Kapselendoskopie am Universitätsklinikum Freiburg: Indikationen, Ergebnisse und Nachbeobachtungszeitraum bei 113 Patienten

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1 Aus der Abteilung für Gastroenterologie der Medizinischen Universitätsklinik Freiburg Albert Ludwigs Universität Freiburg i. Brsg. Kapselendoskopie am Universitätsklinikum Freiburg: Indikationen, Ergebnisse und Nachbeobachtungszeitraum bei 113 Patienten INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau vorgelegt 2009 von Franziska Back geboren in Leonberg

2 Dekan: Prof. Dr. med. Christoph Peters 1.Gutachter: PD Dr. med. C. Arnold 2.Gutachter: PD Dr. med. P. Baier Jahr der Promotion: 2009

3 Gewidmet meinen Eltern und meiner Schwester

4 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 1 EINLEITUNG ÜBERBLICK ÜBER DÜNNDARMDIAGNOSTIK UND ZIELSETZUNG EPIDEMIOLOGIE VON DÜNNDARMERKRANKUNGEN HISTORIE DER KAPSELENDOSKOPIE APARATIVE DÜNNDARM-DIAGNOSTIK Konventionelle Endoskopie Ösophagogastroduodenoskopie Push-Enteroskopie Doppelballonenteroskopie Ileokoloskopie Bildgebende Diagnostik Sonografie Röntgen nach Sellink Computertomografie Magnetresonanztomografie Angiografie Szintigrafie Meckel-Scan Blutpoolszintigrafie 16 2 MATERIAL UND METHODEN METHODE DER DATENERHEBUNG DIE KAPSELENDOSKOPIE ABLAUF DER KAPSELENDOSKOPISCHEN UNTERSUCHUNG AUSSCHLUSSKRITERIEN STATISTIK 23 3 ERGEBNISSE GRUNDCHARAKTERISTIKA DER STUDIENPOPULATION Grundcharakteristika der Gesamtpopulation Geschlechterverteilung Alter Indikationen zur Kapselendoskopie Symptomdauer bis zur Kapselendoskopie Ambulant versus stationär Antikoagulation Lost of Follow-up/ Follow-up-Zeitraum Mortalität Grundcharakteristika der Blutungspopulation Geschlecht/ Alter/ Symptomdauer/ Follow-up-Zeitraum Antikoagulation Mortalität der GI-Bluter Grundcharakteristika der Nicht-Blutungspopulation Geschlecht/ Alter/ Antikoagulation/ Follow-up-Zeitraum Symptomdauer bis zur Kapselendoskopie Mortalität der Nicht-Blutungspopulation Zusammenfassung der Grundcharakteristika UNTERSUCHUNGEN VOR DER KAPSELENDOSKOPIE Untersuchungen der Gesamtpopulation Konventionelle Endoskopie Bildgebende Verfahren Labor-Diagnostik Bluttransfusionen bis zur Kapselendoskopie Untersuchungen der Blutungspopulation Konventionelle Endoskopie Bildgebende Verfahren Bluttransfusionen bis zur Kapselendoskopie Laborwerte Untersuchungen der Nicht-Blutungspopulation Konventionelle Endoskopie Bildgebende Verfahren 34

5 Inhaltsverzeichnis Bluttransfusionen bis zur Kapselendoskopie Laborwerte Zusammenfassung der durchgeführten Untersuchungen DIE KAPSELENDOSKOPIE Anzahl der Kapselendoskopien Zeiten Gesamtaufzeichnungszeit Magenpassagezeit Vollständigkeit der Magen-Darmpassage Dünndarmpassagezeit Befunde und diagnostische Ausbeute Befunde in der Gesamtpopulation Befunde in der Blutungspopulation Befunde in der Nicht-Blutungspopulation Überblick über die diagnostische Ausbeute UNTERSUCHUNGEN NACH DER KAPSELENDOSKOPIE Untersuchungen der Gesamtpopulation Konventionelle Endoskopie Bildgebende Verfahren Weitere Untersuchungen Anzahl der Untersuchungen insgesamt Bluttransfusionen nach der Kapselendoskopie Untersuchungen der Blutungspopulation Untersuchungen der Nicht-Blutungspopulation Zusammenfassung der durchgeführten Untersuchungen DIAGNOSESTELLUNG WÄHREND DES NACHBEOBACHTUNGS-ZEITRAUMS Gesamtpopulation Blutungspopulation Nicht-Blutungspopulation Zusammenfassung der diagnostischen Ausbeute THERAPIE WÄHREND DES NACHBEOBACHTUNGSZEITRAUMS Gesamtpopulation Blutungspopulation Endoskopische Intervention in der Blutungspopulation Nicht-Blutungspopulation Zusammenfassung der therapeutischen Optionen 56 4 DISKUSSION GESAMTPOPULATION BLUTUNGSPOPULATION NICHT-BLUTUNGSPOPULATION VERGLEICH ZWISCHEN BLUTUNGS- UND NICHT-BLUTUNGSPOPULATION 76 5 ZUSAMMENFASSUNG 78 6 LITERATURVERZEICHNIS 79 7 ANHANG 84 8 DANKSAGUNG 86 9 LEBENSLAUF 87

6 Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis ABBILDUNG 1: M2A VIDEO KAPSEL ABBILDUNG 2: RAPID ANWENDUNGSSOFTWARE ABBILDUNG 3: GESCHLECHTERVERTEILUNG IN DER GESAMTPOPULATION ABBILDUNG 4: GESCHLECHTSSPEZIFISCHE ALTERSVERTEILUNG ZUM ZEITPUNKT DER KAPSELENDOSKOPIE ABBILDUNG 5: ALTER UND ANTIKOAGULATION IN DER BLUTUNGSPOPULATION ABBILDUNG 6: MITTELWERTE DER GESAMTAUFZEICHNUNGSZEITEN (IN MINUTEN) IM JAHRESVERGLEICH ABBILDUNG 7: KLÄRUNG DURCH DIE KAPSELENDOSKOPIE IN ABHÄNGIGKEIT DER SYMPTOMDAUER ABBILDUNG 8: VERGLEICH DER UNTERSUCHUNGSHAÜFIGKEIT PRÄ-/POST KAPSELENDOSKOPIE ABBILDUNG 9: HÄUFIGKEIT DER DIAGNOSEBRINGENDEN UNTERSUCHUNGSMETHODEN WÄHREND DES NACHBEOBACHTUNGSZEITRAUMS ABBILDUNG 10: THERAPIE IN DER GEASMTPOPULATION ABBILDUNG 11: ART DER ENDOSKOPISCHEN INTERVENTION ABBILDUNG 12: THERAPIE IN DER NICHT-BLUTUNGSPOPULATION Tabellenverzeichnis TABELLE 1: INDIKATIONEN ZUR KAPSELENDOSKOPIE TABELLE 2: ANTIKOAGULATION IN DER BLUTUNGSPOPULATION TABELLE 3: ZUSAMMENFASSUNG DER GRUNDCHARAKTERISTIKA TABELLE 4: ÜBERSICHT ÜBER DIE ANZAHL AN KONVENTIONELLEN ENDOSKOPIEN TABELLE 5: ÜBERSICHT ÜBER DIE ANZAHL AN BILDGEBENDEN VERFAHREN VOR DER TABELLE 6: LABORWERTE DER GESAMTPOPULATION TABELLE 7: LABORWERTE DER BLUTUNGSPOPULATION TABELLE 8: WEITERE LABORWERTE DER BLUTUNGSPOPULATION TABELLE 9: LABORWERTE DER NICHT-BLUTUNGSPOPULATION TABELLE 10: ZUSAMMENFASSUNG DER UNTERSUCHUNGEN VOR DER KAPSELENDOSKOPIE TABELLE 11: ÜBERBLICK ÜBER DIE VERSCHIEDENEN PASSAGEZEITEN TABELLE 12: BEFUNDE IN DER GESAMTPOPULATION TABELLE 13: BEFUNDE IN DER BLUTUNGSPOPULATION TABELLE 14: EINTEILUNG DER BLUTUNGSQUELLEN NACH IHRER KLINISCHEN RELEVANZ TABELLE 15: VIERFELDERTAFEL: KLÄRUNG DURCH KAPSELENDOSKOPIE VERSUS KOLON ERREICHT TABELLE 16: INDIKATIONEN SOWIE DEREN DIAGNOSTISCHE AUSBEUTE TABELLE 17: ÜBERSICHT ÜBER DIE ANZAHL KONVENTIONELLER ENDOSKOPIEN TABELLE 18: ÜBERSICHT ÜBER DIE ANZAHL BILDGEBENDER VERFAHREN NACH DER TABELLE 19: ZUSAMMENFASSUNG DER UNTERSUCHUNGEN NACH DER KAPSELENDOSKOPIE TABELLE 20: DIAGNOSTISCHE AUSBEUTE IN DER BLUTUNGSPOPULATION TABELLE 21: DIAGNOSTISCHE AUSBEUTE IN DER NICHT-BLUTUNGSPOPULATION TABELLE 22: ZUSAMMENFASSUNG DER DIAGNOSTISCHEN AUSBEUTE TABELLE 23: ZUSAMMENFASSUNG DER THERAPEUTISCHEN OPTIONEN... 56

