9.18 Pneumothorax (PTX) Nachsorge Prognose Definition. Steckbrief. Merke Zusammenfassung. Terminologie

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1 .18 Pneumothorax (PTX) Nachsorge Es gibt keine standardisierte Nachsorge. Zu empfehlen sind eine Evaluation der tumorassoziierten Beschwerden, körperliche Untersuchung sowie eine symptomorientierte Diagnostik alle 2 3 Monate Prognose Es lassen sich verschiedene Faktoren identifizieren, die eine ungünstige Prognose signalisieren ( Tab..45). iervon haben die histologischen Subtypen und besonders das Stadium die größte klinische Relevanz. Für Patienten mit ungünstigen prognostischen Parametern beträgt die mediane Überlebenszeit 5 8 Monate, für Patienten mit günstigen prognostischen Parametern Monate. Die Patienten versterben in der Regel an den Folgen der lokalen Tumorprogression (kardiorespiratorische Insuffizienz, Pneumonie oder Lungenembolie). Zusammenfassung Das diffuse Pleuramesotheliom ist ein primär maligner Pleuratumor, der von der pluripotenten Mesothelzelle abstammt. Es manifestiert sich sowohl uni- als auch multifokal und breitet sich vor allem per continuitatem aus. Maligne Mesotheliome können in ca % aller Fälle auch primär vom Peritoneum ausgehen. Die Inzidenz des malignen Mesothelioms beträgt ca. 1:1 Mio. Einwohner pro Jahr. Eine Asbestexposition besteht in bis zu 0 % der Fälle. Bei beruflicher Asbestexposition wird das Mesotheliom als Berufskrankheit anerkannt (BKV Nr ). Die Latenzzeit zwischen Asbestexposition und Auftreten des Mesothelioms beträgt ca Jahre. Leitsymptome sind Thoraxschmerz und Dyspnoe (Pleuraerguss). Die Diagnosesicherung erfolgt durch die Pleurastanzbiopsie oder die Thorakoskopie mit gezielter Probenentnahme und histologische Klassifikation. Die therapeutischen Möglichkeiten sind limitiert. Bei den meisten Patienten ist die Therapie auf palliative Maßnahmen zur Reduktion des Pleuraergusses und der Schmerzen begrenzt. Für eine EPP (extrapleurale Pneumonektomie)/trimodale Therapie kommen nur Patienten im Stadium I (oder II) eines epitheloiden Mesothelioms mit guter funktioneller Operabilität infrage (< 30 % der Fälle). Die Prognose ist schlecht; die mittlere Überlebenszeit nach Symptombeginn beträgt Monate..18 Pneumothorax (PTX) Steckbrief P Definition: Ansammlung von Luft bzw. Gas im Pleuraraum entweder durch Thoraxwandläsion nach außen (offener Pneumothorax) oder nach innen (geschlossener Pneumothorax) Ätiologie: Trauma oder anderer perforierender Thoraxwandprozess; spontaner Defekt der Pleura visceralis oder im Rahmen bestimmter Erkrankungen (Ruptur einer Bulla, Nekrosen bei Malignom, Tuberkulose oder Lungenabszess, pulmonale Langerhans-Zell-istiozytose, Emphysem) Symptome: in Abhängigkeit von Ursache und Größe initial atemabhängige Schmerzen, bei Progression zunehmender usten und (Belastungs-)Dyspnoe mit Rückbildung der Thoraxschmerzen Diagnose: perkutorisch hypersonorer Schachtelton und fehlendes Atemgeräusch, Sicherung mittels Bildgebung (Thorax in Exspiration, ggf. CT) Therapie: Thoraxdrainage mit Saugung, selten chirurgisch.18.1 Definition Unter einem Pneumothorax versteht man einen gas- bzw. luftenthaltenden Pleuraraum unterschiedlichster Ursache entweder durch das Eindringen von atmosphärischer Luft oder (seltener) durch gasbildende Bakterien. Terminologie Es werden verschiedene Termini gebraucht, die sich auf eine definierte Ursache, eine spezielle klinische Situation oder die Ausdehnung des Pneumothorax beziehen ( Tab..46). Klinisch relevante Formen sollen an dieser Stelle hervorgehoben werden. Offener vs. geschlossener Pneumothorax. Jeder nach außen mit der Atmosphäre in Verbindung stehender Pneumothorax wird als offener Pneumothorax bezeichnet, solange das Leck fortbesteht. Ursache hierfür ist vor allem ein Trauma mit Perforation der Thoraxwand. Bei den übrigen Formen ohne Verbindung zur Atmosphäre handelt es sich um einen geschlossenen Pneumothorax. Primärer (spontaner) vs. sekundärer (spontaner) Pneumothorax. Nach seiner Entstehung differenziert man einen primären Spontanpneumothorax (PSPTX) und sekundären Spontanpneumothorax (SSPTX) bei prädisponierender Vorerkrankung ( Tab..46). eruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Tab..45 Prognostisch ungünstige Faktoren bei malignem Mesotheliom. Gesicherte Risikofaktoren Alter > 65 Jahre reduzierter Allgemeinzustand und Leistungsindex Tumorstadium mit Beteiligung der Lymphknoten tiefe Gewebsinvasion von > 0,5 mm ab Mesotheloberfläche Radikalität der Operation (R0 vs. R1; residuelle Erkrankung von > 1 cm nach Debulking -Operation) istologie (epithelialer Subtyp mit günstigerer Prognose als der sarkomatöse und der gemischtzellige Subtyp) hohe Leukozytenzahl (> Gpt/l) niedriges ämoglobin Mögliche Risikofaktoren männliches Geschlecht Gewichtsverlust Rasse Dauer der Symptome p21-ras Tumorantigen-exprimierende Tumoren hohe Thrombozytenzahl 525

2 Erkrankungen der Pleura Tab..46 Definition verschiedener Pneumothorax-Formen. Bezeichnung Definition Klinisches Beispiel offener Pneumothorax direkte Verbindung des Pleuraraumes mit traumatisch atmosphärischer Luft primärer Pneumothorax PTX ohne Vorerkrankung sekundärer Pneumothorax PTX bei bestehender Vorerkrankung verschiedene ( Tab..47) iatrogener Pneumothorax PTX als Folge einer diagnostischen oder therapeutischen Intervention transthorakale Punktion, zentraler Katheter, transbronchiale Biopsie, ICD-Implantation respiratorassoziierter Pneumothorax PTX ohne erkennbare, ursächlich verantwortliche gesund, keine Vorerkrankung Grunderkrankung mit dem Tauchen assoziierter Pneumothorax mit wechselnden Druckschwankungen beim PTX nach oder während des Tauchens Tauchen im Zusammenhang stehender PTX traumatischer Pneumothorax PTX bei direktem oder indirektem Trauma Perforationsverletzung, Aufprall- oder Sturztraumata catamenialer Pneumothorax zeitlich mit der Menses assoziierter PTX Endometriose, idiopathisch okkulter Pneumothorax zufällig identifizierter, von klinischer Seite posttraumatisch, iatrogen, selten idiopathisch Mantelpneumothorax komplizierter Pneumothorax nicht vermuteter PTX potenziell lebensbedrohlicher PTX Spannungspneumothorax Unkomplizierter vs. komplizierter Pneumothorax (Spannungspneumothorax). Ferner unterscheidet man unabhängig von der Ätiologie einen unkomplizierten (Luftevakuation spontan