Das Normaldruckglaukom Rückblick und Ausblick

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1 (2009) 23: DOI /s spektrum der augenheilkunde Springer-Verlag 2009 Printed in Austria Das Normaldruckglaukom Rückblick und Ausblick K. Hornykewycz, L. E. Pillunat Universitäts-Augenklinik, Dresden, Deutschland Obwohl von Graefe bereits 1857 auf eine glaukomatöse Optikusatrophie ohne Augeninnendrucksteigerung hinwies und Magitot 1908 die Ansicht vertrat, dass es sich beim glaukomatösen Sehnervenschaden um eine Gefäßerkrankung des Auges handelt, und der erhöhte Augeninnendruck einen Funktionsschaden nur beschleunige, indem die Perfusion verschlechtert wird, konzentrierte sich die Glaukomatologie über Jahrzehnte auf den Augeninnendruck. Die Definition des primären Offenwinkelglaukoms beinhaltete immer einen Funktionsschaden im Gesichtsfeld, eine typisch glaukomatöse Veränderung des Sehnerven und eine Erhöhung des Augeninnendruckes über die statistische Norm von 21 mmhg. Erst in den Leitlinien der Europäischen Glaukomgesellschaft von 2003 wurde der erhöhte Augeninnendruck aus der Definition entfernt und damit formal das Normaldruckglaukom integriert. Gegenwärtig wird das Normaldruckglaukom als eine Untergruppe der primären Offenwinkelglaukome ohne Erhöhung des intraokularen Druckes IOD (< 21 mmhg) definiert. Ob diese willkürliche Einteilung sinnvoll ist, bleibt offen. Wahrscheinlich handelt es sich um ein Spektrum von Optikusneuropathien, die eine unterschiedliche Sensitivität gegenüber Steigerungen des Augeninnendruckes aufweisen. Prävalenz Entgegen der früheren Annahmen, das Auftreten eines Normaldruckglaukoms sei verhältnismäßig selten, so finden sich gegenwärtig vermehrt Hinweise auf eine zunehmende Häufigkeit und regionale Unterschiede. Während in Mitteleuropa die Prävalenz wahrscheinlich zwischen 30 und 50% aller Offenwinkelglaukome anzunehmen ist, so zeigt ein Glaukomscreening in Baltimore eine Prävalenz von 50%. Hier sind die ethnischen Unterschiede der untersuchten Bevölkerungsstichproben zu beachten. In Japan hingegen beträgt die Pävalenz der Normaldruckglaukome ca. 66% aller primären Offenwinkelglaukome. Eine mitteleuropäische Prävalenz von 30 50% erscheint dennoch hoch. Korrespondenz: Prof. Dr. Lutz E. Pillunat, Universitäts-Augenklinik Dresden, Dresden, Deutschland, Jedoch werden im klinischen Alltag frühe Formen des Normaldruckglaukoms (z.b. präperimetrische Normaldruckglaukome) oft übersehen. Dies könnte die Diskrepanz zwischen Ergebnissen epidemiologischer Studien und dem klinischen Eindruck erklären. Intraokularer Druck Per Definition liegt der Augeninnendruck beim Normaldruckglaukom unter 21 mmhg. Hier müssen jedoch die biologische Variationsbreite und auch Messfehler Berücksichtigung finden. So findet sich bei Patienten mit Normaldruckglaukomen häufig eine dünne, zentrale Hornhaut was zu einer fälschlich zu niedrigen Augendruckmessung führt. Eine weitere Fehlerquelle stellt das Fehlen von Tagesdruckprofilen in verschiedenen Körperlagen dar. Häufig werden hier tageszeitlich oder lagebedingte Augeninnendrucksteigerungen beobachtet. Besonders sollte auf eine systemische Medikation wie z.b. eine Betablockertherapie geachtet werden. Systemische Betablocker führen zu einer Senkung des IOD und damit zu einer Maskierung eines Hochdruckglaukoms. Eine Reihe von Studien belegt weiterhin, dass beim Normaldruckglaukom der