Schilddrüsen-Stufendiagnostik

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1 Vorlesung Klinische Chemie Endokrinologie 21. Juni 2010 Schilddrüsen-Stufendiagnostik N C Matthias Schott Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie Universitätsklinikum Düsseldorf Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 1

2 Schilddrüsenerkrankungen Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 2

3 Ursachen einer Hyperthyreose 1) bei funktioneller Autonomie - unifokal (sog. autonomes Adenom ) -multifokal - disseminiert 2) bei Immunthyreopathie - Morbus Basedow - Hyperthyreoseschub bei Hashimoto-Thyreoiditis 3) bei Entzündungen - z.b. subakute Thyreoiditis de Quervain; Strahlenthyreoiditis 4) im Zusammenhang mit Jodexzeß bzw. exogene Hormonzufuhr (Thyreotoxicosis factitia) 5) durch TSH oder TSH-ähnliche Aktivitäten - hypophysär - paraneoplastisch Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 3

4 Haarausfall Durst Augensymptome hypervaskularisierte Struma Systolische Hypertonie Tachykardie systolische Herzgeräusche Gewichtsverlust warme feuchte Haut Proximale Muskelschwäche Unterschenkelödeme Tremor Polyurie verstärkte Sehnenreflexe lokalisiertes Myxoedem Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 4

5 Hyperthyreose Hypothalamisch-hypophysäre Steuerung Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 5

6 Schilddrüsenfunktion und Morphologie TSH TSH ft3 ft4 Euthyreose Hyperthyreose Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 6

7 Sonographie Autonomes Adenom normale Schilddrüse autonome Adenome ausgeprägter zirkulärer Blutfluss bei einem ADENOM in der Farbduplexsonographie Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 7

8 Szintigraphie Autonomes Adenom normale Schilddrüse (uptake: 0,72%) Jodmangel- Struma (uptake: 2,95%) kompensierte Autonomie (upatke; 2,52%) dekompensierte Autonomie (uptake: 7,57%) Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 8

9 Morbus Basedow Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 9

10 Patientenbeispiele: Morbus Basedow Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 10

11 Antikörperdiagnostik bei Hyperthyreose TSH-Rezeptor-Autoantikörper beim M. Basedow Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 11

12 TSH-Rezeptor Struktur des TSH-Rezeptors 9 Leucin-reiche repeats A N C B = Cystein Cluster (Struktur nicht bekannt) TSAb TBAb = Leucin-reiche repeats Struktur basierend auf RI crystal Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 12

13 Immunhyperthyreose Klinik / Sonographie / Echogenität normale Schilddrüse diffuse Echoarmut und verstärkte Durchblutung (thyroid storm) beim Morbus Basedow Szintigraphie bei M. Basedow (uptake: 3.55%) Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 13

14 TSH-Rezeptor-Autoantikörper beim M. Basedow Carbimazol T4 TRAK (U/l) Carbimazol - T4 Carbimazol Monate McIver et al., New Engl J Med 1996 Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 14

15 Automatisierte TRAK-Bestimmung Elecsys Immunoassay Analyzer (Roche) Patienten 508 Morbus Basedow 142 Autoimmunthyroiditis 107 subakute Thyroiditis 109 nicht-autoimmune Strumen 23 diff. Schilddrüsenkarzinome 446 gesunde Kontrollen Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 15

16 Diagnostik des Morbus Basedow Automatisierte TSH-Rezeptor-AK-Bestimmung Internationale Multicenter Studie CutNRoc Version UTC: :23:00 Build 1 Dateinam e:??? B earbeiter: Datum: :07:46 Frequency Distribution (9 Zentren Patienten) Titel: Projekt: A uswertung: Kom m entar: Kreuzungspunkt der höchsten Sensitivität und Spezifität; hieraus resultierender Grenzwert für TRAK-Positivität von 1.75 IU/L Frequenz Sensitivität Area under curve (AUC): Spezifität Spezifität [%), Sensitivität [%] MB+ MB- Spez Sens ,25 2,5 3,75 5 6,25 7,5 8, ,3 12,5 13, ,3 17,5 18, ,3 22,5 23,8 25 TRAK-Serum-Konzentration 26,3 27,5 28, ,3 32,5 33, ,3 37,5 38,8 40 Schott M et al, Clin Endocrinol Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 16

17 TRAK Antikörper-Höhe für die Prädiktion (6 Monate nach Erstdiagnose) 50 median: 2.2 IU/l 8.6 IU/l 40 TRAb IU/L TRAb (IU/l) Wahrscheinlichkeit einer Remission > 10 3,4% (1/29) Spec. für Rezidiv 97% PPV für Rez. 96,4% > 7 13,9% (5/36) > 4 15,6% (7/45) 0 Remission Relapse Rezidiv Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 17

18 Schilddrüsenhormonsynthese Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 18

19 Thyreoiditisformen Thyreoiditen Terminologie Synonym Autoimmunthyreoiditis von Hashimoto-Typ chronisch lymphozytäre Autoimmunthyr. - hypertrophe Form chronic autoimmune thyreoiditis - atrophische Form Post-partum Thyreoiditis Silent-Thyreoiditis Subakute Thyreoidits de Quervain painless postpartum thyroiditis subacute lymphocytic thyroiditis painless sporadic thyroiditis subacute lymphocytic thyroiditis painful subacute thyroiditis Giant-cell thyroiditis subacute granulomatous thyroiditis Iatrogene Thyreoiditis Invasiv sklerosierende Thyreoiditis Riedel-Struma Bakterielle / virale Thyreoiditis Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 19

20 Hypothyreose Antigene / Pathogenese der AIT Schilddrüsenhormonsynthese / Antigen(e) normale Schilddrüse Hashimoto- Thyreoiditis atrophe Verlaufsform Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 20