7 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis A. Arteria Bildgeb. ca. CT DBE ggf. GI GvHD EK Hb Insg. KE Konvent. Bildgebend circa Computertomografie Doppelballonendoskopie gegebenenfalls Gastrointestinal Graft versus Host Disease Erythrozytenkonzentrat Hämoglobin Insgesamt Kapselendoskopie Konventionell M. Morbus MBq MHz MRT MW ÖGD OGI p.i. PTT Tc Tsd. TSH Megabecquerel Megaherz Magnetresonanztomografie Mittelwert Ösophagogastroduodenoskopie oberer Gastrointestinaltrakt post injectionem partielle Thromboplastinzeit Technetium Tausend thyreoideastimuliernedes Hormon

8 Inhaltsverzeichnis UGI vs. unterer Gastrointestinaltrakt versus

9 Einleitung 1 1 Einleitung 1.1 Überblick über Dünndarmdiagnostik und Zielsetzung Mit einer Länge von bis zu sechs Metern ist der Dünndarm das am schwersten einsehbare Organ des Gastrointestinaltrakts und wird deshalb von den endoskopisch tätigen Diagnostikern auch als black box bezeichnet. Besonders bei Dünndarmblutungen konnten die bisherigen bildgebenden Verfahren wie CT, MRT, Mesenterikografie oder das Röntgen nach Sellink keine hohe diagnostische Ausbeute erreichen. [34, 52] Zur Diagnosestellung von Dünndarmerkrankungen kam bis zum Jahr 2001 nur eine begrenzte Anzahl an Untersuchungsmethoden zum Einsatz. Einen hohen Stellenwert hatten radiologische Verfahren, wie das Röntgen nach Sellink und die Angiografie. Deren Nachteil ist allerdings eine hohe Strahlenexposition und eine begrenzte Beurteilbarkeit der Schleimhautoberfläche. Die Angiografie hat außerdem den Nachteil, dass es sich hierbei um eine invasive Methode handelt und dass bei der Blutungsdetektion ein Blutverlust von 0,5-1 ml/min benötigt wird. Die konventionelle Endoskopie kann lediglich kleine Teile des Dünndarms darstellen. Bei der Ösophagogastroduodenoskopie erhält der Untersucher Einblicke bis ins Duodenum. Die Push- Enteroskopie ermöglicht- unter anderem mittels eines Übertubus- eine Inspektion des Dünndarmes bis ca. 90 cm postpylorisch. Die Ileokoloskopie ermöglicht die Untersuchung des Kolons bis zum terminalen Ileum. Zwischen den von oral und anal erreichbaren Regionen des Dünndarms blieben ca. vier Meter Dünndarm bis zur Einführung der Kapselendoskopie im Jahr 2001 uneinsehbar. Mit der Kapselendoskopie, einer mit Kamera und Sensor ausgestatteten 26 mm langen Kapsel, ist es heute auf eine sehr komfortable Art möglich, den Dünndarm auf seiner gesamten Länge zu beurteilen. Wesentliche Limitationen bestehen allerdings darin, dass die Kapsel nicht steuerbar ist, keine Biopsien entnommen werden können und nicht therapiert werden kann. Im Jahr 2003 konnte die Lücke im Bereich der Dünndarmdiagnostik durch ein weiteres Verfahren, die Doppel-Ballon-Enteroskopie, verkleinert werden. Will man den Dünndarm komplett darstellen, muss man beide Zugangswege- den oralen und den analen- kombinieren. Bei einer mittleren Untersuchungsdauer von 78 (± 23) Minuten bringt diese Untersuchung allerdings eine hohe Belastung für den Patienten mit sich. Vorteil der Doppel-Ballon-

10 Einleitung 2 Enteroskopie ist die Möglichkeit, bei pathologischen Befunden sofort intervenieren zu können. [36] Diese retrospektive Arbeit befasst sich mit 113 Patienten, die aufgrund verschiedener gastrointestinaler Erkrankungen eine Kapselendoskopie am Universitätsklinikum Freiburg erhielten. Bei der Aufarbeitung der Daten interessierte, nach wie vielen zuvor abgelaufenen Untersuchungen (Gastroskopie, Koloskopie, Röntgen nach Sellink) und nach wie vielen Beschwerdetagen die Indikation zur Kapselendoskopie gestellt wurde. Um Vergleiche zu anderen gastrointestinalen Zentren anstellen zu können, wurde die diagnostische Ausbeute der Kapselendoskopie für die jeweiligen Krankheitsbilder bestimmt. Dazu wurde die Studienpopulation in drei Gruppen unterteilt: 1. Gesamtpopulation, 2. Blutungspopulation und 3. Nicht-Blutungspopulation. Zusätzlich wurde bei den Patienten während eines Nachbeobachtungszeitraums (Follow-up) recherchiert, ob nach der kapselendoskopischen Untersuchung erneut diagnostische Maßnahmen vollzogen wurden und wie therapiert wurde. 1.2 Epidemiologie von Dünndarmerkrankungen Die häufigsten Dünndarmerkrankungen sind chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn), Dünndarmtumoren, Sprue und die akute und chronische GI-Blutung. Die akute GI-Blutung stellt mit einer jährlichen Inzidenz von etwa 100 pro Einwohner die häufigste Notfallsituation in der Gastroenterologie dar. Das bedeutet für die Bundesrepublik Deutschland, das jährlich Patienten aufgrund einer gastrointestinalen Blutung in Krankenhäuser eingewiesen werden. Allerdings haben nur zwei bis drei Prozent der GI-Blutungen ihren Ursprung im Dünndarm. Die häufigsten Ursachen für eine Blutung aus dem Dünndarm sind Ulcera, Angiodysplasien, (Meckel-) Divertikel, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, benigne oder maligne Tumoren, aortointestinale Fisteln und Varizen. Als Risikofaktor gilt auch die Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR), da diese Medikation gehäuft zu Dünn- und Dickdarmulzera führt. Eine dauerhafte antikoagulatorische Medikation (z.b. mit Phenprocuomon) stellt gleichfalls einen ernsthaften Risikofaktor für insbesondere die untere GI-Blutung dar. [9]

