KTQ zertifiziert - Nutzen der Selbst- und Fremdbewertung für das Krankenhaus. Gründe, Vorgehensweise und Erfahrungen

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1 KTQ zertifiziert - Nutzen der Selbst- und Fremdbewertung für das Krankenhaus Folie 1 Gründe, Vorgehensweise und Erfahrungen Nermin Cabrera Fugardo, Deutsches Herzzentrum Berlin Thomas Loichinger, Krankenhaus Waldfriede Berlin

2 Das Krankenhaus Waldfriede in Berlin Folie 2 x Krankenhaus unter konfessioneller Trägerschaft x 200 Betten x 3 Fachabteilungen (Innere, Chirurgie, Gyn/Geb) x stationäre Patienten x 550 Mitarbeiter x Seit 1996 Mitglied im Deutschen Netz gesundheitsfördernder Krankenhäuser

3 Das Krankenhaus Waldfriede in Berlin Folie 2 x Krankenhaus unter konfessioneller Trägerschaft x 200 Betten x 3 Fachabteilungen (Innere, Chirurgie, Gyn/Geb) x stationäre Patienten x 550 Mitarbeiter x Seit 1996 Mitglied im Deutschen Netz gesundheitsfördernder Krankenhäuser

4 Deutsches Herzzentrum Berlin Folie 3 x 162 Betten x 3 bettenführende Abteilungen x 1 anästhesiologisches Institut x ca stationäre Patienten x ca Mitarbeiter (Voll-/Teilzeit) x EFQM Grundlage x KTQ Zertifizierung als Meilenstein x Vielzahl von Qualitätsprojekten

5 Deutsches Herzzentrum Berlin Folie 3 x 162 Betten x 3 bettenführende Abteilungen x 1 anästhesiologisches Institut x ca stationäre Patienten x ca Mitarbeiter (Voll-/Teilzeit) x EFQM Grundlage x KTQ Zertifizierung als Meilenstein x Vielzahl von Qualitätsprojekten

6 Stimmung vor der Selbstbewertung Folie 4 xktq ist lästig xktq kostet Zeit xktq bringt nichts

7 Unsere Gründe für die Selbstbewertung Folie 5 x Erkennen von Stärken und Verbesserungsbereichen x Priorisierung von Verbesserungsprojekten x Abläufe im Krankenhaus werden beleuchtet und bewertet x Stärkung der abteilungsübergreifenden Zusammenarbeit (z.b. Behandlungspfade) x Qualitätsmanagement ist gesetzliche Verpflichtung ( 135a, 137; SGB V) x KTQ-Bericht kann Teil des gesetzlich geforderten Qualitätsbericht ( 137,Abs. 1,Nr.6) sein x Positive Außendarstellung (PR/Marketing) x Wirtschaftlichkeit x Standortsicherung

8 Folie 6 Projektplan KTQ Selbstbewertung Sep 02 Okt 02 Nov 02 Dez 02 Jan 03 Feb 03 Mrz 03 Apr 03 Mai 03 Jun 03 Schulungen Workshop LGQ 02 Abt.-Ltr Besprechung 17 Stationsltg.-Besprechung Chefarztsitzung 10 Teambesprechung Ärztebesprechungen Abteilungsbesprechungen Fortbildungen Bewertungsgruppen KI 06 KII 05 KIII 05 KIV 23 KV 04 KVI Selbstbewertung Auswahl Teams Benennung der Mitglieder Infomat f. Mitglieder Arbeitsgruppensitzungen Kat. 1 ( ) Kat. 2 ( ) Kat. 3 ( ) Kat. 4 ( ) Kat. 5 ( ) Kat. 6 ( ) Bewertung Selbstbewertungsbericht Strukturerhebungsbogen Priorisierung Verbesserungsbereiche (Workshop)

9 Teilnehmerliste KTQ Selbstbewertung Kategorie 1: Patientenorientierung in der Patientenversorgung Folie 7 Bearbeitungstage Datum Tag Tag Tag Tag Tag zu bearbeitendes Kriterium 1.1.1/ / / / / / / / /1.4.3 Teilnehmer Vormittag Nachmittag Vormittag Nachmittag Vormittag Nachmittag Vormittag Nachmittag Vormittag Nachmittag Geschäftsführer 1.1.1/ PDL 1.1.1/ / / / / / / / /1.4.3 OA Inn 1.1.1/ / / / / / / / /1.4.3 Stat. Ltg INN 1.1.1/ / / / / / / / /1.4.3 OA Chir 1.1.1/ / / / / / / / /1.4.3 Stat. Ltg ACH 1.1.1/ / / / / / / / /1.4.3 OA Gyn/Geb 1.1.1/ / / / / / / / /1.4.3 Stat. Ltg. Geb 1.1.1/ / / / / / / / /1.4.3 St. Ltg. Gyn 1.1.1/ / / / / / / / /1.4.3 OA HCH 1.1.1/ / / / / / / / /1.4.3 Stat. Ltg. HCH 1.1.1/ / / / / / / / /1.4.3 CA Anästhesie 1.1.1/ / / / / / / / /1.4.3 Ltg. Notaufnahme 1.1.1/ / / / /1.3.5 Ltg. Physiother Ärztl. Ltg. Gesundheitszentrum Assistent Service-GmbH Ltg. Abrechnung Ltg. Transportdienst Ltg. Archiv Ltg. Technik 1.1.1/1.1.2 QM Pflege Seelsorge Ltg. Sozialdienst /1.4.3 Ltg. OP OP-Manager Sekretärin ACH/HCH Ltg. Endoskopie Sekretärin Gyn/Geb 1.1.1

