Interdisziplinäre S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des kolorektalen Karzinoms

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1 Interdisziplinäre S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des kolorektalen Karzinoms Herausgeber Prof. Dr. Th. Junginger (Mainz), Prof. Dr. W. Lorenz (Marburg) Fachgesellschaften: Deutsche Gesellschaft für Chirurgie Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS) Deutsche Gesellschaft für Pathologie Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie Weitere Institutionen: Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT) Deutsche ILCO e.v. (Deutsche Ileostomie Colostomie Urostomie Vereinigung e.v.) Adressen: Prof. Dr. Th. Junginger Prof. Dr. med. W. Lorenz Direktor der Klinik f. Allgemein und Abdominalchirurgie Leiter des Inst: f. Theoretische Chirurgie Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität Zentrum f. Operative Med. I der Universität Langenbeckstr. 1 Baldingerstr Mainz Marburg sekretariat@ach.klinik.uni-mainz.de Lorenz@mailer.uni-marburg.de 1

2 S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des kolorektalen Karzinoms Inhaltsverzeichnis Zielsetzung der Leitlinie 4 Adressaten der Leitlinie 4 Gültigkeitsdauer und Aktualisierung 5 Diagnostik, Therapie und Nachsorge des kolorektalen Karzinoms: 6 I. Definition von Kolon- und Rektumkarzinomen 6 II. Klassifikation der Karzinome und Vorläuferläsionen Abgrenzung zwischen Vorläuferläsionen und Karzinomen Klassifikation der Karzinome Prätherapeutische Diagnostik 1. Patientenaufklärung 2. Präoperative Untersuchungen bei Kolon- und Rektumkarzinom 3. Spezielle Diagnostik des Kolonkarzinoms 4. Spezielle Diagnostik bei Rektumkarzinom 5. Prätherapeutische pathohistologische Diagnostik III IV. Neoadjuvante Therapie V. Perioperative Therapie 18 VI. Chirurgische Therapie mit kurativem Ziel 1. Allgemeine Grundsätze 2. Intraoperatives Staging 3. Intraoperative pathologische Diagnostik 4. Radikalchirurgische Therapie des Kolonkarzinoms 5. Radikalchirurgische Therapie des Rektumkarzinoms 6. Lokale Operationsverfahren 7. Laparoskopische Chirurgie 8. Sondersituationen VII. Postoperative pathohistologische Diagnostik VIII. Adjuvante Therapie Kolonkarzinom Rektumkarzinom 1. Indikation zur adjuvanten Therapie bei nicht vorbehandelten Patienten (ohne neoadjuvante Therapie) 2. Indikation zur adjuvanten Therapie bei Patienten mit 36 vorangegangener neoadjuvanter Therapie IX. Palliative Therapie X. Nachsorge XI. Rehabilitation

3 XII. Qualitätsindikatoren/Behandlungsziele Allgemeine Indikatoren 2. Spezielle Indikatoren 3. Spezielle Indikatoren Rektumkarzinom 4. Rate lokoregionärer Rezidive und Überleben XIII. Algorithmen XIV. Literaturverzeichnis XV. Anhang A1 Erläuterungen zu den Qualitätsindikatoren/Behandlungsziele Zahl histopathologisch untersuchter Lymphknoten bei radikalen Tumorresektionen A 2 Anteil R0 unter allen radikalen Tumorresektionen A 3 Häufigkeit von High grade-karzinomen A 4 Veneninvasion A 5 Krankenhausletalität A 6 Anastomoseninsuffizienz A 7 Überleben A 8 Ausmaß der Mesorektumexzision bei R0-Rektumresektion oder exstirpation A 9 Qualität der Mesorektumexzision bei R0-Rektumresektion oder exstirpation A 10 Perineale Wundheilungsstörung A 11 Distaler Sicherheitsabstand bei tiefer anteriorer Rektumresektion 96 A 12 Postoperative Blasenentleerungsstörung 97 A 13 Lokalrezidivrate nach radikaler Chirurgie des Rektumkarzinoms A 14 Ergänzende Statements 104 Methodenreport 105 Hintergrund Verantwortlichkeiten der Leitlinienentwicklung Zeitlicher Ablauf der Leitlinienentwicklung 116 Auswahlkriterien und Werteurteile für die Benennung der wissenschaftlichen Belege Implementierungsstrategie Finanzierung der Leitlinie 120 Literatur Danksagung 123 3

4 Zielsetzung der Leitlinie Trotz der Häufigkeit der Erkrankung ergaben zahlreiche Untersuchungen aus verschiedenen Regionen Unterschiede der Behandlungsqualität. Dies betrifft sowohl die Art der durchgeführten Operation, insbes. die Häufigkeit Kontinenz erhaltender Operationen beim Rektumkarzinom, aber auch die Lokalrezidivrate und das 5-Jahresüberleben. Zu den vielfältigen Gründen gehören auch Unterschiede der Therapie. So schwankt der Anteil an R0- Resektionen ebenso wie der Anteil, bei denen eine adjuvante Therapie, sei es eine Chemotherapie oder eine Radiochemotherapie, erforderlich ist. Ziel der Leitlinie ist die Sicherstellung einer flächendeckenden, optimalen onkologischen Patientenversorgung. Nach der 1996 erstmals von der Deutschen Krebsgesellschaft herausgegebenen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Kolon- und Rektumkarzinoms wurde eine evidenzbasierte Leitlinie erstellt, die eine systematische Literaturrecherche beinhaltet und nach interdisziplinärem Konsens erstellt wurde. Dabei wurden auch Zielvorgaben zur Beurteilung der Behandlungsqualität festgelegt, die aufgrund von Literaturrecherchen den Bereich markieren, in dem von einer guten bis optimalen Behandlungsqualität gesprochen werden kann. Die Leitlinie erlaubt damit den Vergleich mit den Zielvorgaben und sollte Ausgangspunkt für eine kontinuierliche Qualitätsverbesserung sein. Adressaten der Leitlinie Die Leitlinie richtet sich zuerst an alle an der Diagnostik, Therapie und Nachsorge Beteiligten. Sie soll entsprechend der Definition von Leitlinien zur Entscheidungsfindung für Arzt und Patient bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen dienen. Sie entbindet den Arzt nicht von seiner Verpflichtung, individuell unter Würdigung der Gesamtsituation des Patienten die adäquate Therapieentscheidung zu fällen. Das Abweichen von der Leitlinie im konkreten Fall sollte begründet werden. Die Leitlinie gibt den Rahmen für die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen vor für die stationäre und ambulante Therapie. Aufgabe vor Ort ist es, die Behandlungsqualität in Übereinstimmung mit den vorgegebenen Leitlinien, aber unter Berücksichtigung der lokalen Verhältnisse zu sichern. Eine spezielle Leitlinie für Patienten ist in Vorbereitung. 4

5 Gültigkeitsdauer und Aktualisierung Die Leitlinie ist bis 2008 gültig. Zwischenzeitlich vorliegende, grundsätzlich neue wissenschaftliche Erkenntnisse mit Änderungskonsequenz werden durch ein jährliches Überprüfungsverfahren in Zusammenarbeit mit dem Leitlinien-Koordinator berücksichtigt und als Addendum publiziert. Das Verfahren zur Aktualisierung wird 4 Jahre nach Erscheinen der Leitlinie eingeleitet (April 2008). Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen oder Applikationsformen kann vom Verlag oder den Autoren trotz sorgsamer Erarbeitung keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen oder der Fachinformationen der Hersteller auf ihre Richtigkeit überprüft werden. 5