11 Einleitung 3 Die Inzidenz des M. Crohn, eine sich in Schüben manifestierende chronisch-entzündliche Darmerkrankung, ist in den verschiedenen geografischen Regionen sehr variabel. Es zeigt sich ein Nord-Süd-Gefälle mit den höchsten Raten in den skandinavischen Staaten und den niedrigsten in Norditalien. Für Deutschland liegt die Inzidenz bei 4,2 pro Einwohner. Die meisten Patienten erkranken zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr. Die Geschlechterverteilung zeigt ein leichtes Übergewicht der Frauen im Verhältnis 1,4: 1. [28] Gut- und bösartige Neubildungen des Dünndarms sind vergleichsweise selten und machen weniger als 5% aller gastrointestinalen Tumoren aus, wobei das Ileum häufiger betroffen ist als das Jejunum. Etwa zwei Drittel dieser Tumore sind maligne, entsprechend einem Anteil von nur 0,1 0,3% aller bösartigen Erkrankungen. Die Inzidenz von Dünndarmtumoren insgesamt wird mit 1/ angegeben, der Altersgipfel der Neuerkrankungsrate liegt bei etwa 70 Jahren. Bei den benignen Dünndarmtumoren unterscheidet man zwischen dem Leiomyom, dem häufigsten benignen Dünndarmtumor, Lipomen, Hämangiomen, Lymphangiomen und neurogenen Tumoren. Maligne Tumoren sind das Adenokarzinom, das Dünndarmkarzinoid, Lymphome und Sarkome. [9] Die einheimische Sprue ist eine mit Malapsorption und Diarrhoe einhergehende Erkrankung des Dünndarms, die durch Glutensensitivität und einer typischen, aber unspezifischen Zottenatrophie charakterisiert ist. Die Prävalenz der Sprue zeigt große geografische Unterschiede. In Deutschland liegt die Prävalenz bei Kindern bei etwa 1/1000, bei Erwachsenen bei 1/5000. Die Krankheit manifestiert sich gewöhnlich nach dem Säuglingsalter mit Beginn einer glutenhaltigen Nahrung. Sie kann jedoch auch erstmals im Erwachsenalter auftreten. Es ergeben sich so zwei Altersgipfel: der erste liegt zwischen 9 Monaten und 3 Jahren, der zweite im 4. Lebensjahrzehnt. [9] 1.3 Historie der Kapselendoskopie Das erste Endoskop, das 1907 von Brüning eingeführt wurde, war ein starres Instrument, welches die Inspektion des oberen Gastrointestinaltrakts unter einer generellen Anästhesie erlaubte. Vierzig Jahre später konnten durch das erste flexible fiberoptische Gerät Untersuchungen unter lokaler Anästhesie oder leichter Sedation durchgeführt werden. Nach

12 Einleitung 4 weiteren 20 Jahren kam das erste Koloskop auf den Markt. Ein weiterer großer Erfolg gelang 1999, als man durch die Kapselendoskopie erstmals den ganzen Dünndarm begutachten konnte. [50] 1981 wurde Gavriel J. Iddan durch einen befreundeten Gastroenterologen in Boston erstmals auf die Idee gebracht, einen Weg zu finden, den bisher unzugänglichen Dünndarm einsehbar zu machen. Aber erst 10 Jahre später begann Iddan, getrieben durch die ständige Entwicklung zu immer kleiner werdenden Kameras, mit der Entwicklung. Seine erste Idee war, die Kameraspitze eines Endoskops abzuschneiden und diese auf natürlichem Wege durch den Verdauungstrakt wandern zu lassen. Die Spitze sollte über ein Kabel mit dem Endoskop verbunden bleiben. Wegen einer Dünndarmlänge bis zu 5 m war dies allerdings nicht durchführbar. Als nächste Idee folgte, das Kabel durch einen Transmitter/ Sender zu ersetzen. Allerdings ergaben sich nun weitere Probleme, wie die zu schwachen verfügbaren Batterien und die Frage, wie die Linse sauber gehalten werden sollte. Fortschritte gelangen durch die Entwicklung energiesparsamer Bildaufnahmegeräte in Kalifornien, sowie durch die Separierung des Geräts in drei Subsysteme: die Bildaufnahme und Transmitter (Kapsel), der Empfänger und die Arbeitsstation wurde das erste Patent publiziert. Im September 1994 präsentierte der bis dahin Dr. Iddan völlig unbekannte Dr. C. Paul Swain, ein Gastroenterologe aus England, auf dem Weltkongress der Gastroenterologen in Los Angeles die Möglichkeit der drahtlosen Endoskopie. Paul Swain arbeitete gleichzeitig an einem ähnlichen Konzept der Dünndarmdarstellung. Auf der Suche nach kleinen Kameras und Prozessoren durchkämmten er und sein Team japanische Fachzeitschriften, besuchten Spionageläden in London und kontaktierten Spezialfirmen erreichte sein Team die erste live Bildübertragung aus einem Schweinemagen. Im Herbst 1997 trafen sich die zwei Gruppen das erste Mal in Birmingham. Es wurde schnell klar, dass ein schnellerer Fortschritt in der Entwicklung der Kapselendoskopie erreicht werden könnte, wenn sich die Gruppe von Dr. Iddan mit der Gruppe von Dr. Swain vereinen würde. [31] Zusammen wurde daran gearbeitet, die Größe des Gerätes weiter zu reduzieren, die Übertragungsstärke zu verbessern, die Haltbarkeit der Batterie zu verlängern und die

13 Einleitung 5 Bildauflösung zu erhöhen. Die Ergebnisse der Tierversuche mit dem Prototyp der Kapsel wurden im Jahr 2000 veröffentlicht. Nach weiterer Erprobung am Menschen wurde diese Untersuchungsmethode 2001 von der U.S Food and Drug Administration zum klinischen Gebrauch zugelassen. [26] 1.4 Aparative Dünndarm-Diagnostik Konventionelle Endoskopie Ösophagogastroduodenoskopie Die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) ist heute die primäre Untersuchungsmethode bei Verdacht auf Erkrankungen im oberen Gastrointestinaltrakt. Hierbei ergibt sich eine direkte visuelle Darstellung von Ösophagus, Magen und Duodenum. Bei dieser Untersuchungsmethode können Aussagen über die Schleimhautverhältnisse, die Peristaltik und lokale Prozesse getroffen werden. Mittels einer Biopsie kann man auffällige Befunde histologisch aufarbeiten und klassifizieren. Zusätzlich bestehen umfangreiche Möglichkeiten zur therapeutischen Intervention (z.b. Blutstillung, Lasertherapie). Die Indikation zur Ösophagogastroduodenoskopie wird bei Oberbauchschmerzen, klinischen Zeichen einer akuten gastrointestinalen Blutung, Schluckstörungen, Refluxösophagitis, nach Operationen, bei Verdacht auf eine Neoplasie, unklaren Röntgenbefunden sowie zur Tumorvorsorge bzw. Tumornachsorge gestellt. [28] Als Kontraindikation gilt der absolut unkooperative Patient, der sich selbst und das Instrument gefährdet. Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit Verdacht auf Ösophagusdivertikel, akuter erosiver oder phlegmentöser Ösophagitis sowie nach akuter Säure- oder Laugeningestion geboten. Eine ausgeprägte Struma und extreme Kyphoskoliosen können die Untersuchung erschweren. [24, 37] Vor der Gastroskopie sollte der Patient ausführlich und verständlich über die Art der Untersuchung, deren Risiken und Komplikationen aufgeklärt werden. Willigt der Patient in die Untersuchung ein, sollten zum Ausschluss einer hämorrhagischen Diathese die Prothrombinzeit und die Thrombozytenzahl bekannt sein. Der Patient sollte seit mindestens sechs Stunden nüchtern sein. Während der Untersuchung werden der Sauerstoffgehalt des

