Keine weitere Beihilfe für Behandlungen in einer Privatklinik - Fallpauschale

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1 VG Augsburg, Urteil v Au 2 K Titel: Keine weitere Beihilfe für Behandlungen in einer Privatklinik - Fallpauschale Normenketten: BBG 80 Abs. 4 BBhV 24, 26 Abs. 2 SGB V 111 Leitsatz: Eine beihilfefähige Anerkennung von Aufwendungen für Leistungen, die in Form von ambulanten, voll- oder teilstationären Komplextherapien erbracht und pauschal berechnet werden, ist nur dann möglich, wenn im Bereich der Sozialversicherungen bereits entsprechende Vereinbarungen von Krankenkassen oder Rentenversicherungsträgern mit Leistungsträgern getroffen wurden. (redaktioneller Leitsatz) Schlagworte: Beihilfe, Versorgungsempfänger, Privatklinik, Fallpauschale, beihilfeberechtigt, Bundesfinanzdirektion, Versorgungsvertrag, Komplextherapie Tenor I. Die Klage wird abgewiesen. II. Die Kosten des Verfahrens hat der Kläger zu tragen. III. Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des zu vollstreckenden Betrags abwenden, wenn nicht die Beklagte vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet. Tatbestand Tatbestand: 1 Der am geborene Kläger ist als Versorgungsempfänger des Bundes beihilfeberechtigt nach Maßgabe der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV). Er beantragte mit Beihilfeantrag vom 15. Mai 2014 und unter Vorlage der entsprechenden zahlungsbegründenden Unterlagen die Erstattung von Aufwendungen in Höhe von ,00 EUR, die ihm für einen stationären Krankenhausaufenthalt in der... (Privat-)Klinik für Ganzheitsmedizin... im Zeitraum vom 2. April bis 7. Mai 2014 (36 Tage) entstanden sind. Nach Vornahme einer Vergleichsberechnung und auf der Grundlage der mitgeteilten Diagnose wurde von der Bundesfinanzdirektion... ein beihilfefähiger Betrag von 2.122,65 EUR (erstattungsfähig 1.842,65 EUR) ermittelt. Dem Beihilfesatz des Klägers in Höhe von 70 Prozent entsprechend wurde im Beihilfebescheid vom 20. Mai 2014 eine Beihilfe von 1.289,86 EUR gewährt. 2

2 Gegen diesen Beihilfebescheid erhob der Kläger mit Schreiben vom 22. Mai 2014 Widerspruch. Mit Widerspruchsbescheid der Bundesfinanzdirektion... vom 7. Juli 2014, zugestellt am 9. Juli 2014, wurde dieser als unbegründet zurückgewiesen. 3 Mit bei Gericht am 9. August 2014 eingegangenem Schreiben vom 7. August 2014 erhob der Kläger hiergegen Klage mit dem Antrag, den Beihilfebescheid der Beklagten vom 20. Mai 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. Juli 2014 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die zu erstattende Beihilfe unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut festzusetzen. 4 Bei der Behandlung in der... Klinik handele es sich um eine Komplexbehandlung, die nicht über die Diagnosis Related Groups (DRG; diagnosebezogene Fallgruppen) abgebildet werden könne, sondern über Zusatzentgelte. Sofern die Behandlung nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) berechnet worden wäre, wäre ein Zusatzentgelt angefallen, welches auch als beihilfefähig anerkannt worden wäre. Die angegebene Fallpauschale M60C beinhalte aber das Zusatzentgelt nicht. Da Privatkliniken ihre Entgelte nicht mit den Krankenkassen vereinbaren könnten, hätten auch keine Zusatzentgelte in Rechnung gestellt werden können. Sofern kein Zusatzentgelt verhandelt worden sei, könnten die erbrachten Leistungen auch nicht über die DRG berechnet werden, sondern es müssten die in 26 Abs. 2 Nr. 2 BBhV genannten Basisbzw. Abteilungspflegesätze zur Anwendung kommen. Auch sei 24 BBhV, nach dem eine Komplexbehandlung in angemessener Höhe als beihilfefähig anzuerkennen sei, einschlägig. Bei einer Nichtanerkennung einer Komplexbehandlung käme eine solche sonst für den Beihilfeberechtigten in einer Privatklinik nicht in Frage. Dies würde jedoch der Fürsorgepflicht widersprechen. 