oder unter Drainage 7 Tagen) von einem komplizierten Pneumothorax (persistierender Pneumothorax trotz Drainage > 7 Tage (bis Wochen) oder Spannungspneumothorax). intergrundwissen Pneumothorax ex vacuo Ein Pneumothorax ex vacuo ist eine Komplikation eines lobären Kollapses. ierbei kommt es als Folge eines Segmentverschlusses z. B. durch Mukus, Fremdkörperaspiration oder Fehllage eines endobronchialen Tubus zu einer akuten lobären Atelektase mit einem Anstieg des negativen intrapleuralen Druckes im Bereich des betroffenen Lobus. Als Folge davon akkumuliert im Bereich des kollabierten Lobus Luft im Pleuraraum, sodass das Bild eines Pneumothorax mit luftgefülltem Pleuraspalt entsteht. Der Pneumothorax ex vacuo bildet sich nach Beseitigung der bronchialen Obstruktion rasch zurück. Die richtige Diagnose dieser Situation ist von großer Bedeutung, da die Therapie statt der Platzierung eines Pleurakatheters eine Bronchoskopie mit Beseitigung der Obstruktion erfordert Epidemiologie Die Inzidenz eines Pneumothorax beträgt im Mittel : Einwohner. Frauen (1,2 6 Fälle/ ) sind weniger oft betroffen als Männer (7,4 18 Fälle/ ), wobei ein groß gewachsener leptosomer abitus zur Entwicklung eines Spontanpneumothorax (PSPTX) prädisponiert Ätiopathogenese V Dem Pneumothorax liegen verschiedene Mechanismen zugrunde: Bei einem Defekt der Pleura visceralis gelangt Luft aus dem lufthaltigen Lungenparenchym in den Pleuraraum, z. B. bei Ruptur einer Emphysembulla, einer pleuralen Perforation im Rahmen eines einschmelzenden subpleuralen entzündlichen (Lungenabszess), tumorösen (einschmelzendes Lungenkarzinom, einschmelzende Lungenmetastasen) oder sonstigen pathologischen Prozesses (z. B. pulmonale Langerhans-Zell-istiozytose) oder auch bei einer perforierenden Bronchusläsion. Im Bereich der Lungenspitze ist der intrapleurale Druck stärker negativ als im Bereich der basalen Lungenabschnitte. ierdurch sind die Alveolen in den apikalen Bereichen größer und zeigen eine höhere Wandspannung als die Alveolen in den übrigen Lungenabschnitten, was die Prädisposition zur Geweberuptur erklärt. Das alveolopleurale Leck führt aufgrund des höheren intraalveolären Drucks zu einem Luftaustritt in den Pleuraraum, der bis zu einem Druckausgleich oder dem Verschluss des Defekts anhält. Im Gegensatz zum spontanen Pneumothorax gelangt die Luft beim traumatischen Pneumothorax durch eine direkte Läsion des Lungenparenchyms bzw. der Thoraxwand (perforierendes Thoraxtrauma), durch das Zwerchfell oder über das Mediastinum in die Pleurahöhle. Bei Thoraxtraumen ist oft eine Verletzung der Pleura visceralis auf dem Boden einer Lungenspießung durch frakturierte Rippen die Ursache eines Pneumothorax, auch ohne Perforation der Thoraxwand. Bei einer perkutanen Punktion (Ergusspunktion, Biopsie, Fehlpunktion bei Anlage eines zentralen Venenkatheters) kann die Luft über die Verletzung beider Pleurablätter in den Pleuraraum gelangen. In anderen Fällen iatrogener Ursache (Subklavia- bzw. transjuguläre Gefäßpunktion, transthorakale oder transbronchiale Biopsie) wird ein PTX durch Verletzung der Pleura visceralis verursacht. Der mit Tauchen assoziierte Pneumothorax geht auf ein sog. Barotrauma zurück, bei dem durch zu schnelles Auftauchen das intrapulmonale Luftvolumen parallel zur Verminderung des hydrostatischen Druckes übermäßig zunimmt. Wird das Luftvolumen nicht rasch genug abgeatmet, kann es aufgrund der zunehmenden Überblähung zur Ruptur von Lungengewebe kommen. Die Ursache des respiratorassoziierten Pneumothorax (RAP) umfasst multiple Faktoren, bei denen neben dem ventilationsbedingten Barotrauma bzw. Volumentrauma gleichzeitig auch Fehlpunktionen (z. B. der V. subclavia, Thorakozentese, transbronchiale Biopsie) und Lungenvorerkrankungen im Sinne des sekundären Spontanpneumothorax (z. B. COPD, interstitielle Lungenerkrankungen und Pneumonie) eine Rolle spielen können (s. u.). eruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 526

3 .18 Pneumothorax (PTX).18.4 Formen des Pneumothorax Primärer spontaner Pneumothorax (PSPTX). Beim PSPTX handelt es sich um einen spontanen Pneumothorax ohne erkennbare Grunderkrankung ( Abb..2). Er betrifft vor allem klinisch gesunde junge Menschen im Alter von Jahren. Durch die Bevorzugung von jungen, hoch gewachsenen, leptosomen Männern wird im französischen Sprachraum auch vom Wehrpflichtigen-Pneumothorax ( Pneumothorax du jeune Conscrit ) gesprochen. Die Ursache ist eine Ruptur einer vorwiegend apikal lokalisierten, subpleuralen Bulla bzw. Emphysema-like Changes, die durch genetische Prädisposition (kongenital), respiratorische Bronchiolitis, Störung der kontralateralen Ventilation (Belüftung) hervorgerufen wird. Entgegen einer verbreiteten Meinung spielen dagegen körperliche Anstrengungen nur eine untergeordnete Rolle bei der Entstehung eines PSPTX. Pathogenetisches Korrelat des PSPTX sind epipleurale ohlräume, die als Pneumatisationskammern oder Emphysema-like Changes (ELC) bezeichnet werden. intergrundwissen Emphysema-like Changes (ELC) Nur selten findet sich beim primären Spontanpneumothorax eine Ruptur der viszeralen Pleura im Bereich einer vorbestehenden Bulla. Vielmehr besteht ein pathogenetischer Zusammenhang zu epipleuralen ohlräumen, den sog. Pneumatisationskammern oder Emphysema-like Changes (ELC). Diese stehen in Verbindung mit dem Lungenparenchym und werden von (Neo-)Membranen umschlossen. Die dem Pneumothorax zugrunde liegende Ruptur und Luftdissektion erfolgt im Umfeld der ELC. Nach Ruptur und Luftdissektion im Bereich der ELC kann sich die Luft auf 3 Wegen ausbreiten: in das subpleurale Interstitium und den Pleuraspalt: Pneumothorax in das bronchovaskuläre Interstitium: interstitielles Emphysem, und hierüber ferner bis ins Mediastinum: Mediastinalemphysem. Daher ist eine prophylaktische, systematische Resektion sichtbarer Luftblasen nicht gerechtfertigt. Da ELC diffus in allen Abschnitten der Lunge vorkommen, ist über die einfache Pleurodese hinaus eine prophylaktische Behandlung des Pneumothorax (Bullektomie) nicht sinnvoll! V Abb..2 Primärer Spontanpneumothorax bei einem 31-jährigen Nichtraucher ohne Vorerkrankungen. Die Lungengrenze ist mit Pfeilen markiert. Zusätzlich bestehen pleuropleurale Adhäsionen basal und über eine narbige Brücke unterhalb der Klavikula (Sterne). Ein abgerundeter kostodiaphragmaler