14 Einleitung 6 Blutes und die Herzfrequenz mittels Pulsoxymetrie überwacht. Ob eine Prämedikation nötig ist, muss von Fall zu Fall individuell entschieden werden, da es zu respiratorischen und kardialen Komplikationen kommen kann. Falls eine Prämedikation gewünscht wird, erhalten die Patienten zusätzlich zu einer Rachenanästhesie entweder eine Sedation (z.b. mit Dormicum ) oder eine Analgosedation (Dolantin / Dormicum ). Das Untersuchungsinstrument ist ein vollflexibles Videoendoskop von 100 cm Länge und einem Außendurchmesser zwischen 9 und 12 mm. Chips an der Gerätespitze nehmen das Bild auf; über einen Bildschirm können der Arzt und das weitere Personal den Magen betrachten. Durch den Arbeitskanal können Biopsiezange, Zytobürste, Schlinge, Aspirationskatheter oder Sklerosierungsnadel vorgeschoben werden. [28] Für die Untersuchung wird dem Patienten, sofern vorhanden, die Zahnprothese entfernt und ein Beißring im Mund platziert. Er wird angewiesen, sich auf die linke Seite zu legen. In dieser Position wird das Endoskop durch den Beißring in den Mund eingeführt und unter Sicht vorgeschoben. Nun wird der Patient aufgefordert, zu schlucken. Dadurch erschlafft der M. cricopharyngeus und das Endoskop kann durch den oberen Ösophagussphinkter geschoben werden. Unter intermittierender Luftinsufflation wird das Instrument bis in das Duodenum vorgeschoben. [28] Die Befunderhebung wird hauptsächlich während des Geräterückzuges in den Magen durchgeführt. Im Magen sind Wandverhalten und Magenfalten unter Luftinsufflation zu beurteilen. Die Schleimhautbeurteilung im Fundus und die Beurteilung der Kardia werden durch die Inversion der Endoskopspitze möglich. Auch der Ösophagus wird während des Zurückspiegelns befundet. Nach Beendigung der Untersuchung wird die insufflierte Luft weitgehend wieder abgesaugt. [37] Komplikationen durch die ÖGD können sein: Herzrhythmusstörungen während der Untersuchung, Atembeschwerden durch das durch Luftinsufflation hochgedrängte Zwerchfell, Bakteriämie, Ösophagus- und Magenperforation, Mediastinalemphysem, Pneumoperitoneum und das pseudoakute Abdomen (massive Luftüberblähung bei zu langer Untersuchungsdauer). Nach der Untersuchung darf der Patient bis zum Abklingen der Lokalanästhesie keine Nahrung zu sich nehmen. Wurde prämediziert, so sind die aktive Teilnahme am Straßenverkehr und das Führen von schweren Maschinen untersagt. [24]

15 Einleitung Push-Enteroskopie Für die Push-Enteroskopie werden mittlerweile spezielle Dünndarm-Enteroskope mit einer Länge zwischen 200 und 280 cm und einem Durchmesser zwischen 9,8 und 11,7 mm eingesetzt. Zur Gewährleistung einer möglichst tiefen Intubation und zur Verhinderung einer Schlingenbildung im Magen werden zusätzlich Übertubus-Systeme aus einer halbflexiblen Versteifungsröhre verwendet. Zu Beginn der Untersuchung wird das Instrument mit dem Übertubus armiert. Die Einführung des Enteroskops erfolgt wie bei der ÖGD. Nach Einführung des Enteroskops bis in das postbulbäre Duodenum wird das Enteroskop zur Begradigung des Darms soweit wie möglich zurückgezogen und der Übertubus über das Enteroskop bis zum Erreichen des proximalen Duodenums vorgeschoben. Durch Vorschieben und Zurückziehen des Enteroskops, ggf. unter Durchleuchtung, kann eine Intubation tieferer Dünndarmabschnitte durch Auffädeln des Darms auf das Gerät erfolgen. Mit der Push-Enteroskopie kann eine Inspektion von 60 bis 90 cm postpylorisch erreicht werden. Dabei werden überwiegend Gefäßanomalien, seltener Tumoren oder Polypen entdeckt. [36] Die Vorbereitung und Indikationsstellung erfolgt wie bei der Ösophagogastroduodenoskopie. Über die längeren Untersuchungszeiten muss zusätzlich aufgeklärt werden. Eine Prämedikation ist wegen der prolongierten Untersuchungsdauer (25-40 min) erforderlich. [24] Doppelballonenteroskopie Die 1997 von H. Yamamoto entwickelte Doppelballonenteroskopie, oder auch Push-and- Pull-Enteroskopie genannte Untersuchungsmethode, erlaubt erstmals die endoskopische Darstellung des gesamten Dünndarms. Im Gegensatz zu den indirekten radiologischen und nuklearmedizinischen Methoden ist hiermit eine direkte endoskopische Intervention möglich. Indikationen zur Push-and-Pull-Enteroskopie sind vaskuläre Erkrankungen, die weder in der Gastroskopie noch in der Koloskopie nachzuweisen sind, der Verdacht auf Tumoren, M. Crohn, Sprue, GvHD und die Fremdkörperentfernung. Das zur Doppelballonenteroskopie verwendete System besteht aus drei Teilen: einem hochauflösendem Videoendoskop, auf dessen distales Ende ein Ballon montiert wird, einem

16 Einleitung 8 flexiblen Übertubus mit einem distal angebrachten Ballon sowie aus einer druckkontrollierten Pumpe. Auf dem Markt befinden sich zurzeit das dünnkalibrige, flexible Enteroskop EN-450P5 (Fujinon) und das dickere Therapiegerät EN-450T5 (Fujinon). Beide haben eine Arbeitslänge von 200 cm, unterscheiden sich aber deutlich in den Durchmessern. Für die Doppelballonenteroskopie müssen die Patienten bei der oralen Untersuchung über mindestens acht Stunden nüchtern sein, bei der analen Untersuchung muss entsprechend einer Ileokoloskopie mit Darmreinigungslösung vorbereitet werden. Wie jede andere endoskopische Untersuchung kann die Doppelballonenteroskopie in Sedoanalgesie (z.b. Pethidin und Propofol) durchgeführt werden. Während der Untersuchung kann das Enteroskop entweder von oral oder von anal eingeführt werden. Untersucht man von oral, wird das Enteroskop so lange eingeführt, bis das postbulbäre Duodenum erreicht ist. Dabei sind beide Ballons luftentleert und der Übertubus ist bis an das distale Ende des Endoskops vorgeschoben. Nun wird der Ballon des Übertubus mit Luft geblockt und das Enteroskop, mit luftleerem Ballon, unter Sicht weiter vorgeschoben. In Höhe der erreichten Insertionstiefe wird der Ballon des Endoskops geblockt und gewährleistet so den Halt an der gewünschten Stelle. Der Übertubus wird, nachdem sein Ballon entblockt wurde, über das Endoskop so weit vorgeschoben, bis er das Ende des Endoskops erreicht. Anschließend erfolgt das Blocken des Übertubusballons; somit sind in dieser Position beide Ballons inflatiert. Unter radiologischer Durchleuchtung werden dann das Endoskop und der Übertubus gemeinsam langsam nach proximalwärts zurückgezogen. Durch dieses Manöver wird der bereits eingesehene Dünndarm hinter den Ballons aufgefädelt und damit verkürzt. So kann die gesamte Arbeitslänge des Endoskops effektiv genutzt werden. Durch Wiederholung der Prozedur des wechselnden Blockens und Entblockens der Ballons sowie des Vorschiebens des Enteroskops können pro Untersuchungsgang 30 bis 40 cm Dünndarm eingesehen werden. Bei oralem Zugang beträgt der gesamte einsehbare Dünndarmbereich distal des Pylorus im Mittel etwa 240 cm, bei analen Zugang durchschnittlich 140 cm. [20] Eine optimale endoskopische Sicht ist durch die Möglichkeit der luminalen Luftinsufflation und der Wasserspülung gegeben. Über den Arbeitskanal kann, wie bei der herkömmlichen Endoskopie, biopsiert und therapiert (Argon-Plasma-Koagulation, Polypektomien, Fremdkörperentfernungen) werden.

