Thyreoststische Therapie des Morbus Basedow. Abteilung Nuklearmedizin Georg-August-Universität Göttingen

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1 Thyreoststische Therapie des Morbus Basedow Abteilung Nuklearmedizin Georg-August-Universität Göttingen

2 Schilddrüse Aus: Antithyroid drugs. Copper, D. N Engl J Med 2005;352:905-17

3 Thyreozyt Basale Membran Apikale Membran Follikellumen Kolloid TSH TSH-R c-amp TPO J - NIS Pendrin J - J Organifizierung NIS-Expression TG-Expression TPO-Expression TG T3/T4 T3/T4

4 Hemmstoffe der Hormonsynthese Propylthiouracil Thiamazol (Methimazid) (Carbimazol (Prodrug zu Thiamazol) ) (Methylthiouracil) Hemmstoffe der Iodidaufnahme Perchlorat Iodid

5 Hemmstoffe der Hormonsynthese Propylthiouracil, Thiamazol und Carbimazol sind Derivate des Thioharnstoffes Aktive Konzentration in der Schilddrüse gegen ein Konzentrationsgefälle Hemmung der thyreoidalen Peroxidase Oxidation des Iodid und der Einbau in Thyrosinreste des Thyreoglobulin werden verhindert

6 Hemmstoffe der Hormonsynthese Wirkung setzt ein, wenn die Hormondepots entleert sind Propylthiouracil in hohen Dosen periphere Konversionshemmung T4 zu T3 Immunsuppressive Effekte? IL-2, IL-6-Rezeptor, HLA-II

7 Hemmstoffe der Hormonsynthese Pharmkokinetik Schnelle intestinale Resorption Serum-Peak nach 1-2h Propylthiouracil Thiamazol Resorption schnell schnell Plasma-HWZ 1,3 h 6 h Proteinbindung 80-90% 0% Intrathyreoidal wirksam 6 h Ca. 20 h

8 Hemmstoffe der Hormonsynthese Äquivalenzdosen und Dosierung Propylthiouracil Thiamazol Carbimazol Äquivalenzdosis 15 mg 1 mg 1,6 mg Dosierung initial mg (40) mg mg Dosierung später mg 2,5-10 mg 5-10 mg

9 Hemmstoffe der Hormonsynthese Indikationen Primärtherapie des Morbus Basedow Überbrückend bei behandlungsbedürftiger SD-Autonomie vor RIT oder vor OP Prophylaktische Blockade der SD in Kombination mit Perchlorat vor KM über 14 Tage

10 Hemmstoffe der Hormonsynthese Nebenwirkungen Nebewirkungen Thiamazol: Dosisabhängigkeit Nebenwirkungen Propicylthiouracil: unabhängig von Dosis

11 Hemmstoffe der Hormonsynthese weniger schwere Nebenwirkungen Nebenwirkung Häufigkeit Bemerkung Urtikaria od. Makulo-papulöses Hautreaktionen 4-6% Exanthem (Besserung nach Umstellung/Absetzen) Arthralgien 1-5% Evtl. Vorbote schwerer Arthritiden Gastrointestinal 1-5% Diarrhoe, Erbrechen Dysgeusie Selten Nur Thiamazol Sialadenitis Sehr selten Nur Thiamazol

12 Hemmstoffe der Hormonsynthese schwere Nebenwirkungen Nebenwirkung Häufigkeit Bemerkung Agranulozytose 0,1-0,5% Thrombopenien od. aplastische Anämie Sehr selten Urtikaria (Besserung nach Umstellung/Absetzen) Polyarthritis 1-2% ANCA-positive Vaskulitis Selten Nur Propylthiouracil Cholestase Selten Nur Thiamazol Immunhepatitis 0,1-0,2% Nur Propylthiouracil

13 Hemmstoffe der Hormonsynthese Wann was? Thiamazol: Schnellere Normalisierung der peripheren Hormonwerte nur einmalige tägliche Gabe Propylthiouracil: Vorzugsweise in der Schwangerschaft Bei Unverträglichkeit von Thiamazol (Ausnahme: Schwere Nebenwirkung!!!)

