3. Nationaler Workshop Diabetes Versorgung Berlin, Typ 2 Diabetes: Therapeutische Strategien zur Vermeidung von Folgeerkrankungen

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1 3. Nationaler Workshop Diabetes Versorgung Berlin, Typ 2 Diabetes: Therapeutische Strategien zur Vermeidung von Folgeerkrankungen Prof. Dr. Stephan Matthaei Diabetes-Zentrum Quakenbrück Christliches Krankenhaus Quakenbrück

2 Typ 2 Diabetes: eine weltweite Epidemie 1 IDF: 2 Diabetes currently affects 246 million people worldwide It is expected to affect 440 million by Adapted from IDF. E-Atlas. Available at: (accessed ). 2 Diabetes Atlas, third edition International Diabetes Federation, 2006.

3 1. UN Gipfel zu den Nichtübertragbaren Krankheiten 19./20. September 2011 in New York UN High-Level Meeting on the Prevention and Control of Non-Communicable Diseases (NCDs) Zweiter Gipfel in der Geschichte der UN zu einem Gesundheitsthema nach dem Aids- Gipfel von 2001 Die vier wichtigsten NCDs: Herz-Kreislauferkrankungen, Krebs, Diabetes und chronische Atemwegserkrankungen

4 2. Debatte Mehr als 120 Staaten nahmen teil, davon 34 Staats- und Regierungschefs (Aidsgipfel nur 21) NCDs inzwischen weltweit Hauptursache von Tod, Krankheit und Behinderung Europa: 86% der Todesfälle und 77% der Krankheitslast Finanzierbarkeit der Gesundheitssysteme gefährdet und wirtschaftliche Entwicklung der Gesellschaften

5 3. Ursachen Gemeinsame Risikofaktoren: Rauchen, erhöhter Alkoholkonsum, mangelnde Bewegung und ungesunde Ernährung Ursachen der Epidemie weitgehend außerhalb der Kontrolle des Gesundheitssystems Damit die Gesundheitsversorgung auch in Zukunft finanziert werden kann, müssen diese Risikofaktoren massiv zurückgedrängt werden

6 4. Strategien Verbesserte Gesundheitsförderung, Krankheitsprävention, Früherkennung und integrierte Versorgung Prävention durch Verringerung der Risikofaktoren für die Gesamtbevölkerung Bevölkerungsbezogene Präventionsstrategien wirkungsvoller als Individualstrategien

7 5. Wie geht es weiter? UN-Gipfel und Politische Erklärung sind nur der Auftakt Bis 2012 Entwicklung quantitativer Ziele/Zeitrahmen/Indikatoren Bis 2013 Erstellung Nationaler Aktionspläne 2014: Review-Konferenz Internationale NCD Alliance unterstützt den Prozess weiter Stärkung unserer deutschen Allianz

8 Prävalenz des Diabetes mellitus in Deutschland

9 Prävalenz des Diabetes mellitus in Deutschland 8 Millionen Diabetiker

10 Prävalenz des Diabetes mellitus in Deutschland 8 Millionen Diabetiker 5% Typ 1 Diabetiker 95% Typ 2 Diabetiker ,6 Millionen

11 Prävalenz des Diabetes mellitus in Deutschland 8 Millionen Diabetiker Kosten des Typ 2 Diabetes 5% Typ 1 Diabetiker 95% Typ 2 Diabetiker in Deutschland: 16 Milliarden Euro pro Jahr (~ 10% der gesamten Gesundheitskosten) ,6 Millionen Code 2 Study: Costs of Diabetes in Europe Type 2

12 Cost per year (US$ billion) Typ 2 Diabetes: Kosten Estimated US costs $92 $98 $132 Indirect costs Direct costs breakdown 4 Hospital inpatient care 44% $ Direct costs Oral anti-diabetic agents 5% 6% 8% Non-diabetic outpatient medication 11% 15% Insulin and supplies Nursing home care Physician office visits Year 1 Huse DM, et al. JAMA 1989; 262: Ray NF, et al. ADA, ADA. Diabetes Care 1998; 21: ADA. Diabetes Care 2003; 26:

13 Häufigkeit diabetischer Endpunkte alle 90 Minuten ein neu erblindeter Patient 60 Minuten ein neuer dialysepflichtiger Patient 19 Minuten eine Amputation 19 Minuten ein Herzinfarkt 12 Minuten ein Schlaganfall Code 2 Study: Costs of Diabetes in Europe Type 2

14 Fokussierung auf : 1. Prävention des Typ 2 Diabetes / Adipositas 2. Optimierte Therapie des Typ 2 Diabetes - treat-to-target - unter Vermeidung von Nebenwirkungen, insbes. Hypoglykämien/Gewichtszunahme

16 Diabetes D: 8 Millionen Eingeschränkte Glukosetoleranz Normale Glukosetoleranz Entwicklung des Typ 2 Diabetes Die Spitze des Eisbergs D: 8-10 Millionen Typ 2 Diabetes mellitus Makroangiopathie Konversionsrate Mikroangiopathie Blutzucker-Anstieg IGT zum Typ 2 Diabetes: Atherogenese Adipositas ~ 10% pro Jahr Insulinsekretions-Defizienz Gene Hyperinsulinämie Insulin Resistenz Umwelt Dyslipidämie Art. Hypertonie mod.nach: Matthaei et al., Endocrine Reviews 21: (2000) [Jahre]

17 Typ 2 Diabetes eine chronisch progressive Erkrankung Makrovaskuläre Komplikationen Mikrovaskuläre Komplikationen b-cell Funktion Insulin Resistenz Blutzucker Zeitdauer von Beginn bis Diagnose: ~ 6 Jahre Prävention Therapie Jahre Diagnose IGT/IFG Typ 2 Diabetes DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004; 88:

18 Diabetes: Diagnostisches Flussschema [mg/dl] Symptome des Diabetes und / oder erhöhtes Diabetes-Risiko HbA1c > 6,5 % > 48 mmol/mol 5,7-6,4 % mmol/mol < 5,7 % < 39 mmol/mol Nüchternglucose oder ogtt NPG > 126 und/oder 2h-oGTT-PG > 200 NPG und/oder 2h-oGTT-PG NPG < 100 und/oder im ogtt NPG < 100 und 2h-PG < 140 Diagnose: Diabetes Therapie gemäß Leitlinien Aufklärung über Diabetesrisiko, Lifestyle- Intervention, Behandlung von Risikofaktoren, Erneute Risikobestimmung und HbA1c nach 1 Jahr Diagnose: kein Diabetes Kerner W, Brückel J: Diabetologie 2010;5:

19 Typ 2 Diabetes Präventionsstudien Lebensstil Nicht-Glitazone Glitazone DPS 1 Da Qing 2 DPP 3 DPP 3 FHSG 4 IDPP 5 IDPP 5 STOP- NIDDM 6 Gliclazid Met Met Met + Acarbose Lebensstil XENDOS 7 Orlistat + Lebensstil DPP 8 TRIPOD 9 Troglitazon DREAM 10 Rosiglitazon 0% 31% 26%* 28%* 25% 42%* 37% 50% 58%* 58% 62% 1 Lindström J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108 S Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20: Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002; 346: Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1): Ramachandran A, et al. Diabetologia 2006; 49: Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359: *vs Kontrolle 7 Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27: Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54: vs Placebo 9 Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51: DREAM Trial Investigators. Lancet 2006; 368: %

20 Typ 2 Diabetes Präventionsstudien Lebensstil Nicht-Glitazone Glitazone DPS 1 Da Qing 2 DPP 3 DPP 3 FHSG 4 IDPP 5 IDPP 5 STOP- NIDDM 6 Gliclazid Met Met Met + Acarbose Lebensstil XENDOS 7 Orlistat + Lebensstil DPP 8 TRIPOD 9 Troglitazon DREAM 10 Rosiglitazon 0% 31% 26%* 28%* 25% 42%* 37% 50% 58%* 58% 62% 1 Lindström J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108 S Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20: Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002; 346: Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1): Ramachandran A, et al. Diabetologia 2006; 49: Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359: *vs Kontrolle 7 Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27: Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54: vs Placebo 9 Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51: DREAM Trial Investigators. Lancet 2006; 368: %

21 Typ 2 Diabetes Präventionsstudien Lebensstil DPS 1 Da Qing 2 DPP 3 DPP 3 FHSG 4 0% Nicht-Glitazone IDPP 5 IDPP 5 STOP- NIDDM 6 Gliclazid Met Met Met + Acarbose Lebensstil XENDOS 7 Orlistat + Lebensstil Glitazone DPP 8 TRIPOD 9 Troglitazon DREAM 10 Rosiglitazon 31% 26%* 28%* 25% 42%* 37% 50% 58%* 58% 62% 1 Lindström J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108 S Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20: Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002; 346: Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1): Ramachandran A, et al. Diabetologia 2006; 49: Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359: *vs Kontrolle 7 Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27: Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54: vs Placebo 9 Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51: DREAM Trial Investigators. Lancet 2006; 368: %

23 Multifaktorielle Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus Gene Insulinresistenz Sekretionsdefekt Umwelt Ernährung Bewegungsmangel Koagulopathie -Thrombozyten- Aktivierung - PAI-1 Treat Eingeschränkte Art.Hypertonus to Target Dyslipidämie Glukosetoleranz -TG - HDL -Fibrinogen Typ 2 Diabetes - small dense LDL Inflammation Diabetische Folgeerkrankungen [Makroangiopathie, Mikroangiopathie] Matthaei el al. CardioVasc 2008;3:26-31

24 Multifaktorielle Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus Gene Insulinresistenz Sekretionsdefekt Umwelt Ernährung Bewegungsmangel Eingeschränkte HbA1c < 6,5% Glukosetoleranz Typ 2 Diabetes Art.Hypertonus /80mmHg [120/75 mmhg] Koagulopathie -Thrombozyten- Aktivierung -ASS PAI-1 -Fibrinogen Inflammation Dyslipidämie -TG - HDL - small dense LDL LDL < 100mg/dl bei KHK < 70 mg/dl Diabetische Folgeerkrankungen [Makroangiopathie, Mikroangiopathie] Matthaei el al. CardioVasc 2008;3:26-31

25 Steno-2: [Ergebnisse nach 13,3 Jahren] Effekt einer intensivierten multifaktoriellen Therapie auf cardiovasculäre Ereignisse Gaede et al, N Engl J Med 2008;358: % abs.rr NNT 3,5

26 Steno-2: [Ergebnisse nach 13,3 Jahren] Effekt einer intensivierten multifaktoriellen Therapie auf Mortalität Gaede et al, N Engl J Med 2008;358: % abs.rr NNT 5

27 Multifaktorielle Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus Gene Insulinresistenz Sekretionsdefekt Umwelt Ernährung Bewegungsmangel Eingeschränkte HbA1c < 6,5% Glukosetoleranz Typ 2 Diabetes Art.Hypertonus /80mmHg [120/75 mmhg] Koagulopathie -Thrombozyten- Aktivierung -ASS PAI-1 -Fibrinogen Inflammation Dyslipidämie -TG - HDL - small dense LDL LDL < 100mg/dl bei KHK < 70 mg/dl Diabetische Folgeerkrankungen [Makroangiopathie, Mikroangiopathie] Matthaei el al. CardioVasc 2008;3:26-31

28 Typ 2 Diabetes - HbA1c-Zielwerte globaler Leitlinien CDA (Canada) 4 HbA 1c 7% DDG (Germany) 9 HbA 1c < 6.5% IDF (Western Pacific Region) 7 HbA 1c 6.5% AACE (US) 2 HbA 1c 6.5% ADA (US) 1 HbA 1c < 7% NICE (UK) 5 HbA 1c % ALAD (Latin America) 6 HbA 1c < 6 7% EASD HbA 1c < 6.5% IDF (Global) 3 HbA 1c < 6.5% Australia 8 HbA 1c 7% Guidelines recommend target HbA 1c as close to normal as safely possible 1 ADA. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl. 1):S4 S41. 2 ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force, Available at: 3 IDF Clinical Guidelines Taskforce, Available at: 4 CDA. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1 S NICE, Available at: 6 ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; 8 (Suppl. 1): Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, Available at: 8 NSW Health Department,

29 Fokussierung auf : 1. Prävention des Typ 2 Diabetes 2. Optimierte Therapie des Typ 2 Diabetes - treat-to-target - unter Vermeidung von Nebenwirkungen, insbes. Hypoglykämien/Gewichtszunahme

30 VADT: Prädiktoren für CV - Mortalität Hazard Ratio (HR unter KI, HR über KI) p-wert Hypoglykämie 4,042 (1,449; 11,276) 0,01 HbA 1c HDL Alter Früheres Ereignis 1,213 (1,038; 1,417) 0,699 (0,536; 0,910) 2,090 (1,518; 2,877) 3,116 (1,744; 5,567) 0,02 0,01 <0,01 <0, Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). N Engl J Med 2009; 360:

31 Schwere Hypoglykämien in ADVANCE 18 Pro 100 Patienten pro Jahr HbA1c 7,3 6, ,4 0,7 0 Standard Intensiv p<0,001 ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358:

32 Schwere Hypoglykämien in ACCORD, ADVANCE, VADT ACCORD 1 ADVANCE 2 VADT 3 Pro 100 Patienten pro Jahr Pro 100 Patienten pro Jahr Pro 100 Patienten pro Jahr HbA1c 7,5 6,4 16,2 5,1 Standard Intensiv HbA1c 16 8,4 6, HbA1c 7,3 6, ,4 0, Standard Intensiv Standard Intensiv p<0,001 p<0,001 p<0,01 1. ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008; 358: ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358: Duckworth W, ADA Scientific Sessions, Symposia. 8. Juni 2008

33 Evidenzbasierte DDG-Leitlinie Medikamentöse antihyperglykämische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Ziel dieser Leitlinie ist es, - bei mehr Patienten mit Typ 2 Diabetes den HbA1c - Zielbereich zu erreichen - und ihn dort zu halten, - unter Vermeidung von Nebenwirkungen, insbesondere Hypoglykämien und ausgeprägte Gewichtszunahme. Matthaei S et al. Diabetologie & Stoffwechsel 2009; 4:32-64 Matthaei S et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009; 117:1-36

34 Evidenzbasierte DDG-Leitlinie Medikamentöse antihyperglykämische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 >> Leitlinien >> Evidenzbasierte Leitlinien

35 Take home messages Erreichen des HbA1c-Zielwertes unter Vermeidung von Hypoglykämien und ausgeprägter Gewichtszunahme Insulintherapie: Ersetzen was fehlt Insulintherapie: 3F-Regel: Fix Fasting First Insulintherapie: Soviel wie nötig, so wenig wie möglich Erreichen der Therapieziele für Lipide und Blutdruck

36 Bisherige antihyperglykämische Therapie: Traditionelle Stufentherapie 9,5 Ernährung Bewegung OAD Monotherapie OAD Monotherapie Dosiserhöhung OAD Kombination OAD + Basal Insulin OAD + intensivierte Insulintherapie 8,5 Mittelwert HbA 1c (%) 1 7,5 6,5 5,5 Diabetes Laufzeit Komplikationen 2 OAD = orale Antidiabetika 1 Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:

37 Antihyperglykämische Therapie: Proaktives Management durch frühe Kombination 9,5 8,5 Ernährung Bewegung OAD Monotherapie OAD Dosiserhöh. OAD + Basal Insulin OAD + intensivierte Insulintherapie HbA 1c (%) 1 7,5 OAD Kombination 6,5 Mittelwert 5,5 Diabetes Laufzeit Komplikationen 2 OAD = orale Antidiabetika 1 Adapted from Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59: Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:

38 Effekt der Therapieziel-Erreichung auf Komplikationen und Kosten über 30 Jahre Gesundheitsökonomische Archimedes-Berechnungen für USA Therapieziele: HbA1c < 7,0 % RR < 130/80 mmhg Aspirin Statin JAMA 2007

39 Effekt der Therapieziel-Erreichung auf Komplikationen und Kosten über 30 Jahre Gesundheitsökonomische Archimedes-Berechnungen für USA 3,5 Millionen Diabetes-Todesfälle 18 Millionen Diabetes-Komplikationen 325 Milliarden US $ JAMA 2007