Vertrag gemäß 140a SGB V

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1 Vertrag gemäß 140a SGB V zur Verbesserung des Zugangs, der Strukturen und der Versorgung von Patienten im Rahmen der haus- und fachärztlichen Versorgung () zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein vertreten durch den Vorstand nachfolgend KV Nordrhein genannt einerseits und der Kaufmännischen Krankenkasse - KKH nachfolgend KKH genannt andererseits - gemeinsam Vertragspartner genannt - Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 1 von 19

2 Inhaltsverzeichnis Präambel 1 Ziele und Gegenstand des Vertrages 2 Geltungsbereich 3 Teilnahme der Versicherten 4 Teilnahme der Ärzte 5 Beitritt weiterer Krankenkassen 6 Pflichten der Ärzte 7 Pflichten der teilnehmenden Versicherten 8 Pflichten der KV Nordrhein 9 Pflichten der KKH 10 Vergütung, Rechnungslegung 11 Wirtschaftlichkeit verordneter Leistungen 12 Maßnahmen bei Vertragsverletzungen 13 Begleitung und Weiterentwicklung des Vertrages 14 Datenschutz/Datenübermittlung/Datentransparenz 15 Inkrafttreten, Laufzeit, Kündigung 16 Salvatorische Klausel Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 2 von 19

3 Anlagenverzeichnis Anlage 1 Teilnahmeerklärung des Versicherten und Einverständnis zur Datenverarbeitung Anlage 2 Teilnahmeerklärung des Arztes Anlage 3 Beitrittserklärung Krankenkasse Anlage 4 Modul 1: Eingangsuntersuchung Anlage 5 Modul 2: Betreuung von (multimorbiden) Patienten mit einer erhöhten Behandlungsintensität Anhang 1: Übersicht der besonders betreuungsintensiven Krankheiten Anlage 6 Modul 3: Ausstellung und Überprüfung eines Medikationsplans Anlage 7 Modul 4: Förderung von Haus- und Pflegeheimbesuchen Anlage 8 Modul 5: Besondere Versorgung in Pflegeheimen (unbesetzt) Anlage 9 Modul 6: Frühzeitige Diagnostik und Behandlung von Begleiterkrankungen des Diabetes mellitus Anlage 10 Modul 7: (unbesetzt) Anlage 11 Modul 8: (unbesetzt) Anlage 12 Modul 9: (unbesetzt) Anlage 13 Dokumentation zur Beurteilung des Gesundheitszustandes bei Haus- und Pflegeheimbesuchen Anlage 14 Dokumentation Medikationsplan Anlage 15 Anforderung Medikations-Übersicht (unbesetzt) Anlage 16 Technische Anlage (unbesetzt) Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 3 von 19

4 Anmerkung: Soweit in diesem Vertrag personenbezogene Bezeichnungen im Maskulin stehen, wird die Form verallgemeinernd verwendet und bezieht sich auf beide Geschlechter. Präambel Die Vertragspartner streben mit diesem Vertrag über die besondere Versorgung der Versicherten der KKH gemäß 140a SGB V die Stärkung der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der KV Nordrhein sowohl im Bereich der hausärztlichen als auch der fachärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung an. Vor dem Hintergrund der stetig steigenden Herausforderungen in der medizinischen Versorgung der Bevölkerung in Nordrhein wird der nachfolgende Vertrag zwischen KKH und der KV Nordrhein geschlossen. Ziel ist es hierbei, insbesondere dem besonderen Betreuungsaufwand für Patienten mit schwierigen und langwierigen Erkrankungen Rechnung zu tragen. Mit diesem Vertrag kommen die Vertragspartner ihrer gesetzlichen Verpflichtung und Verantwortung für die Gewährleistung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung und nicht zuletzt auch ihrer sozialen Verantwortung nach und unterstützen nachhaltig die Stabilisierung der vertragsärztlichen Versorgung in der Region Nordrhein. Durch den demografischen Wandel, den medizinisch-technischen Fortschritt sowie weitere Einflussfaktoren nimmt die Zahl der Patienten, die kontinuierlich und umfassend medizinisch betreut werden müssen, zu. Insbesondere multimorbide Patienten nehmen einen immer größeren Raum und mehr Zeit in der Arztpraxis für die komplexe Behandlung ihres Erkrankungszustandes ein. In diesen Fällen manifestiert sich der besondere Betreuungsaufwand, z. B. durch die unabdingbare und genaue Kenntnis des Krankheitsbildes und -geschehens, der verordneten medizinischen Therapien, der verordneten Arzneimittel etc. für die Behandlung des jeweiligen Patienten im Sinne einer fachgruppenübergreifenden, ganzheitlichen Betreuung. Ziel soll es daher sein, eine entsprechende Kombination aus medikamentöser, persönlicher, psychosozialer Betreuung sowie weiterer Maßnahmen, wie z. B. präventiver Leistungen, zu erreichen, die aufeinander abgestimmt sind und sich gegenseitig ergänzen. Hierfür bedarf es einer entsprechenden Ausweitung der haus- und fachärztlichen Versorgung sowie psychotherapeutischen Behandlung im Bezirk der KV Nordrhein, um den stetig steigenden Herausforderungen in der medizinischen Versorgung gerecht zu werden. Gleichzeitig sollen hierdurch Wirtschaftlichkeitsreserven erschlossen werden, indem unnötige stationäre Einweisungen, Arznei- und Heilmittelverordnungen sowie Arbeitsunfähigkeitszeiten verringert und die dadurch entstehenden Kosten reduziert werden. Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 4 von 19

5 1 Ziele und Gegenstand des Vertrages 1) Personen mit besonderen oder schwierigen und langwierigen Erkrankungen sowie multimorbiden Krankheitsbildern benötigen eine erhöhte Beratungs- und Behandlungsintensität, insbesondere im Bereich der haus- und fachärztlichen Versorgung. Als besonders betreuungsintensive Patienten werden diejenigen Personen verstanden, die einer umfassenden, kontinuierlichen und engmaschigen Betreuung und hierbei insbesondere auch der Versorgung mit Arzneimitteln bedürfen. Zur Optimierung der Versorgung dieser Versicherten soll daher zunächst die Rolle der haus- und fachärztlichen Versorgung im Versorgungsmanagement gestärkt und dadurch den besonderen Belangen chronisch kranker Menschen in verstärktem Maße Rechnung getragen werden ( 2a SGB V). Zur Erhöhung der Beratungs- und Behandlungsintensität stellen die teilnehmenden Vertragsärzte/Psychotherapeuten über den Umfang der vertragsärztlichen Regelversorgung hinaus ein patientenorientiertes Dienstleistungsangebot, bessere Kooperation, konsequente Patientenbegleitung und ein umfassendes Qualitätsmanagement für ihre Patienten zur Verfügung. Ein besonderer Fokus fällt dabei auf die Intensivierung der persönlichen ärztlichen Beratung ( sprechende Medizin ), die vor allem bei multimorbiden Patienten einen erhöhten Zeitaufwand mit sich bringt, jedoch entscheidend dafür ist, dass die betreffenden Patienten jeweils notwendige Verhaltensänderungen umsetzen und aktiv mitwirken, um den Behandlungserfolg zu sichern ( 1 SGB V). Dieser erhöhte Zeitaufwand ist individuell dem Bedarf des multimorbiden Patienten anzupassen. Das Zusatzangebot umfasst außerdem ein Praxismanagement, das den besonderen Anforderungen von chronisch kranken Patienten durch einen besonderen Fokus auf die Organisation von Sprechstunden und das Angebot von Haus- und Pflegeheimbesuchen legt. Die Vertragspartner haben eine Übersicht mit besonders betreuungsintensiven Krankheiten (Anhang 1 zu Modul 3) vereinbart, in welchem insbesondere Erkrankungen aufgeführt sind, die in der haus- und fachärztlichen Versorgung sowie in der psychotherapeutischen Behandlung von einer erhöhten Betreuungsintensität geprägt sind und eine umfassende und kontinuierliche Versorgung durch den behandelnden Hausarzt bzw. Facharzt sowie Psychotherapeuten erfordern. Hierzu soll die Versorgung von Patienten im häuslichen Umfeld und in Pflegeheimen verbessert werden, indem Doppeluntersuchungen oder stationäre Aufenthalte vermieden werden. Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 5 von 19

