20 Diagnostik psychischer Störungen mit strukturierten Interviews

Transkript

1 Diagnostik psychischer Störungen mit strukturierten Interviews Jürgen Margraf, Silvia Schneider.1 Störungsspezifische Therapie setzt Störungsdiagnostik voraus Der diagnostische Kontext Strukturierte Interviews als diagnostische Hilfsmittel Konkrete Beispiele strukturierter Interviews Therapiebezogene Diagnostik: Das DIPS Diagnostik bei Kindern und Jugendlichen: Das Kinder-DIPS Kurzinterview für rasche Diagnosen: Das Mini-DIPS Durchführung strukturierter Interviews Richtlinien für die Diagnosestellung Einschätzung der Achse I Einschätzung der anderen Achsen Schlussbemerkung: Diagnostik als Selbstzweck? 360 Zusammenfassung 360 Literatur 361 Weiterführende Literatur 362

2 340 Kapitel Diagnostik psychischer Störungen mit strukturierten Interviews.1 Störungsspezifische Therapie setzt Störungsdiagnostik voraus Sind alle Patienten gleich? Sind alle Therapeuten gleich? Tun alle Therapeuten im Wesentlichen das Gleiche? Im Jahr 1966 brandmarkte der Gesprächstherapeut Donald Kiesler diese (nicht nur) damals weit verbreiteten Annahmen als»uniformitätsmythos«, ein Begriff, der zuerst von Colby (1964) für die unzulässige Gleichsetzung aller Patienten eingeführt wurde. Kieslers Auseinandersetzung mit dem Uniformitätsmythos gehört mittlerweile zu den Klassikern der Psychotherapieforschung. Wie von ihm vorhergesagt, hat sich der Uniformitätsmythos als wesentliches Fortschrittshemmnis für die Patientenversorgung und das Verständnis psychotherapeutischer Wirkungen erwiesen. Therapieansätze, die eine weitgehend einheitliche Pathogenese der (nichtpsychotischen und nichtorganischen) psychischen Störungen unterstellen, gehen konsequenterweise auch von einer weitgehenden Gleichheit der Behandlungsverfahren aus. Bemerkenswerterweise gilt allerdings für die meisten dieser Therapieansätze, dass sie eine Grobklassifikation zumindest implizit akzeptieren, da sie ja eine Abgrenzung von psychotischen und organisch bedingten Störungen voraussetzen. Dennoch wird hier die nosologische Diagnostik nicht nur als unnötig, sondern gar als potenziell schädlich angesehen (z. B. Menninger 1974; vgl. Schuster 1985; Kröber 1986). Anders ist die Sachlage in der Verhaltenstherapie, die den Uniformitätsmythos von Anfang an zurückwies. Dies machte die Erarbeitung von Therapieverfahren möglich, die ganz gezielt auf die Besonderheiten der verschiedenen psychischen Störungen zugeschnitten waren. Dabei steht außer Frage, dass auch Standardverfahren auf eventuelle Besonderheiten des Einzelfalles zugeschnitten werden müssen. Neben dem störungsspezifischen Vorgehen kommen natürlich auch andere, störungsübergreifende Therapieinterventionen und Basisfertigkeiten zum Einsatz. Über die Technikvariablen hinaus sind vor allem die Faktoren der therapeutischen Beziehung von Bedeutung (vgl. Zimmer 1983; Schindler 1991; Margraf u. Brengelmann 1992 sowie 7 Kap. I/27 und I/29). Zudem können sich im Verlauf der Therapie weitere Problembereiche ergeben, die neuer Interventionen bedürfen. Selbst die in ausführlichen Therapiemanualen beschriebenen standardisierten»routineverfahren«können daher nur von umfassend ausgebildeten Klinikern hinreichend flexibel angewandt werden. Störungsspezifische verhaltenstherapeutische Verfahren haben sich in der Regel bei der empirischen Überprüfung als sehr effektiv erwiesen; die Task Force der American Psychological Association überprüfte psychotherapeutische Behandlungsverfahren und Therapiemanuale im Hinblick auf ihre wissenschaftliche Absicherung und veröffentlichte eine Liste empirisch validierter und wahrscheinlich wirksamer Behandlungen (7 Kap. I/11). Die Effektivität kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen dürfte eine wesentliche Ursache für die in Metaanalysen zutage tretenden größeren Behandlungserfolge der Verhaltenstherapie darstellen. Wie auch die umfassende Berner Auswertung der Psychotherapieforschung belegt, ist die Wirksamkeit verhaltenstherapeutischer Methoden bei den Störungen, für die sie entwickelt wurden, eindeutig nachgewiesen (Grawe et al. 1994). Tatsächlich ist jede einzelne der wichtigsten verhaltenstherapeutischen Methoden für sich allein genommen wesentlich besser empirisch abgesichert als ganze Psychotherapieformen anderer theoretischer Provenienz wie etwa die Gesprächspsychotherapie oder die psychoanalytische Therapie. Es erstaunt dann nicht, daß solche klinisch sehr gut bewährten störungsspezifischen Therapien sich in der Summe als wirksamer erweisen als diejenigen Psychotherapieformen, die nicht mit derartigen störungsspezifischen Vorgehensweisen arbeiten (Psychotherapiegutachten für das Bundesgesundheitsministerium; Meyer et al. 1991, S. 91). Eine wesentliche Voraussetzung störungsspezifischer Therapieansätze ist eine zuverlässige Störungsdiagnostik. Durch die gewachsene Bedeutung der kategorialen bzw. nosologischen Diagnostik wird der Stellenwert der ursprünglichen verhaltenstherapeutischen Problemanalyse deutlich relativiert. Nach Schulte (1992) reicht in der Verhaltenstherapie eine reine Problemanalyse nicht mehr aus (vgl. auch 7 Kap. I/21). Als ideal für das praktische Vorgehen kann heute die Ergänzung von nosologischer Diagnose und Problemanalyse gesehen werden, wobei Letztere aufgrund des inzwischen vorliegenden Störungswissens oft vereinfacht werden kann. Beide müssen in einen größeren diagnostischen Kontext eingebettet werden, der auch den Beziehungsaufbau und die somatische Differenzialdiagnose enthält. Das vorliegende Kapitel stellt die Grundzüge der kategorialen Diagnostik psychischer Störungen dar. Auf allgemeine Fragen der Klassifikation und moderner Diagnosesysteme für psychische Störungen wird hier nicht eingegangen, da dies Gegenstand eines eigenen Kapitels ist (7 Kap. I/10). Stattdessen wird besonderer Wert auf die Vorstellung von Hilfsmitteln für den diagnostischen Prozess gelegt. Hier sind in erster Linie strukturierte Interviewleitfäden zu nennen. Neben allgemeinen Informationen zur Durchführung und Auswertung werden konkrete Beispiele solcher Verfahren und die Frage weiterführender Maßnahmen diskutiert.! Störungsspezifische Therapieansätze stellen eine der wichtigsten Errungenschaften der modernen Verhaltenstherapie dar. Sie setzen eine zuverlässige Störungsdiagnostik voraus.

