Übergewicht und Adipositas in Kindheit und Jugend

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1 Originalien und Übersichten Bundesgesundheitsbl : DOI /s x Online publiziert: 29. Dezember 2010 Springer-Verlag 2011 U. Hoffmeister 1 M. Bullinger 2 A. van Egmond-Fröhlich 3 C. Goldapp 4 R. Mann 4 U. Ravens-Sieberer 5 T. Reinehr 6 J. Westenhöfer 7 N. Wille 5 R.W. Holl 1 1 Institut für Epidemiologie, Universität Ulm, Ulm 2 Institut für Medizinische Psychologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg 3 SMZ-Ost/Donauspital, Wien 4 Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Köln 5 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Forschungssektion Child Public Health, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg 6 Vestische Kinder- und Jugendklinik, Universität Witten-Herdecke, Datteln 7 Fakultät Life Sciences, Hochschule für Angewandte Wissenschaften, Hamburg Übergewicht und Adipositas in Kindheit und Jugend Evaluation der ambulanten und stationären Versorgung in Deutschland in der EvAKuJ-Studie Hintergrund und Fragestellung Übergewicht und Adipositas in Kindheit und Jugend sind mit körperlichen, psychischen und sozialen Einschränkungen verbunden, die zu verkürzter Lebenszeit, gesundheitlichen Belastungen und einer Verminderung der Lebensqualität führen können. Als Übergewicht wird dabei ein Body-Mass-Index (BMI) zwischen der 90. und 97. Perzentile, als Adipositas ein BMI über der 97. Perzentile definiert, jeweils bezogen auf die von der Arbeitsgemeinschaft Adipositas bei Kindern und Jugendlichen (AGA) angegebenen Referenzwerte [1, 2]. Nach der repräsentativen Kindergesundheitsstudie (KiGGS) des Robert Koch-Instituts (RKI) sind in Deutschland 8,7% der Drei- bis 17-Jährigen übergewichtig und 6,3% adipös [3]. Die Versorgung übergewichtiger und adipöser Kinder und Jugendlicher in Deutschland ist gekennzeichnet durch eine hohe Heterogenität der Therapieangebote hinsichtlich des Behandlungskonzepts, der personellen Ausstattung und der Beachtung von Qualitätskriterien [4, 5, 6, 7]. Bislang wurden in Deutschland nur einzelne Therapieprogramme evaluiert, meist durch die Therapieanbieter selbst, und es sind kaum Daten über langfristige Ergebnisse verfügbar [8, 9, 10]. Hier setzt die von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) initiierte Beobachtungsstudie zur Evaluation der Adipositastherapie bei Kindern und Jugendlichen (EvAKuJ-Studie) an, die erstmalig die Ergebnisse unterschiedlicher Therapieangebote in Deutschland längsschnittlich untersucht. Ziel der Studie ist es, anhand einer zufälligen Auswahl ambulanter und stationärer Versorgungseinrichtungen, den aktuellen Stand der Adipositastherapie in der Regelversorgung zu beschreiben. Im Einzelnen sollen folgende Fragestellungen untersucht werden: 1. Zugang zur Versorgung: Welche PatientInnen werden in Adipositas-Therapieprogramme eingeschlossen? 2. Behandlungsergebnis: Welche kurzfristigen und längerfristigen Effekte im Verlauf und im Unterschied zwischen verschiedenen Therapiekonzepten lassen sich beschreiben? 3. Determinanten des Therapieerfolgs: Durch welche Charakteristika der PatientInnen oder der Therapieangebote lässt sich der Therapieerfolg vorhersagen? Studiendesign und Untersuchungsmethoden Studiendesign Die EvAKuJ-Studie wird seit Juli 2005 als Kohortenstudie durch eine multidisziplinäre Studiengruppe aus Psychologie, Medizin, Ernährungs- und Bewegungswissenschaften und Epidemiologie durchgeführt. Im Rahmen einer flächendeckenden Erfassung deutscher Therapieeinrichtungen für Kinder und Jugendliche mit Übergewicht und Adipositas waren in einer Vorstudie 480 Therapieangebote identifiziert und verschiedenen Versorgungsclustern zugeordnet worden [5]. Von diesen 480 Anbietern und Anbieterinnen erklär- 128 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

2 Zusammenfassung Abstract ten sich 135 (28,4%) zur Teilnahme an der EvAKuJ-Studie bereit, wobei nach Auslosung innerhalb der Cluster 52 Therapieangebote für die Studienteilnahme ausgewählt wurden. Insgesamt wurden 1916 Kinder und Jugendliche mit einem BMI >90. Perzentile im Alter von acht bis 16,9 Jahren aus 48 Therapieeinrichtungen einbezogen und vor Therapiebeginn (t0), direkt nach Therapieende (t1) sowie ein Jahr nach Therapieende (t2) untersucht [11]. Datenerhebung Somatische Daten. Somatische Daten zur Beurteilung einer Therapiemaßnahme umfassen entsprechend der AGA- Leitlinien [2] Gewicht, Größe, Blutdruck und Lipidstatus und bei den extrem adipösen PatientInnen die Glukose. Diese Daten wurden durch das Personal der jeweiligen Therapieeinrichtungen erhoben und über das APV-Programm elektronisch erfasst (Adipositas-Patienten-Verlaufsdokumentation, siehe Zur Bewertung des Lipidprofils wurden die Grenzwerte der American Heart Association [12] und für den Blutdruck die europäischen Grenzwerte nach de Man [13] herangezogen. Gesundheitsverhalten. Im Bereich Gesundheitsverhalten wurde zur Erfassung des Essverhaltens die Kinderversion des Fragebogens zum Essverhalten (K-FEV) eingesetzt [14]. Die Lebensmittelauswahl wurde mit einer aus elf Items bestehenden Liste günstiger, ungünstiger und ambivalenter Lebensmittel erfasst, wobei die Anzahl der verzehrten Portionen pro Woche ermittelt wurde [15, 16]. Ein Ernährungsqualitätsscore wurde aus der Differenz der mittleren Portionsfrequenz von günstigen (Obst, Gemüse, Salate, Vollkornprodukte) und ungünstigen Nahrungsmitteln (Süßigkeiten, Limonaden, Fruchtsaftgetränke) gebildet. Im Hinblick auf das Bewegungs- und Medienverhalten