6 2) Auch die Ausstellung und Überprüfung von Medikationsplänen wird mit diesem Vertrag verfolgt, in dem alle von den Ärzten verordneten Arzneimittel sowie die Selbstmedikation erfasst werden. Durch die regelmäßige Überprüfung des Medikationsplans werden die Versicherten bei der richtigen Einnahme ihrer Medikamente unterstützt und das weitere behandelnde Fachpersonal über die medikamentöse Einstellung der Versicherten informiert. Durch diese transparente Darstellung der Arzneimittelversorgung wird die mehrfache Verordnung wirkungsgleicher Medikamente sowie mögliche Neben- bzw. Wechselwirkungen von Medikamenten reduziert bzw. vermieden (Anlage 6 Modul 3). 3) Ergänzend zu den besonders betreuungsintensiven Erkrankungen sind für die Erbringung der Leistungen nach den Modulen dieses Vertrages der individuelle Gesundheitszustand sowie der medizinische Bedarf des Versicherten ausschlaggebend. Die Vertragspartner werden regelmäßig überprüfen, inwieweit die in der Anlage 5 (Anhang 1) aufgeführten Krankheiten geeignet sind, die besondere Behandlungsintensität und kontinuierliche Betreuung in der Versorgung abzubilden. Soweit ein Anpassungsbedarf, insbesondere aufgrund von Änderungen der amtlichen Klassifikation zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung (ICD-10-GM) durch das DIMDI besteht, werden sich die Vertragspartner einvernehmlich auf eine Änderung der Anlage 5 (Anhang 1) im Schriftverkehr verständigen und diese Änderungen umsetzen. 4) Zur Erreichung der Ziele dieses Vertrages haben die Vertragspartner, entsprechende Module als Anlagen zu diesem Vertrag vereinbart. Die Vertragspartner sind sich einig, darüber hinaus weitere Module zur Verbesserung der haus- und fachärztlichen Versorgung als Anlage zu diesem Vertrag zu vereinbaren. 5) Weiterhin streben die Vertragspartner die Verbesserung der ärztlichen Versorgung von Patienten im häuslichen Umfeld sowie in Pflegeheimen an. Dies soll durch eine gezielte Förderung von Besuchsleistungen durch die an diesem Vertrag teilnehmenden Vertragsärzte/Psychotherapeuten erfolgen, und dadurch eine qualifizierte ambulante Versorgung vor Ort während und außerhalb der Sprechstunden ermöglicht werden. Insbesondere durch die Vermeidung von Krankentransporten und Krankenhauseinweisungen sollen zudem Wirtschaftlichkeitspotenziale erschlossen und Doppeluntersuchungen vermieden werden. Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 6 von 19

7 6) Darüber hinaus beabsichtigen die Vertragspartner, den Dialog über die Vereinbarung einer qualitätsgesicherten medizinischen und pflegerischen Versorgung aufzunehmen. Hierzu zählen insbesondere auch der Ausbau der interdisziplinären Zusammenarbeit sowie ein regelmäßiger Informationsaustausch zwischen allen an der Versorgung Beteiligten zu etablieren und die erforderlichen Strukturen für eine kooperative und koordinierte Zusammenarbeit gemeinsam mit dem Pflegeheim zu fördern. 7) Die Anlagen sind Bestandteil dieses Vertrages. 2 Geltungsbereich 1) Dieser Vertrag gilt für Versicherte der KKH, die ihre Teilnahme an dem Vertrag gemäß Anlage 1 erklärt haben. Diese weisen ihren Anspruch durch Vorlage ihrer elektronischen Gesundheitskarte oder durch Übergabe eines Überweisungsscheins (Muster 6 der Vordruckvereinbarung) nach. 19 BMV-Ä gilt entsprechend. 2) Dieser Vertrag gilt für alle Hausärzte/Fachärzte/Psychotherapeuten gemäß 4, die die dort genannten Teilnahmevoraussetzungen erfüllen und ihre Teilnahme gemäß Anlage 2 erklärt haben. Diese werden im Folgenden Arzt bzw. Ärzte genannt. 3 Teilnahme der Versicherten 1) Teilnahmeberechtigt sind alle bei der KKH versicherten Personen mit besonderer oder schwieriger und langwieriger Erkrankungen sowie multimorbider Krankheitsbilder, die eine erhöhte Beratungs- und Behandlungsintensität erfordern und/oder die die Teilnahmevoraussetzungen aus den Modulen erfüllen. Grundlage für die Einschätzung, ob eine besondere Betreuungsintensität vorliegt, ist die zwischen den Vertragspartnern gemeinsam erstellte Übersicht der besonders betreuungsintensiven Krankheiten (Anhang 1 zu Anlage 5), die eine umfassende und kontinuierliche Versorgung durch den Arzt erfordern. Zur Feststellung, inwiefern eine besondere Betreuungsintensität vorliegt, die die Teilnahme an diesem Vertrag ermöglicht, führt der Arzt zunächst eine Eingangsuntersuchung (Anlage 4) im Hinblick auf die medizinischen Voraussetzungen und die Compliance des Versicherten mit dem Versorgungsangebot dieses Vertrages durch. Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 7 von 19

