Detmold, Neuss, Münster, im Februar 2008 Karin Bornhövd Hugo Van Aken

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1 III Vorwort Eine bevorstehende Operation ist für viele Patienten mit der Angst vor starken Schmerzen verbunden. Diese Befürchtung ist leider berechtigt, denn die postoperative Analgesie ist, obwohl heute eine große Zahl wirksamer Methoden und Medikamente zur Schmerzlinderung zur Verfügung steht, nicht immer zufriedenstellend. Die wichtigsten Gründe für diese Unterversorgung sind Angst vor Nebenwirkungen, der erforderliche Aufwand und knappe Ressourcen. Die Linderung starker Schmerzen gehört jedoch nicht nur zu den vorrangigen und selbstverständlichen ärztlichen Aufgaben, sondern ist auch aus ökonomischen Gründen sinnvoll. Denn eine gute Schmerztherapie kann den Heilungsverlauf beschleunigen, die Wahrscheinlichkeit kardialer, respiratorischer und thromboembolischer Komplikationen verringern und das Risiko chronischer Schmerzen begrenzen. Darüber hinaus hat die Qualität der Schmerztherapie einen zunehmenden Einfluss auf die Krankenhauswahl des Patienten. Das vorliegende Taschenbuch erläutert zum einen die Prinzipien der postoperativen Schmerztherapie und vermittelt zum anderen praktische Aspekte zur Optimierung der postoperativen Vorsorgung. Insbesondere wird auf die patientenkontrollierte Analgesie (PCA) eingegangen, die heute neben regionalen Therapieverfahren bei mäßigen bis starken postoperativen Schmerzen als Methode der Wahl gilt. Ein weiterer Schwerpunkt des Buches liegt in der Vorstellung der nichtinvasiven patientenkontrollierten Analgesie mit IONSYS. Diese innovative Therapieoption, die seit Anfang 2008 in Deutschland verfügbar ist, verbindet eine gute Wirksamkeit und Sicherheit mit einem geringen Behandlungsaufwand. Sie kann somit dazu beitragen, die postoperative Schmerztherapie weiter zu verbessern. Dieses Taschenbuch soll ein hilfreicher Ratgeber im Klinikalltag sein für Anästhesisten und Operateure ebenso wie für Krankenschwestern und -pfleger, die sich in der postoperativen Schmerztherapie engagieren. Wir danken ganz besonders der Redakteurin Frau Brigitte Söllner, ohne die ein so kurzfristiges Erscheinen dieses praktischen Ratgebers nicht möglich gewesen wäre. Detmold, Neuss, Münster, im Februar 2008 Stefan Grond Karin Bornhövd Hugo Van Aken

2 13 Therapiestufe III: große Eingriffe Schmerzintensität Basismedikation aus Stufe 1 oder 2 Besonderheit: siehe unten plus Piritramid 4 7,5 mg s. c. (gynäkol. Klinik: 4 7,5 mg i. v. in 100 ml NaCl) oder intravenöse PCA (Piritramid, Bolus 2 mg, Lock-out-Zeit 10 min) oder IONSYS (Fentanyl ipats, Bedarfsdosis 40 g, Lock-out-Zeit 10 min vorprogrammiert) oder Epidural-, Plexus- oder peripherer Nervenkatheter Therapiestufe II: mittelgroße Eingriffe Basismedikation aus Stufe 1 Besonderheit: oder Metamizol: 4 1 g i. v. (in je 250 ml NaCl) siehe unten oder Paracetamol: 4 1 g (= 100 ml) In 15 min infundieren plus Bedarfsmedikation (VAS >3): Piritramid 1 7,5 mg i. v. (in 100 ml NaCl 0,9 %) oder intravenöse PCA (Piritramid, Bolus 2 mg, Lock-out-Zeit 10 min) oder IONSYS (Fentanyl ipats, Bedarfsdosis 40 g, Lock-out-Zeit 10 min vorprogr.) Wirksamkeitskontrolle nach 3045 Minuten: 1. Sedierungskontrolle + Vitalparameter 2. Schmerzmessung 1 Therapiestufe I: kleine Eingriffe Basismedikation in 24h: Metamizol: 4 750mg p.o. (= 30 Tropfen) oder Paracetamol: mg p. o. oder Supp. oder