Winkel links spricht für einen Randwinkelerguss reaktiv als Folge des Pneumothorax. Sekundärer Spontanpneumothorax (SSPTX). Die Inzidenz des SSPTX beträgt ungefähr 6 Fälle auf Einwohner pro Jahr. Die höchste Inzidenz findet sich im Alter von 60 Jahren und verläuft parallel zur Prävalenz der COPD in der gesamten Bevölkerung. Die häufigsten, mit dem SSPTX assoziierten Erkrankungen sind COPD, gefolgt von interstitiellen Lungenkrankheiten (ILD) und zystischer Fibrose (CF). Dem SSPTX liegen im Gegensatz zum PSPTX subpleurale Bullae auf dem Boden pathologischer Veränderungen der Lunge bzw. Pleura zugrunde. Sie entstehen im Rahmen obstruktiver Ventilationsstörungen (Überblähung) oder als Traktionsbullae durch narbige Umbauvorgänge, z. B. bei Emphysem, Tuberkulose, zystischer Fibrose, Langerhans-Zell-istiozytose, aber auch bei Lungenfibrosen ( Tab..47). Unabhängig von den zugrunde liegenden Erkrankungen bildet der chronische Nikotinabusus den bedeutendsten Risikofaktor für das Auftreten eines PSP. Das Risiko im Verlauf seines Lebens einen Pneumothorax zu entwickeln, steigt beim Raucher ungefähr auf 12 %, beim Nichtraucher liegt es vergleichsweise bei nur 0,1 %. Mehr als 0 % der Patienten mit PSPTX sind Raucher oder Exraucher! Grundsätzlich nimmt das Risiko proportional zur Schwere der funktionellen Einschränkung zu. Etwa ein Drittel der Fälle weist eine massive Einschränkung des FEV1 (< 40 % FVC) auf. Im Gegensatz zum PSPTX verläuft der SSPTX meist schwerer und wird früher symptomatisch. Grundlage hierfür ist die Dekompensation der pulmonalen Grundkrankheit im Rahmen des PTX. Im Gegensatz zum PSPTX ist eine Dyspnoe bis hin zu Orthopnoe nahezu immer vorhanden. Die möglichen Komplikationen des Pneumothorax (Reexpansionsödem, bilateraler und Spannungs-PTX, bronchopleurale Fistel, Weichteilemphysem, ämatothorax, Atelektase/Pneumonie) sind beim SSP ungleich häufiger und schwerer und führen früher zu Symptomen als beim PSP. Auch potenziell lebensbedrohliche Komplikationen, wie der Spannungspneumothorax und das Mediastinalemphysem, werden nahezu ausnahmslos bei SSP (inkl. respiratorassoziierter Pneumothorax, RAP) beobachtet. eruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 527

4 Erkrankungen der Pleura Tab..47 Klassifikation und Ursachen des Pneumothorax. Klassifikation Ursachen/Definition Spontan primär (PSPTX) keine bestehende Lungenerkrankung Bestimmte Erkrankungen, vor allem das ARDS oder eine Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie, prädisponieren zur Entwicklung eines RAP. sekundär (SSPTX) Iatrogen Traumatisch Klinisch liegt eine Lungenerkrankung vor: Atemwegserkrankungen chronisch obstruktive Lungenerkrankung Status asthmaticus zystische Fibrose Bronchialkarzinom (Fistel durch Tumornekrose) interstitielle Lungenerkrankung Lymphangioleiomyomatose Langerhans-Zell-istiozytose Sarkoidose im Stadium IV pulmonale Infektionen Pneumocystis jiroveci (AIDS) nekrotisierende Pneumonie Tuberkulose gynäkologisch Endometriose Barotrauma mechanische Belüftung (respiratorassoziiert) diagnostische/therapeutische Intervention Legen eines zentralen Venenkatheters Thorakozentese (Drainage, Biopsie) Stumpfinsuffizienz (z. B. nach Lobektomie) endotracheale Intubation Tracheostomie kardiopulmonale Reanimation Bronchoskopie (transbronchiale Bürste/ Biopsie) Legen eines nasogastrischen Tubus stumpfes Thoraxtrauma penetrierendes Thoraxtrauma Rippenfraktur ösophageale Ruptur tracheobronchiale Verletzung Bei Vorerkrankungen mit eingeschränkter Lungenfunktion oder beim beatmeten Patienten kann selbst ein kleiner Pneumothorax für den Kranken zu einem lebensbedrohlichen Risiko werden. Respiratorassoziierter Pneumothorax (RAP). Der RAP entsteht meist multifaktoriell: traumatische Ursachen (wie V.-subclavia-Fehlpunktion, Thorakozentese, transbronchiale Biopsie) atemmechanisches Barotrauma (eine PEEP-Beatmung bis 15 cm 2 O ist global mit 4 % Pneumothorax-Risiko verbunden, jede weitere Erhöhung steigert das Risiko um das 2 4-Fache) präexistente Lungenveränderungen im Sinne des SSPTX etwa bei COPD, interstitiellen Lungenerkrankungen und Pneumonie (ARDS und eine Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie können in bis zu 60 % durch einen beiderseitigen PTX kompliziert sein) Alle Strategien zur Prävention bzw. Beherrschung des RAP konzentrieren sich daher auf Maßnahmen zur Atemwegsdruck- bzw. Atemminutenvolumenreduktion im Sinne der permissiven ypoventilation. Okkulter Pneumothorax (OP). Unter einem OP versteht man ursprünglich einen Pneumothorax, der auf dem Boden einer klinischen Untersuchung und eines klassischen Röntgen-Thoraxbildes nicht diagnostiziert wird, sondern erst durch eine thorakoabdominelle CT. In den letzten Jahren wird die Diagnose eines OP aufgrund des verbreiteten Einsatzes von CT-Untersuchungen (z. B. nach stumpfen Traumata) zunehmend häufiger gestellt. Die posttraumatische Inzidenz eines OP liegt bei ca. 5 % der Patienten. Spannungspneumothorax. Beim Spannungspneumothorax ( Tab..48) kommt es durch einen Ventilmechanismus zu einem steigenden intrapleuralen Druck, wodurch mediastinale Strukturen verlagert und funktionell beeinträchtigt werden können ( Abb..30). Übersteigt der intrathorakale Druck den des ZVD, verschieben sich die großen venösen Gefäße an ihren Anheftungspunkten (obere Thoraxapertur, Zwerchfelldurchtritt), was den venösen Rückstrom zum rechten erzen behindert und in eine akute kardiale Insuffizienz münden kann. Unerkannt führt der Spannungspneumothorax zum Tod durch respiratorische Insuffizienz und akutes Rechtsherzversagen. intergrundwissen Notfallintervention bei Spannungspneumothorax Überprüfen der Verdachtsdiagnose Symptome: Dyspnoe, Tachypnoe, Thoraxschmerzen klinische Befunde: Präschock oder Schock arterielle ypotonie (durch verminderte Füllung des linken Ventrikels infolge positiven Überdruckes im Pleuralraum Verminderung des MV) gestaute alsvenen Pulsus paradoxus Tachykardie auf der betroffenen Seite: vermindertes/aufgehobenes Atemgeräusche perkutorisch verstärkter Klopfschall (Schachtelschall, verstärkter Tympanismus) Die Diagnose des Spannnungspneumothorax wird klinisch und nicht radiologisch gestellt! Notfallmaßnahmen Vorbereiten einer 20-ml-Spritze mit größerer Venenverweilkanüle und 2 % Xylocain (1 Amp.) Lokalisation der Medioklavikularlinie im 2. ICR (Monaldi-Position) am oberen Rand der 3. Rippe (Cave: nicht parasternal, da sich dort die A. thoracica interna befindet) Einstich der Nadel durch die Thoraxwand unter kontinuierlicher Aspiration bis zur Aspiration von Luft (Blasen in der Spritze) Entfernung des Stahl-Mandrins und der Spritze. Die Kunststoffkanüle wird im Pleuralraum belassen, sodass die beim Spannungspneumothorax vorhandene Überdruckluft austritt. Bereits nach kurzer Zeit kommt es zu einer Stabilisierung der erz-kreislauf-funktionen. Einlage einer Thoraxdrainage: Charr. (bei intubierten Patienten sind dickere Drains zu bevorzugen, bis > 28) Lokalisation des Drains in der vorderen Axillarlinie 4., 5. ICR und Anlage der Drainage V eruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 528