14 Hemmstoffe der Iodidaufnahme Perchlorat und Iodid Perchlorat Ist das Salz der Perchlorsäure In der Technik Anwendung als Stabilisator bei Raketentreibstoffen Hemmung der Iodidaufnahme am NIS Perchlorat

15 Hemmstoffe der Iodidaufnahme Iodid Plummerung Wolff-Chaikoff-Effekt: Kurzfristige Blockade der Hormonsynthese durch hochdosierte Iodidgabe Escape-Phänomen nach 5-7 Tagen

16 Hemmstoffe der Iodidaufnahme Pharmkokinetik Perchlorat Resorption Plasma-HWZ schnell 7,3 h Proteinbindung % Intrathyreoidal wirksam ca. 6 h

17 Hemmstoffe der Iodidaufnahme Dosierung Perchlorat Iodid Dosierung initial 3x20 Trp. 3x50 Trp.* Dosierung später 3x5-10 Trp. *Lugolsche Lösung nach DAB 7

18 Hemmstoffe der Iodidaufnahme Indikationen Perchlorat Überbrückend bei Thionamidallergie vor und nach RIT oder vor OP Prophylaktische Blockade der SD in Kombination mit Thiamazol vor KM über 14 Tage Indikationen Iodid Nicht beherrschbare immunogene Hyperthyreose vor OP Keine Jodkontamination Keine Perchlorat Gabe

19 Hemmstoffe der Iodidaufnahme weniger schwere Nebenwirkungen Perchlorat 3-4% (dosisabhängig) Nebenwirkung Häufigkeit Bemerkung Gastrointestinal häufig Diarrhoe, Übelkeit Allergisches Exanthem Haarausfall gelegentlich selten Evtl. Vorbote schwerer Arthritiden Mundtrockenheit gelegentlich Diarrhoe, Erbrechen

20 Hemmstoffe der Iodidaufnahme schwere Nebenwirkungen Perchlorat (dosisabhängig) Nebenwirkung Häufigkeit Bemerkung Agranulozytose Thrombopenien Nephrotisches Syndrom selten selten selten Bei üblicher Dosierung praktisch unbekannt

21 in der Schwangerschaft Selten 1/ Schwangerschaften Keine prospektiven Daten verfügbar Widersprüchliche Daten Thiamazol 2/241 Schwangerschaften Thiamazol Embryopathie (Ösophagus- oder Choanale Atresie) Aplasia cutis occipitalis (Einzelfälle)

22 in der Schwangerschaft Propylthiouracil Geringerer diaplazentärer Übertritt Ein Einzelfallbericht einer Choanalatresie FDA Propylthiouracil und Thiamazol Risikomedikament der Gruppe D (hohe Evidenz des Risikos für den Embryo)

23 in der Schwangerschaft Propylthiouracil Thyreostatikum der Wahl Monotherapie (max. 200 mg/die) mit schneller Dosisreduktion ft3 und ft4 sollten im obersten Normbereich liegen Nur soviel wie unbedingt notwendig

24 Therapie des Morbus Basedow Hyperthyreose bei Morbus Basedow Rezidivhyperthyreose T3-Dominanz Struma >40ml Hohe TRAB >10IU/l z.b. Thiamazol 40mg/die Kontrolle alle 2 Wochen bis euthyreot (inkl. BB und Diff-BB) Definitive Therapie Radioiod/OP

25 Therapie des Morbus Basedow Hyperthyreose bei Morbus Basedow Initiale Hyperthyreose Struma <40ml moderate TRAB <10IU/l z.b. Thiamazol 20-40mg/die Kontrolle alle 2 Wochen bis euthyreot (inkl. BB und Diff-BB), dann niedrigste mögliche Dosierung, Kontrolle alle 4-6 Wochen Auslassversuch nach Monaten Rezidiv: Definitive Therapie bei Erwachsenen, bei Kindern erneut Thyreostase Remission: Kontrolle zunächst alle 8 Wochen, nach einem Jahr jährlich