3 .2 Der diagnostische Kontext Der diagnostische Kontext Die Störungsdiagnostik mit Hilfe strukturierter Interviews ist in der Regel in einen größeren diagnostischen Kontext eingebettet. Das diagnostische Vorgehen kann in fünf Schritte untergliedert werden, die sich in der Praxis jedoch oft überlappen: 4 Beziehungsaufbau und allgemeiner Eindruck, 4 klassifikatorische/kategoriale Diagnose, 4 organische Ursachen und Komplikationen, 4 Analyse des Problemverhaltens sowie 4 weitere diagnostische Maßnahmen vor und während der Therapie. Beziehungsaufbau und allgemeiner Eindruck Im ersten Schritt geht es darum, einen allgemeinen Eindruck von dem Patienten und seinen Beschwerden zu gewinnen sowie eine tragfähige Beziehung aufzubauen (7 Kap. I/27). In vielen Einrichtungen wird den Patienten bereits gleich nach dem ersten telefonischen Kontakt ein Fragebogen zu den wichtigsten Informationen zugeschickt. Auf der Basis der dort erhobenen Informationen kann dann das diagnostische Gespräch effizienter durchgeführt werden. Klassifikatorische/kategoriale Diagnose Der zweite Schritt entspricht der Störungsdiagnostik im engeren Sinne, wie sie im Rest dieses Kapitels ausführlich dargestellt wird. Ein Hilfsmittel bieten hier sog. diagnostische Entscheidungsbäume, wie sie das DSM-IV enthält. Die. Abb..1.4 stellen die Entscheidungsbäume für Psychosen, affektive Störungen, Angststörungen und somatoforme Störungen dar. Organische Ursachen und Komplikationen Beim dritten Schritt, der organischen Differenzialdiagnose, geht es um die Abklärung möglicher organischer Ursachen und Komplikationen der beobachteten psychischen Beschwerden. Die meisten Patienten mit psychischen Auffälligkeiten haben bereits eine Vielzahl organmedizinischer Untersuchungen hinter sich, bevor sie verhaltenstherapeutische Hilfe suchen. Falls dies nicht der Fall ist, sollte in jedem Fall eine medizinische Untersuchung eingeleitet werden, da eine Reihe von organischen Syndromen mit psychischen Beschwerden verbunden sein können (7 Kap. I/26). In aller Regel stellt es eine seltene Ausnahme dar, wenn Patienten, die bei Verhaltenstherapeuten vorstellig werden, tatsächlich organische Befunde aufweisen, die ihre psychischen Beschwerden erklären können. Aber auch wenn dies für manche Patienten belastend ist, sollte trotzdem routinemäßig eine somatische Differenzialdiagnose durchgeführt werden, da andernfalls das Übersehen von behandlungswürdigen und vielleicht sogar lebensbedrohenden Krankheiten riskiert würde. Analyse des Problemverhaltens Beim vierten Schritt, der Analyse des Problemverhaltens, kann z. T. auf manche strukturierte Interviews zurückgegriffen werden, wichtiger ist aber zumeist die»klassische«verhaltenstherapeutische Problemanalyse (7 Kap. I/21). Die funktionale Analyse der Störungsbedingungen kann vor Therapiebeginn oft nur unvollständig erfolgen, da im Therapieverlauf weitere wichtige Informationen anfallen können. Neben dem Gespräch können spezielle klinische Fragebögen zur effizienten Erhebung wichtiger Informationen dienen. Multidimensionale Skalen zur Erfassung der allgemeinen Psychopathologie können ebenso sinnvoll sein wie Fragebögen für besondere Probleme (7 Kap. I/22). Zusätzliche Informationen liefern häufig standardisierte Tagebücher, die zudem Hilfsmittel für die Therapie sein können und eine kontinuierliche Kontrolle des Behandlungsverlaufs erlauben. Weitere diagnostische Maßnahmen Für eine optimale Anpassung des Vorgehens an den jeweiligen Einzelfall müssen darüber hinaus vor Beginn der Behandlung weitere Informationen erhoben werden. Die folgende Übersicht führt die wesentlichen Punkte auf: 4 Bewältigungsversuche und -strategien, 4 hilfesuchendes Verhalten, 4 frühere Behandlungserfahrungen, 4 Erklärungsmodelle des Patienten für seine Störung, 4 eventuell zusammenhängende Probleme oder Konflikte, 4 mögliche Zusammenhänge mit Lebensplänen, 4 mögliche Zusammenhänge mit Grundannahmen über Selbst oder Welt, 4 Lebensereignisse oder Belastungen, 4 funktionale Zusammenhänge, 4 wie reagiert bzw. was weiß die Umwelt sowie 4 Therapieziele. Selbstverständlich endet der diagnostische Prozess nicht einfach mit Beginn der Therapie. Häufig genug führen während der Behandlung gewonnene Informationen oder das Ansprechen auf die Behandlung zu neuen Erkenntnissen, die ggf. eine Änderung des Therapieplans erfordern. Auch erfahrene Diagnostiker sollten sich stets bewusst sein, dass diagnostische Entscheidungen einer Vielzahl möglicher Verzerrungen unterliegen können. Der diagnostische Kontext bietet dabei nicht nur den Vorteil einer umfassenden Informationserhebung, sondern auch den Nachteil einer möglichen unangemessenen Beeinflussung (vgl. den nachfolgenden Exkurs).

4 342 Kapitel Diagnostik psychischer Störungen mit strukturierten Interviews. Abb..1. Diagnostischer Entscheidungsbaum für Psychosen. NBB nicht näher bezeichnet, SDS schweres depressives Syndrom (Major Depression). (Nach DSM-IV, APA 1994)

5 .2 Der diagnostische Kontext 343. Abb..2. Diagnostischer Entscheidungsbaum des DSM-IV für affektive Störungen. NBB nicht näher bezeichnet, SDS schweres depressives Syndrom (Major Depression). (Nach DSM-IV, APA 1994)

6 344 Kapitel Diagnostik psychischer Störungen mit strukturierten Interviews. Abb..2 (Fortsetzung) Exkurs Verzerrende Einflüsse auf Diagnosen Die Diagnostik psychischer Störungen kann sich kaum auf objektive Fakten stützen. Sie beruht vielmehr in erster Linie auf subjektiven Patientenangaben und Diagnostikerentscheidungen. Daher besteht eine besondere Möglichkeit für verzerrende Einflüsse, die in der psychologischen Forschung gut belegt sind. Drei der wichtigsten Einflüsse sind Kontext, Erwartungen und Glaubwürdigkeit (Rosenhan u. Seligman 1989). Kontext. Der Kontext der Diagnosen kann die Ergebnisse dramatisch beeinflussen. Erfahrungen, wie das Hören von Stimmen oder der Genuss von Alkohol, können zu sehr 6 unterschiedlichen diagnostischen Entscheidungen führen, wenn sie im Klinikkontext oder beim Bier in der Kneipe besprochen werden. Auch die Diagnosen selbst können einen verzerrenden Kontext darstellen. So wurde etwa Klinikern ein Videoband gezeigt, auf dem ein junger Mann einem älteren, bärtigen Mann über seine Gefühle und Erfahrungen bei der Arbeit berichtete. Wenn es vorher hieß, es handele sich um ein Bewerbungsgespräch, so wurde der junge Mann als attraktiv, ordentlich, aufrichtig, realistisch und innovativ beurteilt. Besagte die Instruktion, es sei ein Patient, dann lauteten die Einschätzungen angespannt, defensiv, abhängig, unrealistisch, verleugnend und passiv-aggressiv.

