Medikamentenallergie was tun? Werner J. Pichler Allergologie Inselspital Bern Schweiz

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Bastian Bayer
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1 Medikamentenallergie was tun? Werner J. Pichler Allergologie Inselspital Bern Schweiz

2 Medikamentenallergie Was soll der Praktiker tun? Was soll der Praktiker wissen?

3 Was soll der Praktiker wissen? DD Allergie - Pseudoallergie DD Sofort- - Spättyp-Allergie Gefahrensignale kennen Gefährliche Symptome kennen: DRESS (DHS); SJS/TEN; AGEP Gefährliche Medikamente kennen Antiepileptika, Allopurinol, Sulfonamide, Anti-HIV (Reverse-Transkriptase-Hemmer) Kreuzreaktivität

4 DD Allergie - Pseudoallergie Immunreaktion (Exanthem, Urtikaria...) (T-Zellen, IgE, IgG) gegen ein Medikament (oder Metabolit, selten Zusatzstoff,...) sehr spezifisch abhängig von Struktur Gelegentlich sehr gefährlich, fulminant (IgE & T-Zell Reaktionen!) Kreuzreaktionen strukturell (z.b. Penizilline)

5 DD Allergie - Pseudoallergie Keine Sensibilisierung, Symptome bei Erstkontakt möglich! ähnliche Symptome wie bei einer Allergie: Urtikaria, Angioödem, Anaphylaxie (Mastzelldegranulation) Asthma (zusammen mit Polyposis nasi; erhöhte Leukotriensynthese) Andere Medikamente mit ähnlichem Wirkprofil bewirken ähnliche Symptome, unabhängig von Struktur Zusatzstoffe auch Trigger derartiger Reaktionen? Keine Immunreaktion gegen das Medikament, aber Aktivierung immunologischer Effektorzellen (Mastzellen, basophile Leukozyten, etc) Kreuzreaktionen nicht strukturell, sondern über Wirkprinzip!!

6 Pseudoallergien (=keine Immunreaktion nachweisbar, Symptome wie bei Allergie) Prostaglandinsynthesehemmer (PGSH wie Acetylsalicylsäure, Diclophenac*, Ibuprufen,...) Muskelrelaxantien* Röntgenkontrastmittel* Gelatine-Infusionen* Viele andere Medikamente (???) *: gelegentlich auch immunologisch (IgE, T-Zellen) Wichtig: immunologische Teste (Hautteste, Serologie, Lymphozytentransformationstest (LTT) negativ!

7 DD Sofort > < Spättyp-Allergie Soforttyp: Stille Sensibilisierung; gut vertragen Reexposition rasche Symptomentwicklung (Anaphylaxie!) Spättyp: Blande Sensibilisierung; Ab 8 10 Therapietag (Exanthem) ( ) ( )

8 akute Reaktion - Cave: Schnelligkeit des Auftretens der Symptome Stärkeder IgE vermittelten Sensibilisierung (Dosis) Oedem der Zunge, Heiserkeit, Räuspergefühl (Larynxoedem) Ausdehnung der Urtikaria Bronchospasmus, GI Symptome (Stuhlabgang) Bewusstlosigkeit Alter > 50, vorbestehendes Asthma Mastozytose (Tryptase ) Coronare Herzerkrankung, Gefässerkrankungen β-blocker Therapie Sofortreaktion stets potentiell als gefährlich einzustufen!!

9 Pseudoallergie oder Allergie? IgE eher bei Penizilline/Cephalosporine Pyrazolone Quinolone (rekombinante) Proteine Pseudoallergie eher bei: Prostaglandinsynthesehemmer (Aspirin, Diclofenac... Radio-Contrast-Mittel, Muskelrelaxantien...

10 45 40 Ablauf Spätreaktion Tage Asymptomatisch Symptome Wenige Prekursor vermehren Zellen sich Ab bestimmter Menge Symptome (je nach Art der Immunreaktion)

11 Spätreaktion Cave: Grosse Ausdehnung des Exanthems Induration, Bullae, Pusteln Schmerzhaftigkeit der Haut Nikolsky Zeichen Erythrodermie Schleimhautbeteiligung Lymphknotenschwellungen Fieber Allgemeinsymptome (Leber, Niere, Lunge, Pankreas...)

12 Gefahrensignale - Labor Akut Tryptase im Serum (bis zu 6-12 hr nach Ereignis...) ev. später zum Ausschluss Mastozytose Spätsymptome Diff.BB wegen? Eosinophilie ALAT, ASAT, γgt, AP wegen? Leberbeteiligung ( CRP ; Creatinine) Bei Spätreaktionen sind gewisse Laboruntersuchungen nötig um Schweregrad zu erfassen!!!

13 Gefährliche Symptome: 19 jährige Frau, Coeliakie, DM I mit Neuropathie Tegretol (Carbamazepin; 2x200mg); später Neurontin (Gabapentin 3x300mg) Nach 10 Wochen Behandlung mit Gabapentin

14 DRESS Fieber Generalisierte Lymphadenopathie Stomatitis % aktivierte Lymphozyten ( Virozyten ) (Norm < 2%) Massive Eosinophilie (2,4 G/L) Kein CRP!! (12mg/l) Hepatitis (ALAT/ASAT ca U/l)

15 Viele Namen... anticonvulsant hypersensitivity syndrome drug hypersensitivity syndrome (DHS) drug related eosinophilia with systemic symptoms (DRESS) drug induced delayed multiorgan hypersensitivity syndrome (DIDMOHS)

16 DRESS/DHS 1->12!! Wochen nach Therapiebeginn; Dosissteigerung kritisch verursacht durch Antikonvulsiva (Carbamazepin, Lamotrigin, Phenytoin) Allopurinol, Sulfonamide, Diltiazem, Minocyclin, selten andere Medikamente Häufigkeit: bei Antiepileptika 1:1000 bis 1: Letalität %! Lebertransplantation! verzögerter Verlauf (Ueberempfindlichkeit auf verschiedene andere Medikamente über Monate), solange aktivierte T-Zellen nachweisbar Reaktivierung von Herpesviren (HHV6, CMV)

17 Weitere schwere Medikamentenallergische Nebenwirkungen Schleimhautbeteiligung (Stevens - Johnson Syndrom) Toxisch epidermale Nekrolyse Hepatitis Interstitielle Nephritis Interstitielle Lungenerkrankung Pankreatitis...

18 Medikamente mit potentiell gefährlichen Allergien Antiepileptika Allopurinol Sulfonamide/Sulfasalazin Nefirapine, Abacavir gewisse Chinolone... Minocyclin β-lactam-antibiotika, Pyrazolone (Anaphylaxien) generalisierte Hypersensitivitätssyndrome

19 Kreuzreaktion Sind häufig innerhalb selben Stoffklasse (Quinolone, Penizilline, Pyrazolone,...) Sind selten bei verzögerten Reaktionen (Exantheme), da T-Zellen grössere Strukturen erkennen Also keine Angst mit Cephalosporinen bei Patienten mit vermuteter Penizillinallergie mit Exanthem als Symptom Vorsicht bei IgE-vermittelten akuten Reaktionen Anaphylaxie auf Amoxicillin? Cephalosporin (selten: nur 5% bis max. 10% zeigen Kreuzreaktivität, Strukturanalyse, gleiche Seitenkette??)

20 Exanthem? 50j Patientin WK; Behandlung mit Ciproxin seit 7 d wegen Bronchitis; bei Penizillin Allergie (?, nie nachgewiesen) was tun? Stop des Ciproxin; topische Steroide; Antihistaminika Und sonst?

21 Medikamentenallergie 1) Was ist passiert? 2) wie schwer ist die medikamentösbedingte Erkrankung? 3) welches Medikament ist verantwortlich?

22 Exanthem Pat. WK akut Generalisiertes Makulopap. Exanthem (Induration, Gesicht, Stamm) Keine Lymphadenopathie, keine Bullae, keine Schleimhautbeteiligung Keine Eosinophilie (0.4g/l) Aktivierte Lymphozyten 2% (Norm < 2%) Hepatitis (ALAT 90/ASAT 120) am 3 d; Klinik Diff-BB Leber- Enzyme Exanthem mit Leberbeteiligung!

23 Exanthem Pat. WK Remission nach 6 Wochen Leberenzyme normal; keine aktiv.lymphozyten mehr nachweisbar Hauttest (Epikutan) negativ LTT positiv (SI 7,6 auf Ciproxin) Makulopap. Exanthem mit Leberbeteiligung auf Ciproxin; Notfallausweis; Alle Quinolone kontraindiziert Penizillin Teste alle negativ (HT, LTT)

24 Diagnose der Medikamentenallergie 1. Schritt liegt beim behandelnden Arzt Gute Dokumentation des akuten Ereignisses Klare Beschreibung des akuten Ereignisses frühere Exposition, Zeitablauf, Symptome zugrundeliegende Krankheit Alle Medikamente und Alternativpräparate notieren

25 Was soll der Praktiker im akuten Stadium tun?? MEDIKAMENTE STOP, EVENTUELL NOTFALL- BEHANDLUNG SCHWEREGRAD DER REAKTION DOKUMENTIEREN!! Klinik und Labor EVENTUELL WEITERE AB- KLÄRUNGEN IN DIE WEGE LEITEN BERATUNG NOTFALLAUSWEIS Eventuell mit Allergologen

26 Zusammenfassung Viele Patienten und Aerzte sind verunsichert bei einer vermuteten Medikamentenallergie je besser die Dokumentation des akuten Stadiums, desto eher ist eine korrekte Beratung möglich Viele Patienten werden fälschlich als medikamentenallergisch gekennzeichnet (oder glauben es selber) was häufig eine optimale Therapie erschwert (v. a. bei Penizillinallergie): nur Kopfschmerzen, nur Bauchweh sind meist keine Symptome einer Allergie... es handelt sich um eine iatrogene Erkrankung, bei dem der akut behandelnde Arzt den Schweregrad erfassen soll (dabei nicht das Labor vergessen!!!) Einige Erkrankungen und potentielle Auslöser sollte der Arzt kennen: Anaphylaxie, DRESS, AGEP, SJS, TEN

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