Kurs 100 Schilddrüse: Teil 1 Hypo- und Hyperthyreose Mythen, Fakten, Wissen

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1 Kurs 100 Schilddrüse: Teil 1 Hypo- und Hyperthyreose Mythen, Fakten, Wissen Dr. med. Til Uebel / Dr. med. Hannes Blankenfeld Interessenkonflikte: keine 12. IHF-Fortbildungskongress, Mannheim, 2018 Wer wir sind.. Til Uebel Niedergelassener Hausarzt seit 2002 in Ittlingen/ Neckargemünd Keine Interessenkonflikte Hannes Blankenfeld Niedergelassener Hausarzt seit 2009 in München- Schwabing Keine Interessenkonflikte Folie 2 1

2 Leitlinien In Deutschland und anderswo Erhöhtes TSH Hausarztpraxis (DEGAM 10/2016) Benigne Schilddrüsenerkrankungen - Operative Therapien (DGAV 2015) Maligne Schilddrüsenerkrankungen operative Therapie (DGAV 2012) Schilddrüsen Diagnostik (Nuklearmedizin 2003) USA: Leitlinie 2014 Hypothyreose, 2016 Hyperthyreose Europa : Latente Hypothyreose 2015 Folie 3 Sonst keine neuen Empfehlungen Die auffällige Schilddrüse Fakten: endemische, nichttoxische Struma Tabelle: Größennormwerte der WHO Männer Frauen < 25 ml < 18 ml 6 10-jährige < 8 ml jährige < 10 ml jährige < 15 ml Recommended normative values for thyroid volume in children aged 6 15 years. World Health Organization & International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders. Bull World Health Organ 1997; 75: Folie 4 2

3 Die auffällige Schilddrüse Fakten: endemische, nichttoxische Struma Populationsbezogene Studien Study of Health in Pomerania (SHIP): Strumaprävalenz von 35,9 % und eine Knotenprävalenz von 20,2 %. Bei 62,7 % der Personen mit Strumen wurden zusätzlich auch Schilddrüsenknoten festgestellt. Frauen waren etwas stärker von Strumen betroffen als Männer (OR = 1,13; 95% CI 0,99-1,29). (Völzke 2003) Folie 5 Die auffällige Schilddrüse Fakten: endemische, nichttoxische Struma Screening-Studie Papillon Prävalenzen von mehr als 30 % für das Vorliegen von Schilddrüsen-Anomalien (Struma und/oder Schilddrüsenknoten) (Schumm-Dräger, Feldkamp 2007) Folie 6 3

4 Die auffällige Schilddrüse Fakten: endemische, nichttoxische Struma In beiden Studien wurde eine Struma ab einem Schilddrüsenvolumen > 18 ml bei Frauen und > 25 ml bei Männern diagnostiziert Schilddrüsenknoten wurden in der SHIP-Studie ab > 10 mm im Durchmesser und in der Papillon-Studie bereits ab > 5 mm definiert Warum eigentlich? Folie 7 Die auffällige Schilddrüse Fakten: endemische, nichttoxische Struma Der gesamtdeutsche Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) liefert repräsentative Daten zu Jodausscheidung (n = ) und sonografisch bestimmten Schilddrüsenvolumina (n = ) für Kinder und Jugendliche zwischen 6 bis 17 Jahren Die Strumaprävalenz in diesen Altersgruppen liegt je nach WHO-Referenzwerten zwischen 3 bzw. 30%. (WHO & ICCIDD 1997, Zimmermann 2004), 10% laut RKI (RKI 2005) Die auffällige Schilddrüse mit irgendeiner Normabweichung macht bei KORA gar 80% der Bevölkerung aus: ("Kooperative Gesundheitsforschung in der Region Augsburg ) Folie 8 4

5 Die auffällige Schilddrüse Fakten: endemische, nichttoxische Struma WHO-Klassifikation der Struma (WHO 2009) Grad I: Tastbare, aber bei normaler Kopfhaltung nicht sichtbare Struma Grad II: bei normaler Kopfhaltung sichtbare Struma Eine tast- und sichtbare Schilddrüsenveränderung tritt ab etwa 40 ml auf Folie 9 Die auffällige Schilddrüse Fakten: endemische, nichttoxische Struma Seit 2001 ist Deutschland kein Jod-Mangelgebiet mehr ( Schwellenland ) Strumen sind rückläufig, aber immer noch die vierthäufigste kodierte Diagnose (bei Allgemeinärzten) Jodversorgung in Deutschland: Ergebnisse des aktuellen Jodmonitoring (DGES-Studie 2015): In der aktuellen DEGS-Studie liegt die geschätzte Jodzufuhr bei Männern bei 125,9 Mikrogramm/ Tag und bei Frauen bei 125,3 Mikrogramm/Tag Demnach erreichen im Mittel 70 Prozent den geschätzten mittleren Jodbedarf Folie 10 5