5 .18 Pneumothorax (PTX) Tab..48 Differenzierung unkomplizierter PTX und Spannungspneumothorax. Kriterien Unkomplizierter Pneumothorax Spannungspneumothorax Beginn plötzlich Verlauf langsam progredient (rasch) progredient Zeitspanne bis zum Thoraxschmerz eher länger (> 1 h) kurz (< 1 h) Symptome keine bis leichte Beeinträchtigung zunehmend deutliche Beeinträchtigung Röntgen-Thorax Mediastinum mittelständig bis leicht zur nicht betroffenen Seite verlagert (im Verlauf nicht zunehmend) Mediastinum von der erkrankten Seite weg im Verlauf zunehmend zur nicht betroffenen Seite verlagert (im Verlauf zunehmend) symmetrische Interkostalräume bds. asymmetrische Interkostalräume (größer auf der betroffenen Seite) unauffällig konfigurierte Zwerchfellkuppeln bds. Abflachung der Zwerchfellkuppel und Zwerchfelltiefstand auf der betroffenen Seite Prognose gut wenn nicht erkannt, potenziell lebensgefährlich Catamenialer Pneumothorax. Der catameniale Pneumothorax tritt typischerweise bei jährigen Frauen mit einer bekannten Endometriose auf. Er manifestiert sich innerhalb der ersten 3 Tage der Menses und betrifft bevorzugt die rechte Lunge. Pathogenetisch liegt eine Endometriose der Pleura zugrunde. Die Behandlung erfolgt hormonell und, falls erfolglos, mittels Pleurektomie. Pseudopneumothorax. Von einem echten Pneumothorax muss ein Pseudopneumothorax abgegrenzt werden. Er stellt sich auf Liegendaufnahmen als lineare Struktur dar, die durch eine autfalte des Patienten bedingt ist. Im Gegensatz zum Pneumothorax wird hier die lineare Struktur von pulmonalen Gefäßen oder dem kleinen Interlobium gekreuzt oder projiziert sich in ihrem Verlauf auch auf extrathorakale Strukturen. Die Linie ist zudem nur einseitig scharf begrenzt, da sie auf der anderen Seite in einen Weichteilschatten übergeht. Im Zweifelsfall kann eine Kontrolle oder ein CT-Thorax weiterhelfen. autemphysem. Gelegentlich tritt neben dem Pneumothorax gleichzeitig noch ein autemphysem auf. Dieses entsteht bei Traumata durch die Verletzung der inneren Thoraxwand (Rippenfraktur) oder im Rahmen einer liegenden Thoraxdrainage. Dabei gelangt im Thoraxwandkanal die Luft in das subkutane Fettgewebe und breitet sich von dort nach allen Richtungen weiter aus. Im Einzelfall kann hierbei das gesamte Integumentum betroffen sein, was insbesondere im als und Gesicht sowie im Skrotalbereich zu Entstellungen führt. Rezidiv-PTX. Grundsätzlich muss bei jedem PTX mit einem Rezidiv gerechnet werden. Beim PSPTX beträgt die Wahrscheinlichkeit etwa 30 % (13 54,2 %) und beim SSPTX 62 %. Daher besteht spätestens beim ersten Rezidiv die Indikation zur Prävention. Etwa ein Drittel der Patienten mit PSPTX und zwei Drittel der Patienten mit SSPTX entwickeln einen Rezidiv-PTX!.18.5 Anamnese Relevante anamnestische Informationen als inweis auf einen Pneumothorax lassen sich auf 3 Aspekte fokussieren: junge (< 30 Jahre), groß gewachsene, leptosome Männer: PSPTX Patienten mit vorausgegangener ärztlicher Intervention (z. B. nach Lungen- oder Pleurapunktion, beim Einlegen zentralvenöser Zugänge oder nach Eingriffen mit Eröffnung der Pleurahöhle): postinterventioneller bzw. iatrogener Pneumothorax pulmonale Vorerkrankungen mit Umbauphänomenen (wie zystische Fibrose, Tuberkulose, Lungenfibrose, Lymphangiomyomatose, IV-Infektion), Rarefizierung (COPD/Emphysem, α1-pi-mangel) bzw. Erkrankungen der Lungengerüststruktur (Lungenfibrose) oder ein traumatisches Ereignis: SSPTX Ein akuter heftiger, stechender Thoraxschmerz mit nachfolgender Dyspnoe und gelegentlich usten weist auf einen Pneumothorax hin Klinik Die Symptome hängen von der Ausdehnung des Pneumothorax und der zugrunde liegenden Erkrankung ab. Kleinere Luftmengen im Pleuraspalt bleiben häufig asymptomatisch und werden spontan innerhalb weniger Tage resorbiert. Ein signifikanter Pneumothorax beginnt als plötzliches Ereignis mit einem auf die betroffene Thoraxseite lokalisierten Schmerz, der mit usten einhergehen kann (Frühphase). Dieser geht auf eine Abtrennung der Pleurablätter zurück. Der unvermittelt auftretende Schmerz ist zunächst atemabhängig, da sich die Pleurablätter während der Atemexkursionen immer wieder berühren. Der Patient vermeidet daher die tiefe bzw. vollständige Inspiration ( Inspirationsblockade, Door-Stop -Phänomen). Ist die intrapleurale Luftmenge groß genug, bleibt dieser passagere Kontakt von Pleura visceralis und parietalis aus, wodurch der Thoraxschmerz nachlässt und verschwindet (Spätphase). Stattdessen tritt mit zunehmend kollabierender Lunge die (Belastungs-)Dyspnoe in den Vordergrund. Im Falle eines Spannungspneumothorax entwickeln sich je nach intrapleuraler Luftmenge Tachypnoe, Zyanose und eine Kreislaufdepression. Beim fortgeschrittenen Spannungspneumothorax findet sich zusätzlich ein Pulsus paradoxus. Die arterielle eruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 52

6 Erkrankungen der Pleura Blutgasanalyse zeigt eine ypoxämie, eine yperkapnie tritt nur bei erheblicher Beeinträchtigung der Atemfunktion bzw. bei vorbestehenden Erkrankungen auf. Verlauf. Die Entwicklung des unkomplizierten Pneumothorax kann mehrere Stunden bis Tage dauern. Ein Spannungspneumothorax entwickelt sich dagegen innerhalb weniger Stunden. Fallbeispiel I Pneumothorax Ein 25-jähriger Mann verspürte während eines Besuchs in einer Diskothek einen plötzlichen stechenden und atemabhängigen Schmerz im Bereich des linken emithorax, der von einer Ruhedyspnoe begleitet war. Zu ause war er aufgrund der Dyspnoe nicht in der Lage flach im Bett zu liegen, sondern schlief einige Stunden in einem Sessel sitzend. Nachdem die Beschwerden in den frühen Morgenstunden sich nicht gebessert hatten, begab er sich in die Klinik. Dort ergab eine Röntgen-Thoraxaufnahme in Exspiration die Diagnose eines Pneumothorax mit deutlicher Ablösung der Pleura visceralis von der Thoraxwand. Einzelne pleuropleurale Adhäsionen hatten einen vollständigen Kollaps der Lunge verhindert (Pfeile). Eine Drainage über 3 Tage führte zu einer vollständigen Wiederausdehnung der Lunge. Ein Rezidiv trat nicht auf ( Abb..30). Cave G Kommt es im Rahmen eines Pneumothorax zu einer progressiven Verschlechterung oder liegen bereits Tachypnoe, Zyanose, Pulsus paradoxus und Kreislaufdepression vor, ist ein Spannungspneumothorax wahrscheinlich, der einer sofortigen Intervention bedarf!.18.7 Stadieneinteilung Zur Klassifikation des PTX dient die von Vanderschueren und Verschoof vorgeschlagene Einteilung ( Tab..4). Statt einer histologischen Bewertung, wie bei Verschoof gefordert, beruht die Bewertung heute zunehmend auf dem RCT-Befund Diagnostik Körperliche Untersuchung Typische Untersuchungsbefunde bei einem Pneumothorax sind hypersonorer Klopfschall ( Schachtelschall ), abgeschwächter bis fehlender Stimmfremitus, vermindertes bis aufgehobenes Atemgeräusch. Durch den leeren, größtenteils luftgefüllten Thoraxraum nimmt der Perkussionston einen etwas hohl klingenden Charakter an, ähnlich dem Trommeln auf einem dickwandigen Kartons ( Schachtelton ). Gelegentlich ist die atemabhängige Thoraxwandbewegung auf der Pneumothoraxseite als Reiben oder als Schlagen der Pleura visceralis an die Pleura parietalis/thoraxwand zu auskultieren. Bildgebung Röntgen-Thorax (in Exspiration) Direkte Zeichen. Der Röntgen-Thorax in Exspiration zeigt den strukturfreien Luftraum zwischen der kollabierten Lunge und der Thoraxwand. Im Falle eines Spannungspneumothorax ist das Mediastinum in Richtung gesunder Seite verlagert. Der Wert einer zusätzlichen Exspirationsaufnahme zur Identifizierung eines PTX wird kontrovers diskutiert. Trotzdem bleibt sie aufgrund der Erfahrungen zum gezielten Ausschluss eines Pneumothorax (z. B. postinterventionell) sinnvoll. Die diagnostischen Befunde des Pneumothorax auf einer Thorax-Übersichtsaufnahme im Stehen sind: sichtbare Pleuralinie vermehrte Transparenz lateral der kollabierten Lunge fehlende Gefäßzeichnung lateral der kollabierten Lunge Diese Zeichen fehlen jedoch, wenn sich Pleura visceralis und Pleura parietalis aufgrund von Adhäsionen nicht voneinander trennen ( Tab..50) Bei Risikopatienten mit pulmonalen Vorerkrankungen bzw. unter maschineller Beatmung ist immer an die Möglichkeit eines PTX zu denken (RAP). eruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Abb..30 Röntgen-Thorax eines 4-jährigen Patienten mit spontanem Spannungspneumothorax rechts. Man erkennt die verbreiterten Interkostalräume rechts (Doppelpfeil) verglichen mit links, die vergrößerte Transparenz rechts sowie die Mediastinalverschiebung durch die Ausdehnung der Lungengrenze nach links (Pfeile) und Verlagerung der Trachea (Stern) sowie erz (Stern). Indirekte Zeichen. Bei Liegendaufnahmen sind diese Veränderungen nicht nachweisbar, da die ausgetretene Luft in Rückenlage des Patienten im ventralen Thorax akkumuliert, während die Lunge lateral der Thoraxwand weiterhin anliegt. Daher ist ein Pneumothorax nur anhand indirekter Zeichen zu diagnostizieren ( Tab..50). ierzu gehören eine betont scharfe Begrenzung von erz, Mediastinum und Zwerchfell (wegen des fehlenden Kontakts zwischen Lungenparenchym und Mediastinum, erz oder Zwerchfell), eine vermehrte Transparenz und ein besonders weiter und tiefer kostodiaphragmaler Winkel ( Deep Sulcus Sign, entsteht durch den Verlust des Unterdrucks im Pleuraspalt). 530

7 .18 Pneumothorax (PTX) Tab..4 Stadieneinteilung des Pneumothorax [12], [15]. Stadium Vanderschueren Verschoof I idiopathischer Pneumothorax, endoskopisch normale Lunge Pneumothorax ohne histologisch nachweisbaren Befund II Pneumothorax bei pleuropulmonalen Adhäsionen Pneumothorax bei apikaler Bulla III Pneumothorax bei einzelnen Bullae (< 2 cm Durchmesser) Pneumothorax bei generalisierter bullöser Erkrankung IV Pneumothorax bei multiplen Bullae (> 2 cm Durchmesser) Tab..50 Direkte und indirekte Zeichen des Pneumothorax. Direkte Zeichen Aufnahme im Stehen Radiologische Befunde von der Thoraxwand distanzierte (feine) kontinuierliche aarlinie lungenstrukturfreier Raum zwischen der kollabierten Lunge und der Thoraxwand bei Spannungspneumothorax: Volumenasymmetrie (betroffener emithorax größer) Mediastinum zur gesunden Seite verlagert Interkostalräume der betroffenen Seite verbreitert Diaphragma abgeflacht und tiefer Cave G Beim liegenden Patienten können autfalten von der unter den Rücken geschobenen Kassette eine von der Thoraxwand distanzierte Lunge vortäuschen. Ermittlung der Pneumothoraxgröße. Die Pneumothoraxgröße kann mit verschiedenen Methoden geschätzt werden. Dabei wird grundsätzlich der vertikale oder transversale Abstand zwischen kollabierter Lunge und Thoraxwand des emithorax zugrunde gelegt. Methode 1: Die häufigste Methode ist die Bestimmung des Abstands (in cm) zwischen Lungenapex und Pleurakuppel ( Abb..31). Dieser Parameter wird vor allem als Kriterium zur Anlage einer Thoraxsaugdrainage herangezogen. Als Grenzwert gelten 3 cm (= 2 Querfinger). Methode 2: Mit dieser Methode lässt sich annäherungsweise (zweidimensional) der relative Anteil des pleuralen Gasvolumens (in %) bezogen auf den jeweils betroffenen emithorax errechnen: 2 L PTX 2 TX Indirekte Zeichen im Liegen betont scharfe Begrenzung von erz, Mediastinum, Zwerchfell vermehrte Transparenz (v. a. im Unterfeld) Zwerchfellrippenwinkel weit und tief konfiguriert ( Deep Sulcus Sign ) 100 ¼ % des pleuralen Gasvolumens=emithorax eruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Abb..31 Ermittlung der Pneumothoraxgröße (Methode 1) anhand von Aufnahmen eines 37-jährigen Patienten mit Mantelpneumothorax. a Röntgen-Thorax. b Zielaufnahme. 531