7 .3 Strukturierte Interviews als diagnostische Hilfsmittel 345 Zusatzinformationen. In einer Studie zu Ursachen von Fehldiagnosen der bipolaren Störung werteten Bruchmüller und Meyer (07) Diagnosestellungen von 196 psychologischen Psychotherapeuten aus. Die Aufgabe bestand darin, anhand einer Fallgeschichte zu beurteilen, ob die Diagnose»bipolare Depression«vergeben werden kann oder nicht. Die Fallgeschichte erfüllte die diagnostischen Kriterien einer bipolaren Störung nach DSM-IV oder ICD-10, wurde jedoch durch zwei Zusatzinformationen moduliert, welche eher für bzw. gegen die Diagnose sprachen: erstens wurde ein augenscheinlich prototypisches Symptom für bipolare Störungen (verringertes Schlafbedürfnis) variiert, indem bei einem Teil der Fallgeschichten ein verringertes Schlafbedürfnis angegeben wurde (im Vergleich zu einem normalen Schlafbedürfnis). Zweitens wurde eine kausale Erklärung für die Symptome variiert, indem bei einem Teil der Fallgeschichten eine neue Partnerschaft erwähnt wurde und bei einem anderen Teil der Fallgeschichten nicht. Verändertes Schlafbedürfnis kann, aber muss nicht im Zusammenhang mit einer bipolaren Störung auftreten, und die beschriebenen Symptome waren deutlich von Verliebtheit abzugrenzen. Nur 38% der Therapeuten diagnostizierten die bipolare Störung korrekt, 62% der Therapeuten stellten eine Fehldiagnose. Obwohl die geschilderten Symptome in jedem Fall einer bipolaren Störung nach DSM-IV bzw. ICD-10 entsprachen, war die Wahrscheinlichkeit einer korrekten Diagnosestellung signifikant niedriger, wenn in der Fallgeschichte ein normales Schlafbedürfnis angegeben war; bei der Angabe von reduziertem Schlafbedürfnis war die Wahrscheinlichkeit einer korrekten Diagnose hingegen höher. Die Zusatzinformation des Schlafbedürfnisses hatte also auch wenn die Diagnose einer bipolaren Störung aufgrund anderer erfüllter diagnostischer Kriterien hätte vergeben werden müssen einen starken Einfluss darauf, ob die Störung erkannt wurde oder nicht. Selbst wenn das»bipolar-typische«symptom eines reduzierten Schlafbedürfnisses angegeben war, so verringerte sich die Wahrscheinlichkeit für eine bipolare Diagnose signifikant, sobald eine mögliche kausale Erklärung für die Symptome (Verliebtheit) angenommen wurde. Diese Ergebnisse zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit für eine korrekte Diagnosestellung sinkt, wenn alternative Erklärungsmuster für die Störung herangezogen werden können. Therapeuteneigenschaften. In der oben erwähnten Studie von Bruchmueller und Meyer (07) spielten auch Therapeuteneigenschaften wie das Alter des Therapeuten und die therapeutische Ausrichtung eine Rolle bei der korrekten Diagnosestellung. Jüngere Therapeuten diagnostizierten mit größerer Wahrscheinlichkeit die bipolare Störung korrekt im Vergleich zu ihren älteren Kollegen. Weiterhin erhöhte eine kognitiv-behaviorale Ausrichtung des Therapeuten die Wahrscheinlichkeit der Stellung einer bipolaren Diagnose, während eine psychodynamische Ausrichtung sie verringerte. Eventuell ist dies darauf zurückzuführen, dass insbesondere Therapeuten mit kognitiv-behavioraler Ausrichtung bei der Diagnosestellung stärker kriterienorientiert und manualbasiert (z. B. mittels strukturierter Interiews) vorgehen und Zusatzinformationen so weniger Gewicht beimessen. Erwartungen. Therapeutenerwartungen beeinflussen Diagnosen ebenfalls massiv. In einer Studie wurde Klinikpersonal mitgeteilt, dass in den nächsten 3 Monaten ein oder mehrere gesunde Freiwillige (»Pseudopatienten«) um Aufnahme ersuchen würden. Psychologen, Psychiater und Pflegepersonal wurden gebeten, alle Patienten im Hinblick darauf zu beurteilen, ob sie Pseudopatienten seien. Obwohl in Wirklichkeit kein einziger Pseudopatient die Klinik aufsuchte, wurden mehr als % aller Patienten als»unecht«beurteilt, bei rund 10% waren gar zwei unabhängige Mitarbeiter übereinstimmend dieser Meinung. Glaubwürdigkeit der Informationsquelle. Die Diagnostik psychischer Störungen ist ganz besonders anfällig für Suggestionen durch»anerkannte Autoritäten«. Psychologen, Psychiatern und fortgeschrittenen Psychologiestudenten wurde ein Tonband vorgespielt, auf dem ein Mann eine besonders glückliche und fruchtbare Lebensperiode ohne psychische Symptome oder Beschwerden beschrieb. Danach sagte eine anerkannte»autorität«entweder, (1) der Mann scheine neurotisch, sei aber psychotisch oder (2) der Mann sei recht gesund oder (3) es handele sich um ein Bewerbungsgespräch. Diese Information beeinflusste die Beurteilungen der Kliniker drastisch. Generell wurden ausgebildete Kliniker stärker in Richtung Pathologie beeinflusst als nicht vorgebildete Personen (z. B. Jurastudenten).

8 346 Kapitel Diagnostik psychischer Störungen mit strukturierten Interviews. Abb..3. Diagnostischer Entscheidungsbaum des DSM-IV für Angststörungen. NBB nicht näher bezeichnet. (Nach DSM-IV, APA 1994)

9 347.4 Konkrete Beispiele strukturierter Interviews. Abb..4. Diagnostischer Entscheidungsbaum des DSM-IV für somatoforme Störungen. NBB nicht näher bezeichnet. (Nach DSM-IV, APA 1994)

