Gatekeeping in Managed Care

Transkript

1 Gatekeeping in Managed Care EIN SYSTEMATISCHER REVIEW DER PUBLIZIERTEN STUDIEN PROF. DR. REINHARD BUSSE MPH FFPH MARCIAL VELASCO GARRIDO MPH DR. ANNETTE ZENTNER MPH FACHGEBIET MANAGEMENT IM GESUNDHEITSWESEN TECHNISCHE UNIVERSITÄT BERLIN

2 Managed Care

3 Managed Care ClosedPanel HMO Group HMO Open Panel HMO IPA Independent Practice Association POS Point ofservice PPO Preferred Provider Organization PSP PhysicianSponsor Plan Provider Networks Physician Hospital Organisations

4 Managed Care Finanzielle Mitverantwortung Provider Kopfpauschalen Budgetierung Fallpauschalen Überschuss-/ Verlustbeteiligung Patienten Selbstbeteiligung Wahl-Tarife Bonus-Malus Leitlinien Utilization Review, second opinion Fall-Management Gatekeeping nach Amelung (2007) Managed Care

5 Gatekeeping Jede Behandlungsepisode beginnt mit einem Besuch bei einem Primär-bzw. Hausarzt. in anderen Ländern Bestandteil von Primärarztsystemen oder Versorgungsmodellen in Deutschland in Modellen der hausarztzentrierten Versorgung sektorübergreifende Koordination, optimierte Behandlungsprozesse, Leistungssteuerung, Kostensenkung

6 Fragestellung Gesundheitliche Ergebnisse der medizinischen Versorgung? Lebensqualität der Patienten? Zufriedenheit der Patienten mit der Versorgung? Prozessqualität der Versorgung? Änderung der Inanspruchnahmevon spezialisierter (ambulanter oder stationärer) Versorgung? Kosten der medizinischen Versorgung?

7 Methodik Systematische Literaturrecherche (April 2008, Januar 2010), Handsuche in Referenzlisten Systematischer Review Studienselektion anhand vordefinierter Einund Ausschlusskriterien Bewertung der Validität der Studien Zusammenfassung der Studienergebnisse

8 Methodik Ein-und Ausschlusskriterien Vergleich von Gatekeeping und freiem Zugang zur Versorgung Gatekeeping durch Ärzte Erwachsene und Kinder Relevante Ergebnisparameter Akzeptablen Studiendesign

9 Methodik Studiendesign und Studienqualität Eignung des Designs Design Durchführungs- und Publikationsqualität greatest I RCT I-good / I-fair / I-poor II-1 controlled trials II-1-good / II-1-fair / II-1-poor II-2 prospective cohort II-2-good / II-2-fair / II-2-poor II-3 controlled before II-3-good / II-3-fair / II-3-poor after moderate III-1 retrospective cohort III-1-good / III-1-fair / III-2 case-control III-3 time series III-2-good / III-2-fair / III-2-poor III-3-good / III-3-fair / III-3-poor nach Cochrane EPOC-Group und USTFCPS

10 Ergebnisse Literaturrecherche Suche in bibliografischen Datenbanken n= 4070 (Apr 2008) 1916 (Jan 2010) Volltext Überprüfung n=196 (Apr 2008) 14 (Jan 2010) Nicht relevant n=5776 Handsuche n=66 ausgeschlossen n=227 eingeschlossene Publikationen n=32 entspricht 26 Studien

11 Studien Charakteristika UK (SCO) D NL DK CH Land INT USA Publikationsjahr Akute Hautkrebs Chronische Allg.Med. Vollspektrum Physiotherapie KHK < >2005 Erkrankungen Größe 3722 [ ]

12 Studiendesign RCT CCT PC CBA RK ITS Studiendesign Adjustierung Keine 73% Morbidität Self- Reported Gesundheit Beide Datenquellen Primärdaten Verwa ltung Klinische Fragebögen Sekundärdaten

13 Studienqualität Fehlende / unzureichende Adjustierung Fehlklassifikation Kontamination Selektion Unzureichende Berichterstattung Gatekeeping Modelle Kosten-Gerüste Good Fair Poor

14 Gatekeeping Modelle Gatekeepers Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Kindermedizin, Gynäkologen Gatekeeping-Modelle sehr heterogen Patient??? Co- Payment Einschreibung Provider??? Nicht Nein??? Finanzielle Anreize

15 Ergebnisse Anzahl Studien mit Ergebnis Gesundheit/Qualität Inanspruchnahme/Kosten -0,3 bis -1 Kontakt/Person/Jahr -10% bis -15% Patienten mit Besuch beim Spezialisten/Jahr -5% bis -80% Gesundheitsausgaben/Kopf Gatekeeping besser Gatekeeping schlechter kein Unterschied

16 Ergebnisse Gesundheit, PRO, Differenz, % II-2-poor II-2-poor Holdsworth Symptom severity Holdsworth Target not achieved Greater Suitability III-1-f air III-1-f air Rask MI Paone Mortality post CABG Rask Need PTCA Swetter Tumor stage at diagnosis Moderate Suitability Symptoms, morbidity Leemrijse Goals not fully achieved II-1-poor II-3-poor Meyer 1996 Pernegger 1996 Greater Suitability QoL II-1-poor Schillinger 2000 I-poor II-2-poor II-1-poor Meyer 1996 Holdsworth 2007 Martin 1989 Greater Suitability Satisfaction Gatekeeping besser, stat. sig. Gatekeeping besser, stat. nicht sig. Signifkanz nicht berichet Nicht-Gatekeeping besser, stat. sig. Nicht-Gatekeeping besser, stat. nicht sig.