17 Einleitung 9 Komplikationen der Doppelballon-Enteroskopie sind selten. Berichtet wurde über Perforationen, Sepsis, intraabdominelle Abszesse, Pankreatitis und postinterventionelle transiente Abdominalschmerzen. [27, 36] Ileokoloskopie Bei der Ileokoloskopie werden auf analem Weg der gesamte Dickdarm sowie das terminale Ileum endoskopisch dargestellt. Als direktes Untersuchungsverfahren besteht die Möglichkeit der Gewebeentnahme, Blutstillung, Entfernung polypöser Strukturen und der palliativen Tumorbehandlung (Laser- und Elektrokoagulation). [11] Bei den Indikationen zur Ileokoloskopie muss man zwischen der diagnostischen und der therapeutischen Ileokoloskopie unterscheiden. Indikationen zur diagnostischen Ileokoloskopie sind Hinweise auf eine Darmerkrankung, okkulte peranale Blutung, Histologie-Gewinnung, Vor- und Nachsorgeuntersuchungen, fragliche oder unklare Röntgenbefunde sowie Hämorrhagien aus dem unteren Magen-Darm-Trakt. Indikationen zur therapeutischen Ileokoloskopie sind Polypektomie, Mukosektomie, Blutstillung, palliative Tumorbehandlung, Behebung einer Invagination, akute intestinale Pseudoobstruktion, Fremdkörperextraktion, Bougierung bzw. Dilatation von Stenosen. [24] Absolute Kontraindikationen sind florid entzündliche Darmerkrankungen und die Peritonitis. Zu den relativen Kontraindikationen zählen die hämorrhagische Diathese, dekompensierte kardiale und pulmonale Insuffizienz, koronare Herzkrankheit schweren Grades sowie mangelnde Kooperation des Patienten. [24] Soll eine Polypektomie stattfinden oder äußern die Patienten in der Anamnese eine erhöhte Blutungsneigung, muss im Vorhinein der Gerinnungsstatus erhoben werden. [11] Für eine optimale diagnostische Ausbeute bedarf es einer sehr guten Darmreinigung. Dafür haben sich drei verschiedene Reinigungsverfahren bewährt: Saline-Lavage, peroral-peranale Darmreinigung und die kombinierte Darmreinigung mit Magnesiumsulfat und Saline-Lavage. [24] Über die Notwendigkeit einer Prämedikation oder Analgesie entscheidet der Arzt nach Rücksprache mit dem Patient. Sedierung, Analgesie und Spasmolyse bedürfen jedoch einer strengen Indikation. Zum Einsatz können Midazolam, Pethidin oder Butylscopalamin kommen. [11]

18 Einleitung 10 Die heute zur Ileokoloskopie verwendeten Geräte sind ausschließlich Vorrausblickinstrumente, die je nach Untersuchungsziel eine Länge von 130 bis 160 cm und einen Außendurchmesser zwischen 9,5 und 14,3 mm haben. [11] Die Videoendoskope verfügen über Kaltlicht, eine automatische Saug-Spül-Vorrichtung, Luftinsufflation sowie einen Instrumentierkanal mit unterschiedlicher Lumenweite. Durch den Instrumentierkanal können Biopsiezangen, Polypengreifer, Fremdkörperfasszangen, Clips, Magnetsonden, Polypektomieschlingen, Zytologiebürsten, Messsonden, Teflonkatheter sowie Elektro-, Laserund Argonbeamer eingeführt werden. [24] Die Einführung der Endoskopspitze erfolgt nach rektal-digitaler Austastung in Linksseitenlage des Patienten. Ist der Bereich der linken Flexur erreicht, wird der Patient auf den Rücken umgelagert. Dabei stellt die Passage des Sigmas, mit den durch die intraperitoneale Lage oft hervorgerufenen Schleifenbildungen (Alpha-, Beta-, Phi-, Eta- und Sigmaformen), den schwierigsten Teil dar. Diese Schleifen sind durch Zug und/oder Rotation am Instrument zu begradigen. Das Endoskop wird unter Luftinsufflation weiter in das Colon transversum, die rechte Flexur und schließlich in den Zökalpol vorgeschoben. Etwa 5 cm oberhalb des Zäkumbodens liegt medial die Valvula Bauhini, die entweder durch direkte Intubation oder über eine als Leitfaden dienende Biopsiezange passiert wird. Nun kann das terminale Ileum inspiziert und gegebenenfalls auch biopsiert werden. [11, 37] Die eigentliche Inspektion des Darmes erfolgt beim Zurücksspiegeln unter kreisenden Bewegungen der Instrumentenspitze. Die Schleimhaut wird beim langsamen Rückzug des Koloskops im Hinblick auf entzündliche Veränderungen, Adenome, Tumoren, Divertikel und Stenosen beurteilt. Durch eine Inversion im Rektum sind die distale Ampulla recti und der innere Analkanal besser einzusehen. Wird ein suspekter Befund gesichtet, kann dieser mit den oben beschriebenen Zusatzgeräten biopsiert oder therapiert werden. Mögliche Komplikationen bei einer Ileokoloskopie sind das klinisch kaum in Erscheinung tretende Postbiopsiesyndrom nach Zangenbiopsie (passagere abdominelle Schmerzen, Meteorismus, Fieberschub), Blutungen, Perforation und die überwiegend stumme Bakteriämie. Nach der Prämedikation gelten die Vorsichtsmaßnahmen, die schon im Kapitel über die Ösophagogastroduodenoskopie geschildert wurden. [24, 37]

19 Einleitung Bildgebende Diagnostik Sonografie Ergänzend zu anderen Untersuchungen hat auch die Sonografie ihren Stellenwert in der Dünndarmdiagnostik. Physikalisch ist der lufthaltige Gastrointestinaltrakt für die Ultraschalluntersuchung schlecht geeignet. Die dünnen Wände des Dünndarms lassen sich nur mit hoch auflösenden Schallköpfen ausreichend gut abbilden. In der Routinesonografie sind sie nicht oder nur kaum sichtbar. [49] Vorraussetzung für eine klare Darstellung im B-Bild sind höher-frequente (5-10 MHz), hochauflösende Linear- oder Curved-Array-Schallköpfe, die Möglichkeit zu hochauflösenden Ausschnittsvergrößerungen ohne Verlust der Detailauflösung, Erfahrung in der Schallkopfführung, ausreichend Zeit und ein nüchterner Patient. [9] Eine Indikation für die sonografische Untersuchung des Darmes ist der M. Crohn, der sich durch wandübergreifende Verschwellungen des Ileums, Fisteln, Stenosen, Abszesse oder Subileus zeigen kann. Polypöse Dünndarmveränderungen wie Adenome, Leiomyome, Lipome oder Lymphangiome sind selten, können aber sonografisch als echoarme umschriebene Wandveränderung erkannt werden. Bei den malignen Tumoren ist vor allem das die Duodenalwand infiltrierende Papillenkarzinom zu erwähnen. Es verursacht frühzeitig eine Cholestase und kann durch einen erweiterten, steinfreien Ductus Choledochus sonografisch indirekt entdeckt werden. Eine Sprue ist sonografisch nur an den indirekten Zeichen der Funktionsstörung zu vermuten. Die häufigsten Zeichen sind intraluminale Flüssigkeit im ganzen Duodenum, kräftige permanente Dünndarmperistaltik, moderat erweiterte Dünndarmschlingen, geringgradig diffus verdickte Dünndarmschlingen und mesenteriale längliche Lymphknoten. Weitere, durch die Sonografie evaluierbare Befunde des Dünndarms sind Hernien, Enteritis, diabetische Enteropathie, mechanischer und paralytischer Ileus. [49]

20 Einleitung Röntgen nach Sellink Zur radiologischen Untersuchung des Dünndarms wurde früher weitgehend das Verfahren des Enteroklysmas nach Sellink eingesetzt. Damit kann man entzündliche Veränderungen, wie den M. Crohn, Stoffwechselerkrankungen (Zöliakie), Tumoren, Anomalien, unklare gastrointestinale Blutungen aber auch Parasitosen, wie Askariden und Yersinien, erkennen. [36] Für die Untersuchung, bei der ein absolut nüchterner Patient Vorraussetzung ist, wird unter Durchleuchtungskontrolle eine Sonde bis zur Flexura duodenojejunalis vorgeschoben und Bariumsulfatlösung instilliert. Anschließend wird eine 0,5%ige Methylcelluloselösung infundiert, um einen guten Doppelkontrast im gesamten Dünndarm zu erhalten. Unter intermittierender Durchleuchtung wird die Passage des Kontrastmittels verfolgt. Wenn alle Dünndarmabschnitte kontrastiert sind, erfolgt die Dokumentation mit Übersichtsaufnahmen am Bucky-Tisch. [28] Kontraindikation für die Doppelkontrastuntersuchung des Dünndarms ist das akute Abdomen mit Zeichen der Peritonitis. Auch bei Ileussymptomatik mit kompletter Paralyse oder freier Luft im Abdomen darf diese Untersuchung nicht stattfinden. [33] Computertomografie Bei der 1967 von dem englischen Physiker Hounsfield entwickelten und Anfang der 1970er Jahre in die Praxis eingeführten Computertomografie (CT) handelt es sich um ein Röntgenschichtverfahren, das zum Bildaufbau einen Computer verwendet. Der menschliche Körper wird in überlagerungsfreien Querschnittbildern dargestellt. Das heute übliche Spiral-CT funktioniert, indem der Tisch während der Untersuchung kontinuierlich in der Körperlängsachse verschoben wird. Die Röhre rotiert dabei, ebenfalls kontinuierlich, mehrmals pro Sekunde um den Patienten. Ein gegenüberliegender Detektorheute vielmehr ein Kranz aus elektronischen Strahlendetektoren- misst die Intensitätsminderung der Röntgenstrahlung hinter dem Patienten. [33] Zur besseren differentialdiagnostischen Abgrenzung muss der Magen-Darm-Trakt kontrastiert sein. Routinemäßig hat sich eine Kontrastierung mit einer speziellen oralen Bariumsuspension oder einem hochverdünnten Gastrografingemisch durchgesetzt. Zur Darstellung des

21 Einleitung 13 Abdomens müssen 2 l der verdünnten Lösung fraktioniert in den zwei Stunden vor der Untersuchung getrunken werden. Für spezielle Untersuchungen können in Verbindung mit intravenöser Kontrastmittelgabe auch große Mengen von Wasser (Hydro-CT) und Luft als Kontrastmittel verwandt werden. Eine denkbare Veränderung im Bereich des Dünndarms stellt die Wandverdickung dar. Sie kann langstreckig, polypös oder zirkulär zur Darstellung kommen und muss differentialdiagnostisch von einer normalen peristaltischen Welle abgegrenzt werden. Wandverdickungen kommen beispielsweise bei tumorösen oder entzündlichen Prozessen vor. Die direkte Beurteilung der Schleimhaut ist mit dem CT nicht möglich, lediglich größere Ulzerationen können zur Darstellung kommen. Eine neuere Variante der konventionellen Computertomografie ist die virtuelle Endoskopie. Sie ist allerdings nur bei sehr sorgfältiger Vorbereitung des Patienten (Abführmaßnahmen wie zur Koloskopie, Buscopan -Gabe, Aufnahme in Atemanhaltetechnik, Luftinsufflation, Spiral-CT) möglich und kann die konventionelle Endoskopie wegen der fehlenden Schleimhautbeurteilung nicht ersetzen. Größere intraluminale Raumforderungen werden bei guter Untersuchungstechnik erkannt. Problematisch sind kleinere Stuhlverunreinigungen, da diese tumoröse Neubildungen vortäuschen können. [9] Magnetresonanztomografie Die Magnetresonanztomografie (MRT) wird als bildgebende Methode seit Anfang der 1980er Jahre zunehmend in der Diagnostik eingesetzt. Im Unterschied zum CT kommen keine Röntgenstrahlen, sondern ein starkes Magnetfeld und Hochfrequenzimpulse (Radiowellen) zur Anwendung. Aufgrund der völlig anderen Bilderzeugungsmodalitäten können Gewebekontraste im Vergleich zum CT besser dargestellt werden. Mit der MRT können Schnittbilder in frei wählbarer Raumrichtung abgebildet werden und anschließend auf unterschiedliche Weise rekonstruiert werden. Unabdingbar für eine MRT-Untersuchung des Magen-Darm-Traktes ist eine orale oder rektale Kontrastierung. Auf dem Markt erhältlich sind sowohl positive (Gadolinium DTPA) als auch negative eisenhaltige Kontrastmittel (Abdoscan, Lumirem). Bei vermuteten Dünndarmprozessen sollte mindestens zwei Stunden vor dem Untersuchungsbeginn oral mit der Kontrastmittelgabe fraktioniert begonnen werden.