5 Mit Schreiben vom 18. September 2014 beantragte die Beklagte, 6 die Klage als unbegründet abzuweisen. 7 Die... Klinik sei ein Krankenhaus im Sinne des 26 Abs. 2 BBhV, welches die Bundespflegesatzverordnung oder das KHEntgG nicht anwende. Der beihilfefähige Betrag sei mittels Anwendung des Fallpauschalenkatalogs nach 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG für die Hauptabteilung zu ermitteln gewesen. Unter Anwendung des DRG Codes M60C (Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane; bösartige Neubildung der männlichen Geschlechtsorgane, ohne äußerst schwere CC, ohne hoch- und mittelgradig komplexe Chemotherapie) sei ein beihilfefähiger Betrag von 2.122,65 EUR errechnet worden. Dabei minderten sich die beihilfefähigen Aufwendungen um 10,00 EUR je Kalendertag bei vollstationären Krankenhausleistungen nach 26 BBhV, höchstens jedoch für insgesamt 28 Tage im Kalenderjahr. Daher sei der beihilfefähige Betrag um 280,00 EUR gemindert worden. 8 Im Sinne einer größeren Einzelfallgerechtigkeit seien Zusatzentgelte eingeführt worden, welche von den Vertragsparteien vereinbart werden könnten. Diese individuelle Abrechnung sei jedoch bei der für den Kläger ermittelten Diagnose Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane; bösartige Neubildung der männlichen Geschlechtsorgane, ohne äußerst schwere CC, ohne hoch- und mittelgradig komplexe Chemotherapie nicht möglich. 9 Entgegen der Ansicht des Klägers handele es sich bei der vollstationären Behandlung in der... Klinik... nicht um eine Komplexbehandlung, welche abweichend von 6 Abs. 3 und 23 Abs. 1 BBhV in angemessener Höhe als beihilfefähig angesehen werden könne. Unter Komplextherapien verstehe man fachgebietsübergreifende Behandlungen eines einheitlichen Krankheitsbildes, die gemeinsam durch ärztliches und gegebenenfalls nichtärztliches Personal durchgeführt würden. Die Beteiligung eines Arztes müsse dabei sichergestellt werden. Abweichend vom Grundsatz der Einzelleistungsvergütung nach 6

3 Abs. 3 BBhV könnten bei Komplextherapien auch pauschal berechnete Kosten als beihilfefähig anerkannt werden. Da aufgrund des nicht erkennbaren Leistungsinhalts die Angemessenheit nicht zweckmäßig bewertet werden könne, sei eine Anerkennung nur möglich, wenn im Bereich der Sozialversicherungen bereits entsprechende Vereinbarungen von Krankenkassen oder Rentenversicherungsträgern mit Leistungsträgern getroffen worden seien. Hierbei sei davon auszugehen, dass die genannten Sozialversicherungsträger nur angemessene Vergütungshöhen vereinbaren würden, die dann in dieser Höhe auch als beihilfefähig anerkannt werden könnten. Eine entsprechende Vereinbarung habe der Kläger aber weder im Widerspruchsverfahren noch im Klageverfahren vorgelegt, so dass davon auszugehen gewesen sei, dass eine solche zwischen der... Klinik und den Versicherungsträgern nicht abgeschlossen worden sei. 10 Da eine Anerkennung als Komplexbehandlung aus oben genannten Gründen nicht möglich sei, scheide auch eine Verletzung der Fürsorgepflicht aus. Der Dienstherr erfülle seine Fürsorgepflicht auch dann, wenn er die Beihilfe auf das medizinisch Gebotene beschränke und den Beamten im Fall eines notwendig werdenden Krankenhausaufenthalts lediglich eine an den Regelsätzen für eine stationäre Behandlung ausgerichtete Beihilfe gewähre. 