EFFEKTE DES GATEKEEPING DURCH HAUSÄRZTE. Systematischer Review. Berlin

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1 EFFEKTE DES GATEKEEPING DURCH HAUSÄRZTE Systematischer Review für das Sondergutachten Koordination und Integration Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Berlin Annette Zentner Marcial Velasco Garrido Reinhard Busse

2 Dr. Annette Zentner, MPH Marcial Velasco-Garrido, MPH Prof. Dr. Reinhard Busse, MPH FFPH Fachgebiet Management im Gesundheitswesen Fakultät Wirtschaft und Management Technische Universität Berlin Straße des 17. Juni 136 H Berlin HINWEIS In diesem Bericht wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit durchgehend die männliche Form verwendet. Selbstverständlich sind damit immer Personen beider Geschlechter gemeint.

3 Inhaltsverzeichnis TABELLENVERZEICHNIS... 1 ABBILDUNGSVERZEICHNIS... 1 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS... 2 GLOSSAR EINFÜHRUNG ZIELSSETZUNG UND FORSCHUNGSFRAGEN METHODEN KRITERIEN FÜR DEN EINSCHLUSS VON STUDIEN Intervention und Komparator Studienteilnehmer Ergebnisparameter Studiendesign Andere LITERATURSUCHE SELEKTION RELEVANTER STUDIEN EXTRAKTION UND BEWERTUNG DER STUDIENDATEN EXTRAKTION DER STUDIENDATEN BEWERTUNG DER STUDIENQUALITÄT SYNTHESE DER STUDIENINFORMATIONEN UND -ERGEBNISSE ERGEBNISSE VERFÜGBARE STUDIEN Ergebnis der Literaturrecherche Resultierender Studienpool CHARAKTERISTIKA DER IN DIE BEWERTUNG EINGEFLOSSENEN STUDIEN Land Gatekeeping-Intervention und Komparator Studienpopulation Ergebnisparameter Daten (Art, Quelle, Zeitraum der Erhebung) STUDIENDESIGN UND -QUALITÄT ERGEBNISSE ZU EINZELNEN PARAMETERN Klinische Ergebnisparameter Gesundheitsbezogene Lebensqualität Patientenzufriedenheit Zufriedenheit der Leistungserbringer Parameter der Prozessqualität Verweildauer Besuche der Notfallambulanz / Notaufnahme (Emergency Department Visits) Krankenhausaufenthalte, Krankenhausaufnahmen Nutzung ambulanter Versorgung Arzneimittelverbrauch Nutzung diagnostischer Leistungen Ökonomische Parameter Zufriedenheit der Leistungserbringer METAANALYSE UND SENSITIVITÄTSANALYSE DISKUSSION METHODIK DES SYSTEMATISCHEN REVIEWS LIMITATIONEN DER EVIDENZ ANWENDBARKEIT DER ERGEBNISSE FÜR DEUTSCHLAND SCHLUSSFOLGERUNG LITERATUR i

4 7.1. LISTE DER EINGESCHLOSSENEN PUBLIKATIONEN SONSTIGE ZITIERTE LITERATUR ANHANG SUCHSTRATEGIE LISTE DER IM VOLLTEXT ÜBERPRÜFTEN, ABER AUSGESCHLOSSEN PUBLIKATIONEN LISTE DER IM VOLLTEXT BESTELLTEN LITERATUR, DIE BIS ZUR VERÖFFENTLICHUNG DES REVIEWS NICHT ERHÄLTLICH WAR MUSTER-EXTRAKTIONSBOGEN ii