Diclofenac: 3 50 mg p. o. oder Supp. Besonderheit: Cave Allergie, senkt Blutdruck, nicht in der Schwangerschaft Pantoprazol 40 mg Notfall (sofort Info an den Stationsarzt!) Ab VAS >6 (Ruheschmerz) Schwere Somnolenz Patient nicht erweckbar Bradykardie < 50 Schläge/min Hypotonie <90 mmhg (syst.) Atemfrequenz < 8 Atemzüge/min Abb. 3.3b Stufenschema des Klinikums Lippe-Detmold zur Therapie des postoperativen Akutschmerzes. Der Schwere des Eingriffes wird eine Therapiestufe zugeordnet. In Abhängigkeit von Schmerzstärke und -verlauf wird innerhalb des Stufenschemas eskaliert bzw. deeskaliert. Dafür müssen die Interventionsgrenzen klar definiert sein, so z. B.: Bei einer Schmerzstärke in Ruhe > 3 unter der jeweiligen Basismedikation erhalten die Patienten eine Bedarfsmedikation, bei rezidivierenden Schmerzen oberhalb dieser Grenze erfolgt eine Anpassung der Basismedikation. 1 Status quo der postoperativen Schmerztherapie Nach epidemiologischen Daten ist ein operativer Eingriff die zweithäufigste Ursache für behandlungsbedürftige Schmerzen [77]. Nicht zu Unrecht haben die meisten Patienten mehr Angst vor postoperativen Schmerzen als vor der Narkose [107]. Denn obwohl seit Jahren bekannt ist, dass bis zu 83% der Patienten postoperativ unter mäßigen bis heftigen Schmerzen leiden [5] und inzwischen zahlreiche neue Medikamente und schmerztherapeutische Verfahren in die Klinik eingeführt wurden, ist laut einem Review von 165 internationalen

3 4 Patientenkontrollierte Analgesie (PCA) 25 Aufnahme des Wirkstoffs aus dem Gewebe Verabreichung der Injektion PCA Analgetische Wirkung Vorbereitung der Injektion Patient hat Schmerzen Medikation auf Anforderung Ruft die Pflegekraft Schwester kommt Beurteilung, ob Analgetikum-Gabe erfolgen soll Entnahme des Analgetikums 4 Abb. 4.1 Teufelskreis der systemischen Opioid-Schmerztherapie nur nach Bedarf. Bei der alleinigen Medikation auf Anforderung ist der Patient einem belastenden Schmerzzyklus ausgesetzt, in dem schmerzfreie Phasen mit starken wiederkehrenden Schmerzen wechseln, wobei aufgrund der erheblich schwankenden Plasmaspiegel die opioidassoziierten Nebenwirkungen auch in den schmerzfreien Phasen auftreten. Daher gilt diese Therapieform heute als obsolet. Durch eine individuelle Opioidtitration (patientenkontrollierte Analgesie, PCA) wird dagegen ein gleichmäßiger Wirkspiegel und damit eine bessere Analgesie bei weniger Nebenwirkungen aufrechterhalten. Eine i. v. Opioidapplikation mit kontinuierlicher Basalrate soll auf Normalpflegestationen nicht durchgeführt werden [26]. Weitaus effizienter als die konventionelle Schmerztherapie mit Analgetikagaben in regelmäßigen Intervallen oder als Dauerinfusion ist die patientenkontrollierte Analgesie (PCA, Patient-Controlled Analgesia). Sie wird den individuellen Bedürfnissen der Patienten am ehesten gerecht, denn sie ermöglicht eine optimale Dosisanpassung, daraus resultierend eine gute Analgesie und eine hohe Patientenzufriedenheit. Aufgrund seiner vielen Vorteile hat sich das in den 1980-er Jahren entwickelte Verfahren der PCA inzwischen weltweit als Standard der postoperativen Schmerzbehandlung durchgesetzt [48] und wird auch in den aktuellen DIVS-Leitlinien als Mittel der Wahl empfohlen [26]. Bei starken Schmerzen in der frühen postoperativen Phase soll die patientenkontrollierte Analgesie gegenüber konventionellen Verabreichungstechniken bevorzugt werden [26].