Augeninnendruck zwar innerhalb der statistischen Norm liegt, d.h. unter 21 mmhg, aber im Vergleich zu gesunden, altersentsprechenden Personen ist das Häufigkeitsmaximum der intraokularen Drucke eher zur oberen Grenze der Norm verschoben. Desweiteren weisen Gramer und Werner [30] auf höhere tageszeitliche Schwankungen hin. Gesichtsfeld Gramer und Leydhecker [30] fanden beim Normaldruckglaukom gehäuft Gesichtsfelddefekte in der unteren Hälfte. Dies wird von einer Reihe anderer Autoren eher bestritte. King und Mitarbeiter konnten hingegen bei vergleichenden, perimetrischen Untersuchungen von Hochdruckglaukomen und Normaldruckglaukomen lediglich eine leichte Exzentritätszunahme der Skotome bei Normaldruckglaukomen belegen. Insgesamt kann davon ausgegangen werden, dass sich die Skotome von mit Normaldruckglaukom und Hochdruckglaukom ähneln. Dennoch finden sich die Ausfälle gehäuft nah am Fixationspunkt, sind oft tief und umschrieben und befinden sich bevorzugt in der oberen Gesichtsfeldhälfte /2009 Das Normaldruckglaukom Rückblick und Ausblick

2 Sehnerv Die glaukomatöse Optikusatrophie beim Normaldruckglaukom ähnelt der des Offenwinkelglaukoms mit hohem IOD. Es sind jedoch vermehrt Papillenrandblutungen und eine insgesamt größere Papillenfläche beschrieben. Des Weiteren können beim Normaldruckglaukom verschiedene Papillenphänotypen beschrieben werden (myop, senil-sklerotisch, fokal). Pathogenese and Diagnostik des Normaldruckglaukoms Allgemeine Faktoren: Blutdruck Da unter Berücksichtigung der vaskulären Theorie dem Perfusionsdruck der Papille eine besondere Be deutung zukommt, muß dem arteriellen Systemblut druck eine mögliche pathogenetische Bedeutung in der Entstehung des Sehnervenschadens beim Glau kom ohne Hochdruck eingeräumt werden. Nach Drance konnte keine unterschiedliche lnzidenzrate der systemischen-arteriellen Hypertension zwischen Patienten mit Normaldruckglaukom, Hochdruckglaukom and einem altersentsprechenden Nonnalkollektiv gefunden wer den. Leighton und Ulrich wiesen jedoch auf erhöhte Systemblutdrucke bei Patienten mit primärem Offenwinkelglaukom hin. Wichtiger als die Frage einer arteriellen Hypertension scheint der Umstand einer arteriellen Hypotension als perfusions mindernder Faktor im Hinblick auf die Papillenzirku lation. Auch hier finden sich unterschiedliche Angaben. Wahrend Leighton nahezu gleiche systolische und diastolische Systemblutdrucke bei Patienten mit Normaldruckglaukom und altersentsprechenden Nor malpersonen fand, weisen Levene und Grant auf deutlich ernied rigte arterielle Blutdruckwerte hin. In eigenen Unter suchungen wurde der Systemblutdruck bei 49 Patienten mit Hochdruckglaukom, 27 Patienten mit okulärer Hypertension, 18 Patienten mit Normaldruckglaukom and 79 altersentsprechenden Normalpersonen gemessen. Hierbei fand sich der systolische, diastolische and mittlere arterielle Blutdruck bei Patienten mit Normaldruckglaukom leicht gegenüber den anderen Gruppen verringert, jedoch zeigte diese Differenz keine statistische Signifikanz Nach Flammer und D ly sind jedoch weniger die in Ruhe absolut gemessenen Blutdrücke von Bedeutung. In eigenen Untersuchungen konnte Flanmer eine ausgeprägte Neigung zur orthostati schen Dysregulation bei Patienten mit Normaldruck glaukom nachweisen, ohne das in Ruhe der System blutdruck Unterschiede zu vergleichbaren Kollektiven aufwies [69]. Okuläre Perfusionsdrücke