10 348 Kapitel Diagnostik psychischer Störungen mit strukturierten Interviews.3 Strukturierte Interviews als diagnostische Hilfsmittel Die Verbesserung der Klassifikationssysteme ist nur ein Ansatzpunkt für zuverlässigere nosologische Diagnosen (7 Kap. I/10). Von großer Bedeutung ist aber auch die Art der Befunderhebung. Hier führen standardisierte Erhebungsverfahren zu deutlich besseren Reliabilitäten. Bereits in den 1950er Jahren ergaben auswertungsobjektive Selbstund Fremdbeurteilungsskalen im klinischen Bereich höhere Reliabilitäten als Diagnosen nach den frühen Auflagen der psychiatrischen Diagnoseschlüssel ICD oder DSM. Erst durch die Einführung expliziter diagnostischer Kriterien im Gefolge des DSM-III (APA 1980) wurde es möglich, die Antworten des Patienten auf genau ausformulierte Fragen (standardisierte Befunderhebung) direkt zur Diagnosestellung zu verwenden. Die Entwicklung strukturierter und standardisierter Interviews war eine der wichtigsten Veränderungen des diagnostischen Vorgehens im Bereich psychischer Störungen. Damit wurden wesentliche Fehlerquellen beseitigt und die Voraussetzungen für reliable und indirekt auch valide kategoriale Diagnosen geschaffen. Dem Kliniker bieten strukturierte und standardisierte Interviews eine wesentliche Hilfe, die umfangreichen und teilweise komplizierten Kriterien der klassifikatorischen Diagnostik zu erlernen und anzuwenden. Auch in der klinischen Forschung wurde die Diagnostik mit Hilfe strukturierter Interviews rasch ein Standard. Die Reliabilität der wichtigsten im deutschen Sprachraum vorliegenden Verfahren zur standardisierten Befunderhebung wurde mehrfach empirisch gesichert (Hiller et al. 1995; Wittchen et al. 1991; Schneider et al. 1992).! Standardisierte Befunderhebung macht Diagnosen zuverlässiger. Auch die Objektivität von Durchführung und Auswertung ist durch die Vorgabe von Fragen und genauen Durchführungs- und Kodierungsregeln gegenüber unstandardisierten Befragungen erhöht. Bei der standardisierten Befunderhebung zur Diagnostik psychischer Störungen lassen sich mindestens drei Gruppen unterscheiden: Checklisten, strukturierte und standardisierte Interviews. Eine Zusammenstellung deutschsprachiger Verfahren gibt die folgende Übersicht. Dabei wurden nur solche Instrumente berücksichtigt, die nicht auf eine einzelne Störungsgruppe beschränkt sind. Deutschsprachige standardisierte Interviewverfahren (Auswahl) 4 Checklisten IDCL: Internationale Diagnose-Checklisten für ICD- 10 (Hiller et al. 1995) IDCL-P: Internationale Diagnose-Checklisten für Persönlichkeitsstörungen (Bronisch et al. 1995) 4 Strukturierte Interviews SKID-I: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM- IV, Achse I (Wittchen et al. 1997) SKID-II: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM- IV, Achse II (Fydrich et al. 1997) DIPS*: Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen (Schneider u. Margraf 06) Kinder-DIPS: Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter (Unnewehr et al. 1998; Schneider et al. 08) Mini-DIPS: Diagnostisches Kurz-Interview bei psychischen Störungen (Margraf 1994) 4 Standardisierte Interviews: CIDI: Composite International Diagnostic Interview (Wittchen u. Semler 1991) DIA-X: Expertensystem zur Diagnostik psychischer Störungen (Wittchen u. Pfister 1996) Anmerkung: * Auf der Basis des DSM-IV steht zurzeit eine unveröffentlichte Forschungsversion zur Verfügung (F- DIPS, Margraf et al. 1996), die klinische Version des DIPS für DSM-IV und ICD-10 ist inzwischen erschienen (Schneider u. Margraf 06). Checklisten Checklisten wie etwa die»internationalen Diagnose Checklisten«(IDCL) (früher:»münchner Diagnose Checklisten«, MCDL; Hiller et al. 1993, 1995) enthalten eine Auflistung der Diagnosekriterien und Entscheidungsbäume mit Hinweisen für die Diagnose oder mögliche Differenzialdiagnosen. Sie legen jedoch nicht das konkrete diagnostische Vorgehen fest (z. B. Frageformulierung, Reihenfolge der Fragen), sondern sehen ein freies Interview vor. Dieses gewährt zwar maximale Flexibilität, bietet aber keinen Schutz gegen das Problem der»bestätigungsdiagnostik«. Insgesamt dürfte die Reliabilität und Validität der so gewonnenen Diagnosen stark von dem Training der Kliniker und der Homogenität der Patientengruppen abhängen (Wittchen u. Unland 1991). Strukturierte Interviews Strukturierte Interviews erfassen mittels vorformulierter Fragen systematisch alle Diagnosebereiche. Bei Verständnisproblemen oder Zweifeln können die Fragen umformuliert, erklärt oder ergänzt werden. Typischerweise gibt der Interviewleitfaden neben dem Wortlaut der Fragen auch deren Reihenfolge, Sprungregeln zum Auslassen von

11 349.4 Konkrete Beispiele strukturierter Interviews Fragen und Antwortkategorien vor. Die Entscheidung, ob ein bestimmtes diagnostisches Kriterium erfüllt ist, trifft der Therapeut. Er kann sich dabei auch über explizite Patientenangaben hinwegsetzen (etwa bei begründetem Verdacht auf Ableugnen, z. B. Alkoholismus). Somit bleibt dem Therapeuten ein Variationsspielraum für sein klinisches Urteil erhalten, und er kann wichtige Beobachtungen, die vielleicht im Widerspruch zu den Antworten des Patienten stehen, berücksichtigen. Ein Beispiel eines strukturierten Interviews ist das weiter unten ausführlich beschriebene»kinder-dips«(unnewehr et al. 1998, neue Auflage im Druck), ein diagnostisches Interview zur Erfassung psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Standardisierte Interviews Standardisierte Interviews lassen dem Therapeuten keinen Beurteilungsfreiraum mehr. Hier sind alle Schritte der Datenerhebung und der Auswertung vollständig festgelegt. Es werden ausschließlich die Antworten der Patienten kodiert. Das Zusammenfügen von Symptomen und Syndromen zur Diagnose ist durch explizite Algorithmen vorgegeben und kann somit auch durch Computer erfolgen. Darüber hinaus ist das Vorgehen nur bei kooperationswilligen, geordneten Patienten einsetzbar. Zu den standardisierten Interviews zählt das»composite International Diagnostic Interview«(CIDI; WHO 1991; deutsch von Wittchen u. Semler 1991). Volle Standardisierung maximiert Objektivität und Reliabilität, stößt aber im klinischen Alltag auf wenig Akzeptanz und berücksichtigt nicht Fehlerquellen wie falsches Frageverständnis, Antworttendenzen oder widersprüchliche Angaben der Patienten. Dies kann unter Umständen die Validität der Diagnosen erheblich mindern. Dagegen erscheinen die flexibleren strukturierten Interviews auch Praktikern meist eher akzeptabel. Wie die positiven Überprüfungen von Reliabilität und Validität zeigen, geht der größere Einfluss, den strukturierte Interviews Klinikern im Vergleich zu Fragebögen oder voll standardisierten Interviews einräumen, nicht auf Kosten der Qualität (Margraf et al. 1991; Wittchen et al. 1991). > Fazit Insbesondere strukturierte Interviews ermöglichen eine reliable und valide Diagnostik. Darüber hinaus handelt es sich um ökonomische und anwenderfreundliche Verfahren, mit deren Hilfe Therapeuten in vergleichsweise kurzer Zeit einen umfassenden diagnostischen Befund erheben können. Ein Problem für therapeutische Kontexte besteht darin, dass Verfahren, die»nur«eine klassifikatorische Diagnostik liefern, für die Therapieplanung nicht ausreichen. In der Praxis sind aber therapiebezogene Informationen besonders wichtig. Im Folgenden wird daher ein konkretes Beispiel eines strukturierten Interviews vorgestellt, das explizit auch zur Erhebung therapierelevanter Informationen dient..4 Konkrete Beispiele strukturierter Interviews.4.1 Therapiebezogene Diagnostik: Das DIPS Das»Diagnostische Interview bei psychischen Störungen«(DIPS für DSM-IV) beinhaltet eine Kombination von kategorialer Diagnostik und der Erhebung therapiebezogener Daten (Margraf et al. 1991, 1994; Schneider & Margraf 06). Es erfasst die für den psychotherapeutischen Bereich wichtigsten Störungen (alle Angststörungen, schweres depressives Syndrom, dysthymes Syndrom, manisches Syndrom, zyklothymes Syndrom, Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Binge-Eating Störung, Primäre Insomnie/Hypersomnie, Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen, somatoforme Störungen, Borderline Persönlichkeitsstörung), verzichtet aber auf andere, praktisch für viele Verhaltenstherapeuten weniger relevante Störungen. Stattdessen enthält es einen allgemeinen klinisch-demographischen Teil und Screenings für Alkoholismus und Drogenmissbrauch, körperliche Krankheiten, nichtorganische Psychosen, Tabak-/Koffeinkonsum und Medikamentengebrauch. Außerdem werden eine psychiatrische Anamnese, eine Familienanamnese psychischer Störungen und Einschätzungen zur Schwere psychosozialer Stressoren und des allgemeinen Funktionsniveaus erhoben. Die DSM-IV-Diagnosen können anhand einer Tabelle in ICD-10-Diagnosen überführt werden. Im Unterschied zu anderen Interviews erhebt das DIPS über die rein klassifikatorische Diagnostik hinaus klinisch relevante Informationen zur Therapieplanung: Fragen zur Entstehung und zum Verlauf der Probleme, zu situativen und kognitiven Einflussfaktoren sowie detaillierte Skalen zur Einschätzung der Symptome liefern die notwendige Basis für die Untersuchung und Behandlung. So werden etwa bei den Angststörungen Hierarchien phobischer Situationen und Listen angstmodulierender Faktoren erfragt, die für die Durchführung einer Reizkonfrontation in vivo notwendig sind. Zur Veranschaulichung sind in. Abb..5 die Fragen zur Diagnose der spezifischen Phobien dargestellt. Das DIPS basiert auf dem amerikanischen»anxiety Disorders Interview Schedule«(ADIS; DiNardo et al. 1983; DiNardo u. Barlow 1988; Brown et al. 1994a, b), das im Gegensatz zu vielen anderen neuentwickelten strukturierten Interviews in den USA rasch eine weite Verbreitung in Forschung und Praxis fand. Das ADIS wurde seit 1981 am Center for Stress and Anxiety Disorders an der State University of New York in Albany entwickelt. Es sollte die für die klinische Praxis und Forschung notwendigen diagnostischen Informationen möglichst effektiv sammeln. Ziele des mehrfach überarbeiteten Interviews waren u. a. die Differenzialdiagnose der Angst-, affektiven und somatoformen Störungen, der Ausschluss von Psychosen und Substanzmissbrauch sowie die Erhebung therapierelevanter Informationen. Die letzten