11 Die Verwaltungsstreitsache wurde am 20. Oktober 2016 verhandelt und mit den Parteien in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht erörtert. Die Klägerbevollmächtigte übergab die Kopie des Versorgungsvertrages gemäß 111 SBG V zwischen der... Klinik und diversen Krankenversicherungen. Der Vertreter der Beklagten wiederholte den bereits schriftsätzlich gestellten Antrag. Für den Kläger wurde zuletzt beantragt, 12 ihm weitere Beihilfe zu den Aufwendungen gemäß Beihilfeantrag vom 15. Mai 2014 für die Rechnung der... Klinik... vom 7. Mai 2014 in Höhe von ,00 EUR über die mit Beihilfebescheid vom 20. Mai 2014 gewährte Beihilfe von 1.289,96 EUR hinaus in Höhe von 5.796,95 EUR zu gewähren unter Aufhebung des Beihilfebescheids vom 20. Mai 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. Juli 2014, soweit er dem entgegensteht. 13 Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Sitzungsniederschrift über die mündliche Verhandlung vom 20. Oktober 2016 sowie auf die vorliegenden Gerichts- und Behördenakten Bezug genommen. Entscheidungsgründe Entscheidungsgründe: 14 Die Klage ist zulässig, bleibt aber in der Sache erfolglos. 15 Der Beihilfebescheid der Beklagten vom 20. Mai 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. Juli 2014 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten ( 113 Abs. 1 S. 1, Abs. 5 VwGO). Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Gewährung einer weiteren - über den bereits im Beihilfebescheid vom 20. Mai 2014 gewährten Betrag von 1.289,96 EUR hinausgehende - Beihilfeleistung in Höhe von 5.796,95 EUR. 16 Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage maßgeblich, die zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die Beihilfen verlangt werden, gegeben war (BVerwG U. v C juris Rn. 7; U. v C BVerwGE 125, 21). Danach finden hier die Beihilfevorschriften Anwendung, die im Kalenderjahr 2014 Gültigkeit besaßen. Das ist die auf der Grundlage von 80 Abs. 4 BBG ergangene Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) vom 13. Februar 2009 (BGBl. I 2009, S. 326) in der Fassung der 4. Verordnung zur Änderung der

4 Bundesbeihilfeverordnung vom 12. Dezember 2012 (BGBl. I 2012, S. 2657), da die vom Kläger geltend gemachten Aufwendungen nach dem Inkrafttreten der Änderungsverordnung entstanden sind. 17 Der Kläger kann sich hinsichtlich der Gewährung einer weiteren Beihilfe weder mit Erfolg auf 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 Buchst. a BBhV noch auf 24 BBhV berufen. 18 Nach 26 Abs. 2 Satz 1 BBhV sind die Aufwendungen bei Behandlungen in Krankenhäusern, die nicht nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung abrechnen, u. a. wie folgt beihilfefähig: 19 Nr. 1: bei Indikationen, die mit Fallpauschalen nach dem Krankenhausentgeltgesetz abgerechnet werden können, die allgemeinen Krankenhausleistungen (Absatz 1 Nummer 2) bis zu dem Betrag, der sich bei Anwendung des Fallpauschalenkatalogs nach 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Krankenhausentgeltgesetzes für die Hauptabteilung ergibt; dabei wird die obere Grenze des nach 10 Absatz 9 des Krankenhausentgeltgesetzes zu vereinbarenden einheitlichen Basisfallwertkorridors zugrunde gelegt, 20 Nr. 2: in allen anderen Fällen der Basispflegesatz und der Abteilungspflegesatz, soweit der tägliche Gesamtbetrag folgende Beträge nicht übersteigt: a) bei vollstationärer Behandlung Volljähriger 293,80 Euro. 21 Bei der... Klinik in... handelt es sich um ein Krankenhaus im Sinne des 26 Abs. 2 Satz 1 BBhV, welches die Bundespflegesatzverordnung oder das Krankenhausentgeltgesetz nicht anwendet. Weiter legte die Beklagte der Ermittlung des beihilfefähigen Betrags richtigerweise die Norm des 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV zugrunde, da beim Kläger eine Indikation vorlag, die mit den Fallpauschalen nach dem Krankenhausentgeltgesetz abgerechnet werden konnte. Anhand der seitens der... Klinik mitgelieferten Diagnosen und Prozeduren ist als Krankheitsbild des Klägers der DRG Code M60C (Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane; bösartige Neubildung der männlichen Geschlechtsorgane, ohne äußerst schwere CC, ohne hoch- und mittelgradig komplexe Chemotherapie) zugrunde zu legen. Für die Berechnung war auf das daraus resultierende Basiskostengewicht von 0,656 abzustellen und mit der oberen Korridorgrenze (des gemäß 10 Abs. 8 Satz 1 KHEntgG zu ermittelnden einheitlichen Basisfallwertkorridors für 2014) in Höhe von 3.235,74 EUR zu multiplizieren, was zu einem Basisentgelt in Höhe von 2.122,65 EUR führt. Der ab dem 13. Tag anfallende Zuschlag (sogenannter Langliegerzuschlag) war nicht beihilfefähig, da bei der Vergleichsberechnung unabhängig von der tatsächlichen Verweildauer jeweils von der mittleren Verweildauer auszugehen ist (vgl. BBhVVwV Nr Satz 3). Unter Berücksichtigung des nach 49 Abs. 2 Nr. 1 BBhV abzuziehenden Eigenbehalts von 10,00 EUR je Kalendertag bei vollstationären Krankenhausaufenthalten im Sinne des 26 BBhV, höchstens jedoch für 28 Tage, mindert sich der beihilfefähige Betrag um weitere 280,00 EUR, so dass die Beklagte zu Recht einen erstattungsfähigen Betrag von 1.842,65 EUR festsetzte und dem Beihilfesatz des Klägers in Höhe von 70 Prozent entsprechend im Beihilfebescheid vom 20. Mai 2014 eine Beihilfe von 1.289,86 EUR gewährte. 22 Eine Beihilfefestsetzung mit Basis- und Abteilungspflegesatz (höchstens 293,80 EUR täglich bei Volljährigen) im Sinne des 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 Buchst. a BBhV konnte entgegen der Ansicht des Klägers nicht erfolgen, da es für das Krankheitsbild des Klägers eine Fallpauschale nach dem Krankenhausentgeltgesetz gibt und somit 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV vorrangig anzuwenden war. 23 Auch unter Beachtung von 24 BBhV steht dem Kläger keine weitergehender Beihilfeanspruch zu. Nach 24 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen für Leistungen, die in Form von ambulanten, voll- oder teilstationären Komplextherapien erbracht und pauschal berechnet werden abweichend von 6 Abs. 3 und

5 23 Abs. 1 BBhV in angemessener Höhe beihilfefähig. Als Ausnahme vom Grundsatz der Einzelleistungsvergütung nach 6 Abs. 3 BBhV können bei Komplextherapien damit auch pauschal berechnete Kosten als beihilfefähig anerkannt werden. Da aufgrund des nicht erkennbaren Leistungsinhaltes die Angemessenheit nicht zweckmäßig bewertet werden kann, ist die Anerkennung jedoch nur möglich, wenn im Bereich der Sozialversicherungen bereits entsprechende Vereinbarungen von Krankenkassen oder Rentenversicherungsträgern mit Leistungsträgern getroffen wurden. Hierbei ist davon auszugehen, dass die genannten Sozialleistungsträger nur angemessene Vergütungshöhen vereinbaren, die in der vereinbarten Höhe auch als beihilfefähig anerkannt werden können (Mildenberger/Pühler/Pohl/Wiegel, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand Juli 2016, 24 BBhV, Anm. 5; vgl. auch BBhVVwV Nr ). 