6 Wann untersuche ich? Symptome, die zu einer Schilddrüsenerkrankung passen könnten, sollten zur Blutabnahme führen: Die Bestimmung des TSH als Suchwert bei unspezifischen Symptomen reicht aus! Folie 11 Diagnostisches Vorgehen TSH und dann? TSH 0.4 mu/l < 0.4 mu/l > 4.0 mu/l 4.0 mu/l supprimiert erhöht Folie 12 6

7 Suchparameter TSH supprimiert (<0,4 mu/l) < 0.4 mu/l diagnostischer Algorithmus Bestimmung von ft4, nur selten nötig ft3 Bestimmung TRAK: TRAK positiv è Morbus Basedow (ca %) Ab 30 IU/l wird die Orbitopathie wahrscheinlich Nur in ca. 90% sind die TRAK bei Basedow positiv 10 % der Basedow-Fälle erkennen sie damit nicht! Folie 13 Folie 14 Die auffällige Schilddrüse Fakten: M. Basedow Morbus Basedow (Immunhyperthyreose / Graves disease) ist eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse, die sich thyreoidal und extrathyreoidal abspielt. Die Hyperthyreose wird hierbei durch TSH-Rezeptorantikörper verursacht, welche die Schilddrüse stimulieren Basedow ist die häufigste Variante (50-60%) der SD- Überfunktionen (RKI), auch im Kindesalter (DGKJ 2011) Die Endokrine Orbitopathie wird ab TRAK-Konzentrationen >30 IU/l wahrscheinlich und tritt in etwa der Hälfte der Basedow-Fälle auf. In 20% der Fälle bis zu 18 Monate vor und in 40% bis zu 18 Monate danach 7

8 TSH < 0,4 mu/l Mann, 49 Jahre, TSH beim Arbeitgeber erniedrigt keine Beschwerden, Zufallsbefund TSH <0.03 ( ) ft ( ) Anti-TPO 66.9 (< 34.0) TRAK 19.6 (< 1.75) Sono: allenfalls leicht vergr., etwas echoarmes inhomogenes Parenchym Folie 15 TSH < 0,4 mu/l Mann, 49 Jahre, TSH beim Arbeitgeber erniedrigt keine Beschwerden, Zufallsbefund Verlauf TSH ft4 TRAK Carbimazol 05/17 <0, mg 06/17 <0, mg 09/17 <0, mg 11/17 0, mg 01/18 8, mg 02/18 5, mg Folie 16 8

9 Suchparameter TSH supprimiert (<0,4 mu/l) < 0.4 mu/l diagnostischer Algorithmus Bestimmung von ft4, nur selten nötig ft3 Bestimmung TRAK: TRAK positiv è Morbus Basedow (ca %) Ab 30 IU/l wird die Orbitopathie wahrscheinlich Nur in ca. 90% sind die TRAK bei Basedow positiv 10 % der Basedow-Fälle erkennen sie damit nicht! TRAK negativ è V.a. Autonomie (ca %) Ø Sono mit klarem Befund? CAVE: TRAK falsch negativ? Keine Szintigraphie, keine weitere Diagnostik! Folie 17 Folie 18 Bad Orb 2017 Schilddrüse - Kurs 1 & 2 9

10 Die auffällige Schilddrüse: Schilddrüsenautonomie Schilddrüsenautonomie Adenome Unter einer funktionellen Autonomie der Schilddrüse versteht man eine Schilddrüsenfunktion, die nicht mehr dem hypothalamisch-hypophysären Regelkreis unterliegt (TSH). Eine funktionelle Autonomie kann euthyreot, latent hyperthyreot (subklinisch) oder manifest hyperthyreot sein. Folie 19 Die auffällige Schilddrüse: Schilddrüsenautonomie Eine Jodunterversorgung ist eine in Deutschland häufige Ursache, die zur Proliferation der Thyreozyten und zur Ausbildung somatischer Genmutationen führt Beim sogenannten autonomen Adenom lässt sich eine aktivierende Mutation des TSH-Rezeptors nachweisen: Die Aktivierung des Rezeptors führt zur permanenten Überfunktion und Knotenbildung sowie zur Bildung autonomer Tochterfollikel (Krohn 2000, 2007) Folie 20 10