22 Einleitung 14 Die Magnetresonanztomografie sollte, genau wie die Computertomografie, nicht zur Primärdiagnostik von Magen-Darm-Erkrankungen eingesetzt werden. Die Domäne der MRT liegt in der Darstellung von extraluminalen Infiltrationen oder Raumforderungen (Abszess, Fistel, Lymphknoten). Eine Differenzierung von Raumforderungen im Bereich der Magen- Darm-Wand ist nur in seltenen Fällen möglich. Bezüglich der Detektion von kleinen Herden oder entzündlichen Schleimhautveränderungen ist die MRT der Endoskopie und den konventionellen radiologischen Methoden unterlegen. Eine Variante der Magnetresonanztomografie ist die Hydro-MRT, welches die Untersuchung der Darmwände möglich macht. Dabei füllt man Magen, Dünndarm und Kolon mit Wasser und gibt gleichzeitig Buscopan. Fragestellungen bezüglich der Tiefe von tumorösen Wandinfiltrationen können so beantwortet werden. [33] Angiografie Die Hauptindikationen zur Angiografie des Gastrointestinaltrakts ist die gastrointestinale Blutung, welche endoskopisch nicht erfasst werden kann. Seltener sind die Untersuchung der venösen Anatomie vor meso- oder portosystemischen Shunts oder die Abklärung einer mesenterialen Ischämie. [48] Der Erfolg der angiografischen Blutungsdetektion ist von der Stärke der Blutung abhängig. Für die angiografische Lokalisierbarkeit wird ein Blutverlust von 0,5-1 ml/min gefordert. Die Patienten müssen nüchtern zur Untersuchung erscheinen. TSH basal, Kreatinin, Quick- Wert und PTT sollten vorliegen. Eine mögliche Kontrastmittelunverträglichkeit ist anamnestisch abzuklären. [33] Mit der Seldinger Technik wird an der A. femoralis ein Katheter eingeführt und maschinell Kontrastmittel injiziert. Primär wird eine selektive Angiografie der Gefäße durchgeführt, die die mutmaßliche Blutungsregion versorgen. Die Aufnahmedauer sollte mindestens 25 Sekunden betragen, um zwischen einem Kontrastmittel-Extravasat und einem langsamen venösen Auswaschen differenzieren zu können. Eine aktive Blutung zeigt sich angiografisch als Kontrastmittelextravasat, eine intermittierende oder chronische Blutung zeigt dagegen häufig nur indirekte Zeichen. [48]

23 Einleitung 15 Die Angiografie erlaubt eine exakte Blutungslokalisation. Darüber hinaus können auch nicht blutende pathologische Befunde, wie vaskuläre Malformationen, erkannt werden und einer therapeutischen Intervention (Embolisation, Vasopressingabe) zugeführt werden. [36] Komplikationen der Angiografie können Kontrastmittelreaktionen, Gefäßverletzungen mit Blutungen oder ischämischen Störungen oder Verschleppung von Embolisationsmaterial mit ischämischen Schädigungen sein. [37] Szintigrafie Szintigramme sind zweidimensionale (flächenhafte) Darstellungen von dreidimensionalen Radioaktivitätsverteilungen durch geeignete Abbildungsgeräte (Gammakamera). Für die Dünndarmdiagnostik kommen zwei Arten der Szintigrafie zum Einsatz: der Meckel-Scan und die Blutpoolszintigrafie. [33] Meckel-Scan Bei Kindern mit Anämie und unklaren gastrointestinalen Blutungen kann ein Meckel- Divertikel vorliegen. Diese Divertikel finden sich in der Regel im terminalen Dünndarm, ca cm proximal der Ileocoecalklappe. Mehr als die Hälfte dieser Divertikel, die bei ungefähr 1% der Bevölkerung vorkommen, enthalten ektope Magenschleimhaut und lassen sich durch die Drüsensekretion szintigrafisch nachweisen. Die Beschwerden kommen durch Ulzerationen ektoper Magenschleimhaut in den Divertikeln mit konsekutiven Arrosionsblutungen zu Stande. Im frühen Kindesalter stellt das Meckel- Divertikel die Hauptursache für einen Volvolus dar. Nach Injektion von 400 MBq 99m Tc-Pertechnetat wird bis maximal 60 Minuten p.i. ein Sequenzszintigramm in anteriorer Position am nüchternen Patienten angefertigt. Orthotope und ektope Magenschleimhaut kommen zeitgleich zur Darstellung. Wichtig ist, dass auf eine Blockade der Schilddrüse verzichtet wird, da damit auch die Magenschleimhaut blockiert werden würde. [8, 33]

24 Einleitung Blutpoolszintigrafie Gastrointestinale Läsionen bluten häufig nicht kontinuierlich, sondern intermittierend mit Intervallen bis zu mehreren Stunden. Hier ist die Blutpoolszintigrafie mit 99m Tc-markierten Erythrozyten eine einfach durchführbare Untersuchung. Sie vermag gastrointestinale Blutungen (0,05-0,1 ml/min) innerhalb eines relativ langen Zeitraums (24 Stunden) mit einer Nachweiswahrscheinlichkeit von > 90% zu lokalisieren. Zur Durchführung werden autologe Erythrozyten mit 99m Technetium markiert und dem Patienten reinjeziert. Blutungsnachweis und häufig auch Blutungslokalisation gelingen durch den Vergleich von Szintigrammen, die als 3-Phasen-Szintigrafie unmittelbar nach der Injektion und später (bis zu 24 Stunden p.i.) angefertigt werden. Die Szintigramme werden standardmäßig in anteriorer Sicht angefertigt, wobei Gammakameras mit möglichst großem Gesichtsfeld verwendet werden sollten. Insbesondere in der Frühphase auftretende positive Befunde lassen häufig eine exakte Lokalisation der Blutungsquelle zu. Dagegen ist der Lokalisationsnachweis in den späteren Phasen der Untersuchung häufig erschwert. [8]

25 Material und Methoden 17 2 Material und Methoden 2.1 Methode der Datenerhebung Diese retrospektive Follow-up Studie befasst sich mit 113 Patienten, die im Zeitraum zwischen dem 21. März 2002 und dem 16. März 2006 in der Endoskopie-Abteilung der Medizinischen Klinik II der Universitätsklinik Freiburg eine Kapselendoskopie erhielten. Der Follow-up-Zeitraum entspricht dem Zeitintervall zwischen der kapselendoskopischen Untersuchung und dem Zeitpunkt der letzten Beobachtung, das heißt dem letzten Besuch im Universitätsklinikum Freiburg bzw. dem Erhalt des Fragebogens. Patienten, die nach der Kapselendoskopie nicht mehr im universitären Dokumentationssystem geführt wurden und über die auch sonst keinerlei Informationen, weder über die Hausärzte noch persönlich, eingeholt werden konnten, gelten als lost of follow up. Eingeschlossen in die Studie wurden alle Patienten, bei denen im oben genannten Zeitraum die Indikation zur Kapselendoskopie gestellt wurde. Von den 113 Patienten erhielten fünf Patienten zwei Kapselendoskopien, so dass 118 Kapselendoskopien ausgewertet wurden. Indikationen waren vor allem die gastrointestinale Blutung, aber auch Morbus Crohn, Tumorsuche, abdominellen Schmerzen, Polyposis-Syndrom, Diarrhoe, Sprue etc. Die aus den kapselendoskopischen Daten gewonnenen Viedeos wurden von erfahrenen Gastroenterologen der endoskopischen Abteilung befundet und anschließend mit den Einverständniserklärungen, vorhandenen Arztbriefen und Laborwerten im gastroenterologischen Labor archiviert. Schwerpunkte bei der Aufarbeitung der Daten lagen einerseits in der Erhebung der verschiedenen Verweildauern der Kapsel im GI-Trakt (Gesamtaufzeichnungszeit, Magenentleerungszeit, Dünndarmpassagezeit), andererseits in der Erfassung der dokumentierten Befunde und Diagnosen. Außerdem wurden Patientendaten wie Alter, Geschlecht, Überweisungsgrund, Datum der Kapselendoskopie und Art des Aufenthalts - ambulant oder stationär - erhoben. Um weitere Informationen über die Patienten zu erhalten, wurde im klinikeigenen medizinischen Dokumentations- und Informationssystem MeDoc recherchiert.

