Balanceakte zwischen Inklusion

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1 Workshop Michael Buscher und Klaus Hennicke Balanceakte zwischen Inklusion und Exklusivem Diagnostik bei Kinder und Jugendlichen mit Intelligenzminderung und psychischen Störungen TAGUNG WAS IST DER FALL? UND WAS STECKT DAHINTER? DIAGNOSEN IN SYSTEMISCHER THEORIE UND PRAXIS HEIDELBERG

2 Workshop Michael Buscher und Klaus Hennicke Balanceakte zwischen Inklusion und Exklusivem Diagnostik bei Kinder und Jugendlichen mit Intelligenzminderung und psychischen Störungen 1. Teil: Intelligenzminderung ist keine (seelische) Krankheit! Was ist sie dann? TAGUNG WAS IST DER FALL? UND WAS STECKT DAHINTER? DIAGNOSEN IN SYSTEMISCHER THEORIE UND PRAXIS HEIDELBERG

3 Intelligenzminderung ist keine Krankheit (1) Intelligenzminderung... ist nichts Gewordenes, sondern einfach da (vorgeburtlich) oder als plötzliche Schädigung der Hirnfunktion (Unfall, Verletzung), selten bzw. im Alter Abbau (Demenz) ist konstituierendes Element der Hirnfunktion (bzw. dessen intelligenter Fähigkeiten) (insofern Wesenseigenschaft eines Menschen ) ist kein spezieller psychischer Zustand oder eine spezielle Bewusstseinsform ist ein individueller Zustand ohne eigendynamische und/oder von außen (hypothetisch von innen) beeinflusste Verlaufs/Entwicklungsgeschichte, also:

4 Intelligenzminderung ist keine Krankheit (2) Intelligenzminderung... kann nicht mit den vorhandenen Krankheits-/Störungsmodellen erklärt werden kann nicht wie abweichendes Verhalten korrigiert ( behandelt ) werden, kann daher auch nicht Gegenstand von (Psycho-)Therapie sein ist nicht durch psychotrope Medikamente (Psychopharmaka) beeinflussbar kann nicht mit Hilfe hochentwickelter Technik ( Prothesen ) ausgeglichen werden kann nicht durch langdauernde Übungs- und Trainingsmethoden beseitigt werden.

5 Intelligenzminderung ist keine Krankheit (3)»Intelligenz«ist die Bezeichnung dafür, daß man nicht beobachten kann, wie es zustande kommt, daß das selbstreferentielle System im Kontakt mit sich selbst die eine und nicht die andere Problemlösung wählt. (Luhmann, 1984, 158) Unterdurchschnittliche (Intelligenzminderung) und überdurchschnittliche Intelligenz (Hochbegabung) können nicht als unterschiedlichen Intelligenzarten gedacht werden. Menschen mit Intelligenzminderung sind keine anderen oder gar andersartige, kranke oder behinderte Menschen.

6 Unterscheide: Intelligenzminderung und geistige Behinderung! "Die Blindheit (Intelligenzminderung) ist der normale, nicht aber ein krankhafter Zustand für das blinde (beeinträchtigte) Kind, und es spürt ihn nur mittelbar, sekundär, als auf es selbst reflektiertes Ergebnis seiner sozialen Erfahrungen" (WYGOTSKI, 1924/1975) Behinderung entsteht erst in der Folge oder als Resultat der Kommunikation und Interaktion mit der sozialen Welt

7 Unterscheide also in der Praxis : Intelligenzminderung und geistige Behinderung Intelligenzminderung: Klinisch und testpsychologisch festgestellte Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen Feststellung eines individuellen Merkmals = Funktionsbeeinträchtigung Geistige Behinderung: Psychosozialer Zustand der Beeinträchtigung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben infolge der Intelligenzminderung ( Feststellung eines komplexen Zustandes einer Person im gesellschaftlichen Kontext = Beeinträchtigung der individuellen Aktivität/Leistungsfähigkeit und der Teilhabe nach ICF) ICF (= Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (International Classification of Functioning, Disability and Health; WHO 2001)

8 Die Unterscheidung Intelligenzminderung bedeutet die Einführung von (harten) nicht zu leugnenden Realitäten: Beeinträchtigung der Intelligenzfunktionen (eingeschränkte Fähigkeit der Anpassung an die / der Bewältigung der Anforderungen des Lebens) lebenslanger, tiefgreifender Einschnitt in das individuelle und familiäre Leben lebenslange Abhängigkeit von Unterstützungsleistungen Klarheit, Sicherheit für alle Lebensplanungen, Raum für Trauer und dessen Überwindung

9 Die Unterscheidung Geistige Behinderung bedeutet... Einführung eines für veränderbar gehaltenen menschlichen Zustandes, weil er tatsächlich durch gesellschaftlich gemachte Zuschreibungen, Haltungen, soziale Grenzen (Behinderung der Teilhabe) bestimmt wird. Dabei werden diese Prozesse selbst als Teil einer vermeidbaren (weil moralisch angreifbaren) Sichtweise verstanden. Unklarheit, Unsicherheit, Raum für Projektionen

10 Wozu könnte die Unterscheidung das nützlich sein?

11 Für den Betroffenen Identität (Kohärenz, Resilienz) als Mensch mit Beeinträchtigungen: Einstellen auf eine lebenslange Herausforderung als Mensch mit einer Beeinträchtigung die eigenen Möglichkeiten und Grenzen erkennen und akzeptieren die eigenen Besonderheiten ( Defekte, Mängel ) als ihm zugehörige Eigenschaften integrieren die (unvermeidlichen) gesellschaftlichen Anfeindungen und Diskriminierungen aushalten lernen Sicherheit in der Erwartung rechtlich verbriefter angemessener Bildungsangebote, Hilfen und Unterstützungsleistungen

12 Für die Familie Identität (Kohärenz, Resilienz) als Familie mit Behinderung (Tsirigotis, 2016): Einstellen auf eine lebenslange Herausforderung Bewältigung der Behinderung : Gelungene Verarbeitung des existenziellen Einschnitts (Geburt eines behinderten Kindes ) in das persönliche und familiäre Leben Integration in den Lebens- und Entwicklungszyklus; Raum für Trauer und dessen Überwindung Anerkennung der besonderen Entwicklungsvoraussetzungen und des je eigenen Entwicklungstempos des Kindes (Entwicklungsorientierung) Sicherheit in der Erwartung rechtlich verbriefter Hilfen und Unterstützungsleistungen

13 Für die (inklusiven) Bildungsangebote Entwicklungsorientierung: Gestaltung der Anforderungen entsprechend der persönlichen Voraussetzungen/ Ressourcen der Kinder Konzept der individuellen Normalität: Individuell angepasste Techniken, Methoden und sonstige Unterstützungen der allgemeinen und/oder der Sonderpädagogik

14 Für das gesellschaftlich-politische Projekt der Inklusion verstanden als ein Prozess der soweit wie möglich verhindern soll, dass aus einer (individuellen) Funktionsbeeinträchtigung eine (soziale) Behinderung wird!... der die Beeinträchtigungen von Menschen nicht zu verleugnen versucht ( Alle in einen Topf ) sondern gerade auf die Unterschiede fokussiert, damit jeder dieser Menschen mit seinen Beeinträchtigungen am gesellschaftlichen Leben teilhaben kann!

15 Im (psycho)therapeutischen und heilpädagogischen Kontext unbedingter, anerkennender Respekt vor den Leistungen der Kinder und ihren Familien, die Herausforderungen zu bewältigen... Bereitschaft (...), Ressourcen auch unter widrigen Umständen entdecken zu wollen. Das bedeutet aber auch, das»eigentlich Unerträgliche«anzuerkennen. (Tsirigotis, 2016, 392). Beratung und Unterstützung bei der Identitätsfindung Vermittlung rechtlich verbriefter Unterstützungsleistungen

16 Im diagnostischen Prozess (Diskrepantes) Verhältnis zwischen (gemessenem) Ausmaß der intellektuellen Beeinträchtigung und der Behinderung (Beeinträchtigung der Teilhabe) Linearer Zusammenhang mit erheblichen Varianzen Signifikante Unterschiede Hinweis auf Überforderung: Potentiale werden/wurden überschätzt Hinweise auf Unterforderung: Potentiale werden/wurden nicht genutzt. Notwendige Klärungen ( Differenzialdiagnostik ): Was ist Ausdruck der persönlichen Möglichkeiten/Fähigkeiten/ Anstrengungen, sich an die Anforderungen der Welt anzupassen ( behinderungstypische Äußerungsformen )? Was ist Ausdruck überfordender Anpassungserwartungen? Was ist Ausdruck (Symptom) eines seelischen Leidens (psychische Störung)?

17 Workshop Michael Buscher und Klaus Hennicke Balanceakte zwischen Inklusion und Exklusivem Diagnostik bei Kinder und Jugendlichen mit Intelligenzminderung und psychischen Störungen 2. Teil: Herausforderungen und Fallstricke diagnostischer Begegnungen TAGUNG WAS IST DER FALL? UND WAS STECKT DAHINTER? DIAGNOSEN IN SYSTEMISCHER THEORIE UND PRAXIS HEIDELBERG

18 Diagnostik psychischer Störungen bei Menschen mit Intelligenzminderung trifft auf besondere Vorerfahrungen mit Diagnostik bedarf besonderer Sensibilität im Hinblick auf das Wiedererleben von Abwertung kann nur eine Diagnostik auf Augenhöhe sein

19 Diagnostik als Objektbetrachtung und flash back vielfach erlebter Ausgrenzung Die Psychologin hat gesagt, dass Sie mal sehen wollte, was ich alles kann. In Wirklichkeit wollte Sie nur rauskriegen, was ich alles nicht kann.

20 Diagnostische Scheiterstrategien Entscheide als Therapeut allein, wann welche Diagnostik erfolgt. Folge festgelegten Anamnese- und Diagnostikschemata und Routinen. Ignoriere konkurrierende Auftragslagen und die Belastbarkeit Deiner Klienten und deren Familien.

21 Diagnostische Scheiterstrategien Konzentriere Dich auf die Diagnostik von Defekten und Pathologie. Ignoriere die besondere Entwicklungsgeschichte des Kindes und seiner Familie und orientiere Dich nur an den allgemeinen Normen. Vergiss bei Deinen Explorationen die Würdigung individueller Leistungen (auch ein Laufbeginn mit zwei Jahren kann nach peripartalen Komplikationen eine große Leistung sein).

22 Diagnostik psychischer Störung und Intelligenzminderung Psychische Belastung kann durch die Folgen von Intelligenzminderung mitbedingt und spezifisch gefärbt sein. Umgekehrt kann die Intelligenzminderung durch die Folgen psychischer Störung vorgetäuscht oder mit geprägt werden. Auch deshalb: sorgfältige Abwägung, wann was diagnostiziert wird.

23 Diagnostik psychischer Störung und Intelligenzminderung ist keine Diagnostik vom anderen Stern hat überaus viele Ähnlichkeiten mit allgemeiner psychiatrischer Diagnostik und erfordert dennoch spezifische Erfahrung folgt der Überzeugung, dass auch Menschen mit Intelligenzminderung psychische Belastung erleben und psychische Störungen entwickeln können

24 Diagnostik psychischer Störungen bei Menschen mit Intelligenzminderung muss vermitteln, dass es nicht nur um Schwieriges oder gar Defekte, sondern auch um Ressourcen geht muss den Lebenskontext einbeziehen sollte möglichst multiprofessionell erfolgen

25 Diagnostik psychischer Störungen bei Menschen mit Intelligenzminderung ist ein kontinuierlicher Prozess zur Hypothesengenerierung nicht zur Erzeugung von Wahrheiten gelingt wie auch Therapie am besten als multiprofessionelles Mannschaftsspiel, erfordert aber auch psychiatrisch/psychotherapeutische Kompetenz muss Vorerfahrungen bezogen auf Diagnostik und Auswirkung von Intelligenzminderung berücksichtigen

26 Denkbare Offene Themen im Umgang mit Fragen von Behinderung mit Einfluss auf akute psychische Belastungen Scham, Trauer, Hoffnung Schuldgefühle (den Kindern oder seitens der Kinder den Eltern gegenüber) Überlastung/Überforderung auf allen Ebenen Strukturelle Veränderungen in der Familie

27 Verhaltensäquivalente für psychiatrische Symptome kaum zu verstehende, ziemlich akute Verhaltensänderungen (einschließlich plötzlicher Einbußen in der Leistungsfähigkeit) Schreien oder Rufen ohne erkennbare Auslöser oder Interaktionspartner ängstlich getönter Rückzug, plötzlicher, dann oft drastischer, nicht nachvollziehbarer, unpassender Affekt aktuelle Verweigerungen mit Misstrauen und Angst

28 Symptomfreie und -belastete Zeiten Ausnahmen: Wann und unter welchen Bedingungen tritt das Symptom nicht auf? Was waren bislang hilfreiche Strategien? Was muss wer wie tun, damit es schlimmer wird? Was wird in Kindergarten, Schule, Familie an Unterschieden beschrieben?

29 Symptomatik und Entwicklungsstand Berücksichtigung des Entwicklungsstandes führt zu verbessertem Verständnis der Symptome Berücksichtigung psychischer Dilemmata bei dissoziierten Entwicklungsständen oder dissoziierten Erwartungen im Umfeld (z.b. andauernde Über- oder Unterforderung

30 Fragen nach Betroffenheiten wer ist Besucher, wer Klagender, wer Kunde? Wer wünscht eine Veränderung, wer nicht? Wer will sich für neue Lösungen aktiv, wer weniger einsetzen? Wie ist das in Verwandtschaft, Schule, Wohngruppe oder Werkstatt?

31 Differentialdiagnostik psychischer Störungen Organische Komorbiditäten Pharmakologisch bedingte Veränderungen Verhaltensbesonderheiten, die Verhaltensmustern auf dem Hintergrund genetischer Syndrome zuzuordnen sind

32 Workshop Michael Buscher und Klaus Hennicke Balanceakte zwischen Inklusion und Exklusivem - Diagnostik bei Kinder und Jugendlichen mit Intelligenzminderung und psychischen Störungen Literatur BUSCHER, M. & HENNICKE, K. (2017): Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen mit Intelligenzminderung. Systemische Anregungen zur Psychotherapie. Carl-Auer, Heidelberg (erscheint Sept. 2017) LIEB, H. (2014): Störungsspezifische Systemtherapie. Konzepte und Behandlung. Carl-Auer, Heidelberg RETZLAFF, R. (2010): Familien-Stärken. Behinderung, Resilienz und systemische Therapie. Klett-Cotta, Stuttgart SIMON, F. B. (2012): Die andere Seite der Gesundheit. Ansätze einer systemischen Krankheits-und Therapietheorie. 3. überarbeitete und korrigierte Auflage. Carl-Auer-Systeme, Heidelberg TSIRIGOTIS, C. (2016): Behinderung aus systemischer Perspektive. In: Levold, T. & Wirsching, M. (Hrsg.): Systemische Therapie und Beratung. Das große Lehrbuch. 2. Auflage. Carl-Auer, Heidelberg, S

33 Workshop Michael Buscher und Klaus Hennicke Balanceakte zwischen Inklusion und Exklusivem - Diagnostik bei Kinder und Jugendlichen mit Intelligenzminderung und psychischen Störungen WEITERFÜHRENDE Literatur DOŠEN, A. (2010): Psychische Störungen, Verhaltensprobleme und intellektuelle Behinderung - Ein integrativer Ansatz für Kinder und Erwachsene. Herausgeber und Bearbeiter der deutschsprachigen Ausgabe Klaus Hennicke & Michael Seidel. Hogrefe, Göttingen (2. Aufl. erscheint ca. Dez. 2017) HÄßLER, F. (2015): Intelligenzminderung: S2k-Leitlinie. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin HENNICKE, K. & KLAUß, Th. (Hg.) (2016): Verhaltensauffälligkeiten von intelligenzgeminderten Schüler(inne)n - Eine Herausforderung für Pädagogik und Kinder- und Jugendpsychiatrie. Lebenshilfe-Verlag, Marburg IRBLICH, D., STAHL, B. (Hrsg.) (2005): Diagnostik bei Menschen mit geistiger Behinderung Ein Interdisziplinäres Handbuch. Göttingen: Hogrefe SARIMSKI, K., STEINHAUSEN, H.-C. (2008): Psychische Störung und geistige Behinderung. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie Bd.11. Hogrefe, Göttingen SCHANZE, Ch. (Hrsg.) (2014): Psychiatrische Diagnostik und Therapie bei Menschen mit Intelligenzminderung. Ein Arbeits- und Praxisbuch für Ärzte, Psychologen, Heilerziehungspfleger und Pädagogen. 2. Aufl. Schattauer, Stuttgart Materialien der DGSGB (bisher 37 Hefte): Kostenloser Download von der Website der DGSGB Klaus.hennicke@posteo.de michael.buscher@lvr.de