wurde nach der Anzahl der Tage gefragt, an denen sich die Kinder beziehungsweise Jugendlichen in der vorangegangenen Woche mindestens eine Stunde lang körperlich angestrengt oder Sport getrieben haben, sowie nach Anzahl der Stunden pro Tag, an denen Bundesgesundheitsbl : Springer-Verlag 2011 DOI /s x U. Hoffmeister M. Bullinger A. van Egmond-Fröhlich C. Goldapp R. Mann U. Ravens-Sieberer T. Reinehr J. Westenhöfer N. Wille R.W. Holl Übergewicht und Adipositas in Kindheit und Jugend. Evaluation der ambulanten und stationären Versorgung in Deutschland in der EvAKuJ-Studie Zusammenfassung Für die steigende Zahl übergewichtiger und adipöser Kinder und Jugendlicher existieren in Deutschland zahlreiche Therapieangebote, die jedoch heterogen strukturiert und nicht ausreichend evaluiert sind. Der Zugang zur Versorgung, kurz- und langfristige Behandlungsergebnisse und Determinanten des Therapieerfolgs sollen erstmals mit einem einheitlichen Instrumentarium für somatische und psychosoziale Variablen untersucht werden Kinder aus 48 Einrichtungen (fünf Reha, 43 ambulant) im Alter von acht bis 16 Jahren wurden untersucht. Vor Therapiebeginn (t0), am Therapieende (t1) und ein Jahr danach (t2) wurden Größe, Gewicht, Blutdruck und der Lipidstatus erhoben, außerdem wurden psychosoziale Variablen mittels Fragebögen für Eltern und Kinder erfasst. Die mittlere BMI-SDS-Reduktion der gemessenen PatientInnen lag zu t1 bei 0,27, ein Jahr danach bei 0,23 (Intentionto-treat-Analyse: t1 0,24; t2 0,06). Bei den nachuntersuchten Kindern verbesserten sich die anfangs deutlich beeinträchtigte psychische Gesundheit und Lebensqualität. Körperliche Aktivität, Medienkonsum und Essverhalten veränderten sich kaum. Eine Gewichtsreduktion, verbunden mit einer Verbesserung des kardiovaskulären Risikoprofils und Verhaltensänderungen sind langfristig möglich, wobei sich die Einrichtungen deutlich in der Rate der nachuntersuchten PatientInnen und in der Reduktion des Übergewichtes unterscheiden. Schlüsselwörter Adipositas Kinder Jugendliche Komorbidität EvAKuJ-Studie Overweight and obesity in childhood and adolescence. Evaluation of inpatient and outpatient care in Germany: the EvAKuJ study Abstract Numerous forms of therapy exist for the increasing number of obese children and adolescents in Germany, but these are heterogeneous and have not been evaluated. Access to health care, long- and short-term treatment outcome, as well as factors determining success of therapy were examined for the first time using standardized instruments to measure somatic and psychosocial variables. A total of 1,916 children aged 8 16 years from 48 (5 rehabilitation, 43 outpatient) institutions were examined. Data were collected for height, weight, blood pressure, and lipid status before treatment started (t0), at the end of treatment (t1), and 1 year after completion of treatment (t2). Furthermore, psychosocial variables were documented using questionnaires for parents and children. The mean BMI-SDS (body mass index standard deviation score) reduction at t1 was 0.27 and 1 year later at t2 was 0.23 (per protocol analysis; intention to treat: t1= 0.24; t2= 0.06). Psychological health and quality of life, which were markedly impaired at the beginning, improved. However, physical activity, media consumption, and nutrition remained basically unchanged. A reduction in weight is associated with an improvement in cardiovascular risk profiles, and long-term behavior changes are possible. However, the institutions differed considerably in the percentage of follow-up examinations and in the weight reduction accomplished. Keywords Obesity Children Adolescents Comorbidity EvAKuJ study Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

3 Originalien und Übersichten Fernsehen oder Videos geschaut beziehungsweise Computer gespielt wurde. Psychosoziale Daten. Psychosoziale Daten zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität wurden für die Kinder mithilfe des generischen KIDSCREEN-27-Fragebogens, der Selbstwahrnehmungsskala aus dem KIDSCREEN-52 [17] und des KINDL-R-Adipositas-Moduls erfasst [18]. Psychische Auffälligkeiten wurden im Elternurteil mithilfe des Strengths and Difficulties Questionnaires (SDQ) erhoben, der die Berechnung eines Gesamtproblemwerts und die Unterscheidung unauffälliger, grenzwertiger und auffälliger Werte erlaubt [19]. Auch das Familienklima [20], die elterliche Unterstützung [21] und die sozioökonomische Situation [22, 23] wurden erfasst. Die Variablen wurden mithilfe von Fragebögen für Eltern und Kinder erhoben. Durch eine Abstimmung mit den Instrumenten der KiGGS-Erhebung [24] wurde ein direkter Vergleich mit einer repräsentativen Stichprobe von Kindern und Jugendlichen in Deutschland ermöglicht. Die Behandlungsintensität in den Kategorien Ernährung, Bewegung, psychologische Betreuung und medizinische Beratung wurde als Anzahl der Schulungseinheiten à 45 Minuten erfasst. Statistische Auswertung Die somatischen Daten wurden anonymisiert aus der APV-Software von den Therapiezentren exportiert, an die Studienzentrale übermittelt und über SQL-Statements in eine Datenbank aggregiert. Die Fragebögen wurden durch Doppeleingabe digitalisiert und mit den somatischen Daten verknüpft. Ausgangs-BMI sowie mindestens ein ausgefüllter psychometrischer Fragebogen zu Therapiebeginn (t0) waren erforderlich, um in die Auswertung einzugehen. Auf Grundlage der Daten zu Größe und Gewicht und unter Hinzuziehung nationaler Referenzdaten [1] wurde der (alters- und