Obere Extremität. Schulter Ellenbogen Hand. Elektronischer Sonderdruck für S.F. Schindele. Rheumahandchirurgie in Zeiten einer modernen Basistherapie

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1 Obere Extremität Schulter Ellenbogen Hand Offizielles Organ der Deutschen Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie (DVSE) e.v. Elektronischer Sonderdruck für S.F. Schindele Ein Service von Springer Medizin Obere Extremität : DOI /s Springer-Verlag 2011 zur nichtkommerziellen Nutzung auf der privaten Homepage und Institutssite des Autors I. Tami M. Marks S.F. Schindele Rheumahandchirurgie in Zeiten einer modernen Basistherapie Ein Auslaufmodell?

2 Leitthema: Originalarbeit Obere Extremität : DOI /s Online publiziert: 25. November 2011 Springer-Verlag 2011 I. Tami 1, 2 M. Marks 1 S.F. Schindele 1 1 Abteilung Obere Extremitäten und Handchirurgie, Schulthess Klinik, Zürich 2 Abteilung Hand- und Ellenbogenchirurgie, Ars Medica Clinic, Gravesano-Lugano Rheumahandchirurgie in Zeiten einer modernen Basistherapie Ein Auslaufmodell? Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische Autoimmunerkrankung, mit einer Inzidenz von etwa 0,5 1% der erwachsenen Bevölkerung [1]. Die typischen Merkmale sind Schmerzen, Schwellung, Steifigkeit und Funktionsverlust der einzelnen Gelenke. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, aber am häufigsten zwischen dem 35. und 50. Lebensjahr. Frauen sind in einem Verhältnis von 4:1 häufiger betroffen als Männer. Kleine Gelenke sind früher betroffen als große und die Erkrankung beginnt meist zuerst an den unteren, dann erst an den oberen Extremitäten [2, 3, 4]. Vor Etablierung der modernen Basistherapie betrug die kumulative Inzidenz für eine Manifestation an den Händen 10 Jahre nach Erkrankungsbeginn rund 95% [5]. Aus diesem Grund ist es verständlich, dass Hände und Füße bei betroffenen Patienten häufiger Manifestationsort sind ([6],. Tab. 1). Zudem werden auch systemische Veränderungen, wie z. B. ein erhöhtes Risiko auf kardiovaskuläre und metabolische Erkrankungen, beobachtet [7]. Die Frühdiagnose und der rechtzeitige Therapiebeginn sind in der Behandlung dieser Erkrankung die beste Voraussetzung zum Therapieerfolg. Auch wenn die rheumatoide Arthritis nicht heilbar ist, wird dank der modernen Basistherapie das Fortschreiten der Erkrankung in etwa zwei Drittel der Patienten gehemmt oder gestoppt. Demzufolge sind heutzutage schwer deformierte Gelenkveränderungen seltener geworden. Die Aufgabe des Rheumatologen ist es, die Progression der RA medikamentös zu verlangsamen. Der Handchirurg kann durch operative Maßnahmen die verlorene Funktion an der Hand und am Handgelenk wiederherstellen oder zu mindestens teilweise zu kompensieren. Entscheidend ist die enge Zusammenarbeit zwischen Rheumatologe und Handchirurg. Von einer interdisziplinären Betreuung können die Patienten entscheidend profitieren [8]. Die moderne Basistherapie Die Fortschritte der modernen Pharmakologie haben in den letzten 20 Jahren dem Rheumatologen neue Optionen zur Linderung der chronischen Beschwerden gegeben. Die entzündlich-destruktive Komponente dieser Krankheit wird dank der neuen Medikamente über längere Zeit unter Kontrolle gehalten. Die große Auswahl von Medikamenten ermöglicht eine optimale Anpassung der Behandlung an die Bedürfnisse des Patienten und den Verlauf der Erkrankung. Regelmäßige Kontrollen und engmaschige Beobachtungen des Therapieerfolges über das erste Halbjahr nach dem Therapiebeginn erlauben eine Anpassung der Medikamente, die auf ständig aktualisierten Algorithmen basiert. Die Möglichkeit des Therapiewechsels minimiert die Misserfolge und die Zahl der Patienten, die nicht auf die medikamentöse Therapie