12 350 Kapitel Diagnostik psychischer Störungen mit strukturierten Interviews. Abb..5. Beispielhafte Darstellung einer Doppelseite (gekürzt) aus dem»diagnostischen Interview bei psychischen Störungen«(DIPS; Schneider u. Margraf 06). Die möglichst wörtlich zu stellenden diagnostischen Fragen sind kursiv gedruckt, der restliche Text besteht aus Erläuterungen und Hinweisen für die Interviewer

13 351.4 Konkrete Beispiele strukturierter Interviews. Abb..5 (Fortsetzung)

14 352 Kapitel Diagnostik psychischer Störungen mit strukturierten Interviews. Tab..1. Gütekriterien des DIPS (Margraf et al. 1991) Diagnoseklasse Retest-Reliabilität a Validität a Übereinstimmung [%] Kappa-Koeffizient Yules Y-Koeffizient Signifikanz Angststörungen 88 0,73 0,77 <0,001 Depressionen 87 0,68 0,73 <0,001 Somatoforme Störungen 94 (0,42) 0,67 <0,001 Essstörungen 99 (0,87) 0,94 <0,001 Abusus 96 (0,70) 0,82 <0,001 Psychosen 100 (0,60) 1,0 <0,001 Keine Störung 91 0,78 0,81 <0,001 a Reliabilitätswerte, die in Klammern gesetzt sind, beruhen auf einer geringen Basisrate und sind daher verzerrt. Hier sollten jeweils die anderen angegebenen Kennwerte interpretiert werden. Bei der Validität ist jeweils das Signifikanzniveau der Unterschiede zwischen der betreffenden Störungskategorie und anderen Diagnosen angegeben. Versionen (DiNardo u. Barlow 1988; Brown et al. 1994a, b) machten das Interview nicht nur voll kompatibel mit dem DSM-IV, sondern beinhalteten auch wesentliche, klinisch relevante Erweiterungen. Strenge Überprüfungen der amerikanischen Originalversion (zusammengefasst von Barlow 1988; DiNardo et al. 1988; Brown et al. 1994a, b) belegen, dass die Diagnostik psychischer Störungen mit diesem Verfahren effektiv, reliabel und valide ist. Es ist daher nicht überraschend, dass das Interview inzwischen in sieben Sprachen übersetzt wurde und in vielen bedeutenden klinischen und Forschungseinrichtungen routinemäßig angewendet wird. Gegenüber der amerikanischen Fassung wurde die deutschsprachige Version in mehrfacher Hinsicht erweitert und verändert. Die Fragen wurden so umgruppiert, dass sie einen möglichst flüssigen, einem Gespräch ähnelnden Verlauf des Interviews gewährleisten, aber gleichzeitig näher an das DSM-IV angelehnt sind. Die Diagnosekriterien des DSM-IV wurden explizit aufgeführt und den Fragen des Interviews zugeordnet. Eine Reihe von diagnostisch unnötigen Fragen, die nur auf speziellen Forschungsinteressen der amerikanischen Autoren basierten, wurde aus dem Interview gestrichen. Weiterhin wurden Abschnitte über Anorexie und Bulimie hinzugefügt. Die Gütekriterien des DIPS wurden an einer großen unselegierten Stichprobe von 1 Patienten untersucht, die zum größten Teil aus einer internistisch-psychosomatischen Fachklinik stammten (Margraf et al. 1991; Schneider et al. 1992). Dabei wurden befriedigende bis gute Retestreliabilitäten für alle Störungsoberklassen und fast alle einzelnen Diagnosekategorien erzielt, die Interraterreliabilitäten lagen erwartungsgemäß noch höher. Hauptfehlerquellen bei Nichtübereinstimmung waren Informationsvarianz seitens der Patienten (33%) und unterschiedliche Gewichtung von Symptomen seitens der Interviewer (25%). Der Vergleich der Interviewdiagnosen mit speziellen klinischen Fragebögen sowie objektiven Körpermerkmalen (bei Essstörungen) ergab eine gute Validität. Eine Übersicht zu den Reliabilitäten und Validitäten der verschiedenen Störungsklassen gibt. Tab..1. Die Gütekriterien zum DIPS für DSM-IV-TR bestätigen die Befunde der Vorgängerversion und können ebenfalls als befriedigend bis gut beurteilt werden (In-Albon et al. 08; Schneider u. Margraf 06). Eine aktuelle Untersuchung zum Einsatz diagnostischer Interviews in der klinischen Routine (Suppiger et al. 08) zeigte die hohe Akzeptanz des DIPS, sowohl bei Patienten als auch bei Interviewern. Das strukturierte Vorgehen mit Hilfe des DIPS empfanden von 183 untersuchten Patienten 78,5% als hilfreich, und 96,7% der Patienten beurteilten die therapeutische Beziehung als positiv. Nur 16% der mit dem DIPS interviewten Patienten erlebten das klinische Interview als anstrengend. Die Mehrzahl der Interviewer (92,6%) gab an, dass sie trotz des strukturierten Vorgehens auf den Patienten adäquat eingehen konnten. Insofern gewährleistet das DIPS nicht nur eine valide und reliable Diagnosestellung; die Mehrzahl der mit dem DIPS diagnostizierten Patienten und auch die Interviewer beurteilen den Einsatz dieses klinisch-diagnostischen Instruments als hilfreich und positiv..4.2 Diagnostik bei Kindern und Jugendlichen: Das Kinder-DIPS Das Kinder-DIPS (Unnewehr et al. 1995, 2. Auflage: Schneider et al., 08) ermöglicht die Diagnostik derzei-