5 Tabellenverzeichnis Tabelle 1 Zusammenfassende Qualitätsbewertung der Studien Tabelle 2 Übersicht der bewerteten Studien Tabelle 3 Gatekeeping-Intervention und Komparator Tabelle 4 Ein- und Ausschlusskriterien Tabelle 5 Charakteristika der Teilnehmer Tabelle 6 Qualität der Studien Tabelle 7 Ergebnisübersicht Tabelle 8 Gatekeeping plus finanzielle Steuerungskomponenten und Registrierungspflicht beim Hausarzt Tabelle 9 Ergebnisse Klinische Ergebnisparameter Tabelle 10 Ergebnisse Gesundheitsbezogene Lebensqualität Tabelle 11 Ergebnisse Patientenzufriedenheit Tabelle 12 Ergebnisse Parameter der Prozessqualität Tabelle 13 Ergebnisse Verweildauer Tabelle 14 Ergebnisse Besuche zur Notfallambulanz/ Notaufnahme (Emergency Department Visits) Tabelle 15 Ergebnisse Krankenhausaufnahme, Krankenhausaufenthalte Tabelle 16 Ergebnisse Nutzung ambulanter Versorgung Tabelle 17 Ergebnisse Arzneimittelverbrauch Tabelle 18 Ergebnisse Nutzung diagnostischer Leistungen Tabelle 19 Ergebnisse Ökonomische Parameter Tabelle 20 Faktoren für die Beurteilung der Anwendbarkeit im deutschen Kontext Abbildungsverzeichnis Abbildung 1 Literaturrecherche und Screening Abbildung 2 Verteilung der Ergebnisse nach Ergebnisparameter Abbildung 3 Verteilung der Ergebnisse nach Ergebnisparameter Subgruppe von Studien mit Gatekeeper- Registrierung ohne finanzielle Steuerungskomponenten Abbildung 4 Verteilung der Ergebnisse nach Ergebnisparameter Subgruppe von Studien mit finanziellen Steuerungskomponenten und Gatekeeper-Registrierung

6 Abkürzungsverzeichnis Ä ACS ADD/ADHD AFDC AG CBA CDS CH CCT D DK FG FZ GK Gk GP HA HÄ HAM HMO IPA ITS k.a. KH KHK KMA MC MV NA NHS NL PC PCP PK POS PPO PSP QoL RCT RK SC SE SD SFA SP UK USDHHS Ärzte ambulatory care sensitive medical conditions ( Glossar) Attention Deficit Disorder/ Attention Deficit Hyperactivity Disorder Aid to Families with Dependent Children Arbeitgeber kontrollierte Vorher/Nachherstudie (controolled before-after study) Chronic Disease Score Schweiz nicht-randomisierte kontrollierte klinische Studie Deutschland Dänemark Fachgebiet freier Zugang Gatekeeping gatekeeper general practitioner Hausarzt Hausärzte Hausarztmodell health maintenance organization ( Glossar) independant practice association ( Glossar) interrupted times series keine Angaben Krankenhaus koronare Herzkrankheit Kostenminimierungsanalyse managed care Multivariate Analyse Notaufnahme National Health Service Niederlande primary care primary care physician prospektive Kohortenstudie point of service-produkt ( Glossar) Preferred Provider Organization ( Glossar) Physician Sponsor Plan gesundheitsbezogene Lebensqualität (Health Status) randomisierte kontrollierte Studie retrospektive Kohortenstudie speciality care/ Versorgung bzw. Leistung durch (fach)spezialisierte Leistungserbringer Standardfehler Standardabweichung stochastic frontier analysis ärztlicher bzw. nichtärztlicher Fachspezialist Großbritannien US Department of Health and Human Services 2

7 Glossar Ambulatory care sensitive medical conditions (ACS) Capitation pool / risk pool Closed panel-hmo Group-HMO Health Maintennance Organization (HMO) Independent Practice Association (IPA) Medicaid Medicare Open panel-hmo Point of Service (POS) Preferred Provider Organization (PPO) Stop loss medizinische Konditionen/Symptome/Erkrankungen, bei denen durch adäquate Primärversorgung die Wahrscheinlichkeit von Krankenhauseinweisungen und Komplikationen verhindert werden kann Budget für nicht primärärztliche Leistungen des Primärarztes, die aus Kopfpauschalen des Patientenpools gebildet werden. Diese Versicherung gegen teure Einzelfälle kann auf Versicherungsunternehmen übertragen werden (reinsurance). HMO, bei der sich der Versicherungsschutz auf die eigenen Anbieter beschränkt, d.h. Leistungen außerhalb der HMO-Systems nicht finanziert werden HMO, bei der Ärzte nicht direkt angestellt, sondern in einer Ärztegruppe organisiert sind, welche in der Regel über Kopfpauschale (capitation) vergütet wird. Die interne Vergütung der Ärzte bleibt davon unberührt und kann auf verschiedenen Wegen erfolgen. in den USA entwickeltes Gesundheitsversorgungsmodell, das Managed Care Instrumente einsetzt (z.b. finanzielle Risikoübernahme durch die Leistungserbringer) und bei dem im Unterschied zur traditionellen Versicherung (indemnity insurance) die Funktionen von Versicherung und Leistungserstellung weitgehend verschmelzen Zusammenschluss freiberuflich tätiger Ärzte in den USA zur gemeinsamen Interessensvertretung (Dachorganisation), die Leistungsverträge mit HMO schließen können US-Versicherungsprogramm des Bundes und der Bundesstaaten für berechtigte Personen mit niedrigen Einkommen. Berechtigt sind Kinder, Schwangere, Eltern von berechtigten Kindern, Senioren und Behinderte. Niedriges Einkommen allein reicht für die Berechtigung nicht aus. öffentliches US-Versicherungsprogramm für Bürger ab 65 Jahren oder Personen, die bestimmte andere Kriterien, z.b. die einer Behinderung, erfüllen HMO, bei der auch Leistungen durch externe Leistungserbringer außerhalb des Systems finanziert werden, gekoppelt an höhere Zuzahlung durch den Versicherten Managed Care-Produkt, bei dem HMO-Versicherte Leistungserbringer bei erhöhter Zuzahlung frei wählen können Netzwerk von Leistungserbringern (Ärzte und Krankenhäuser), bei denen Patienten gegen eine erhöhte Zuzahlung oder Prämie auch Leistungserbringer außerhalb des peferred Netzwerks aufsuchen können Risikobegrenzung für Leistungserbringer bei capitation pools: finanzielle Obergrenze, oberhalb derer die Kosten von Versicherung getragen werden 3

