Bedarfsgerechte Indikationsstellung zur Vermeidung von Über-/ Unter-/ Fehlversorgung. Prof. Dr. med. Jochen Schmitt, MPH

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1 Bedarfsgerechte ndikationsstellung zur Vermeidung von Über-/ Unter-/ Fehlversorgung Prof. Dr. med. Jochen Schmitt, MPH Symposium Bedarfsorientierte Versorgungsplanung Dresden,

2 nhalte und Ziele des Beitrags Darstellung der Konzepte des objektiven und subjektiven Bedarfs, der Angemessenheit (appropriateness), der nitiative gemeinsam klug entscheiden (choosing wisely) Ableitung der zentralen Rolle der ndikationsqualität zur Differenzierung von Bedarf und nanspruchnahme Begründung der Verantwortung medizinischer Fachgesellschaften bei der Realisierung einer bedarfsgerechten Versorgungsgestaltung und -planung durch angemessene ndikationskriterien 2

3 Nach Pfaff et al. Lehrbuch Versorgungsforschung 2011 Objektiver und subjektiver Bedarf Objektiver Bedarf: medizinisch nachweisbare Erkrankung liegt vor und es gibt eine wirksame Behandlungsmöglichkeit Subjektiver Bedarf: Annahme eines Versorgungsbedarfs durch Versicherten Objektiver Bedarf Nachfrage Zugang nanspruchnahme Subjektiver Bedarf keine Nachfrage kein Zugang keine nanspruchnahme

4 SVR-Gutachten 2001: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit; Band : Über-, Unter- und Fehlversorgung Unterversorgung: Eine Versorgung bei individuellem, professionell und wissenschaftlich anerkanntem objektivem Bedarf, die verweigert wird, oder nicht (zumutbar) erreichbar zur Verfügung gestellt wird, obwohl Leistungen mit hinreichend gesichertem gesundheitlichen Nutzen und einer akzeptablen Nutzen-Kosten-Relation vorhanden sind. Überversorgung: Versorgungsleistungen, die über die individuelle Bedarfsdeckung hinaus und ohne oder ohne hinreichend gesicherten gesundheitlichen (Zusatz-)Nutzen (z. B. aus Unwissenheit, Gefälligkeit, zu Marketingzwecken oder aus Einkommensinteressen) gewährt werden. unter dem Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V liegt Überversorgung auch dann vor, wenn bei Leistungen gleichen Nutzens nicht diejenigen mit der besten oder einer akzeptablen Nutzen-Kosten-Relation eingesetzt werden. 4

5 SVR-Gutachten 2001: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit; Band : Über-, Unter- und Fehlversorgung Fehlversorgung ist jede Versorgung, durch die ein vermeidbarer Schaden entsteht bzw. jede Versorgung mit Leistungen, deren Schaden oder Schadenspotenzial ihren (möglichen) Nutzen deutlich übersteigen. Leistungen, die an sich zwar bedarfsgerecht (keine Über- oder Unterversorgung darstellen) und effizient sind, aber in der Form ihrer Anwendung den anerkannten fachlichen Qualitätskriterien nicht entsprechen. Jede Überversorgung, die einen vermeidbaren Schaden bedeutet 5

6 SVR-Gutachten 2001: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit; Band : Über-, Unter- und Fehlversorgung Bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung: Versorgung, bei der Preisfrage: Was ist im Einzelfall der individuelle, professionell und Leistungen indiziert sind, einen positiven Netto-Nutzen haben und wissenschaftlich anerkannte objektive Bedarf? fachgerecht sowie mit akzeptabler Nutzen-Kosten-Relation erbracht werden

7 SVR-Gutachten 2007: Kooperation und Verantwortung 5. Angemessenheit und Verantwortlichkeit in der Gesundheitsversorgung Zunehmend werden Nutzenaspekte diskutiert, die über den Nachweis der absoluten Wirksamkeit hinaus Patienten- und gesellschaftliche Präferenzen thematisieren und bislang noch nicht für transparente Diskussionen und Entscheidungen aufgearbeitet wurden. Diese Aspekte werden als Bestandteil des objektiven Bedarfs unter dem Begriff der Angemessenheit zusammengefaßt. Patientensicherheit kommt hohe Bedeutung zu ( PS) Angemessenheit (Appropriateness) einer Gesundheitsleistung muss im Kontext der Leistungserbringung nachgewiesen werden - Patientenmerkmale - Merkmale des Leistungserbringers - Merkmale der Arzt-Patient-nteraktion - Merkmale des Settings: Praxis, Krankenhaus, (Region)