4 4.3 Patientenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA) 33 Tabelle 4.3 Vorteile Vor- und Nachteile der i. v. PCA gegenüber der konventionellen Basisanalgesie Nachteile l Individuelle Dosisanpassung (Schmerz- und Bedarfsdokumentation) l Rasche Titration l Gute Schmerzkontrolle und Analgesiequalität l Gute Steuerbarkeit l Schneller Wirkeintritt l Geringere Gefahr der Über- oder Unterdosierung l Geringere Schwankungen der Plasmaspiegel l Geringe Abhängigkeit vom Pflegepersonal, mehr Autonomie l Hohe Patientenzufriedenheit l Nicht alle Patienten verstehen die PCA l Für die Durchführung auf allgemeinen Pflegestationen wird die Implementierung eines Akutschmerzdienstes empfohlen l Hoher technischer und personeller Aufwand (Programmierung und Instandhaltung der Apparatur, Einweisung und Überwachung des Patienten) l Programmierung und technische Defekte als Fehlerquelle l Angst/Unbehagen der Patienten vor Infusionsnadeln, technischen Systemen l Einschränkung der Mobilität der Patienten durch Schläuche, Pumpe, Stromkabel 4 kundengenau erfasst und 6 Prozessebenen zugeordnet: Beschaffung, Bereitstellung, Durchführung, Entsorgung, Schulung und Wartung. Bei einer durchschnittlichen Prozesslaufzeit von 35,5 Stunden betrug die Gesamt-Personalbindungszeit 69,5 Minuten, wobei der größte Anteil mit 36 Minuten auf die Durchführung entfiel, gefolgt von 17 Minuten für die Bereitstellung, 7,5 Minuten für die Entsorgung, 7 Minuten für die Beschaffung und jeweils 2 Minuten für Wartung und Personalschulung. Für die Prozessbindungskosten errechnete sich auf einer Vollkostenbasis von 1,16 Euro/min für das ärztliche sowie 0,65 Euro/min für das pflegerische Personal ein Betrag von 63,19 Euro. 4.3 Patientenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA) Moderne PCA-Pumpen eignen sich auch für den Einsatz im Rahmen der rückenmarknahen Regionalanästhesie. Bei der patientenkontrollierten Epiduralanalgesie (PCEA, Patient-Controlled Epidural Analgesia) wird ein Lokalanästhetikum mit oder ohne Opioidzusatz (z.b µg Sufentanil in 200 ml Ropivacain 0,2% oder Bupivacain 0,125%) über eine Pumpe oder einen Perfusor kontinuierlich rückenmarknah appliziert. Neben einer Basalrate (4 6 ml/h), die der Patient nicht verändern kann, erlaubt die Pumpe die Abforderung zusätzlicher Boli (z. B. 3 4 ml alle min) [105]. Laut DIVS-Leitlinien können derzeit keine hinreichend umfassenden Empfehlungen in Bezug auf Basalraten,

5 36 5 Nicht-invasive PCA mit IONSYS 5 Abb. 5.1 Das iontophoretische Patienten-aktivierte Transdermale System IONSYS ist nadelfrei, bereits mit einer definierten Wirkstoffmenge Fentanyl beladen und gebrauchsfertig vorprogrammiert. Das einfach zu handhabende, nur kreditkartengroße System wird auf den äußeren Oberarm oder die Brust des Patienten geklebt. Dieser kann per Knopfdruck eine Bedarfsdosis Fentanyl (40 µg) abfordern, das iontophoretisch über die Haut in die Blutbahn gelangt. Eine interessante Alternative zur i. v. PCA, die deren Vorteile nutzt und die oben genannten Nachteile umgeht, ist ein