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9 1. Einführung Unter dem Konzept Gatekeeping wird verstanden, dass jede Behandlungsepisode mit einem Besuch bei einem Primär- bzw. Hausarzt beginnt (Amelung & Schumacher 2004). In den USA stellt Gatekeeping eines der wesentlichen Instrumente von Managed Care dar. In einigen europäischen Ländern wie den Niederlanden, Spanien, Dänemark oder Großbritannien ist Gatekeeping als Bestandteil der hausarztzentrierten Versorgung ein grundlegendes Prinzip der Organisation des Gesundheitssystems. In anderen Ländern wie der Schweiz findet sich Gatekeeping als Bestandteil von alternativen Versorgungsmodellen. Das Grundprinzip von Gatekeeping ist, dass der Gatekeeper einen koordinierten und sektorenübergreifenden Behandlungsablauf sicherstellen soll (Amelung & Schumacher 2004). Neben der Qualitätssteigerung durch Optimierung der Behandlungsabläufe steht der Aspekt Kostensenkung bzw. der Verbesserung der Kosteneffektivität durch Steuerung der Leistungserstellung im Vordergrund, wobei der Gatekeeper möglichst viele Gesundheitsprobleme lösen soll ohne auf kostenintensivere fachspezialistische bzw. stationäre Leistungen zuzugreifen. Der Zugang zu der spezialisierten Versorgung erfolgt nach Überweisung des primärärztlichen Leistungserbringers. In Deutschland existiert zurzeit kein flächendeckendes Gatekeeping. Sogenannte Hausarztmodelle nach 73b SGB V, die verpflichtend mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) vom März 2007 von den gesetzlichen Krankenkassen angeboten werden müssen, bieten Versicherten die Möglichkeit, sich für ein Hausarztmodell auf freiwilliger Basis zu entscheiden, wobei sie meistens dadurch finanzielle Vorteile (wie die Rückerstattung der Praxisgebühr) erlangen können. Im Dezember 2007 gab es 55 Hausarztmodelle mit ca. 5,9 Millionen registrierten Personen (ca. 8,5% der GKV-Versicherten) (BMG 2007). Die Organisation der Versorgung der gesamten GKV- Bevölkerung in der Form eines Primärarztsystems mit Gatekeeping-Funktion wird für Deutschland diskutiert, wie Positionspapiere der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (Korzilius 2008) und der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG 2008) zeigen. Vor dem Hintergrund dieses politischen Diskurses erschien es notwendig, sich einen Überblick über den Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis zu den Wirkungen von Gatekeeping zu verschaffen. Bisher wurde erst eine systematische Übersicht zu Effekten von Gatekeeping publiziert (Willems & Veldhuis 2004). Die Übersicht aus dem Jahre 2004 identifizierte 13 bis zum Jahr 2002 veröffentlichte Studien, wovon nur ein geringer Anteil das 5