21 Autoimmunthyreoiditis Klinisches Bild Symptome einer Euthyreose / Hypothyreose / Hyperthyreose Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 21

22 Hypothyreose Hypothalamisch-hypophysäre Steuerung / Labor bei atropher Autoimmunthyreoiditis AIT Stimulation ft4, ft3 niedrig Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 22

23 normale Schilddrüse Autoimmunthyreopathien Sonographie / Szintigraphie Morbus Basedow Autoimmunthyreoiditis kleine Schilddrüse / diffuse Echoarmut Schilddrüsenszintigraphie niedriger uptake Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 23

24 Schilddrüse und Schwangerschaft ß-HCG TSH-Rezeptor ß-HCG-Zunahme in der Frühschwangerschaft Peak-Werte in SSW HCG ist strukturverwandt mit TSH und hat hoffe Affinität zum TSH-Rezeptor Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 24

25 Postpartum-Thyreoiditis Definition / Histologie Definition: Auftreten einer lymphozytären Thyreoiditis innerhalb der ersten 6-12 Monate nach Entbindung. Hürthle-Zell-Metaplasie Histologisch lymphozytäre Infiltration mit Follikeldestruktion. Aktivierung zytotoxischer T-Zellen Aktivierung der Komplementkaskade durch TPO-Ak. dichte lymphozytäre Infiltration Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 25

26 Prävalenz der postpartum-thyreoiditis Jahr Autor Land Prävalenz (%) 1984 Jansson et al. Schweden 6, Walfish et al. Kanada 7, Freeman et al. USA 1, Nikolai et al. USA 6, Lervang et al. Dänemark 3, Fung et al. Großbritannien 16, Rasmussen et al. Dänemark 3, Rajatanavin et al. Thailand 1, Roti et al. Löbig et al. Walfish et al. Italien Deutschland Kanada 8,7 2,0 6,0 ~ 4,1 % 1992 Stagnaro-Green et al. USA 8, Kannan et al. Indien 7, Pizarro et al. Spanien 9, Yim et al. Korea 8, Kent et al. Australien 11, Barca et al. Brasilien 6, Sakaihara et al. Japan 5,3 21, Furlanetto et al. Brasilien Lucas et al. Spanien 7, Shahbazian et al. Iran 11,4 Roti, 2002 Eur J Endo Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 26

27 Postpartum-Thyreoiditis Pathogenese Fötaler Mikrochimerismus: Persistenz fötaler Zellen in maternalem Gewebe (im AIT-Mausmodell) Imaizume M et al., Endocrinol 2002 grün-fluoreszeierende embryonale Zellen in: Blut KM SD Fötaler Mikrochimerismus: Persistenz fötaler Zellen in maternalem Gewebe (bei Patientin mit AIT) Klintschar M et al., JCEM 2001 Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 27

28 Postpartum-Thyreoiditis / Verlauf Verlauf bi- oder triphasisch: initial Hyperthyreose / Euthyreose / Hypothyreose (fakultativ) Stoffwechsellage Hyperthyreose Hypothyreose Euthyreose Transiente Thyreotoxikose Basedow Transiente Hypothyreose Permanente Hypothyreose E 3 Mo 6 Mo 9 Mo 12 Mo Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 28

29 Postpartum-Thyreoiditis: Diagnostik Körperlicher Untersuchungsbefund Labor: TSH, ft 3, ft 4, TRAK, TPO-Ak, Tg-Ak, ggf. BSG Pathognomonisch: TSH initial, dann, TPO (~90%) Sonographie: echoarmes SD-Parenchym häufig leicht hypervaskularisiert SD-Szintigraphie (sofern keine Stillzeit): niedriger Tc-Uptake Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 29

30 Postpartum-Thyreoiditis: Prognose 10% aller Schwangeren sind in der 16. SSW TPO-Ak positiv. 50% der TPO-Ak positiven Schwangeren entwickeln 3-6 Monate post partum eine PPT. 25% der Patientinnen entwickeln eine dauerhafte Hypothyreose. Follow-up Studien: 23-29% nach 3,5-8,7 Jahren. Othman, 1990 Clin Endocrinol; Tachi, 1988 J Clin Endocrinol Metab 70% Rezidivrate einer PP-Thyreoiditis nach erneuter Schwangerschaft und Persistenz TPO-Ak. Screening? Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 30

31 Feinnadel-Aspirationsbiopsie Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 31

32 Feinnadel-Aspirationsbiopsie Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 32

33 Feinnadel-Aspirationsbiopsie Autor Land Anzahl pos. Befunde Anzahl bestätigt Positiver Vorhersagewert (%) Schmied 1986 Österreich (2,3%) 37,7 Goellner 1987 USA (5,6%) 45,2 Altavilla 1990 Italien (1,6%) 52,1 La Rosa 1991 Italien (5,2%) 44,5 Chang 1997 Taiwan (2,3%) 53,1 Danese 1998 Italien (1,8%) 40,5 Solymosi et al 2002, Thyroid 12: Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 33

34 Indikationen und Kontraindkationen zur Feinnadelpunktion sonographisch echoarme, szintigraphisch kalte Knoten (insbesondere bei jüngeren Patienten, solitäten Knoten, männlichen Patienten, sonographischen Malignitätskriterien, bekannte Tumorerkrankung, Entlastungspunktion...) relative Indikation zur FNP: subakute Thyreoiditis de Quervain Kontraindikationen: Marcumar, (ASS?) großzügige Indikation zur FNP Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 34

35 Schilddrüsenerkrankungen Vielen Dank! bei Fragen: Prof. Dr. M. Schott Telefon: Internet: Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie 35