26 Material und Methoden 18 In einer ersten Microsoft Excel Tabelle wurde dokumentiert, welche Untersuchungen wann, wo und wie häufig bis zum Zeitpunkt der Kapselendoskopie durchgeführt wurden. Relevant war hier die Anzahl an Gastroskopien, Koloskopien, Röntgen-Sellink, Intestinoskopien, Szintigrafien, Angiografien sowie CT und MRT. Die Anzahl der Transfusionen bis zum Kapselendoskopiedatum sowie Laborwerte wie Hb, Thrombozyten, Quick-Wert und PTT wurden ermittelt. Aus den im MeDoc archivierten Arztbriefen konnte die Anamnese erhoben werden. Um zu erfahren, wie es den Patienten nach der Kapselendoskopie weiter ergangen ist, wurden an die Hausärzte der Patienten Fragebögen versandt (siehe Fragebogen im Anhang). Erfasst wurde in den Fragebögen das momentane Befinden der Patienten, die Anzahl der Bluttransfusionen vor der Kapselendoskopie, Untersuchungen und deren Ergebnisse nach der Kapselendoskopie, die Art der Behandlung, die Anzahl an Bluttransfusionen nach der Kapselendoskopie und aktuelle Blutwerte. Weitere Fragen waren, ob die Kapselendoskopie aus Sicht des Hausarztes ein Ergebnis erbracht hat und ob der Patient verstorben ist. Die Fragebögen sollten ausgefüllt und, durch eventuell vorhandene Arztbriefe ergänzt, zurück an das Universitätsklinikum Freiburg geschickt werden. Wenn die Fragebögen nach einem bestimmten Zeitraum noch nicht eingegangen waren, wurden die Hausärzte telefonisch befragt. Da in wenigen Fällen die Hausärzte keine Auskunft geben konnten, wurden die Patienten per Telefon kontaktiert und anhand der Fragebögen interviewt. Die so erhaltenen Angaben wurden durch weitere Recherchen im MeDoc sowie Prometheus, dem chirurgischen Dokumentationssystem, ergänzt. Es ergab sich eine zweite Tabelle, in der sämtliche gastrointestinal relevanten Untersuchungen notiert wurden, die im Zeitraum von der Kapselendoskopie bis zum Erhalt des Fragebogens durchgeführt wurden. Außerdem wurden dort die Ergebnisse des Fragebogens tabellarisch dokumentiert. 2.2 Die Kapselendoskopie Das Given - Diagnostik System für Kapselendoskopie besteht aus drei Teilen: der M2A - Videokapsel, dem Given Datenrekorder mit SensorArray sowie der Workstation mit RAPID Software zur Bildanalyse und Auswertung.

27 Material und Methoden 19 Die M2A Video Kapsel ist 11 x 26 mm groß, 3,7 g schwer und enthält alles, was man für eine Untersuchung des Dünndarms benötigt. Umhüllt ist die Kapsel von einer 0,7 mm dicken biokompatiblen Plastikschicht (Isoplast), 6 LEDs (Light-emitting diodes) sorgen für eine gute Beleuchtung. Die über eine Linse einfallenden Bilder werden durch einen CMOS (complemantary metal oxide semiconductor imager) digitalisiert. Der CMOS Chip wird aus 256 x 256 Pixeln gebildet. Man erzielt so eine Auflösung < 0,1 mm und erhält ein Gesichtsfeld von 140. [19, 50] Abbildung 1: M2A Video Kapsel Das digitale Signal des CMOS wird aus dem Gastrointestinaltrakt hinaus an die 8 Elektroden gesendet, welche der Patient auf dem Bauch trägt. Von dort werden die Daten per Kabel zum Datenrekorder geleitet und dort gespeichert. Die Energie der Kapsel wird von zwei Silberoxidbatterien bereitgestellt, die eine Betriebszeit von sechs bis acht Stunden haben. Pro Sekunde werden von der Kapsel zwei Lichtblitze abgegeben und so auch zwei Bilder pro Sekunde aus dem Gastrointestinaltrakt aufgenommen. Dies führt zu ca Einzelbildern pro Kapselendoskopie. [10, 34, 35] Vor der Untersuchung werden dem Patienten acht Elektroden in einer bestimmten Anordnung auf Bauch und Thorax geklebt. Über diese Sensoren werden nun die Radiofrequenzsignale der Kapsel empfangen und an den Datenrekorder, der eine Festplatte enthält, übermittelt. Der Datenrekorder, welcher mit einem Gürtel um die Hüfte getragen wird, hat ein Gewicht von ca. 1 kg. Der enthaltene Nickel-Metall-Akku hat eine Aufzeichnungsdauer von bis zu 10 Stunden.

28 Material und Methoden 20 Über die Sensoren auf der Haut kann man annähernd die zweidimensionale Lage der Kapsel im Abdomen lokalisieren. Der Sensor, dem die Kapsel am Nächsten ist, empfängt das stärkste Signal. [22] Nach circa acht Stunden, wenn die Sendeleistung der Kapsel erschöpft ist, werden die Daten vom Datenrekorder auf eine Workstation mit RAPID Software geladen. Dies dauert ungefähr 2 Stunden. Mit der RAPID Anwendungssoftware wird aus den vielen Einzelbildern ein Film kreiert, der mit einer Videoabspielzeit von 1-25 Bildern pro Sekunde vom Untersucher betrachtet werden kann. Die Software bietet die Möglichkeiten, zwei Bilderreihen simultan zu bewerten, zu zoomen, die Abspielgeschwindigkeit zu verändern sowie die Helligkeit anzupassen. Außerdem gibt es den SBI (Suspected Blood Indicator), der automatisch Bilder mit Blut oder roten Läsionen markiert. Andere markante Punkte im GI-Trakt, wie der Pylorus oder die Ileocoecalklappe, werden vom Untersucher zur besseren Orientierung manuell markiert. Wenn der Lokalisationsmodus aktiviert ist, gibt eine Grafik die Bewegungen der Kapsel durch den GI-Trakt an. Ein suspekter Befund kann der Grafik zugeordnet werden und erlaubt den Ärzten eine annähernde Lokalisation. Die gesamte Auswertung der Kapsel dauert für den Untersucher ca. 1,5 bis 2 Stunden. Relevante Befunde werden markiert, kommentiert und können am Ende als Untersuchungsbericht ausgedruckt werden. Vollständige Untersuchungen werden zusätzlich auf CDs kopiert und archiviert. [19, 26]

29 Material und Methoden 21 Abbildung 2: RAPID Anwendungssoftware 2.3 Ablauf der kapselendoskopischen Untersuchung Bei einer Vorbesprechung wird den Patienten der genaue Ablauf der Kapselendoskopie erläutert, Ausschlusskriterien geprüft und die Einverständniserklärung unterschrieben. Am Tag vor der Kapselendoskopie darf nach dem Mittagessen nur noch leichte, flüssige Kost zu sich genommen werden. Zwischen 15 und 22 Uhr des Vortages muss mit 4 Litern Clean- Prep abgeführt werden. Ab 22 Uhr darf weder gegessen noch getrunken werden; Medikamente dürfen mit einem kleinen Schluck Wasser bis zwei Stunden vor der Kapselendoskopie eingenommen werden. Männer müssen sich Brust- und Bauchbehaarung bis zur Leiste rasieren. Zur Untersuchung müssen außerdem folgende Daten mitgebracht werden: Größe, Gewicht, Hüftumfang, Quick/ PTT sowie Befunde von Gastroskopie, Koloskopie und Röntgen nach Sellink. Die Patienten müssen um 7.50 Uhr des Untersuchungstages in locker sitzender, zweiteiliger Kleidung im gastroenterologischen Labor der Uniklinik Freiburg erscheinen.