15 353.4 Konkrete Beispiele strukturierter Interviews Umfang des Kinder-DIPS Mit dem Kinder-DIPS können die folgenden Störungen festgestellt werden: 4 Angststörung mit Beginn in der Kindheit oder Adoleszenz Störung mit Trennungsangst 4 Angststörungen Paniksyndrom ohne Agoraphobie Paniksyndrom mit Agoraphobie Agoraphobie ohne Anamnese von Panikanfällen Spezifische Phobie Sozialphobie Selektiver Mutismus Zwangssyndrom Generalisiertes Angstsyndrom Posttraumatische Belastungsstörung 4 Expansive Verhaltensstörungen Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung Störung mit oppositionellem Trotzverhalten Störung des Sozialverhaltens Ticstörungen 4 Störungen der Ausscheidung Funktionelle Enuresis Funktionelle Enkopresis Schlafstörungen 4 Affektive Störungen Schweres depressives Syndrom Dysthymes Syndrom (mit und ohne schwerem depressivem Syndrom) 4 Essstörungen Pica Anorexia nervosa Bulimia nervosa Binge-Eating Störung 4 Hinweise auf Teilleistungsstörungen 4 Hinweise auf Psychosen 4 Sprach- und Sprechstörungen 4 Neurologische Auffälligkeiten 4 Körperliche Erkrankungen 4 Substanzmissbrauch und -abhängigkeit tiger und früherer psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen anhand der Kriterien des DSM-IV und der ICD-10. Dabei werden neben den»kinderstörungen«im engeren Sinne auch weitere Störungen erfasst, die im Kindes- und Jugendalter auftreten können (vgl. Übersicht). Das Kinder-DIPS umfasst eine Kinderversion zur direkten Befragung des Kindes bzw. Jugendlichen sowie eine parallele Elternversion zur Befragung eines Elternteils oder sonstiger Erziehungspersonen. Das Interview ist in einen Überblicksteil (Screening zur Erfassung der im Vordergrund stehenden Probleme und Lebensereignisse in den vergangenen 6 Monaten), einen speziellen Teil (Erfassung der spezifischen psychischen Störungen) sowie einen Abschnitt zur Erhebung der Anamnese und Familienanamnese psychischer Störungen gegliedert. Die Interviewfragen werden in einer syndromorientierten Abfolge vorgegeben. Zur Vermeidung unnötiger Fragen enthält das Interview an den entsprechenden Stellen Sprungregeln. Über die Erfassung der nach DSM-IV und ICD-10 für die Diagnosen erforderlichen Symptome hinaus wird auch nach auslösenden und modulierenden Faktoren gefragt. Außerdem wird die durch die Störung bedingte Beeinträchtigung in verschiedenen Lebensbereichen eingeschätzt. Das Interview kann mit Probanden vom 6. bis zum 18. Lebensjahr sowie deren Eltern oder sonstigen Erziehungspersonen durchgeführt werden. Eltern- und Kinderinterview erfolgen unabhängig voneinander, wobei die Abfolge beider Interviews nicht festgelegt ist. Dem Interview vorgeschaltet ist eine Aufklärung über Inhalt, Zweck und Ablauf der Untersuchung. Die Durchführungszeit beträgt im Durchschnitt sowohl für das Kinder- wie für das Elterninterview Minuten. Die Antworten der Patienten bzw. Erziehungspersonen werden auf einem Protokollbogen festgehalten. In den meisten Fällen werden die Symptome nach ihrer Auftretenshäufigkeit oder Intensität auf Ratingskalen beurteilt. Auch der Grad der Beeinträchtigung durch die Symptomatik wird unter Berücksichtigung des klinischen Urteils der Diagnostiker eingeschätzt. Am Ende jedes Störungsabschnittes wird das Zutreffen der DSM- oder ICD- Kriterien für die jeweilige Diagnose kodiert. Auf dem letzten Blatt des Protokollbogens werden abschließend die Diagnosen mit Schweregrad und zeitlicher Einordnung zunächst unabhängig für Eltern- und Kinderinterview bestimmt. Für die Bildung einer zusammengesetzten Diagnose aus beiden Informationsquellen werden Richtlinien vorgegeben. Zur Bestimmung der Retest- bzw. Interraterreliabilität und Validität wurden Kinder und Jugendliche aus kinder- und jugendpsychiatrischen Einrichtungen sowie deren Erziehungspersonen mit Hilfe von Doppelinterviews und einer klinischen Fragebogenbatterie in einem Zeitabstand von ca. einer Woche untersucht (Schneider et al. 1995). Insgesamt kann die Reliabilität sowohl der Kinderversion als auch der Elternversion als mindestens zufriedenstellend bezeichnet werden. Der Vergleich mit psychometrischen Fragebogenskalen ergab darüber hinaus auch eine gute Validität. Soweit die Basisraten der Störungen in der untersuchten Stichprobe die Überprüfung zuließen, konnten hinsichtlich der Ausprägung in den entsprechenden Fragebogenskalen bedeutsame Unterschiede in der vorhergesagten Richtung festgestellt werden. Nähere Angaben zu den Gütekriterien des Kinder-DIPS macht die. Tab..2.

16 354 Kapitel Diagnostik psychischer Störungen mit strukturierten Interviews. Tab..2. Gütekriterien des Kinder-DIPS Diagnoseklasse Retest-Reliabilität a Validität a Übereinstimmung [%] Kappa-Koeffizient Yules Y-Koeffizient Signifikanz Kinderversion <0,001 Expansive Verhaltensstörungen 84 0,56 0,65 <0,001 Depressionen 98 (0,50) 0,81 <0,001 Störung mit Trennungsangst 97 (0,65) <0,001 Angststörungen 92 (0,51) 0,71 <0,001 Störungen der Ausscheidung 96 0,89 <0,001 Keine Störung 75 0,51 0,60 <0,001 Elternversion <0,001 Expansive Verhaltensstörungen 94 0,87 0,89 <0,001 Depressionen 94 (0,78) <0,001 Störung mit Trennungsangst 100 (1,0) <0,001 Angststörungen 94 (0,37) 0,66 <0,001 Störungen der Ausscheidung 100 1,0 <0,001 Keine Störung 89 0,75 0,76 <0,001 a Reliabilitätswerte, die in Klammern gesetzt sind, beruhen auf einer geringen Basisrate und sind daher verzerrt. Hier sollten jeweils die anderen angegebenen Kennwerte interpretiert werden. Bei der Validität ist jeweils das Signifikanzniveau der Unterschiede zwischen der betreffenden Störungskategorie und anderen Diagnosen angegeben, sofern die zugehörigen Basisraten ausreichend waren..4.3 Kurzinterview für rasche Diagnosen: Das Mini-DIPS Das»Mini-DIPS«dient der raschen, überblicksartigen Erfassung der für den psychotherapeutischen Bereich wichtigsten psychischen Störungen nach den Kriterien des DSM-IV und der ICD-10 (Margraf 1994). Der wesentliche Unterschied zu anderen diagnostischen Interviews liegt in der außerordentlichen Kürze der Durchführung (mit einer Dauer von knapp 30 Minuten), die durch eine Reihe methodischer Neuerungen möglich wurde, ohne dass ein inakzeptabler Qualitätsverlust hinsichtlich der Reliabilität und Validität der Diagnosen in Kauf genommen werden musste. Tatsächlich ermöglicht das Mini-DIPS eine hinreichend genaue Diagnose der Angst-, affektiven, somatoformen und Essstörungen sowie des Substanzabusus und einen ersten Ausschluss von Psychosen. Da im Mini-DIPS nicht alle Diagnosekriterien explizit ausformuliert vorgegeben werden, setzt die valide Anwendung dieses Verfahrens ein höheres Ausmaß an diagnostischen Kenntnissen und Erfahrungen voraus als die der vollständigen Version des DIPS. Ganz allgemein kann die starke Verkürzung des Interviews selbstverständlich zu einer Einbuße an Genauigkeit führen. Das Mini-DIPS wurde jedoch so konzipiert, dass die nicht zu vermeidenden Fehler möglichst in Form von falsch-positiven und nicht in Form von falsch-negativen Diagnosen auftreten, wie dies für Screening-Verfahren generell wünschenswert ist (. Abb..6). Die außerordentlich kurze Durchführungszeit wird durch einen besonderen Aufbau des Interviews und den Verzicht auf rein therapierelevante Fragen sowie über die Diagnose hinausgehende Einschätzungen (z. B. Intensität der Symptome, Stärke der Belastung) möglich. Im Mini- DIPS sind die einzelnen Diagnosen zu Problembereichen mit»vor-screening-fragen«für die einzelnen Störungen zusammengefasst. Dies maximiert die Möglichkeit, unnötige Fragen auszulassen. Darüber hinaus sind störungsübergreifende, differenzialdiagnostische Aspekte nicht in immer wiederkehrende Fragen gekleidet, sondern werden in Form einer»checkliste«vorangestellt. Sie müssen nur dann geklärt werden, wenn die anderen Kriterien für die jeweilige Störung erfüllt sind. Um trotz der Kürze eine hinreichende Genauigkeit der Diagnose zu gewährleisten, werden die diagnostischen Fragen durch eigens zusammengestellte stichwortartige Hinweise ergänzt. Die Gefahr des Übersehens mehrerer gleichzeitig vorliegender (»komorbider«) Störungen wird dadurch minimiert, dass die Diagnose erst am Ende des gesamten Interviews gestellt wird. > Fazit Das Mini-DIPS ist für erfahrene Diagnostiker ein Hilfsmittel zur raschen Diagnose. Dies kann je nach Vorwissen und Können ähnlich sicher sein wie ein mit einem ausführlichen Interview erstelltes Urteil. Für Anfänger oder besonders eilige Diagnostiker erlaubt das Mini-DIPS Screening-Diagnosen, die zwar weniger sicher sind als etwa die Diagnosen mit Hilfe des DIPS, die aber in der Regel dennoch deutlich genauer als Diagnosen auf der Grundlage einer völlig unstandardisierten Befunderhebung sind.