Bereits frühzeitig wurden im Hinblick auf die vaskuläre Theorie des Glaukomschadens Messungen der okularen Perfusionsdrucke bei Patienten mit Nor maldruckglaukom durchgeführt. Zumeist wurde die Ophthalmodynamometrie angewandt and somit der Blutdruck im Stromgebiet der A. ophthalmica be stimmt. Drance fand bei 45 Normaldruckglau kompatienten deutlich reduzierte systolische and dia stolische Ophthalmikadrücke im Vergleich zu einer Patientengruppe mit Hochdruckglaukomen. Zu ähnli chen Ergebnissen kam Goldberg in einer weite ren Studie. Um widersprüchlichen Angaben aus der Litera tur zu klären und um erste eigene Ergebnisse zu überprüfen, wurden in einer eigenen Studie 173 Personen untersucht. Die Gruppen waren mitein ander bezüglich der Altersand Geschlechtsverteilung vergleichbar. An 158 Augen (79 Personen) gesunder Normalpersonen, 98 Augen (49 Patienten) mit gesi cherter Diagnose eines Glaucoma chronicum simplex, 36 Augen (18 Patienten) mit der gesicherten Diagnose eines Normaldruckglaukoms and 54 Augen (27 Pa tienten) mit okulärer Hypertension wurden die okula ren Perfusionsdrucke gemessen. Der systolisch retinale Perfusionsdruck lag stati s- tisch signifikant höher in der Gruppe der gesunden Normalpersonen als in allen anderen untersuchten Kollektiven. Beim systolisch ciliaren Perfusionsdruck ergaben sich jedoch statistisch hoch signifikante Unterschiede. Bei Patienten mit Niederdruckglaukom waren sowohl die systolisch ziliaren Perfusionsdrucke wie auch -Blutdrucke stark erniedrigt. In aktuellen Arbeiten von Cook et al. konnte sogar gezeigt werden, dass erniedrigte okuläre Perfusionsdrucke beim Normaldruckglaukom als wichtigster Risikofaktor für eine Progression zu interpretieren sind [69]. Therapeutische Ansätze Die Collaborative Normal Tension Glaucoma Study (CNTGS) hat gezeigt, dass eine Augeninnendrucksenkung auch beim Normaldruckglaukom sinnvoll ist. Eine 30%ige Reduktion des Augendrucks führte in der CNTGS zu einer Halbierung der Progression über einen Zeitraum von 5 Jahren. Dennoch bleiben viele Pati enten auch ohne Therapie über fünf Jahre stabil, d.h. eine Progressionsabschätzung kann über einen gewissen Zeitraum gerechtfertigt sein [17]. Neben der IOD-Senkung gibt es auch Ansätze, die bei Normaldruckglaukom häufig beschriebene vaskuläre Dysregulation zu behandeln [10]. Augendrucksenkung Wir haben konservative and operative Optionen. Im konservativen Bereich ist wissenswert, dass bisher für keinen lokalen Drucksenker ein klinisch relevanter Effekt auf die okuläre Durchblutung überzeugend nachgewiesen wurde [13]. Es gibt weiterhin bisher auch keinen schlüssigen Beweis dafür, dass Durchblutungsverbesserung am hinteren Pol den Krankheitsverlauf verbessert [84], wenngleich zahlreiche kleinere Studien darauf hindeuten. Hier werden dringend prospektive Studien mit aussagekräftigen Fallzahlen benötigt. In diesem Zusammenhang darf nicht vergessen werden, dass die Wirksamkeit der Augeninnendrucksenkung auch erst vor einigen Jahren gezeigt werden konnte. Springer-Verlag Das Normaldruckglaukom Rückblick und Ausblick 3/

