS (ACC/AHA-Guidelines 2002): Nitro, Kalziumantagonisten KEIN Propanolol (da auch 2 -Blockade)

75 Amphetamine Gruppe: Upper Herkunft: synthetische Herstellung Wirkstoffe: Amphetamin Synonyme: Speed, Pepp Applikation: oral, nasal, inhalativ (Ice), iv Mechanismus: Indirektes Sympathomimetikum (Stimulation der präsynaptischen Transmitterausschüttung) Intox/Gefahren: - sympathomimetische Effekte - Gefäßspasmen und Organinfarkte - Psychosen

76 Designerdrogen : Amphetamin Metamphetamin CH 2 CH NH 2 CH 3 CH 2 CH NH CH 3 CH 3 O MDA O MDMA O CH 2 CH NH 2 O CH 2 CH NH CH 3 CH 3 CH 3 O MBDB O CH 2 CH NH CH 3 O CH 2 CH NH CH 2 CH 3 CH 2 CH 3 CH 3 O MDEA

77 Glass Ice Crystal Meth

78 Ecstasy Gruppe: Upper Herkunft: synthetisch (1914 Fa. Merck; 1965 A. Shulgin) Wirkstoffe: - methoxylierte Amphetaminderivate - MDMA (3,4-methylendioxymethamphetamin) Synonyme: Adam, Eve, Love, Mitsubishi etc.

79 The brain on ecstasy Serotonin Reuptake Transporter Serotoninmechanismus

80 Ecstasy = Russisch Roulette Triggerung permanter Psychosen Cerebrale Schädigung

81 Notfallrelevanz Ecstasy Serotonin-Syndrom : Exsikkose Hyperthermie Elektrolytentgleisung Rhythmusstörungen Bewusstseinsstörung Krampfanfälle Rhabdomyolyse Nieren u. Leberversagen

82 Cathinone Natürliches Cathinon

83 Kath = Catha edulis

84 Cathinone Synthetisch Methedron Methylon

85 Explosion, Ease, Neocor

86 Hammerdroge M-Cat, Meow, Meph

87 Substanzen -Wirkprofile Halluzinogene

88 LSD Gruppe: Halluzinogene Herkunft: synthetisch (oder aus Ergotamin/Mutterkorn) Wirkstoffe: Lysergsäurediethylamid (Albert Hofmann 1938 / Fa. Sandoz) Synonyme: Acid, Trips Applikation: oral (auf Trägermedium) Mechanismus: - Aktion im serotonergen System - stärkstes bekanntes Halluzinogen Intox/Gefahren: - eher milde somatische Effekte - Horrortrips, Psychosen - ausgeprägter Realitätsverlust

89 Datura spezies Magic mushrooms Amanita muscaria Myristica fragrans

90 Datura species Gruppe: Halluzinogene Herkunft: - Engelstrompete (Datura suaveolens), - Stechapfel (Datura stramonium), u.a. Wirkstoffe: Scopolamin, Hyoscyamin, (Atropin) Applikation: oral, inhalativ Mechanismus: - Anticholinergika - starkes halluzinogenes Potential Intox/Gefahren: - Anticholinerges Syndrom - Horrortrips, Psychosen - stark schwankende Wirkstoffgehalte

91 Magic mushrooms Gruppe: Halluzinogene Herkunft: Pilzgattung (Psilocybe species) Wirkstoffe: Psilocybin, Psilocin Synonyme: Zauberpilze, Psilos, LBMs Applikation: oral, inhalativ Mechanismus: - LSD-ähnliche Wirkung Intox/Gefahren: - eher milde somatische Effekte - Horrortrips, Psychosen - Realitätsverlust - stark schwankende Wirkstoffgehalte

92 Erleben durch magic mushrooms Urs saß auf einem weichen grünen Thron.Um ihn versammelt die Menschheit.Ein Lidschlag und Dr.Fluri grunzte als Schwein.Ein Atemzug und Hafner zitterte als Gelatine.

93 Amanita muscaria Wirkstoffe: Ibotensäure / Muscimol Mechanismus: Agonistische Wirkung an GABA-ergen Synapsen Wirkungsbild: - Pantherina Syndrom - Halluzinationen / Euphorie - starke gastrointest. Wirk. Wirkungskinetik: - Beginn nach ca. 60 min - Dauer ca Stunden Dosis: - 1/2 bis 1 Pilz (ca. 20 g)

94 Myristica fragrans Wirkstoffe: - Myristicin / Elemicin Mechanismus: - Interaktion mit adrenergen und serotonergen Synapsen Wirkungsbild: - Ecstasy-ähnliche Wirkung - starke gastrointestinale NW Wirkungskinetik: - Beginn nach ca. 2 Stunden - Dauer bis zu 24 Stunden Dosis: Eßlöffel (1 Nuss)

95 Und nicht zuletzt die... Diagnostik Therapie

96 Wie erkennen? Was tun?

97 Drogenintoxikationen: Diagnostische Aspekte Klinik als Hinweis auf Wirkstoff: Pupillengröße, Herzfrequenz, Bewußtsein, Halluzinationen,Krämpfe Setting als Hinweis auf Stoffgruppe: Fremdaussagen - Utensilien - Drogenreste - Disco / Party

98 Drogenintoxikationen: Diagnostische Aspekte Klinik als Hinweis auf Wirkstoff: Pupillengröße, Herzfrequenz, Bewußtsein, Halluzinationen,Krämpfe Setting als Hinweis auf Stoffgruppe: Fremdaussagen - Utensilien - Drogenreste - Disco / Party

99 Drogenintoxikationen: Diagnostische Aspekte Klinik als Hinweis auf Wirkstoff: Pupillengröße, Herzfrequenz, Bewußtsein, Halluzinationen,Krämpfe Setting als Hinweis auf Stoffgruppe: Fremdaussagen - Utensilien - Drogenreste - Disco / Party

100 Drogenintoxikationen: Therapeutische Aspekte Giftelimination: Quatsch Spezielle Antidot-Therapie: Narcanti (Naloxon) bei Opiaten Anticholium (Physostigmin) bei Anticholinergika

101 Drogenintoxikationen: Therapeutische Aspekte Allgemeine Maßnahmen im Vordergrund Giftelimination: Quatsch Überwachung / Monitoring Symptomatische Therapie Spezielle Antidot-Therapie: Narcanti (Naloxon) bei Opiaten Anticholium (Physostigmin) bei Anticholinergika