8 2) Die Versicherten erklären ihre freiwillige Teilnahme an diesem Vertrag schriftlich gegenüber der KKH (Anlage 1). Die Teilnahme beginnt mit der Unterschrift der Teilnahme- und Einwilligungserklärung (TEWE). Das Original der TEWE wird durch den behandelnden Arzt wöchentlich an die jeweils zuständige Bezirksstelle, Abteilung Qualitätssicherung der KV Nordrhein übersandt und von dort aus wöchentlich an die KKH weitergeleitet. Der behandelnde Arzt dokumentiert die Teilnahme in der Patientenakte durch Kennzeichnung des Patienten mit der SNR (Patienten, die im häuslichen Umfeld leben) bzw (Patienten, die im Pflegeheim leben). Die Praxis sowie der Versicherte erhalten jeweils eine Kopie der TEWE. Die Kopie der TEWE des Versicherten soll in der Patientenmappe aufbewahrt werden. Darüber hinaus werden die Vertragspartner die Übermittlung der TEWE in elektronischer Form im Jahr 2018 umsetzen. Auf dieser Basis wird die KV Nordrhein ein Verzeichnis über die eingeschriebenen Versicherten erstellen und führen. Dieses Verzeichnis stellt die KV Nordrhein der KKH monatlich über einen sftp-server oder einem anderen, mit der KKH abgestimmten und dem Datenschutz genügendem Verfahren, zur Verfügung. Über die Details der Übermittlung verständigen sich die Vertragspartner einvernehmlich. Gleichzeitig wird die KV Nordrhein der KKH das Original der TE- WE in elektronischer Form wöchentlich zur Verfügung stellen. 3) Die Versicherten bestätigen mit ihrer Teilnahmeerklärung, dass sie vom teilnehmenden Arzt über die Inhalte des Vertrages umfassend beraten, informiert und aufgeklärt worden sind. 4) Die Versicherten können die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe in Textform oder zur Niederschrift bei der KKH ohne Angabe von Gründen widerrufen. Die Widerrufsfrist beginnt, wenn die KKH den Versicherten eine Belehrung über sein Widerrufsrecht in Textform mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. 5) Die Versicherten können ihre Teilnahme jederzeit in Textform oder zur Niederschrift gegenüber der KKH ohne Angabe von Gründen mit einer Frist von vier Wochen zum Ende des Quartals kündigen. 6) Die KKH wird die KV Nordrhein unverzüglich über den Widerruf oder die Kündigung und den Zeitpunkt ihres Wirksamwerdens informieren. Bis zur Wirksamkeit des Widerrufs oder der Kündigung, längstens bis zu ihrer Bekanntgabe für den Fall, dass die KKH den Arzt über die KV Nordrhein ohne schuldhafte Verzögerung nicht rechtzeitig informiert hat, hat der Arzt einen Vergütungsanspruch für Leistungen nach diesem Vertrag. Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 8 von 19

9 7) Eine gleichzeitige Teilnahme an diesem und weiteren Verträgen der KKH zur besonderen Versorgung mit jeweils identischen oder überwiegend deckungsgleichen Leistungen ist zur Vermeidung einer Doppelversorgung ausgeschlossen. Sollte ein Versicherter einmalig zwischen zwei Verträgen wechseln wollen, kann die KKH ihm nach ihrem Ermessen aus diesem Grund bezüglich des alten Vertrags ein außerordentliches Kündigungsrecht einräumen. 8) Die Teilnahme des Versicherten an diesem Vertrag endet auch mit dem Wegfall einer besonderen Behandlungsintensität gemäß Anlage 5 bzw. der Teilnahmevoraussetzungen aus den Modulen, mit dem Ende der Versicherung bei der KKH, mit dem Ende des nachgehenden Leistungsanspruchs nach 19 SGB V, bei Beendigung des Vertrages. 4 Teilnahme der Ärzte 1) Teilnahmeberechtigt sind alle zugelassenen oder in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) oder bei einem Vertragsarzt/Psychotherapeuten angestellten Ärzte, die ihren Praxissitz im Bezirk der KV Nordrhein haben sowie Ärzte, die aufgrund einer durch den Zulassungsausschuss genehmigten Zweigniederlassung oder einer durch den Zulassungsausschuss genehmigten Tätigkeit in einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft berechtigt sind, im Bezirk der KV Nordrhein Leistungen zu erbringen und abzurechnen. Ausgenommen sind hiervon Ärzte der Fachgruppen, die keine direkten Arzt- Patientenkontakte haben. Die Teilnahme an diesem Vertrag ist freiwillig. 2) Um an diesem Vertrag teilzunehmen, müssen die Ärzte viermal jährlich an einem Qualitätszirkel oder einer vergleichbaren Fortbildung mit dem Ziel des kontinuierlichen Austausches über die Therapie in der Versorgungsgemeinschaft teilnehmen und gegenüber der KV Nordrhein nachweisen. Hierzu zählen auch Qualitätszirkel und Fortbildungen, die aufgrund anderer vertraglicher Verpflichtungen oder freiwillig besucht werden und u. a. die Versorgung behandlungsintensiver Patienten zum Gegenstand haben. Für die Teilnahme an den Qualitätszirkeln und Fortbildungen gelten die Regelungen der KV Nordrhein. Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 9 von 19

10 3) Mit der Teilnahmeerklärung (Anlage 2) beantragen die Ärzte gemäß Absatz 1 ihre Teilnahme an diesem Vertrag und erkennen die Inhalte dieses Vertrages als verbindlich an. Die Teilnahmeerklärung reicht der Arzt bei der jeweils für den Praxissitz zuständigen Bezirksstelle, Abteilung Qualitätssicherung der KV Nordrhein ein. 4) Nach Eingang der Teilnahmeerklärung bei der KV Nordrhein sowie Erfüllung der Teilnamevoraussetzungen erteilt die KV Nordrhein dem Arzt eine Teilnahme- und Abrechnungsgenehmigung. Die Teilnahme beginnt mit der Erteilung der Teilnahme- und Abrechnungsgenehmigung. 5) Darüber hinaus müssen die Ärzte Besuche im häuslichen Umfeld sowie im Pflegeheim anbieten und durchführen sowie den Medikationsplan unter Einbindung der Selbstmedikation ausstellen und überprüfen und bei Bedarf die von anderen Ärzten verordneten Arzneimittel im Rahmen der Multimedikation und die Priscus-Liste berücksichtigen um Leistungen nach den Modulen 1 bis 4 durchzuführen und abzurechnen. 6) Um Leistungen nach den Modulen erbringen und abrechnen zu können sind die gegebenenfalls in den Anlagen genannten Voraussetzungen zu erfüllen und gegenüber der KV Nordrhein nachzuweisen. 7) Die teilnehmenden Ärzte können ihre Teilnahme an dem Vertrag schriftlich gegenüber der KV Nordrhein kündigen. Die Kündigung ist zu richten an die für den Arzt jeweils zuständige Bezirksstelle, Abteilung Qualitätssicherung der KV Nordrhein. Die Kündigungsfrist beträgt vier Wochen zum Ende eines Quartals. 8) Die Teilnahme des Arztes am Vertrag endet, ohne dass es einer Kündigung bedarf mit dem Ruhen oder mit der Beendigung der vertragsärztlichen/psychotherapeutischen Tätigkeit, der Feststellung der KV Nordrhein, dass die Teilnahmevoraussetzungen nicht mehr erfüllt werden, dem Widerruf oder der Rücknahme der Teilnahme- und Abrechnungsgenehmigung wegen eines schwerwiegenden oder wiederholten nachweislichen Verstoßes gegen die Verpflichtungen dieses Vertrages gemäß 12, dem Ende dieses Vertrages. Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 10 von 19