11 Die auffällige Schilddrüse: Schilddrüsenautonomie Ein Adenom lässt sich schnell, einfach und effektiv mit der Sonografie bestätigen! Gemeint sind die TIRADs-Kriterien: Also klarer Halo, solides und oder zystisches Gebilde ohne große (also größer als 1cm echoarme solitäre unscharfe Gebilde) ATA-Empfehlungen 2016 Folie 21 Die auffällige Schilddrüse: Schilddrüsenautonomie Ein Adenom lässt sich schnell, einfach und effektiv mit der Sonografie bestätigen! Nicht notwendig: CT, PET-CT und MRT» ATA-Leitlinie 2016 sowie die Szintigraphie (hat bei fokalen Veränderungen < 10 mm keinen Stellenwert. Auch bei Veränderungen > 10 mm hat sie im Vergleich zu früher einen eingeschränkten Stellenwert. Nur in manchen Fällen kann die Darstellung einer Mehrspeicherung bei fokalen Autonomien hilfreich sein.) Noch keinen gesicherten Platz haben neuere Techniken: Elastographie, Kontrastmitteleinsatz, Grauwertanalyse, B-Flow (bzw. E-Flow), 3D-Sonographie sowie die räumliche Verbundsonographie Folie 22 11

12 Schilddrüsen-Sonografie Allgemein Normalerweise 7.5 MHz-Linearschallkopf Erste Orientierung Querschnitt: mittig Trachea, lateral A.carotis Folie 23 Schilddrüsen-Sonografie A. carotis 2 re SD-Lappen 3 Trachea 4 Isthmus 5 li SD-Lappen 12

13 Schilddrüsen-Sonografie Allgemein Normalerweise 7.5 MHz-Linearschallkopf Erste Orientierung Querschnitt: mittig Trachea, lateral A.carotis Untersuchung des rechten/linken SD-Lappens und des Isthmus im Querschnitt und im Längsschnitt Größe, Binnenstruktur des Parenchyms, fokale Veränderungen Folie 25 Schilddrüsen-Sonografie Querschnitt Längsschnitt 13

14 Suchparameter TSH supprimiert (<0,4 mu) diagnostischer Algorithmus Bestimmung von ft4, nur selten nötig ft3 TRAK negativ Sonografie Ø Adenom mit Halo: KEINE WEITERE DIAGNOSTIK Ø Sono mit unklarem Befund? Doch M. Basedow? Hashimoto-Thyreoiditis im Anfangsstadium? Folie 27 Schilddrüsen-Sonografie Hashimoto 14

15 Schilddrüsen-Sonografie Folie 29 Basedow Diagnostisches Vorgehen TSH und dann? TSH 0.4 mu/l < 0.4 mu/l > 4.0 mu/l 4.0 mu/l supprimiert erhöht Folie 30 15

16 Suchparameter TSH erhöht Diagnostikempfehlungen TSH als einziger Suchwert? Was ist normal? Wichtig sind die klinischen Symptome, denn es gibt ihn nicht den Normbereich Strich D et al: Normal limits for serom thyreothpin vary greatly depending on method Clin Endocrinol Folie 31 Suchparameter TSH erhöht TPO-Antikörper Algorithmus > 4.0 mu/l (latente) Hypothyreose häufigste endokrinologische Erkrankung in der Hausarztpraxis Bestimmung von TPO-Ak (Schilddrüsenperoxidase) (früher MAK, die sind aber weniger spezifisch) zur Bestätigung einer Hashimoto-Thyreoiditis erhöht in > 90 % der Hashimoto-Fälle Keine gute Spezifität, auch bei Basedow in >70-90% erhöht auch bei Gesunden in ca. 5% positiv Folie 32 16

17 Suchparameter TSH erhöht Diagnostikempfehlungen > 4.0 mu/l Ø ft4 normal: Kontrolle nach 6-12 Monaten ggf. 1x TPO-Ak Ø ft4 erhöht: endokrinologische Abklärung Ø ft4 erniedrigt: manifeste Hypothyreose TPO-AK ohne Nutzen Therapieindikation gegeben Ø Eine Sonografie der Schilddrüse ist verzichtbar Folie 33 Suchparameter TSH erhöht Diagnostikempfehlungen > 4.0 mu/l TSH ab 4 mu/l: erhöht Wiederholungsmessung + ggf. ft4, TPO-Ak (1x!), Sono? Kontrolle (ohne Therapie): nach 6-12 Monaten TSH ab 10 mu/l: behandlungsbedürftig Wiederholungsmessung + ft4, TPO-AK (?), Sono? Folie 34 17