10 Prinzip Gatekeeping in Europa untersuchte. Die Autoren kamen u. a. zu der Schlussfolgerung, dass weitere, insbesondere prospektive Untersuchungen sowie internationale Vergleiche notwendig wären, um die Effekte von Gatekeeping zu beurteilen. Die Berichterstattung dieses Reviews hinsichtlich der Bewertung der Qualität der eingeschlossenen Studien ist sehr eingeschränkt. Darüber hinaus wurde inzwischen eine Reihe neuer und potentiell relevanter Untersuchungen einschließlich internationaler Vergleiche zu diesem Thema veröffentlicht. Nach einem Vergleich der Gesundheitsausgaben in 18 OECD-Ländern zwischen 1988 und 1992 konnte gezeigt werden, dass in Ländern mit einem Gatekeeping-System die Zunahme der Ausgaben im ambulanten Sektor weniger steil war als in Ländern mit freiem Zugang zu allen Spezialisten (Delnoij et al. 2000). In einem anderen europäischen Vergleich wurde gezeigt, dass eine primärärztliche Orientierung des Gesundheitssystems im Sinne von Gatekeeping sich nicht negativ auf die Zufriedenheit der Patienten auswirkt (Wensing et al. 2004). Die vorliegende systematische Übersicht (systematischer Review) Effekte des Gatekeeping durch Hausärzte wurde vom Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen für das Sondergutachten Koordination und Integration Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens im April 2008 beauftragt. Das politische Hauptziel des Auftrags war es, aufgrund der aktuellen und zukünftigen Bedeutung des Themas für die gesundheitspolitische Diskussion zu hausarztorientierter Versorgung in Deutschland eine objektive und evidenzbasierte Argumentationsgrundlage zum Thema Gatekeeping aus deutscher Perspektive zu schaffen. 6

11 2. Zielssetzung und Forschungsfragen Das Ziel des systematischen Reviews war es, die wissenschaftliche Evidenz zu Effekten von Gatekeeping-Modellen in ihrer Güte zu bewerten und zusammenzufassen. Die einzelnen und gleichwertig behandelten Forschungsfragestellungen waren: Beeinflussen Gatekeeping-Modelle die gesundheitlichen Ergebnisse der medizinischen Versorgung? Haben Gatekeeping-Modelle Auswirkungen auf die Lebensqualität der Patienten? Haben Gatekeeping-Modelle Auswirkungen auf die Zufriedenheit der Patienten mit der Versorgung? Haben Gatekeeping-Modelle Einfluss auf die Prozessqualität der Versorgung? Ändern Gatekeeping-Modelle die Nutzung von spezialisierter (ambulanter oder stationärer) Versorgung? Beeinflussen Gatekeeping-Modelle die Kosten bzw. Kosteneffizienz der medizinischen Versorgung? Wie zufrieden sind betroffene Hausärzte und Fachspezialisten mit Gatekeeping- Modellen? 7

12 3. Methoden Für die Beantwortung der o.g. Fragestellungen wurde die Primärliteratur analysiert. Die Methoden zur Erstellung des Berichtes folgten der Methodik einer systematischen Übersicht Kriterien für den Einschluss von Studien Nachfolgend sind die Kriterien genannt, die Voraussetzung für den Einschluss einer Studie in den vorliegenden Bericht waren oder zu einem Ausschluss aus der weiteren Bewertung geführt haben Intervention und Komparator Die zu untersuchende Intervention war das Konzept Gatekeeping in der ambulanten medizinischen Versorgung. Unter Gatekeeping wurde verstanden, dass jede Behandlungsepisode mit einem Besuch bei einem Primär- bzw. Hausarzt begann, der über den weiteren Behandlungsablauf entschied. Es wurden Studien eingeschlossen, bei denen die Gatekeeper-Funktion von einem Hausarzt (hierunter gefasst wurden General Practitioners, Family Practitioners, General Internal Medicine Physicians oder General Pediatricians) autonom ausgeübt wurde. Ausgeschlossen wurden Studien, wo die ärztliche Entscheidung einer Genehmigung/ Autorisierung seitens z.b. der Versicherung (preadmission/precertification review bzw. preauthorization review) oder des Einholens einer Zweitmeinung (second-opinion- Programme) bedurfte. Ebenfalls nicht berücksichtigt wurden Studien zu Gatekeeping-Modellen, deren Gatekeeper nichtärztliches Personal war (z.b. Pflegepersonal, Versicherungspersonal, Call Center), bei denen es unklar war, ob der Arzt die Gatekeeping-Funktion inne hatte oder wo der Arzt nicht in der ambulanten Versorgung, sondern am Beginn des stationären Versorgungsprozesses als Gatekeeper fungierte (z.b. Triage in der Notaufnahme) Studienteilnehmer Es wurden Studien mit Daten von Patienten aller Altersgruppen (Kinder und Erwachsene) berücksichtigt. 8