11 5 Beitritt weiterer Krankenkassen 1) Der Beitritt von weiteren Krankenkassen ist mit einer Frist von zwei Monaten vor Beginn eines Quartals möglich. Die Krankenkasse zeigt ihren Beitrittswunsch schriftlich (Anlage 3) gegenüber den im Rubrum genannten Vertragspartnern an. Der Beitritt erfolgt im Einvernehmen der Vertragspartner. Die Vertragspartner erklären innerhalb von vier Wochen nach Eingang der Anlage 3 bei der KV Nordrhein bzw. KKH schriftlich, ob sie mit dem Beitritt einverstanden sind. Mit dem Beitritt erklärt die beitretende Krankenkasse ihr Einverständnis mit sämtlichen Regelungen dieses Vertrages in der jeweils gültigen Fassung. 2) Beigetretene Krankenkassen haben kein Recht zur Änderung dieses Vertrages. Absatz 1 Satz 5 gilt, bei Änderungen dieses Vertrages, entsprechend. 3) Die beigetretene Krankenkasse kann ihre Teilnahme an dem Vertrag unter Einhaltung einer Frist von zwei Monaten zum Ende eines Quartals schriftlich gegenüber der KV Nordrhein kündigen. Bis zur Wirksamkeit der Kündigung, längstens bis zu ihrer Bekanntgabe für den Fall, dass die Krankenkasse den Arzt über die KV Nordrhein nicht rechtzeitig informiert hat, hat der Arzt einen Vergütungsanspruch gegen die kündigende Krankenkasse für Leistungen nach diesem Vertrag. (bis zur Bekanntmachung) 6 Pflichten der Ärzte 1) Der Arzt hat gegenüber den teilnehmenden Versicherten folgende Pflichten: Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen, Optimierung von Behandlungsabläufen, Stärkung der Eigenverantwortung des Versicherten und Erhöhung der damit einhergehenden Versichertenzufriedenheit, Umfassende Beratung, Information und Aufklärung des Versicherten über die Versorgungsinhalte dieses Vertrages sowie die Pflichten des Versicherten gemäß 7, Persönliche, ärztliche/psychotherapeutische Beratung in Form der sprechenden Medizin, Einholung der Erklärung des Versicherten gemäß Anlage 1 und Weiterleitung an die KV Nordrhein, Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 11 von 19

12 Durchführung einer Eingangsuntersuchung gemäß Anlage 4 inklusive Anamnese im Hinblick auf die medizinischen Voraussetzungen und die Compliance des Versicherten mit dem Versorgungsangebot dieses Vertrages, Beratung und Aufklärung des Versicherten über die Ergebnisse der Eingangsuntersuchung sowie die Erstellung eines individuellen Risikoprofils, Sektor- und/oder arztgruppenübergreifende Therapieplanung und Festlegung des Behandlungsprozesses in Abstimmung mit dem Versicherten, Aufklärung und Motivation des Versicherten zur Inanspruchnahme präventiver und rehabilitativer Maßnahmen, Durchführung von Beratungsgesprächen bei Patienten mit besonders schwerwiegenden und langwierigen Krankheiten bzw. multimorbiden Krankheitsbildern, Zusammenstellung und Aushändigung einer individuellen Patientenmappe mit allen Informationen und Angaben des Versicherten (z. B. Kopie der TEWE des Versicherten, Medikationsplan, Befunde), Durchführung von Haus- und Pflegeheimbesuchen, Ausstellung und Überprüfung von Medikationsplänen, Behandlung multimorbider Patienten nach dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse (z. B. Leitlinie Multimorbidität). 2) Bei Vorliegen der Voraussetzungen gemäß 3 erfolgt die patientenindividuelle Versorgung der Versicherten im Rahmen der nach diesem Vertrag vereinbarten Anlagen. 7 Pflichten der teilnehmenden Versicherten Die Versicherten verpflichten sich grundsätzlich mit der Teilnahme die vereinbarten Termine beim Arzt einzuhalten, die ärztlichen Anweisungen im Rahmen des Therapieplans einzuhalten und diesen nicht ohne Absprache mit dem Arzt abzuändern, durch andere Ärzte verordnete oder privat beschaffte Arznei-, Heil- und Hilfsmittel sowie Krankenhauseinweisungen dem Arzt mitzuteilen, die vom Arzt verordneten Arzneimittel entsprechend des Behandlungsplans einzunehmen und bei Unverträglichkeiten/Komplikationen den Arzt zeitnah zu kontaktieren, die Patientenmappe zu allen Terminen und Untersuchungen der behandelnden Ärzte mitzuführen und alle hierin enthaltenen Unterlagen und Informationen vorzuhalten. Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 12 von 19

13 8 Pflichten der KV Nordrhein 1) Die KV Nordrhein veröffentlicht den Vertrag in ihren satzungsmäßigen Veröffentlichungsorganen unter Benennung der Vertragsziele, der persönlichen Teilnahmevoraussetzungen und der weiteren Pflichten der an der Vertragsumsetzung interessierten Ärzte. 2) Die KV Nordrhein informiert die Ärzte umfassend und unverzüglich über Änderungen im Rahmen dieses Vertrages. Sie wirkt darauf hin, dass Ärzte, die an dem Vertrag teilnehmen wollen, die erforderlichen Qualifikationen erwerben und aufrechterhalten können. Sie unterstützt die teilnehmenden Ärzte insbesondere bei der Organisation und Durchführung der Qualitätszirkel. 3) Die KV Nordrhein erstellt und führt ein Verzeichnis über die teilnehmenden Ärzte. Dieses Verzeichnis stellt die KV Nordrhein der KKH monatlich über einen sftp-server oder einem anderen, mit der KKH abgestimmten, dem Datenschutz genügendem Verfahren, zur Verfügung. Über die Details der Übermittlung verständigen sich die Vertragspartner einvernehmlich. Eine Übersicht der teilnehmenden Ärzte kann auf der Homepage der KV Nordrhein und der KKH veröffentlicht werden. Die teilnehmenden Ärzte sind mit der Veröffentlichung ihres Namens, der Praxisadresse, der Fax-/Telefonnummer und ggf. der Internetadresse einverstanden. 4) Die KV Nordrhein übernimmt die Durchführung des Teilnahme- und Genehmigungsverfahrens gemäß 4 sowie die Abrechnung der in diesem Vertrag geregelten vertragsärztlichen/psychotherapeutischen Leistungen, die diesbezügliche Vergütung der Ärzte sowie die Rechnungsstellung gegenüber der KKH. 9 Pflichten der KKH Die KKH prüft die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Teilnahme des jeweiligen Versicherten an dem Versorgungsangebot nach diesem Vertrag und bestätigt der KV Nordrhein durch Übersendung des (ggf. korrigierten) Teilnahmeverzeichnisses das Vorliegen der Teilnahmevoraussetzungen bei ihren Versicherten. Die KKH informiert ihre Versicherten über die Inhalte des Vertrages sowie mögliche Änderungen. Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 13 von 19

14 10 Vergütung, Rechnungslegung 1) Die teilnehmenden Ärzte rechnen die nach diesem Vertrag erbrachten Leistungen im Rahmen der Quartalsabrechnung gegenüber der KV Nordrhein versichertenbezogen entsprechend der in den Anlagen enthaltenen Regelungen ab. 2) Die Vergütungen für Leistungen nach diesem Vertrag werden durch die KKH außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung finanziert und den Ärzten durch die KV Nordrhein als Einzelleistung vergütet. 3) Die gleichzeitige Abrechnung inhaltsgleicher Leistungen aus diesem Vertrag und dem EBM oder weiterer Versorgungsverträge ist ausgeschlossen. Im Übrigen verbleibt es bei den für die vertragsärztliche Vergütung geltenden Grundsätzen. 4) Die KV Nordrhein weist die Leistungen dieses Vertrages gegenüber der KKH im Rahmen der Rechnungslegung im Formblatt 3 unter dem Konto 400; Kapitel 90.5 bis zur 6. Ebene aus. Für den Zahlungsverkehr gelten die zwischen der KV Nordrhein und der KKH vereinbarten Regelungen der jeweiligen Vereinbarung zur Gesamtvergütung. 5) Die KV Nordrhein erhebt von den teilnehmenden Ärzten einen Verwaltungskostenbeitrag entsprechend ihrer Satzung in der jeweils geltenden Fassung. 6) Für die Abrechnungsunterlagen gelten insbesondere die Regelungen des Vertrages zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband über den Datenaustausch auf Datenträgern einschließlich der technischen Anlagen in der jeweils gültigen Fassung. 7) Ergänzend zu den Abrechnungsunterlagen (Rechnung und Formblatt 3) erhält die KKH quartalsweise einen gesonderten Nachweis über die insgesamt an die teilnehmenden Ärzte gezahlten Vergütungen gemäß den Anlagen des Vertrages. 8) Soweit unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Abrechnungsprüfung Vergütungen nicht vertragskonform abgerechnet wurden, ist die KKH berechtigt, die zu Unrecht gezahlten Beträge mit der jeweils nächsten Abrechnung aufzurechnen. Soweit die Aufrechnung nicht möglich ist, erfolgt eine Rückzahlung der zu Unrecht gezahlten Beträge innerhalb eines Monats nach Aufforderung durch die KKH. Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 14 von 19