innovatives nicht-invasives Verfahren: die vom Patienten gesteuerte Applikation des Analgetikums Fentanyl mittels transdermaler Iontophorese [86]. Das erste System dieser Art (IONSYS ) wurde im Januar 2008 von der Firma Janssen-Cilag GmbH in den deutschen Markt eingeführt. Es ist für die Behandlung akuter mäßiger bis starker postoperativer Schmerzen bei Erwachsenen ausschließlich im Krankenhaus zugelassen. IONSYS ist ein gebrauchsfertiges, mit Fentanyl vorbefülltes, vorprogrammiertes PCA-System (ipats = iontophoretisches Patienten-Aktiviertes Transdermales System), das ohne Nadeln, Schläuche, Kabel und externe Pumpen auskommt und keinen venösen Zugang beim Patienten erfordert. Es wird einfach auf die Haut des äußeren Oberarms oder der Brust geklebt (Abb. 5.1). Auf Knopfdruck gibt das batteriebetriebene System eine Bedarfsdosis von 40 µg Fentanyl ab, die nicht-invasiv mittels Iontophorese in die Blutbahn gelangen. 5.1 Der Wirkstoff Fentanyl Das synthetische Opioid Fentanyl hat seit seiner Entwicklung in den 1950er- Jahren durch Janssen Pharmaceutica einen festen Stellenwert in der Therapie akuter und chronischer Schmerzen. Chemisch gehört Fentanyl zu den lipophilen selektiven µ-agonisten aus der Gruppe der Anilinopiperidine (Abb. 5.2). Da es im Zentralnervensystem hauptsächlich an µ-rezeptoren bindet, wirkt es wie die anderen Opioide vorwiegend stark analgetisch und sedierend und zeigt

6 38 5 Nicht-invasive PCA mit IONSYS Tabelle 5.1 Vergleich der Eigenschaften von Fentanyl [79] und Morphin Eigenschaft Morphin Fentanyl Relative analgetische Potenz Molekulargewicht (g/mol) 748 (Sulfat) 372 (Hydrochlorid) Lipidlçslichkeit (n-oktanol-wasser- Verteilungskoeffizient) Niedrig (1,42) Hoch (860) 5 ZNS-Gängigkeit Niedrig Hoch Wirkeintritt (i. v. Gabe) 15 Minuten 5 Minuten Wirkdauer (i. v. Gabe) 4 5 Stunden 30 Minuten Metabolisierung Aktiver Metabolit Morphin- 6-Glukuronid ist stärker als Morphin, kann bei niereninsuffizienten Patienten akkumulieren und eine übermäßige Sedierung verursachen Inaktive Metaboliten Histaminfreisetzung Hçher Geringer, dadurch geringeres Risiko für Hypotonie, Tachykardie und Bronchospasmus nete Fentanyl die besten analgetischen Resultate und eine sehr hohe Akzeptanz bei den Patienten [62]. Als optimale Bedarfsdosis für die Therapie akuter postoperativer Schmerzen erwiesen sich 40 µg Fentanyl. Dies ergab eine Dosisfindungsstudie, in der 3 Bedarfsdosen von Fentanyl (20 µg, 40 µg und 60 µg) hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit nach i. v. Verabreichung verglichen wurden [23]. Nach dem 24-stündigen Untersuchungszeitraum gaben sowohl die mit 40-µg- als auch die mit 60-µg-Boli behandelten Patienten eine effektive Schmerzlinderung an (Abb. 5.3a). Allerdings nahm unter der 60-µg-Dosis die Atemfrequenz signifikant stärker ab als unter den 40- bzw. 20-µg-Boli (Abb. 5.3b). Die günstigste Kombination von analgetischer Wirksamkeit und akzeptablem Nebenwirkungsprofil ergab sich demnach für die 40-µg-Dosis. Die optimale Bedarfsdosis für die PCA mit Fentanyl beträgt 40 µg [23].