geschlechtsstandardisierte) BMI-SDS nach der Methode von Cole et al. (2000) berechnet [25]. Die deskriptiv-statistische Auswertung erfolgte mittels SAS-Version 9.13 (The SAS Institute, Cary, NC, USA) und SPSS-Version 16 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Bei einer schiefen Verteilung der Hauptzielgrößen (zum Beispiel BMI) wurden Gruppenvergleiche mit nicht-parametrischen Testverfahren (Wilcoxon, Kruskal-Wallis) durchgeführt. Die Veränderung der Verhaltensparameter (Ess-, Bewegungs- und Medienverhalten) im Verlauf wurde danach klassifiziert, ob (bezogen auf t0) eine Verschlechterung, Konstanz/geringe Verbesserung (0 0,5 SD) oder eine deutliche Verbesserung (>0,5 SD) erreicht wurde (intention to treat). Nicht nachuntersuchte PatientInnen wurden als Misserfolg gewertet. Durch den unterschiedlichen Rücklauf ist die T2-Auswertung vorwiegend durch ambulant behandelte PatientInnen geprägt. Die Raten psychischer Auffälligkeiten im Studienkollektiv wurden mit Referenzdaten aus der deutschen Allgemeinbevölkerung [26] verglichen. Die Daten zur Lebensqualität zum Zeitpunkt t0 wurden mittels t-tests mit den Normwerten der jeweiligen Subskalen verglichen. Effektstärken d der Unterschiede wurden als Differenz der Mittelwerte, relativiert an der Standardabweichung, ermittelt (Werte von 0,2 <d <0,5 gelten als kleine Effekte, von 0,5 <d <0,8 als mittlere und d >0,8 als große Effekte [27]). Varianzanalysen mit Messwiederholung wurden eingesetzt, um Veränderungen der Lebensqualitäts- und SDQ-Werte über die Zeit festzustellen, wobei eta2 >0,01 als kleiner, eta2 >0,04 als mittlerer und eta2 >0,16 als großer Effekt gilt. Diese Varianzanalysen beruhen ausschließlich auf den für die einzelnen Nachbefragungen vorliegenden Werten und müssen darum angesichts des hohen loss-to-follow-up vorsichtig interpretiert werden. Der Zusammenhang zwischen Gewichtsverlust und Lebensqualitätssteigerung wurde mittels Pearsons Korrelations koeffizient zwischen der Differenz der BMI-SDS-Werte zu t0 und t2 und der Differenz der Lebensqualitätswerte zwischen t0 und t2 berechnet. Erfolgsprädiktoren. Der gewichtsbezogene Therapieerfolg wurde als Reduktion des BMI-SDS um mindestens 0,2 definiert, und fehlende Daten wurden als Misserfolg gewertet. Die Prädiktion der Ergebnisvariable (zu Behandlungsende (t1) beziehungsweise zur Einjahres-Katamnese (t2) durch psychosoziale Variablen am Therapiebeginn (t0) wurde mit uni- und multivariabler binärer logistischer Regression, mit Alter, Geschlecht und Ausgangs-BMI-SDS als Kovariaten geprüft. Ergebnisse Therapieanbieter Von 135 teilnahmebereiten Therapiezentren wurden über Zufallszahlen 52 Behandlungszentren ausgelost, jedoch fand in vier Zentren bereits zu Studienbeginn kein Therapieangebot für adipöse Kinder und Jugendliche mehr statt. So brachten insgesamt 48 Einrichtungen 1916 Patient- Innen in die Studie ein. PatientInnen Von den 1916 eingeschlossenen Kindern und Jugendlichen waren 43,3% männlich. Das mittlere Alter betrug 12,6±2,2 Jahre, 13,8% der PatientInnen hatten einen Migrationshintergrund (zwei Familienmitglieder aus Mutter, Vater, Patient im Ausland geboren). Der durchschnittliche BMI bei Therapiebeginn lag bei 29,98±5,24 kg/m 2, der durchschnittliche BMI-SDS lag bei +2,43±0,51. Bei 14% der PatientInnen lag Übergewicht mit einem BMI zwischen der 90. und 97. Perzentile vor, bei 49% bestand eine Adipositas mit einem BMI zwischen der 97. und 99,5. Perzentile und bei 37% eine extreme Adipositas (>99,5. Perzentile) PatientInnen wurden ambulant behandelt [45% männlich, mittleres Alter bei Therapiebeginn 11,8 Jahre, Median Therapiedauer 0,88 Jahre (0,55; 1,01)], 875 PatientInnen wurden stationär im Rahmen eines Rehabilitationsaufenthaltes behandelt [41% männlich, Alter bei Therapiebeginn 13,5 Jahre, Median Therapiedauer 0,11 Jahr (0,08; 0,11)]. Patient- Innen in der Reha waren signifikant älter (p<0,001) und adipöser (BMI-SDS +2,56±0,52 versus +2,32±0,48, p<0,001) als die ambulant behandelten PatientInnen. Die Entfernung vom Wohnort zum ambulanten Behandlungszentrum betrug durchschnittlich 15 km, die zur Reha-Klinik 214 km. 130 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

4 Nach Abschluss der Therapie (t1) lagen BMI-Werte von 1715 PatientInnen vor, was einer Vollständigkeit von 89,5% entspricht (90,0% stationär; 89,0% ambulant). Ein Jahr nach Therapieende (t2) lagen Daten von 794 PatientInnen (41,4%) vor. Im Reha-Sektor war ein besonders hoher loss-to-follow-up zu verzeichnen: Bei nur 27,5% der PatientInnen fand eine Nachuntersuchung statt. Ambulanten Anbietern gelang die Nachuntersuchung deutlich häufiger (53,1%; p<0,0001). Geschlecht und Alter der PatientInnen hatten weder auf die Rate der Therapieabbrüche noch auf die Rate fehlender Einjahres-Katamnesen einen signifikanten Einfluss. Bei PatientInnen mit Migrationshintergrund war der Drop-out unter Therapie etwas höher (p<0,05), die Vollständigkeit der Katamnese unterschied sich nicht. Gewichtsreduktion Verglichen mit dem Interventionsbeginn lag die mittlere BMI-Reduktion am Ende der Intervention bei 0,27 BMI-SDS und ein Jahr danach bei 0,23 (per protocol & complete-case-analyse). Im Intentionto-treat-Ansatz mit baseline observation carried forward ergibt sich ein Wert von 0,24 zu t1 und 0,06 zu t2. Die Erfolgsquote (intention to treat) am Therapieende (t1) und nach einem Jahr Nachbeobachtungszeit (t2) kann. Abb. 1 getrennt für ambulante und stationäre Therapieangebote entnommen werden. Zusätzlich zu den dargestellten Effekten zwischen langer (ambulanter) oder kurzer (stationärer Reha) Therapiedauer ergibt sich, dass sich die einzelnen Therapieeinrichtungen deutlich in der Rate der von ihnen nachuntersuchten PatientInnen und bei der Übergewichtsreduktion unterschieden. Einzelne Therapieeinrichtungen hatten eine mehr als dreimal höhere Ansprechrate ein Jahr nach Therapieende und eine deutlich geringere Rate fehlender Nachuntersuchungen. Komorbidität Bei 73% der 1916 Kinder und Jugendlichen wurde zu Beginn der Intervention (t0) der Blutdruck gemessen. Die Hypertonieprävalenz in dieser Gruppe betrug Abb. 1 7 Veränderung des Gewichtsstatus bei t1 und t2 im Vergleich zu t0 im Gesamtkollektiv (intention-to-treat; n=1916; kurze Therapie n=875, lange Therapie n=1041), aufgeteilt nach Therapieerfolg (Therapieerfolg bei loss to follow-up unbekannt) Abb. 2 7 Oberer Teil: Entwicklung der generischen Lebensqualität (Kidscreen-Index. Die gestrichelte Linie zeigt den deutschen Referenzwert für den Kidscreen-Index: 52,92.) Unterer Teil: Entwicklung der krankheitsspezifischen Lebensqualität (KINDL- Modul). Keine Normwerte verfügbar %. Bei 67% der PatientInnen wurden die Lipide bestimmt und bei 31% eine Dyslipidämie festgestellt, bei 3,7% ein abnormer Kohlenhydrat (KH)-Stoffwechsel. Ein Vergleich der 194 PatientInnen mit kompletter Diagnostik zu Beginn und am Ende der Intervention zeigt eine deutliche Verbesserung des kardiovaskulären Risikoprofils (. Tab. 1). Die Blutdruckwerte fallen ab, obwohl altersbedingt ein Anstieg zu erwarten wäre. Der wahre Therapieeffekt ist also noch größer, da altersbedingt ein Blutdruckanstieg in der Pubertät stattfindet alle kurz lang Therapieende Kidscreen-Index KINDL-Modul T0 T1 alle kurz lang Katamnese Medien-, Bewegungs- und Essverhalten BMI-SDS- Reduktion > bis bis -0.2 Zunahme loss to follow-up Veränderungen im Essverhalten zwischen t0 und t1 bzw. t0 und t2 sind in. Tab. 2 dargestellt. Da die Rücklaufquote der Fragebögen zu t2 gering war, können nur Aussagen über zirka ein Drittel der eingangs untersuchten PatientInnen getroffen werden. Die Kontrolle des Essverhaltens (gezügeltes Essen und flexible Kontrolle) konnte zum Therapieende (t1) von etwa 30% der PatientInnen verbessert werden. Ein Jahr nach Therapieende (t2) zeigten 15% eine Verbesserung gegenüber dem Therapiebeginn. 15% der PatientInnen T2 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

5 Originalien und Übersichten Tab. 1 Blutdruck, Lipide und Glukosewert bei 194 PatientInnen mit Messung am Anfang und Ende der Intervention (Daten als Mittelwert und Standardabweichung) t0 (vor Therapie) t1 (Therapieende) Systolischer Blutdruck (mmhg) 120±14 117±14* Diastolischer Blutdruck (mmhg) 71±11 68±13* Glukose (mg/dl) 96±5 89±7* Triglyzeride (mg/dl) 104±58 95±58 LDL-Cholesterin (mg/dl) 97±34 96±33 HDL-Cholesterin (mg/dl) 49±12 53±17* *p<0,05; Baseline verglichen mit Ende der Intervention (t-test für verbundene Stichproben, da ein Jahr nach Therapieende nur Daten von 725 PatientInnen vorlagen, wird t2 nicht einbezogen). konnten kurzfristig die rigide Kon trolle und Störbarkeit ihres Essverhaltens reduzieren, langfristig gelang dies weniger als 10%, wobei die Dauer der Therapie keinen Effekt hatte. Bei der Lebensmittelauswahl berichtete rund die Hälfte der Pa tientinnen über eine kurzfristige Verbesserung der Verzehrshäufigkeiten, das heißt, ungünstige Lebensmittel wurden seltener und gesündere Lebensmittel mehr verzehrt. Bei ambulanter Therapie traten etwas häufiger Verschlechterungen auf als bei der stationären Therapie. Langfristig konnten Verbesserungen der Lebensmittelauswahl nur bei rund einem Fünftel des Gesamtkollektivs und bei knapp 30% der PatientInnen, die ambulant behandelt wurden, festgestellt werden. Die Rücklaufquote zu t2 bei stationärer Behandlung war gering. Eine Erhöhung der körperlichen Aktivität und eine Verringerung des Medienkonsums konnten nur als Tendenz nachgewiesen werden: Kurzfristig nach Therapie berichteten rund 50% der PatientInnen über eine Konstanz beziehungsweise Verbesserung des Verhaltens, langfristig waren es zirka 20% des Gesamtkollektivs, wobei die PC-Nutzung in der Freizeit nur bei etwa 10% des Gesamtkollektivs (zirka 16% bei langer Therapiedauer) gleich geblieben ist oder sich verringert hat. Psychische Auffälligkeiten und Lebensqualität Hinsichtlich der psychischen Gesundheit war das Studienkollektiv zu Behandlungsbeginn im Vergleich zu Gleichaltrigen in der Allgemeinbevölkerung deutlich beeinträchtigt: Von den übergewichtigen und adipösen Kindern und Jugendlichen zeigten im SDQ 29% (Norm 4 bis 9%) auffällige und 15% (Norm 6 bis 8%) grenzwertige Werte hinsichtlich psychischer Auffälligkeiten. In der Katamnese zeigte sich jedoch für die nachuntersuchten Kinder anhand des SDQ-Gesamtproblemwerts eine signifikante Verringerung der Symptome psychischer Auffälligkeiten (eta2=0,15). Auch in der Lebensqualität zeigte das Studienkollektiv zu Therapiebeginn im Vergleich zu den vorliegenden Normdaten signifikante Beeinträchtigungen. Dies traf zu für die Bereiche psychisches Wohlbefinden, Eltern und Autonomie, Freunde und soziale Unterstützung und war besonders ausgeprägt im Bereich körperliches Wohlbefinden und in der Selbstwahrnehmung (d=1,0 und d=1,3). Der Bereich Schule war nicht beeinträchtigt. Zwischen Beginn und Ende der Therapie (t0 und t1) verbesserten sich die nachuntersuchten Kinder in allen zuvor beeinträchtigten Lebensqualitätsbereichen signifikant, besonders im körperlichen Wohlbefinden (eta2=0,25) und in der Selbstwahrnehmung (eta2=0,13). Auch ein Jahr nach der Behandlung (t2) waren für die nachuntersuchten Kinder (etwa ein Viertel des Ausgangssamples) in allen zuvor beeinträchtigten Bereichen si gnifikante Verbesserungen zu verzeichnen (zwischen eta2=0,02 und eta2=0,08). Bei der adipositasspezifischen Lebensqualität ergab sich für den Anstieg der Werte von t0 zu t1 ein großer Effekt (eta2=0,17) (. Abb. 2). Die Zunahme der Lebensqualität in den Skalen körperliches Wohlbefinden, Selbstwahrnehmung und der adipositasspezifischen Lebensqualität korrelierte ein Jahr nach Therapieende signifikant mit der Reduktion des BMI-SDS (r= 0,2). Zwar wiesen Kinder mit besserer Gewichtsreduktion einen höheren Lebensqualitätsgewinn auf, aber auch Kinder ohne Gewichtsverlust gewannen im Mittel an Lebensqualität wenn auch in einem deutlich geringeren Ausmaß. Prädiktoren des Behandlungserfolgs Die Reduktion des BMI-SDS ging mit einer Verbesserung des Ernährungsqualitätsscores (n=406; beta= 0,114; p<0,05), des Scores der kognitiven (beta= 0,147; p<0,01) bzw. der flexiblen Kontrolle des Essverhaltens (beta= 0,131; p=0,01) einher. Für den Medienkonsum und die körperliche Aktivität ergaben sich Trends in erwarteter Richtung. Ambulante Therapie. Für den kurzfristigen gewichtsbezogenen Behandlungserfolg im ambulanten Sektor (t0 t1) erwiesen sich sowohl das Alter [p<0,001; OR=0,870 pro Lebensjahr (KI: 0,813 0,931)], ein niedriger Ausgangs-BMI-SDS [p<0,001; OR=0,520 pro SD (KI: 0,382 0,707)] als auch die Hyperaktivitäts-Subskala des SDQ [p<0,001; OR=0,880 pro Score-Einheit (KI: 0,827 0,936)] als signifikante Prädiktoren. Die Kinder und Jugendlichen mit geringerer Hyperaktivität, Impulsivität und Unaufmerksamkeit aus Sicht der Eltern (unteres Terzil) hatten demnach bessere Erfolgschancen als die Kinder mit höheren Werten auf der SDQ-Subskala. Keine signifikante Assoziation mit dem Therapieerfolg zeigten hingegen der sozioökonomische Schichtindexscore nach Winkler, der Migrationsstatus, die Störbarkeit des Essverhaltens, die adipositasspezifische Selbstwirksamkeit, der elterliche BMI und die elterliche Unterstützung aus Sicht der Kinder (alle p>0,25). Für den längerfristigen gewichtsbezogenen Therapieerfolg zeigte die Analyse drei signifikante Prädiktoren: die SDQ-Hyperaktivitäts-Subskala [p<0,05; OR=0,908 pro Score-Einheit (KI: 0,842 0,979)], die elterliche Unterstützung aus Sicht des Kindes (p<0,05; OR=2,02 pro Score Einheit) und der sozioökonomische Schichtindex nach Winkler [p<0,01; OR=1,062 pro Score-Einheit (KI: 1,018 1,107)]. Keine signifikante Assoziation mit dem Therapieerfolg zeigten Alter und Geschlecht, der Ausgangs-BMI-SDS, die 132 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

6 Tab. 2 Häufigkeit von Veränderung der Verhaltensvariablen zwischen t0 und t1 beziehungsweise t2 in der Gesamtstichprobe (n=1916) Variable Mw.±SD Veränderung zwischen t0 und t1 Veränderung zwischen t0 und t2 Fehlende Werte Verschlechterung Stabil/geringe Verbesserung (0 0,5 SD) Deutliche Verbesserung (>0,5 SD) Fehlende Werte Verschlechterung Stabil/geringe Verbesserung (0 0,5 SD) Gezügeltes Essen (+) 2,9±2,0 39,6 13,6 9,7 37,1 69,4 10,3 5,1 15,1 Flexible Kontrolle (+) 2,1±1,5 39,7 11,5 12,7 36,1 69,4 7,9 8,1 14,6 Rigide Kontrolle ( ) 0,8±0,8 40,0 23,9 23,0 13,2 69,6 9,0 11,4 10,1 Störbarkeit ( ) 2,5±2,1 39,5 24,5 21,4 14,6 69,4 13,1 11,0 6,5 (+) eine Steigerung ist günstig zu beurteilen, ( ) eine Verringerung ist günstig zu beurteilen. Deutliche Verbesserung (>0,5 SD) Störbarkeit des Essverhaltens (p>0,6), die adipositasspezifische Selbstwirksamkeit (p>0,25), der Migrationsstatus und der elterliche BMI. Der SDQ-Hyperaktivitätsscore, nicht aber der Schichtindexscore [22], blieb auch nach Adjustierung für Zentrumseffekte ein signifikanter Prädiktor des Therapieerfolgs. Stationäre Therapie. Im stationären Sektor erwies sich der Ausgangs-BMI-SDS [p<0,005; OR=0,562 pro SD (KI: 0,389 0,810)] als prädiktiv für den kurzfristigen gewichtsbezogenen Behandlungserfolg. Der längerfristige gewichtsbezogene Behandlungserfolg wurde im stationären Bereich nur durch den Ausgangs- BMI-SDS [p<0,05; OR=0,372 pro SD (KI: 0,167 0,826)] vorhergesagt. Weder kurz-, noch längerfristig waren das Geschlecht, die untersuchten psychosozialen Variablen oder der elterliche BMI im stationären Setting prädiktiv (p>0,2) (. Tab. 3). Diskussion Die EvAKuJ-Beobachtungsstudie zeigt eine mittlere BMI-SDS-Reduktion von 0,23 ein Jahr nach Therapieende (intention-to-treat: 0,06). Fast die Hälfte aller nachuntersuchten PatientInnen (47%) erreichten eine BMI-SDS-Reduktion >0,2 (= Erfolg), und 20% aller 1916 in die Studie eingeschlossenen PatientInnen erreichten eine BMI-SDS-Reduktion >0,2 (= Erfolg) (Intention-to-treat-Ansatz). Die Loss-to-follow-up-Rate ein Jahr nach Therapieende war sehr hoch. Dies führt vermutlich zu einer Verzerrung der in der Studie gemessenen Veränderung des BMI-SDS, da erfolgreiche Kinder erfahrungsgemäß eher zu Verlaufsuntersuchungen bereit sind. Daher ist die mittlere Veränderung des BMI-SDS sowie der Tab. 3 Erfolgskategorien der Änderung des BMI-SDS zwischen t0 und t2 in Abhängigkeit von Terzilen der SDQ-Subskala Hyperaktivität/Unaufmerksamkeit (HI) und der sozialen Schicht Erfolgskategorien Änderung BMI-SDS t0 t2 Loss to follow-up Misserfolg (BMI-Zunahme) Geringer Erfolg (BMI-SDS < 0,2) Guter Erfolg (BMI-SDS < 0,5) Sehr guter Erfolg (BMI- SDS > 0,5) SDQ-HI Niedrig 51,8% 12,2% 9,8% 12,8% 13,4% Mittel 58,0% 16,2% 6,6% 11,5% 7,7% Hoch 57,0% 18,1% 7,0% 10,5% 7,3% Gesamt n Sozioökonomische Schicht