24 Im vorliegenden Fall kann dahingestellt bleiben, ob es sich bei der Behandlung des Klägers in der... Klinik für Ganzheitsmedizin... im Zeitraum 2. April bis 7. Mai 2014 (36 Tage) um eine Komplextherapie im Sinne des 24 BBhV gehandelt hat. Da der Kläger eine entsprechende Vereinbarung im Sinne der Nr BBhVVwV weder im Widerspruchs- noch im Klageverfahren vorlegte, war davon auszugehen, dass eine solche zwischen der... Klinik und den Versicherungsträgern nicht geschlossen wurde. Die von der Klägerbevollmächtigten in der mündlichen Verhandlung übergebene Kopie eines Versorgungsvertrags gemäß 111 SBG V zwischen der... Klinik und diversen Krankenversicherungen enthält keine Regelung über die angemessene Vergütungshöhe von Komplextherapien. 25 Kosten: 154 Abs. 1 VwGO. 26 Vorläufige Vollstreckbarkeit: 167 VwGO i. V. m. 708 Nr. 11, 711 ZPO. 27 Gründe, die Berufung zuzulassen, liegen nicht vor ( 124 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 3 und 4, 124a Abs. 1 Satz 1 VwGO). Rechtsmittelbelehrung: Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung zu, wenn sie vom Bayerischen Verwaltungsgerichtshof zugelassen wird. Die Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils beim Bayerischen Verwaltungsgericht Augsburg, Hausanschrift: Kornhausgasse 4, Augsburg, oder Postfachanschrift: Postfach , Augsburg, schriftlich zu beantragen. Der Antrag muss das angefochtene Urteil bezeichnen. Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils sind die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist. Die Begründung ist, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist, beim Bayerischen Verwaltungsgerichtshof, Hausanschrift in München: Ludwigstr. 23, München, oder Postfachanschrift in München: Postfach , München, Hausanschrift in Ansbach: Montgelasplatz 1, Ansbach einzureichen. Die Berufung ist nur zuzulassen, wenn 1. ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen, 2. die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,

6 3. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, 4. das Urteil von einer Entscheidung des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs, des Bundesverwaltungsgerichts, des gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder 5. wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann. Vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof müssen sich die Beteiligten durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten lassen. Dies gilt auch für Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof eingeleitet wird. Als Bevollmächtigte sind die in 67 Absatz 2 Satz 1 und Absatz 2 Satz 2 Nr. 3 bis 7 VwGO bezeichneten Personen und Organisationen zugelassen. Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse können sich auch durch die in 67 Abs. 4 Satz 4 VwGO genannten Personen vertreten lassen. Der Antragsschrift sollen 4 Abschriften beigefügt werden. Beschluss: Der Wert des Streitgegenstands wird auf 5.796,95 EUR festgesetzt ( 52 Abs. 3 GKG). Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Beschluss steht den Beteiligten die Beschwerde an den Bayerischen Verwaltungsgerichtshof zu, wenn der Wert des Beschwerdegegenstands 200,-- EUR übersteigt oder die Beschwerde zugelassen worden ist. Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, beim Bayerischen Verwaltungsgericht Augsburg, Hausanschrift: Kornhausgasse 4, Augsburg, oder Postfachanschrift: Postfach , Augsburg, schriftlich einzureichen oder zu Protokoll der Geschäftsstelle einzulegen; 129a der Zivilprozessordnung gilt entsprechend. Der Mitwirkung eines Bevollmächtigten bedarf es hierzu nicht. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, kann die Beschwerde auch noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden. Der Beschwerdeschrift sollen 4 Abschriften beigefügt werden.