Einführung in die die Strukturen / Verfahren des Qualitätsmanagements

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1 Blatt 1 (8) ggmbh Einführung in die die Strukturen / Verfahren Erstellt am durch Susanne Padelt (Stabsstelle Qualitätsmanagement) Freigegeben am durch Tobias Dreißigacker, Hauptgeschäftsführer

2 Blatt 2 (8) INHALTSVERZEICHNIS 1. Einleitung Seite 3 2. Qualitätspolitik Seite 4 3. Qualitätsziele Seite 5 4. Struktur des Qualitätsmanagement-Systems Seite 5 5. Bewertung der Wirksamkeit im Qualitätsmanagement Seite 7

3 Blatt 3 (8) 1. EINLEITUNG Wie allgemein bekannt ist, gestalten sich die Organisation und Abläufe in einem sehr komplex. Unterschiedliche Zielgruppen haben unterschiedliche Interessen und Erwartungen an die leistungen. So agieren Krankenhäuser in einem Umfeld, welches die Berücksichtigungen der Anforderungen seitens der Patienten, Einweisenden, weiterversorgenden Einrichtungen, Kostenträger, Gesetzgeber, Gemeinde, Fachgesellschaften, Mitarbeiter, am Leistungsprozess Beteiligte etc. erfordern. Dazu stellen wir, die Bethel Berlin ggmbh (KHBE), über die gesetzlich geforderte Qualitätssicherung ( 137 SGB V) hinaus sicher, dass in einem dazu entwickelten Managementsystem die Qualität unterschiedlicher Leistungen für unsere Zielgruppen systematisch bewertet werden. Neben den kontinuierlichen internen und externen Prüfungen von Strukturen, Prozessen und der Wirksamkeit von Leistungen ist es Ziel, Transparenz zu unseren Leistungen herzustellen. Damit auch Sie sich von uns überzeugen können! In den folgenden Kapiteln können Sie unseren Anspruch an uns und an unsere Qualität nachlesen. Sie erhalten einen Überblick über den Aufbau unseres Qualitätsmanagement- Systems. Im letzten Kapitel möchten wir Ihnen unsere Verfahren zur Prüfung der Wirksamkeit von Qualitätsmanagement-Systemen und Teilen dessen vorstellen. Weiterführende Angaben können Sie dem Qualitätsbericht von 2004, dem Qualitätsbericht von 2006, dem Bericht der Internen Revision, dem KTQ-Visitationsbericht und dem Zertifizierungsbericht zum Akutschmerzdienst entnehmen. Falls Sie Fragen oder Anmerkungen haben sollten, wird Frau Padelt, Stabsstelle Qualitätsmanagement, diese gern mit Ihnen besprechen. Sie können Frau Padelt unter der Telefonnummer erreichen.