13 Ergebnisparameter Es wurden Studien berücksichtigt, die mindestens einen der folgenden Ergebnisparameter untersuchten: Mortalität, Morbidität (insgesamt bzw. krankheitsspezifisch) Patientenzufriedenheit Gesundheitsbezogene Lebensqualität Prozessqualität (Behandlung nach medizinischen Standards, Dauer bis zur Diagnose, Therapie) Nutzung hausärztlicher und spezialisierter Leistungen (Arztbesuche, diagnostische/therapeutische Leistungen, Krankenhausaufenthalte, Verweildauer) Kosten, Gesundheitsausgaben, Kosteneffektivität Zufriedenheit der Hausärzte und Fachspezialisten mit Gatekeeping Es wurde keine Unterscheidung zwischen primären und sekundären Ergebnisgrößen getroffen und damit keine wichtende Abwägung der Parameter vorgenommen Studiendesign Es wurden Primärstudien eingeschlossen, in denen innerhalb eines Industrielandes Gatekeeping-Modelle mit Versorgungsmodellen ohne Gatekeeping-Funktion oder die Versorgung in Industrieländern mit und ohne Gatekeeping verglichen wurden. In Anlehnung an die Effective Practice and Organisation of Care -Gruppe der Cochrane Collaboration (Cochrane EPOC-Group) und an die US Task Force on Community Preventive Services (USPSTF, Briss et al. 2000) wurden folgende Studiendesigns akzeptiert: Studien mit Kontrollgruppe randomisierte kontrollierte Studien (Patienten-RCT und Cluster-RCT) Nicht-randomisierte, kontrollierte Studien (Patienten-CCT und Cluster-CCT) Kontrollierte Vorher/Nachher-Studien (controlled before-after studies, CBA) Kohortenstudien (prospektiv und retrospektiv) Fall-Kontroll Studien Kosteneffektivitätsstudien Studien ohne Kontrollgruppe 9

14 Interrupted-Time-Series (ITS, Erfassung der Outcomes vor und nach der Intervention in einer einzigen Gruppe, wobei mindestens drei Zeitpunkte vor und drei nach der Intervention gefordert wurden). Nicht eingeschlossen wurden Studien niedrigerer Evidenzstufen, d.h. Querschnittsuntersuchungen und Before-After-Studien (Studien mit einem einzigen Messpunkt vor und nach der Intervention) ohne Kontrollgruppe sowie Studien, bei denen kein Vergleich zwischen Gatekeeping und freiem Zugang stattfand. Ebenfalls nicht berücksichtigt wurden Publikationen zu Expertenmeinungen Andere Doppelpublikationen wurden ausgeschlossen (z.b. Publikationen, die den gleichen Datensatz für den gleichen Zeitraum analysierten), es sei denn sie berücksichtigten unterschiedliche Ergebnisparameter Literatursuche Ziel der Literatursuche war es, eine vollständige Übersicht über die publizierten Studien zum Thema Effekte von Gatekeeping zu erhalten. Hierbei wurden die bibliografischen Datenbanken PubMed (Medline und Pre- Medline), EMBASE und Cochrane Library durchsucht. Um eine hohe Sensitivität der Recherche zu erreichen, wurden nicht restriktive Recherchen durchgeführt, d.h. es wurden keine Einschränkungen bezüglich des Studientyps, des Artikeltyps oder der Sprache in der Datenbanksuche vorgenommen. Es wurden die Suchbegriffe gatekeeping, gatekeeper sowie self-referral und first contact care verwendet. Die primäre Suche fand Ende April 2008 statt (siehe 8 Anhang). Darüber hinaus wurden die Referenzlisten der in der Datenbankrecherche identifizierten relevanten und eingeschlossenen Publikationen nach weiteren potentiell relevanten Studien durchsucht (Handsuche) Selektion relevanter Studien Zwei Reviewer entschieden unabhängig voneinander auf Basis des Titels und Abstracts über die potentielle Relevanz für die Forschungsfragen der durch die elektronische Literaturrecherche in den Datenbanken und durch die Handsuche identifizierten Studien. Alle Studien, die mindestens von einem der Reviewer bei diesem Schritt als potentiell relevant identifiziert wurden, wurden im Volltext überprüft, um die endgültige Entscheidung über ihre Relevanz zu treffen. Die Volltexte der Publikationen der Datenbank und der Handsuche 10