3 Bei den Möglichkeiten zur operativen Drucksenkung ist die Trabekulektomie mit Mi tomycin C beim Normaldruckglaukom die Therapie der Wahl, da in der Regel nur so ein niedriger Zieldruck erreicht werden kann. Eine Metaanalyse, die 11 randomisierte Studien mit Mitomycin C verglich, fand tatsächlich, dass bei Verwendung dieses Antimetaboliten eine si gni fikant geringere Versagerquote, eine bessere Drucksenkung, allerdings auch eine häufigere Kataraktentwicklung bestand [94]. Auch zeigen die verschiedenen Varianten der Lasertrabekuloplastik (Argonlasertrabekuloplastik, Selektive Lasertrabekuloplastik) durchaus eine effektive Drucksenkung beim Normaldruckglaukom. Durchblutungsförderung Die Möglichkeiten zur Behandlung der vaskulären Dysregulation sind derzeit noch unbefrie digend. Zwar wurden aus theoretischen Überlegungen heraus neue Therapieansätze entwi ckelt, deren Kurzzeiteffekte auch partiell belegt sind. Teilweise ist die Datenlage jedoch auch widersprüchlich. Studien, die beweisen können, dass eine durchblutungsfördernde Therapie sich langfristig günstig auf die Glaukomprogression auswirkt, stehen bisher noch aus. Magnesium Magnesium führt als natürlicher Kalziumantagonist zu einer Verbesserung der Durchblu tung. Es gibt in der Literatur Hinweise auf einen kurzfristigen positiven Effekt von Magne sium auf Durchblutung und Gesichtsfeld [24], Langzeitdaten liegen jedoch noch nicht vor. Kalziumantagonisten Eine Reihe von Arbeiten existieren über die Wirkung von systemisch applizierten Kalziumantagonis ten beim Normaldruckglaukom. Die Datenlage für den Kalziumantagonisten Nifedipin ist durchaus widersprüchlich [28, 33, 76]. Nilvadipin zeigt sowohl im Tierexperiment als auch in mehreren Studien an Glaukompatienten einen günstigen Kurzzeiteffekt auf die okuläre Durchblutung [58, 88, 95]. Nimodipin wiederum scheint sowohl günstige Kurzzeiteffekte auf das Gesichtsfeld [54, 74, 97] als auch auf den retinalen kapillaren Blutfluss von Normal druckglaukompatienten zu haben [54]. Eine Meta-Analyse, die sich der Frage gewidmet hat, ob die Gabe von Kalziumantagonisten beim Normaldruckglaukom hilfreich ist, fand für den Kalziumantagonisten Bovincamine zwei aussagefähige Studien, die einen positiven Effekt auf das Gesichtsfeld nachweisen konnten [84]. Ginkgo biloba Erste Studien weisen auch auf einen günstigen Effekt von Ginkgo-Präparaten auf das Überle ben retinaler Ganglienzellen hin [36] und zeigen einen positiven Einfluss auf Gesichtsfelddefekte bei Patienten mit Normaldruckglaukom [75]. Weiterhin konnte in verschiedenen kleineren Studien gezeigt werden, dass die okuläre Perfusion sich durch die Gabe von Gingko biloba Extrakt deutlich verbessert [13]. Dennoch bleibt die Frage offen, ob es bei den Patienten tatsächlich zu einer Verbesserung der Netzhautfunk tion gekommen ist oder ob die Gesichtsfeldverbesserung eher auf eine Ginkgo-vermittelte gesteigerte Vigilanz zurückzuführen ist. Blutdrucknormalisierung Zur Behandlung nächtlicher Blutdruckabfalle existieren ebenfalls therapeutische Ansätze. Liegt, nach Ausschluss einer überbehandelten Hypertonie, eine essentielle Hypotonie vor, wird in der Regel die vermehrte Zufuhr von Salz und Flüssigkeit zur Anhebung des Intravasal volumens empfohlen, in schwereren Fallen auch niedrig dosierte Mineralokorticoide. Fur letz tere Therapieform gibt es Hinweise auf eine Kurzzeitwirkung, jedoch noch keinen Nachweis eines positiven Langzeiteffekts [32]. Insbesondere müsste geprüft werden, wie häufig eine Blutdrucknormalisierung bei Patienten mit Normaldruckglaukom wirklich mög lich ist und inwieweit dies zu einer Verbesserung der Prognose beitragen kann. Literatur 1. 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