4 Blatt 4 (8) 2. QUALITÄTSPOLITIK Mit der Qualitätspolitik verleiht die leitung ihren Absichten zur Qualitätssicherung und Weiterentwicklung Ausdruck. Um die Arbeit und das Wirken im KHBE auf eine diakonische Grundlage zu stellen, wurden aus der Trägerverantwortung und dem Selbstverständnis des Gesellschafters heraus Leitbilder sowie Leitungs- und Führungsgrundsätze erarbeitet. Ein Bestandteil dessen ist die Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung. Sie gehören u.a. zu den zentralen Aufgaben aller Leitungskräfte im KHBE. Die ggmbh verbindet mit dem effektiven und effizienten Management auf allen Ebenen der Leistungserbringung eine möglichst hohe und kontinuierliche Erreichung von Qualität. Daher entwickeln wir unser Qualitätsmanagementsystem über die gesetzlich geforderte Qualitätssicherung nach 137 Sozialgesetzbuch V hinaus fort. Wir orientieren uns an den Ansprüchen die in der direkten Beziehung zu unserer sozioökonomischen und ökologischen Umwelt an uns gestellt werden. Im Vordergrund stehen u.a.: - die Erreichung von hohen qualitativen Ergebnissen in der Versorgung unserer Patienten, - die Zufriedenheit unserer Patienten mit unseren Leistungen, - die Zufriedenheit der einweisenden Ärzte und der weiterbehandelnden/ - weiterversorgenden Einrichtungen, - die Mitarbeiterorientierung, - die Pflege von kooperativen Beziehungen. Die leitung des KHBE tritt dafür ein, dass neben den diakonischen Richtlinien sowie die Richtlinien des Gesellschafters, die gesetzlichen Anforderungen und die intern festgelegten Qualitätsziele erreicht und weiterentwickelt werden. Um in Berücksichtigung von interdisziplinären Wechselwirkungen Qualitätsziele und deren Prozesse strategisch auszurichten und diese zu bewerten, unterstützt die dafür eingesetzte Lenkungsgruppe Qualitätsmanagement und die Stabsstelle Qualitätsmanagement diese Verfahren. Das Qualitätsmanagement erfolgt vorrangig in Orientierung am Phasenmodell nach Deming im Sinne des PDCA Zyklusses, um einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess zu moderieren. Unsere Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen beteiligen wir weitestgehend an der Gestaltung und an der Realisierung von Prozessen. Darin sehen wir die Möglichkeit der ganzheitlichen Bewertung von Maßnahmen und einer individuellen Förderung der Mitarbeiterpotentiale sowie die Stärkung der Mitarbeiterzufriedenheit. Für die Qualitätssteuerung und überwachung beteiligen wir Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen unseres Hauses, aber beziehen auch externe Sachkundige mit ein. Ziel ist es, zur kontinuierlichen Sicherung der Qualität und deren Weiterentwicklung im gesamten betrieb erfolgreich beizutragen.

5 Blatt 5 (8) 3. QUALITÄTSZIELE Die Festlegung von Qualitätszielen ermöglicht es, Maßnahmen unter Beachtung der Wechselwirkungen zwischen Prozessen strategisch und abteilungsspezifisch abzustimmen und auszurichten. Um die Wirksamkeit der Maßnahmen in ihrem Ergebnis und in der Leistungserbringung bewerten zu können, orientiert sich das KHBE vorwiegend an Kennzahlen. Diese können aus wissenschaftlichen Beiträgen stammen, gesetzlich vorgeschrieben, aus Vergleichen mit anderen Einrichtungen oder aber auch durch das KHBE selbst definiert sein. Die strategischen Qualitätsziele stimmen sowohl die leitung als auch die Lenkungsgruppe Qualität ab. Das Qualitätsmanagement lebt im KHBE von der Bereitschaft aller Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, die Ziele mit zu tragen. Um dies zu fördern, werden die Qualitätsziele, Kennzahlen und Maßnahmen auf unterschiedlichen informativen Ebenen kommuniziert. 4. STRUKTUREN DES QUALITÄTSMANAGEMENT-SYSTEMS Die Lenkungsgruppe Qualitätsmanagement (LGQ) der ggmbh ist in Form eines stetigen Gremiums zur qualitätsorientierten Weiterentwicklung des Hauses von der Hauptgeschäftsführung eingesetzt worden. Die interdisziplinäre Abstimmung von Maßnahmen in Form von Beschlussvorlagen an die Hauptgeschäftsführung soll das Qualitätsmanagement den jeweiligen Erfordernissen Rechnung tragen. Ziel ist es, das Qualitätsmanagement-System unter Beachtung der Qualitätspolitik zu gestalten, auf dessen Wirksamkeit zu prüfen sowie ggfs. darauf einzuwirken. Die LGQ als Kommunikations- und Informationsplattform umfasst u.a. folgende Aufgaben: - Vorschläge zur Weiterentwicklung der Organisation einzubringen, - Beschlussvorlagen für die Hauptgeschäftsführung abzustimmen, - Organisationsentwicklung zu fördern, - Definieren der Qualitätspolitik und der jährlichen, strategischen Qualitätsziele, - Planung einzelner Interventionen, - Definieren von Kennzahlen und der Art der Qualitätsprüfung, - Unterstützen der Prozesse zu Qualitätsbewertungen und überwachungen, - Prüfung von Informationsfortschritten, - Prüfung der Zielerreichungen. Die jeweiligen Qualitätsinterventionen werden innerhalb verschiedener Gremien, wie z.b. Projektgruppen, Kommissionen, Arbeitsgruppen oder durch Beauftragte entsprechend eines Arbeitsauftrages erbracht. Die Stabsstelle Qualitätsmanagement, welche der Hauptgeschäftsführung angegliedert ist, koordiniert die LGQ und leitet und berät zum Qualitätsmanagement.