15 11 Wirtschaftlichkeit verordneter Leistungen 1) Sollten durch die Umsetzung dieses Vertrages zusätzliche ärztliche Leistungen und zusätzliche Verordnungen von Arznei- und Heilmitteln durch die Ärzte erforderlich werden und dies zu einem Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren nach 106 SGB V führen, gelten die gesetzlichen Regelungen entsprechend. In diesen Fällen werden sich die Vertragspartner bilateral verständigen. Die Ärzte haben den erhöhten Verordnungsaufwand im Einzelfall zu dokumentieren. 2) Die teilnehmenden Ärzte verpflichten sich gemäß 12, 70 SGB V, eine bedarfsgerechte, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung vorzunehmen, die das Maß des Notwendigen nicht überschreitet und sich an den medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen und an den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses orientiert. 12 Maßnahmen bei Vertragsverletzungen 1) Die KV Nordrhein kann im Einvernehmen mit der KKH bei erheblichen Vertragsverstößen eines Arztes oder aus sonstigen wichtigen Gründen, aufgrund derer die Fortsetzung des Vertragsverhältnisses den Vertragspartnern nicht mehr zugemutet werden kann sowie bei Verstößen gegen gesetzliche, vertragsärztliche oder berufsrechtliche Verpflichtungen neben gesetzlichen, disziplinarischen oder berufsrechtlichen Maßnahmen folgende Maßnahmen ergreifen: schriftliche Aufforderung, die vertraglichen Verpflichtungen einzuhalten, keine Vergütung bzw. nachträgliche Korrektur bereits gezahlter Vergütung für abgerechnete Leistungen, wenn diese in direktem Zusammenhang mit dem Pflichtverstoß stehen und/oder Widerruf der Teilnahme- und Abrechnungsgenehmigung. 2) Eine erneute Teilnahme des Arztes ist nur mit schriftlicher vorheriger Zustimmung der KKH möglich. Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 15 von 19

16 13 Begleitung und Weiterentwicklung des Vertrages 1) Die Vertragspartner tauschen sich quartalsweise über die Umsetzung sowie die Auswirkungen dieses Vertrages im Hinblick auf die Verbesserung der Strukturen und der Versorgung von Patienten mit besonderen bzw. langwierigen Erkrankungen sowie multimorbiden Erkrankungsbildern sowie in Bezug auf die Stärkung der haus- und fachärztlichen Versorgung aus. Zu diesem Austausch gehören auch Angaben oder Einschätzungen zum Ausmaß der Inanspruchnahme, insbesondere der in den Anlagen aufgeführten Leistungen durch die teilnehmenden Versicherten. Weitere, zum Zeitpunkt des Vertragsbeginns noch in der Entwicklung befindliche Versorgungsinhalte werden in den quartalsweisen Austausch einbezogen. 2) Die Vertragspartner behalten sich eine Evaluation, hinsichtlich der angestrebten Zielsetzung des Vertrages vor. Über die näheren Einzelheiten der Evaluation werden die Vertragspartner eine einvernehmliche Regelung treffen. Um zusätzlichen Dokumentationsaufwand für eine mögliche Evaluation zu vermeiden, soll weitestgehend auf verfügbare Daten der Vertragspartner zurückgegriffen werden. 3) Die Vertragspartner werden regelmäßig überprüfen, inwieweit die in 1 beschriebenen Zielsetzungen erreicht und insbesondere die Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven im Bereich der Entwicklung der Krankentransporte und Krankenhauseinweisungen konkret erzielt werden konnten. Die Wirtschaftlichkeit der besonderen Versorgung muss spätestens vier Jahre nach dem Wirksamwerden dieses Vertrages nachweisbar sein. 4) Unter Berücksichtigung der Akzeptanz und des Entwicklungsstandes dieses Vertrages sowie unter Beachtung der Ergebnisse aus den quartalsweisen Gesprächen zur Umsetzung dieses Vertrages streben die Vertragspartner die qualitative und quantitative Weiterentwicklung des Vertrages an. 14 Datenschutz/Datenübermittlung/Datentransparenz 1) Die Vertragspartner verpflichten sich, die jeweils geltenden Bestimmungen zum Datenschutz einzuhalten, insbesondere personenbezogene Daten nur zur Erfüllung der sich aus dem Vertrag ergebenden Aufgaben zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen. Die Ver- Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 16 von 19

17 tragspartner unterliegen hinsichtlich der Daten der Versicherten, insbesondere zu deren Krankheiten, der Geheimhaltungspflicht. Die Verpflichtung zur Einhaltung des Daten- und Sozialgeheimnisses und der Schweigepflicht bleibt auch nach Ende des Vertragsverhältnisses bestehen. 2) Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten bedarf der vorherigen Einwilligung des Versicherten. Im Rahmen der Information des Versicherten über die Versorgung wird dieser umfassend über die Reichweite der ihn betreffenden Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung unter Hinweis auf die Verwendung seiner Daten aufgeklärt. Ab dem 25. Mai 2018 sind die Vorgaben nach der EU-DSGVO zu erfüllen. 3) Eine statistische und ggf. wissenschaftliche Auswertung dieses Vertrages erfolgt ausschließlich mit anonymisierten Daten. 15 Inkrafttreten, Laufzeit, Kündigung 1) Dieser Vertrag tritt zum in Kraft und läuft auf unbestimmte Zeit. Dieser Vertrag kann von jedem Vertragspartner mit einer Frist von vier Wochen zum Ende eines Abrechnungsquartals, erstmals zum , gegenüber dem jeweils anderen Vertragspartner gekündigt werden. Abweichend davon können die Anlagen 5 bis 16 einzeln von jedem Vertragspartner mit einer Frist von sechs Wochen zum Ende eines Abrechnungsquartals gekündigt werden. 2) Eine außerordentliche Kündigung aus wichtigem Grund bleibt davon unberührt. Ein wichtiger Grund ist gegeben, wenn Tatsachen vorliegen, aufgrund derer dem Kündigenden unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls und unter Abwägung der Interessen beider Vertragspartner die Fortsetzung des Vertrages bis zum Ablauf der Kündigungsfrist nicht zugemutet werden kann. 3) Ein wichtiger Grund liegt insbesondere vor, wenn durch gesetzliche Veränderungen, durch oder aufgrund von Rechtsprechung oder durch behördliche insbesondere aufsichtsrechtliche Maßnahmen ( 89 SGB IV), einem Vertragspartner die Durchführung des Vertrages oder einzelner Vertragsbestandteile ganz oder teilweise untersagt oder eine Untersagung droht. Die durch eine gerichtliche Entscheidung oder behördliche Maßnahme betroffene Partei ist nicht verpflichtet, vor der Kündigung die Rechtskraft der ge- Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 17 von 19