6 Diagnostik, Therapie und Nachsorge des kolorektalen Karzinoms Im Folgenden werden allgemeine Gesichtspunkte der Diagnose und Therapie, soweit sie Kolon- und Rektumkarzinome gemeinsam betreffen, für beide Entitäten zusammenfassend aufgezeigt, spezielle diagnostische und therapeutische Aspekte werden gesondert aufgeführt. Die Therapie kolorektaler Karzinome sollte grundsätzlich auf der Basis einer histologischen Untersuchung geplant werden. Als Karzinome gelten Veränderungen, bei denen atypische epitheliale Formationen in der Submukosa infiltriert sind (pt1 oder mehr). Nicht einbezogen sind sog. Mukosakarzinome oder sog. intraepitheliale Karzinome (ptis), bei denen keine Metastasierung erfolgt und die durch lokale Abtragungen im Gesunden ausreichend behandelt werden. I. Definition von Kolon- und Rektumkarzinomen Die Grenze zwischen Kolon und Rektum wird unterschiedlich definiert. Die intraoperative Beurteilung anhand des Endes der Taeniae oder der peritonealen Umschlagsfalte ist individuell unterschiedlich und von Alter, Geschlecht und anderen Faktoren abhängig. Die präoperative Messung der Höhenangabe des Tumors mit dem flexiblen Endoskop ist unzuverlässig. Zuverlässiger sind die Höhenangaben mit dem starren Rektoskop. Die Anokutanlinie dient als distaler Messpunkt. Nach dem internationalen Dokumentationssystem (Fielding et al. 1991, Soreide et al. 1997) gelten als Rektumkarzinome Tumoren, deren aboraler Rand bei der Messung mit dem starren Rektoskop 16 cm oder weniger von der Anokutanlinie entfernt ist. Nach der UICC 2003 werden die Rektumkarzinome entsprechend ihrem Abstand von der Anokutanlinie in Karzinome des oberen Rektumdrittels (12 16 cm), des mittleren Rektumdrittels (6 - <12 cm) und des unteren Rektumdrittels (< 6 cm) unterteilt. Dem gegenüber gelten in den USA (NHI 1990, Nelson et al. 2001) als Kolonkarzinome Tumoren, die mehr als 12 cm und als Rektumkarzinome Tumoren, die 12 cm und weniger von der Linea anocutanea entfernt sind. Begründet wird dies mit der deutlich höheren Lokalrezidivrate bei Tumoren unterhalb von 12 cm (Pilipshen et al. 1984). 6

7 II. Klassifikation der Karzinome und Vorläuferläsionen a) Abgrenzung zwischen Vorläuferläsionen und Karzinomen Nach der derzeitigen WHO-Klassifikation der Tumoren des Verdauungstraktes (Hamilton u. Aaltonen 2000) sind zu unterscheiden: - Low-grade intraepitheliale Neoplasie (früher gering- und mäßiggradige oder lowgrade Dysplasie); - High-grade intraepitheliale und intramuköse Neoplasie (früher schwere oder hochgradige Dysplasie, auch intraepitheliales bzw. intramuköses Karzinom, Carcinoma in situ); - Karzinom: Epitheliale Neoplasie mit Invasion durch die Muscularis mucosae zumindest in die Submukosa. Intraepitheliale Neoplasien finden sich meist in Form umschriebener Läsionen und entsprechen dann Adenomen, selten auch assoziiert mit chronischen entzündlichen Dickdarmerkrankungen, vor allem Colitis ulcerosa. b) Klassifikation der Karzinome Nach der WHO-Klassifikation 2000 werden folgende histologische Typen unterschieden: - Adenokarzinome (85-90%) - Muzinöse Adenokarzinome (5-10%) (mehr als 50% extrazellulärer Schleim), - seltene Karzinome: Siegelringzellkarzinom, kleinzelliges Karzinom, Plattenepithelkarzinom, adenosquamöses Karzinom, medulläres Karzinom, undifferenziertes Karzinom. Nach dem Grad der Differenzierung ist ein zweistufiges Grading mit den Kategorien Lowgrade (G1, G2) und High-grade (G3, G4) ausreichend. Als High-grade werden eingestuft: Schlecht differenziertes Adenokarzinom, schlecht differenziertes muzinöses Adenokarzinom, Siegelringzellkarzinom, kleinzelliges Karzinom, schlecht differenziertes Plattenepithelkarzinom, schlecht differenziertes adenosquamöses Karzinom und undifferenziertes Karzinom. 7

8 III. Prätherapeutische Diagnostik 1. Patientenaufklärung Die Patienten sind über die verschiedenen Diagnose- und Therapieverfahren einschließlich Stomaanlage und mögliche Nebenwirkungen und Folgen aufzuklären. Dies gilt auch speziell für urogenitale Funktionsstörungen und Einschränkungen bzw. den Verlust der Kontinenz. In den Beratungs- und Diagnoseprozess sollten die beteiligten Fachdisziplinen einbezogen werden (Tumorkonferenz). 2. Präoperative Untersuchungen bei Kolon- und Rektumkarzinom Abhängig von der Tumorausdehnung ergeben sich differente therapeutische Strategien, so dass bei den meisten Patienten präoperative Untersuchungen zur Tumorausdehnung indiziert sind. Notwendige Untersuchungen bei Kolon- und Rektumkarzinom Anamnese und klinische Untersuchung (einschl. digital-rektaler Untersuchung) Von entscheidender Bedeutung für die Diagnose eines kolorektalen Karzinoms im Rahmen eines Lynch-Syndroms (HNPCC, hereditäres kolorektales Karzinom ohne Polypose) oder auf dem Boden einer familiären adenomatösen Polyposis (FAP) ist die ausführliche Familienanamnese. Für das HNPCC ergeben sich diesbezügliche Hinweise aus den Amsterdam- und Bethesda-Kriterien (Tab. 1 u. 2) und können durch molekulargenetische Untersuchungen, einschl. des Nachweises der Mikrosatelliteninstabilität (MSI) bestätigt werden. Bei begründetem Verdacht auf ein erbliches kolorektales Karzinom sollte den Patienten bzw. ihren Familienangehörigen eine humangenetische Beratung empfohlen werden, gemäß den Richtlinien zur Diagnostik der genetischen Disposition für Krebserkrankungen der Bundesärztekammer (1998). Tabelle 1. Amsterdam-Kriterien zur Diagnose der HNPCC (Vasen et al. 1999) (Punkte 1 bis 5 müssen erfüllt sein) 1. Mindestens drei Familienmitglieder mit kolorektalem Karzinom und/oder Endometrium-, Dünndarm- oder urothelialem Karzinom von Nierenbecken oder Ureter 2. Mindestens zwei aufeinander folgende Generationen betroffen 3. Ein Familienmitglied erstgradig verwandt mit den beiden anderen 8