6 Blatt 6 (8) Hauptgeschäftsführung Stabsstelle QM Beschlussvorlagen Lenkungsgruppe Qualitätsmanagement Stabsstelle Qualitätsmanagement, Hauptgeschäftsführung mit einer außerordentlichen Funktion, Medizinischer Geschäftsführer, Geschäftsführung. Pflegedienstleitung, Medizincontrolling, Vorsitzende der Mitarbeitervertretung Auftrag/ Zieldefinition/ Kennzahlen/ Aufsicht Information/ Berichtswesen Beauftragte Projektleiter Moderatoren / Interne Prozessbegleiter/ Beauftragte Projektgruppe 1 Projektgruppe 2 Projektgruppe n Kommission 1 Kommission 2 Kommission n Arbeitsgruppe 1 Arbeitsgruppe 2 Arbeitsgruppe n Abb. 1 Organigramm über den Aufbau des Qualitätsmanagement-Systems, 2007

7 Blatt 7 (8) 4. BEWERTUNG DER WIRKSAMKEIT DES QUALITÄTSMANAGEMENT-SYSTEMS Im Folgenden möchten wir Ihnen unsere Verfahren zur Bewertung darstellen. Diese umfassen zum einen das gesamte und zum anderen spezifische Organisationseinheiten. Die Bewertungen des Qualitätsmanagement-Systems oder seiner Elemente baut auf zwei Säulen auf. Zum einen werden zur Bewertung der Wirksamkeit von Maßnahmen oder eines Qualitätsmanagementsystems interne Qualitätsmessungen durchgeführt, z.b. Patientenbefragungen. Anhand der Ergebnisse lässt sich bewerten, ob eine Kennzahl und somit ein Qualitätsziel erreicht wurde. Eine weitere Möglichkeit der Bewertung der Wirksamkeit von Maßnahmen oder eines gesamten Qualitätsmanagementsystems stellt die externe Qualitätsprüfung dar. Die Bewertung wird aufgrund vertraglicher Grundlage durch Sach- und Fachkundige externer Unternehmen durchgeführt. Bewertung im gesamten Interne Revision Die Interne Revision ist ein Bewertungsverfahren, welches jährlich die Qualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung der Patienten sowie die Interventionen bewertet und Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung ableitet. In einem standardisierten Verfahren wird neben Audits die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität bewertet als auch Begehungen sowie medizinischpflegerische Visiten durchgeführt. Diese standardisierte Vorgehensweise dient der Überprüfung der Qualität in organisationsspezifischen und organisationsübergreifenden Prozessen. Die Interne Revision ist ein Qualitätsinstrument, welches durch den Gesellschafter in allen Einrichtungen des Diakoniewerkes Bethel e.v eingesetzt wird. Ein Bericht, der neben den krankenhausspezifischen Ergebnissen, abgeleitete Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung enthält, dient somit u.a. als wesentliches Instrument zur Qualitätssteuerung und bietet zudem einen internen Vergleich. Interne Bewertung und Externe Bewertung ystems analog der Vorgaben der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ ) Speziell für Krankenhäuser wurde ein Qualitätsbewertungsverfahren entwickelt, mit dem sich die Strukturen und Prozesse sowie die Ergebnisse der Verfahren im bewerten lassen. Dabei ist die Orientierung auf verschiedene Querschnittsbereiche gerichtet, deren Zielplanung und Umsetzung sowie die Überprüfung durch Beantwortung eines umfassenden Fragenkataloges hinterfragt werden. Der Fragenkatalog weist folgende Schwerpunkte auf: Patientenorientierung, Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung, Sicherheit im, Informationswesen, führung, Qualitätsmanagement