17 Ergebnisse Inanspruchnahme, Fachärzte. Differenz % II-3-fair Ferris 2001 II-2-poor Linden 2003 II-3-poor Hurley II-1-poor I-poor II-3-poor II-1-poor II-2-fair II-3-poor II-2-poor III-3-poor Meyer 1996 Martin 1989 Etter 1997 Schillinger 2000 Ose 2008 Hurley Forrest 1999 Holdsworth 2007 Greater Suitability Visits to Specialists Olivarius 1994 III-1-fair III-1-good III-1-good III-3-poor Rask 1999 Schwenkglenks 2006 Escarce 2001 Ferris 2001a Moderate Suitability III-3-poor Ferris 2002 Gatekeeping besser, stat. sig. Gatekeeping besser, stat. nicht sig. Signifkanz nicht berichet Nicht-Gatekeeping besser, stat. sig. Nicht-Gatekeeping besser, stat. nicht sig.

18 Ergebnisse Inanspruchnahme, Krankenhaus. Differenz, % II-3-poor Ferris 2001 II-3-poor Etter 1997 II-1-poor II-1-poor I-poor II-2-good Schillinger 2000 Meyer 1996 Martin 1989 Linden 2003 Greater Suitability Hospitalizations III-1-good III-1-fair Schwenkglenks 2006 Shatin 1998 Rask 1999 Olivarius 1994 Moderate Suitability Gatekeeping besser, stat. sig. Gatekeeping besser, stat. nicht sig. Signifkanz nicht berichet Nicht-Gatekeeping besser, stat. sig. Nicht-Gatekeeping besser, stat. nicht sig.

19 Ergebnisse Ausgaben, Differenz, % II-3-fair II-3-fair II-3-poor II-1-poor II-3-poor I-poor III-1-good III-1-good I-poor III-1-fair II-2-poor III-1-good II-3-poor I-poor III-1-good III-1-good III-1-good Ferris 2001 Etter 1998 Martin 1989 Holdsworth 2007 Anderson 1996 Schwenkglenks 2006 Escarce 2001 Etter 1998 Martin 1989 Laditka Laditka Laditka Laditka Laditka Escarce 2001 Laditka Schwenkglenks 2006 Ferris 2001 Martin 1989 Olivarius 1994 Rask 1999 Escarce 2001 Meyer 1996 Etter 1998 Escarce 2001 MS GS MS GS MS GS MS GS Overall Expenditures Hospitalisation Costs Ambulatory Expenditures for Specialists Drugs' Expenditures Gatekeeping besser, stat. sig. Gatekeeping besser, stat. nicht sig. Signifkanz nicht berichet Nicht-Gatekeeping besser, stat. sig. Nicht-Gatekeeping besser, stat. nicht sig.

20 Limitationen der Evidenz hohes Risiko verzerrter Ergebnisse u.a. durch fehlende Berücksichtigung von Confoundern wenige Studien zu Gesundheitsindikatoren Angemessenheit der Senkung von Inanspruchnahme und Kosten nicht belegt Effekte des Gatekeeping nicht isolierbar Gesundheitssysteme und Versorgungsstrukturen in den Studien unterscheiden sich z.t. erheblich von der deutschen Situation.

21 FAZIT I Es gibt Hinweise, dass Gatekeeping die Inanspruchnahmeder ambulanten, fachspezialisierten Versorgung sowie die Gesundheitsausgaben senkt. Aber, ist die Senkung angemessen?

22 FAZIT II Es gibt Hinweise dafür, dass Gesundheitsergebnisseund Lebensqualitätvon Patienten in Versorgungskonzepten mit Gatekeeping vergleichbarmit jenen des freien Zugangs sind. Aber wenig untersucht!

23 FAZIT III Die Studien beantworten widersprüchlich, wie die Prozessqualitätder Versorgung, und wie die Zufriedenheitder Patienten beeinflusst werden.

24 FAZIT IV Stand der internationalen wissenschaftlichen Forschung zu Effekten des Gatekeeping ist durch geringe Qualität der Studien und eingeschränkte Übertragbarkeit gekennzeichnet. Mangels belastbarer internationaler Evidenz bedürfen Auswirkungen der hausarztzentrierten Versorgung in Deutschland einer sorgfältigen Begleitforschung.

25 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! mehr Velasco Garrido M, Zentner A, Busse R. The effects of Gatekeeping. A systematic review of the literature. Scand J Primary Health Care 2011; 29: Zentner A, Velasco Garrido M, Busse R. Effekte des Gatekeeping durch Hausärzte Systematischer Review für das Sondergutachten 2009 Koordination und Integration -Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: und im Anhang zu Zentner A, Velasco Garrido M, Busse R. Macht der Hausarzt als Lotse die Gesundheitsversorgung wirklich besser und billiger? Ein systematischer Review zum Konzept Gatekeeping. Das Gesundheitswesen 2010;72:e38-e44 (DOI: /s )