15 wurden ebenfalls von zwei voneinander unabhängigen Reviewer überprüft. Diskrepanzen zwischen beiden Gutachtern wurden in einer anschließenden Diskussion gelöst Extraktion und Bewertung der Studiendaten Die Extraktion und Bewertung der eingeschlossenen Studien wurde anhand der in der Publikation veröffentlichten Informationen vorgenommen. Die Extraktion erfolgte anhand eines standardisierten Dokumentationsbogens, der eigens für die Erstellung dieses Berichtes konzipiert wurde (siehe 8 Anhang). Mit dem Extraktionsbogen konnten die Studiencharakteristika und -ergebnisse extrahiert, sowie die Qualität der Studien bewertet werden. Jede Studie wurde zunächst von einem der Reviewer extrahiert (d. h. der Extraktionsbogen wurde ausgefüllt). Die Extraktion wurde dann vom zweiten Reviewer überprüft und die Qualitätsbewertung sowie strittige Punkte wurden bei Bedarf konsentiert Extraktion der Studiendaten Die Studien wurden anhand der Gatekeeping-Intervention und der Vergleichsintervention (Komparator), des Settings (Land/Systemebene) und der Art und Größe der Studienpopulation beschrieben. Die Studien wurden auch anhand der Art und Quelle der Daten, des Zeitraums der Erhebung, der Analyseeinheit (Patienten, Ärzte, Praxen etc.) und der untersuchten Ergebnisparameter charakterisiert. Die relevanten Studienergebnisse wurden soweit möglich tabellarisch mit Angabe der jeweiligen Punktschätzer, Konfidenzintervalle und p-werte extrahiert Bewertung der Studienqualität Die Bewertung der Studienqualität bzw. der internen Validität der Studienergebnisse erfolgte in Anlehnung an die EPOC-Gruppe der Cochrane Collaboration (Cochrane EPOC- Group, und der US Task Force on Community Preventive Services (USPSTF, Briss et al. 2000, Harris et al. 2001, Carande- Kulis 2000, Da der Review verschiedene Studiendesigns akzeptierte, wurden die Studien zunächst nach ihrem Design klassifiziert. Jede Studie wurde anhand zweier Merkmale kategorisiert: (1) der allgemeinen Eignung des Designs bezogen auf die Validität der Ergebnisse und (2) der Qualität der Studiendurchführung (bzw. dem Risiko von Bias) und der Publikation (Tabelle 1). 11

16 Eignung des Designs Tabelle 1 Zusammenfassende Qualitätsbewertung der Studien Design Durchführungs- und Publikationsqualität (basiert auf den Qualitätsmerkmalen in Abhängigkeit vom Design) I-good / I-fair / I-poor II-1-good / II-1-fair / II-1-poor II-2-good / II-2-fair / II-2-poor II-3-good / II-3-fair / II-3-poor III-1-good / III-1-fair / III-1-poor III-2-good / III-2-fair / III-2-poor III-3-good / III-3-fair / III-3-poor greatest I RCT II-1 controlled trials II-2 prospective cohort II-3 controlled before after moderate III-1 retrospective cohort III-2 case-control III-3 time series least IV- alle anderen IV-good / IV-fair / IV-poor Quelle: modifiziert nach Briss et al Die Festlegung des Studiendesigns und dessen Eignung erfolgte anhand des Algorithmus bzw. anhand der Richtlinien der USPSTF und der EPOC-Gruppe. Danach wurde die Eignung des Studiendesigns in gut, mäßig oder gering (greatest, moderate, least) kategorisiert. Die Bewertung der Studiendurchführung und Publikationsqualität erfolgte in Abhängigkeit vom jeweiligen Design anhand mehrerer definierter Qualitätsmerkmale - ebenfalls in Anlehnung an USPSTF und EPOC-Gruppe - und wurde im Extraktionsbogen dokumentiert (siehe 8.4 Muster-Extraktionsbogen). In Zusammenfassung der Qualitätscharakteristika wurden die Studien in gute, mittlere oder geringe (good, fair, poor) Durchführungs- und Publikationsqualität kategorisiert. Bei nicht randomisierten Studien spielte für die Qualitätsbewertung eine entscheidende Rolle, ob eine Kontrolle für Populationsunterschiede zwischen den Gruppen vorlag. Beurteilt wurde das Risiko, dass beobachtete Gruppenunterschiede nicht auf die Gatekeeping-Intervention, sondern auf Unterschiede im Teilnehmerkollektiv zurückzuführen waren. Als Minimum wurde die Berücksichtigung der möglichen Störfaktoren (Confounder) Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand bzw. Morbidität der Versicherten / Patienten gefordert. Andere Störfaktoren wurden in Abhängigkeit von der Fragestellung der Studie identifiziert und das Risiko für Confounding bewertet. Die Bewertungen wurden von den zwei unabhängigen Reviewern durchgeführt. Diskrepanzen wurden in einem Konsensusverfahren geklärt Synthese der Studieninformationen und -ergebnisse Die Charakteristika und Ergebnisse der Studien sowie die Bewertung der Studienqualität wurden tabellarisch in Evidenztabellen dargestellt und narrativ 12

17 zusammengefasst. Inwiefern eine quantitative Synthese der Studienergebnisse (Metaanalyse) sinnvoll war, sollte aufgrund der Analyse der Heterogenität der Studienergebnisse entschieden werden. Subgruppenanalysen sollten für verschiedende Altersgruppen (Kinder, Ältere) und verschiedene Gatekeepingmodelle (z.b. unterschiedliche Vergütungs- und Selbstbeteiligungskomponenten) vorgenommen werden, wenn dies die Studienlage erlaubte. 13

18 4. Ergebnisse Im Folgenden werden zunächst die Ergebnisse der Informationsbeschaffung dargestellt. Anschließend erfolgt eine Darstellung der Tabellen, die Studieninhalte und Ergebnisse zusammenfasst Verfügbare Studien Ergebnis der Literaturrecherche Abbildung 1 Literaturrecherche und Screening zeigt das Ergebnis der Informationsbeschaffung aus Datenbankrecherche und Handsuche. Die Datenbankrecherche ergab 5594 Zitate, davon waren 1524 Zitate Duplikate. Titel und Abstracts der 4070 Publikationen wurden gescreent und für die Sichtung im Volltext wurden insgesamt 198 Publikationen bestellt (4,9%), wobei zwei bis zur Veröffentlichung dieses Berichts nicht erhältlich waren. Aus der Handsuche in den Referenzlisten der eingeschlossenen Studien wurden 66 weitere Publikationen als potentiell relevant identifiziert. Nach Analyse von Titel und Abstract wurden davon 29 für die Volltextbewertung bestellt. Davon waren fünf Publikationen nicht erhältlich. Nach Sichtung der Volltexte wurden 29 Publikationen eingeschlossen. Die aufgrund mindestens eines Kriteriums ausgeschlossenen Publikationen (n=191) sind im Anhang aufgeführt. 14

19 Abbildung 1 Literaturrecherche und Screening 04/2008 Suche in bibliografischen Datenbanken n=5594 Titel- und Abstractscreening n=4070 Screening der Volltexte n= (HS) Davon 7 nicht lieferbar Eingeschlossene Publikationen n=29 entspricht 24 Studien Ausschluss Duplikate n=1524 Ausgeschlossen (nicht relevant) n=3872 Handsuche (HS) n=66 Ausgeschlossen (s. Anhang) n= Resultierender Studienpool Von den eingeschlossenen 29 Publikationen bezogen sich einige auf den gleichen Datensatz zum gleichen Zeitraum. Sie berichteten lediglich über verschiedene Ergebnisparameter und wurden gemeinsam extrahiert. So wurden die Publikationen Escarce 2001, Joyce 2000 und Kapur 2000 als eine einzige Studie berücksichtigt (bezeichnet im Folgenden als Escarce 2001). Escarce 2001 und Kapur 2000 waren Doppelpublikationen und analysierten Kosten, Joyce 2000 die Nutzung von Leistungen als Ergebnisparameter. Die Publikationen Hurley 1989a und Hurley 1991 wurden als eine Studie (bezeichnet als Hurley 1991) berücksichtigt, da sie bei zwei Medicaid Demonstration Programs den gleichen Datensatz im gleichen Zeitraum auswerteten. Erstere Publikation untersuchte als Ergebnisparameter Besuche in der Notaufnahme, letztere Besuche beim Fachspezialisten. Ebenfalls als eine einzige Studie extrahiert wurden die Veröffentlichungen Holdsworth 2006 und Holdsworth 2007 (bezeichnet im Folgenden als Holdsworth 2007). Erstere Publikation analysierte gesundheitliche, letztere ökonomische Ergebnisparameter. Zur Klärung methodischer Details dieser Studie wurde eine weitere Publikation herangezogen (Holdsworth 2006a). Letztere Publikation wurde ansonsten nicht berücksichtigt, da sie die Einschlusskriterien nicht erfüllte. 15