8 SVR-Gutachten 2007: Kooperation und Verantwortung 5. Angemessenheit und Verantwortlichkeit in der Gesundheitsversorgung Versorgungsforschung beschreibt die Umsetzungsbedingungen von der absoluten zur relativen Wirksamkeit im Alltag und hat daher Angemessenheit als zentralen Forschungsgegenstand. Klinisch-evaluative Forschung Versorgungsforschung Wirksamkeit Absolut (efficacy) Relativ (effectiveness) Nutzenbewertung Klinische Endpunkte Angemessenheit Methoden Evidenzbasierte Medizin Tabelle nach Pfaff et al. Lehrbuch Versorgungsforschung 2011 Evidenzbasierte Gesundheitsversorgung (multiperspektivischer Ansatz, Berücksichtigung des Kontext)

9 Angemessenheit der Leistungserbringung ist nur bruchstückhaft untersucht. Editorial: Where are the data? 9

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11 Es ist eine zentrale Frage der Versorgungssteuerung,,ob etwas nicht nur richtig, sondern ob überhaupt das Richtige gemacht wird. 11

12 Angemessenheit der ndikationsstellung in der klinischen Routineversorgung Patient: Beschwerden, Ziele, Präferenzen Arzt: Diagnostik Diagnosestellung DÄB, 2013 ndikation? 12 Wahrscheinlichkeit für Nutzen und Risiko? - aller möglicher nterventionen - in der spezifischen klinischen Situation

13 Angemessenheit der ndikationsstellung in der klinischen Routineversorgung Ethische und regulatorische Vorgaben (Zulassung, Regelkatalog, gute klinische Praxis, ethische Gebote) Absoluter Nutzen (Efficacy) Relativer Nutzen (Erfahrungswissen + Kontext) Patientenziele / Präferenzen ndikation? DÄB, 2013 Wahrscheinlichkeit für Therapieerfolg? - aller möglicher nterventionen - in der spezifischen klinischen Situation Nutzenbewertung nach EbM (RCTs) Versorgungsforschung (Routinedaten, Register, qualitative Forschung) nformierte Beteiligung 13

14 RAND / UCLA Appropriateness Method RAND Handbook, 2001

15 Beispiel Kniegelenkersatz: Entwicklung von Evidenz- und konsensbasierten ndikationskriterien Steigende mplantationszahlen der Knie-TEP im internationalen Vergleich Deutliche regionale Unterschiede 15

16 Knie-TEP: Keine verbindlichen ndikationskriterien AWMF, 2010 Endoprothese bei Gonarthrose, abgelaufene S1 Leitlinie 16

17 Projekt EKT Entwicklung von Evidenz- und konsensbasierten ndikationskriterien für Knie-TEP nitiiert durch OUC (Prof. Günther, Prof. Lützner) und ZEGV (Prof. Schmitt) Schirmherrschaft: Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) und Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik (AE). Beteiligung relevanter nteressengruppen: - Kliniker: Orthopäden, Schmerzmediziner, Physiotherapeuten - Patientenvertreter: Deutsche Rheumaliga - Kostenträger: AOK Bundesverband 17

18 Rahmenkonzept Defizit/Beschwerden NDKATONSKRTEREN Knie ist Ursache von Beschwerden/Defizit Therapieziel: Linderung von Beschwerden/Defizit st Knie-TEP geeignet das Ziel zu erreichen? Wahrscheinlichkeit der Zielerreichung? 18 Moderierende Faktoren: - Patientenfaktoren - Erkrankungsstatus - Leistungserbringer

19 Projekt EKT Entwicklung von Evidenz- und konsensbasierten ndikationskriterien für Knie-TEP Kick-Off Veranstaltung 06/2014 A) Evidenzsynthese und -generierung: - Systematisch entwickelte, konsentierte Patientenziele? - Messung der Ergebnisqualität - Prädiktoren für Erfolg der Knie-TEP? B) Konsentierung unter allen nteressengruppen: - ndikations-kriterien: obligat (Hauptkriterien), fakultativ (Nebenkriterien) - Kontraindikations-Kriterien: absolut, relativ (Risikofaktoren) Delphi Studien und Präsenzmeeting 04/

20 Welche Ziele haben Gonarthrose-Patienten bzgl Knie-TEP? Patienten Delphi-Studie Systematische Erfassung der Meinung einer Gruppe und Ableitung eines Konsens 16 Rekrutierungszentren deutschlandweit 108 Patienten eingeschlossen Konsensregeln: mind. 70% der Befragten bewerten ein Ziel als sehr wichtig, nicht mehr als 20% bewerten dieses als nicht wichtig 20

21 Runde 3 (n=93) Ein Hauptziel liegt vor, wenn dieses Ziel unbedingt erreicht werden MUSS damit die Operation für Sie persönlich erfolgreich ist. Ein Nebenziel liegt vor, wenn dieses Ziel WÜNSCHENSWERT ist, jedoch nicht unbedingt erreicht werden muss damit die Operation für Sie persönlich erfolgreich ist. Kein Ziel liegt vor, wenn dieses Ziel für Sie nicht zutrifft oder für Sie nicht wichtig ist. 21