8 Blatt 8 (8) Im Mittelpunkt dabei steht die Beschreibung von Verfahren nach dem Deming`schen Phasenmodell (PDCA). Das Hauptaugenmerk liegt auf der Durchdringung und Erreichung der Ziele sowie den daraus abgeleiteten. Das bewertet sein Qualitätsmanagementsystem zum einen anhand des Fragenkataloges selbst. Zum anderen erfolgt eine Einschätzung durch Audits, Begehungen und Prüfung der Dokumente durch Visitoren. Die Visitoren sind speziell geschultes Führungspersonal aus verschiedenen Krankenhäusern, die ihre Bewertung in einem Bericht darstellen und Empfehlungen zur weiteren Qualitätsverbesserung geben. Bei erfolgreicher Visitation wird der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen die KTQ -(Re-) Zertifzierung empfohlen. Das KHBE hat bereits im Jahr 2004 mit der Selbstbewertung begonnen und diese im Jahr 2005 abgeschlossen. Im Jahr 2006 fand die Visitation statt, deren Ergebnis die erfolgreiche Übergabe des Zertifikates der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen gewesen ist. Interne und externe Bewertung der Qualitätssicherung in der Transfusionsmedizin Im KHBE nimmt die Transfussionskommission unter Beachtung der Richtlinie zur Qualitätssicherung in der Transfusionsmedizin der Ärztekammer Berlin die Qualitätssicherung der Transfusionsmedizin im KHBE wahr. Jährlich wird eine fachabteilungsspezifische Selbstbewertung der Strukturen, Prozesse und Ergebnisse durchgeführt. Zudem erfolgt in einem Abstand von drei Jahren ein externes Audit seitens der Ärztekammer Berlin. Das letzte externe Audit wurde im Januar 2008 durchgeführt, welches als (sehr) gut bewertet wurde. Interne und externe Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen Das KHBE führt Maßnahmen zur Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen entsprechend der Richtlinie der Bundesärztekammer vom durch. In dieser Richtlinie werden Mindestanforderungen an die Qualitätssicherung, insbesondere an die Messgenauigkeit von quantitativen laboratoriumsmedizinischen Analysen gestellt. Die Bewertung der Ergebnisse erfolgt mit Hilfe von Fehlergrenzen, die maximale Abweichungen von Messungen umfassen. Eine interne und externe Qualitätssicherung wird regelmäßig durchgeführt. Interne und externe Bewertung der Qualitätssicherung im Bereich des Akutschmerzdienstes Die ggmbh hat das Qualitätsmanagement-System post- und perioperativer Akutschmerzdienst auf der Prüfgrundlage zur Schmerzfreien Klinik durch den TÜV Rheinland im Gesundheitswesen, Köln im Jahr 2007 prüfen und zertifzieren lassen. Als sechstes in Deutschland sowie als zweites in Berlin hat das KHBE ein Verfahren implementiert, welches es Patienten nach Operationen ermöglicht, dass der Heilungs- und Genesungsprozess unter relativer Schmerzfreiheit positiv beeinflusst wird. Regelmäßig führen Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen verschiedene Messungen und Bewertungen durch, um die Qualität zu überwachen. Zudem lassen wir das Qualitätsmanagement-Systems Akutschmerzdienst jährlich einmal vom TÜV Rheinland im Gesundheitswesen prüfen.