ansprechen. Standardmäßig wird nach der ersten Diagnose heute zuerst Methotrexat verordnet. Dank seiner entzündungshemmenden und immunsuppressiven Wirkung ist es nun das Medikament der Wahl in der ersten Phase. Die wöchentliche Gabe wird bei Bedarf durch die Kombination mit üblichen nichtstero idalen Antirheumatika und/oder Glukokortikoiden moduliert und unterstützt. Auch Leflunomide, Sulfalazine und Gold gehören zu den Medikamenten der ersten Wahl in Kombination mit Methotrexat oder als erste Option bei Kontraindikationen gegen dieses Medikament [9]. Bei Nebenwirkungen, erhöhter Toxizität oder erfolg- Tab. 1 Kumulative Inzidenz der Rheumaerkrankung an verschiedenen Gelenken zu verschiedenen Zeitpunkten nach der Erstdiagnose (ED) vor Etablierung der modernen Basistherapie [5] ED nach Schulter (%) Ellenbogen (%) Handgelenk (%) Hand (%) 0 2 Jahren Jahren Jahren und mehr Jahren Obere Extremität

3 Anzahl Operationen bei RA Anzahl Operationen Synovektomien Tenosynovektomien Arthroplastiken Arthrodesen Total Operationen Abb. 1 8 Anzahl von Handoperationen bei Rheumapatienten in den letzten 13 Jahren in der Schulthess-Klinik Abb. 3 8 Kombination von radiolunärer Teilarthrodese und Arthrodese des distalen Radioulnargelenkes (DRUG) nach Sauvée-Kapandji bei rheumatoider Arthritis Abb. 2 9 Isolierte Tenosynovialitis im 5. und 6. Strecksehnenfach bei rheumatoider Arthritis loser Basistherapie steht heute eine neue Generation von Medikamenten zur Verfügung, d. h. die sog. Biologika [10]. Diese wirken direkt auf die Pathogenese der Erkrankung, weil sie mit Marker und Zytokinen interagieren, die für die entzündliche Antwort verantwortlich sind. Am häufigsten wird anti tumor necrosis factor α (Anti-TNF α) eingesetzt [11]. Biologika werden wegen ihrer Nebenwirkungen und der höheren Kosten in der Regel nur als Medikamente der zweiten Wahl eingesetzt. Bei schweren aggressivdestruktiven Krankheitsverläufen kann jedoch auch ein primärer Einsatz in Erwägung gezogen werden. Eine spontane Remission der Erkrankung ist selten und wird überwiegend in den ersten Jahren beobachtet. Eine wirkliche Remission wird auch mit den Biologika nur in einem Teil der Fälle nachgewiesen [12, 13, 14, 15]. So beträgt die Remissionsrate für Etanecerpt nach 5-jähriger Behandlungsdauer nach den Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) nur 32% für 70% der Patienten und 78% für lediglich 20% der Patienten [16]. Statistisch werden unerwünschte Arzneimittelwirkungen speziell nach Gabe von Biologika bei bis zu 26% der Patienten berichtet. Grundprinzipien der Rheumachirurgie an der Hand Die Hauptziele einer chirurgischen Behandlung der rheumatoiden Arthritis sind: F Schmerzlinderung, F Wiederherstellung der Funktion sowie F Vorbeugung des prognostisch ungünstigen Fortschreitens der Erkrankung an einem Gelenk. Selbst das Aussehen der Hände sollte nicht banalisiert werden. Starke Fehlstellungen der Finger, schwer deformierte Gelenkkonturen und auffällige Weichteilveränderungen könnten auch das soziale Leben der Patienten negativ beeinflussen und deshalb die Lebensqualität verschlechtern. Zu den allgemeinen Operationsindikationen gehören Synovialitiden und therapieresistente Dauerschmerzen bei fortgeschrittener Gelenkdestruktion sowie funktionsbeeinträchtigende Instabilitäten, Nervenkompressionssyndrome und invalidisierende Achsenfehlstellungen. Prognostisch richtungweisende bzw. vorbeugende Eingriffe stellen Tenosynovektomien bei persistierenden Synovialitiden des Sehnengleitgewebes zur Verhinderung von drohenden Sehnenruptu- Obere Extremität

