Ätiologie der Urolithiasis

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1 Ätiologie der Urolithiasis zumeist multifaktoriell, häufig ernährungsbedingt (zuviel Fleisch, Calcium und Phosphat) und durch falsche Trinkgewohnheiten erblich (Zystinurie, autosomal-rezessiv) M. Crohn (vermehrte Reabsorption von Oxalat im Darm) Infekte primärer Hyperparathyreodismus Vitamin D-Überdosierung Immobilisation renal-tubuläre Azidose (Defekt der Nierentubuli, durch den kein ausreichend saurer Urin-pH erreicht werden kann, Diagn.: im Urin-pH-Tagesprofil und unter Säurebelastungstest sinkt Urin-pH nie unter 5,8

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4 Aus:Lin et al. J Urol September 2007 Aus: Mitterberger et al. BJU int Oktober 2007 Optimizing by coronar reconstruction Comparison: high resolution US, conventional KUB und CT

5 Steinarten Kalziumhaltige Steine ( 50-70%, Kalziumoxalat, Kalziumphosphat) häufigste Steinart, röntgendicht meist idiopathisch, phpt, Frauen postmenopausal, M. Crohn, Vit.D-Intoxikation, RTA Harnsäuresteine (10-15%) durch exogene Zufuhr (Fleisch, Alkohol) oder Zellzerfall (Tumorleiden) nicht röntgendicht Harnsäureausscheidung, Harnsäureserumspiegel, Urin-pH <6

6 Steinarten Infektseine (Magnesiumammoniumphosphat, Struvit ) häufig durch Infektionen mit Proteus, häufig sehr schnell wachsend, Ausgusssteine infektbedingt Urin-pH >7 Zystinsteine, erbliche Zystinurie mit renaler Transportstörung dibasischer Aminosäuren (Lysin, Arginin, Zystin und Ornithin) wenig röntgendicht

7 Therapie der Urolithiasis Akutphase Schmerztherapie (Metamizol, Tramadolor, Dipidolor, Pethidin = Dolantin), i.d.r. intravenös, da begleitend Übelkeit Tamsulosin = α-rezeptorenblocker, Harnleiter dilatierend Entlastung der Harnstauung bei nicht beherrschbaren Schmerzen oder Verschlechterung der Nierenfunktion

8 Therapie der Urolithiasis Konservativ ( saufen und laufen ), bis zu 90% der Harnleitersteine sind spontan abgangsfähig Analgesie + α-rezeptorblocker Chemolitholyse durch Urinalkalisierung bei Harnsäuresteinen extrakorporale Stosswellenlithotripsie (wenig invasiv, keine Narkose, häufig mehrere Sitzungen) Ureterorenoskopie (nur in Narkose, v.a. bei distalen Harnleitersteinen) perkutane Nephrolitholapaxie (bei grossen Nierenbecken-/Ausgusssteinen) offene Steinsanierung (nur noch in ausgewählten Fällen)

9 Therapie der Urolithiasis Bei Verschlechterung der Nierenfunktion oder V.a. infizierte Harnstauungsniere umgehende Entlastung der Harnstauung mittels Harnleiterschienung (MJ/DJ) oder Nephrostomie (PCN)

10 Spontaneous stone passage <6mm: 83% (Miller, Kane, J.Urol. 162, 688,1999) days for passage: 2mm: 12d 2-4mm: 15d 4-6mm: 21d intervention rate: 2mm: 7% 2-4mm : 13% 4-6mm: 45% algorhythm for Stone passage: days = ,01x size x position -7,25 x side size (mm bis 4), position : 1proximal, 2 mid, 3 distal, Side: left 1, rigth 2

11 MET (medical, expulsive therapy): facts Alpha-Blocker: therapy increases the chance for spontaneous passage RR 1,59; 95%CI 1,44-1,79; number needed to treat: 3,3 Annals of Emergency Medicine, November 2007

12 MET (medical, expulsive therapy): facts Ca Antagonists: therapy increases the chance for spontaneous passage RR 1,50; 95% CI: 1,34-1,58; number needed to treat: 3,9 Annals of Emergency Medicine, November 2007

13 ESWL (extrakorporale Stoßwellenlithotripsie) Komplikationen Schmerzen Hämaturie Harnstauung (ggf. bereits vor Therapiebeginn Ableitung) Verschlechterung der Nierenfunktion Hämatom

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33 N Trap (Cook) Harnleiterocclusion Nitinol