Niedrig 55,9% 18,4% 7,6% 12,4% 5,7% Mittel 56,8% 15,1% 8,0% 10,9% 9,2% Hoch 50,9% 12,1% 6,7% 13,9% 16,4% Gesamt n weiteren erfassten Parameter immer nur zusammen mit der Loss-to-follow-up- Rate zu interpretieren. Andererseits kann der Intention-to-treat-Ansatz den wahren Erfolg bei einer hohen Rate an fehlenden Nachuntersuchungen auch deutlich unterschätzen. Auffällig ist das sehr heterogene Bild der einzelnen Therapieeinrichtungen, die sich deutlich in ihren Erfolgsquoten unterschieden. Einzelne Therapieeinrichtungen hatten eine mehr als dreimal höhere Ansprechrate ein Jahr nach Therapieende. Bemerkenswert ist, dass im ambulanten Bereich viele Zentren nur wenige PatientInnen pro Jahr behandeln. Nach Aussage vieler teilnehmender Zentren liegt dies vor allem an der mangelnden Bereitschaft und Nachfrage seitens der PatientInnen und weniger am Kursangebot. Häufig konnten geplante Kurse aufgrund zu geringer Teilnehmerzahlen nicht stattfinden. Nicht nur bei den Erfolgsquoten, auch in der Vollständigkeit der Nachuntersuchungen gab es zwischen den einzelnen Einrichtungen deutliche Unterschiede. Oft waren mehrere Kontakte (Anrufe/ Briefe) pro Familie notwendig, um die Beteiligung an den Nachuntersuchungen sicherzustellen. Einige Zentren konnten offensichtlich diesen logistischen Aufwand, der im Rahmen der Beobachtungsstudie nicht zusätzlich finanziert wurde, nicht oder nur teilweise leisten. Mehr als die Hälfte aller therapierten PatientInnen hatte zu Beginn der Behandlung mindestens einen kardiovaskulären Risikofaktor (Bluthochdruck, Dyslipidämie, gestörter Glukosestoffwechsel). Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer frühzeitigen Intervention bei Adipositas im Kindes- und Jugendalter. Eine Diagnostik bezüglich Komorbidität entsprechend den Leitlinien der AGA wird bisher nur bei etwas mehr als der Hälfte der PatientInnen zu Beginn der Intervention durchgeführt, sodass hier ein dringender Verbesserungsbedarf in der Versorgung dieser Risikogruppe besteht [28]. Die beobachteten Veränderungen des Essverhaltens, der Lebensmittelauswahl sowie der körperlichen Aktivität und des Medienkonsums fallen insgesamt gering Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

7 Originalien und Übersichten aus, wobei aber der hohe loss-to-followup zu berücksichtigen ist. Am Therapieende kommt es zu einem häufigeren Verzehr gesünderer Lebensmittel und einem selteneren Verzehr ungünstiger Lebensmittel. Aber nur selten können langfristige Verbesserungen ungünstiger Verhaltenstendenzen wie rigide Kontrolle und Störbarkeit des Essverhaltens sowie des Fernseh-, Video- und PC-Konsums in der Freizeit festgestellt werden. Die hier untersuchten Ansätze der Adipositasbehandlung sind im Hinblick auf eine nachhaltige Veränderung des Gesundheitsverhaltens deutlich zu verbessern. Die behandlungssuchenden Kinder weisen eine deutlich reduzierte Lebensqualität [29] und ein deutlich höheres Niveau psychischer Auffälligkeiten auf. Sowohl die Lebensqualität als auch die psychische Gesundheit bessert sich während des Behandlungsverlaufs signifikant und bleibt bei den nachuntersuchten PatientInnen ein Jahr nach der Behandlung stabil. Auch wenn eine erfolgreiche Gewichtsreduktion mit einer stärkeren Zunahme der Lebensqualität einhergeht, profitieren im Mittel alle Kinder. Ein höherer Schweregrad des Übergewichts beeinträchtigt sowohl im ambulanten als auch im stationären Setting den kurzfristigen Erfolg. Die kurzfristige Erfolgschance war bei Übergewichtigen deutlich höher als bei extrem Adipösen. Mit steigendem Alter sinkt die Erfolgschance in beiden Settings kurz-, nicht aber längerfristig. Ein bezüglich Alter und Schweregrad früherer Therapiebeginn scheint demnach zumindest für den kurzfristigen Verlauf Vorteile zu bringen. Für die Beurteilung des Spontanverlaufes fehlen jedoch entsprechende Daten. Der Therapieerfolg ist geschlechtsunabhängig. Ein geringerer Wert im Bereich Hyperaktivität-Unaufmerksamkeit (SDQ-Subskala) erweist sich im ambulanten Setting sowohl kurz- als auch längerfristig als Erfolgsprädiktor. Kinder mit geringer Impulsivität und Unaufmerksamkeit haben eine fast doppelt so hohe Erfolgswahrscheinlichkeit wie Kinder mit mittlerer oder hoher Impulsivität und Unaufmerksamkeit. Dies bestätigen andere vorliegende Studien [30, 31]. Der Zusammenhang zwischen den exekutiven Funktionen Aufmerksamkeit und Impulskontrolle und der Fähigkeit, mit professioneller Unterstützung eigenes Gesundheitsverhalten zu modifizieren, wird derzeit aktiv erforscht. Ein höherer sozioökonomischer Status erwies sich nur im ambulanten Setting und nur für den längerfristigen Erfolg als signifikanter Prädiktor. Kinder aus der Oberschicht weisen eine zirka 70% höhere Erfolgschance auf als Kinder der Mittel- oder Unterschicht. Dieser Effekt verschwand bei Adjustierung für das behandelnde Zentrum als Kovariate, weil sich die Zentren im Schichtindexscore ihrer PatientInnen unterschieden. Auf die Bedeutung der Eltern für den längerfristigen Erfolg deutet auch der Prädiktor elterliche Unterstützung aus der Sicht des Kindes hin. Der Migrationsstatus, das Ess-, Bewegungs- und Medienverhalten zu Behandlungsbeginn und der elterliche BMI sind für die Erfolgswahrscheinlichkeit hingegen unbedeutend. Limitationen der Studie Ziel der vorliegenden Studie war es, ein repräsentatives Abbild der heutigen Adipositastherapieangebote in Deutschland zu geben. Deutliche Unterschiede zwischen den existierenden Therapieangeboten konnten gefunden werden. Diese betreffen nicht nur