18 richtlichen Entscheidung bzw. die Bestandskraft der behördlichen Maßnahme abzuwarten oder dagegen Rechtsmittel oder Rechtsbehelfe einzulegen. 4) Die Kündigung bedarf der Schriftform. 5) Im Falle einer Kündigung werden die an diesem Vertag teilnehmenden Versicherten sowie die teilnehmenden Ärzte in geeigneter Weise über die Folgen der Kündigung informiert. Die Art und Weise der Information nach Satz 1 werden die Vertragspartner einvernehmlich festlegen. 16 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages ganz oder teilweise unwirksam sein oder werden oder sollte sich in diesem Vertrag eine Regelungslücke herausstellen, so wird infolge dessen die Gültigkeit der übrigen Bestimmungen nicht berührt. Anstelle der unwirksamen Bestimmungen oder zur Ausfüllung der Regelungslücke ist eine angemessene Regelung zu vereinbaren, die, soweit rechtlich möglich, dem am nächsten kommen soll, was die Vertragsschließenden gewollt haben oder nach Sinn und Zweck des Vertrages gewollt haben würden, soweit sie den Punkt beachtet hätten. Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 18 von 19

19 Düsseldorf, Hannover, den Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Dr. med. Frank Bergmann Vorstandsvorsitzender Dr. med. Carsten König, M. san. Stellvertretender Vorstandsvorsitzender Kaufmännische Krankenkasse KKH Klaus Böttcher Hauptabteilungsleiter Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 19 von 19

20 Netznummer: 187 Anlage 1 Teilnahmeerklärung des Versicherten und Einverständnis zur Datenverarbeitung zum in Nordrhein Arztstempel Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die Teilnahmevoraussetzungen überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient zusätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an der besonderen Versorgung bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Vertragsziele von der Einschreibung profitieren kann. Unterschrift des Arztes 1. Teilnahmeerklärung Hiermit erkläre ich, dass - mich mein behandelnder Arzt ausführlich über die Inhalte, Versorgungsziele, Beendigungsgründe und fristen der besonderen Versorgung informiert hat. - ich weiß, welche Mitwirkung meinerseits erforderlich ist und bin bereit, mich aktiv an der Behandlung zu beteiligen. - ich freiwillig und kostenfrei an der besonderen Versorgung teilnehme und dass ich jederzeit ohne Angabe von Gründen die Teilnahme an der besonderen Versorgung bei meiner Krankenkasse schriftlich kündigen kann. - ich nur dann einen Anspruch auf Leistungen aus dieser Versorgung habe, wenn ich bei meiner Krankenkasse versichert bin. Mein behandelnder Arzt wird von mir über einen Kassenwechsel informiert. zu 1.: Ja, ich möchte gemäß den vorstehenden Ausführungen an der besonderen Versorgung nach dem in Nordrhein teilnehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift. 2. Einwilligungserklärung zur Datenerhebung und -verarbeitung, Widerrufsbelehrung Hiermit erkläre ich, dass - ich in die Verarbeitung und Nutzung meiner in der besonderen Versorgung erhobenen medizinischen und persönlichen Daten einwillige und ich die Information zum Datenschutz (diesem Formular beigefügt) erhalten und zur Kenntnis genommen habe. Daher entbinde ich die an der besonderen Versorgung teilnehmenden Ärzte/Ärztinnen und deren Mitarbeiter/-innen zur Durchführung dieser besonderen Versorgung von der ärztlichen Schweigepflicht nach 203 StGB. - ich der Weitergabe aller Daten der verordneten Arzneimittel an den behandelnden Arzt im Zusammenhang mit der Ausstellung und Überprüfung eines Medikationsplans und der Dokumentation der Ergebnisse zustimme, sofern ich mindestens fünf zu Lasten der GKV verordnungsfähige Fertigarzneimittel dauerhaft und zeitgleich einnehme. - ich weiß, dass ich die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe in Textform oder zur Niederschrift gegenüber meiner Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen kann. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an meine Krankenkasse. - ich weiß, dass die Widerrufsfrist beginnt, wenn meine Krankenkasse mir eine Belehrung über mein Widerrufsrecht in Textform mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. - ich weiß, dass ich meine Teilnahme jederzeit ohne Angabe von Gründen mit einer Frist von vier Wochen zum Ende eines Quartals kündigen kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus der besonderen Versorgung gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben meiner Krankenkasse nicht mehr benötigt werden. - ich weiß, dass die Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung die Voraussetzung für die Teilnahme an der besonderen Versorgung ist. Mir ist weiterhin bekannt, dass ich die datenschutzrechtliche Einwilligung jederzeit widerrufen kann, der Widerruf aber zu einer Beendigung der Teilnahme an der besonderen Versorgung nach dem in Nordrhein führt. Zu 2.: Ja, ich habe die Information zum Datenschutz erhalten und zur Kenntnis genommen. Ich bin mit der darin beschriebenen Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner Teilnahme an der besonderen Versorgung einverstanden, entbinde die an der besonderen Versorgung teilnehmenden Ärzte/Ärztinnen und deren Mitarbeiter/-innen zur Durchführung dieser besonderen Versorgung von der ärztlichen Schweigepflicht nach 203 StGB und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Zu 2.: Ja, ich erkläre mich einverstanden, dass zum Zwecke der Abrechnung und Geltendmachung der Forderung die erforderlichen Informationen, insbesondere von Daten aus der Patientendatei (Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht, Anschrift, Kontaktdaten, Versichertennummer, Kassenkennzeichen, Versichertenstatus, Teilnahmedaten, Art der Inanspruchnahme, Behandlungstag, Vertragsdaten, Verordnungsdaten und Diagnosen nach ICD 10, Leistungsziffern und ihren Wert, dokumentierte Behandlungsdaten und - verläufe) an die Kassenärztliche Vereinigung übermittelt werden und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Original für die Krankenkasse, 1. Kopie für den Versicherten, 2. Kopie für die Praxis Bitte das heutige Datum eintragen T T M M J J J J Ort, Datum / Unterschrift Versicherter BetreuerIn Bevollmächtige/r Anlage 1 zum Vertrag gem. 140a SBG V ab Seite 1 von 1