17 .5 Durchführung strukturierter Interviews 355. Abb..6. Beispielhafte Darstellung einer Doppelseite (gekürzt) aus dem»diagnostischen Kurz-Interview bei psychischen Störungen«(Mini-DIPS; Margraf 1994). Die möglichst wörtlich zu stellenden diagnostischen Fragen sind kursiv gedruckt, der restliche Text beinhaltet Erläuterungen und Hinweise für die Interviewer.5 Durchführung strukturierter Interviews Wie bei den meisten diagnostischen Verfahren ist auch mit strukturierten Interviews eine reliable und valide Diagnose nur unter bestimmten Voraussetzungen möglich. Hierzu zählen die Vorbereitung der Patienten, das Training der Interviewer und die Durchführung durch Fachleute wie klinische Psychologen, Psychiater und diagnostisch geschulte ärztliche Psychotherapeuten. In der folgenden Box werden die wichtigsten Trainingshinweise dargestellt, die bei der Sicherung der Reliabilität und Validität der Diagnose helfen. Ungeübte Interviewer benötigen für die Durchführung strukturierter Interviews deutlich längere Zeit, da sie mit den Fragen und ggf. auch mit den Kriterien von DSM-IV oder ICD-10 wenig vertraut sind. In der Regel können jedoch Kliniker Interviews wie das DIPS oder das Mini-DIPS schon nach 3 5 Interviews souverän und flüssig durchführen.

18 356 Kapitel Diagnostik psychischer Störungen mit strukturierten Interviews. Abb..6 (Fortsetzung) Trainingsschritte vor der Anwendung strukturierter Interviews 4 Sorgfältiges Durchlesen der Durchführungsanweisungen. 4 Gründliches Durchlesen des Interviewleitfadens. Werden Instruktionen, Fragen und deren Bedeutung für die Diagnosen verstanden? 4 Übung der Durchführung mit Kollegen oder anderen geeigneten Personen in der Rolle der Patienten. Dabei auch die Vorbereitung der Patienten auf die Durchführung des Interviews üben. 4 Übung bei»echten«, möglichst repräsentativen Patienten. Diese Probedurchführungen sollten möglichst in Form von Gruppeninterviews stattfinden. Dabei sollten alle Beurteiler unabhängig voneinander Einschätzungen vornehmen und anschließend über die Interviewtechnik und alle abweichenden Einschätzungen diskutieren. 4 Falls möglich, sollte die Reliabilität überprüft werden, indem das Interview nach kurzer Zeit mit demselben Patienten von einem zweiten Interviewer wiederholt wird.

19 .5 Durchführung strukturierter Interviews 357 Die meisten Interviews enthalten neben den komplett ausformulierten Fragen für die Patienten auch Hinweise an die Interviewer. Manche geben darüber hinaus im Interviewleitfaden Tipps, Kurzinformationen und differenzialdiagnostische Hinweise. Die Antworten der Patienten können meist direkt im Leitfaden protokolliert werden, z. T. gibt es aber auch eigene Protokollbögen für diesen Zweck. Einige Grundregeln für die Durchführung strukturierter Interviews finden sich in der folgenden Übersicht. Darüber hinaus ist es wichtig, die Patienten durch einige kurze Informationen richtig auf das Interview vorzubereiten (s. unten). Grundregeln zur Interviewdurchführung 4 Die Fragen sollten zunächst möglichst in der Originalformulierung gestellt werden, da nur so die bekannten psychometrischen Werte gewährleistet sind. 4 Zusätzliche Fragen sind erlaubt. Die Vorgaben des Interviews sollten nicht davon abhalten, mehrdeutige Antworten oder das Frageverständnis zu klären. Es kann notwendig sein, Fragen zu wiederholen, umzuformulieren oder nachzufragen. 4 Wesentlich ist die Einschätzung des Symptoms durch den Interviewer, der dabei jede verfügbare Information berücksichtigen kann. Die Antworten der Patienten müssen nicht unbedingt akzeptiert werden (etwa wenn Grund zu der Annahme besteht, dass sie falsch sind). 4 Die Interviewer sollten sich immer vergewissern, dass sie und die Patienten sich jeweils auf denselben Zeitraum beziehen. Ohne Klärung des Zeitraums kann nicht davon ausgegangen werden, dass die beschriebenen Symptome zeitlich zusammenfallen. 4 Vorhandene Symptome müssen auch diagnostisch relevant sein. Wenn z. B. ein Patient berichtet, immer Schlafstörungen gehabt zu haben, so kann dies nicht als Symptom für ein derzeitiges schweres depressives Syndrom gewertet werden (es sei denn, die Schlafstörungen hätten sich für diesen Zeitraum verschlimmert). 4 Nur die Durchführung aller Störungsabschnitte eines Interviews sichert eine sorgfältige Diagnose. Es sollten immer alle Bereiche abgefragt werden, auch wenn vorab keine besonderen Hinweise darauf existieren, dass der betreffende Bereich für den Patienten relevant ist. Vorbereitung der Patienten auf ein strukturiertes Interview Die Art der Vorbereitung des Patienten entscheidet häufig über den Verlauf des diagnostischen Interviews. Neben der Darstellung des Zweckes eines Interviews können hier schon mögliche Störquellen, die während des Interviews auftreten können, angesprochen und vorgeklärt werden. Es ist sinnvoll, in der Einführung folgende Punkte anzusprechen: 4 Das Interview dient dazu, einen Überblick über die Probleme des Patienten zu gewinnen. Deswegen werden verschiedene Bereiche angesprochen, in denen Probleme auftauchen können. Nicht jeder Punkt wird auf jeden Patienten zutreffen, aber alle müssen geklärt werden, da nur so eine sorgfältige Diagnose gewährleistet werden kann, die Voraussetzung für eine adäquate Therapie ist. 4 Die Dauer des Interviews grob angeben; betonen, dass von Fall zu Fall starke Abweichungen möglich sind. 4 Der Diagnostiker orientiert sich während des Interviews an einem vorgegebenen Leitfaden und wird die Antworten des Patienten schriftlich festhalten. Der Leitfaden hilft dem Diagnostiker, alle wichtigen Informationen zu erfassen und keine Fragen zu vergessen. 4 Falls der Patient sehr weitreichend auf die Fragen antwortet oder immer wieder vom Thema abweicht, wird der Diagnostiker den Patienten gegebenenfalls unterbrechen und zu der vorab gestellten Frage zurückleiten. Dies ist notwendig, um in der zur Verfügung stehenden Zeit auch wirklich alle diagnostisch relevanten Informationen zu erfassen. 4 Falls der Patient vorab noch Fragen hat, können diese jetzt gestellt werden. Wird das Interview im Rahmen eines therapeutischen Settings durchgeführt, so sollte gegebenenfalls darauf hingewiesen werden, dass es sich noch nicht um ein therapeutisches Gespräch handelt und somit zunächst nur die Diagnose der Probleme ansteht. Die Interviews beginnen in der Regel mit einem kurzen Überblick über soziodemographische Basisdaten und über die im Vordergrund stehenden Beschwerden, bevor die einzelnen Störungsbilder erfasst werden. Falls Unsicherheit besteht, können in jedem Fall Rückfragen gestellt werden. Frageformulierungen mit»platzhaltern«ermöglichen durch Einsetzen der entsprechenden eigenen Worte der Patienten eine Anpassung an deren Sprachgebrauch. Häufig werden zusätzliche Beschreibungen klinischer Phänomene verlangt, um zu verhindern, dass die Interviewer einfach Antworten auf vielleicht falsch verstandene Fragen akzeptieren. Die Fragen beziehen sich in der Regel auf den der-