4 Leitthema: Originalarbeit Tab. 2 Vergleich der Operationsverfahren 1979 nach Souter [18] und heutige Verfahren in der Schulthess-Klinik Souter 1979 [18] Schulthess-Klinik 2011 Resektion Caput ulnae (Resektion Caput ulnae) Alternativ: Arthrodese DRUG nach Sauvée-Kapandji oder Ulnakopfprothese Dorsale Tenosynovektomie Dorsale Tenosynovektomie in einzelnen Kompartimenten (meist ulnar) Arthrodese MP-1 Tenosynovektomie der Flexoren Arthroplastik MP-Gelenke Arthrodese PIP Karpale Synovektomie Handgelenkarthrodese Schwanenhalskorrektur Synovektomie MP und PIP ren dar. Auch stellungskorrigierende Teilarthrodesen des Handgelenkes können bei entsprechendem Instabilitätstyp eine Restbeweglichkeit am Handgelenk langfristig erhalten [17]. Auch beim Rheumatiker sind, unter anderem, Allgemeinzustand, Alter und Bedürfnisse des Patienten abzuwägen und könnten eine Kontraindikation zur Operation darstellen. Die präoperative Planung sollte Aufwand und Nutzen des vorgesehenen Eingriffes korrekt abwägen, wobei ähnliche Funktionsstörungen bei verschiedenen Patienten unterschiedlich als limitierend empfunden werden können. Beispielsweise ist eine gut adaptierte Einschränkung nur eine relative Indikation für den Eingriff. Polyarthritiker sind wenig anspruchsvolle Patienten und können stark invalidisierende Deformitäten meist sehr gut kompensieren. Jedoch sind diese Patienten für jegliche dauernde Verbesserung der Funktion und für eine Schmerzlinderung dankbar. Da nicht selten mehrere Gelenke am Bewegungsapparat betroffen sind und deshalb prognostisch mehrere Operationen anstehen, sollte, wenn möglich, ein einziger Eingriff zur definitiven Lösung in diesem Bereich führen. Die am häufigsten durchgeführte Operation ist die Synovektomie. In den Frühstadien hat diese einen präventiven Tenosynovektomie der Flexoren (Karpalkanal gelegentlich, Finger äußerst selten) Arthrodese PIP (selten; ev. radiale Strahlen) Karpale Synovektomie (selten; Cave silent synovialitis ) Schwanenhalskorrektur selten Synovektomie MP und PIP sehr selten Teilarthrodese Handgelenk Arthroplastik PIP DRUG distales Radioulnargelenk; MP-1 Daumengrundgelenk; MP Metakarpophalangealgelenk; PIP proximales Interphalangealgelenk. Charakter als Vorbeugung von Schäden an Sehnen, Bändern, Knochen und Knorpeln. Später wird diese mit rekonstruktiven Maßnahmen, z. B. bei Sehnenrupturen, kombiniert. Weitere rekonstruktive Maßnahmen zum Erhalt der Gelenkfunktion sind Sehnenrekonstruktionen und Weichteilkorrekturen bei Schwanenhals- oder Knopflochdeformitäten. Arthrodesen und Arthroplastiken sind rekonstruktive Maßnahmen, die einerseits die Schmerzen, die Instabilität, das Alignement und somit auch die Funktion verbessern sollen. Die Indikationen für diese Eingriffe unterscheiden sich dabei von Gelenk zu Gelenk und müssen nicht selten mit anderen Weichteileingriffen kombiniert werden. Veränderungen der chirurgischen Maßnahmen unter dem Einfluss der modernen Basistherapie In seinem 1979 publizierten Artikel präsentierte WA Souter [18] schon eine Übersicht der Grundprinzipien der Rheumachirurgie. Neben dem Ziel der Schmerzlinderung und der Wiederherstellung der Funktion hatte er damals schon die Notwendigkeit von präventiven Eingriffen zur Vorbeugung weiterer schwerer Schäden erwähnt. Sogar kosmetische Korrekturen waren in manchen Fällen seiner Meinung nach gerechtfertigt. Diese Überlegungen sind heute noch bei der Planung der Korrekturoperationen beim Rheumatiker aktuell. Man stellt sich nun die Fragen, ob es dank der modernen Basistherapeutika Veränderungen des Operationsspektrums gegeben hat und ob gewisse Eingriffe nicht mehr oder seltener durchgeführt werden. C. Kolling aus unserer Klinik, die als Referenzzentrum für Rheumachirurgie in der Schweiz gilt, hat sich mit dieser Frage beschäftigt. Er konnte zeigen, dass im Zeitraum von die Anzahl der rheumachirurgischen Eingriffe an allen Gelenken leicht gesunken ist [19]. Im Gegensatz hierzu haben die Eingriffe aufgrund einer arthrotisch bedingten Gelenksdegeneration deutlich zugenommen. Somit hat auch der relative Anteil der rheumachirurgischen Eingriffe an unserer Klinik abgenommen. Dies konnte auch Klareskog et al. [16] bestätigt werden. Betrachtet man die Veränderung der rheumachirugischen Eingriffe im Bereich der Hand, ist ebenfalls ein Rückgang der Fallzahlen zu verzeichnen. Unterschiede finden sich jedoch bei der Anzahl der Synovektomien und Tenosynovektomien, die in Ihrer Häufigkeit in den letzten 10 Jahren deutlich abgenommen haben. Obwohl die rekonstruktiven Eingriffe im gleichen Zeitraum ebenfalls leicht abgenommen haben, überwiegen heute Arthrodesen und Arthroplastiken im Bereich der Hand deutlich gegenüber den Weichteileingriffen und haben sich auf hohem Niveau eingependelt. Der relative Anteil der Arthrodesen ist dabei im Vergleich zu den Arthroplastiken deutlich gesunken, wobei heute weitgehend identisch Fallzahlen dieser beiden Gruppen vorliegen (. Abb. 1). Betrachtet man im Speziellen die chirurgischen Maßnahmen an der rheumatischen Hand, sollte man zwischen Weichteileingriffen und Operationen an den Knochen bzw. den Gelenken unterscheiden. An den Weichteilen werden vor allem Teno- und Synovektomien durchgeführt, deutlich seltener die alleinige Entfernung von Rheumaknoten. Insbesondere die beugeseitigen Tenosynovektomien werden heute nur noch selten durchgeführt. 242 Obere Extremität

5 Zusammenfassung Abstract Im Bereich des Beugekanals der Finger sind ausgeprägte Tenosynovialitiden, die früher nicht selten zu spontanen Sehnenrupturen geführt haben, derart selten, dass diese nur noch in Einzelfällen einer chirurgischen Entfernung zugeführt werden müssen. Funktionell behindernde Fingerdeformitäten (Schwanenhals, Knopfloch), die regelmäßig durch ein Ungleichgewicht der Amplituden zwischen Beugeund Strecksehnen verursacht sind, finden sich somit heute ebenfalls deutlich seltener und bedürfen nur in Einzelfällen einer chirurgischen Korrektur. Die streckseitigen Tenosynovialitiden, die früher meist in allen 6 Strecksehnenfächern regelmäßig anzutreffen waren, finden sich auch heute. Meist zeigt sich jedoch kein generalisierter Befall aller Sehnenfächer, sondern häufiger sind einzelne Fächer im ulnaren Kompartiment (5. und 6. Strecksehnenfach) isoliert betroffen (. Abb. 2). Dementsprechend sind spontane Sehnenrupturen auch deutlich seltener. Diese finden sich am ehesten beim persistieren Caput- ulnae-syndrom [20], wo scharfe Knochenkanten bei der dorsalen Fehlstellung des Ulnakopfes zu einer lokalen Sehnenattrition führen. In solchen Fällen sind auch heute noch Sehnenrekonstruktionen mittels Sehnengraft oder -transfer indiziert [21]. Zusätzlich muss auch heute die Ursache der Sehnenattrition beseitigt werden, weshalb die alleinige Resektion des Ulnakopfes (Darrach) oder die Arthrodese des distalen Radioulnargelenkes (DRUG) nach Sauvée-Kapandji [22] angefügt werden muss (. Abb. 3). Beim jüngeren und aktiven Patienten kann in Einzelfällen alternativ auch die Implantation einer Ulnakopfprothese diskutiert werden. Früher regelmäßig vorhandene Synovialitiden an den Fingergelenken stellen heute meist keine Indikation für einen operativen Eingriff dar. Auch am Handgelenk treten die Synovialitiden deutlich seltener auf, wobei hier bei Persistenz auch heute noch eine Synovektomie in Erwägung gezogen werden sollte. Milde bzw. schleichende Synovialitiden des Handgelenks ( silent synovialitis ), die bei einer Restaktivität der Entzündung vorhanden sein können, stellen gelegentlich ebenfalls eine Indikation zur chirurgischen Intervention dar. Obere