22 Hauptkriterien Mindestvoraussetzungen, die für die ndikationsstellung zur Knie-TEP vorliegen müssen. Nebenkriterien Eine Erfassung der folgenden Nebenkriterien ist für die ndikationsstellung zur Knie-TEP nicht zwingend erforderlich, ihr Vorhandensein beziehungsweise die Ausprägung beeinflussen jedoch die Empfehlungsstärke. Strukturierter, moderierter Konsensprozess

23 Hauptkriterien für Knie-TEP Nebenkriterien Knieschmerz (mehrfach wöchentlich; Dauer min. 3-6 Monate) Nachweis eines Strukturschadens (Arthrose, Osteonekrose) Versagen konservativer Therapiemaßnahmen (Dauer min. 3-6 Monate) Auf die Kniegelenkerkrankung bezogene Einschränkung der Lebensqualität Auf die Kniegelenkerkrankung bezogener subjektiver Leidensdruck Gehstrecke Fehlstellung der Beinachse nstabilität des Kniegelenks Kniebeweglichkeit Notwendige Unterstützung von Hilfspersonen Schwierigkeiten beim Hinsetzten, beim Knien, bei der Körperhygiene.. Kontraindikationen Risikofaktoren Absolute Kontraindikation floride nfektion im Kniegelenk Weitere K, die typischerweise auch für andere elektive Eingriffe gelten (z. B. nfekt, akutes kardiovaskuläres Ereignis) Relative Kontraindikation Deutlich verkürzte Lebenserwartung aufgrund von Begleiterkrankungen Sehr hoher BM ( 40) Abgelaufene nfektion im Kniegelenk Erhöhtes nfektionsrisiko Einschränkung der Operationsfähigkeit (ASA 3 und 4) Körperliche Komorbidität Psychologisch/psychiatrische Komorbidität Einnahme von Medikamenten, die das Operationsrisiko erhöhen Suchtmittelabhängigkeit Neurologische Störung

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25 Nächste Schritte mplementierung der ndikationskriterien (S3-Leitlinie) Aufbau eines Versorgungsregisters zur Sammlung von nformationen zu Kontextfaktoren, die das Outcome (Patientenziele) beeinflussen Patienteneigenschaften Faktoren des Leistungserbringers Datenbasierte Weiterentwicklung der ndikationskriterien Ableitung von geeigneten Qualitätsindikatoren 25

26 Determinanten des relativen Nutzens und damit der Angemessenheit einer Versorgungsleistung Soziodemographie Erkrankungscharakteristika Komorbiditäten andere Eigenschaften Ausstattung Erfahrung Ärztliches Geschick Andere Faktoren Zentralisierung, Mindestmengen, Plan-Q etc. Variabilität nutzen! Patienten-bezogene PRÄDKTOREN für Therapieerfolg je Therapiealternative Leistungserbringer-bezogene PRÄDKTOREN für Therapieerfolg je Therapiealternative Mindeststandard fordern! (QS) Risikoadjustierung / Stratifizierung Struktur- und Prozessqualität

27 Vision: Etablierung eines lernenden, datenbasierten Systems zur Maximierung der Angemessenheit und damit Bedarfsgerechtigkeit der medizinischen Versorgung Vorhandene Versorgungsdaten nutzen! nformation aus Varianz derzeit zu wenig genutzt! Erfahrung konservieren und systematisch nutzen! Chance: BMBF-Ausschreibung Medizininformatik 28

28 Fazit Objektiver Bedarf und Angemessenheit der Versorgung können nur kleinteilig, d.h. auf Ebene von bestimmten Erkrankungen oder spezifischen Versorgungsleistungen ermittelt werden. Klinische Fachgesellschaften haben ihre Verantwortung erkannt Verfügbarmachung von Versorgungsdaten, Einbeziehung der Expertise und Perspektive von Patienten, Ärzten und Kostenträgern und der Gesellschaft müssen berücksichtigt werden ndikationsqualität spielt eine entscheidende Rolle in der Steuerung und Entwicklung des Gesundheitssystems Die derzeitige Praxis der Bedarfsplanung erfüllt diese Ansprüche nicht 29

29 Aktuelle Entwicklungen Sinnvolle Förderkonzepte des BMBF, BMG und GB-A Versorgungsforschung Medizininformatik Registerforschung nnovationsfonds Engagement Medizinischer Fachgesellschaften bei der Fokussierung auf eine bedarfsgerechte ndikationsstellung Bedarfsplanung in Diskussion und Weiterentwicklung (KHSG) Sektorenübergreifende Bedarfsplanung in Diskussion Planungsrelevante Qualitätsindikatoren 30

30 Vielen Dank für hre Aufmerksamkeit. Adresse: Zentrum für evidenzbasierte Gesundheitsversorgung (ZEGV), TU Dresden Fetscherstraße 74, Dresden Kontakt: Prof. Dr. Jochen Schmitt, MPH Telefon: Telefax: nternet: