Interdisziplinäre Teamarbeit im OP: Identifikation und Erfassung von Teamarbeit im Operationssaal

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1 Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2014) 108, Online verfügbar unter journal homepage: SCHWERPUNKT Interdisziplinäre Teamarbeit im OP: Identifikation und Erfassung von Teamarbeit im Operationssaal Interdisciplinary teamwork in the OR: Identification and measurement of teamwork in the operating room Stefanie Passauer-Baierl 1,, Heiko Baschnegger 2, Christiane Bruns 3, Matthias Weigl 1 1 Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München 2 Klinik für Anästhesiologie, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München 3 Klinik für Allgemeine-, Viszeral-, Transplantations-, Gefäss- und Thoraxchirurgie, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München SCHLÜSSELWÖRTER Chirurgie; Operationssaal; Team; interdisziplinäre Zusammenarbeit; Messung; Beobachtungsverfahren Zusammenfassung Bei der chirurgischen Patientenversorgung im OP spielt die effektive Zusammenarbeit des Teams eine entscheidende Rolle. Mit dieser Übersichtsarbeit stellen wir einen Ansatz zur Beschreibung gelingender OP-Teamarbeit vor und diskutieren methodische Erhebungsansätze mit besonderem Schwerpunkt für den deutschsprachigen Raum. Zur Beschreibung interprofessioneller Teamarbeit im OP fokussieren wir uns auf eine etablierte Klassifikation, die fünf Anforderungen effektiver und sichererer OP-Teams aufführt: Koordination, Kommunikation, Kooperation, Führung und Team-Monitoring. Um substantielle Aussagen zur Güte von Teamarbeit im OP zu treffen, sind zuverlässige Evaluationsmethoden die notwendige Voraussetzung. Diese sollten die speziellen Charakteristika von OP-Teams und ihrer Arbeitsumgebung berücksichtigen, alle Phasen der OP und alle an der Prozedur beteiligten Professionen einschließen. Abschließend zeigen wir Forschungs- und Entwicklungsbedarfe für die Erfassung effektiver OP-Teamarbeit und einhergehender Effekte für Versorgungsqualität und Patientensicherheit in deutschsprachigen OPs auf. KEYWORDS Surgery; operating theatre; observational tool; team; Summary Effective teamwork is one of the essentials in conducting successful and safe surgical procedures in the operating theatre (OT). The present paper aims to provide a selective review of various approaches describing effective interdisciplinary teamwork in the OT. Furthermore, it covers observational methods to assess OT teamwork with particular focus on Germany. Our definition of successful surgical teamwork is based on an already established classification system considering five criteria for effective and safe OT teams: coordination, Korrespondenzadresse: Dipl.-Psych. Stefanie Passauer-Baierl, Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Ziemssentraße 1, München. Tel.: +49 (0) Stefanie.PassauerBaierl@med.uni-muenchen.de (S. Passauer-Baierl) /$ see front matter

2 294 S. Passauer-Baierl et al. interdisciplinary teamwork; measure; observation; review; Germany communication, cooperation, leadership, and team monitoring. Well-defined and reliable measures are necessary to examine the quality of OT teamwork. Those methods should entail the special characteristics of the OT team. They should include all phases of the surgical procedure and incorporate all the professions involved (surgeons, surgical nurses, and anaesthetic staff). We conclude that research into methods for the assessment of OTs in Germany needs to be undertaken as a prerequisite to investigating the relationship between OT teamwork and its effects on patient safety and surgical quality. Hintergrund Zielsetzung Chirurgische Eingriffe zählen im Krankenhaus zu den Bereichen mit deutlich erhöhten Risiken für Patienten [1,2]. Zunehmend geraten die sogenannten nicht-technischen Fähigkeiten des OP Personals und deren Beitrag für eine sichere und effektive Patientenversorgung im OP in den Fokus [3,4]. Neben den technischen Fertigkeiten (wie Geübtheit und Vertrautheit), dem Volumen an Eingriffen sowie der Komplexität des Falles ist die effektive Zusammenarbeit aller Beteiligten im OP von elementarer Bedeutung: Interdisziplinäre Teamarbeit ist eine wichtige Rahmenbedingung im Zusammenspiel von individuellen, Aufgaben- und organisatorischen Bedingungen im OP [5,6]. Die zunehmende Evidenz für den Zusammenhang von guter Teamarbeit und Qualität der chirurgischen Patientenversorgung bzw. der Patientensicherheit im OP unterstreicht dies [7 9]. Auch weisen Übersichtsarbeiten darauf hin, dass in der Ursachenforschung zu,,adverse events im OP, Faktoren der Teamarbeit mitursächlich sind [5]: ein beträchtlicher Anteil unerwünschter Ereignisse im OP (22-32%; zitiert nach [5]) ist mit Defiziten in der Kommunikation und Teamarbeit assoziiert [5,10]. Beobachtungsstudien zu kritischen Ereignissen im OP bekräftigen, dass mangelhafte Kommunikation zwischen dem OP-Personal Verzögerungen oder Ablaufprobleme sowie Spannungen innerhalb des Teams nach sich ziehen [11]. Zudem ist ineffiziente OP-Teamarbeit mit erhöhter Arbeitsbelastung, gestörten Routineabläufen, prozeduralen Verzögerungen und verstärktem Stresserleben des Personals assoziiert [11 13]. Allgemein wird als Team eine umschriebene Gruppe aus zwei oder mehr interagierenden Personen benannt, die ein gemeinsames Ziel verfolgen und eine gemeinsame Aufgabe haben. Jedes Teammitglied erfüllt bestimmte Rollen und Funktionen [14]. Intensive Kommunikation und die Entwicklung adaptiver Strategien sind wichtig, um schnell und sicher auf situative Veränderungen reagieren zu können [15]. Diese Merkmale treffen auch auf OP-Teams zu, allerdings sind hier wie in anderen dynamischen Bereichen der Medizin noch weitere Charakteristika des Teams selbst oder des Arbeitsumfelds entscheidend: das oft ad-hoc gebildete OP-Team setzt sich aus Vertretern verschiedener Berufsgruppen und Fachdisziplinen zusammen und arbeitet in einer sich ständig verändernden Arbeitsumgebung, häufig nur kurzzeitig in einer, mitunter auch noch wechselnden Besetzung zusammen [5]. Diese spezifischen Eigenheiten sollten bei der Erfassung und zuverlässigen Messung von Teamarbeit im OP berücksichtigt werden. Um die Güte von Teamarbeit im OP zu bestimmen, bedarf es einerseits einer präzisen Begriffsbestimmung und andererseits valider Erhebungsverfahren. Für den englischsprachigen Bereich liegen mehrere Verfahren zur interdisziplinären Teamarbeit im OP vor [4,5]. Ziel unserer Arbeit war, einen Überblick über existierende deutschsprachige Verfahren zur Messung der Qualität der interdisziplinären Teamarbeit im OP (oder Aspekte dieser Zusammenarbeit) zu gewinnen. Auf Basis einer systematischen Literaturrecherche und eines anschließenden selektiven Literaturreviews stellen wir einen Ansatz zur Beschreibung effektiver OP-Teamarbeit vor. Weiteres Ziel ist die anschließende Diskussion methodischer Ansätze zur validen, reproduzierbaren Erfassung von Teamarbeit im OP mit besonderem Schwerpunkt für den deutschsprachigen Bereich. Methodik Ausgangspunkt war eine Literaturrecherche zu deutschsprachigen Beobachtungsverfahren zur OP-Teamarbeit in den Datenbanken PubMed und Web of Knowledge. Dieser Suchalgorithmus wurde angewandt: ((teamwork AND operating room AND assessment) AND ((deutsch OR germany) OR (swiss OR austria))). Beide Suchen ergaben keine Treffer zu deutschsprachigen Erhebungsverfahren zur OP-Teamarbeit. Zusätzlich wurde eine Handrecherche der Literaturverzeichnisse der dieser Arbeit zugrundeliegenden Referenzen durchgeführt. Nach Recherche und unserer Kenntnis sind keine deutschsprachigen, validierten Beobachtungsverfahren zur Messung der Qualität der Teamarbeit im OP publiziert. Also zogen wir auf Basis eines selektiven Literaturreviews englischsprachige Arbeiten und Beobachtungsverfahren zur Teamarbeit im OP heran [PubMed, Web of Knowledge; Algorithmus: ((teamwork AND operating room AND assessment)]. Ergebnisse: Erfassungsverfahren zur Teamarbeit im OP Kriterien effektiver Teamarbeit im OP Für die Entwicklung und Anwendung von Messverfahren für die interdisziplinäre Teamarbeit ist zuerst die Frage zu beantworten: Was macht gute, effektive Zusammenarbeit im OP aus? Es liegen verschiedene Ansätze vor, Kriterien guter Zusammenarbeit zu definieren. So definieren Risser

3 Interdisziplinäre Teamarbeit im OP: Identifikation und Erfassung von Teamarbeit im Operationssaal 295 et al. [16] sieben Dimensionen: Teambildung, Teamführung, Konfliktlösung, Problemlösung, Kommunikation, Koordination und Lernen. Auf Basis eines umfassendes Reviews systematisieren Yule et al. [4] eine Taxonomie nicht-technischer Fähigkeiten für Chirurgen, die sich in interpersonelle und kognitive Fähigkeiten unterteilt. Zu den interpersonellen zählen sie u.a. Kommunikation, Führung sowie Planung und Vorbereitung, während zu den kognitiven Faktoren situatives Bewusstsein und Entscheidungsfindung gehören. Insgesamt ist festzuhalten, dass eine verbindliche, weithin akzeptierte Klassifikation nicht vorliegt. Zwar finden sich bei den verschiedenen Ansätzen Ähnlichkeiten (wie z.b. Bedeutsamkeit von Kommunikation und Koordination) aber auch konzeptuelle Unterschiede (wie Anzahl relevanter Verhaltensdimensionen und inhaltliche Schwerpunkte). Im Folgenden orientieren wir uns an einer der etabliertesten Klassifikationen von OP-Teamarbeit: Healey & Undre [17] führen fünf zentrale Merkmale effektiver, interdisziplinärer Teamarbeit im OP auf: - Koordination: Voraussetzung ist, dass Klarheit darüber herrscht, was das OP-Team wann, wo und wie tun soll [17]. Die Koordination des OP Teams beinhaltet die Zuweisung von Kompetenzen und Zuständigkeiten, das Setzen und Einhalten von Prioritäten sowie die adäquate Nutzung materieller und personeller Ressourcen. Eine stetige Kontrolle und die vorausschauende Planung von potentiellen Krisensituationen sind einzuschließen [18]. - Kommunikation: Das OP-Team teilt und tauscht Informationen, indem es effizient und adäquat miteinander kommuniziert. Da jedes Teammitglied über Informationen verfügen kann, die für andere Teammitglieder neu sind oder sich von ihrem Kenntnisstand unterscheidet, müssen individuelle Informationen effektiv weitergegeben werden, um koordiniertes Handeln zu ermöglichen. Gute Kommunikation trägt dazu bei, dass jedes Teammitglied (im Idealfall) das gleiche Bild von der aktuellen Situation im OP hat (,,shared mental model ). - Kooperation unterstützendes Verhalten: OP-Teammitglieder arbeiten gut zusammen, indem sie auf die Bedürfnisse und Anfragen ihrer Kollegen reagieren und eingehen. Zentral ist die gegenseitige Unterstützung auch über die Disziplinen hinweg. Hilfe anzubieten aber auch um Unterstützung bitten zu können, ist von wesentlicher Bedeutung [17]. Voraussetzung für diese Kooperation und gegenseitige Hilfe ist allerdings die Existenz von Vertrauen und gegenseitiger Wertschätzung. Gerade in wechselnd besetzten OP-Teams kann dies ein Problem sein [18]. - Führung: Führung im Team ist der zielorientierte Einfluss auf das Handeln des Teams während der Vorbereitung und Durchführung des Eingriffs. Eine etablierte und anerkannte Führung ist vor allem bei kritischen Situationen unablässig. Besondere Bedeutung erlangt Führung gerade bei Nicht-Routine-Tätigkeiten, Notfallsituationen oder bei sensiblen Maßnahmen wie bspw. der Umlagerung von Patienten. Supervision von weniger erfahrenen OP- Teamitgliedern, Ausbildung und Erklärungen sind ebenfalls Aspekte der Teamführung [17]. - Team-Monitoring Situatives Bewusstsein: Um die augenblickliche Situation richtig einschätzen zu können, sollten die einzelnen Teammitglieder aufmerksam gegenüber den Aktivitäten ihrer Kollegen und der Gesamtsituation sein. Hierzu gehört auch die Korrektur von Fehlern [17]. Ein gemeinsames Verständnis über die Situation fördert auch die implizite Koordination der Teammitglieder [18]. Dieses situative Bewusstsein lässt sich durch eine aktive Informationssuche und Aufmerksamkeit während des Eingriffs verbessern. Über diese Merkmale hinaus ist eine strukturiertganzheitliche Betrachtung des OP-Teams von großer Bedeutung [17]: Da die Arbeit im OP durch das Zusammenspiel unterschiedlicher Berufsgruppen und Fachdisziplinen geprägt ist, sollten bei der Erfassung der OP-Teamarbeit die (hauptsächlich) beteiligten Disziplinen und Gruppen einbezogen werden; somit gelten die beschriebenen Anforderungen zum einen für das OP-Team an sich, zum anderen aber auch für die Sub-Teams der Anästhesie, Chirurgie und OP-Pflege. Erfassung von Teamarbeit im OP Um substantielle Aussagen zur Güte von Teamarbeit m OP zu treffen, sind valide und zuverlässige Messmethoden notwendige Voraussetzungen. Für den englischsprachigen Bereich liegen mittlerweile Instrumente und Bewertungsverfahren für OP-Teams vor [4]. Diese können inhaltlich folgendermaßen unterteilt werden: (1) Verfahren mit thematischen Schwerpunkten, die Einzelmerkale oder ausgewählte Domänen von Teamarbeit erfassen; beispielsweise können alleinig die Kommunikation eines Eingriffes beobachtet und auftretende Kommunikationsfehler klassifiziert werden [11]. Vorteil dieser Verfahren ist, dass spezifische Ereignisse identifiziert und für Trainings zugänglich gemacht werden können [13]. Zugleich konzentrieren sich einige Erhebungsverfahren auf spezifische Eingriffsarten oder einzelne OP-Phasen [z.b. 19]. (2) Verfahren für einzelne OP-Berufsgruppen: Diese Erhebungsverfahren, deren Reliabilität und Validität teilweise bereits unter Beweis gestellt wurde, konzentrieren sich auf einzelne OP-Disziplinen wie Anästhesisten (ANTS:,,Anaesthestists Non-Technical Skills [20]), Pflegekräfte (SPLINTS:,,Scrub Practioners Non-Technical Skills [21]), oder Chirurgen (SLI:,,The Surgeons Leadership Inventory [22]). (3) Integrative Verfahren beurteilen mehrere Dimensionen der OP-Teamarbeit für mehrere Akteure; beispielsweise berücksichtigen Mazzocco et al. [8] Merkmale wie,,briefing, information sharing, inquiry, assertion, vigilance and awareness, and contingency management, Catchpole et al. [12] die vier Faktoren,,leadership and management, teamwork and cooperation, problem solving and decision making, and situation awareness. Das CATS (,,Communication and Teamwork Skills ) Verfahren von Frankel et al. [23] kann auch herangezogen werden, wenn es auch nicht spezifisch für den operativen Bereich entwickelt wurde. Tabelle 1 bietet einen Überblick über die gängigen englischsprachigen Verfahren.

4 296 S. Passauer-Baierl et al. Tabelle 1 Englischsprachige Beobachtungsverfahren zur Erfassung von Teamarbeit im OP. OTAS NOTECHS NOTSS ANTS SPLINTS CATS Communication and Teamwork Skills Behavioural marker system for scrub practitioners non-technical skills Anaesthetist s Non-Technical Skills Non-Technical Skills Non-technical Skills for Surgeons Abkürzung für Observational Teamwork Assessment for Surgery Coordination Cooperation Situational awareness Communication Situation awareness Communication and teamwork Task management Taskmanagement Team working Situation awareness Decision making Situation Awareness Decision Making Task Management Communication & Teamwork Leadership Communication and Interaction Situation awareness and vigilance Cooperation and Team Skills Leadership and managerial skills Decision making Inhalts-Dimensionen Communication Coordination Cooperation and backup behaviour Leadership Team Monitoring and situational awareness Chirurgie Chirurgie Anästhesie Pflegekräfte u.a. unspezifisch Disziplinen Chirurgie, Anästhesie, Pflege intra-operativ intra-operativ nicht spezifiziert intra-operativ unspezifisch OP-Phasen prä-, intra-, post-operativ Beobachtungsverfahren haben sich als geeignete Methode etabliert, um substantielle Aussagen zur Güte der OP-Teamarbeit zu treffen. Sie setzen auf den Einsatz von trainierten Expertenbeobachtern, um unabhängige Wertungen zur Güte der OP-Teamarbeit zu gewinnen; was entweder direkt im OP oder in Simulationssettings geschehen kann [8]. Kern der Beobachtungsverfahren sind häufig sogenannte,,behavioral markers, also beobachtbare Verhaltensweisen, die zu verbesserter Teamperformance und Patientensicherheit beitragen [24,25]. Vorteil dieser Verfahren ist die OP-kontextspezifische Formulierung der Verhaltensweisen, die in der realen OP-Situation auftreten sollten [4]. Im englischsprachigen Bereich liegen für OP-Teams verschiedene Beobachtungsverfahren vor, die von unterschiedlichen Entwicklern zusammengestellt und überprüft wurden (Tabelle 1). Zu den nach unserer Recherche gebräuchlichsten Verfahren gehören das Observational Teamwork Assessment for Surgery (OTAS)[26,27], das Oxford Non-Technical Skills Scale (NOTECHS) [12,28,29] und das Non-Technical Skills for Surgeons (NOTSS) [30,31]. Für alle drei Verfahren liegen ausführlich dokumentierte Nachweise zu Validität, Objektivität und Reliabilität vor. Für die Beobachtung chirurgischer Prozeduren hat sich bewährt, über die drei Haupt-Phasen des chirurgischen Eingriffs (prä- /induction, intra-, post-operativ/handoff) eine getrennte Bewertung durchzuführen [8,26]. Wie unsere Literaturrecherche zeigte, liegen für den deutschsprachigen Bereich bislang keine gleichwertigen Verfahren vor, die eine ganzheitliche Wertung der interprofessionellen Teamarbeit im OP möglich machen. Ein solches Verfahren sollte sowohl den klassischen Gütekriterien genügen wie auch den angewandten Einsatz für Forschungs- und Praxisbedarf ermöglichen. Diskussion: Forschungs- und Entwicklungsbedarfe zu Teamarbeit im OP Nach Sichtung der vorliegenden Literatur kommen wir zu insbesondere drei Schlüssen: (1) Mangel an zuverlässigen, deutschsprachigen Erhebungsverfahren: Voraussetzung für die Verbesserung der OP-Teamarbeit ist die valide und reliable Erfassung anhand standardisierter Verfahren. Im angloamerikanischen Sprachraum liegen, wie oben beschrieben, bereits solche Verfahren vor. Diese sind weder für alleinig deutschsprachige Anwender geeignet, noch sind diese an die Verhältnisse in deutschen OP-Sälen angepasst, die sich von Strukturen, Abläufen und Rahmenbedingungen von den angloamerikanischen Verhältnissen unterscheiden. Dieser Mangel an geeigneten Instrumenten begründet womöglich auch die mangelnde Datenlage zur Güte der Teamarbeit in deutschsprachigen OPs [32]. (2) Auch um Effekte defizitärer Teamarbeit für die Patientensicherheit und Versorgungsqualität zu identifizieren, sind zuverlässige Verfahren zur OP-Teamarbeit notwendig; bspw. welche einzelnen Verhaltensweisen gelingender Teamarbeit (siehe oben) tragen in welchem Ausmaß zu Versorgungsqualität und Patientensicherheit