9 4. Ein Erkrankter zum Zeitpunkt der Diagnose jünger als 50 Jahre 5. Ausschluss einer familiären adenomatösen Polyposis (FAP) Tabelle 2. Bethesda-Kriterien (Rodriguez-Bigas et al. 1997) (einer der Punkte muss erfüllt sein) 1. Patienten mit Krebserkankung in Familien, die die Amsterdam-Kriterien erfüllen 2. Patienten mit zwei HNPCC-assoziierten Karzinomen, einschl. synchroner und metachroner kolorektaler Karzinome oder assoziierter extrakolonischer Karzinome a 3. Patienten mit kolorektalem Karzinom und einem erstgradigen Verwandten mit kolorektalem oder assoziiertem extrakolonischen Karzinom und/oder einem kolorektalen Adenom; eine der Krebserkrankungen wurde im Alter<45 Jahren diagnostiziert, das Adenom<40 Jahren 4. Patienten mit kolorektalem Karzinom oder Endometriumkarzinom, diagnostiziert im Alter <45 Jahren 5. Patienten mit rechtsseitigem Kolonkarzinom mit einem undifferenzierten (solid/kribiformen) Zelltyp in der Histopathologie, diagnostiziert im Alter von <45 Jahren b 6. Patienten mit kolorektalem Karzinom von Siegelringzell-Typ, diagnostiziert im Alter <45 Jahren c 7. Patienten mit Adenomen, diagnostiziert im Alter <40 Jahren a Endometium-, Ovarial-, Magen-, Dünndarm- oder hepatobiliäres Karzinom oder Übergangsepithelkarzinom des Nierenbeckens oder des Ureters b Solid/kribiform-definiert als schwach differenziertes oder undifferenziertes Karzinom, bestehend aus irregulären, soliden Haufen großer eosinophiler Zellen, die keine drüsenartigen Bestandteile aufweisen; c Bestehend aus >50% Siegelringzellen. Koloskopie: Vor der Therapie eines Patienten mit kolorektalem Karzinom, muss die Koloskopie mit Biopsie vorliegen. Da in 5 % der kolorektalen Karzinome synchrone Tumoren zu erwarten sind, die der intraoperativen Beurteilung entgehen können, ist eine Koloskopie des gesamten Kolons vorzunehmen. Bei stenosierendem, nicht passierbarem Tumor erfolgt eine Koloskopie innerhalb von 3 bis 6 Monaten postoperativ ( Evidenzlevel: 2-, Empfehlungsgrad: B) (Barillari et al. 1990, Barrier et 9

10 al. 1998, Chen u. Sheen-Chen 2000, Faivre 1997). Ein Barium-Kontrasteinlauf ist nur dann indiziert, wenn eine totale Koloskopie nicht möglich ist, sofern keine hochgradige (endoskopisch nicht passierbare) Stenose vorliegt. Sonographie des Abdomens. Die perkutane Sonographie des Abdomens wird in der Regel als orientierende Untersuchung des Abdomens (Leber, Ascites, Gallensteine) durchgeführt. Verdächtige Befunde an der Leber müssen durch ein weiteres bildgebendes Verfahren abgeklärt werden (siehe unten). Röntgen-Thorax in 2 Ebenen zum Nachweis oder Ausschluss von Lungenmetastasen. Verdächtige Befunde sind durch ein weiteres bildgebendes Verfahren abzuklären (siehe unten). CEA-Bestimmung: Der präoperative CEA-Wert ist ein unabhängiger prognostischer Parameter und sollte daher präoperativ bestimmt werden (Evidenzlevel: 1-, Empfehlungsgrad: B) (Duffy 2001, Takahashi et al. 1996). Im Einzelfall nützliche Untersuchungen: Spiral-Computertomographie oder MRT des Abdomens bei unklarem oder pathologischem Befund der Sonographie des Abdomens. Spiral-Computertomographie des Thorax bei Verdacht auf Lungenmetastasen. Thorakoskopie bei Verdacht auf periphere Lungenmetastasen zur mikroskopischen Sicherung und eventuellen thorakoskopischen Entfernung. 3. Spezielle Diagnostik des Kolonkarzinoms Im Einzelfall nützliche Untersuchungen: Hydro-Computertomographie oder MRT-Untersuchung bei klinischem oder sonographischem Verdacht auf organüberschreitendes Tumorwachstum. Bei Sigmakarzinom: Spiral-Computertomographie oder MRT-Untersuchung bei Verdacht auf Infiltration der Harnwege, Zystoskopie bei Verdacht auf Blaseninfiltration, gynäkologische Untersuchung bei Verdacht auf Infiltration von Uterus und/oder Adnexe. 4. Spezielle Diagnostik bei Rektumkarzinom Notwendige Untersuchungen Rektoskopie mit Messung des Abstandes des distalen Tumorrandes von der Linea ano cutanea und Biopsie. 10

11 Im Einzelfall nützliche Untersuchungen Die Genauigkeit der präoperativen Beurteilung der locoregionären Ausdehnung von Rektumkarzinomen ist durch die Endosonographie (bei frühen Tumoren) und die MRT- Untersuchung (zur Beurteilung des wandüberschreitenden Wachstums und Abstand des Tumors vom Rand des Mesorektums) verbessert worden. Endosonographie zur Beurteilung der Tiefeninfiltration vor geplanter lokaler Abtragung (Evidenzlevel: 2++, Empfehlungsgrad: B) (Beynon 1989, Harewood et al. 2002, Hünerbein 2003, Norton u. Thomas 1999, Thaler et al. 1994,). Dünnschicht-MRT: Diese erlaubt mit hoher Genauigkeit die Darstellung der mesorektalen Faszie und die Beziehung des Tumors zu ihr. (Evidenzlevel: 2+, Empfehlungsgrad: B) (Beets-Tan et al. 2003, Botterill et al. 2001, Brown et al. 1999, 2003a, Mathur et al. 2003). Zur Methodik: T2-gewichtete TSE-Sequenzen mit hoher räumlicher Auflösung (Schichtdicke 3 mm, FOV maximal 200x200 mm, Matrix z.b. 328x512, Messung senkrecht zum Rektumverlauf) CT- oder MRT-Untersuchung des Beckens bei Verdacht auf Infiltration von Nachbarstrukturen aufgrund der Symptomatik und der klinischen Untersuchung (Evidenzlevel: 2++, Empfehlungsgrad: B) (Kwok et al. 2000, Zerhouni et al. 1996) Zystoskopie bei Verdacht auf Blaseninfiltration Gynäkologische Untersuchung bei Verdacht auf Infiltration der Vagina, des Uterus und der Adnexe Sphinktermanometrie vor intersphinktärer oder koloanaler Anastomose bei klinischem Verdacht auf nicht ausreichende Sphinkterleistung (Finger-Tastuntersuchung mit Kneifversuch, Wasser-Halte-Versuch) 5. Prätherapeutische pathohistologische Diagnostik (Compton 1999, Deutsche Gesellschaft für Pathologie und Berufsverband Deutscher Pathologen 2003/2004, Deutsche Krebsgesellschaft 1995, Junginger et al. 2002). Eine prätherapeutische histologische Diagnose des Primärtumors ist wann immer möglich anzustreben. Sie erfolgt durch endoskopische Zangenbiopsie (Inzisionsbiopsie), durch endoskopische Exzisionsbiopsie (Polypektomie, Mukosektomie) oder durch lokale Exzision. 11