10 Unser Nutzen der Selbstbewertung (I) Folie 8 x Vergleich des KTQ-Standards mit unserem Standard hkernaussagen der Kriterien hfragen x Überdenken der eigenen Vorgehensweise x Abteilungs-, hierarchie- und berufsgruppenübergreifender Dialog x Verständnis für die Belange der anderen Abteilungen x Über 200 Verbesserungsvorschläge x Projektpriorisierung (weg vom allgemeinen projekteln ) x Zielgerichtetes Projektmanagement x Einbindung der Chefärzte in die Lenkungsgruppe Qualität

11 Unser Nutzen der Selbstbewertung (II) Folie 9 x Mitarbeitermotivation durch rasche Umsetzung von Verbesserungen x KTQ verschafft gehör x Lernen von guten Vorgehensweisen innerhalb des eigenen Hauses (internes Benchmarking) x KTQ als Aufforderung, lang Angedachtes umzusetzen hneues Wegeleitsystem hstellenbeschreibungen habteilungsübergreifende Fallkonferenzen hpersonalentwicklungsgespräche x Stärkung der Stabsstelle Qualitätsmanagement

12 Erkenntnisse bei der Selbstbewertung Folie 10 x Krankenhaussprache x greifbare Fragen x offener Gedankenaustausch x Redundante Fragen x Formalismen x Mindestzeichen x max. Zeichenzahl x Zeitbedarf x Bewertung

13 Von der Selbstbewertung zum Zertifikat Folie 11 x Auswahl der Zertifizierungsstelle x Rolle des Zertifizierungsbegleiters x Rolle der Stabsstelle Qualitätsmanagement x Visitationsplan x Visitation/Fremdbewertung x Umgang mit den Empfehlungen der Visitoren x Nutzen der Zertifizierung

14 Auswahl der Zertifizierungsstelle x Marktanalyse x Kontaktaufnahme zu den Zertifizierungsstellen x Angelegte Kriterien herster Kontakt/Eindruck Folie 12 hunternehmensgröße herfahrungen im Gesundheitswesen x Vertragsabschluß

15 Rolle des Zertifizierungsbegleiters Folie 13 x Bindeglied zwischen Krankenhaus/QM und der Zertifizierungsstelle/Visitoren x Unterstützung bei der Vorbereitung Vorbereitung der Visitation x Unterstützung bei der Umsetzung des Visitationsplanes x Koordiniert mit dem Krankenhaus/QM den Ablauf der Visitation/Fremdbewertung

16 Rolle der Stabsstelle Qualitätsmanagement Folie 14 x Gesamte Vorbereitung der Visitation/Fremdbewertung x Information der Mitarbeiter x Vorbereitung der Miterbeiter auf die Prüfungssituation x Verantwortlich für die Umsetzung des Visitationsplanes x Verantwortlich für die Bereitstellung der geforderten Unterlagen zur Visitation x Bindeglied zwischen dem Zertifizierungsbegleiter/ Visitoren und der Krankenhaus/ Krankenhausleitung x Vorbereitung des Prüfungszimmers

17 Visitationsplan Folie 15 x Inhaltliche Überprüfung des Visitationsplanes durch die Stabsstelle Qualitätsmanagement x Abstimmung des Visitationsplanes mit dem Zertifizierungsbegeleiter x Interne Abstimmung des Visitationsplanes mit der Krankenhausleitung x Benennung der Gesprächsteilnehmer und deren Freistellung x Bereitstellung der geforderten Unterlagen

18 Visitation/Fremdbewertung Folie 16 hallgemeine Information für die Visitoren hübersichtsbegehung hführung von Kollegialen Dialogen 416 Kollegiale Dialoge 4Teilnahme von 57 Mitarbeitern hbegehung der Fachabteilungen 46 Begehungen der Fachabteilungen habschlußgespräch mit der Krankenhausleitung

19 Umgang mit den Empfehlungen Folie 17 x Analyse der Empfehlungen x Priorisierung der Empfehlungen im OE-Team x Initiierung von Projekten zur Umsetzung von Verbesserungsvorschlägen x Erstellen von Maßnahmenkatalogen

20 Nutzen der Visitation/Fremdbewertung I Folie 18 x Externe Bestätigung für eine realistische/ kritische Bewertung x Förderung der Zusammenarbeit durch das gemeinsame Ziel x Umsetzung von Projekten (unter KTQ Druck) x Empfehlungen der Visitoren als roter Faden bei der Qualitätsentwicklung

21 Nutzen der Visitation/Fremdbewertung II Folie 19 x Priorisierung der Projekte anhand der Empfehlungen x Erstellen eines abgestuften Maßnahmenkataloges (jährlich) x Etablierung eines umfassenden Qualitätsmanagement x Akzeptanz für die Arbeit der Stabsstelle Qualitätsmanagement