8 Erkrankungen der Pleura Wie bei Methode 2 ist L PTX der größte transverse Abstand zwischen kollabierter Lunge und Thoraxwand und TX die Breite des gesamten emithorax. Bei den gleichen Werten für L PTX (4 cm) und TX ( cm) wie bei Methode 2 errechnet sich nach dieser Formel ein Pneumothoraxvolumen von 82, %. CT-Thorax Die Thorax-CT ist die sensitivste Methode zum Nachweis oder Ausschluss eines Pneumothorax, da sie im sog. Lungenfenster auch sehr kleine pleurale Luftansammlungen zuverlässig nachweisen kann. Die Identifizierung eines anterioren (kleinen) und anterolateralen (größeren) Pneumothorax kann als Grundlage zur Einlage einer Pleurasaugdrainage dienen ( Abb..33). In Einzelfällen, z. B. beim bullösen Emphysem, kann eine Thorax-CT zur Unterscheidung zwischen Bulla und Teilpneumothorax notwendig sein (auch zur Risikoerfassung vor geplanter Überdruckbeatmung). Abb..32 Quantifizierung des Pneumothoraxvolumens (Methode 3). Beispiel eines Pneumothorax rechts mit einer Ausdehnung der kollabierten Lunge von 8 cm und des emithorax rechts von 12 cm. Dabei ist L PTX der größte transverse Abstand zwischen kollabierter Lunge und Thoraxwand und TX die Breite des gesamten emithorax. Wenn also bei einem Patienten die Breite der luftgefüllten Pleura zwischen Lunge und Thoraxwand 4 cm und der emithorax cm beträgt, errechnet sich für den Pneumothorax entsprechend der o. g. Gleichung ¼ 100 ¼ 1; 8% 2 81 Bei diesem Patienten ist der Pneumothorax nach dem Light-Index (Kap ) also groß, womit die Einlage einer Thoraxdrainage indiziert ist. Methode 3: Diese Methode berücksichtigt den dreidimensionalen Aspekt und ist daher genauer als Methode 1, zugleich jedoch auch nicht immer im Kopf berechenbar ( Abb..32). 3 TX ð TX L PTX Þ TX 3 = % des pleuralen Gasvolumens/emitorax nicht okkulter Pneumothorax Ausdehnung primärer Pneumothorax okkulter Pneumothorax Ausdehnung Transthorakale Sonografie Der sonografische Befund des Pneumothorax ( Abb..34) ist gekennzeichnet durch eine fehlende atemsynchrone Beweglichkeit des echoreichen Pleura-Lungen-Grenzreflexes in Form des Gleitzeichens bzw. des Vorhangphänomens, das Verschwinden der Kometenschweifartefakte bzw. des Taschenlampenphänomens (sofern primär vorhanden), das Fehlen der bei schlanken Patienten nachweisbaren geringen pulssynchronen Verschieblichkeit der Pleura visceralis, stark vermehrte, regelmäßige Wiederholungsechos. Gelegentlich ist die atemabhängige Thoraxbewegung auf der Pneumothoraxseite als Bewegung der Thoraxwandmuskulatur zu sehen. Zudem stellt sich der Pleurareflex auf der erkrankten Seite schmaler dar. Die beim Pneumothorax stark vermehrten Wiederholungsechos des luftgefüllten Pleuraraumes imponieren als echoreiche, parallel zueinander verlaufende Banden. Diese Kriterien lassen sich deutlicher durch den Vergleich mit der kontralateralen Lunge ermitteln. Daher kann eine klinische Situation, die eine vergleichende Gegenüberstellung nicht erlaubt (beidseitiger Pneumothorax, Pleuraerguss, Z. n. Pneumonektomie), die diagnostische Bewertung erschweren. In diesem Fall ist der Befund im Zusammenhang mit der Symptomatik, dem körperlichen Untersuchungsbefund und ggf. anderen bildgebenden Methoden zu interpretieren. Abb..33 Quantifizierung des Pneumothoraxvolumens mittel CT-Thorax (Schema). Dabei wird zwischen einem kleinen (anterioren) und einem größeren (anterolateralen) Pneumothorax ( Pleurasaugdrainage) unterschieden. eruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. > 3cm* > 15 % < 3cm* < 15 % CT: klein/ anterior CT: anterolateral Thoraxdrainage Thoraxdrainage klinisch stabil klinisch instabil klinisch stabil klinisch instabil Beobachtung Thoraxdrainage Beobachtung Thoraxdrainage Bei beatmeten Patienten ist die Einlage einer Thoraxdrainage in allen Situationen zu bevorzugen. 532

9 .18 Pneumothorax (PTX) Abb..34 Sonografische Darstellung eines Pneumothorax links. a Der Pneumothorax äußert sich durch die sich regelmäßig wiederholenden, luftbedingten Revaberationsartefakte ohne atemsynchrone Bewegung (linke Seite). b Dagegen finden sich auf der gesunden Thoraxseite (rechts) der Pleurareflex mit Kometenschweifartefakten und eine erhaltene Atemverschieblichkeit der Lunge..18. Differenzialdiagnosen Als Leitsymptome des Pneumothorax gelten thorakale (atemabhängige) Schmerzen, Dyspnoe und ggf. Kreislaufdepression. Folgende andere Erkrankungen müssen daher differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden: ischämische erzerkrankung: plötzlicher, bevorzugt links lokalisierter thorakaler Schmerz Perikarditis: dumpfer, nicht akuter thorakaler Schmerz Aortendissektion: plötzlicher und heftiger thorakaler Schmerz Pleuritis: assoziiert mit respiratorischem Infekt ohne Präferenz einer Thoraxseite Lungenembolie: plötzlicher, atemabhängiger Schmerz ohne Bevorzugung einer Lokalisation Interkostalneuralgie: ziehender Schmerz, interkostal lokalisiert, allmählich, ohne Seitenpräferenz akutes Abdomen: plötzlich bis rezidivierend (z. B. Magenperforation, Cholezystitis) Exazerbation einer chronischer Lungenerkrankung: unspezifisch, diffus (z. B. COPD, CF) Die Differenzialdiagnostik des SSPTX ist aufgrund der vorbestehenden Erkrankung oft schwierig, da die Grunderkrankung die PTX-assoziierte Symptomatik überdeckt. Im Falle einer (plötzlichen) Exazerbation sollte daher immer an die Möglichkeit eines Pneumothorax (ebenso wie an eine Thromboembolie) gedacht werden. Das gilt umso mehr, als die Rezidivrate nach dem SSPTX- Erstereignis ungleich höher ist als beim PSPTX (3 47 % bei COPD; % bei zystischer Fibrose) und mit jedem Rezidiv weiter ansteigt. Die Diagnose eines SSPTX kann im Einzelfall schwierig sein, da die Symptome des Pneumothorax sich mit denen der Grunderkrankung überlappen und sich klinisch nur schlecht voneinander differenzieren lassen. Die angegebene Rezidivrate steigt nicht exponentiell, sondern linear an! Therapie Therapieziel. Das Ziel der Behandlung eines Pneumothorax ist die möglichst rasche Evakuation des Pleuraraumes mit vollständiger Ausdehnung der Lunge. Die Auswahl der zur Verfügung stehenden Interventionsmöglichkeiten erfordert die Kenntnis der Entwicklung des Pneumothorax, das potenzielle Risiko eines Rezidivs sowie der Erfolgsaussichten und Risiken der Behandlungsoptionen. Therapieentscheidung. Die Entscheidung über eine unmittelbare Intervention oder eine abwartende altung bei PTX erfolgt auf dem Boden einer Risikobeurteilung, die die klinische Präsentation des Patienten ( Tab..51), Wahrscheinlichkeit einer spontanen Rückbildung nach der Ursache ( Tab..52), Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs nach der Ursache und den Vorerkrankungen ( Tab..53), Progression des Pneumothorax im Verlauf von 6 6 Stunden, aktuelle Ausdehnung des PTX berücksichtigt. Das Vorgehen lässt sich anhand verschiedener Algorithmen systematisieren ( Abb..35). Die Rezidivrate liegt mit % nach dem ersten Pneumothorax relativ hoch und steigt mit jedem ipsilateralen Rezidiv exponentiell an (ca. 50 % nach dem ersten, ca % nach dem zweiten Rezidiv) ( Tab..53). Deshalb beruht die Therapie beim ersten Rezidiv auf chirurgischen Maßnahmen oder es wird über eine Pleurodese versucht, weitere Rezidive zu verhindern. Dabei bildet der Nachweis von emphysematösen Veränderungen oder Bullae kein Risiko für zukünftige Pneumothoraxrezidive. Die Erfolgsrate der Lungenexpansion ist bei einem SSPTX sowie höherem Alter generell schlechter als bei PSPTX bzw. jüngeren Patienten (> 50 Jahre: 1 31 %; < 50 Jahre: %). eruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 533

10 Erkrankungen der Pleura Tab..51 Entscheidung über Maßnahmen bei PTX nach der klinischen Präsentation. Klinische Präsentation Klinische Befunde Therapiemaßnahmen asymptomatisch (zufällige Diagnose) keine Progression des PTX im Verlauf größere (persistierende) Fistel SSPTX einfache Kanülen-Aspiration (BTS) kleinkalibrige Drainage (ACCP) PSPTX: kleinkalibrige Drainage (< G20) SSPTX: großkalibrige Drainage (> G20) Pleurodese? symptomatisch, klinisch stabil thorakale (atemabhängige) Schmerzen leichte Dyspnoe symptomatisch, klinisch instabil thorakale Schmerzen Dyspnoe ggf. ypotonie lebensbedrohlich ypotonie ypoxämie Somnolenz Schock großkalibrige Drainage (> G20) Überwachung (Intensivstation) Pleurodese chirurgische Intervention Tab..52 Entscheidung über Maßnahmen bei PTX nach der Wahrscheinlichkeit einer Rückbildung. Wahrscheinlichkeit der Rückbildung Entscheidungskriterien Therapiemaßnahmen hoch kleiner PTX in hämodynamisch stabilem Patient ohne abwarten Lungenerkrankung klinische Beobachtung (Auskultationsbefund) alle 3 h kleiner iatrogener PTX Röntgenkontrolle nach 6 12 h mäßig bis moderat größerer PTX bei einer ansonsten normalen Lunge bei einfache Kanülen-Aspiration oder kleinkalibrige Drainage PSPTX iatrogener PTX klinische Beobachtung (Auskultationsbefund) alle 3 h Röntgenkontrolle nach h gering SSPTX Progression des PTX persistierendes Leck keine Rückbildung zu erwarten, Komplikationen möglich, potenziell fatal ja ja 1. Episode Spannungspneumothorax Luftleck unbekannter Lokalisation und Ursache primärer Pneumothorax hämodynamisch stabil nein nein nein Thoraxdrainage 1. Episode ja SSPTX: großkalibrige Drainage (> G20) chirurgische Intervention großkalibrige Drainage (> G20) Überwachung (Intensivstation) chirurgische Intervention Abb..35 Behandlung des iatrogenen Pneumothorax. *Abstand Lungenapex Pleurakuppe (Quelle: [1]). eruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. PTX < 3 cm* PTX > 3 cm* Dauer der Leckage O 2 -Insufflation (2 4 l/min nasal) Rö-Thorax- Kontrolle und Klinik (z. B. 24 h) PTX fortbestehend ja VATS > 4 Tage < 4 Tage Thoraxdrainage Drainagenentfernung, Rö-Thorax-Kontrolle und Klinik nach 4 h nein Entlassung, Verlaufskontrollen nein PTX fortbestehend ja 534

11 .18 Pneumothorax (PTX) Tab..53 Entscheidung über Maßnahmen bei PTX nach der Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs. Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs Entscheidungskriterien Therapiemaßnahmen Kontrolle gering iatrogener PTX bei normaler Lunge Aspiration oder Drainage nach Umfang des PTX 6 h, 24 h, 4. Tag, (1 Monat) mäßig bis moderat PSPTX Aspiration oder Drainage nach 6 h, 24 h, 4. Tag, 1 Monat Umfang des PTX Pleurodese hoch, Komplikationen möglich SSPTX wiederholter SSPTX Komorbidität (COPD, LAM) Rezidiv potenziell lebensbedrohlich, Komplikationen möglich Komorbidität: COPD, LAM, AIDS, Pn.-jiroveci-Pneumonie (doppelseitiger PTX) schlechte kardiopulmonale Reserve begrenzter Zugang zu Notfallinterventionen großkalibrige Drainage (> G20) Pleurodese chirurgische Intervention 6 h, 24 h, 4. Tag, 1 Monat, 3 Monate jederzeit bei Symptomen Beobachtungsintervall. Die Beurteilung des Patienten mit PTX umfasst die wiederholte klinische Evaluation im Verlauf, die Durchführung von Röntgen-Thoraxkontrollen, die Bewertung der Pneumothoraxgröße im Verlauf. Es gibt keine Empfehlungen im inblick für die Sequenz der Röntgen-Thoraxkontrollen nach PTX. Als Orientierung kann Folgendes gelten: 1. Kontrolle (nach 6 h): Kommt es zu keiner Größenzunahme des Pneumothorax innerhalb dieser Periode, besteht kein persistierendes Leck. 2. Kontrolle (optional nach h): Eine Kontrolle nach 1 2 Tagen ist optional und nur bei indifferentem Befund der 1. Kontrolle sinnvoll. 3. Kontrolle (nach 4 Tagen): Diese Kontrolle ist von Bedeutung, da sie eindeutig zwischen einer Rückbildung (verschlossene Leckage) und einer Progression des PTX unterscheidet. Bei Progression ist immer eine Drainage indiziert. Zudem sollte ein CT-Thorax durchgeführt werden, das eine ätiologische Zuordnung (PSPTX, SSPTX) zur Einschätzung eines Rezidivrisikos erlaubt. 4. Kontrolle (nach 1 Monat): Bei unkompliziertem PTX sollte zu diesem Zeitpunkt eine vollständige Reexpansion der Lunge erfolgt sein. Ist dies nicht der Fall, muss spätestens zu diesem Zeitpunkt ein CT-Thorax erfolgen. Bei unkompliziertem Pneumothorax kommt es innerhalb von 3 Wochen nach Auftreten eines PTX zu einer vollständigen Reexpansion der Lunge. Therapieoptionen zur Evakuation des Pleuraraumes. Für die Evakuation des Pleuraraumes stehen folgende Maßnahmen zur Verfügung: Beobachtung (ohne Sauerstoff): Eine einfache Beobachtung ist bei einem asymptomatischen Patienten mit kleinem Pneumothorax ( 15 nach den Light-Kriterien; 2 3 cm zwischen Thoraxwand und Lunge; Orientierung: apikaler PTX-Spalt = 2 3 Querfinger) bei den übrigen Kriterien angezeigt. Voraussetzung ist eine engmaschige Kontrolle ohne Progression des PTX. Pro Tag werden etwa 1,25 % des PTX-Volumens spontan resorbiert. Beobachtung (mit Sauerstoff): Die Sauerstoffdauergabe von 3 l/min über Nasensonde erhöht die Resorptionsrate um das 4-Fache auf 6,0 % des PTX-Volumens. Sie mindert zudem eine möglicherweise bestehende Dyspnoe und korrigiert eine ypoxämie. Mittels Sauerstoffapplikation (> 3 l/min) kann die Resorptionsrate des Pneumothorax durch Verdrängung des Stickstoffs aus dem Pleuraraum um das 4-Fache gesteigert werden! intergrundwissen Mechanismus der O 2 -Therapie bei Pneumothorax Der hierbei zugrunde liegende Mechanismus beruht auf der Abnahme des kapillären Gasdruckes unter Raumluft von 706 mmg auf 146 mmg unter 100 % Sauerstoff. Diese Veränderung des Gesamtgasdruckes beruht auf der Verdrängung des Stickstoffes durch Sauerstoff mit Reduktion des Stickstoff-Partialdruckes von 753 mmg auf 0. ierdurch nimmt die Differenz zwischen dem Gesamtgasdruck im Pleuraraum und dem Druck in den pleuralen Kapillaren der Thoraxwand zu, was wiederum eine beschleunigte Resorption der im Pleuraraum befindlichen Luft zur Folge hat. einfache Nadelaspiration: Eine Nadelaspiration erfolgt mit einer kleinen Teflonkanüle (G12 G14), über die ein Teil des PTX-Volumens manuell abgesaugt werden kann. ierzu wird bei aufrecht sitzendem Patienten eine Nadel im 2. oder 3. ICR medioclaviculär platziert, mit einem Dreiwegehahn versehen und ml aspiriert. Die Nadel wird anschließend wieder entfernt. Ein solches Vorgehen ist bei einem kleineren und unkomplizierten PTX (z. B. iatrogen) indiziert und führt in > 70 % zum Erfolg ( Tab..53). Die einfache Nadelaspiration beschleunigt die Rückbildung des PTX und verkürzt den Krankenhausaufenthalt. Cave: Verletzung der expandierenden Lunge! passagere kleinlumige Drainage: Ein vergleichbares Ziel hat die Einlage einer kleinlumigen artkunststoff- bzw. Teflondrainage (z. B. Matthys-Katheter, Pleura-Cath) im 2. oder 3 ICR medioclaviculär. ier ist aufgrund des elastischen Materials die Gefahr einer Läsion der expandierenden Lunge gering. V eruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 535

12 Erkrankungen der Pleura Tab..54 Empfohlene und nicht empfehlenswerte Eingangsorte für Verweilkatheter und weitlumige Thoraxdrainagen. Zugang Transthorakaler Punktionsort Kommentar anterobasal ICR, mittlere bis vordere Axillarlinie für anterior betonte Pleuraprozesse, längerfristige Anlage möglich apikofrontal ICR medioklavikulär nur für einfache Aspiration, für Verweilkatheter und Drainagen ungeeignet apikoposterior 2. ICR paravertebral auf der halben Verbindungslinie vom Proc. spinosus des 7. BWK mit dem Angulus scapulae superior für posterior betone Pleuraprozesse, längerfristige Anlage möglich portable Drainagen (mit Ein-Weg-Ventil): In diesem Fall wird das externe offene Ende des liegenden Pleurakatheters entweder mit einem eimlich-ventil oder einem Wasserschloss versehen. Grundsätzlich sind portable Systeme mit eimlich-ventil zu bevorzugen, da sie eine stationäre Behandlung umgehen oder verkürzen und gleichzeitig die Mobilität des Patienten erhalten. Sie ermöglichen eine komplette Evakuation der Luft ohne zusätzliche Saugung und verhindern die Entwicklung eines Spannngspneumothorax. Dabei führt die normale Bewegung des Patienten zu wiederkehrenden intrapleuralen Druckspitzen, sodass Luft allmählich über das Ein-Weg-Ventil entweicht. Mit diesem Ansatz ist in 75 % der Fälle eine rezidivfreie Behandlung des PTX möglich. Diese Drainagen bieten sich darüber hinaus für den Transport eines Patienten oder für Patienten mit zu erwartendem protrahiertem Leck an (z. B. Patienten mit AIDS, bei denen die mediane Dauer der Drainagentherapie 20 Tage beträgt). Thorakostomie mit kontinuierlicher Saugdrainage: Dieses Vorgehen ist in der Regel bei traumatischem PTX oder SSPTX (inkl. COPD) mit hoher Rezidivwahrscheinlichkeit und persistierendem Leck erforderlich. Kleinkalibrige Katheter (z. B F) sind oft ausreichend. Gelegentlich können großkalibrige Thoraxdrainagen ( 24 F) mit Möglichkeit zur Applikation eines höheren Sogs für die Expansion der Lunge erforderlich sein. In der Regel ist ein Sog von cm 2 O ausreichend. Auf diese Weise lässt sich die Resistance bei beatmeten Patienten mit größerem Luftleck reduzieren. Weitlumige Drainagen werden nach Lokalanästhesie in der mittleren bis vorderen Axillarlinie des ICR gelegt ( Tab..54) ( Abb..36), was den funktionell optimalen langstreckig-parietalen endothorakalen Drainageverlauf begünstigt. In 80 % der Fälle bildet sich das Luftleck innerhalb von 7 Tagen zurück mit einem durchschnittlichen Krankenhausaufenthalt von 5 Tagen. Entfernung der Drainage. Nachdem keine Luft mehr gefördert wird, sollte die Drainage noch für 24 Stunden verbleiben, bevor sie entfernt wird. Grundprinzip bei der Entfernung einer Pleuradrainage ist ein positiver intrapleuraler Druck im Moment des erausziehens, um ein Eintreten von Luft zu verhindern. Der Patient sollte eine bequeme Körperhaltung einnehmen und tief inspirieren. Der Katheter wird dann während einer forcierten Exspiration des Patienten oder während eines Valsalva-Manövers in einem Zug entfernt. Bei maschinell beatmeten Patienten soll der Katheter zu Beginn einer Exspiration entfernt werden. Die Katheterspitze wird zur mikrobiologischen Untersuchung auf Bakterien eingeschickt. Eine Röntgenkontrolle muss Stunden nach Entfernung der Drainage erfolgen! Indikation zur Einlage einer Thoraxdrainage Die Indikation zu einer Thoraxdrainage bzw. Unterscheidung zwischen einem kleinen und einem großen PTX variiert etwas zwischen einzelnen Empfehlungen. iernach gilt: Ein großer Pneumothorax mit der Indikation zur Aspirations- oder Drainagetherapie liegt vor, wenn der Abstand zwischen der apikalen Thorax- und Lungenspitze 2 cm (BTS-Empfehlung) bzw. 3 cm (ACCP-Empfehlung) beträgt, der Pneumothorax 15 % der emithoraxgröße (Light-Index) beträgt, das Risiko einer Progression oder eines Rezidivs hoch ist (Grunderkrankung), der Patient kardiopulmonal eingeschränkt ist. Ein erster Pneumothorax wird konservativ behandelt. Ein Rezidiv ist eine Indikation für eine chirurgische Therapie. eruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Behandlung des ventilatorassoziierten Pneumothorax 1 2. ICR, medioclaviculär 2 3. ICR, medioclaviculär 3 5. ICR, vordere Axillarlinie Der ventilatorassoziierte Pneumothorax bildet immer eine besondere erausforderung. Prävention, Identifizierung und Maßnahmen sind in Tab..55 zusammengefasst. Rezidivbehandlung Abb..36 Klassische Einlagestellen für Thoraxdrainagen. Bei jüngeren Patienten ohne Vorerkrankungen sollte beim ersten Rezidivpneumothorax eine operative Sanierung erfolgen. Wegen der geringeren Invasivität, postoperativen Schmerzen und niedrigeren Komplikationsrate sollte diese Operation präferenziell videoassistiert endoskopisch (VATS) durchgeführt werden. Dabei 536