7 72 8 Sachverzeichnis 8 A Akutschmerzdienst 31 Analgesie, unzureichende, Folgen 3 ff Analgetika, Applikationsformen 12 Dauerinfusion 24 Stufenschema 11ff Verabreichung auf Anforderung 24 analgetische Lücke 60 Arbeitsplatzsicherheit 59 Atemdepression 15, 21, 26, 34, 58 Aufklärung, präoperative 8 B Basisanalgesie, Nichtopioid-Analgetika 15 Basisanalgesie, Opioide 15 ff Bupivacain 18, 20, 33 Buprenorphin 16, 21 D Dexketoprofen 14 Diclofenac 14, 15 DIVS (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie) 1 Durchbruchschmerzen 15 E Epiduralabszess 22, 34 Epiduralanalgesie 19 ff Komplikationen 21, 22 Kontraindikationen 23 patientenkontrollierte (PCEA) 33 Risiken 22 Epiduralhämatom 22, 34 F Fentanyl 15, 16, 17, 21, 27, 36ff analgetische Potenz 37 Bedarfsdosis 38, 41 i.v. PCA 37 Metabolisierung 38 transdermale Applikation 39 Vorteile gegenüber Morphin 37 Wirkdauer 38 Wirkeintritt 38 Flupirtin 14 Funktionseinschränkungen, schmerzbedingte 3 H Hydromorphon 1517, 27 I i.v. PCA 26 ff Bedienfehler 30, 35 Indikationen 32 Kontraindikationen 32 Nachteile 28, 30, 33, 35 personeller Aufwand 32 Programmierfehler 30 Voraussetzungen 30f Vorteile 28, 33 Ibuprofen 14, 15 Infusionspumpe 26 IONSYS 35ff Abfrage der abgegebenen Fentanyl- Dosen 47 Applikation 45f Aufbau 41 Bioverfügbarkeit 51 Blinksignale 47 Durchführung der Behandlung 44ff elektromechanische Komponenten 42 Entfernen 49 f Entsorgen 50 Fehlermeldungen 49 Fentanyl-Serumkonzentration 50, 51 Funktionstest 45 Funktionsweise 42 ff Indikationen 44 Lock-out-Zeit 43 maximal abgegebene Fentanyl-Menge 43 maximale Behandlungsdauer 43 Monitoring 47 ff Nebenwirkungen 58 Pharmakokinetik 50ff Signaltöne 43, 48 Verträglichkeit 52ff Vorteile gegenüber der i.v. PCA 59f Wirksamkeit 52ff Wirkstoff-Komponente 42 Iontophorese 39ff Stromstärke 41 ipats (iontophoretisches Patienten-Aktiviertes Transdermales System) 36, 40

8 K Komplikationen, postoperative L Leitlinie der DIVIS 1, 64 Lock-out-Time 27 Lokalanästhetika 18, 20 Intoxikation 18, 22, 34 3ff M Metamizol 14, 15, 24 Morphin 15, 16, 17, 21, 27, 28, 37, 38 Histaminfreisetzung 38 Metabolisierung 38 Wirkdauer 38 Wirkeintritt 38 Morphin-6-glucuronid 16 N Nervenblockade, periphere 17, 19 Komplikationen 19 rückenmarknahe 17, 19 nicht-invasive PCA 35ff Nichtopioid-Analgetika 12, 14, 15 Dosierungsintervall 15 nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) 15 O Opioide 12, 15, 16, 27 Opioide für die PCA 27 Dosisfindung 17 epidurale 20, 21 Nebenwirkungen 15 Titration 17 Opioidrezeptoren 15 Opioidverbrauch bei der i.v. PCA 29 Oxycodon 15, 16 Oxycodonhydrochlorid 17 P Paracetamol 14, 15 Parecoxib 14, 15 patientenkontrollierte Analgesie siehe PCA Patientenzufriedenheit 6, 28, 60 PCA (patientenkontrollierte Analgesie) 13, 24 ff Basalrate 26 Bolusgröbe 27 geeignete Opioide 27 Hintergrundinfusion 26 i.v. PCA 26 ff Prinzip 25 Pumpe, Programmierung 26, 28 PCA-Systeme 26 PCEA (patientenkontrollierte Epiduralanalgesie) 33f Komplikationen 34 organisatorischer Aufwand 34 Pethidin 16 Piritramid 15, 17, 27, 28 postoperative Schmerztherapie, Grundsätze 8 ff Qualitätssicherung 6 Status quo 1 Ziele 8 Prozesskosten 61 R Regionalanalgesie 17 Ropivacain 18, 19, 20, 33 S Schmerz, Chronifizierung 5 f Definition 9 Dokumentation 9, 11 physiologische Reaktionen 3 Schmerzgedächtnis 5 Schmerzintensität 9 Schmerzmessung 9 ff Schmerzskalen 10 numerische Rating-Skala (NRS) 10 verbale Rating-Skala (VRS) 10 visuelle Analogskala (VAS) 10 Schmerzzyklus 25 Sperrzeit 27 Stressreaktionen, physiologische 3 ff Stufenschema, analgetisches 11, 12 Sufentanil 21, 27, 33 T Therapiestandards 64 Tilidin 15, 16, 17 Tramadol 15, 16, 17, 24 W Würzburger Tropf 24 8 Sachverzeichnis 73 8