18 Hypothyreose Therapieempfehlungen Eine MANIFESTE Hypothyreose sollte IMMER behandelt werden Ø Beginn mit L-Thyroxin (keine Kombihormone T3/T4) Ø Start: 1,6 µg / kgkg (75 kg: 125 µg L-Thyroxin) Ø Kontrolle ca. alle (6-)8 Wochen, Anpassung +/- 25 µg Ø Geringere Start-Dosis bei alten oder kardiovaskulär erkrankten Menschen Ø TSH-Verlaufskontrollen nach Änderung der Dosis nicht vor 8(-12) Wochen Ø Ansonsten Kontrolle alle (6-)12 Monate oder länger Folie 35 Hypothyreose Therapieempfehlungen TPO negativ TPO negative (latente) Hypothyreosen erst ab einem TSH von 10 behandeln oder bei Patientenwunsch nach Aufklärung (DEGAM 2016, US-Leitlinie 2016) Ø Beginn mit µg L-Thyroxin Bei knapp einem Viertel aller Patienten kommt es zu einer spontanen Remission! (Pedro WS Rosario PW et al. Natural history of subclincal hypothyridism with TSH. Clin Endocrinol 2016, 84 (6) ) Folie 36 18

19 Hypothyreose Therapieempfehlungen Bei fehlender / unklarer Indikation für eine L-Thyroxin-Therapie Ø Kontrolliertes Absetzen der Therapie erwägen Ø unter Beachtung der Patienteninteressen Folie 37 Selen bei Hypothyreose? Keine neuen Daten seit 2007 DGE: µg Tagesbedarf Selen Bei der Hashimoto-Thyreoiditis wird eine tägliche Selenzufuhr von 100 bis 300 µg empfohlen. Gesicherter Effekt: TPO AK fallen! Erhöht die langfristige Einnahme von 200 µg Selen täglich das Diabetesrisiko? eine Studie bestätigt diesen Verdacht! S. Stranges et al.: Effects of Long-Term Selenium supplementation on the Incidence of Type 2 Diabetes, Ann Intern Med 2007, 147: Folie 38 19

20 Selen bei Hypothyreose? Keine neuen Daten seit 2007 Sicherheitshalber sollte wenn überhaupt nur eine kurmäßige Einnahme über 3 6 Monate erfolgen um die körpereigenen Selen-Speicher wieder aufzufüllen. Darüber hinaus gilt es im Einzelfall abzuwägen, ob das aktuelle Wohlbefinden oder ein mögliches Diabetesrisiko wichtiger sind. Folie 39 Hyperthyreose Therapieempfehlungen Radiojodtherapie Operation Langjährige Thyreostase? Folie 40 20

21 Hyperthyreose Therapieempfehlungen Thyreostatika Radio-Jod-Therapie Operation Wirkungseintritt 2-6 Wochen 4-8 Wochen Vorbehandlung mit Thyreostatika nötig Rückfallquote % Anwendung Schwangerschaft /Stillzeit in niedriger Dosierung unbedenklich Absolute KI Im 2. Trimester möglich Nebenwirkungen Komplikationen Hautausschlag, Arthralgien, SLE, Hepatitis, Agranulozytose Hypothyreose, Verschlechterung Orbitopathie Hypothyreote/ Hypoparathyroidale Stoffwechselentgleisung, Stimmbandlähmung Folie 41 Hyperthyreose Therapieempfehlungen Die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Basedow- Patienten mit Hyperthyreose, die entweder medikamentös, oder strahlentherapeutisch oder chirurgisch behandelt wurden, war nach Jahren nicht signifikant verschieden. Alle 3 Patientengruppen wiesen jedoch signifikant niedrigere Werte bei der Bewertung der Vitalität und mentalen Lebensqualität im Vergleich zur gesunden Referenzgruppe auf (Abraham-Nordling 2005) Folie 42 21

22 Operative Therapie der Schilddrüse? Nur der Malignitätsverdacht ist eine harte OP-Indikation Bei Basedow wird sie empfohlen bei SD-Wachstum endokriner Orbitopathie Ablehnung der Radiojodtherapie durch den Patienten z.b. bei Rezidiven Unverträglichkeit der Medikation (LL DGAV 2015) Folie 43 22