21 Anlage 2: Teilnahmeerklärung des Arztes zum Vertrag gem. 140a SGB V zur Verbesserung des Zugangs, der Strukturen und der Versorgung von Patienten im Rahmen der haus- und fachärztlichen Versorgung () Für Ärzte/Psychotherapeuten der Bezirksstelle Düsseldorf: KV Nordrhein Bezirksstelle Düsseldorf Abteilung Qualitätssicherung Düsseldorf Fax: Für Ärzte/ Psychotherapeuten der Bezirksstelle Köln: KV Nordrhein Bezirksstelle Köln Abteilung Qualitätssicherung Köln Fax: Titel Vorname Name Straße/Nr. PLZ/Ort Telefon-Nr. Fax-Nr. lebenslange Arzt-/Psychotherapeuten-Nr. (LANR) Betriebsstätten-Nr. (BSNR) angestellter Arzt/Psychotherapeut: Durchführung der besonderen Versorgung am Standort Bezeichnung/Name: Straße/Nr. PLZ/Ort Hiermit beantrage ich die Teilnahme am o. g. der AOK Rheinland/Hamburg Kaufmännischen Krankenkasse KKH DAK-Gesundheit (nachfolgend Krankenkassen genannt) 1. Mir sind die Ziele und Pflichten aus dem Vertrag einschließlich der Anlagen bekannt und ich verpflichte mich zur Einhaltung sämtlicher Regelungen des Vertrages (insbesondere die Nutzung des Portals der KV Nordrhein) in der jeweils gültigen Fassung. 2. Mir ist bekannt, dass die Abrechnung von Leistungen, die im Rahmen des Vertrages erbracht werden, nicht dem Patienten selbst, sondern ausschließlich gegenüber der KV Nordrhein in Rechnung gestellt werden dürfen. Mir sind die Abrechnungsbedingungen und Voraussetzungen aus dem Vertrag und seinen Anlagen bekannt. 3. Ich bin mit der Weitergabe meines Namens, meiner Praxisanschrift, Fax-/Telefonnummer und an die Krankenkassen, mit der Weitergabe des Arzt-/Psychotherapeutenverzeichnisses an interessierte Versicherte der Krankenkassen einverstanden. Gleiches gilt für die Veröffentlichung der Teilnehmerliste der Ärzte des Vertrages auf der Homepage der KV Nordrhein und der Krankenkassen. 4. Die ggf. erforderlichen Voraussetzungen zur Abrechnung der in den Anlagen genannten Leistungen füge ich diesem Antrag bei oder wurden bereits nachgewiesen und liegen der KV Nordrhein vor. Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Arztes Anlage 2 zum Vertrag gem. 140a SBG V ab Seite 1 von 1

22 Anlage 3: Beitrittserklärung Krankenkasse zum Vertrag gem. 140a SGB V zur Verbesserung des Zugangs, der Strukturen und der Versorgung von Patienten im Rahmen der haus- und fachärztlichen Versorgung () zurücksenden an: Fax-Nr.:.. Beitrittserklärung Krankenkasse: Anschrift: Ansprechpartner: Tel.: Fax: VKNR: Beitritt zum: (Bitte Datum einfügen!) Hiermit erklärt die o. g. Krankenkasse den Beitritt zum o. g. Vertrag zwischen der Kaufmännischen Krankenkasse - KKH und der KV Nordrhein. Die beitretende Krankenkasse lässt alle Regelungen des Vertrages uneingeschränkt gegen sich gelten. Datum Stempel Krankenkasse / Unterschrift Vorstand Anlage 3 zum Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 1 von 1 KV Nordrhein Kaufmännische Krankenkasse - KKH

23 Anlage 4: Modul 1 Eingangsuntersuchung zum Vertrag gem. 140a SGB V zur Verbesserung des Zugangs, der Strukturen und der Versorgung von Patienten im Rahmen der haus- und fachärztlichen Versorgung () 1 Eingangsuntersuchung/ Feststellung der medizinischen Voraussetzungen/Compliance Zur Feststellung, inwiefern eine besondere Betreuungsintensität vorliegt, führt der Arzt zunächst eine Eingangsuntersuchung im Hinblick auf die medizinischen Voraussetzungen und die Compliance des Versicherten mit dem Versorgungsangebot des es ( 6 Abs. 1 des Vertrages) durch. Die Eingangsuntersuchung enthält die folgenden Leistungen: Obligatorische Leistungen: Anamnese (Erhebung der Eigen-, Familien- und Sozialanamnese, insbesondere Erfassung des Risikoprofils, Vorerkrankungen etc.), Einschreibung des Versicherten in das Versorgungsangebot des es, Versand der TEWE des jeweiligen Versicherten zur Teilnahme an der Versorgung nach dem in Nordrhein an die KV Nordrhein, Dem Prinzip der sprechenden Medizin folgend, Erstellung eines Therapieplans gemeinsam mit dem Versicherten, in dem verschiedene an die individuelle Betreuungsintensität angepasste Maßnahmen, z. B. in Bezug auf die Lebensführung, präventive Maßnahmen. besprochen werden. Hierzu zählt auch die Verständigung auf Kontrolltermine, damit der Behandlungsprozess beobachtet werden kann und ggf. Anpassungen an dem Therapieplan vorgenommen werden können. Beratung und Aufklärung über die Ergebnisse der Eingangsuntersuchung sowie die Erstellung eines individuellen Risikoprofils für den Versicherten. Anlage 4 zum Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 1 von 2

24 Fakultative Leistungen: Überprüfung des Impfstatus sowie die Beratung über die eventuell bestehende Notwendigkeit präventive Maßnahmen, z. B. Vorsorgeuntersuchungen oder weitere Impfungen, durchzuführen. Fachbezogene klinische Untersuchung. Indikationsspezifische Labordiagnostik. Puls, Blutdruck-Messung 2 Vergütung und Abrechnung 1) Für die vertragsgemäße Erbringung der Leistungen nach dieser Anlage erhält der Arzt eine Vergütung in der in der nachfolgenden Tabelle aufgeführten Höhe. Leistung Vergütung SNR Eingangsuntersuchung gemäß 1 5, ) Die Eingangsuntersuchung kann während der Teilnahme des Versicherten an dem Vertrag nur einmal von dem einschreibenden Arzt abgerechnet werden. Anlage 4 zum Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 2 von 2

25 Anlage 5: Modul 2 Betreuung von (multimorbiden) Personen mit einer erhöhten Behandlungsintensität zum Vertrag gem. 140a SGB V zur Verbesserung des Zugangs, der Strukturen und der Versorgung von Patienten im Rahmen der haus- und fachärztlichen Versorgung () 1 Grundsätze Personen mit besonderen oder schwierigen und langwierigen Erkrankungen sowie multimorbiden Krankheitsbildern benötigen eine erhöhte Beratungs- und Behandlungsintensität, insbesondere im Bereich der haus- und fachärztlichen Versorgung. Als besonders betreuungsintensive Patienten werden diejenigen Personen verstanden, die einer umfassenden, kontinuierlichen und engmaschigen Betreuung bedürfen. Um diesem erhöhten Aufwand bei der Beratung, Behandlung und Versorgung gemäß 1 Abs. 1 und 6 des Vertrages gerecht zu werden sowie die Behandlung insgesamt zu verbessern, führt der Arzt regelmäßig Betreuungsgespräche mit dem Versicherten sowie ggf. seiner Angehörigen durch, in dessen Rahmen folgende Inhalte enthalten und besprochen werden: Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen, Optimierung von Behandlungsabläufen, Stärkung der Eigenverantwortung des Versicherten und Erhöhung der damit einhergehenden Versichertenzufriedenheit, Umfassende Beratung, Information und Aufklärung des Versicherten über die Versorgungsinhalte dieses Vertrages sowie die Pflichten des Versicherten gemäß 7, Persönliche, ärztliche/psychotherapeutische Beratung in Form der sprechenden Medizin, Einholung der Erklärung des Versicherten gemäß Anlage 1 und Weiterleitung an die KV Nordrhein, Beratung und Aufklärung des Versicherten über die Ergebnisse der Eingangsuntersuchung sowie die Erstellung eines individuellen Risikoprofils, Therapieplanung und Festlegung des Behandlungsprozesses in Abstimmung mit dem Versicherten, Anlage 5 zum Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 1 von 3