Therapieprozess und Ergebnis, sondern zeigen sich auch beim Engagement zur Studienbeteiligung und der erzielten Vollständigkeit der Nachuntersuchungen. In der vorliegenden Studie musste eine hohe Rate an Drop-out beziehungsweise loss-to-follow-up beobachtet werden. Für den Vergleich der Zeitpunkte t0 und t1 können nur über etwa 60% der Pro bandinnen Verlaufsangaben gemacht werden (62% Kinderbögen, 57% Elternbögen), während der Verlauf bei den übrigen 40% unbekannt ist. Der Vergleich der Zeitpunkte t0 und t2 bezieht sich dann nur noch auf etwa 30% der ursprünglich eingeschlossenen ProbandInnen (31% Kinderangaben, 30% Elternangaben). Die hohe Drop-out-Rate ist nicht allein durch die mangelnde Bereitschaft der PatientInnen zur Teilnahme an Nachuntersuchungen bedingt: Die EvAKuJ-Studie demonstriert eindrucksvoll die hohe Fluktuation und strukturellen Probleme der Adipositastherapieangebote: Von 135 Adipositas-Behandlungsanbietern, die sich bereit erklärt hatten, ohne zusätzliche finanzielle Unterstützung an der EvA- KuJ-Studie teilzunehmen, wurden 52 Behandlungszentren ausgelost, aber nur in 48 Zentren wurde tatsächlich eine Therapie angeboten. Bei Studienende nahmen 25 Therapieanbieter nicht mehr teil in elf Fällen wegen nicht mehr existenten Angebots. Daraus entstehen Schwierigkeiten für betroffene Familien, denn gerade bei der Adipositas ist die langfristige kontinuierliche Betreuung ganz entscheidend. Ein Vergleich der verschiedenen Behandlungsansätze (Clusteranalyse) ist aufgrund des sehr unterschiedlichen Dropouts bei t2 nicht möglich. Die Behandlungseinrichtungen müssen einen sehr unterschiedlichen Aufwand betreiben, um Langzeitdaten ihrer PatientInnen zu erlangen. So ist es für stationäre Therapieeinrichtungen, die PatientInnen aus zum Teil weit entfernten Regionen betreuen, viel schwieriger, Langzeitdaten zu generieren, als für ambulante Therapiezentren, die PatientInnen aus der näheren Umgebung betreuen. Ein Vergleich der einzelnen Therapieeinrichtungen auf Zentrumsebene war im Studienprotokoll nicht vorgesehen. Dies wurde den Zentren vor Studieneinwilligung zugesichert. Da es sich im Rahmen der Versorgungsforschung um eine nicht randomisierte Studie handelt, erfolgte keine zufällige Zuordnung zu einer Behandlungsart. Es ist wahrscheinlich, dass sich die Motivationslage zwischen den PatientInnen einzelner Therapieeinrichtungen deutlich unterschied, da adipöse PatientInnen stationären Therapieeinrichtungen zugewiesen wurden, ohne dass diese eine Motivationsüberprüfung durchführen, während einige ambulante Therapieeinrichtungen eine Motivationsüberprüfung vor Therapiebeginn verlangen [32, 33, 34]. Fazit Eine Gewichtsreduktion über mindestens ein Jahr nach Therapieende war mit einer verhaltensbasierten Intervention in Deutschland möglich. Die im Mittel erzielte Gewichtsreduktion war klinisch relevant, die Daten deuten auf eine Verbes- 134 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

8 serung des kardiovaskulären Risikoprofils hin. Auffällig war, dass sich die Therapieeinrichtungen sehr deutlich in ihren erzielten Erfolgsquoten bei der BMI-Reduktion und in der Vollständigkeit der Nachuntersuchungen unterschieden. Mehr als die Hälfte aller therapierten PatientInnen hatte zu Beginn der Behandlung mindestens einen kardiovaskulären Risikofaktor. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer leitlinienkonformen Dia gnostik bei Adipositas im Kindes- und Jugendalter. Eine Diagnostik bezüglich Komorbidität entsprechend den Leitlinien der AGA wird bisher nur bei zwei Drittel der PatientInnen zu Beginn der Intervention durchgeführt, sodass hier ein dringender Verbesserungsbedarf der Versorgung besteht. Die Veränderung von Verhaltensparametern fällt eher gering aus. Die Therapieangebote müssen im Hinblick auf die Modifikation des Gesundheitsverhaltens optimiert werden. Die Zunahme der Lebensqualität korreliert mit der Gewichtsabnahme. Bemerkenswert ist, dass aber auch Kinder und Jugendliche ohne oder mit nur geringer Gewichtsabnahme nach der Therapie eine höhere Lebensqualität aufweisen und somit von der Intervention profitieren. In Zukunft sollte untersucht werden, worin der Unterschied zwischen den einzelnen Therapieeinrichtungen besteht und durch Benchmarking die Qualität der Diagnostik und Behandlung adipöser Kinder und Jugendlicher in Deutschland vereinheitlicht und verbessert werden. Korrespondenzadresse Dr. U. Hoffmeister Institut für Epidemiologie, Universität Ulm Albert-Einstein-Allee 47, Ulm Danksagung. Wir bedanken uns bei allen Patient- Innen, deren Eltern und den teilnehmenden Institutionen. Das EvAKuJ-Projekt wurde initiiert und finanziell gefördert von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit. Die APV-Initiative wird im Rahmen des Kompetenznetzes Adipositas seit 2008 vom Bundesministerium für Bildung und Forschung unterstützt. Wir bedanken uns bei A. Clasohm und K. Molz für Hilfe bei Datenmanagement und Digitalisierung der Fragebögen. Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Kromeyer-Hauschild K, Wabitsch M, Kunze D et al (2001) Percentile für den Body Mass Index für das Kindes- und Jugendalter unter Heranziehung verschiedener deutscher Stichproben. Monatsschr Kinderheilkd 149: Kunze D, Wabitsch M (o J) Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA) Kurth B-M, Schaffrath Rosario A (2007) Die Verbreitung von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Ergebnisse des bundesweiten Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS). Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 50: BZgA (2007) Die Versorgung übergewichtiger und adipöser Kinder und Jugendlicher in Deutschland Qualität und Quantität von Angeboten im Zeitraum Gesundheitsförderung konkret, Band 8 5. Kliche T, Mann R (2008) Die Qualität der Versorgungsangebote für adipöse Kinder und Jugendliche. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 51(6): Reinehr T, Wabitsch M (2003) Erfassung aller Behandlungseinrichtungen für Kinder und Jugendliche mit Adipositas in Deutschland. Monatsschr Kinderheilkd 151: Reinehr T, Wollenhaupt A, Chahda C et al (2002) Ambulante Adipositasschulungen im Kindesalter. Vergleichskriterien zur Entwicklung validierter Behandlungsempfehlungen. Klin Padiatr 214: Reinehr T, Temmesfeld M, Kersting M et al (2007) Four-year follow-up of children and adolescents participating in an obesity intervention program. Int J Obes (Lond) 31: Korsten-Reck U, Kromeyer-Hauschild K, Wolfarth B et al (2005) Freiburg Intervention Trial for Obese Children (FITOC): results of a clinical observation study. Int J Obes (Lond) 29(4): Siegfried W, Kromeyer-Hauschild K, Zabel G et al (2006) Stationäre Langzeittherapie der extremen juvenilen Adipositas. MMW Fortschr Med 148(35 36): Hoffmeister U, Bullinger M, Egmond-Fröhlich A van et al (2010) Beobachtungsstudie der BZgA zur Adipositastherapie bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland: Anthropometrie, Komorbidität und Sozialstatus. Klin Padiatr 222: Kavey R, Daniels S, Lauer R et al (2003) American Heart Association guidelines for primary prevention of atherosclerotic aardiovascular disease beginning in childhood. Circulation 107: Man S de, André J, Bachmann H et al (1991) Blood pressure in childhood: pooled findings of six European studies. J Hypertens 9: Aid Infodienst & Deutsche Gesellschaft für Ernährung (2004)Trainermanual Leichter, aktiver, gesünder Interdisziplinäres Konzept für die Schulung übergewichtiger Kinder und Jugendlicher. aid Infodienst, Bonn 15. Pudel V, Westenhöfer J (1989) Fragebogen zum Essverhalten. Handanweisung. Hogrefe, Göttingen 16. Westenhoefer J, Fintelmann S, Sievers C (2003) Cognitive control of eating behaviour and long-term management of obesity in children and adults. In: Nedeiros-Neto G, Halpern A, Bouchard C (Hrsg) Progress in obesity research. John Libbey Eurotext, Montrouge, S Ravens-Sieberer U, Auquier P, Erhart M, The European KIDSCREEN Group (2006) The KIDSCREEN questionnaires quality of life questionnaires for children and adolescents handbook. Papst Science Publisher, Lengerich 18. Ravens-Sieberer U, Redegeld M, Bullinger M (2001) Quality of life after inpatient rehabilitation in children with obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 25(1): Goodman R (1997) The strengths and difficulties questionnaire: a research note. J Child Psychol Psychiatry 38: Schneewind K, Beckmann M, Hecht-Jackl A (1985) Familienklima-Skalen. Bericht 8.1 und 8.2. Institut für Psychologie Persönlichkeitspsychologie und Psychodiagnostik. Ludwig Maximilians Universität, München 21. Currie C, Samdal O, Boyce W, Smith R (Hrsg) (2001) Health Behaviour in School-aged Children: a WHO cross-national study (HBSC). Research protocol for the 2001/2002 survey. Child and Adolescent Health Research Unit (CAHRU), University of Edinburgh 22. Winkler J, Stolzenberg H (1999) Der Sozialschichtindex im Bundes-Gesundheitssurvey. Gesundheitswesen 61(Sonderheft 2):S178 S Egmond-Fröhlich A van, Bräuer W, Goldschmidt H et al (2006) Effekte eines strukturierten ambulanten Weiterbehandlungsprogrammes nach stationärer medizinischer Rehabilitation bei Kindern und Jugendlichen mit Adipositas Multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie. Rehabilitation (Stuttg) 45(1): Kurth B-M, Kamtsiuris P, Hölling H et al (2008) The challenge of comprehensively mapping children s health in a nation-wide health survey: Design of the German KiGGS-study. BMC Public Health 8: Cole T, Bellizzi M, Flegal K, Dietz W (2000) Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 320: Hölling H, Erhart M, Ravens-Sieberer U, Schlack R (2007) Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen. Erste Ergebnisse aus dem Kinderund Jugendgesundheitssurvey (KiGGS). Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 50: Cohen J (1988) Statistical power analysis for the behavioral sciences, 2. Aufl. Lawrence Erlbaum Associates Inc, Hillsdale 28. Reinehr T, Hoffmeister U, Mann R et al (2009) Medical care of overweight children under real-life conditions: the German BZgA observation study. Int J Obes (Lond) 33(4): Wille N, Bullinger M, Holl R et al (2010) Health-related quality of life in overweight and obese youths: results of a multicenter study. Health Qual Life Outcomes 8: Nederkoorn C, Braet C, Van Eijs Y et al (2006) Why obese children cannot resist food: the role of impulsivity. Eat Behav 7(4): Nederkoorn C, Jansen E, Mulkens S, Jansen A (2006) Impulsivity predicts treatment outcome in obese children. Behav Res Ther 45(5): Barlow S, Dietz W (2002) Management of child and adolescent obesity: summary and recommendations based on reports from pediatricians, pediatric nurse practitioners, and registered dieticians. Pediatrics 110: Ebbeling C, Pawlak D, Ludwig D (2002) Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure. Lancet 360: Reinehr T, Brylak K, Alexy U et al (2003) Predictors to success in outpatient training in obese children and adolescents. Int J Obes Relat Metab Disord 27: Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz