ABSCHLUSSBERICHT FÜR DIE ROBERT BOSCH STIFTUNG

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1 ABSCHLUSSBERICHT FÜR DIE ROBERT BOSCH STIFTUNG ZUM PROJEKT: Seltene chronische Erkrankungen Kurze Wege zur Diagnose Projekt-Nr Berichtszeitraum: 01. Juni 2014 bis 14. Juni 2016 Ein Projekt der Kinderklinik der Medizinischen Hochschule Hannover, Abteilung für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie (Leitung: Prof. C. Kratz) Projektleitung: PD Dr. med. Lorenz Grigull Carl-Neuberg-Straße Hannover Telefon: grigull.lorenz@mh-hannover.de

2 Team Kurze Wege Projektleitung PD Dr. Lorenz Grigull Oberarzt in der MHH-Kinderonkologie. Master of Business Administration (Hannover, Neu-Ulm); Master of Medical Education (Heidelberg). Medizinische Hochschule Hannover, Abteilung Päd. Hämatologie und Onkologie Carl-Neuberg-Str. 1, Hannover Mitarbeitende Susanne Blöß, B.A. Kinderkrankenschwester, Case Managerin, Fachweiterbildung für onkologische Pflege/Palliative Care, Studium Pflege (Hochschule Hannover). Sandra Mehmecke, M.A. Gesundheits- und Krankenpflegerin, Fachweiterbildung Palliative Care, abgeschlossenes Bachelorstudium an der Hochschule Hannover mit dem Schwerpunkt Patienten- und Angehörigenberatung; abgeschlossenes Masterstudium Bildungswissenschaften und Management für Gesundheitsberufe. Dr. Ann-Katrin Rother Ärztin, aktuell Weiterbildung in der MHH Kinderklinik. Dr. Christian Klemann Arzt, Weiterbildung in der MHH Kinderklinik. Seit Oktober 2014 Fortsetzung der Ausbildung an der Universitäts-Kinderklinik Freiburg. Kooperationspartner Prof. Frank Klawonn Leiter der Projektgruppe Biostatistik am Helmholtz-Zentrum für Infektionsforschung (HZI) in Braunschweig. Dr. ing. Werner Lechner Professor (emer. FH Hannover); Experte für Data Mining Verfahren und Computertechniken, Improved Medical Diagnostics IMD GmbH, Hannover. Xiaowei Kortum, M.Sc. Doktorandin im Bereich Data Mining, Institut für Information Engineering, Ostfalia Hochschule, Wolfenbüttel

3 Dieser Abschlussbericht einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung der AutorInnen unzulässig. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Grigull/ Klawonn/ Lechner/ Blöß/ Rother/ Klemann/ Mehmecke Hannover/ Braunschweig/ Freiburg/ 2016

4 1 Zusammenfassung Seltene Erkrankungen (SE) werden leider häufig erst nach längerer Latenz diagnostiziert. Viele Betroffene einer Seltenen Erkrankung berichten jedoch davon, dass sie bestimmte Phänomene körperliche und / oder seelische psychosoziale Besonderheiten oftmals schon lange bevor die Diagnose gestellt wurde, bemerkt haben, ohne dass dies in den Zusammenhang mit einer Seltenen Erkrankung gesetzt wurde. Dieses gemeinsame Muster vieler Betroffener mit unterschiedlichen Seltenen Erkrankungen ist im Forschungsprojekt Seltene chronische Erkrankungen Kurze Wege zur Diagnose beschrieben und detailliert herausgearbeitet worden, um es dann in Form eines Fragebogens abzubilden und mit einem speziellen mathematischen Algorithmus zur Unterstützung der Diagnostik nutzten zu können. Der vorliegende Bericht beschreibt die schrittweise Durchführung des Projektes: a) Auswahl Seltener Erkrankungen mit besonderem Bedarf für Verbesserung der Diagnostik; b) Durchführung und qualitativen Analyse von Interviews mit Betroffenen; c) Entwicklung eines Fragebogens; d) Sammlung von beantworteten Fragebogen Betroffener mit einer Diagnose; e) Training der Data Mining Verfahren; f) Diskussion der Ergebnisse. I

5 2 Inhaltsverzeichnis 1 Zusammenfassung... I 2 Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Vorwort Problemstellung Zielsetzung Methodisches Vorgehen Die DELPHI-Befragung Fundierung und Durchführung der Interviews Von der Analyse der Daten zur Erstellung der Fragebogen Das Data Mining Verfahren zur Erkennung Seltener Erkrankungen Durchführung Die Durchführung der DELPHI- Befragung Durchführung der Interviewphase Durchführung der Fragebogenphase Aufbau der eingesetzten Data Mining Verfahren Sichtung der originalen Datenbasis Ergebnisse Die Ergebnisse der DELPHI- Befragung

6 Die Ergebnisse der DELPHI-Befragung (Auswahl Seltener Erkrankungen mit besonderem Bedarf für diagnostische Unterstützung) Gemeinsamkeiten von Menschen mit Seltenen Erkrankungen aus Expertensicht Erfahrungsmuster von Menschen mit einer Seltenen Erkrankung in der vordiagnostischen Phase aus der Sicht der Betroffenen Interviewphase Die Data Mining Auswertung Beispiel einer Auswertung für drei Diagnosegruppen und 1070 Fragebögen Prospektive Datenauswertung Zusammenarbeit mit Kooperationspartnern Öffentlichkeitsarbeit zum Projekt Diskussion und Ausblick Literatur Anhang Fragebogen für erwachsene Betroffene (Auszug, Fragen 17-34) Fragebogen für Eltern betroffener Kinder (Auszug, Fragen 1-15)

7 3 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Anzahl der Nennungen, DELPHI-Runde 1, eigene Darstellung Abbildung 2: Verteilung der Diagnosen bei 1070 Fragebogen, eigene Darstellung 48 Abbildung 3: Sensitivität der 10-fold stratified cross-validation, eigene Darstellung.49 Abbildung 4: ROC-Kurven und AUC-Werte für die Diagnosegruppe SE, eigene Darstellung Abbildung 5: ROC-Kurven und AUC-Werte für die Diagnosegruppe SO Abbildung 6: ROC-Kurven und AUC-Werte für die Diagnosegruppe GS, eigene Darstellung

8 4 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Erkrankungen, die in die Interviewphase einbezogen wurden, eigene Darstellung Tabelle 2: Der Analyseprozess Colaizzis modifiziert als Analysemethode für Seltene chronische Erkrankungen Kurze Wege zur Diagnose, eigene Darstellung Tabelle 3: Schematische Darstellung des Ablaufs der DELPHI-Befragung, eigene Darstellung Tabelle 4: Durchführung der Interviewphase, eigene Darstellung Tabelle 5: Einordnung in Diagnose-Gruppen, eigene Darstellung Tabelle 6: Definition und Zuordnung der Datensätze in definierte Gruppen, eigene Darstellung Tabelle 7: Durchführung der Fragebogenphase, eigene Darstellung Tabelle 8: Zahlenbeispiel für das Fusion-Verfahren (Ergebnis = Diagnose 1), eigene Darstellung Tabelle 9: Verteilung der Fragebögen nach Diagnosen Tabelle: 10 Seltene Erkrankungen, die in die Interviewphase eingegangen sind, eigene Darstellung Tabelle 11: Analyse der Gemeinsamkeiten aus Expertensicht, eigene Darstellung.. 36 Tabelle 12: Charakteristische Erfahrungsmuster in der prädiagnostischen Phase, eigene Darstellung Tabelle 13: Konfusionsmatrix, eigene Darstellung Tabelle 14: Richtige Diagnosen nach Diagnosegruppen Tabelle 15: Prospektiver Test für Patienten mit einer noch nicht erkannten Seltenen Erkrankung

9 5 Vorwort Der vorliegende Bericht entstand im Rahmen des von der Robert Bosch Stiftung geförderten Forschungsprojektes Seltene chronische Erkrankungen Kurze Wege zur Diagnose. Hierbei wurde ein neuartiger Ansatz verfolgt, um den Weg zur Diagnose für Menschen mit Seltenen Erkrankungen (SE) zu verkürzen. Viele Betroffene mit einer Seltenen Erkrankung werden über Monate und Jahre nicht diagnostiziert, die durchschnittliche Zeit bis zur Diagnosestellung beträgt sieben Jahre. Hierdurch wird das individuelle Leid vergrößert und eine Therapie oder unterstützende und entlastende Maßnahmen verzögert. Die zugrunde liegende Idee des vorgestellten Forschungsprojektes ist es, aus dem Erfahrungswissen Betroffener einen Fragebogen zu konzipieren. Nachdem ein Mensch mit ernsthaften Beschwerden, aber ohne eine gesicherte Diagnose, den Fragebogen beantwortet, wird mithilfe so genannter Data Mining Verfahren sein Antwortmuster mit einer Datenbank beantworteter Bögen verglichen und der Arzt 1 erhält sofort einen Warnhinweis, ob es Hinweise für das Vorliegen einer Seltenen Erkrankung gibt, und kann dann gezielt weitere diagnostische Schritte veranlassen. Im Rahmen des Projektes entstand eine intensive Zusammenarbeit mit unterschiedlichen Selbsthilfegruppen. Die dort erfahrene Unterstützung war fantastisch. An dieser Stelle möchte ich mich auch im Namen des Projektteams herzlich für die bisherige Unterstützung bedanken und freue mich auf eine weitere erfolgreiche Zusammenarbeit. Hannover, im Juni 2016 PD. Dr. med. Lorenz Grigull 1 Im Rahmen dieses Abschlussberichtes wird sowohl die weibliche als auch die männliche Form verwendet. Das jeweils andere Geschlecht ist stets mitgemeint. 5

10 6 Problemstellung Die medizinische Diagnose eines Patienten wird aufgrund von Hinweisen aus der Krankengeschichte, den klinischen Befunden sowie gegebenenfalls mithilfe ergänzender diagnostischer Verfahren (z.b. Blutentnahmen, Röntgen) erstellt. Besonders bei Menschen mit so genannten Seltenen Erkrankungen (SE) ( orphan diseases ) treten oft lange Latenzen vom ersten Symptom bis zur endgültigen Diagnose auf. Das bedeutet für die Betroffenen oft erhebliches Leid und zum Teil relevante Komorbidität, weil mögliche Therapien oder unterstützende Maßnahmen erst verzögert begonnen werden. Obwohl Handlungsempfehlungen und Richtlinien eingeführt wurden, bestehen beispielsweise bei Menschen mit Immundefekt erhebliche diagnostische Latenzen von teilweise mehreren Monaten bis Jahren (vgl. Seymour et al. 2005). Dies führt zu vermeidbaren Belastungen für die Betroffenen (und die ganze Familie), zu falschen Therapien und unnötiger Beanspruchung des Gesundheitssystems. Daher ist die Unterstützung der Diagnostik für SE dringend erforderlich. Es gibt über 3000 Seltene Erkrankungen. Die meisten dieser Seltenen Erkrankungen können in der Diagnostik erhebliche Probleme bereiten: Je nach Krankheit leiden einige Menschen mit SE unter eindeutigen Krankheitszeichen / Symptomen, die zu einer raschen Diagnosestellung führen. Andere Menschen mit einer SE weisen lange nur diskrete Symptome auf, die dann z.b. als allgemeine Infektanfälligkeit, Unsportlichkeit, Depression oder Somatisierungsstörung fehlgedeutet werden. Oftmals nehmen die Betroffenen ihre Andersartigkeit wahr, ohne dies als Krankheit zu definieren. Manchmal fällt es den Betroffenen schwer, ihre unsichtbaren Beschwerden in die richtigen Worte zu fassen, um besser vom Arzt verstanden zu werden. Das Erfahrungswissen der Betroffenen, das aus der Eigenbeobachtung und dem Erleben der Patienten erwächst, wird bislang in der Diagnostik nur wenig genutzt. Es fehlt zudem im Rahmen einer ärztlichen Konsultation meist ausreichend Zeit für Untersuchung und Anamnese-Erhebung, wenn man die durchschnittliche Behandlungsdauer von ca. acht Minuten zugrunde legt. Daneben ist es nahezu 6

11 unmöglich für Ärzte, die besonderen Muster und klinischen Erscheinungsformen der vielen unterschiedlichen Seltenen Erkrankungen zu erkennen. Eine neuartige Möglichkeit der Diagnoseunterstützung besteht dank der modernen Technik aus rechnergestützten Systemen und Datenbanken. Intelligente, datenverarbeitende Systeme kommen im Alltag bereits regelmäßig zum Einsatz. Eine Form dieser Systeme stellen Expertensysteme und Data Mining dar, die technische Möglichkeiten und medizinisches Wissen so verknüpfen, dass sie in der Lage sind, aufgrund von Dateneingaben und Datenbankabfragen im begrenzten Rahmen wie Experten zu urteilen. Der Einsatz maschineller Intelligenz zur diagnostischen Unterstützung stellt daher eine neuartige Möglichkeit dar, Patienten und Ärzten zu einer Diagnose zu verhelfen (vgl. Grigull/ Lechner 2012; Rother et al. 2015; Grigull et al. 2016). Neu und innovativ an diesem Ansatz ist zum einen der Einsatz kombinierter Data-Mining Verfahren. Zum anderen basiert die Entwicklung und letztendliche Anwendung auf den Beobachtungen und den Erfahrungen von Patienten bzw. deren Angehörigen, deren Wissen in Form von Fragebögen ermittelt und in den diagnostischen Prozess integriert wird. Der Einsatz der Fragebögen selbst erfolgt mit selbsterklärender Nutzer-Oberfläche und selbstlernenden Funktionen. In der Medizin gilt die Anamnese als Grundlage des Diagnoseprozesses. Die Anamnese basiert auf der Informationsgenerierung durch das Gespräch mit dem Patienten und/oder dessen Angehörige. Aus den unterschiedlichen Informationen die zur Diagnose gehörenden Angaben herauszufiltern und über diese zu einer Verdachtsdiagnose zu gelangen, stellt eine große Herausforderung dar. Dieser Weg ist in dem vorliegenden Projekt durch Data-Mining-Systeme, die Angaben aus neuartigen Fragebogen mittels stochastischer Verfahren analysieren, begleitet und realisiert worden. Das Resultat des Verarbeitungsprozesses ist nun, dass die Erkennung von Seltenen Erkrankungen durch anamneseorientierte Phänomen- Erfassung unterstützt werden kann. So ist der Prototyp eines Werkzeuges entwickelt worden, welches dem niedergelassenen Haus oder Kinderarzt, dem Lotsen in einem Zentrum für Seltene Erkrankungen oder auch dem Experten hilft, bei Patienten mit ungewöhnlichem Krankheitsverlauf mithilfe eines einfachen Fragebogens den Verdacht auf eine Seltene Erkrankung zu lenken und so gezielter weiter gehende Diagnostik initiieren zu können. 7

12 7 Zielsetzung Das Ziel des Projektes war die Entwicklung eines Diagnose-unterstützenden Werkzeuges, welches für Betroffene mit Seltener Erkrankung den Weg zur Diagnose verbessert. Hierbei gingen wir von der Hypothese aus, dass die Gesamtheit der Menschen mit (unterschiedlichen) Seltenen Erkrankungen sich doch auch durch Gemeinsamkeiten auszeichnet. Diese Gemeinsamkeiten, so unsere Annahme, kennzeichnen auch den schwierigen Weg bis zur Diagnosestellung, welcher mutmaßlich z.b. auch Selbstzweifel, Eigeninitiative, Fehldiagnosen, Fehlinterpretationen der Symptome und Verzweiflung mit sich bringt. Diese Gemeinsamkeiten sollten daher in diesem Projekt erkannt, gewichtet und somit zum besseren Verständnis und zur Unterstützung der Diagnostik beitragen. Zur Verfolgung der genannten Ziele wurde zunächst Erfahrungswissen Betroffener exploriert, daraus systematisch ein Fragebogen entwickelt und schließlich eine Datenbank beantworteter Fragebogen generiert. So kann es als Zielsetzung gelingen, den Fragebogen eines Menschen ohne Diagnose anhand einer Computer-basierten Auswertung der darin enthaltenen persönlichen Antworten einer diagnostischen Empfehlung zuzuordnen. 8

13 8 Methodisches Vorgehen Im Rahmen des Forschungsprojekts Seltene chronische Erkrankungen Kurze Wege zur Diagnose sind aufeinander aufbauende und sich ergänzende Verfahrensschritte zur Anwendung gekommen. Ziele hierbei sind zunächst die Annäherung an das Thema der Gemeinsamkeiten von Menschen mit Seltenen chronischen Erkrankungen und im Anschluss die Entwicklung eines Fragebogens als Instrument, welches schließlich zusammen mit dem Einsatz von kombinierten Data-Mining-Verfahren, zur Verkürzung der diagnostischen Latenz von Betroffenen dienen soll: DELPHI-Befragung (09/ /2015) Durchführung von Interviews (03/ /2015) qualitative Analyse der Interviews (06/ /2015) Entwicklung des Fragebogens (12/ /2016) Data-Mining-Phase (02/ /2016) 9

14 8.1 Die DELPHI-Befragung Zunächst wurde eine deutschlandweite DELPHI-Befragung durchgeführt. Die hier gewonnenen Ergebnisse dienten als Grundlage für die Entscheidung, welche Seltenen Erkrankungen nach Expertenmeinung einer Verkürzung der diagnostischen Latenz besonders bedürfen. Eine genaue Darlegung aller Ergebnisse der gesamten DELPHI- Befragung findet sich im Zwischenbericht an die Robert-Bosch-Stiftung vom April 2015 (Grigull et al. 2015). Zusammengefasst ist die DELPHI-Methode ein stark strukturierter Gruppendiskussionsprozess, der dazu dient, eine Gruppe von Experten anonym zu einem Konsens zu führen, ohne dass eine Beeinflussung der eigenen Expertise und Antwort durch andere Experten entsteht (vgl. Häder/Häder 1995, S.12). So wurde die Entscheidung für die Auswahl der Krankheitsgruppen und die Rekrutierung für die Interviews auf eine breite Basis gestellt. Bedeutend für die Auswahl des Expertenpanels war die Verzahnung von wissenschaftlicher Expertise in Kombination mit dem mittelbaren oder unmittelbaren Kontakt zu den Betroffenen durch die Experten (vgl. Stehr, Grundmann 2010, S. 43). Deshalb wurden neben Experten aus Zentren für Seltene Erkrankungen (ZSE) auch die Experten aus Selbsthilfeorganisationen ausdrücklich in den Expertenpool aufgenommen. Als Institutionen mit der größtmöglichen gebündelten Expertise zum Thema Seltene Erkrankungen eignen sich alle zum damaligen Zeitpunkt in Deutschland aufgeführten Zentren für Seltene Erkrankungen (24 ZSEs), sowie die Selbsthilfegruppen, die bei der ACHSE 2 Mitglied waren. Ebenfalls einbezogen in die DELPHI-Befragung waren Institutionen in Zürich, Basel, Innsbruck und Padua, die eine Spezialisierung im Bereich Seltener Erkrankungen aufweisen. Eine Online-Recherche führte in den jeweiligen Zentren für seltene Erkrankungen zu konkreten Ansprechpartnern, die im Rahmen eines -Kontaktes direkt zur Teilnahme an der DELPHI-Befragung eingeladen wurden. Die ACHSE e.v. ermöglichte des weiteren eine Einladung der Mitglieder über die Versendung eines 2 ACHSE: Allianz Chronischer Seltener Erkrankungen e.v. Die ACHSE ist das Netzwerk von und für Menschen mit Seltenen Erkrankungen. 10

15 Anschreibens des Projektes über ihren -Verteiler. Das Verfahren setzte bewusst auch auf den Effekt des Schneeballsystems (Häder 2000, S. 14), indem sich über Informationsweitergabe auch nicht angeschriebene Experten an der Befragung beteiligen. Grundlage für diese Vorgehensweise ist die Annahme, dass mit der Größe der Gruppe die Kompetenz zunimmt. Es wird eine kritische Masse gebildet, die aufgrund einer angemessenen Balance eine große Expertise vorhält (vgl. Häder 2000, S. 8f). Diese Vorgehensweise bildete die Grundlage für die breite Fundierung der Ergebnisse der DELPHI-Befragung. Es konnte ein Konsens mit den teilnehmenden Experten gefunden werden, der die valide Basis für das weitere Procedere im Forschungsprozess darstellte. Im Rahmen der Internetrecherche entstand eine Datenbank, die deutschlandweit 474 Kontakte zu Experten und Zentren für Seltene Erkrankungen umfasst. Es wurden zwei DELPHI-Runden durchgeführt. Die Kontaktaufnahme erfolgte mittels einer -Einladung zur Teilnahme an der Befragung. Nachfolgende Fragestellungen sollten in der ersten Runde beantwortet werden: 1. Seltene Erkrankungen werden oft lange Zeit nicht erkannt, daher: Für welche seltene(n) Erkrankung(en) halten Sie eine diagnostische Unterstützung/Hilfe für sinnvoll? 2. Bestimmt haben Sie persönliche Erlebnisse mit Menschen mit einer seltenen Erkrankung gemacht bevor die Diagnose gestellt wurde. Bitte beschreiben Sie aus Ihrer Sicht Gemeinsamkeiten von Menschen mit seltenen Erkrankungen. In der zweiten Runde wurden die Teilnehmenden über die Ergebnisse der Befragung der Gesamtgruppe informiert, um auf diesem Hintergrund eine Neubewertung der eigenen Einschätzung vornehmen zu können. Das Endresultat der DELPHI-Befragung mündete in der Festlegung von 19 Krankheitsgruppen und Erkrankungen, bei denen laut Einschätzung der Experten ein besonderer Bedarf für die Verbesserung der Diagnostik besteht. Dieses Ergebnis hat schließlich die Grundlage des Sample für die Befragung der Betroffenen gebildet. Das Sample ist noch um die Gruppe von Patienten, bei denen keine diagnostische Einordnung erfolgen konnte ( ohne Diagnose ) und um die Gruppe von Patienten mit einer somatoformen Störung erweitert worden, sodass insgesamt 21 Interviewpartner zu rekrutieren waren. 11

16 Erkrankungen, die in die Interviewphase einbezogen wurden 1. SCID (Severe Immune Deficiency) 2. Morbus Pompe 3. Morbus Fabry 4. Harnstoffzyklusdefekt (OTC) 5. Sklerodermie 6. Clusterkopfschmerz 7. Pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) 8. Ehlers-Danlos-Spektrum (EDS) 9. Morbus Wilson 10. Morbus McArdle 11. Fiebersyndrome (Familiäres Mittelmeerfieber) 12. Glaukom bei Kindern 13. Akromegalie 14. Ataxia teleangiectatica 15. Fanconi-Anämie 16. Cystische Fibrose (CF) 17. Myelodysplastisches Syndrom (MDS) 18. Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) 19. Morbus Hurler (Mukopolysaccharidosen) 20. Somatoforme Störung 21. Patienten ohne Diagnose Tabelle 1: Erkrankungen, die in die Interviewphase einbezogen wurden, eigene Darstellung. 8.2 Fundierung und Durchführung der Interviews Die Hypothese, die diesem Forschungsvorhaben zugrunde liegt, ist die Annahme, dass es Gemeinsamkeiten im Erleben von Menschen mit Seltenen Erkrankungen in der vordiagnostischen Phase gibt unabhängig davon, an welcher speziellen Erkrankung sie leiden. Diese Gemeinsamkeiten können dazu genutzt werden, um Rote Flaggen bzw. Warnhinweise zu identifizieren und so die diagnostische Latenz 12

17 verkürzen. Um sich dieser gemeinsamen Erlebenswelt Betroffener anzunähern und diese Phänomene zu erkennen, wurde eine qualitative Zugangsweise für die Fragestellung gewählt. Die Lebens- und Erfahrungswelt der Betroffenen soll von innen heraus (Flick et al. 2009, S. 14) erfasst werden. Als Grundlage der Auswertung dient die gelebte Erfahrung der Betroffenen in der prädiagnostischen Phase ihrer Erkrankung. Dieser Aspekt findet seine wissenschaftstheoretische Basis insbesondere in der Phänomenologie (vgl. u.a. LoBiondo/Haber 2005, S. 209; S. 224ff.; Mayer 2015, S. 107). Von Edmund Husserl ( ) begründet, ist es das Ziel der Phänomenologie, durch objektive Erkenntnisse das Wesen einer Sache, d. h. das Allgemeine, Invariante zu erfassen, wobei die untersuchten Phänomene (Erscheinungen) so betrachtet werden, wie sie sind und nicht, wie sie aufgrund von Vorkenntnissen, Vorurteilen oder Theorien erscheinen mögen. (Lamnek 1995, S. 59). Um dieses Ziel zu erreichen, wird in der phänomenologischen Analyse die persönliche Lebenswelt und Lebenserfahrung als Ausgang aller Interpretation genutzt. Die persönlichen Erfahrungen, Gefühle und eigenen Gedanken zu erlebten Ereignissen werden zur Erkenntnisquelle (vgl. Brandenburg/Dorschner 2003, S. 79). Durch das Erzählen des vermeintlich Alltäglichen erfährt dieses eine bewusste Zuwendung und verliert seine Selbstverständlichkeit. Nunmehr in das Bewusstsein gerückt als Phänomen wahrgenommen kann es intensiv betrachtet, analysiert und verstanden werden, um so an den Wissens- und Erkenntniskern zu gelangen (vgl. a.a.o.) Das Narrative Interview ist aus der Fragestellung heraus eine besonders geeignete Methode, um erwachsenen Betroffenen und Eltern erkrankter Kinder die Gelegenheit und den Raum zu geben, von ihrem Erleben zu erzählen (vgl. Loch/Rosenthal 2002, S. 221). Auf der Basis einer breit und doch spezifisch formulierten Einstiegsfrage (vgl. Flick 2002, S. 148) sollen die Interviewpartner inspiriert werden, in einer längeren Erzählung über ihr Leben und Erleben mit der Erkrankung in der Zeit vor der Diagnose zu verfallen (vgl. Flick 2002, S. 148; Loch/Rosenthal 2002, S. 221). Die Einstiegsfrage in dem vorliegenden Projekt lautete: Ich möchte Sie nun bitten, sich auf die Zeit VOR der Diagnosestellung zu besinnen. Es wäre schön, wenn Sie von der Phase der ersten Veränderungen an erzählen, was Sie persönlich erlebt und gefühlt haben bis schließlich die Diagnose gestellt wurde. Um dem Erzählfluss freien Lauf zu gewähren, ist zunächst keine Intervention erfolgt. So kann das für den Erzählenden Wesentliche von ihm selbst bestimmt werden (vgl. 13

18 a.a.o.). Dabei entsteht ein authentisches Bild über das Erleben und Handeln der Betroffenen (vgl. Küsters 2009, S. 17). Loch und Rosenthal (2002, S. 222) attestieren den meisten Menschen eine hohe Kompetenz im Alltag von Dingen aus ihrem Erlebenskontext spontan erzählen zu können. So stellt die Situation des Stegreiferzählens 3 eine bekannte Größe aus dem Alltagserleben der Interviewpartner dar und ist für sie keine große Hürde, um in einen Erzählfluss zu gelangen. Im Zeitraum von März 2015 bis Mai 2015 wurden insgesamt 21 Interviews durchgeführt. Der Kontakt zu den Interviewpartnern ist über Selbsthilfegruppen entstanden, z.t. hatten die Betroffenen schon an der DELPHI-Befragung teilgenommen. In der Regel haben die Interviews in der häuslichen Umgebung der Betroffenen stattgefunden. Zwei der Interviews sind auf Wunsch der Interviewpartner in den Räumlichkeiten der Medizinischen Hochschule Hannover verlegt worden. Die Dauer der Interviews hat zwischen 35 Minuten und 4:40 Stunden betragen. Die Interviews sind nach Rücksprache mit den Betroffenen aufgezeichnet und anschließend nach festgelegten Regeln transkribiert worden. Dabei ist die Wiedergabe der Originalsprache mit Wortfragmenten, Wortabbrüchen sowie Gesprächspausen (vgl. Dittmar 2002, S. 95) erfolgt. 8.3 Von der Analyse der Daten zur Erstellung der Fragebogen Mit der Wahl eines qualitativen und phänomenologisch ausgerichteten Forschungsparadigmas stellt sich die Frage nach einer entsprechenden Analysemethode. Für die vorliegende Untersuchung steht die Frage, wie von einer Seltenen chronischen Erkrankung Betroffene die Phase im Vorfeld der Diagnosestellung erleben und welche Erfahrungen sie machen, im Mittelpunkt des Interesses. Es existieren zurzeit verschiedene anerkannte Wege, eine Studie mithilfe eines phänomenologischen Ansatzes durchzuführen. Die deskriptiv- 3 Stegreiferzählen: d.h. spontane, unvorbereitetes Erzählen von Geschichten in Face-to-Face- Situationen (Küsters 2009, S. 17). 14

19 phänomenologische Methode von Colaizzi (1978) ist vielfach rezipiert und beschrieben worden (u.a. Haase 1987, S. 66f.; Holloway/Wheeler 1997, S. 146f.; Polit et al. 2004, S. 217). Wenngleich die philosophischen Grundlagen sowie die Anzahl der Analyseschritte kontrovers diskutiert werden (vgl. u.a. Mayer 2009, S. 97f.), stellen die Analyseschritte Colaizzis ein kodifiziertes Verfahren dar. Das Ziel hierbei ist, die subjektiven Sichtweisen und Sinngebungen der Interviewten zu rekonstruieren. Damit stellen die Arbeitsschritte nach Colaizzi eine geeignete interpretative phänomenologische Analyse (IPA) dar (vgl. Döring/Bortz 2015, S. 544). Da in Bezug auf das Forschungsinteresse jedoch auch soziale Prozesse und soziale Interaktionen von besonderer Bedeutung sein können, wäre ebenso das Forschungsparadigma der Grounded Theory Methodologie (GTM), wie es etwa von Strauss und Corbin (1996) vertreten wird, in Betracht zu ziehen. Im Sinne einer Triangulation, sollen daher auch Methoden für die qualitative Analyse der Daten aus der GTM herangezogen werden. Die Ziele der hier durchgeführten Datenanalyse sind: das Erfahrungswissen von Menschen mit einer Seltenen Erkrankung bzw. von Eltern betroffener Kinder in der prädiagnostischen Phase zu erfassen bzw. zu beschreiben, hierbei auf die Gemeinsamkeiten zu fokussieren und diese Ergebnisse für weitere Projektschritte in Form von Fragen zu übersetzen. Für diese Zielsetzung ist der Analyseprozesses Colaizzis (1978, S. 59ff.) wie folgt modifiziert worden: Der Analyseprozess nach Colaizzi modifiziert als Analysemethode für Seltene chronische Erkrankungen Kurze Wege zur Diagnose 1 Interviewtranskripte werden aufmerksam gelesen, um ein Gefühl für das Erleben der interviewten Menschen mit Seltenen Erkrankungen (SE) in der prädiagnostischen Phase zu bekommen 2 Signifikante Bemerkungen werden extrahiert (für das zu untersuchende Phänomen bedeutende Textsequenzen werden herausgefiltert) 3 Es wird versucht, den Sinn jeder signifikanten Bemerkung der interviewten Menschen mit SE zu erfassen und zu formulieren (nah an der Sprache der Betroffenen) 4 Die formulierten Sinnbedeutungen der Bemerkung der interviewten Menschen mit SE werden in Themengruppen arrangiert und im Verlauf der Datenanalyse in Kategorien bzw. in Subkategorien differenziert 15

20 5 Die resultierenden zentralen Bedeutungen werden pro Interviewtranskript in erschöpfende Beschreibungen der ihr jeweils zugeordneten Kategorien integriert (vorläufige Synthese der zusammengestellten Abschnitte mit signifikanten Aussagen je Kategorie und je Interviewtranskript) 6 Die erschöpfenden Beschreibungen zu den jeweils zugeordneten Kategorien werden auf ihre jeweilige Essentielle Struktur reduziert ( eindeutige Identifizierungsaussage zur fundamentalen Struktur des Phänomens bzw. einzelner Kategorien), d.h. es wird die Essentielle Struktur einer jeden Kategorie in allen Interviewtranskripten extrahiert 7 Evaluation/ Plausibilitätsprüfung: Retrieval der Ergebnisse der Datenanalyse mit dem Ziel, die Essentielle Struktur des Gesamtmaterials zu den Phänomenen (Kategorien) in Bezug auf das Erleben von Menschen mit einer SE bzw. von Eltern mit einem Kind, das eine SE hat, zu evaluieren. D.h.: 7.1 Zusammenstellen aller Beschreibungen und hieraus reduzierten Essentiellen Struktur zur jeweils zugeordneten Kategorie (Schritt 5 und 6). Hierbei auf sich häufende signifikante Aussagen in Beschreibungen und Essentieller Struktur achten und diese markieren. Neuordnung der Kategorien vornehmen z.b. Kategorien, deren zugeordneten Beschreibungen sich ähnlich sind, zueinander gruppieren 7.2 Aufmerksames Lesen der erschöpfenden Beschreibungen und Essentiellen Strukturen zu den jeweiligen Kategorien mit dem Ziel, Widersprüche und Überschneidungen innerhalb und zwischen den Kategorien aufzudecken: Benennung der Kategorie bzw. Subkategorie muss zu den ihr zugeordneten Inhalten passen Es muss transparent und nachvollziehbar sein, warum eine Erschöpfende Beschreibung und die hieraus extrahierte Essentielle Struktur zu einer bestimmten Kategorie gezählt werden Evtl. Neuzusammenstellung/ Neuzuordnung der Inhalte in die vorhandenen Kategorien bzw. Neuschöpfung von Kategorien 7.3 Zurückkommen auf die ursprüngliche Beschreibung der Interviewten, in dem eine Zusammenstellung der Zitate bzw. signifikanten Bemerkungen (Schritt 2) zu den zugehörigen Beschreibungen und hieraus reduzierten Essentiellen Strukturen erfolgt (= Retrieval). Ziel ist eine Plausibilitätsprüfung in Bezug auf die bisherigen Interpretationen und nochmalige Evaluation in Bezug auf die Plausibilität der Zuordnungen zu den Kategorien evtl. Neu-Interpretation der signifikanten Bemerkungen und Überarbeitung der zugehörigen Beschreibungen und der Essentiellen Strukturen evtl. Neuzuordnung der Inhalte in die vorhandenen Kategorien bzw. Neuschöpfung von Kategorien 7.4 Durchführen einer finalen Gruppierung der Kategorien und ihrer Inhalte mit nochmaliger Prüfung der extrahierten Essentiellen Strukturen zu den zugeordneten Beschreibungen und Anfertigen einer gemeinsamen Essentiellen Struktur je Kategorie (= Beschreibung/Definition der Kategorie) 16

21 8 Aus der finalen Essentiellen Struktur je Kategorie werden jeweils verschiedene Fragen-Vorschläge formuliert. Hierfür werden die signifikanten Bemerkungen (Zitate) der Interviewten erneut hinzugezogen ( In der Sprache der Betroffenen bleiben ). Die Fragen-Vorschläge werden in Workshops mit mehreren Forschenden diskutiert, jeweils eine Frage je Kategorie (ggf. eine gesonderte Frage für Eltern betroffener Kinder) ausgewählt und anschließend durch die Interviewten/Betroffenen validiert ( Finden sich die Betroffenen in den Fragen wieder?) 8.1 Evaluierte Fragen in je einen Fragebogen für erwachsene Betroffenen und Eltern betroffener Kinder zusammenstellen und nochmals den Teilnehmenden vorlegen Meinung erfragen zur Evaluation der Ergebnisse in Bezug zu: sprachliche und inhaltliche Verständlichkeit, Layout 9 Erstellung der (finalen) Fragebogen in Workshops mit mehreren Personen 4 Tabelle 2: Der Analyseprozess nach Colaizzi modifiziert als Analysemethode für Seltene chronische Erkrankungen Kurze Wege zur Diagnose, eigene Darstellung. Die Datenanalyse hat bis Schritt sechs durch zwei Forschende in überwiegend parallelen Analysesitzungen stattgefunden. Die Vorgehensweise in der Phase der Datenanalyse darf nicht als linearer Forschungsablauf verstanden werden, sondern es handelt sich um einen iterativ-zyklischen Prozess. Die während einer Analysesitzung induktiv gebildeten sog. ad hoc-hypothesen einer Forschenden sind im nächsten Prozessschritt in einer deduktiven Bewegung wiederum auf die Daten bezogen worden (vgl. hierzu: Strübing 2014, S. 48). Die so generierten vorläufigen Ergebnisse, beispielsweise in Form von Kategorien, sind wiederum in regelmäßigen gemeinsamen Sitzungen mit mehreren Forschenden auf ein intersubjektiv-konsensuales Verständnis (vgl. hierzu: Kuckartz 2014, S. 82) hin diskutiert worden. Hiermit wurde erreicht, dass eine Mehrzahl an Deutungen berücksichtigt werden konnte. In bestimmten Phasen der Analyse, sind zudem Verfahrensweisen der Grounded Theory Methodologie nach Strauss und Corbin, wie etwa das Dimensionalisieren (vgl. hierzu: Strauss/Corbin 1996, S. 50ff.; Kelle 2007, S. 42), hinzugezogen worden. 4 An dieser Stelle wird darauf verzichtet, die publizierten Hinweise zur Anfertigung von Fragebogen wiederzugeben. Siehe hierzu u.a.: Kallus 2010; Porst 2014; Raab-Steiner/ Benesch Der Leitsatz zur Formulierung der Fragen für die hier erstellten Fragebogen stammt von Jürgen Raithel: Eine Frage sollte kurz, einfach, präzise, direkt und eindimensional formuliert sein (Raithel 2008, S. 73). Die entstandenen Fragebogen stellen dennoch einen Kompromiss aus den publizierten Hinweisen und den Rückmeldungen bzw. Wünschen der Betroffenen dar. Überdies ist die Anzahl an Fragen in Fragebogen naturgemäß begrenzt. Nach eingehender Diskussion im Forschungsteam und mit Betroffenen, ist die Entscheidung auf maximal 53 Fragen gefallen. 17

22 Sowohl die Validierung der Datenauswertung als auch die Evaluierung der Fragengenerierung, sind durch mehrere methodische Schritte erfolgt: Die Datenanalyse ist zunächst durch eine dritte Forschende evaluiert worden (Schritt 7: Evaluation/ Plausibilitätsprüfung). Auch die Generierung der Fragen sowie die spätere Auswahl der Fragen für die Fragebogen, sind stets durch mehrere Forschende erfolgt, bis eine konsensuelle Entscheidung getroffen werden konnte (Schritt 8 und 9). Aus dem Datenmaterial ergaben sich schließlich vier Themengruppen (Themencluster), die die Erfahrungen der interviewten erwachsenen Betroffenen sowie die der Eltern betroffener Kinder in der prädiagnostischen Phase beschreiben: 1. Krankheitszeichen wahrnehmen, 2. Auf der Suche nach einer Diagnose, 3. Beschwerden unter Kontrolle bringen, 4. Einordnung und Anpassung in das Leben. Unterhalb dieser vier Themengruppen finden sich 33 Kategorien und hierunter weitere 110 Subkategorien. Für die letztendliche Auswahl derjenigen Fragen, die das Erfahrungswissen der interviewten Betroffenen in Form von Fragebogen abbilden sollten, fanden vier Workshops mit einer Gruppe interdisziplinär ausgerichteter Forschender statt. In diesen Workshops ging es jeweils um ein Themencluster mit seinen Kategorien, um Subkategorien, um die extrahierten Essentiellen Strukturen und um die hieraus formulierten Fragen-Vorschläge. Die wesentliche Zielsetzung für die Auswahl der Fragen war, dass alle Themengruppen entsprechend abgebildet sein sollten. Eine weitere Vorgabe war, dass sich die aus Sicht der Betroffenen wesentlichen Phänomene wiederfinden müssen. Hierfür ist auch quantitativ vorgegangen worden, indem nur die Kategorien (Phänomene) und hieraus formulierte Fragen-Vorschläge Berücksichtigung fanden, die von mehr als neun Betroffenen thematisiert worden waren. Wobei eine ungefähre Gleichverteilung in beiden Gruppen (erwachsene Betroffene und Eltern betroffener Kinder) bestehen sollte. Des Weiteren ist es in den Workshops gelungen, bestimmte Fragen so zu formulieren, dass sie die Essentielle Struktur mehrerer (Sub-)Kategorien abdecken. Die Fragen für erwachsene Betroffene sowie diejenigen für Eltern betroffener Kinder sind jeweils aus derselben Essentiellen Struktur extrahiert worden, da die Analyse und die erhobenen Daten gezeigt haben, 18

23 dass sich das Wesen des Erlebens bzw. der durchlebten Erfahrung beider Gruppen in der prädiagnostischen Phase nicht fundamental unterscheidet. Dennoch macht der verschiedenartige Kontext von selbst betroffenen Erwachsenen und von Eltern betroffener Kinder eine jeweils eigene Übersetzung dieser durchlebten Erfahrungen in Form von Fragen notwendig. So sind im Rahmen dieser vier Workshops, in konsensuellen Entscheidungsprozessen sowie in Rückkopplungsprozessen mit den interviewten Betroffenen, jeweils 53 Fragen für erwachsenen Betroffene sowie für Eltern betroffener Kinder generiert bzw. ausgewählt worden. Im Verlauf folgten weitere Befragungen der interviewten Betroffenen. Diese ergaben, dass sich die Teilnehmenden vollständig mit den ausgewählten Fragen identifizieren können bzw. sich in ihnen wiederfinden und, dass im Fragebogen weder Dinge abgefragt werden, die ihrem Erleben widersprechen oder dass Dinge, die ihnen besonders wichtig sind, gänzlich fehlen. Darüber hinaus sind weitere, von einer Seltenen chronischen Erkrankung Betroffene sowie nicht betroffene Personen, zu den formulierten Fragen und zur Gestaltung der Fragebogen um ihr Urteil gebeten worden. Die letztendliche Formulierung der Fragen und Aufmachung der Fragebogen stellt daher auch einen Kompromiss aus den publizierten Ansprüchen an die Gestaltung eines Fragebogens (vgl. u.a. Kallus 2010; Porst 2014; Raab-Steiner/ Benesch 2010), den Rückmeldungen und den Wünschen der Betroffenen dar. Es hat sich gezeigt, dass die Einbeziehung der interviewten Betroffenen den positiven Effekt hatte, dass durch ihre wertvollen Rückmeldungen, auch die sprachliche Gestaltung der einführenden Erläuterungen sowie das Layout der Fragebogen adressatengerecht gestaltet werden konnte. Die erstellten Fragebogen finden sich als Anlage zum Bericht. 19

24 8.4 Das Data Mining Verfahren zur Erkennung Seltener Erkrankungen Der Begriff Data Mining verdeutlicht auf anschauliche Weise das Grundprinzip dieser Technologie: In einer großen Masse an Daten erkennen diese Verfahren wertvolle Informationen und statistische Zusammenhänge, was z.b. dem Auffinden einer Goldader in einer grauen Gesteinsmasse entspricht. Im Rahmen der Marktforschung sowie bei der Filterung großer Datenströme sind diese Verfahren weit verbreitet. Im Bereich der medizinischen Diagnostik, bei der diese Verfahren noch wenig eingesetzt werden, bieten sich damit vielfältige und neuartige Möglichkeiten an. Insbesondere bei schwierigen Diagnosen lässt sich mittels Data Mining der Zeitraum bis zur Diagnosestellung verkürzen. Grundsätzlich basieren Data Mining Verfahren auf rein mathematisch-statistischen Methoden, auf graphischen Modellierungen, den so genannten Punktwolken, bei denen jeder Punkt einem einzelnen Datensatz entspricht sowie auf den Verfahren der Künstlichen Intelligenz. Der Nachweis der Leistungsfähigkeit von Data Mining Verfahren erfolgt häufig mit einer mehrfachen Kreuzvalidierung. Dazu interpretiert man z.b. 10 Prozent der Datensätze als prospektive Validierungsmenge, ermittelt für die verbleibenden 90 Prozent die mathematischen Parameter der Data Mining Algorithmen und wendet danach diese Ergebnisse auf die aussortierten 10 Prozent der Datensätze an. Dieser Vorgang wiederholt sich bei allen 10 Prozent Gruppen. Am Ende wird der gemittelte Wert der Sensitivitäten als Kriterium für die Leistungsfähigkeit der Data Mining Verfahren ausgegeben. Die Abspaltung der 10 Prozent der Datensätze erfolgt so, dass sich die Verteilung der Diagnosen in der Trainingsmenge und in der Validierungsmenge ähneln ( stratified ). 20

25 9 Durchführung Die Durchführung des Projektes gliedert sich in unterschiedliche, auf einander aufbauend Abschnitte, die nachfolgend erläutert werden. 9.1 Die Durchführung der DELPHI- Befragung Durchführung der DELPHI-Befragung Vorphase Recherchebewegung und Erstellung einer umfassenden Datenbank mit Kontakten zu Experten für Seltene Erkrankungen deutschlandweit 1. Schritt 1. DELPHI-Runde -Kontakt zu allen Experten, die in der Datenbank aufgeführt waren, mit der Bitte um Teilnahme an der DELPHI- Befragung ACHSE -Verteiler an die Mitglieder 2. Schritt Dokumentation der Antworten und Rückmeldungen in der Datenbank Komplettierung der Datenbank um die Kontakte, die durch den Schneeballeffekt und den Achse- -Verteiler hinzugekommen waren 3. Schritt Quantitative und qualitative Auswertung der Ergebnisse 4. Schritt 2. DELPHI-Runde Erneuter -Kontakt zu den Experten, die in der 1. Runde teilgenommen hatten mit der Übersendung ihrer eigenen Antwort und des Gesamtergebnisses mit der Bitte, auf dem Hintergrund der neuen Datenlage erneut eine Entscheidung vorzunehmen 5. Schritt Auswertung der Ergebnisse und Festlegung der Gruppen aus denen die Interviewpartner generiert wurden (s. Kapitel 5.1) Tabelle 3: Schematische Darstellung des Ablaufs der DELPHI-Befragung, eigene Darstellung. 21

26 9.2 Durchführung der Interviewphase Die Kontaktaufnahme zu den Interviewpartnern erfolgte zu einem Teil direkt durch das Forscherteam. Es wurden Betroffene angeschrieben bzw. angerufen, die an der DELPHI-Befragung teilgenommen hatten. Darüber hinaus stellten Selbsthilfeorganisationen einen Kontakt zu ihren Mitgliedern her. Zumeist erfolgte ein erstes Telefonat durch die Mitglieder der Forschungsgruppe, die auch das Interview durchführen sollten. Dieses Telefonat diente insbesondere dem ersten Kennenlernen, zur Vorstellung des Projektes, des Aufbaus einer Vertrauensbasis und auch zur Absprache eines Termins. Alle Interviewpartner erhielten vor dem Interview schriftliche Informationen zum Projekt, sowie die Einwilligungserklärung. Diese Unterlagen wurden auch zum Gesprächstermin bereitgehalten und den Betroffenen bzw. den Eltern betroffener Kinder ausgehändigt. In der Regel fanden die Interviews in der häuslichen Umgebung der Interviewpartner statt (19/21). Zwei der Gespräche erfolgten in Räumen der Medizinischen Hochschule Hannover. Die Interviews wurden aufgezeichnet, transkribiert und dann ausgewertet. Durchführung der Interviewphase 1. Schritt Kontaktaufnahme durch persönliches Telefonat Terminabsprache 2. Schritt Zusendung des Informationsmaterials und der Einwilligungserklärung 3. Schritt Durchführung und Aufzeichnung des Interviews 4. Schritt Transkription des Interviews 5. Schritt Auswertung des Interviews (s. Kapitel 11) Tabelle 4: Durchführung der Interviewphase, eigene Darstellung. 9.3 Durchführung der Fragebogenphase Die Rekrutierung von Teilnehmenden an der Befragung erfolgte auf mehreren Ebenen. Als Kick-off Veranstaltung für die Befragung fungierte der Rare Disease Day 2016 (RDD, ) an der Medizinischen Hochschule Hannover. Das hier vorgestellte 22

27 Projekt war mit einem eigenen Stand und einem Vortrag vertreten. Mitarbeiter des Projektes standen so den Gästen und Vertretern der Selbsthilfegruppen für Gespräche und Nachfragen zur Verfügung. Es bestand die Möglichkeit für Betroffene, schon vor Ort einen Fragebogen auszufüllen. Zeitgleich war die Chance gegeben, Kontakt zu den über 40 Selbsthilfegruppen aufzunehmen, die sich ebenfalls mit einem Stand am RDD präsentierten. Das Interesse der Betroffenen war sehr groß, sodass über die auf dem RDD geknüpften Kontakte die Online-Versionen der Fragebogen eine Verbreitung fanden. Die Selbsthilfegruppen unterstützen das Projekt durch die Verteilung der Fragebogen mit der Bitte um Teilnahme per an ihre Mitglieder, sowie die Veröffentlichung auf ihren Homepages mit dem direkten Zugang zur Online- Version der Befragung. Die Einrichtung einer Facebook-Seite Kurze Wege zur Diagnose ermöglichte die Verbreitung der Befragung in den sozialen Medien. So konnten mehr als 1000 Teilnehmende für die Befragung gewonnen werden ( Stand ). Die Papierversion der Fragebogen nutzten Betroffene in niedergelassenen Haus- und Kinderarztpraxen, sowie in Spezialambulanzen der Medizinischen Hochschule Hannover und des Zentrums für Seltene Erkrankungen in Bonn. In der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule fanden in Absprache mit der Leitung regelmäßige kurze Vorträge zum Projekt mit der Bitte um Teilnahme an der Befragung statt so konnten Betroffene gewonnen werden, die einen Fragebogen ausfüllten. Die große Aufmerksamkeit in den sozialen Medien hatte zur Folge, dass viele Betroffene sich direkt (durch -Anfragen oder Telefonanrufe) an das Projektteam wandten und dann ebenfalls bereit waren an der Befragung teilzunehmen. Insgesamt war es so möglich, in den Monaten März, April und Mai insgesamt 1734 Teilnehmende für die Beantwortung des Fragebogens zu motivieren. Um ein Werkzeug zur Diagnose-Unterstützung für Menschen mit einer Seltenen Erkrankung zu entwickeln, wurde zunächst nach den Gemeinsamkeiten von Menschen mit Seltenen Erkrankungen gesucht. Der Fragebogen sollte aber auch Hilfestellung in dem Graubereich gewähren, in dem eine Diagnosestellung nicht klar und eindeutig durchzuführen ist bei den Menschen, die Beschwerden angeben, die keine klare und direkte Diagnoseentscheidung ermöglichen. Aus diesem Grund wurde die die Zielgruppe zur Beantwortung des Fragebogens um die Gruppe der chronischen 23

28 nicht seltenen Erkrankungen, der somatoformen Störungen, der Patienten ohne Diagnose, Patienten, die sich als gesund bezeichnen und eine Gruppe andere Erkrankungen, die sich nicht in die vorher genannten Gruppen sortieren ließen, erweitert (siehe Tabelle 5). Bei den genannten Menschen bzw. diagnostischen Gruppen, handelt es sich um mögliche Differenzialdiagnosen zu Seltenen Erkrankungen. Als Beispiel sei an dieser Stelle die Erkrankung Multiple Sklerose (MS) genannt. Patienten, die von MS betroffen sind, erleben häufig ebenfalls eine lange Latenz bis zur Diagnosestellung (vgl. Hellige 2002, S.28ff.). Die eingegangenen Fragebogen wurden entsprechend in eine der u.g. sechs Diagnosegruppen/Kategorien sortiert. Gemeinsamkeiten von Menschen mit einer Seltenen Erkrankung Menschen mit einem unklaren diffusen Beschwerdebild Diagnostisches Werkzeug/ Fragebogen Einordnung in: Seltene Erkrankung Chronische Erkrankung Somatoforme Störung Patienten ohne Diagnose gesund andere Erkrankung Tabelle 5: Einordnung in Diagnose-Gruppen, eigene Darstellung. Alle beantworteten Fragebogen wurden in eine Excel-Tabelle übertragen, die dann von der Forschungsgruppe gesichtet und anhand der angegebenen Diagnosen in die jeweilige Gruppe zugeordnet wurde. Dabei wurden die Diagnosen immer wieder durch Recherchearbeit überprüft (z.b. bei Orphanet 5 ) und die Eingruppierung im Team diskutiert. Es zeigte sich, dass es in den Rückmeldungen der Befragung bestimmte Cluster mit einer Häufung von beantworteten Bogen aus einer Erkrankung gab. Diese Gruppen wurden herausgefiltert und mit einer gesonderten Codierung versehen, um sie im Rahmen des Data-Mining-Verfahrens gezielt finden und in die Berechnung einfließen lassen zu können. Durch diesen intensiven Reflexionsprozess in der Auseinandersetzung mit den erhobenen Daten und der Diskussion im 5 Orphanet: Das Portal für seltene Krankheiten und Orphan Drugs ( 24

29 Forschungsteam, ergab sich die Notwendigkeit, weitere Diagnosegruppen zu definieren und Definitionen zu verändern, sodass sich verschiedene definierte Diagnosegruppen ergaben, die als Grundlage für die Berechnungen der Data-Mining- Verfahrens herangezogen worden sind (siehe Tabelle 6). Die eingegangenen Fragebogen sind per Hand in verschiedene Diagnosegruppen eingeteilt worden. Dabei stellte eine Gruppe die Seltenen Erkrankungen dar, daneben gab es Fragebogen die einer chronischen Erkrankung zugeordnet werden konnten. Einzelne Erkrankungen sind den Seltenen Erkrankungen zugeordnet, aber aufgrund der häufigeren Nennung noch gesondert aufgeführt worden. Die Details der Klassizfizierung sind der Tabelle 7 zu entnehmen. 25

30 Grundsätzliche Zuordnung: 1 = Seltene Erkrankung 2 = Chronische Erkrankung 3 = somatoforme Störung Datensätze zu Diagnosegruppen zuordnen: In Trainingsmenge eingeschlossen Aus Trainingsmenge ausgeschlossen Kennung Diagnosegruppe X1 = Seltene Erkrankung 1 Seltene Erkrankungen 2 Chronische Erkrankungen 3 Somatoforme Störungen 4 Ohne Diagnose 5 gesund 6 Andere Erkrankungen 11 Sarkoidose/Löfgren Syndrom 12 Pulmonale Hypertonie 13 Syringomyelie 14 Lupus Erythematodes b Borreliose z Fibromyalgie Einschlusskriterien Definition: In Europa wird eine Krankheit dann als selten klassifiziert, wenn sie höchstens eine unter 2000 Personen betrifft. Als chronische Krankheiten werden lang andauernde Krankheiten bezeichnet, die nicht vollständig geheilt werden können und eine andauernde oder wiederkehrend erhöhte Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitssystems nach sich ziehen. Eine einheitliche Definition existiert nicht. Überprüfung: eindeutige Diagnoseangabe der Betroffenen (z.b. Migräne ) Definition: Als somatoforme Störungen werden körperliche Beschwerden bezeichnet, die sich nicht oder nicht hinreichend auf eine organische Erkrankung zurückführen lassen. Überprüfung: eindeutige Diagnose- Angabe der Betroffenen (z.b. Y1 = Seltene Erkrankungen, bei denen die Angabe für die Dauer der Diagnosesuche fehlt oder diese < 1 Jahr beträgt X2 = Chronische Erkrankung X4 = ohne Diagnose - Online beantwortete Fragebogen X6 = andere Erkrankungen X = alle Erkrankungen, die nicht eingeordnet werden können Ausschlusskriterien Patienten mit mehr als zwei genannten Diagnosen (wenn zwei Diagnosen genannt sind, ist ein evtl. krankheitsbedingter Zusammenhang zu überprüfen) Allergien Oberbegriffe, wie z.b. Rheuma, PNP etc. (nur differenzierte Diagnosen werden berücksichtigt) Dauer der Diagnosesuche: < 1 Jahr Oberbegriffe, wie z.b. Rheuma etc. (nur differenzierte Diagnosen werden berücksichtigt) Psychiatrische Erkrankungen: z.b. Schizophrenie; Dissoziative Persönlichkeits-störungen; ADHS; Autismus etc. 26

31 4 = ohne Diagnose 5 = gesund 6 = andere Erkrankungen X = Erkrankungen, die nicht zugeordnet werden können psychosomatisch ); Fragebögen, die in der Psychosomatischen Klinik der MHH ausgefüllt wurden Betroffene geben eindeutig an, dass Sie organisch bedingte Beschwerden haben/ jedoch die Ursache ihrer Beschwerden nicht gefunden wurde. Überprüfung: eindeutige Angabe der Betroffenen, ggf. im Kommentar und Fragebögen, die durch Patienten des ZSE Bonn beantwortet wurden Betroffene geben an, dass sie gesund sind/ als gesunde Kontrollperson an der Befragung teilnehmen Überprüfung: eindeutige Angabe der Betroffenen Hierbei handelt es sich laut Definition eindeutig NICHT um eine Seltene Erkrankung und eindeutig NICHT um eine chronische Erkrankung. In diese Gruppe fallen also Erkrankungen, die ein einmaliges Krankheitsereignis markieren, welches zwar wiederkehrend auftreten kann, jedoch nicht chronisch ist, z.b.: Sinusvenenthrombose Angabe von Verdachtsdiagnose(n) Angabe verschiedener Symptome/ Diagnosen (Datensatz zunächst nicht in die Analyse eingeschlossen) Kennzeichnung der Online beantworteten Fragebögen Keine Ausschlusskriterien Keine Ausschlusskriterien Tabelle 6: Definition und Zuordnung der Datensätze in definierte Gruppen, eigene Darstellung. Durchführung der Fragebogenphase 1. Schritt Entwicklung der adressatenorientierten Fragebögen: Ein Fragebogen für Eltern von betroffenen Kindern Ein Fragebogen für erwachsene Betroffene (siehe Kapitel 5.3) 2. Schritt Definition der Patientengruppen, die in die Befragung mit eingehen sollen 3. Schritt Generierung der Datensätze Teilnahme am Rare Disease Day 2016 in der MHH 27

32 Papierfragebögen wurden in niedergelassenen Haus- und Kinderarztpraxen verteilt Papierfragebögen wurden in Spezialambulanzen und Kliniken der Medizinischen Hochschule verteilt Aktivierung des Online-Fragebogens und Kontakt-aufnahme zu Selbsthilfegruppen Erstellung eines Facebook- Portals Kurze Wege zur Diagnose 4. Schritt Erstellung eines Diagnoseschlüssels 5. Schritt Auswertung der Daten im Data-Mining-Verfahren Tabelle 7: Durchführung der Fragebogenphase, eigene Darstellung. 9.4 Aufbau der eingesetzten Data Mining Verfahren Das Konzept der eingesetzten Data Mining Verfahren basiert auf der Kombination der Ergebnisse einzelner sehr unterschiedlicher Verfahren zu einem Gesamtergebnis, das einerseits die Schwächen der Einzelverfahren ausgleicht und andererseits die Stärken der einzelnen Verfahren erhöht. Im Idealfall ist das Endergebnis der Berechnungen dann besser als das beste Einzelergebnis. Für die Analyse der Antworten der Fragebögen eignen sich die folgenden vier Verfahren: - Support Vektor - Random Forest - Logistische Regression - Lineare Diskriminanz Die Kombination der Einzelergebnisse erfolgt durch ein Abstimmungsverfahren, bei dem jene Lösung gewinnt, welche die höchste Summe aller Teilwahrscheinlichkeiten auf sich vereinigt. Das folgende Zahlenbeispiel veranschaulicht diesen Fusion- Algorithmus, der für die eingetragenen Zahlenwerte die Diagnose 1 mit 60 Prozent als endgültige Diagnose ausgeben würde. 28

33 Diagnose 1 Diagnose 2 Diagnose 3 Support Vektor 50% 40% 30% Random Forest 60% 50% 60% Logistische Regression 50% 30% 50% Lineare Diskriminanz 80% 40% 60% absolute Summen 240% 160% 200% relative Summen 60% 40% 50% Tabelle 8: Zahlenbeispiel für das Fusion-Verfahren (Ergebnis = Diagnose 1), eigene Darstellung. Die Entwicklung der Data Mining Verfahren erfordert ein zwei-stufiges Vorgehen: 1. In der Trainingsphase erfolgt die relativ aufwändige Berechnung der mathematischen Parameter der unterschiedlichen Data Mining Verfahren. 2. Berechnung der Ergebnisse in Echtzeit innerhalb der Recall-Phase. Insgesamt erfüllen die Auswahl sowie der Aufbau der ausgewählten Data Mining Verfahren die folgenden wichtigen Bedingungen, die für die Anwendung im Bereich der medizinischen Diagnostik eine Grundvoraussetzung darstellen: 1. Rasch konvergierende Trainingsverfahren zur Berechnung der mathematischen Parameter der einzelnen Data Mining Verfahren innerhalb der Trainingsphase 2. Implementierung der Algorithmen für die Recall-Phase auf einer Hardware mit begrenzter Rechenkapazität. Die Bedingung 1 ermöglicht adaptive und lernfähige Algorithmen, die für eine flexible Gestaltung der Diagnostik erforderlich sind. Die Bedingung 2 bietet die Implementierung der mathematischen Verfahren auf Smartphones und Tablets. Am 1. März 2016 wurde der Online-Fragebogen freigeschaltet und danach trafen kontinuierlich ausgefüllte Fragebogen ein. Die Hauptzeit dieser Kampagne endete am 31. Mai Bei vielen Fragebogen war das Eingabefeld Ihre Diagnose aus den verschiedensten Gründen gar nicht oder mit nicht bekannt ausgefüllt oder der Eintrag konnten nicht eindeutig einer der Diagnosegruppen zugeordnet werden. Diese Fragebogen lassen sich wegen des Fehlens einer eindeutigen Diagnose für die Trainingsmenge nicht 29

34 verwenden, eignen sich aber für prospektive Testläufe, deren Ergebnisse im Abschnitt dokumentiert sind. Insgesamt umfasst die Auswertung der Fragebogen drei Abschnitte: - Sichtung der originalen Datenbasis - Auswertung der Trainingsmenge - Prospektiver Test von Fragebogen ohne bekannte Diagnose. 9.5 Sichtung der originalen Datenbasis Am 31. Mai 2016 lagen schließlich 1734 ausgefüllte Fragebogen vor. Davon enthielten 1141 Fragebogen eine zuordenbare Diagnose, die Voraussetzung für einen Data Mining Trainingslauf ist. Die Tabelle 9 zeigt die Verteilung dieser Fragebögen nach den eingetragenen bzw. zugeordneten Diagnosen. Diese 1141 Fragebogen stellen somit die Datenbasis für alle nachfolgend beschriebenen Auswertungen dar. Je nach der gewählten "Mischung" lassen sich aus den insgesamt 26 Einzeldiagnosen unterschiedliche Hauptdiagnosegruppen bilden, wie z.b. Seltene Erkrankungen, Sonstige Erkrankungen und Gesunde. Jede einzelne Hauptdiagnosegruppe vereint aus medizinischer Sicht ausgewählte einzelne Diagnosen. So lassen sich z.b. die Diagnosen mit den Kennungen 11, 12, 13 und 14 gut zu einer Hauptdiagnosegruppe "Seltene Erkrankungen" zusammenfassen. Die Summe der insgesamt auszuwertenden Fragebögen sollte mit Blick auf das nachfolgende 10-fold Kreuz-Validierungsverfahren immer eine Zehnerzahl sein. Nr. Diagnosegruppe Kennung Fragebögen insgesamt Fragebögen Trainingsmenge 1 Sarkoidose/Löfgren Syndrom Pulmonale Hypertonie Syringomyelie

35 4 Lupus Erythematodes Chronische Erkrankungen Somatoforme Störungen Seltene endokrinologische Erkrankungen (z.b. Akromegalie) 8 Seltene neuromuskuläre Erkrankungen (z.b. ALS, M. Pompe) 9 Seltene Erkrankungen der Haut (z.b. Ehlers-Danklos Syndrom) 10 Seltene Schmerzsyndrome (z.b. Cluster-Kopfschmerz) 11 Seltene neurologische Erkrankungen 12 Seltene autoimmunologische Erkrankungen (z.b. Sarkoidose) 13 Seltene Stoffwechsel- Erkrankungen (z.b. OTC Mangel) 14 Seltene Erkrankungen der Atemwege (z.b. PCD, PHT) 15 Seltene Erkrankungen ohne genauere Zuordnung 16 Seltene Erkrankung (mit fehlenden Angaben) 17 Seltene Erkrankung (Latenzzeit < 1 Jahr) 18 Chronische Erkrankung (mit fehlenden Angaben) x y x Psychische Erkrankung (mit x

36 fehlenden Angaben) 20 Borreliose b Fibromyalgie z Patient ohne Diagnose (ZSE Bonn) Gesund (keine Erkrankung) ohne Diagnose (via Fragebogen) x andere Erkrankung x Diagnose nicht zuordenbar x Summen Tabelle 9: Verteilung der Fragebögen nach Diagnosen 10 Ergebnisse 10.1 Die Ergebnisse der DELPHI- Befragung Die Ergebnisse der DELPHI-Befragung (Auswahl Seltener Erkrankungen mit besonderem Bedarf für diagnostische Unterstützung) Die Ergebnisse der ersten Delphi-Runde sind im Detail im Zwischenbericht für die Robert-Bosch-Stiftung vom April 2015 aufgeführt. Es haben zwei deutschlandweite DELPHI-Runden im Zeitraum 9/ /2015 stattgefunden. Die zweite Runde wurde als Feedbackrunde konzipiert, in der die Ergebnisse der Gesamtgruppe zugänglich gemacht wurden, um auf diesem Hintergrund eine eigene Neubewertung vornehmen zu können. 32

37 DELPHI-Runde 1 Im ersten Schritt der Delphi-Befragung baten wir zunächst insgesamt 474 Experten um ihre Meinung, für welche Seltenen Erkrankungen eine diagnostische Unterstützung besonders gewünscht würde. Es antworteten 166 Experten, dies entspricht einer Rücklaufquote von 35 Prozent. (Die Ergebnisse der ersten Delphi- Runde sind im Detail im Zwischenbericht für die Robert-Bosch-Stiftung vom April 2015 aufgeführt). DELPHI Runde 2 In der zweiten Runde der DELPHI-Befragung, die ab Januar 2015 bis Februar 2015 durchgeführt wurde, erhielten die Teilnehmenden eine erneute persönliche Einladung mit der Bitte, auf Grundlage der Ergebnisse aus der ersten Runde ihre eigene Entscheidung zu überdenken und ggf. zu verändern. Von den 166 angeschriebenen Teilnehmenden nahmen 95 an der zweiten DELPHI- Runde teil. Im Gesamtergebnis dieser Runde erfolgte eine Konzentrierung und Reduzierung der Erkrankungen mit Bedarf für diagnostische Unterstützung. Die Ergebnisse sind ausführlich im Zwischenbericht dargestellt. Ausgewählte Ergebnisse sind in der Abbildung 1 und Tabelle 8 dargestellt. Abbildung 1: Anzahl der Nennungen, DELPHI-Runde 1, eigene Darstellung. 33

38 DELPHI Runde 2 Ausgewählte Erkrankungen mit Bedarf für diagnostische Unterstützung Die Auswahl der Interviewpartner erfolgte entsprechend der Ergebnisse der zweiten Runde der DELPHI Befragung: Die von den Teilnehmern genannten Erkrankungen wurden in 12 verschiedene Kategorien sortiert (siehe Tabelle 10) Aus den jeweiligen Kategorien wurde diejenige Einzelerkrankung gewählt, die am häufigsten genannt wurde. Stoffwechselerkrankungen (n=74) Speicherkrankheiten (n=24) MPS (n=3) 6. Platz M. Pompe (n=8) 2. Platz M. Fabry (n=6) 3. Platz SW- Intoxikations-Typ (n=13) Harnstoffzyklusdefekt (n=5) (OTC=2) 4. Platz Glykogenosen (n=6) McArdle (n=4) 5. Platz SW mit hepat. Manifestation (n=4) M. Wilson (n=4) 5. Platz Autoimmunerkrankungen (n=39) Kollagenosen (n=9) Sklerodermie (n=5) 4. Platz Autoinflammatorische Erkrankungen (n=7) Fiebersyndrome (n=6) (Fiebersyndrome n=3 +autoinflam. E. n=3) 3. Platz Neuromuskuläre Erkrankungen/Myopathien (n=28) Primäre Immundefekte (n=27) Seltene Krebserkrankungen (n=20) Pulmonale Erkrankungen (n=12) Schmerzsyndrome (n=9) Nicht maligne Erkrankungen des blutbildenden Systems (n=8) Augenerkrankungen (n=8) ALS (n=3) SCID (n=10) Myolodysplastisches Syndrom (n=2) Pulmonale arterielle Hypertonie (n=6) Cystische Fibrose (n=3) Clusterkopfschmerz (n=5) Fanconi-Anämie (n=2) Glaukom bei Kindern (n=2) 6. Platz 1. Platz 7. Platz 3. Platz 6. Platz 4. Platz 7. Platz 7. Platz 34

39 Erkrankungen mit psychomotor. Auffälligkeiten (n=7) Ataxia teleangiectatica (n=2) 7. Platz Endokrinologie (n=6) Akromegalie (n=2) 7. Platz Bindegewebserkrankungen (n=5) Ehlers-Danlos- Spektrum (n=4) 5. Platz Tabelle: 10 Seltene Erkrankungen, die in die Interviewphase eingegangen sind, eigene Darstellung. Die Ergebnisse der DELPHI-Befragung erbrachte eine große Spannbreite der priorisierten Seltenen Erkrankungen. 19 Seltene Erkrankungen wurden ermittelt und über Selbsthilfegruppen sowie Kontakte aus der DELPHI-Befragung Betroffene oder Angehörige eingeladen, an einem Interview teilzunehmen. Erweitert wurde das Spektrum der Interviewpartner noch um Patienten mit einer somatoformen Störung und Patienten ohne Diagnose, sodass sich die Anzahl der Interviewpartner auf insgesamt 21 erhöhte Gemeinsamkeiten von Menschen mit Seltenen Erkrankungen aus Expertensicht Die Forschungsfrage des Projektes nach den Gemeinsamkeiten von Menschen mit einer SE wurde im Rahmen der DELPHI Befragung auch an die Experten gerichtet: Bestimmt haben Sie persönliche Erlebnisse mit Menschen mit einer Seltenen Erkrankung gemacht, bevor die Diagnose gestellt wurde. Bitte beschreiben Sie aus Ihrer Sicht Gemeinsamkeiten von Menschen mit seltenen Erkrankungen. Die Auswertung der Antworten erfolgte mit Hilfe einer computergestützten qualitativen Daten- und Textanalysesoftware (MAXQDA 11). Im Rahmen der Analyse der Antworten wurden Aussagen codiert und daraus Subkategorien gebildet und diese zu Kategorien geordnet (vgl. Kuckartz 2009). Mit diesem Vorgehen konnten sechs Kategorien herausgearbeitet werden, die Gemeinsamkeiten von Menschen mit einer Seltenen Erkrankung aus Expertensicht abbilden (siehe Tabelle 11): Kategorie (n=6) Häufigkeit der Codierung (n=373) 35

40 Die Situation und das Erleben der Betroffenen Der lange Weg zur Diagnose und die Ärzte- Odyssee Der Bereich Diagnose und Diagnostik 35 Der Aspekt Kontakt zu Ärzten 28 Die Auseinandersetzung mit dem Gesundheitssystem 28 Der Kontext Behandlung und Therapie 19 Tabelle 11: Analyse der Gemeinsamkeiten aus Expertensicht, eigene Darstellung. In der Auswertung der eingesandten Kommentare, die zum einen nur aus einem Wort, zum anderen aus längeren Textpassagen bestanden, wurden insgesamt 373 Codes gefunden, die sich auf die unterschiedlichen Kategorien verteilen. Im Folgenden sollen die Inhalte der einzelnen Themenschwerpunkte kurz skizziert und durch Zitate illustriert werden. Eine ausführliche Darstellung der Ergebnisse in diesem Zusammenhang findet sich im Zwischenbericht für die Robert-Bosch-Stiftung vom April Die Situation und das Erleben der Betroffenen Das Erleben der Betroffenen ist vielschichtig und komplex. Die Betroffenen bemerken ihre Symptome und begeben sich auf die Suche nach einer Erklärung dafür. Als Gemeinsamkeit stellte ich fest, dass den Menschen in Bezug auf die Zeit vor der Diagnosestellung regelmäßig "etwas komisch vorkam" - es waren eher unspezifische Beobachtungen, die im Alltag gemacht wurden. Zudem äußerten die Betroffenen bzw. Angehörigen eine große Erleichterung zu dem Zeitpunkt, als eine Diagnose gestellt werden konnte (A70). Auf der Suche nach einer Diagnose fühlen sich Betroffenen unsicher, haben Angst und leiden unter Selbstzweifeln, da sie zunächst keine Erklärung für ihre bemerkten Phänomene finden und auch erfahren, dass sie nicht ernst genommen werden, wenn sie ihre Beschwerden schildern. 36

41 Selbstzweifel ("was habe ich falsch gemacht...?") (A123). Patienten werden eher als "Querulanten" von den Kollegen empfunden, da keiner eine richtige Diagnose stellen kann (A5). Durch eine starke Suchbewegung von Patienten und Angehörigen soll ein Ausweg aus einer unklaren Belastungssituation gefunden werden. Mit einem hohen Maß an Eigeninitiative begeben sich die Betroffenen auf eine intensive Recherche und stellen zum Teil selber die Diagnose für ihre Erkrankung. Die Eltern sind häufig der beste Spezialist für die Erkrankung ihrer Kinder. Sie sind meist sehr engagiert, suchen im Internet. In einigen Fällen stellen die Eltern die Diagnose. (A82). Der lange Weg zur Diagnose und die Ärzte-Odyssee Der Begriff der Ärzteodyssee/ Odyssee war mit 12 Nennungen der am häufigsten genannte Einzelbegriff. Er steht als Synonym für die Kontaktaufnahme zu unterschiedlichen Ärzten im Rahmen der Suchbewegung zur Diagnosefindung, um eine Erklärung für die Beschwerden zu finden. Der Weg zur Diagnose wird als lang und ermüdend (A139) von den Experten beschrieben, sodass die letztendliche Diagnosestellung eine große Erleichterung darstellt: Viele Familien haben eine langen Weg hinter sich und erleben die Diagnose oft als Entlastung (auch bei schwerwiegenden Erkrankungen), da sie die Besonderheiten ihres Kindes meist schon früh bemerkt haben und mit einer Diagnose für viele Familien "die Zukunft planbar wird" (Zitat eines Vater). (A116) Der Bereich Diagnose und Diagnostik Durch das komplexe Beschwerdebild Betroffener und dem eventuellen Fehlen klassischer, eindeutig zu zuordnender Symptome kann es zu Fehleinschätzungen auf dem Weg zur Diagnosefindung kommen. 37

42 Ich habe überwiegend Kontakte zu jungen Menschen mit neurologischen seltenen Erkrankungen. Hier sind die Gemeinsamkeiten Entwicklungsverzögerungen oder - störungen und unspezifische motorische Störungen, die anfangs auch von Medizinern verharmlost werden oder auch psychologisch umgedeutet werden als Neurose o.ä., wenn die Ursachen aber Stoffwechseldefekte sind, die zu Läsionen im Gehirn führen. Manche Patienten erhalten eine jahrzehntelange Fehldiagnose als "Verlegenheitsdiagnose" (A141). Hier schließt sich der Aspekt der Behandlung und Therapie an. Experten berichten, dass durch eine fehlende Diagnose Behandlungs- und Therapieoptionen ungenutzt bleiben oder falsche therapeutische Schritte begangen werden: oft unnötige OPs bei fehlender Diagnose (A30). Therapien, die zu keiner Besserung führen (A59). Lebensbedrohliche Zustände nicht als solche erkannt und therapiert. (A24). finden kein adäquates Therapieangebot. (A126). Der Kontakt zu Ärzten Der Arzt ist direkter und wichtigster Ansprechpartner für Patienten auf der Suche nach einer Diagnose. Daher sind die Erwartungen der Patienten an Ärzte besonders hoch, aber auch die befragten Experten sehen hier einen Bedarf an Aufklärung und Unterstützung für die Kollegen in niedergelassenen Haus- und Kinderarztpraxen. Aufgrund der Vereinzelung von Menschen mit Seltener Erkrankung, ist eine Unsicherheit außerhalb der spezialisierten Zentren vorhanden. Zusätzlich erschwert der Zeitmangel in den niedergelassenen Praxen eine Diagnosestellung. Das kann bei einigen Patienten zunächst zu einem Vertrauensverlust und zu einer kritischen Einstellung in die Kompetenz zu Ärzten führen: [ ] oft fehlte zuvor den behandelnden Kollegen die Ruhe und Zeit, die Symptome komplett zu verfolgen und so auf die Diagnose zu kommen (oder auch die Geduld) (A5). Patienten mit unklaren Diagnosen fühlen sich häufig von den behandelnden Ärzten nicht ernst genommen oder spüren sehr deutlich, dass viele Ärzte mit ihnen als Patienten überfordert sind. (A69). 38

43 Die Auseinandersetzung mit dem Gesundheitssystem Im Anschluss an die Diagnosestellung ergeben sich für Patienten, die von einer Seltenen Erkrankung betroffen sind und Eltern von betroffenen Kindern, neue Herausforderungen. Der Zugang zu Experten in großen Spezialzentren ist durch weite Wege vor allem im ländlichen Raum erschwert. Dadurch entsteht ein Mangel an qualifizierten Ansprechpartnern, die vor Ort die Betreuung übernehmen können: Wegen der sehr begrenzten Zahl von Medizinern, die über Spezialwissen zur Sklerodermie verfügen, sind die Betroffenen häufig zu weiten Anreisewegen gezwungen, die je nach Schweregrad der Erkrankung sehr belastend sind (A159). Die Begleitung Betroffener durch die Krankenkassen gestaltet sich als schwierig und bedeutet ein großes Engagement für die Patienten, um Unterstützungsoptionen und benötigte Hilfsmittel wahrnehmen zu können: nicht gut unterstützt von den Krankenkassen (A99). Die Einstiegsfrage, die den Experten gestellt wurde, war nicht explizit auf die prädiagnostische Phase der Menschen mit einer Seltenen Erkrankung ausgerichtet. Deshalb wurde in den Antworten auch auf die Gesamtsituation von Menschen mit einer Seltenen Erkrankung eingegangen. Dennoch lässt sich in den Kategorien und durch die Zitate ein Phasenverlauf, in dem sich Menschen mit einer Seltenen Erkrankung befinden, erkennen. Dabei zieht sich die Linie aus Expertensicht vom Bemerken der ersten Symptome über die Aspekte der Diagnosesuche bis hin zur Diagnosefindung und dem Leben nach der Diagnosestellung. Diese Ergebnisse zeigen eine Sicht auf die prädiagnostische Phase aus Sicht unterschiedlicher Experten, die im Rahmen der DELPHI-Befragung erhoben werden konnte. Durch die sich an die DELPHI-Befragung anschließende Phase der Interviews mit erwachsenen Betroffenen und Eltern von betroffenen Kindern, gelang ein vertiefter Blick auf deren Erleben und Erfahrungen im Zeitraum der prädiagnostischen Phase. Die Ergebnisse dieser Analyse werden im folgenden Kapitel dargelegt. 39

44 Erfahrungsmuster von Menschen mit einer Seltenen Erkrankung in der vordiagnostischen Phase aus der Sicht der Betroffenen Interviewphase Aus dem sehr umfangreichen Datenmaterial konnten in einem mehrschrittigen Analyseprozess ( siehe Kapitel 3.2) vier Themengruppen synthetisiert werden, die die Erfahrungen der interviewten erwachsenen Betroffenen sowie die der Eltern betroffener Kinder in der prädiagnostischen Phase beschreiben: Krankheitszeichen wahrnehmen, Auf der Suche nach einer Diagnose, Beschwerden unter Kontrolle bringen, Einordnung und Anpassung in das Leben. Unterhalb dieser vier Themengruppen finden sich 33 Kategorien und hierunter weitere 110 Subkategorien. Wie in Kapitel 3.2 eingehend beschrieben, wurde in konsensuellen Entscheidungsprozessen ein Fragebogen mit jeweils 53 Fragen für erwachsene Betroffene sowie für Eltern betroffener Kinder generiert. Nachfolgend sind Kernergebnisse der Datenanalyse dargestellt: Zunächst zeigen die Daten, dass ganz grundsätzlich zwei Arten von Betroffenengruppen zu unterscheiden sind: Bei der ersten Gruppe handelt es sich um Betroffene, die keine störenden bzw. irritierenden Beschwerden an sich bzw. ihrem Kind beobachten (evtl. vorhandene Besonderheiten werden als normal bzw. zur Person zugehörig angenommen). Hier wird ggf. ein Zufallsbefund bei einer Routineuntersuchung erhoben. Bei der zweiten Gruppe handelt es sich um Betroffene, die subjektiv störende bzw. irritierende Beschwerden an sich bzw. ihrem Kind feststellen. Diese Gruppe von Betroffenen ist im Kontext dieser Forschungsarbeit besonders relevant. Sie kann wiederum in zwei Sub-Gruppen differenziert werden: Betroffene, deren Beschwerden ein Organ bzw. ein Organsystem (z.b. Haut oder Atmung oder Bewegung etc.) betreffen und Betroffene, die ein diffuses Beschwerdebild aufweisen d.h., deren Symptome mehrere Organe bzw. Organsysteme betreffen. Beide Sub-Gruppen können weiter differenziert werden in die Gruppe derjenigen Betroffenen, bei denen in Untersuchungen pathologische Befunde nachgewiesen werden können und in die Gruppe von Betroffenen, bei denen (vorerst) kein pathologischer Befund erhoben werden kann, d.h. hier bleibt die Diagnostik (zunächst) ergebnislos. Beiden Gruppen ist gemeinsam, dass es von der Einschätzung ihrer behandelnden Ärzte abhängt, ob eine weitere (zeitnahe) Abklärung 40

45 der angegebenen Beschwerden erfolgt. Insbesondere bei der Gruppe von Betroffenen, die ein diffuses Beschwerdebild aufzeigt und bei der in ersten Untersuchungen keine eindeutig pathologischen Befunde erhoben werden können, kann sich die Diagnosephase über viele Jahre hinziehen. Die prädiagnostische Phase von erwachsenen Betroffenen sowie von betroffenen Kindern und ihrer Eltern wird von den interviewten Betroffenen in der Regel in verschiedenen Stadien erlebt. Die jeweilige Dauer der einzelnen Stadien kann wenige Wochen bis zu mehrere Jahre betragen. Die Übergänge der Stadien sind fließend und auch nicht als linear zu verstehen, sondern eher als zirkulärer Prozess, in dem innerhalb der Stadien hin- und hergependelt werden kann. Nicht alle Betroffenen erleben jede der Charakteristika der jeweiligen Stadien und auch nicht jedes Stadium. Abhängig ist das Erleben bzw. sind die Erfahrungen insbesondere von der Art der Betroffenengruppe. Folgend werden die charakteristischen Erfahrungsmuster, beispielhaft aus der Themengruppe Auf der Suche nach einer Diagnose, in den jeweiligen Stadien in tabellarischer Form, anhand ausgewählter zugeordneten Kategorien, skizziert: Charakteristische Erfahrungsmuster von erwachsenen Betroffenen sowie von Eltern betroffener Kinder in der prädiagnostischen Phase in ihren jeweiligen Stadien: Themengruppe Auf der Suche nach einer Diagnose Stadium 0 Stadium 1 Auftauchen von irritierenden Phänomenen (Symptome) oder im Alltag behindernden Beschwerden Erste Arztkonsultationen (erste diagnostische Maßnahmen): Betroffenengruppe: Beschwerden betreffen ein Organ/ ein Organsystem (z.b. Haut oder Atmung oder Bewegung etc.): - auffällige Laborwerte (wenn auch niedrig-titrig) und/ oder im Alltag behindernde Beschwerden werden (nicht) konsequent weiter untersucht - die bei Ärzten vorgestellte Beschwerden bleiben ohne weitere Konsequenz/ werden tiefergehend untersucht Häufige Arztkontakte (beim Haus-/ Kinderarzt) mit den selben Symptomen Beschwerden/ Symptome können von Betroffenen anfangs nicht genau beschrieben werden Mutter bzw. Vater gilt als überbesorgt / hysterisch / übervorsichtig Eindruck betroffener Eltern, etwas stimmt nicht mit dem Kind Eindruck, geäußerte Beschwerden werden nicht ernst genommen 41

46 Stadium 2 Stadium 3 Eindruck, Ärzte würden Betroffene beruhigen wollen Ärzte gestehen ggf. Unkenntnis über Krankheitsbild ein Betroffenengruppe: diffuses Beschwerdebild Symptome betreffen mehrere Organe/Organsysteme: - einzelne Symptome/Diagnosen werden erkannt, können aber nicht mit einer Seltenen Erkrankung assoziiert werden - differierende Symptome/ Diagnosen werden nur einzeln betrachten und nicht in Zusammenhang gebracht Konsultationen verschiedener Fachärzte zur Diagnostik/ Behandlung meist unterschiedlichster Symptome Beschwerden/ Symptome können anfangs nicht genau beschrieben werden Mutter bzw. Vater gilt als überbesorgt / hysterisch / übervorsichtig Eindruck betroffener Eltern, etwas stimmt nicht mit dem Kind Eindruck, geäußerte Beschwerden werden nicht ernst genommen Eindruck, Ärzte würden Betroffene beruhigen wollen Ärzte gestehen ggf. Unkenntnis über Krankheitsbild ein Unabhängig von der Betroffenengruppe: - Eigene Initiative zur Informationsbeschaffung / zum (Medizin-)Experten werden - Betroffene lernen, Symptome und Beschwerden arztgerecht zu beschreiben / Kommunikation mit Ärzten auf Augenhöhe gestalten wollen - Eindruck, Ärzte würden Informationen vorenthalten bzw. Betroffenen anlügen - Frustration/ Verzweiflung und Enttäuschung nach Arztkonsultationen - Zweifel an Kompetenz der Ärzte - Im Verlauf (der Diagnosesuche) zum kritischen Patienten / zu kritischen Eltern werden - Eigenständige Suche nach Spezialisten bzw. Experten - Informationen (Befunde, Aufklärung etc.) werden aktiv eingefordert - Diagnostik wird energisch eingefordert - Zahlreiche frustrierende Arztkonsultationen und scheinbar ergebnislose Diagnostik / Keine pathologischen Befunde - (mehrere) Krankenhausaufenthalte Unabhängig von der Betroffenengruppe: - Annahme der Professionellen, es läge ein psychiatrisches bzw. psychosomatisches Beschwerdebild vor - Verschiedene Diagnosen / Verschiedene Ärzte stellen unterschiedliche Diagnosen / Ärzte sind uneinig über Diagnose / Diagnose-Hopping - Frustration/ Verzweiflung und Enttäuschung nach Arztkonsultationen 42

47 Stadium 4 - Zweifel an Kompetenz der behandelnden Ärzte - Im Verlauf (der Diagnosesuche) zum kritischen Patienten / zu kritischen Eltern werden - Suche nach Diagnose (vorerst) aufgeben und Beschwerden hinnehmen / Resignation und Stagnation im Diagnoseprozess - Verdachtsdiagnose wird geäußert aber keine adäquate Begleitung / Stagnation im Diagnoseprozess Unabhängig von der Betroffenengruppe: - Suche nach übergeordnetem Zusammenhang/ Grunderkrankung Betroffenengruppe: Vorhandensein eines pathologischen Befundes - gezielte Überweisung zum Spezialisten/Facharzt nach pathologischen Befunden bzw. Klinik, die Verdacht zulässt Tabelle 12: Charakteristische Erfahrungsmuster in der prädiagnostischen Phase, eigene Darstellung. Die durchlebten Erfahrungen von Menschen, die an einer Seltenen chronischen Erkrankung leiden, sind stark abhängig von der Dauer ihrer vordiagnostischen Phase. Dasselbe gilt für Betroffene mit einer Somatoformen Störung und für Menschen, bei denen bislang keine diagnostische Einordnung erfolgen konnte sie befinden sich ihrem Erleben nach in einer Endlosschleife der Prädiagnostik. Die Mutter eines Kindes, das von Morbus Hurler betroffen ist, äußerte sich wie folgt: Wir sind dann zum Kinderarzt gegangen und die Kinderärztin hat uns dann einmal zum Hals- Nasen-Ohrenarzt geschickt, der hat *unsere Tochter* untersucht. Und der hat aber nichts festgestellt. Der hat sich das angeschaut, anatomisch war alles in Ordnung. Und dann war so die nächste Frage: was machen wir da? "Und dann sind wir zum Neurologen gegangen,... das war auch in Ordnung. So, also von daher, also war im Prinzip alles gut, aber sie aß ja nun nicht." (12/57-63). Ein wesentlicher Scheideweg, scheint der erste Arztkontakt, bzw. scheinen die ersten (Fach-)Arztkonsultationen zu Beginn des Auftretens erster Symptome zu sein. Werden die Betroffenen-Gruppen außenvorgelassen, die entweder keine störenden bzw. irritierenden Beschwerden an sich bzw. ihrem Kind feststellen und bei denen ein Zufallsbefund rasch den Hinweis auf eine Seltene Erkrankung zulässt oder bei denen offensichtliche körperliche Beeinträchtigungen den direkten Anhaltspunkt gibt, lassen sich für die übrigen Betroffenen vier unterschiedliche Muster nachzeichnen: 1. Auffällige Laborwerte wenn auch niedrig-titrig aber persistierend und/oder offensichtliche klinische Symptome, die bei Routineuntersuchungen oder im 43

48 Rahmen von durch Betroffene initiierten Arztbesuchen festgestellt werden, werden nicht konsequent weiterverfolgt. 2. Es wird von Seiten der Professionellen festgestellt und anerkannt, dass die Betroffenen erkrankt sind. Einzelne Symptome werden gezielt behandelt und es werden Diagnosen gestellt. Die Betroffenen werden medikamentös und manchmal sogar chirurgisch behandelt oftmals, ohne dass eine wesentliche Besserung der Beschwerden eintritt. Eine Assoziation zu einer übergeordneten Grunderkrankung bzw. zu einer Seltenen Erkrankung bleibt jedoch aus. 3. Beschwerden, die Betroffene ihren Ärzten vorstellen, werden aus unterschiedlichen Gründen fehl-interpretiert. D.h. es werden naheliegende und im Nachhinein betrachtet vorschnelle und harmlose Diagnosen ( Fehldiagnosen ), gestellt. Dies führt in der Konsequenz beispielsweise dazu, dass Allgemeinärzte/ Kinderärzte keine Veranlassung zu weiteren Untersuchungen oder zu einer Überweisung an einen Facharzt sehen, obwohl klinische Auffälligkeiten persistieren. 4. Die Betroffenen befinden sich in Sorge bzw. Angst aufgrund von irritierenden Erscheinungen oder im Alltag behindernden Beschwerden (Symptomen). Sie sind aktiv auf der Suche nach einer Ursache für ihre Beschwerden und konsultieren mehrfach ggf. auch unterschiedliche Allgemein- bzw. Kinder- und Fachärzte für diagnostische Maßnahmen. Trotz umfangreicher Diagnostik wird jedoch häufig nichts gefunden. D.h., die Untersuchungen erbringen keine eindeutigen pathologischen Befunde und die Ärzte können sich die Symptome nicht erklären. Die zahlreichen Arztkontakte in diesem Stadium können für die Betroffenen sehr frustrierend sein. Einige erhalten nach vielen Untersuchungen trotz anhaltender massiver Beeinträchtigungen in ihrem Alltag die Aussage, sie seien gesund. Anderen Betroffenen wird eine psychiatrische oder psychosomatische Abklärung nahegelegt. Ganz unabhängig von der Art der Erkrankung oder vom Alter der Betroffenen, berichtet ein Großteil der interviewten Betroffenen (n=13), dass ihre ersten, bei Ärzten vorgestellte Beschwerden ohne weitere Konsequenzen blieben und/oder, dass sie den Eindruck hatten, die von ihnen beschriebenen Beschwerden würden nicht ernst genommen. Beispielhaft hierfür schildert etwa eine Betroffene mit Akromegalie: 44

49 Ich habe mit meinem Zahnarzt gesprochen, ich sag: Das sieht so komisch aus, oder meine Zähne passen nicht mehr übereinander. Und die Reaktion war dann ein Achselzucken - ja. Ja. Dann war das so. (10/68-71). Und die Mutter eines an Morbus Hurler (MPS) erkrankten Kindes erzählt: (...) und guckte mich an und meinen Mann an und sagte: Na ja, Sie sind ja auch nicht mehr die jüngsten Eltern und ähm es ist ja Ihr erstes Kind und stellen Sie sich mal nicht so an - wirklich Originalton - stellen Sie sich mal nicht so an!"(12/ ). Erwachsene Betroffene und insbesondere Eltern betroffener Kinder berichten in den Interviews, dass sie hierdurch ambivalente Empfindungen in Form eines Abwägens verspürt hätten auf der einen Seite des Gefühls, dass etwas nicht stimmt und auf der anderen Seite, dass sie übervorsichtig seien oder übertreiben würden. Eine Mutter eines an Myelodysplastischem Syndrom erkrankten Kindes beschreibt diese Ambivalenz eindrücklich: (...) der Kinderarzt hat dann eben ja auch oft gesagt, wenn ein Kind den Winter über hustet, das ist nichts Besonderes, der kann ruhig husten (...) da muss man deshalb jetzt da keine Panik kriegen, ne. Und von daher, dann sagt mein Mann: Warum soll ich jetzt mit ihm zum Kinderarzt, nur weil er hustet? Da weiß ich jetzt schon was er sagt! So. Ne. Also das ist gar nicht so einfach für einen, da so einen Weg zu finden, dass man es eben, ja, trotzdem, dass diese Ernsthaftigkeit irgendwo da bleibt und man eben nicht als die äh die hysterische Mutter abgestempelt wird. (15/ ). Diese Betroffenen erleben sich von Seiten der professionellen Gesundheitsdienstleister aber häufig auch von Seiten ihres privaten Umfelds als nicht ernst genommen. Insbesondere dann, wenn die Beschwerden nach außen hin unsichtbar sind. Zu Beginn des Auftretens der ersten irritierenden Erscheinungen oder im Alltag behindernder Beschwerden, fällt es einigen noch schwer, diese einzuordnen oder adäquat zu beschreiben. Betroffene lernen dann im Verlauf der Diagnosesuche, die Beschwerden bzw. Symptome arztgerecht zu beschreiben. Zu Beginn der Diagnosesuche vertrauen die interviewten Betroffenen ihren behandelnden Ärzten. Sie haben Respekt und hinterfragen die ärztliche Meinung in der Regel nicht. Im Verlauf, wenn die Unsicherheit wächst und der Wunsch der Betroffenen, eine Ursache für die Beschwerden bzw. irritierenden Erscheinungen (Symptome) zu finden, größer wird, beginnen sie eigenständig nach Informationen zu recherchieren und werden ihren Ärzten gegenüber kritischer. Im weiteren Verlauf, wenn die Beschwerden als bedrohlich empfunden werden, fordern sie auch Informationen und ggf. Diagnostik energisch ein. Sie suchen weitere Fachärzte auf 45

50 bzw. suchen nach ausgewiesenen Spezialisten. Einige beginnen auch, an der Fachkompetenz ihrer behandelnden Ärzte zu zweifeln. Betroffene äußern den Eindruck, man wolle ihnen nicht helfen oder auch, dass die von den Professionellen ausgesprochenen Empfehlungen (z.b. eine bestimmte Diät halten, Sport treiben) eher schaden als nützen. Viele Betroffenen fühlen sich im weiteren Verlauf der Diagnosesuche völlig allein bzw. im Stich gelassen von Professionellen. Ihrem Eindruck nach, kann oder will ihnen niemand helfen. Der scheinbar einzige Weg wird in der individuellen Anstrengung nach einer Lösung gesehen, sei es auf dem Weg der Diagnosefindung oder zur Behandlung ihrer Beschwerden (Symptome). Die vielen, als frustrierend erlebten, Arztkonsultationen führen bei einigen Betroffenen dazu, dass sie im Verlauf die Suche nach einer Ursache ihrer Beschwerden aufgeben (n=9). Eine Betroffene mit Pulmonaler Hypertonie beschreibt dieses Phänomen beispielhaft so: Und dann habe ich erst einmal eine ganze Weile also ich war dann auch frustriert irgendwann. Mir war es dann auch irgendwann egal, ehrlich gesagt. Ich habe dann schon gedacht: Du warst jetzt bei verschiedenen Kardiologen und es hat ja jeder auch neu draufgeguckt. Du warst bei einem Pulmologen und du warst bei einem HNO. (...) Alle sagen Du hast nichts also hast du nichts, also spinnst du wahrscheinlich. Das war so meine Meinung. Ich habe gedacht, ich bilde mir das halt ein. Dann meide ich halt das, was mich wirklich belastet. Ja, gut, prima. Da sind dann bestimmt, drei, vier Jahre ins Land gegangen. (13/ ). Andere Betroffene erleben ein gänzlich anderes Phänomen. Bei ihnen werden im weiteren Verlauf (Krankheitsverlauf bzw. Verlauf der Diagnosesuche je nach Wahrnehmung der Betroffenen) mehrere verschiedene Diagnosen gestellt. D.h. es werden immer wieder neue (Verdachts-)Diagnosen gestellt, die sich im Verlauf oft als Fehldiagnosen herausstellen und dann wieder verworfen werden müssen. Dieses Phänomen kann mit dem Begriff Diagnose-Hopping beschrieben werden (n=9). Beispielhaft schildert eine Mutter eines an Morbus Fabry erkrankten Kindes ihre Erfahrungen hierzu: Er pendelte auch viel zwischen Krankenhaus und Zuhause. Ne. Ja, und dann wurde er da auch auf alles Mögliche untersucht. Wie gesagt, dann hieß es mal, er hat Knochenkrebs, dann hieß es: nein, doch nicht, es ist ganz schlimm Rheuma. Das wird ein ganz schlimmer Rheumatiker. Paar Wochen später wieder Entwarnung: ist kein Rheuma. - Ja, was ist es denn? - Wissen wir nicht. (20/ ). Die Betroffenen kommen spätestens im vierten Stadium an den Punkt, dass sie nach einer Erklärung für die ggf. unterschiedlich gelagerten Beschwerden oder Erscheinungen (Symptome) suchen sie suchen also nach einem übergeordneten 46

51 Zusammenhang bzw. Grund für die Symptome. Sie beginnen damit, ihre Lebensgewohnheiten (Ernährung, Wohnverhältnisse, etc.) zu hinterfragen, um evtl. hier die Ursache zu finden. Auf der Suche nach einer ursächlichen Erklärung für die ggf. unterschiedlichen Ausprägungen einer vermuteten Erkrankung, rekapitulieren Betroffene auch lange zurückliegende Ereignisse (z.b. Urlaubsreisen) und recherchieren, ob in ihrer Familie mögliche erbliche Erkrankungen (Prädisposition) vorliegen. Der Wunsch nach einer ursächlichen Erklärung für die Beschwerden ist sehr groß. Ein interviewter Betroffener sieht beispielsweise einen bisher unbekannten Krankheitskeim als ursächlich für seine Beschwerden: Und so zieht sich das eigentlich wie so ein roter Faden durch mein Leben. Ich glaube, dass ich irgendeinen Krankheitskeim habe der irgendwo, irgendwo zuschlägt und das Immunsystem es gerade in den Griff kriegt, aber ihn nicht beseitigen kann (8/54-57). Zusammenfassend lässt sich konstatieren, dass der Zeitpunkt der (richtigen) Diagnosestellung für viele von einer Seltenen chronischen Erkrankung sowie von einer Psychosomatischen Erkrankung Betroffener von unterschiedlichen Faktoren abhängig ist. Als ein wesentlicher Faktor kann angesehen werden, inwieweit die geschilderten Beschwerden der Betroffenen im (wiederholten) Kontakt mit professionellen Gesundheitsdienstleistern ernst genommen und hierdurch weitere diagnostische Schritte eingeleitet werden. Entscheidend scheint darüber hinaus eine adäquate interdisziplinäre Zusammenarbeit und Kommunikation zwischen den involvierten verschiedenen Fachärzten zu sein. Der aus den Interviews Betroffener heraus entwickelte Fragebogen, kann die Grundlage für einen intensiven Dialog zwischen Arzt und Patient sein. Das Werkzeug kann einen Warnhinweis geben und so den Weg in eine weitere Diagnosefindung bereiten. 47

52 10.2 Die Data Mining Auswertung Beispiel einer Auswertung für drei Diagnosegruppen und 1070 Fragebögen Bei dieser Art der Auswertung fasst man in der neuen Diagnosegruppe Sonstige Erkrankungen (SO) alle Diagnosegruppen außer Seltene Erkrankungen und gesund zusammen und reduziert die Anzahl der Fragebogen in der Gruppe Seltene Erkrankungen, um die Abweichungen von einer sinnvollen Verteilung der Diagnosen gering zu halten. Schließlich ergab sich die folgende Verteilung (Abbildung 2) der Diagnosegruppen für die Trainingsmenge, die nun aus 1070 Fragebogen besteht: Abbildung 2: Verteilung der Diagnosen bei 1070 Fragebogen, eigene Darstellung. HIERBEI WURDEN IN DER GRUPPE DER MENSCHEN MIT SE ANTEILIG AUS ALLEN DIAGNOSEN FRAGEBOGEN EINGESCHLOSSEN. UNTER SONSTIGE DIAGNOSEN, SIND CHRONISCHE ERKRANKUNGEN UND SOMATOFORME STÖRUNGEN AUFGEFÜHRT. DIE GRUPPE DER GESUNDEN BEINHALTET N=49 (=32+17) FRAGEBOGEN, WEIL ZWISCHENZEITLICH WEITERE DATEN EINGEGANGEN WAREN. 48

53 Die Abbildung 3 zeigt den visualisierten Verlauf eines typischen 10-fold strafied crossvalidation Rechenlaufes. Die Kurven sind vertikal um einige Pixel verschoben, damit sich überschneidende Verläufe erkennbar bleiben und stellen die Werte für die Sensitivität in Abhängigkeit vom Validierungsintervall graphisch dar: Abbildung 3: Sensitivität der 10-fold stratified cross-validation, eigene Darstellung. WÄHREND DIE VIER EINZELNEN KLASSIFIKATOREN SVM, RF, LR UND LD JEWEILS EINE SENSITIVITÄT ZWISCHEN 86 UND 88 PROZENT ERZIELEN, ERREICHT DER FUSION- ALGORITHMUS AM ENDE 90 PROZENT UND IST SOMIT DER BESTE EINZELNE KLASSIFIKATOR LD VON 88 PROZENT. Die entsprechende Konfusionsmatrix (Tabelle 13) für die einzelnen Diagnosen sieht wie folgt aus: Seltene Erkrankungen Sonstige Diagnosen gesund Seltene Erkrankungen Sonstige Diagnosen keine Erkrankung * Summe * Tabelle 13: Konfusionsmatrix, eigene Darstellung. *hier im Unterschied zu Tab. 9 Erfassung von weiteren 19 beantworteten Fragebogen 49

54 Von den insgesamt 759 Patienten (unten, 2. Spalte) mit einer Seltenen Erkrankung, ordnet der Fusion-Algorithmus 724 Patienten (oben, 2. Spalte) der richtigen Diagnose SE zu. Dies entspricht 95,3 Prozent. Alle gesunden Individuen werden auch als gesund erkannt. Von den 262 Patienten mit einer nicht-seltenen (chronischen, somatoformen) Erkrankung werden 190 richtig erkannt, was allerdings nur noch 72,5 Prozent entspricht. Der Grund für diesen relativ geringen Wert bei den sonstigen Diagnosen liegt in der großen Streubreite der Antworten, welche die Patienten mit den zahlreichen und sehr unterschiedlichen Diagnosen gegeben haben. Diese Ergebnisse sind der in folgenden Tabelle 13 nach den Klassifikatoren bzw. Diagnosen aufgeschlüsselt. Als gerundetes Ergebnis liefert der Fusion-Algorithmus richtige Diagnosen mit 95 Prozent bei SE, 73 Prozent bei SO und 100 Prozent bei den gesunden Patienten GS. Seltene Erkrankungen Sonstige Diagnosen gesund SVM 96% 57% 100% RF 99% 46% 98% LR 92% 73% 98% LD 93% 73% 94% Fusion 95% 73% 100% Tabelle 14: Richtige Diagnosen nach Diagnosegruppen, eigene Darstellung. Weitere wichtige Aussagen für die Ergebnisse der Kreuz-Validierung lassen sich aus den dazu berechneten ROC-Kurven bzw. den AUC-Werten ableiten, die in den folgenden Abbildungen 4, 5, 6 für die drei Diagnosegruppen SE, SO und GS dargestellt sind. 50

55 Abbildung 4: ROC-Kurven und AUC-Werte für die Diagnosegruppe SE, eigene Darstellung. Der AUC-Wert für die Diagnosegruppe SE erreicht beim Fusion-Algorithmus den Wert von 95,9 Prozent und übertrifft somit den Wert von 94,7 Prozent des besten einzelnen Klassifikators SVM. Dieses grundsätzliche Ergebnis wiederholt sich sinngemäß bei den folgenden ROC-Kurven für die Diagnosegruppen SO und GS. Bei den ROC-Kurven für die Diagnosegruppe SO liefert der Fusion-Algorithmus einen AUC-Wert von 95 Prozent ab. Schließlich zeigt die Abbildung 6 die ROC-Kurven für die Diagnosegruppe GS. Bei dieser Gruppe fällt es den Klassifikatoren sehr leicht, die Gruppe der Gesunden von der Gruppe der SE bzw. SO Krankheiten abzugrenzen. Dies ist plausibel, denn gesunde Patienten beantworten die Fragen im Fragebogen ganz anders, als die Patienten mit Beschwerden. 51

56 Abbildung 5: ROC-Kurven und AUC-Werte für die Diagnosegruppe SO Abbildung 6: ROC-Kurven und AUC-Werte für die Diagnosegruppe GS, eigene Darstellung. 52

57 Zusammenfassend kann bei den drei zur Unterscheidung anstehenden Diagnosegruppen SE, SO und GS als Ergebnis festgestellt werden: - 90% mittlere Sensitivität (siehe Abbildung 3) - 95% Sensitivität der Diagnosegruppe SE (siehe Tabelle 14) - 73% Sensitivität der Diagnosegruppe SO (siehe Tabelle 14) - 100% Sensitivität der Diagnosegruppe GS (siehe Tabelle 14) - 95,9% AUC-Wert der ROC-Kurve für die Diagnosegruppe SE (siehe Abbildung 4) - 95% AUC-Wert der ROC-Kurve für die Diagnosegruppe SO (siehe Abbildung 5) 100% AUC-Wert der ROC-Kurve für die Diagnosegruppe GS (siehe Abbildung 6) Anders ausdrückt bedeutet dies, dass sich mit dem einfach zu handhabenden und im Rahmen des Robert Bosch Projektes entwickelten Diagnosetools eines Fragebogens für einen Patienten mit einer noch unentdeckten Seltenen Erkrankung zu 95 Prozent ein richtiger Hinweis auf das Vorhandensein einer Seltenen Erkrankung generieren lässt. Falls der Patient dagegen unter einer sonstigen Erkrankung leidet, kann diese nur mit 73 Prozent Sensitivität erkannt werden, da möglicherweise hier weniger Gemeinsamkeiten mit dem Fragebogen-basierten Werkzeug abgebildet werden Prospektive Datenauswertung Die Fragebogenaktion lieferte dem Projekt insgesamt x4 = 122 Patienten ohne Diagnose (online Fragebogen) und x = 182 Patienten mit einer nicht zuordenbaren Diagnose (siehe Tabelle 9). Diese insgesamt x4 + x = 304 Fragebögen dienen nun in diesem Abschnitt zur prospektiven Datenauswertung. Dieses Verfahren basiert auf den drei Diagnosegruppen Seltene Erkrankungen, Sonstige Diagnosen bzw. gesund und ist im Kapitel 5 beschrieben. 53

58 Das Data Mining Verfahren entdeckt in diesen 304 Fragebögen insgesamt 12 Patienten, bei denen mit einer hohen Wahrscheinlichkeit von mehr als 90% eine Seltene Erkrankung vorliegen könnte. Die Ergebnisse sind in der Tab. 15 dargestellt. Nr. ID Kommentar des Patienten im Fragebogen Latenzzeit in Jahren 1 rb_160506_ Papier 0 2 ra_160302_ Borderline, pulmonaler Hypertonus, postkapilläre Genese 3 3 ra_160412_ Sarcoidose, Asthma, COPD 2 4 ra_160419_ MS, Krebs 6 5 ra_160419_ talocalcaneare Koalition 10 6 ra_160421_ homozygous Faktor V Leiden Mutation 1 7 rb_160412_ Papier 2 8 rb_160419_ tar syndrom 0 9 rb_160421_ kein Kommentar 3 10 ra_160403_ nb 3 11 ra_160403_ nb 1 12 ra_160404_ nb 12 Tabelle 15: Prospektiver Test für Patienten mit einer noch nicht erkannten Seltenen Erkrankung Die in der rechten Spalte der Tab. 15 angegebene Latenzzeit in Jahren unterstreicht den dringenden Wunsch, die Wege zur Diagnose zu verkürzen. Die Ergebnisse dieses von der Robert Bosch Stiftung geförderten Forschungsprojektes tragen zur Realisierung dieses Wunsches bei. Die in dem Kommentarfeld angegeben Hinweise illustrieren, dass es sich hierbei zum Teil (z.b. TAR Syndrom, bzw. auch die Patienten 3, 5, 6, 8) durchaus um seltene Erkrankungen handelt. So ist die Prognose zulässig, dass auch die Menschen ohne diagnostische Zuordnung mit großer Wahrscheinlichkeit eine Seltene Erkrankung haben können. Ein entsprechender Warnhinweis für den Hausarzt könnte den Suchprozess gezielt verkürzen. 54

59 11 Zusammenarbeit mit Kooperationspartnern Als Angehörige des Projektteams sind Prof. Klawonn und Prof. (emer.) Lechner konstante Ansprechpartner und wertvolle Ratgeber in allen Phasen des Projekts. Die Ergebnisse des Projekts wären aber nie zustande gekommen ohne die aktive Unterstützung vieler Selbsthilfegruppen und Betroffener. Ein maßgeblicher Türöffner war Frau Biehl von der ACHSE e.v. Sie ermöglichte die Kontaktaufnahme zu den Mitgliedern ihres Vereines in den entscheidenden Phasen des Projekts, sodass Teilnehmende sowohl an der DELPHI-Befragung als auch an der Fragebogenbefragung über die ACHSE gefunden werden konnten. Auch die Interviewpartner hielten dem Projekt über den gesamten Verlauf hinweg die Treue und ermöglichten die Verbreitung der Fragebogenaktion über ihre persönlichen Kontakte in die Selbsthilfegruppen hinein. So war es möglich, in Online-Foren das Anliegen des Projektes zu platzieren und die Sozialen Medien zu nutzen. Mehrere Selbsthilfegruppen erwähnten das Projekt in ihren Facebook- Auftritten und auf ihren Homepages. Dr. Stieber und Dr. Mücke vom ZSE in Bonn unterstützen das Projekt durch einen konstanten fachlichen Austausch und durch die Generierung der Antwortmuster der Gruppe der Patienten ohne diagnostische Einordnung und sind wertvolle Partner für die prospektive Anwendung des Werkzeugs. In der Medizinischen Hochschule Hannover waren viele Kollegen aus der Kinderklinik und aus dem Erwachsenenbereich behilflich bei der Suche nach geeigneten Interviewpartnern für Seltene chronische Erkrankungen im Kindesalter und in der Verteilung des Fragebogens in ihren Spezialambulanzen. Insgesamt ist das Projekt auf großes Interesse gestoßen und die Beteiligten investierten sowohl Zeit in Besprechungen und Austausch als auch in die Umsetzung der Fragebogengenerierung. Allen Kooperationspartnern sei an dieser Stelle noch einmal herzlich gedankt. 55

60 12 Öffentlichkeitsarbeit zum Projekt Das Projekt Kurze Wege zur Diagnose sollte für Betroffene und andere Experten für Seltene Erkrankungen stets transparent und niedrigschwellig zugänglich sein. Daher wurde zunächst ein Internet-Auftritt sowie Informationsflyer erstellt. Auf der Projekt- Homepage bestand jederzeit die Möglichkeit, über einen Link auf die aktuellen Befragungen zuzugreifen. Um Kooperationspartner und Teilnehmende zu gewinnen, haben die Mitglieder der Projektgruppe an unterschiedlichen Veranstaltungen teilgenommen. Es sind im Rahmen von Selbsthilfegruppentreffen Vorträge zum Projekt gehalten worden, z.b. auf dem Treffen der GBS- Selbsthilfegruppe in Bad Karlshafen im November 2014; beim Familientreffen der Deutschen Fanconi-Anämie- Hilfe e.v. in Notulln im Mai 2015; dem Patiententreffen der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke in Hannover im März Darüber hinaus war die Projektgruppe zu einem Treffen der Arbeitsgruppe aller Zentren für Seltene Erkrankungen in Deutschland (ACHSE) in Frankfurt im September 2014 eingeladen, um das Projekt vorzustellen. Der Kontakt zu niedergelassenen Kinderärzten und Allgemeinmedizinern wurde zunächst durch telefonische Kontaktaufnahme hergestellt, sodass auch in niedergelassenen Praxen das Thema Diagnostische Latenz Seltener chronischer Erkrankungen erörtert werden konnte. Durch die Unterstützung der Alice-Salomon- Schule in Hannover ist es möglich gewesen, eine Unterrichtseinheit zum Thema Kurze Wege zur Diagnose Der Patient mit einer Seltenen Erkrankung für Auszubildende zur Medizinischen Fachangestellten anzubieten. Am Tag der Seltenen Erkrankungen, dem , ist die Projektgruppe mit einem Stand bei der Veranstaltung in der Medizinischen Hochschule Hannover vertreten gewesen und konnte das sich Projekt auch inhaltlich durch einen Vortrag präsentieren. Große und breite Aufmerksamkeit erhielt das Projekt durch die Erstellung einer Facebookseite. So konnten auch Menschen, die nicht betroffen sind auf das Thema der Seltenen Erkrankungen aufmerksam gemacht werden. Ein Artikel, der sich tiefergehend mit der DELPHI-Befragung befasst, ist bei PlosOne eingereicht und befindet sich aktuell im Review-Verfahren. Weitere Veröffentlichungen sind geplant. Die Ergebnisse wurden auf dem European Congress on Rare Diseases (ECRD) 2016 in Edinburgh als Poster präsentiert. 56

61 13 Diskussion und Ausblick Die hier dargestellten Ergebnisse zeigen eindrücklich, dass Menschen mit verschiedenen SE in der prädiagnostischen Phase Gemeinsamkeiten teilen. Mithilfe moderner Verfahren aus dem Bereich der maschinellen Intelligenz erscheint es möglich, die Gemeinsamkeiten über ein Fragebogen-basiertes Instrument zur Unterstützung der Diagnostik zu nutzen. So wäre es denkbar, dass ein Hausarzt oder ein Lotse am ZSE den Fragebogen nutzt, um bei einem Patienten mit ungewöhnlichem Krankheitsverlauf festzustellen, ob weitergehende Diagnostik hinsichtlich einer SE empfehlenswert wäre. Die prospektive Testung des Fragebogens ist in Zusammenarbeit mit dem ZSE Bonn konkret geplant, grundsätzlich wäre ein Einsatz an mehreren ZSEs wünschenswert und möglich, um so diesen Prototypen weiter an die Bedürfnisse der Nutzer anzupassen. Zur Unterstützung der internationalen Verbreitung des Werkzeuges ist die Übersetzung ins Englische sowie im Hinblick auf eine mögliche Kooperation mit den ZSEs in Helsinki und Tampere auch ins Finnische geplant. Einschränkend bleibt festzuhalten, dass sich das Werkzeug in der vorliegenden Version am deutschen Gesundheitssystem orientiert eine Übertragung in Bereiche mit anderen Formen der Daseinsfürsorge ist nicht automatisch mit gleicher Ergebnisqualität möglich. Schließlich handelt es sich um ein sprachbasiertes Instrument. Nur bei einem ausreichenden Verständnis der Schriftsprache ist die Beantwortung des Fragebogens und damit eine diagnostische Unterstützung umsetzbar. Die skizzierte Evaluation des Instrumentes in anderen Sprach- und Kulturkreisen wird diese Punkte klären und möglicherweise zu Anpassungen der Anwendung führen. Daneben ist einzuschränken, dass die vorliegenden Ergebnisse im Rahmen der Kreuzvalidierung mit einem definierten Datensatz erreicht wurden. Die Ergebnisse der geplanten prospektiven Testung werden möglicherweise noch Defizite für die praktische Anwendung zeigen. Schließlich gelang es bisher noch nicht, einen Patienten mit SE durch den Fragebogen originär zu identifizieren. Dieser proof of concept wäre wünschenswert, ist andererseits keine Voraussetzung, um die Funktionalität der Anwendung zu belegen. 57

62 14 Literatur Colaizzi, P. F. (1978): Psychological Research as the Phenomenologist Views It. In: Valle, R. S.; King, M. (Hrsg.): Existential-Phenomenological Alternatives for Psychology. Oxford University Press, New York, p Döring, N.; Bortz, J. (2015): Forschungsmethoden und Evaluation in den Sozial- und Humanwissenschaften. 5. Aufl. Berlin/Heidelberg: Springer-Lehrbuch. Flick, U. (2007): Zur Qualität qualitativer Forschung Diskurse und Ansätze. In: Kuckartz, U.; Grunenberg, H.; Dresing, Th. (Hrsg.) (2007): Qualitative Datenanalyse: computergestützt. Methodische Hintergrunde und Beispiele aus der Forschungspraxis. 2., überarb. u. erw. Aufl. Wiesbaden: VS-Verlag für Sozialwissenschaften, S Grigull L., Lechner W. (2012): Supporting diagnostic decisions using hybrid and complementary data mining applications: a pilot study in the pediatric emergency department. Pediatr Res. Grigull L, Lechner W, Petri S, Kollewe K, Dengler R, Mehmecke S, Schumacher U, Lücke T, Schneider-Gold C, Köhler C, Güttsches AK, Kortum X, Klawonn F. (2016): Diagnostic support for selected neuromuscular diseases using answer-pattern recognition and data mining techniques: a proof of concept multicenter prospective trial. BMC Med Inform Decis Mak. Grigull, L., Blöß, S., Mehmecke, S. (2015): Seltene chronische Erkrankungen Kürzere Wege zur Diagnose. Ein Projekt der Klink Pädiatrischen Hämatologie und Onkologie der Medizinischen Hochschule Hannover. Zwischenbericht an die Robert Bosch Stiftung Hellige, B. (2002): Balanceakt Multiple Sklerose Lebe und Pflege bei chronischer Krankheit. Stuttgart, Berlin, Köln: Kohlhammer. Stehr, N., Grundmann, r. (2010): Die Kultur und die Macht von Experten, Beratern und Ratgebern. Göttingen: Velbrück Wissenschaft. 58

63 Haase, J. E. (1987): Compenents of courage in chronically ill adolescents: a phenomenological study. In: Advanced in Nurcing Science, 9(2), p Heidegger, M. (2006): Sein und Zeit. 19. Aufl. Tübingen: Max Niemeyer. Holloway, I.; Wheeler, S. (1997): Qualitative Pflegeforschung Grundlagen qualitativer Ansätze in der Pflege. Wiesbaden: Ullstein Medical. Kallus, K.W. (2010): Erstellung von Fragebogen. Wien: facultas. Kelle, U. (2007): Theoretisches Vorwissen und Kategorienbildung in der Grounded Theory. In: Kuckartz, U.; Grunenberg, H.; Dresing, Th. (Hrsg.) (2007): Qualitative Datenanalyse: computergestützt. Methodische Hintergrunde und Beispiele aus der Forschungspraxis. 2., überarb. u. erw. Aufl. Wiesbaden: VS-Verlag für Sozialwissenschaften, S Kuckartz, U. (2009): Einführung in die computergestützte Analyse qualitativer Daten. 3., veränderte Auflage. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften. Mayer, H. (Hrsg.) (2009): Pflegewissenschaft von der Ausnahme zur Normalität. Ein Beitrag zur inhaltlichen und methodischen Standortbestimmung. Wien: facultas. Polit, D.; Beck, Ch.; Hungler, B. (2004): Lehrbuch Pflegeforschung. Methodik, Beurteilung. Bern: Hans-Huber. Porst, R. (2014): Fragebogen. Ein Arbeitsbuch 4., erw. Aufl. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften. Raab-Steiner, E.; Benesch, M. (2010): Der Fragebogen. Von der Forschungsidee zur SPSS/PASW-Auswertung. Wien: facultas. Raithel, J. (2008): Quantitative Forschung. Ein Praxisbuch. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften. Rother A-K, Schwerk N, Brinkmann F, Klawonn F, Lechner W, Grigull L (2015): Diagnostic Support for Selected Paediatric Pulmonary Diseases Using Answer-Pattern Recognition in Questionnaires Based on Combined Data Mining Applications A Monocentric Observational Pilot Study. PLoS ONE 10(8): e

64 doi: /journal.pone Seymour, B., Miles, J., Haeney, m. (2005): Primary antibody deficiency and diagnostic delay. In: Journal of Clinical Pathology (2005): Jg 58., S Steinke, I. (2013): Gütekriterien qualitativer Forschung. In: Flick, U.; Kardorff, E. v.; Steinke, I. (Hrsg.) (2013): Qualitative Forschung. Ein Handbuch, 10. Aufl. Reinbek: Rowohlt, S Strauss, A. L.; Corbin, J. (1996): Grounded Theory: Grundlagen Qualitativer Sozialforschung. Weinheim: Beltz. Psychologie Verlags Union. Strübing, J. (2014): Grounded Theory. Zur sozialtheoretischen und epistemologischen Fundierung des Verfahrens der empirisch begründeten Theoriebildung. 3., überarb. u. erw. Aufl. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften. 60

65 15 Anhang 15.1 Fragebogen für erwachsene Betroffene 15.2 Fragebogen für Eltern betroffener Kinder 61

66 Sie haben eine Seltene Erkrankung? Sie sind krank aber niemand findet die Ursache? Es geht Ihnen schlecht aber niemand glaubt Ihnen? Sie leiden an einer chronischen Erkrankung? IHRE ERFAHRUNG ZÄHLT! Sehr geehrte Damen und Herren, das Projekt Kurze Wege zur Diagnose hat sich zum Ziel gesetzt, Menschen mit Hilfe eines Fragebogens und spezieller Computertechnik schneller zur Diagnose zu führen. Der beiliegende Fragenkatalog ist das Ergebnis der Auswertungen von Interviews mit erwachsenen Betroffenen sowie mit Eltern betroffener Kinder. Nun benötigen wir auch Ihre Hilfe und Ihr Erfahrungswissen. Wir möchten Sie höflich bitten, den nachfolgenden Fragebogen auszufüllen und sich hierfür in die Zeit, bevor Ihre Beschwerden einen Namen (eine Diagnose ) hatten, zurückzuversetzen. Die Beantwortung der Fragen wird nur einige Minuten dauern. Alle Angaben werden komplett anonymisiert und ausschließlich für das geschilderte Projekt verwendet. Für Fragen, Rückmeldungen und Anregungen stehen wir Ihnen jederzeit sehr gerne zur Verfügung. Vielen Dank für Ihre Mithilfe! PD Dr. Lorenz Grigull, Susanne Blöß (B.A.), Sandra Mehmecke (M.A.) EINE BEFRAGUNG DER: im Rahmen des Projekts Seltene chronische Erkrankungen Kurze Wege zur Diagnose KONTAKT: Medizinische Hochschule Hannover Abteilung Päd. Hämatologie und Onkologie Carl-Neuberg-Straße Hannover Bloess.Susanne@mh-hannover.de Tel: Fax: Homepage: GEFÖRDERT VON: Den Fragebogen finden Sie auch online unter: mit dem Passwort: selten

67 Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Seltene chronische Erkrankungen Kürze Wege zur Diagnose Fragebogen für erwachsene Betroffene Im Folgenden finden Sie eine Reihe von Fragen. Als Antwortmöglichkeiten können Sie für jede Frage zwischen nein, eher nicht, eher schon, ja und weiß nicht wählen. Bitte machen Sie entsprechend Ihrer Antwort jeweils nur ein Kreuz. Dabei können Sie gar nichts falsch machen, denn es gibt keine für jede Person zutreffenden Antworten. l. ALLGEMEIN: Diagnose (falls bekannt): Sie beantworten den Fragebogen als Betroffene(r) Sie beantworten den Fragebogen als Angehörige(r) Geschlecht: weiblich männlich Alter in Jahren: Dauer Ihrer Diagnosesuche in Jahren: Fragebogen-ID (bitte nicht ausfüllen): II. URSACHENSUCHE: Antwortmöglichkeiten: nein eher nicht eher schon 1. Ahnen/ ahnten Sie ggf. schon länger dass etwas mit Ihnen nicht stimmt? 2. Trifft es zu, dass Ihre Beschwerden/ irritierenden Erscheinungen bei Ärzten/ Ihrem Arzt erst einmal ohne Reaktion blieb? 3. Hat man bei Ihnen auffällige Untersuchungsergebnisse (z.b. Blutwerte, EKG, Hautveränderungen, usw.) festgestellt, deren Ursache jedoch zunächst nicht weiter untersucht wurde? 4. Trifft es zu, dass es schwierig für Sie ist/ war, Ihre Beschwerden/ irritierenden Erscheinungen in Worte zu fassen? 5. Haben Sie es jemals für möglich gehalten, dass die Ursache für Ihre Beschwerden/ irritierenden Erscheinungen in Ihren Lebensgewohnheiten (z.b. Ernährung, Wohnverhältnisse, Reisen, usw.) liegen könnte? ja weiß nicht 6. Wurden bei Ihnen viele Untersuchungen durchgeführt, die ohne Ergebnis blieben? 7. Gingen oder gehen Sie immer wieder mit denselben Beschwerden/ irritierenden Erscheinungen zu Ärzten/ Ihrem Arzt? 8. Haben Sie wegen unterschiedlicher Beschwerden/ irritierender Erscheinungen verschiedene Fachärzte aufgesucht? 9. Erinnern Sie sich im Zusammenhang mit Ihren Beschwerden an eine Situation, die Sie als besonders bedrohlich erlebt haben? 10. Setzen Sie im Alltag spezielle Techniken (Tricks und Kniffe) ein, um Ihre Einschränkungen auszugleichen? 11. Vermeiden Sie bewusst Aktivitäten (Tätigkeiten), bei denen Ihre Beschwerden/ irritierenden Erscheinungen sichtbar werden? 12. Haben Sie sich aus eigener Initiative heraus über mögliche Ursachen Ihrer Beschwerden/ irritierenden Erscheinungen informiert? 13. Haben Ihre Beschwerden/ irritierenden Erscheinungen im Laufe der Zeit immer wieder andere Namen (Diagnosen) erhalten? 14. Haben Sie im Verlauf Ihrer Diagnosesuche von sich aus nach Ärzten (Spezialisten, Experten) gesucht? 15. Haben Sie schon einmal die Durchführung von Untersuchungen von Ärzten/ Ihrem Arzt gefordert? 16. Haben Sie den Eindruck, dass die von Ihnen geschilderten Beschwerden von Ärzten/ Ihrem Arzt ernst genommen werden/ wurden? 2

68 Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Seltene chronische Erkrankungen Kürze Wege zur Diagnose Fragebogen für erwachsene Betroffene Antwortmöglichkeiten: nein eher nicht eher schon 17. Trifft es zu, dass Sie Ihr Vertrauen in Ärzte/ Ihren Arzt verloren haben? ja weiß nicht 18. Hatten Sie schon einmal den Punkt erreicht, an dem Sie Ihre Diagnosesuche aufgegeben haben? 19. Trifft es zu, dass bei Ihnen eine psychische/ psychosomatische Erkrankung (z.b. aufgrund von Stress, traumatischen Erlebnissen, usw.) vermutet wird/ wurde? 20. Gab es ein bestimmtes Erlebnis, dass Ihnen die Zunahme (Verschlechterung) Ihrer Beschwerden besonders vor Augen führte? III. KRANKHEITSZEICHEN: Antwortmöglichkeiten: nein eher nicht eher schon 21. Haben/ hatten Sie häufig erhöhte Temperatur (Fieber)? 22. Leiden Sie an mehreren Beschwerden/ irritierenden Erscheinungen zugleich (z.b. Husten und Gewichtsverlust / Hautausschlag und Leistungsknick und Sehverschlechterung)? ja weiß nicht 23. Leiden Sie unter ständiger Müdigkeit? 24. Haben/ hatten Sie eine irritierende Besonderheit (z.b. Verfärbungen der Haut, Größerwerden von Körperteilen, Zittern, Zuckungen, usw.) an sich festgestellt? 25. Leiden/ litten Sie immer wieder unter starke Schmerzen? 26. Hat Ihre körperliche Leistungsfähigkeit (z.b. im Sport, beim Treppensteigen, usw.) spürbar abgenommen? 27. Haben Sie Atembeschwerden an sich festgestellt (z.b. Kurzatmigkeit bei Belastung, starker Husten, Schnarchen, Atemaussetzer, usw.)? 28. Trifft es zu, dass Sie einen unsicheren Gang haben (z.b. weil Sie schwanken, stolpern, stürzen, usw.)? 29. Waren Sie aufgrund Ihrer Beschwerden schon einmal voller Verzweiflung? 30. Trifft es zu, dass Sie von Menschen aus Ihrem Umfeld (Familie, Bekannte, Freunde, Kollegen, usw.) auf körperliche Auffälligkeiten angesprochen wurden? IV. BESCHWERDEN UNTER KONTROLLE BRINGEN: Antwortmöglichkeiten: nein eher nicht eher schon 31. Haben Sie mit der Zeit gelernt, Ihre Beschwerden besser einzuschätzen? ja weiß nicht 32. Haben Sie von sich aus versucht, Ihre Beschwerden zu lindern (z.b. durch Schmerzmittel, Salben, Wickel, Sport, besondere Ernährung, usw.)? 33. Haben Sie bei Ärzten/ bei Ihrem Arzt schon einmal auf eine bestimmte Behandlung (Therapie) bestanden? V. BESONDERS SEIN: Antwortmöglichkeiten: nein eher nicht eher schon ja weiß nicht 34. Trifft es zu, dass Sie Dinge können, die Andere nicht können oder anders herum? 35. Werden Ihnen Ihre Beschwerden/ irritierenden Erscheinungen erst im Vergleich mit gesunden Menschen deutlich? 3

69 Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Seltene chronische Erkrankungen Kürze Wege zur Diagnose Fragebogen für erwachsene Betroffene Antwortmöglichkeiten: nein eher nicht eher schon 36. Galten Sie als Kind/ im jugendlichen Alter als unsportlich (waren Sie z.b. vom Schulsport befreit oder nahmen hieran ungern teil)? 37. Stehen/ standen Sie aufgrund Ihrer Beschwerden/ irritierenden Erscheinungen häufig im Mittelpunkt? 38. Trifft es zu, dass Sie sich für sichtbare Veränderungen schämen/ schämten? 39. Sind Ihre Beschwerden für Andere verborgen bzw. äußerlich unsichtbar? 40. Haben Sie den Eindruck, dass andere Menschen auf Sie Rücksicht nehmen müssen? ja weiß nicht 41. Haben/ hatten Sie Ihre Beschwerden so weit wie möglich zurückgedrängt, im Bemühen, ein normales Leben zu führen? 42. Ist/ war die Ungewissheit über die Ursache Ihrer Beschwerden für Sie das Schlimmste? 43. Trifft es zu, dass Sie schon einmal selbst geglaubt haben, sich Ihre Beschwerden nur einzubilden (einzureden)? VI. SOZIALES UMFELD: Antwortmöglichkeiten: 44. Haben/ hatten Sie den Eindruck, dass Ihr Umfeld (Familie, Freunde, Bekannte, Kollegen, usw.) Ihre Beschwerden nicht ernst nimmt (z.b. dass jemand sagt: Ist doch nicht so schlimm )? 45. Trifft es zu, dass Sie Ihrem Umfeld (z.b. Familie, Bekannte, Freunde, Kollegen) Informationen zu Ihren Beschwerden/ irritierenden Erscheinungen bewusst vorenthalten? 46. Trifft es zu, dass Sie lieber zu Hause bleiben (z.b. weniger mit Freunden unternehmen, usw.), seit Ihre Beschwerden/ irritierende Erscheinungen deutlich sind? 47. Haben Sie eine bestimmte Vertrauensperson, auf die Sie sich im Zusammenhang mit Ihren Beschwerden/ irritierenden Erscheinungen zu 100% verlassen können? nein eher nicht eher schon ja weiß nicht VII. ALLTAG: Antwortmöglichkeiten: nein eher nicht eher schon 48. Verzichten Sie auf bestimmte Aktivitäten, die Ihnen eigentlich Freude machen? 49. Haben Sie aufgrund Ihrer Beschwerden/ irritierender Erscheinungen Veränderungen in Ihrem Alltag (z.b. Tagesablauf geändert, alternative Wege gewählt) vorgenommen? 50. Trifft es zu, dass Sie Unternehmungen (z.b. Ausgehen, Tagesausflüge, Urlaubsreisen, usw.) sehr vorrausschauend und genau planen/ planten? ja weiß nicht 51. Greifen Sie auf Hilfsmittel zurück, um im Alltag besser zurecht zu kommen? 52. Ziehen Sie aufgrund Ihrer gesundheitlichen Situation eine berufliche Veränderung in Erwägung (bzw. haben Sie diese bereits umgesetzt)? 53. Trifft es zu, dass Sie im Vergleich mit anderen Menschen größere Anstrengungen unternehmen müssen, um Ihre Ziele zu erreichen? VIELEN DANK FÜR IHRE WERTVOLLE UNTERSTÜTZUNG! 4

70 Ihr Kind hat eine Seltene Erkrankung? Ihr Kind ist krank aber niemand findet die Ursache? Sie machen sich Sorgen aber niemand glaubt Ihnen? Ihr Kind leidet an einer chronischen Erkrankung? IHRE ERFAHRUNG ZÄHLT! Sehr geehrte Eltern, das Projekt Kurze Wege zur Diagnose hat sich zum Ziel gesetzt, Menschen mit Hilfe eines Fragebogens und spezieller Computertechnik schneller zur Diagnose zu führen. Der beiliegende Fragenkatalog ist das Ergebnis der Auswertungen von Interviews mit erwachsenen Betroffenen sowie mit Eltern betroffener Kinder. Nun benötigen wir auch Ihre Hilfe und Ihr Erfahrungswissen. Wir möchten Sie höflich bitten, den nachfolgenden Fragebogen auszufüllen und sich hierfür in die Zeit, bevor die Beschwerden Ihres Kindes einen Namen (eine Diagnose ) hatten, zurückzuversetzen. Die Beantwortung der Fragen wird nur einige Minuten dauern. Alle Angaben werden komplett anonymisiert und ausschließlich für das geschilderte Projekt verwendet. Für Fragen, Rückmeldungen und Anregungen stehen wir Ihnen jederzeit sehr gerne zur Verfügung. Vielen Dank für Ihre Mithilfe! PD Dr. Lorenz Grigull, Susanne Blöß (B.A.), Sandra Mehmecke (M.A.) EINE BEFRAGUNG DER: im Rahmen des Projekts Seltene chronische Erkrankungen Kurze Wege zur Diagnose KONTAKT: Medizinische Hochschule Hannover Abteilung Päd. Hämatologie und Onkologie Carl-Neuberg-Straße Hannover Bloess.Susanne@mh-hannover.de Tel: Fax: Homepage: GEFÖRDERT VON: Den Fragebogen finden Sie auch online unter: mit dem Passwort: selten