34 Harnleiterocclusion Accordion (PercSys) Folien/Guidewire-System

35 Harnleiterocclusion Backstop (Boston Scientific) Neues Konzept In D noch nicht verfügbar

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39 endoluminal desintegration of stones in the upper urinary tract EHL pneum. U/S Pulsed-Laser Ho:YAG desintegration shock wave mechan. mechan. photo-acoustic photo-thermic probe flexibel flexibel rigid flexibel flexibel desintegration rate ca. 90 % ca. 97 % ca. 97 % ca. 85 % 100 % stricture rate high partly perf.- 15 % perf.-rate flexibel danger no desint. 15 % (EHL = elektrohydraulic; pneum. = pneumatic; U/S = Ultrasound; mechan. = mechanic; Perf. = perforation; desint. = desintegration)

40 Ureterorenoskopie Komplikationen Verletzung des Harnleiters Postoperative Harnstauung Ggf. Anlage DJ

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44 Open surgery in staghorn calculi n n proc. stone-free % Rocco et al Rodriguez Netto et al Raik et al Assimos et al Esen et al

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47 percutaneous nephro-litholapaxy (PNL)

48 Fernstrom I., Johannson B. Percutaneus pyelolithotomy: a new extraction technique Scand. J. Urol. Nephrol. 10: , 1976

49 Percutaneous nephrolithotomy in staghorn calculi n n proc. stone-free% Lam et al Snyder and Smith Winfield et al Kahnoski et al Schulz et al Karlsen and Gjolberg

50 PNL vs ESWL lower caliceal stone stone free ESWL 37% PNL 95% Non dilated system ESWL: stones < 500 mm2 97% > 500 mm2 51.2% Albala DM, J.Urol. 2001, 166,

51 PNL (perkutane Nephrolitholapaxie) Komplikationen Hämatom Blutung Urinfistel Verschlechterung der Nierenfunktion UK + Nephrostomie perioperativ obligat

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61 Harnsteine primärer Hyperparathyreoidismus Renales Syndrom: Urolithiasis Nephrokalziose Hyperkalzämie: Müdigkeit, Depression Muskelschwäche ossär: Knochenschmerzen Weichteilverkalkungen Serum: Ca 2+, Parathormon Urin: Ca 2+, Phosphat

62 Metaphylaxe allgemein ausreichende Harndilution (Tagesurinmenge > 2-2,5 l) Eiweißbeschränkung salzarme Kost Abbau von Übergewicht ausreichende körperliche Bewegung ausgewogene Mischkost

63 Harnsteine 24h Urin: Calcium,Oxalat, Harnsäure, Citrat, ph, Natrium, Volumen Hyperparathyreoidismus! Metaphylaxe gesteigerte Trinkmenge (< 2l Urinausschüttung), stone clinic effect, cave: Herzinsuffizienz Harnsäure: Allopurinol, Alkalisierung Zystin: Vit.C 5g/d, Alkalisierung, D-Penicillamin Calcium: Serum Ca. normal, Harnsäure normal, kein HWI, keine Darmerkrankung Normocalciurie Hypercalciurie Kaliumzitrat Kaliumzitrat+ Thiazid

64 Metaphylaxis Simple metabolic evaluation Serum Sodium, Potassium, Urea, Creatinin, Chloride 24h Urine: Volume, Creatinine, Oxalate, Urea, Citrate, Sodium extended metabolic evaluation 2x 24h Urine: Volume, Creatinine, Urea, Oxalate, Uric acid, Citrate, Sodium, Potassium, Phosphate, Magnesium Diet for one week : low Calcium, Oxalate, Sodium, Purine 24h Urin Calcium load test: 1g

65 Metaphylaxe Calcium Stone Normocalciuria Hypercalciuria Hyperoxaluria Hyperuricosuria Renal Leak absorptive resorptive Hypocitraturia Typ I Typ II Typ III

66 Metaphylaxe Hypercalciuria renal leak Thiazide absorptive resorptive Parathyreoidectomy Typ I Typ II Typ III Thiazide low Ca diet Orthophosphate

67 Harnsteine renal tubuläre Azidose Distaler Tubulus kann H+ ionen nicht sezernieren (Typ I) Bicarbonat kann nicht resorbiert werden (Typ II) Hyperchlorämische Azidose Hypokaliämie Nephrokalzinose Urin: ph> 5,4, Ammoniumchloridbelastung Therapie: Alkaliverlust ausgleichen