5 Interdisziplinäre Teamarbeit im OP: Identifikation und Erfassung von Teamarbeit im Operationssaal 297 bei? Weiterhin weisen internationale Studien darauf hin, dass effektive Teamarbeit im OP eine Vielfalt positiver Effekte aufweist für Patienten, die Mitarbeiter sowie die Klinik [6,32]. Zur Förderung von Patientensicherheit, Mitarbeiterwohl und effektiver Ablauforganisation im OP können adaptierte, zuverlässige Verfahren zur Teamarbeit im OP einen substantiellen Beitrag beisteuern. (3) Training interdisziplinärer Teamarbeit im OP: OP-Teams lernen durch Feedback, was auf konzeptuell validen und robusten Messungen zur Teamarbeit zu erfolgen hat [33]. Wenn geeignete deutschsprachige Verfahren zukünftig vorliegen, können Wirkungsnachweise von Trainings und Interventionen effektiver OP-Teamarbeit erfolgen und Teams in der OP Praxis sich strukturiert verbessern. Limitationen Durch den Fokus unserer Übersichtsarbeit mussten wir notwendigerweise einige verwandte Themen zur chirurgischen Teamarbeit ausklammern; beispielsweise zur OP-Sicherheitskultur, die einen Zusammenhang zur Güte der Teamarbeit aufweist [34,35]. Neben Beobachtungsverfahren bestehen weitere methodische Ansätze zur Erfassung von Teamarbeit im OP, auch zur Erfassung von Führung und Kommunikation [32]. Befragungsverfahren liegen unserer Kenntnis nach bislang nur in englischsprachiger Fassung vor: beispielsweise das STAR [36] und der ORMAQ [37]. Ein Vorteil von Befragungsansätzen ist, Diskrepanzen im Erleben von Kommunikation und OP-Teamarbeit zwischen OP-Disziplinen aufzuzeigen, was für entsprechende Interventionen und Trainings nützlich sein kann [35]. Mit der WHO Surgical- Safety-Checklist und,team-time-outs bestehen Ansätze, die auch die Güte der Teamarbeit im OP positiv beeinflussen können [38,39]. Validierte und reliable Beobachtungsverfahren zur interdisziplinären Teamarbeit ermöglichen die Identifikation von Positiveffekten für die Zusammenarbeit von OP-Teams nach der Einführung solcher elementarer Strategien. Ausblick Interprofessionelle Zusammenarbeit im OP wird zunehmend bedeutsam für das Risiko- und Qualitätsmanagement einer sicheren Patientenversorgung im OP [8,13]. Effektive Teamarbeit im OP steht im engen Zusammenhang zur chirurgischen Versorgungsqualität und Patientensicherheit [5]. Daher haben Ansätze zur Förderung von chirurgischer Versorgungsqualität im OP auch zunehmend der Bedeutung sogenannter weicher Faktoren Rechnung wie der Güte der OP- Teamarbeit Rechnung zu tragen. Wir beabsichtigten eine Übersicht über Beurteilungsansätze effektiver OP-Teamarbeit sowie geeignete methodische Ansätze zu geben. Die genannten Kriterien guter OP Teamarbeit ermöglichen nicht nur eine externe Beurteilung durch erfahrene Beobachtung sondern eröffnen auch den OP-Teams selbst, sich zu bewerten und systematisch zu verbessern. Standardisierte, professionsübergreifende Verfahren zur Erfassung von Teamarbeit in deutschsprachigen OPs liegen bislang nicht vor. Sie sind aber notwendige Voraussetzung, um adäquate und effektive Verbesserungs- und Gestaltungsmaßnahmen zu realisieren. Mittels standardisierter Beurteilungsmethoden können in Simulationssettings OP- Teams sowohl kriteriengeleitet bewertet werden (bspw. wie gut Führungsverhalten in und über die Subteams hinweg gezeigt wird); als auch im Training durch Feedback Verbesserungsbedarf für kritische Situationen systematisch aufgezeigt werden (bspw. um Situatives Bewusstsein in Notfallsituationen zu intensivieren). Danksagungen Die Arbeit wird unterstützt durch ein bewilligtes FöFoLe- Forschungsprojekt (Forschungsprogramm für Forschung und Lehre der Medizinischen Fakultät der Ludwig-Maximilians- Universität München, Reg.-Nr. 752) sowie durch das Münchener Zentrum für Gesundheitswissenschaften (MC- Health). Literatur [1] Makary MA, Sexton JB, Freischlag JA, Millman EA, Pryor D, Holzmueller C, et al. Patient safety in surgery. Ann Surg 2006;243: [2] Sexton JB, Makary MA, Tersigni AR, Pryor D, Hendrich A, Thomas EJ, et al. Teamwork in the operating room: frontline perspectives among hospitals and operating room personnel. Anesthesiology 2006;105: [3] To err is human. Washington D.C.: National Academy Press; [4] Yule S, Flin R, Paterson-Brown S, Maran N. Non-technical skills for surgeons in the operating room: a review of the literature. Surgery 2006;139: [5] Manser T. Teamwork and patient safety in dynamic domains of healthcare: a review of the literature. 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