12 Inzisionsbiopsien bei polypösen Läsionen können nur klären, ob es sich um eine epitheleale neoplastische Veränderung handelt. Für die Planung der Therapie ist es aber erforderlich, zu unterscheiden zwischen: 1) Adenom mit niedriggradiger Dyplasie, 2) hochgradiger intraepithelialer oder intramuköser glandulärer Neoplasie (Adenom mit schwererer oder hochgradiger Dysplasie, sog. intraepitheliales Karzinom, sog. intramuköses Karzinom, ptis) und 3) invasivem Karzinom (zumindest in die Submukosa infiltrierend, pt1 und mehr). Für diese Differenzierung ist eine Exzisionsbiopsie, d. h. die komplette Entfernung der Veränderung erforderlich, was durch endoskopische Polypektomie oder Mukosektomie erfolgen kann. Endoskopische Biopsien (Inzisions-, Zangenbiopsien) Es sollten stets multiple (mindestens 5) Zangenbiopsien entnommen werden, bei ulzerierten Veränderungen aus Rand und Grund. Bei Diagnose eines Karzinoms (nur bei Nachweis der Invasion in die Submukosa) sollten nach Möglichkeit Aussagen getroffen werden zum histologischen Tumortyp, zum histologischen Differenzierungsgrad und zum etwaigen Vorhandensein von Lymphgefäßinvasion. Für die Bestimmung des histologischen Tumortyps ist die WHO-Klassifikation 2002 (Hamilton u. Aaltonen 2000) maßgeblich. Für die Bestimmung des histologischen Differenzierungsgrades ist eine Unterscheidung in 2 Kategorien (Low grade, High grade) für die Therapieplanung und auch die Prognoseschätzung ausreichend. Die Diagnose eines High-grade-Karzinoms schließt ebenso wie der Nachweis einer Lymphgefäßinvasion eine lokale Tumortherapie durch endoskopische Polypektomie oder Mukosektomie in kurativer Intention aus (Hermanek 1995, Junginger et al. 2002). Die intratumorale Heterogenität insbesondere größerer Karzinome erklärt, dass die Befunde an Inzisionsbiopsien bezüglich histologischem Differenzierungsgrad und 12

13 Lymphgefäßinvasion nicht verlässlich sind und sich nach Untersuchung des gesamten Tumors diesbezüglich Änderungen ergeben können. Exzisionsbiopsie Als Exzisionsbiopsie wird der Versuch einer kompletten Entfernung einer in der Regel polypösen Läsion bezeichnet. Ziel ist eine definitive Klärung der Diagnose, insbesondere die Unterscheidung zwischen invasivem Karzinom (mit Infiltration zumindest in die Submukosa) und Vorläuferläsionen. Je nach dem sich ergebenden pathohistologischen Befund kann die Exzisionsbiopsie als ausreichende Therapie angesehen werden oder ein weiterer Eingriff erforderlich sein. Um eine sichere Beurteilung hinsichtlich der Vollständigkeit der Entfernung durch den Pathologen zu ermöglichen, sollte bei endoskopischen Polypektomien die Abtragungsfläche durch Tusche, Tipp-Ex oder eine Nadel markiert werden. Endoskopische Mukosektomien und chirurgische lokale Exzisionen sollten vor Fixation ohne Ausspannen auf Karton oder Kork befestigt werden. Die pathologische Beurteilung muss folgende Aussagen enthalten: 1) Histologische Klassifikation, insbesondere Unterscheidung zwischen Adenom mit niedriggradiger Dysplasie, hochgradiger intraepithelialer oder intramuköser glandulärer Neoplasie und invasivem Karzinom (Infiltration zumindest der Submukosa). 2) Komplette Entfernung der Veränderung. In manchen Fällen ist eine diesbezügliche Unterscheidung nicht sicher möglich, z. B. wenn Tumorgewebe im Bereich der durch die Diathermieschlinge verursachten Koagulationsnekrose liegt oder die Abtragungsfläche eines Polypen mangels einer Markierung durch den Endoskopiker nicht identifiziert werden kann (Junginger et al. 2002). In solchen Fällen soll die Beurteilung Entfernung zweifelhaft im Gesunden erfolgen. 3) Falls Karzinom: Gleiche Aussagen wie bei Inzisionsbiopsien, siehe oben, sowie bei Vollwandexzision Angaben zur maximalen Infiltrationstiefe (Submukosa, 13

14 innere Hälfte, äußere Hälfte der Muscularis propria, perimuskuläres Binde- und Fettgewebe). Nur bei Vorliegen aller dieser Aussagen lässt sich bei Berücksichtigung des individuellen Operationsrisikos einer radikalen Tumorresektion über das weitere Vorgehen entscheiden, insbesondere ob eine radikale Resektion erforderlich ist (siehe Abschnitt Lokale Therapie). IV. Neoadjuvante Therapie Kolonkarzinom Beweisende Untersuchung für die Wirksamkeit neoadjuvanter Maßnahmen liegen nicht vor. Rektumkarzinom Aus strahlenbiologischer Sicht besitzt die neoadjuvante präoperative Strahlentherapie Vorteile gegenüber der postoperativen (adjuvanten) Anwendung (Hatfield u. Sebag-Montefiori 2003, Marijnen u. Glimelius 2002, Pahlman u. Glimelius 1990). Eine Metaanalyse konnte nachweisen, das bei konventioneller Chirurgie des Rektumkarzinoms die präoperative Radiotherapie effektiver ist als die postoperative: Danach ist eine Senkung der Häufigkeit von alleinigen lokoregionären Rezidiven nach 5 Jahren um 22,2 % vs. 12,5 % und nach 10 Jahren von 25,8 % vs. 16,7 % zu erwarten (Colorectal Cancer Collaborative Group 2001). Unter Anwendung der TME konnte in einer holländischen Studie durch eine präoperative Kurzzeitstrahlentherapie das lokoregionäre Rezidivrisiko ebenfalls gesenkt werden (Kapiteijn et al. 2001). Die hohe Rezidivrate im Langzeitverlauf nach alleiniger chirurgischer Therapie lässt allerdings Zweifel an der Qualität der Chirurgie aufkommen (Hermanek u. Heald 2004). In einer CAO/AOR/AIO-Studie wurden Patienten im Stadium II und III mit chirurgischer Therapie mit TME randomisiert, der prä- und postoperativen simultanen Radiochemotherapie zugeführt (ohne Begleitarm mit alleiniger Operation) (Sauer et al. 2000). Die Ergebnisse liegen derzeit nur als Abstract vor. Danach ist die Häufigkeit lokoregionärer Rezidive bei präoperativer Radiochemotherapie geringer als bei postoperativer Anwendung (7 % vs. 11 %) (Sauer 2003). Die neoadjuvante Therapie bei Rektumkarzinom kann als alleinige Kurzzeit- oder Langzeitstrahlentherapie oder als kombinierte Radiochemotherapie erfolgen. Bei der Kurzzeitvorbestrahlung (5 x 5 Gy an 5 aufeinander folgenden Tagen) erfolgt die Operation unmittelbar nach Ende, spätestens innerhalb einer Woche. Bei der Langzeitvorbestrahlung 14