20 358 Kapitel Diagnostik psychischer Störungen mit strukturierten Interviews zeitigen Zustand der Patienten. Manche Interviews beinhalten aber zusätzlich auch Fragen nach früheren Beschwerden (»Lebenszeitdiagnosen«), um ein besseres Verständnis des klinischen Bildes zu erzielen..6 Richtlinien für die Diagnosestellung Die endgültige Diagnose sollte erst nach Beendigung des gesamten Interviews erstellt werden, um alle gesammelten Informationen berücksichtigen zu können. Dies gilt auch für strukturierte Interviews, die aus verschiedenen Modulen für einzelne Störungen bestehen. Eine Reihe von Punkten muss für jede Störung abgeklärt werden, bevor eine Diagnose gestellt werden kann. Diese sind in Form einer Checkliste aufgeführt. Die darin enthaltenen Fragen müssen nur dann geklärt werden, wenn die anderen Kriterien für die jeweilige Störung erfüllt sind. Checkliste störungsübergreifender diagnostischer Aspekte 4 Ist die Beteiligung organischer Faktoren ausgeschlossen bzw. abgeklärt? Beispiele: Panikanfälle treten nicht nur bei Einnahme bestimmter Substanzen auf; Zwangssyndrom geht nicht auf hirnorganische Pathologie zurück; schweres depressives Syndrom ist nicht Folge eines Morbus Cushing. 4 Sind die Beschwerden der Situation unangemessen, übertrieben oder irrational? Beispiele: Angst vor Gewichtszunahme bei offenkundigem Untergewicht; gefürchtete Situation ist allgemein erkennbar nicht wirklich gefährlich. Das Unangemessene der Beschwerden wird bei Angststörungen im Gegensatz etwa zu Psychosen oder Essstörungen regelmäßig auch von den Betroffenen selbst erkannt. 4 Sind die diagnostischen Kriterien für die Diagnose einer Störung erfüllt, unabhängig von Zusatzinformationen? Für den Therapeuten ist wichtig, vom Patienten gegebene Zusatzinformationen im Verhältnis zu den im DSM-IV oder ICD-10 gegebenen diagnostischen Kriterien richtig einzuordnen (s. Exkurs»Verzerrende Einflüsse auf Diagnosen«unter 7.2), da ein heuristisches Vorgehen bei der Diagnostik zu Fehldiagnosen führen kann. Eine kriterienorientierte und manualbasierte Diagnostik verringert die Wahrscheinlichkeit von Fehldiagnosen und das Überbewerten von heuristischen Zusatzinformationen. 4 Verursachen die Beschwerden eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensführung? Beispiele: Unfähigkeit, dem Beruf nachzugehen oder ein befriedigendes Sozialleben zu führen; starker Wunsch nach Behandlung der Beschwerden. 4 Ist ein möglicher Zusammenhang mit anderen psychischen Störungen ausgeschlossen bzw. abgeklärt? Beispiele: dauerhafte Angst vor dem erneuten Auftreten eines Panikanfalls ist Teil des Paniksyndroms, nicht eines generalisierten Angstsyndroms; regelmäßige Angstanfälle bei der Begegnung mit Hunden weisen auf spezifische Phobie hin, nicht auf Paniksyndrom; chronisches Grübeln über Vergangenheit ist Teil eines dysthymen Syndroms, nicht eines generalisierten Angstsyndroms. Sowohl das DSM-IV als auch die ICD-10 ermöglichen eine multiaxiale Diagnostik (7 Kap. I/10). Im Falle des DSM-IV werden Einschätzungen auf fünf Achsen vorgenommen. Nach der Durchführung der meisten Interviews liegen genügend Informationen vor, um die Achse I einzuschätzen. Für die Einschätzungen auf den Achsen II V werden in der Regel weitere Informationsquellen benötigt. Im Folgenden wird die Einschätzung der fünf Achsen kurz beschrieben. Die Diagnosekriterien können im DSM-IV, in den Forschungskriterien der ICD-10 oder auch im Interviewleitfaden des DIPS nachgeschlagen werden. Alternativ können die Diagnosen nach DSM-IV auch in Diagnosen nach ICD- 9 oder ICD-10 übertragen werden. Zu diesem Zweck bieten verschiedene Interviews Tabellen an, in denen die entsprechenden Diagnosen und Kodierungsnummern dargestellt sind. Eine solche Tabelle findet sich auch in 7 Kap. I/10 (. Tab. 10.3).! Die Diagnose sollte erst nach Abschluss des gesamten strukturierten Interviews gestellt werden..6.1 Einschätzung der Achse I Auf dieser Achse werden alle klinischen Syndrome und Störungen des Patienten notiert. Bei der Diagnosestellung müssen die folgenden Punkte beachtet werden. Erfüllung aller Kriterien. Streng genommen müssen für eine Diagnose nach DSM-IV oder ICD-10 alle Kriterien erfüllt sein. Für die Verwendung im klinischen Alltag sind manchmal Abweichungen von dieser Regel sinnvoll. Natürlich sollte in der Praxis niemandem Therapie verweigert werden, nur weil ein DSM- oder ICD-Kriterium nicht vollständig erfüllt wurde. Wenn z. B. ein Patient alle Kriterien