Extremität : Springer-Verlag 2011 DOI /s I. Tami M. Marks S.F. Schindele Rheumahandchirurgie in Zeiten einer modernen Basistherapie. Ein Auslaufmodell? Hand surgery for rheumatoid arthritis in light of modern basic therapy. An obsolete model? Abstract Approximately 1% of the world population is affected by rheumatoid arthritis (RA). The quality of life of these patients is restricted because of pain and functional limitations, which usually begins in the hands and feet. Due to progress in research and pharmacology, there are many combinations of drugs available, methotrexate and biologicals among others, which can be applied soon after diagnosis and over long periods of time. This modern basic therapy has led to a change in surgical interventions of the hand over the last 3 decades. Despite a declining number of surgical cases and new developments in rheumatic hand surgery, soft tissue Zusammenfassung Weltweit ist etwa 1% der Bevölkerung von der rheumatoiden Arthritis betroffen. Die Lebensqualität dieser Patienten ist durch die Schmerzen und die Funktionseinschränkung beeinflusst, die zu Beginn der Erkrankung meist an den Händen und Füßen beobachtet werden. Dank den Fortschritten der Pharmakologie stehen heute verschiedene Kombinationen von Medikamenten zur Verfügung, unter anderem Methotrexat und Biologika, die frühzeitig und langfristig eingesetzt werden können. Die moderne Basistherapie hat in den letzten drei Dekaden die Rheumahandchirurgie in der Anzahl und Art der Eingriffe verändert. Invalidisierende Weichteil- und Gelenkschmerzen mit nachgewiesenen strukturellen Veränderungen stellen aber auch heute Indikationen für einen operativen Eingriff dar. Durch die protektive antiinflammatorische Potenz der modernen Basistherapeutika haben reine Weichteileingriffe wie Synovektomien und Tenosynovektomien in Ihrer Häufigkeit deutlich abgenommen. Im Gegensatz hierzu hat die Anzahl der Kunstgelenkimplantationen im Bereich der Finger gegenüber den Arthrodesen eher zugenommen, wobei neben der Rezentrierung der Fehlstellung auch eine Restbeweglichkeit erhalten werden kann. Die Rheumahandchirurgie stellt deshalb nach wie vor eine therapeutische Option in der multidisziplinären Behandlung von betroffenen Patienten auch im 21. Jahrhundert dar. Schlüsselwörter Rheumatoide Arthritis Handchirurgie Synovektomie Arthroplastik Biologika and joint pain are still indications for surgery with the objective still being pain reduction and functional recovery. In addition to synovectomy, arthroplasties, instead of arthrodeses, offer a good possibility to reduce pain and restore function without loss of range of motion. Thus, although the number of procedures has decreased significantly, surgical intervention of the rheumatoid hand remains a valid option within the multidisciplinary treatment of RA patients. Keywords Arthritis, rheumatoid Hand surgery Synovectomy Arthoplasty Biologicals Obere Extremität

6 Leitthema: Originalarbeit In der Publikation von Souter aus dem Jahre 1979 [18] nehmen die Arthrodesen der Finger- und Handgelenke eine zentrale Rolle ein. Vor dem Zeitalter der modernen Basistherapeutika zeigte sich insbesondere an den Gelenken ein aggressiver destruierender Verlauf, bei dem es nicht selten zu ausgeprägten knöchernen Substanzverlusten gekommen ist. Dies war dann nicht selten Ursache für ausgeprägte Gelenkinstabilitäten und Fingerdeformitäten. Dementsprechend hat man sich bei solchen Verläufen meist zur Stabilisierung mittels Arthrodesen entschlossen und diese auch großzügig durchgeführt. Das klinische Bild unter einer suffizienten medikamentösen Basistherapie hat sich auch hier gewandelt. Heute findet sich meist ein isolierter Gelenkbefall und auch der ausgeprägte knöcherne Substanzverlust zeigt sich heute deutlich seltener. Die Verläufe heute ähneln eher einer arthrotischen Gelenkdegeneration mit nur noch geringem Substanzverlust. Dementsprechend hat sich auch hier das Spektrum der operativen Eingriffe geändert. Heute werden an unserer Klinik im Bereich der Finger nur noch selten Arthrodesen durchgeführt. Diese wurden überwiegend durch den Einsatz von Silikon-Arthroplastiken abgelöst, wobei insbesondere die Metakarpophalangeal(MCP)- Gelenke durch die zusätzliche ossäre Stabilisierung von einem korrekten Alignement profitieren. Da die Arthrodese der Grundgelenke zu einer erheblichen funktionellen Einschränkung führt, sind diese weitgehend aus dem operativen Repertoire verschwunden. An den proximalen Interphalangealgelenken (PIP), die bei der rheumatoiden Arthritis deutlich seltener betroffen sind als z. B. bei der Fingerpolyarthrose, entscheiden auch wir uns heute überwiegend zum Einsatz eines Silikonimplantats. Nur bei aggressiven Verläufen mit Beteiligung von multiplen PIP-Gelenken geben wir an den radialen Strahlen aus Stabilitätsgründen meist der Arthrodese den Vorzug. Am Grundgelenk des Daumens stellt die Arthrodese dagegen nach wie vor die Therapie der Wahl dar. Auch am Handgelenk sind destruierende Verläufe mit erheblichem Substanzverlust stark in den Hintergrund getreten. Insbesondere aggressive Verläufe mit erheblicher Instabilität (Typ III der Schulthess-Klassifikation) sind dadurch deutlich seltener geworden [23]. Überwiegend finden sich heute eher arthrotische Gelenkveränderungen radiokarpal und midkarpal (Typ I und II), weshalb sich auch hier das operative Behandlungsspektrum gewandelt hat. Bei gescheiterter konservativer Therapie kann dementsprechend häufiger auf eine Panarthrodese verzichtet werden und durch eine Teilarthrodese, meist radiolunäre Fusion, eine gewisse Restbeweglichkeit erhalten werden. Bei fortgeschrittener Destruktion entscheiden wir uns überwiegend für eine vollständige Fusion. Der Kunstgelenk ersatz am Handgelenk verfügt auch heute noch über ein hohes Komplikationsrisiko und die Lockerungsrate mit Versagen der Arthroplastik ist dementsprechend hoch. Aus diesen Gründen sollte unseres Erachtens die Arthroplastik am Handgelenk nur in ausgewählten Fällen zum Einsatz kommen. Schlussfolgerung Dank der modernen Basistherapie wird die rheumatische Synovialitis heutzutage über längere Zeit unter Kontrolle gehalten. Zusammen mit einer frühzeitigen Diagnose sind die neuen Medikamente der Grund, weshalb in den letzten Jahren klinisch ein langsameres Fortschreiten der Erkrankung beobachtet wird. Strukturelle Veränderungen einer Gelenkregion, die Schmerzen und funktionelle Einschränkungen verursachen, benötigen auch heutzutage noch chirurgische Maßnahmen. Die Rheumahandchirurgie hat sich in den letzten Jahren weiter entwickelt und vertritt immer noch eine wichtige Rolle im Behandlungsplanung der rheumatoiden Arthritis, auch wenn sich die Anzahl und die Art der Eingriffe wegen des Fortschritts der medikamentösen Therapie mit Biologika verändert haben (. Tab. 2). Unsere Philosophie in der Behandlung des rheumatischen Patienten basiert weiterhin auf einer engen Zusammenarbeit zwischen Rheumatologen und Handchirurgen und auf der interdisziplinären Betreuung dieser Patienten zur Optimierung der konservativen und chirurgischen Ressourcen. Korrespondenzadresse Dr. S.F. Schindele Abteilung Obere Extremitäten und Handchirurgie, Schulthess Klinik Lengghalde 2, 8008 Zürich Schweiz stephan.schindele@kws.ch Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Silman AJ, Pearson JE (2002) Epidemiology and genetics of rheumatoid arthritis. 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