15 (konventionell fraktionierte Bestrahlung 40 bis 50 Gy, Einzeldosis 1,8 bis 2 Gy, 5 Bestrahlungen wöchentlich) folgt die Operation 4 bis 6 Wochen nach Ende der Bestrahlung. Hierdurch ist eine Tumorregression zu erwarten (Brown et al b), wodurch eine kontinenzerhaltende Operation möglich werden kann. Die alleinige Strahlentherapie hat, wenn überhaupt, nur einen maginalen Effekt auf das Langzeitüberleben. Durch Kombination der Strahlentherapie mit der Chemotherapie wird die Strahlenwirkung erhöht (Marijnen u. Glimelius 2002, Lawrence et al. 1994, Tannock 1996). Möglicherweise kann hierdurch auch das Langzeitergebnis verbessert werden. Randomisierte Studien zur neoadjuvanten Therapie beim Rektumkarzinom, die die derzeitigen Möglichkeiten der präoperativen Diagnostik und eine qualitätskontrollierte operative Therapie beinhalten, fehlen derzeit. Das Problem der Indikation zur neoadjuvanten Therapie ist die Selektion der geeigneten Patienten, d.h. die Selektion der Patienten mit hohem Lokalrezidivrisiko und die Vermeidung einer Übertherapie der Patienten mit niedrigem Lokalrezidivrisiko (Hatfield u. Sebag- Montefiori 2003, Tveit 1999). Die Indikation für eine neoadjuvante Therapie ergibt sich dann, wenn aufgrund der präoperativen Diagnostik der Tumor fraglich R0-resektabel ist oder wenn das Risiko eines lokoregionären Rezidivs hoch ist. Dieses hängt von der Beziehung des Tumors zur mesorektalen Faszie, d.h. dem zirkumferentiellen Sicherheitsabstand (Entfernung des Tumors vom zirkumferentiellen Resektionsrand) ab. Ein hohes lokoregionäres Rezidivrisiko weisen auch Karzinome des unteren Rektumdrittels auf. Die Beziehung des Tumors zur mesorektalen Faszie kann präoperativ am zuverlässigsten durch die hoch auflösende Dünnschicht-MRT (mit Body-Array-Spule) bestimmt werden (siehe prätherapeutische Diagnostik, Seite 11). Diese Methode sollte daher heute an allen Zentren der kolorektalen Chirurgie zur Verfügung stehen und dabei auch durch laufende Qualitätssicherung (Vergleich zwischen MRT und pathohistologischen Befunden) überprüft werden. Patienten, bei denen Tumorgewebe 1 mm oder weniger vom zirkumferentiellen Resektionsrand (CRM circumferential resection margin) entfernt ist oder letzteren befallen oder durchbrochen hat ( CRM-positiv ), haben ein wesentlich höheres Tumorrezidivrisiko (Lokalrezidiv und Fernmetastasen) als Tumoren, die mehr als 1 mm vom CRM entfernt sind ( CRM-negativ ) (Birbeck et al. 2002, Hall et al. 1998, Wibe et al. 2002). Dabei werden nicht nur kontinuierliche und diskontinuierliche Tumorausläufer, sondern auch der Abstand etwaiger Lymphknotenmetastasen vom zirkumferentiellen Resektionsrand berücksichtigt. 15

16 Die MRT ist derzeit die einzige Methode, die die anatomischen Strukturen des Beckens, die Hüllfaszien des Rektums und die Beziehung des Tumors zu ihnen mit grosser Sicherheit darstellen kann. Ein minimaler Abstand im MRT von 1 bis 2 mm entspricht pathohistologisch einem Mindestabstand von 1 mm (Brown et al. 2003a) bzw. 2 mm (Beets-Tan 2003). Daraus ergeben sich als Indikationen zur neoadjuvanten Therapie a) Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels, die nach dem MRT-Befund 1 mm oder weniger von der mesorektalen Faszie entfernt sind (kontinuierlich, diskontinuierliche Primärtumorausläufer, Lymphknoten) oder diese durchbrochen haben b) vor geplanter Rektumexstirpation von unter den Levatoransatz reichenden Tumoren, sofern sie sich jenseits der Muscularis propria ausgebreitet haben (T3, 4) Sofern die MRT-Diagnostik noch nicht zur Verfügung steht, muss die Indikation zur neoadjuvanten Therapie aufgrund der klinischen Untersuchung (rektale Untersuchung), der Endosonographie und ggf. der Computertomographie erfolgen: a) T4 jedes N, M0: Bei T4-Tumoren wird eine präoperative Radiotherapie empfohlen, wenn aufgrund des präoperativen Staging oder nach explorativer Laparotomie eine R0-Resektion nicht erreichbar erscheint. Wegen der günstigeren lokalen Kontrolle ist eine präoperative Radiochemotherapie vermutlich der alleinigen Strahlentherapie überlegen. Abhängig vom Stenosierungsgrad kann die Anlage eines Deviationsstomas (Ileostomie / Kolostomie) vor Beginn der Radiochemotherapie indiziert sein. b) T1 bis T3, N1, N2, M0 In dieser Situation ergeben sich bei Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels zwei Optionen für eine neoadjuvante Therapie: Die alleinige Kurzzeit-Strahlentherapie und die simultane (Langzeit-)Radiochemotherapie. Da eine Verkleinerung der Tumormasse durch Kurzzeitbestrahlung nicht erwiesen ist (Marijnen et al. 2001, Marijnen und Glimelius 2002), ist vor allem bei sehr tief sitzenden Tumoren des unteren Rektumdrittels (mit dem sich anatomisch ergebenden sehr geringen Sicherheitsabstand auch bei optimaler Chirurgie) und bei Patienten mit Lymphknotenmetastasen (besonders multiplen) die simultane (Langzeit-) 16

17 Radiochemotherapie zu bevorzugen. c) T3, N0, M0 Der Wert einer präoperativen Radiochemotherapie in dieser Situation wird derzeit kontrovers beurteilt. Dies ergibt sich vor allem daraus, dass Patienten mit T3- Tumoren, die max. 5 mm jenseits der M. propria infiltrieren, sich ähnlich verhalten, wie auf die M. propria beschränkte Tumoren (T2) (Merkel et al. 2001). Patienten mit T3, N0-Tumoren sollten in Studien eingebracht werden, damit das optimale Vorgehen baldmöglichst geklärt wird. d) Bei T1, N0, M0 und T2, N0, M0-Tumoren ist eine neoajduvante Therapie nicht indiziert. e) Tumoren des oberen Rektumdrittels (>12 cm) Für Tumoren des oberen Rektumdrittels ist der Wert einer präoperativen Strahlentherapie nicht belegt. Durchführung der neoadjuvanten Therapie 1. Präoperative Radiochemotherapie CAO/ARO/AIO-94 Schema (Sauer 2003) Konventionell fraktionierte Bestrahlung bis 50 Gy gefolgt von der Operation nach vier bis sechs Wochen. Dabei werden sechs Kurse 5fU-basierter Chemotherapie appliziert (2 simultan zur Radiotherapie und 4 weitere postoperativ als adjuvante Chemotherapie). Derzeit laufen mehrere klinische Studien, um den Einsatz neuerer Chemotherapeutika (Capecitabin, Oxaliplatin) in der neoadjuvanten Radiochemotherapie zu prüfen (Übersicht bei Zimmermann u. Molls 2003). 2. Präoperative Kurzzeitbestrahlung (Martling et al. 2001) 25 Gy in 5 Fraktionen innerhalb von 5 7 Tagen, 3-4 Felder-Technik, dreidimensionale, geplante konformierende Bestrahlung. Operation innerhalb einer Woche nach Ende der Bestrahlung. 17

18 V. Perioperative Therapie Bei Patienten mit operativer Therapie eines kolorektalen Karzinoms besteht ein erhöhtes Risiko einer venösen Thrombose und einer Wundinfektion. Die optimale Thromboseprophylaxe in der kolorektalen Chirurgie ist die Kombination von physikalischen Maßnahmen (Kompressionsstrümpfe) und Low-dose unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin (Evidenzlevel: 1++, Empfehlungsgrad: A) (Wille- Jörgensen et al. 2003). Die perioperative Antibiotikagabe (single-dose) kann die Rate septischer Komplikationen deutlich vermindern (Evidenzlevel: 1+, Empfehlungsgrad: A) (Baum et al. 1981, Zelenitsky et al. 2000). Patienten sollten daher Antibiotika, die sowohl das anaerobe wie das aerobe Keimspektrum abdecken, innerhalb von 30 Minuten vor Beginn der Operation erhalten. Die Annahme, dass eine mechanische Darmreinigung vor elektiver Kolorektalchirurgie das Risiko einer Anastomoseninsuffizienz und andere Komplikationen senkt, wird durch die Ergebnisse von drei randomisierten Studien und einen Cochrane-Review (Guenaga et al. 2003) nicht unterstützt (Bruke et al. 1994, Guenaga et al. 2003, Miettinen et al. 2000, Oliveira et al. 1997, Platell u. Hall 1998, Santos et al. 1994). Andererseits ist der Gegenbeweis nicht schlüssig erbracht, so dass eine abschliessende Stellungnahme hierzu nicht möglich ist (SIGN 2003). Die Lage des Stomas sollte immer vorher angezeichnet werden. Alle Patienten, bei denen ein temporäres oder permanentes Stoma vorgesehen ist, sollten präoperativ von einer speziell ausgebildeten Fachkraft (Stoma-Therapie) beraten werden. VI. Chirurgische Therapie mit kurativem Ziel 1. Allgemeine Grundsätze Der Vorteil der sog. no-touch -Technik für das Überleben ist nicht erwiesen (Evidenzlevel: 2+, Empfehlungsgrad: B) (Wiggers et al. 1988). In der einzigen prospektiven randomisierten Studie (Wiggers et al. 1988) ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied im Fünfjahresüberleben bei der Anwendung der no-touch- Technik. Allerdings erlitten in der Gruppe der konventionell operierten Patienten mehr Patienten Lebermetastasen und die Zeit bis zum Metastasennachweis war kürzer. Der Unterschied war jedoch nicht signifikant. Die vorliegenden Daten zum Nachweis von 18

19 Tumorzellen im peripheren Blut bei der operativen Therapie sind widersprüchlich. Dennoch empfiehlt sich aufgrund theoretischer Überlegungen die Anwendung der no-touch- Technik, wo das operationstechnisch problemlos möglich ist. Nahttechnik: Die Nahtinsuffizienz ist eine ernste Komplikation der kolorektalen Chirurgie. Das Anastomosenrisiko tiefer Anastomosen (unter 7 cm von der Linea ano cutanea) ist höher. Der Vorteil einer Nahttechnik (Hand vs. Stapler) hinsichtlich perioperativer Komplikationen ist nicht erwiesen (Evidenzlevel: 1++, Empfehlungsgrad: A) (Lustosa et al. 2003, West of Scotland and Highland Anastomisis Study Group 1991). In einer Metaanalayse konnte gezeigt werden, dass der einzige Unterschied zwischen Hand- und Stapleranastomose ein gering erhöhtes Risiko einer Anastomosenstriktur nach Stapleranastomose ist. Durch ein vorgeschaltetes Stoma bei tiefen Anastomosen können die Folgen einer klinisch manifesten Nahtinsuffizienz vermindert werden. Örtliche Tumorzelldissemination: Die iatrogene Öffnung, der Einriss oder der Schnitt durch den Tumor sollten vermieden werden. Patienten mit einer derartigen Tumordissemination haben ein höheres locoregionäres Rezidivrisiko und eine Einschränkung der Lebenserwartung (Evidenzlevel: 2+) (Porter et al. 1996, Slanetz 1984, Zirngibl et al. 1990). Die intraoperative Tumoreröffnung muss dokumentiert werden. Wash-out: Mehrere Studien haben vitale Tumorzellen intraluminär nachgewiesen. Ob Darmspülungen mit physiologischer Kochsalzlösung oder mit zytotoxischen Lösungen einen Effekt haben, kann weder bestätigt noch ausgeschlossen werden (Kasperk et al. 2001). En-Bloc-Resektion von adhärenten Tumoren: Bei etwa 15 % der Patienten mit kolorektalem Karzinom finden sich Adhäsionen des Tumors mit benachbarten Organen. Rektumkarzinome infiltrieren meist in Uterus, Adnexe, hintere Vaginalwand und die Blase. In 49 bis 84 % ist mit einer tumorbedingten Infiltration zu rechnen. Da intraoperativ nicht zwischen tumorbedingten und einer entzündungsbedingten Adhäsionen unterschieden werden kann, sollte eine En-Bloc-Resektion, soweit technisch möglich, erfolgen um hierdurch eine komplette Tumorentfernung sicherzustellen. 19

20 Sog. fast-track-chirurgie Die Erfahrungen mit der sog. fast-track-chirurgie in der kolorektalen Chirurgie, mit dem Ziel, die postoperative Wiederherstellung zu beschleunigen, sind noch beschränkt. (Basse et al. 2002), aber vielversprechend. Vor einer breiten Anwendung sind weitere Studien erforderlich. 2. Intraoperatives Staging Nach Laparotomie sollte die intraoperative systematische Exploration des Abdomens mit Überprüfung potentieller Metastasierungsorte und der histologischen Klärung erfolgen. Im einzelnen sind folgende Punkte zu klären und zu dokumentieren: - Tumorabsiedlungen in der Leber, Peritoneum und nicht regionären Lymphknoten mit deren Entnahme oder Biopsie aus verdächtigen Veränderungen; - Lage des Tumors, bei Rektumtumoren Lage ober- und unterhalb der peritonealen Umschlagsfalte; - fixierter, adhärenter oder beweglicher Tumor, weitere Polypen oder Tumoren am Darm oder Sigmadivertikel; - weitere intraabdominelle Befunde. Die höchste Sensitivität zum Nachweis von Lebermetastasen hat die mit der Palpation kombinierte intraoperative Sonographie (Evidenzlevel: 2+) (Charnley et al. 1991, Zacherl et al. 2002). 3. Intraoperative pathologische Diagnostik (Deutsche Gesellschaft für Pathologie und Berufsverband Deutscher Pathologen 2003/2004, Deutsche Krebsgesellschaft 1995, Werner u. Höfler 2001). Allgemein ist die Indikation zur Schnellschnittuntersuchung sehr zurückhaltend zu stellen. Häufigste Indikation ist die Verifikation von Strukturen mit Verdacht auf Fernmetastasen, z. B. am Peritoneum, in der Leber oder in nicht regionären (z. B. paraaortalen) Lymphknoten. Bei chirurgischen lokalen Exzisionen (Vollwandexzisionen) stellt sich gelegentlich die Frage, ob ein zuvor bioptisch gesichertes Karzinom seitlich oder basal im Gesunden entfernt ist. 20

21 Bei tiefsitzendem Rektumkarzinom kann nach zunächst vorgenommener tiefer anteriorer Resektion gelegentlich die Schnellschnittuntersuchung des aboralen Resektionsrandes für die Indikation zu einer Erweiterung zur Rektumexstirpation von Bedeutung sein. Bei Segment- und tubulären Resektionen wegen großer, polypöser, insbesondere villöser Tumoren, bei denen prätherapeutisch eine Karzinomdiagnose nicht gesichert werden konnte, ist eine Dignitätsbeurteilung im Schnellschnitt aus untersuchungstechnischen Gründen (Untersuchung multipler Gewebsblöcke!) abzulehnen. Daher empfiehlt sich in diesen Situationen in der Regel die radikale Tumoroperation. Bei Adhärenz eines Tumors an Nachbarorganen ist makroskopisch nicht sicher zu klären, ob es sich um eine Infiltration des Karzinoms in das Nachbarorgan oder nur um eine peritumoröse Entzündungsreaktion handelt. In solchen Fällen sollen Biopsien und Schnellschnittuntersuchungen strikt vermieden werden, da hierbei stets die Gefahr einer örtlichen Tumorzelldissemination besteht, was mit einer signifikanten Verringerung der Überlebenschancen einhergeht (Zirngibl et al. 1990). Dies begründet die En bloc-resektion (siehe Abschnitt Therapie, multiviszerale Resektion). 4. Radikalchirurgische Therapie des Kolonkarzinoms Kolorektale Karzinome wachsen vorwiegend zirkulär und metastasieren weitgehend konstant in die regionären Lymphknoten. Zur Entfernung des intramuralen mikroskopischen Tumorwachstums ist ein Sicherheitsabstand von 2 cm ausreichend. Das regionäre Lymphabflussgebiet geht über diesen Bereich hinaus. Die Lymphknotenmetastasen breiten sich zentral entlang des versorgenden Gefäßes, auch tangential entlang den Gefäßarkaden bis zu 10 cm vom makroskopischen Tumorrand entfernt aus. Das Ausmaß der Darmresektion wird definiert durch Entfernung der versorgenden Gefäße und das hierdurch definierte Lymphabflussgebiet. Liegt der Primärtumor zwischen zwei versorgenden Gefäßen, werden beide Gefäße mit entfernt. Nach radikulärer Ligatur der versorgenden Gefäße richtet sich das Resektionsausmaß (mind. 10 cm beidseits des Tumors) nach der Durchblutungssituation. Die Länge des resezierten Ileums ist ohne Einfluss auf die lokoregionäre Rezidivrate. 21

22 Onkologische Grundsätze Im Gegensatz zum Rektumkarzinom ist die Notwendigkeit eines radikalen chirurgischen Vorgehens durch prospektiv randomisierte Studien nicht erwiesen. Zwei randomisierte Studien konnten einen Nutzen der no-touch-technik (Wiggers et al. 1988) oder einer formalen Hemikolektomie (Rouffet et al. 1994) nicht zeigen. Dennoch empfiehlt sich die Einhaltung onkologischer Grundsätze aufgrund pathologisch-anatomischer Befunde, prospektiver Beobachtungsstudien und theoretischer Überlegungen. Radikale chirurgische Therapie in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation Karzinome des Zökums und Colon ascendens Regeloperation ist die Hemikolektomie rechts mit radikulärer Entfernung des Lymphabflussgebietes der A. colica dextra und der A. ileocolica. Die A. colica dextra entspringt in 52 % aus der A. colica media, in 38 % aus der A. mesenterica superior und in 10 % aus der A. ileocolica. Der Stamm der A. colica media wird erhalten, die nach rechts ziehenden Äste der A. colica media werden durchtrennt. Das große Netz wird im Bereich des zu resezierenden Querkolonteils mitentfernt. Bei der Durchtrennung des Ligamentum gastrocolicum bestehen unterschiedliche Vorgehensweisen bezüglich der A. gastroepiploica dextra: teilweise wird das Gefäß durchtrennt, teilweise geschont. Karzinome der rechten Flexur und des proximalen Colon transversum Regeleingriff ist die erweiterte Hemikolektomie rechts. Hierbei wird zusätzlich die A. colica media am Ursprung der A. mesenterica superior zentral ligiert. Die distale Resektionsgrenze liegt nahe der linken Flexur, die bei schlechter Durchblutung mitreseziert wird. Das große Netz wird mit dem Ligamentum gastrocolicum und der A. und V. gastroepiploica dextra nach abgangsnaher Durchtrennung (zur Mitentfernung möglicher Lymphknotenmetastasen über dem Pankreaskopf) reseziert. Karzinom des mittleren Transversumdrittels Bei Tumoren in der Mitte des Transversums erfolgt die Transversumresektion mit der zentralen Ligatur der A. colica media, situationsabhängig unter Mitresektion der Flexuren. Im Zweifelsfall ist eine erweiterte Hemikolektomie links zu bevorzugen. Das große Netz wird mit dem Ligamentum gastrocolicum und der gastroepiploischen Arkade reseziert. 22

23 Karzinom des distalen Transversumdrittels und der linken Kolonflexur Regeleingriff ist die erweiterte Hemikolektomie links mit Entfernung der Lymphabflussgebiete von A. colica media und A. mesenterica inferior. Gleichwertig ist die abgangsnahe Ligatur der A. colica sinistra bei Erhalt des Stammes der A. mesenterica inferior. Hierdurch bleibt die A. rectalis superior erhalten, wodurch das distale Sigma belassen werden kann. Abhängig von der Tumorlokalisation und der Durchblutung kann die rechte Kolonflexur erhalten werden. Die Lymphknoten am Stamm der A. mesenterica superior sollten aus diagnostischen Gründen bis zur Aorta disseziert werden. Karzinom des Colon descendens und proximalen Sigmas Regeleingriff ist die Hemikolektomie links mit radikulärer Unterbindung der A. mesenterica inferior. Die distale Resektionsgrenze am Darm liegt im oberen Rektumdrittel. Die linke Flexur wird in der Regel mitreseziert (Transversorektostomie). Aus technischen Gründen kann es erforderlich sein, die A. colica media zu durchtrennen, um eine spannungsfreie Anastomose sicherzustellen. Tumoren des mittleren und distalen Sigmas Regeloperation ist die (radikale) Sigmaresektion. Die A. mesenterica inferior wird zentral oder distal des Abgangs der A. colica sinistra unterbunden. Ein onkologischer Vorteil der stammnahen Unterbindung der A. mesenterica inferior ist nicht erwiesen. Die Resektionsebenen am Darm finden sich im Bereich des Colon descendens und im oberen Rektumdrittel. 5. Radikalchirurgische Therapie des Rektumkarzinoms Die chirurgische Therapie von Rektumkarzinomen sollte nur durch Chirurgen mit spezieller Ausbildung und Erfahrung auf diesem Gebiet, insbes. der TME, erfolgen. Dies gilt ganz besonders für die Behandlung der Karzinome des mittleren und unteren Drittels (Evidenzlevel 2++, Empfehlungsgrad: B) (Lehander Martling et al. 2000) Die kurative Therapie des Rektumkarzinoms erfordert in der Regel die Resektion des Tumors im Gesunden, partielle oder totale Entfernung des Mesorektums sowie des regionären Lymphabflussgebiets (sog. radikale Resektion nach internationalem Dokumentationssystem für das kolorektale Karzinom (Fielding et al. 1991, Soreide et al. 1997). Nur in streng selektionierten Fällen ist eine kurative Resektion durch lokale Maßnahmen möglich. 23

24 Folgende Operationsverfahren sind bei Einhaltung der Kriterien der onkologischen Chirurgie als gleichwertig anzusehen, wobei die Indikationsstellung von der Tumorlokalisation, der Tumorgröße und anderen Faktoren abhängig ist. - Die (tiefe) anteriore Rektumresektion - Die abdomino-perineale Rektumexstirpation - Die intersphinktäre Rektumresektion (auch als abdomino-peranale Rektumresektion bezeichnet). Diese Operation setzt besondere Erfahrungen voraus. Nach Möglichkeit sind kontinenzerhaltende Verfahren unter Abwägung der zu erwartenden späteren Lebensqualität zu bevorzugen. Bei schlechter Sphinkterfunktion kann eine tiefe Resektion mit permanenter Kolostomie (Hartmann-Operation) angezeigt sein. Onkologische Grundsätze Die operative Therapie sollte folgende Grundsätze beinhalten: Die Entfernung des regionären Lymphabflussgebietes mit Absetzung der A. mesenterica inferior zumindest distal des Abgangs der A. colica sinistra. Die Unterbindung der A. mesenterica inferior abgangsnahe hat keine prognostische Bedeutung, sie kann aus operationstechnischen Gründen zur ausreichenden Mobilisation des linken Hemikolons zur Rekonstruktion erforderlich werden (Abcarian u. Pearl 1991). Der Wert einer Dissektion der Lymphknoten am Stamm der A. mesenterica inferior proximal des Abgangs der A. colica sinistra ist nicht gesichert (Evidenzlevel: 2-, Empfehlungsgrad: C) (Pezim u. Nicholls 1984, Slanetz u. Grimson 1997, Surtees et al. 1990). Die komplette Entfernung des Mesorektums beim Karzinom des mittleren und unteren Rektumdrittels und die partielle Mesorektumexzision beim Karzinom des oberen Rektumdrittels durch scharfe Dissektion entlang anatomischer Strukturen zwischen Fascia pelvis visceralis und parietalis ( total anatomic dissection ) (Bokey et al. 1999, Heald et al. 1982) Die Einhaltung eines angemessenen Sicherheitsabstandes (siehe unten) In der Regel die En bloc-resektion von tumoradhärenten Organen (multiviszerale Resektion) zur Vermeidung einer örtlichen Tumorzelldissemination (Hermanek jr. 1992). 24

25 Die Schonung der autonomen Beckennerven (Nn hypogastrici, Plexus hypogastrici inferiores und weiterführende Nervenfasern) (Havenga et al. 1996). Vorgehen bei Tumoren des oberen Rektumdrittels Bei Tumoren des oberen Rektumdrittels erfolgt die partielle Mesorektumexzision 5 cm distal des makroskopischen Tumorrandes, gemessen in vivo. Das Mesorektum sollte horizontal durchtrennt werden, um eine vollständige Entfernung sicherzustellen (kein Coning) (Evidenzlevel: 2+, Empfehlungsgrad: A) (Bokey et al. 1997, Jatzko et al. 1999, Leong 2000, Lopez-Kostner et al. 1998, Zaheer et al. 1995). Die Begründung dieses Vorgehens liegt darin, daß bei T3- und T4-Tumoren in seltenen Fällen Satellitenknoten oder Lymphknotenmetastasen in bis zu 4 cm distal des makroskopischen Tumorrandes, gemessen am histologischen Schnitt nach Fixation des nicht ausgespannten Präparates vorkommen können (Evidenzlevel: 2+) (Heald et al. 1982, Hida et al. 1997, Reynolds et al. 1996, Scott et al. 1995) Vorgehen bei Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels Bei Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels erfolgt die totale Mesorektumexzision (TME) bis zum Beckenboden unter Schonung des Plexus hypogastricus, der Nn hypogastrici und der Plexus inferiores. (Evidenzlevel: 2++, Empfehlungsgrad: A) (Bruch u. Schwandner 2002, Ceelen u. Parryn 2000, Havenga et al. 1999, Heald u. Karanjian 1992, McCall et al. 1995, Quirke 2003) Bei Low-grade-Tumoren des unteren Rektumdrittels ist ein Sicherheitsabstand von 2 cm in situ ausreichend. Als minimaler Abstand am frischen, nicht ausgespannten Präparat kann 1 cm gelten, um eine kontinenzerhaltende Resektion zu ermöglichen. Bei High-grade-Tumoren (G3/4) ist ein größerer Sicherheitsabstand anzustreben (Evidenzlevel: 2- Empfehlungsgrad: B) (Andreola et al. 1997, Bokey et al. 1999, Goldstein et al. 1999, Kwok et al. 1996, Lazorthes et al. 1990) Bei Anastomosen unterhalb von 6 cm ab Anokutanlinie ist wegen der besseren funktionellen Ergebnisse, vor allem während des ersten postoperativen Jahres die Bildung eines Kolon-J- Pouch mit einer maximalen Schenkellänge von 6 cm zu erwägen (Barrier et al. 1999, Dehni u. Parc 2003, Hida et al. 1996). Eine Alternative ist die Endzuseit-Anastomose (Machado et al. 2003, Evidenzlevel: 1+). Für den transversen Koloplastik-Pouch (Z graggen et al. 2001) sind die Ergebnisse randomisierter Studien bisher widersprüchlich (Fürst et al. 2003, Ho et al. 2002). 25

26 Bei Tumoren des unteren Rektumdrittels, bei denen kein ausreichender Sicherheitsabstand (siehe oben) einzuhalten ist und bei Infiltration des Kontinenzorgans erfolgt die abdominoperineale Rektumexstirpation (Evidenzlevel: 2+, Empfehlungsgrad: B) (Bokey et al. 1999, Vernava et al. 1992). 6. Lokale Operationsverfahren Kolonkarzinom Eine lokale Tumorentfernung (endoskopische Polypektomie, Mukosektomie, lokale Wandexzision, Segmentresektion) sollte in kurativer Intention nur bei auf die Submukosa beschränkten Low-grade-Karzinomen ohne Lymphgefäßinvasion erfolgen (sog. Low-risk-Situation). Das Risiko einer lymphogenen Metastasierung hierbei (um 3 %) ist gegenüber dem Operationsrisiko einer radikalen Resektion abzuwägen. Erweisen sich die Resektionsränder (basal und seitlich) als tumorfrei, ist eine Nachresektion nicht grundsätzlich erforderlich. Die Diagnose eines High-grade-Karzinoms schließt ebenso wie der Nachweis einer Lymphgefäßinvasion eine lokale Tumortherapie durch endoskopische Polypektomie oder Mukosaresektion in kurativer Intention aus (Evidenzlevel: 2-, Empfehlungsgrad: B), (Hackelsberger et al. 1995, Netzer et al. 1998, Park et al. 2000). Rektumkarzinom In selektionierten Fällen ist eine kurative Behandlung durch lokale endoskopische, mikrochirurgische oder konventionell chirurgische Tumorexzision möglich. Präoperative Hinweiskriterien für eine lokale Therapie sind: - Tumordurchmesser unter 3 cm - Palpation: Klinisches Stadium I nach Mason, keine metastasenverdächtigen Lymphknoten - Endosonographie: ut1 und un0 - Histologie: Gut bis mäßige Differenzierung (G1, 2 bzw. low grade) - Keine Lymphgefäßinvasion (L0) Die Indikation zur endoskopischen lokalen Tumorentfernung (Polypektomie, Mukosaresektion, Mukosektomie) ist die gleiche wie beim Kolonkarzinom (siehe oben). Eine lokale chirurgische Tumorexzision bei Rektumkarzinom ist als alleinige therapeutische Maßnahme unter kurativer Zielsetzung angezeigt bei pt1, Low-risk-Karzinom (Lowgrade-Karzinom ohne Lymphgefäßinfiltration), sofern die Entfernung komplett erfolgt 26