26 Aufklärung und Motivation des Versicherten zur Inanspruchnahme präventiver und rehabilitativer Maßnahmen, Durchführung von Beratungsgesprächen bei Patienten mit besonders schwerwiegenden und langwierigen Krankheiten bzw. multimorbiden Krankheitsbildern, Zusammenstellung und Aushändigung einer individuellen Patientenmappe mit allen Informationen und Angaben des Versicherten (z. B. Kopie der TEWE des Versicherten, Befunde). 2 Vergütung und Abrechnung 1) Für die vertragsgemäße Erbringung der Leistungen nach dieser Anlage erhält der Arzt eine Vergütung in der in der nachfolgenden Tabelle aufgeführten Höhe. 2) Die Höhe der jeweiligen Vergütungspauschale ergibt sich in Abhängigkeit vom Umfang des erhöhten ärztlichen Aufwandes im jeweiligen Behandlungsfall je Quartal. Leistung Vergütung SNR Kontaktabhängige quartalsweise Vergütungspauschale 1 für betreuungsintensive Patienten (mindestens eine gesicherte Diagnose je Indikationsgruppe gem. Anhang 1 zu dieser Anlage) 3, Kontaktabhängige quartalsweise Vergütungspauschale 2 für betreuungsintensive Patienten (je Indikationsgruppe mindestens jeweils eine gesicherte Diagnose aus zwei unterschiedlichen Indikationsgruppen gem. Anhang 1 zu dieser Anlage) 6, Kontaktabhängige quartalsweise Vergütungspauschale 3 für betreuungsintensive Patienten (je Indikationsgruppe mindestens jeweils eine gesicherte Diagnose aus drei unterschiedlichen Indikationsgruppen gem. Anhang 1 zu dieser Anlage) 9, Anlage 5 zum Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 2 von 3

27 Kontaktabhängige quartalsweise Vergütungspauschale 4 für betreuungsintensive Patienten (je Indikationsgruppe mindestens jeweils eine gesicherte Diagnose aus vier oder mehr unterschiedlichen Indikationsgruppen gem. Anhang 1 zu dieser Anlage) 12, ) Die Abrechnung und Vergütung der besonderen Betreuung nach den SNR bis setzt voraus, dass die Versicherten ihre Teilnahme gemäß Anlage 1 erklärt haben. 4) Weitere Voraussetzung hierfür ist, dass bei den teilnehmenden Versicherten in dem jeweiligen Quartal von dem Arzt mindestens eine Erkrankung gemäß des Anhang 1 zu dieser Anlage (Übersicht der betreuungsintensiven Krankheiten) gesichert, endstellig nach ICD-10-GM in der jeweils geltenden Fassung durch den behandelnden Arzt festgestellt und behandelt worden ist. Eine Abrechnung der SNR bis kann nicht erfolgen, wenn die besondere Versorgung im Rahmen dieses Moduls im jeweiligen Behandlungsquartal nicht erfolgte. 5) Die KV Nordrhein und die KKH überprüfen die vertragsgemäße Abrechnung entsprechend der Abrechnungsprüfung nach 106d SGB V. 6) Die Indikationsgruppen, die zugehörigen ICD-10-GM-Schlüssel sowie die Zuordnung der Indikationsgruppen zu den jeweiligen Vergütungspauschalen ergeben sich aus dem Anhang zu dieser Anlage. 7) Die Abrechnung derselben Vergütungspauschale für einen Patienten durch mehrere Ärzte im jeweiligen Quartal ist ausgeschlossen. Hiervon sind die Fälle ausgenommen, in denen kein schuldhaftes Verhalten des Arztes vorliegt. 8) Sofern sich einzelne Indikationsgruppen aus medizinischer Sicht ausschließen, ist eine Abrechnung dieser Indikationsgruppen nebeneinander nicht möglich. 9) Die gleichzeitige Abrechnung inhaltsgleicher Leistungen aus dieser Anlage und dem EBM oder weiterer Versorgungsverträge, z. B. DMP Verträge, Verträge zur Hausarztzentrierter Versorgung gemäß 73b SGB V, ist ausgeschlossen. Anlage 5 zum Vertrag gem. 140a SGB V ab Seite 3 von 3

28 Anhang 1 zu Anlage 5: Übersicht der besonders betreuungsintensiven Krankheiten zum Vertrag gem 140a SGB V zur Verbesserung des Zugangs, der Strukturen und der Versorgung von Patienten im Rahmen der haus- und fachärztlichen Versorgung () Indikation / Bezeichnung ICD-10-Code Anämien - Indikationsgruppe 1 D46.0 Refraktäre Anämie ohne Ringsideroblasten, so bezeichnet D46.1 Refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten D46.4 Refraktäre Anämie, nicht näher bezeichnet D46.7 Sonstige myelodysplastische Syndrome D46.9 Myelodysplastisches Syndrom, nicht näher bezeichnet D59.0 Arzneimittelinduzierte autoimmunhämolytische Anämie D59.1 Sonstige autoimmunhämolytische Anämien D59.2 Arzneimittelinduzierte nicht-autoimmunhämolytische Anämie D59.4 Sonstige nicht-autoimmunhämolytische Anämien D59.6 Hämoglobinurie durch Hämolyse infolge sonstiger äußerer Ursachen D59.8 Sonstige erworbene hämolytische Anämien D59.9 Erworbene hämolytische Anämie, nicht näher bezeichnet D63.8 Anämie bei sonstigen chronischen, anderenorts klassifizierten Krankheiten D64.8 Sonstige näher bezeichnete Anämien Atherosklerose - Indikationsgruppe 2 I70.2- Atherosklerose der Extremitätenarterien I70.20 Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ, ohne Beschwerden; [vor 2015]: Atherosklerose der Extremitätenarterien: Sonstige und nicht näher bezeichnet I70.21 Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ, mit belastungsinduziertem Ischämieschmerz, Gehstrecke 200 m und mehr; [vor 2015]: Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ, mit belastungsinduziertem Ischämieschmerz I70.22 Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ, mit belastungsinduziertem Ischämieschmerz, Gehstrecke weniger als 200 m; [vor 2015]: Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ, mit Ruheschmerzen I70.23 Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ, mit Ruheschmerz; [vor 2015]: Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration I70.24 Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration; [vor 2015]: Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ, mit Gangrän I70.25 Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ, mit Gangrän; [vor 2015]: Atherosklerose der Extremitätenarterien: Schulter-Arm-Typ, alle Stadien I70.26 Atherosklerose der Extremitätenarterien: Schulter-Arm-Typ, alle Stadien I70.29 Atherosklerose der Extremitätenarterien: Sonstige und nicht näher bezeichnet chronische Niereninsuffizienz - Indikationsgruppe 3 N18.1 Chronische Nierenkrankheit, Stadium 1 N18.2 Chronische Nierenkrankheit, Stadium 2 N18.3 Chronische Nierenkrankheit, Stadium 3 N18.4 Chronische Nierenkrankheit, Stadium 4 N18.5 Chronische Nierenkrankheit, Stadium 5 chronische respiratorische Insuffizienz - Indikationsgruppe 4 J96.1- Chronische respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert J96.10 Chronische respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ I [hypoxisch] Anhang 1 zu Anlage 5 zum Vertrag gem. 140a SGB V ab KV Nordrhein Kaufmännische Krankenkasse - KKH Seite 1 von 5