20 Etter 1997, Etter 1998 und Perneger 1996 untersuchten die gleiche Intervention im gleichen Zeitraum. Da sich jeweils neben den Ergebnisparametern die Studienpopulationen unterschieden, wurden sie als getrennte Studien ausgewertet. Gleiches gilt für Ferris 2001a und Ferris Der resultierende Studienpool bestand daher aus 24 Studien (siehe Tabelle 2 Übersicht der bewerteten Studien) Charakteristika der in die Bewertung eingeflossenen Studien Die Charakteristika der eingeschlossenen Studien einschließlich ihrer Ergebnisse sind in Tabelle 2 Übersicht der bewerteten Studien zusammengefasst. Die Details zu Studiendesign und Publikations- bzw. Durchführungsqualität sind in Tabelle 3 bis Tabelle 6 dargestellt. Die Ergebnisse der Studien sind als Übersicht in Tabelle 7 und im Detail in Tabelle 9 Ergebnisse Klinische Ergebnisparameter bis Tabelle 19 Ergebnisse Ökonomische Parameter dargestellt Land Die eingeschlossenen Publikationen wurden zwischen 1989 und 2007 veröffentlicht. Sechszehn der 24 Studien (67%) untersuchten Interventionen in den USA (Anderson 1996, Escarce 2001, Ferris 2001, Ferris 2001a, Ferris 2002, Forrest 1999, Hurley 1989, Hurley 1991, Laditka 2001, Martin 1989, Meyer 1996, Paone 1995, Rask 1999, Schillinger 2000, Shatin 1998, Swetter 2007). Davon analysierten 11 Studien Interventionen auf lokaler Ebene (z.b. einzelne Versorgungsnetze, einzelne Krankenhäuser (Anderson 1996, Escarce 2001, Ferris 2001, Ferris 2001a, Ferris 2002, Martin 1989, Meyer 1996, Paone 1995, Rask 1999, Schillinger 2000, Swetter 2007). Studien berichteten von Interventionen, die auf regionaler Ebene, d. h. in einzelnen Bundesstaaten implementiert wurden (Hurley 1989, Hurley 1991, Laditka 2001, Shatin 1998). Nur in einer der Studien aus den USA wurden nationale Daten verschiedenster Gatekeeping-Modelle analysiert (Forrest 1999). Der Rest der Studien stammt aus europäischen Ländern. Fünf Studien berichteten von Interventionen in der Schweiz (Etter 1997, Etter 1998, Perneger 1996, Schwenkglenks 2006, Werblow 2005), wovon die ersten drei sich auf eine Kommune beschränkten. Die anderen zwei analysieren Daten auf der kantonalen (d. h. regionalen) Ebene. Jeweils eine Studie stammt aus Schottland (Großbritannien) (Holdsworth 2006/2007) und Dänemark, wobei letztere die Gesamtbevölkerungsdaten analysierte (Olivarius 1994). Nur eine einzige der eingeschlossenen Studien war international, d.h. verglich niederländische und deutsche Daten (Linden 2003). 16

21 Tabelle 2 Übersicht der bewerteten Studien Studie Anderson 1996 Land, Systemebene USA, lokal (Northern and Southern California) Ziel der Studie to identify whether the gatekeeper approach by itself is effective in changing physicians practice patterns Studiendesign Beobachtungszeitraum RK 18 Mon. Altersgruppe Teilnehmeranzahl (Versicherte/Pat.) J. n= k.a. Relevante Ergebnisparameter Nutzung HA/SP KH Diagnostik Arznei Ergebnis Qualität III-1-poor ökonomisch 0 Escarce 2001 USA, lokal ( upper Midwestern metropolitan area ) to compare expenditures and utilization of ambulatory visits to PCPs and to specialists in a closed-panel gatekeeper HMO and an open-panel point-of-service plan that share the same provider network Etter 1997 CH, lokal (Genf) to assess changes in the self-reported use of health care services after gatekeeping by general practitioners and a global budget were introduced in the health insurance plan for students at the University of Geneva, Switzerland, in October 1992 Etter 1998 siehe Etter 1997 to assess whether the introduction of managed care caused a selective disenrolment of plan members and whether it achieved its goal of reducing health care expenditures RK 2 J. CBA 1 J. CBA 1 J. Erwachsene Nutzung HA n=55 954/ SP ökonomisch Erwachsene n=636 Erwachsene n=4 959 Nutzung HA SP KH NA Arznei Verweildauer III-1-good II-3-poor ökonomisch + II-3-poor 1 unterschiedliche Angaben bei Escarce 2001, Kapur 2000/Joyce

22 Ferris 2001 Ferris 2001a USA, lokal (Massachusetts General Hospital, Boston, Maine) USA, lokal (Boston, Maine) to determine the likelihood of a parent with a chronically ill child enrolling in a health plan with gatekeeping, as well as the effects of gatekeeping on health care expenditures and utilization for children, especially those with chronic conditions to determine the effect of eliminating a gatekeeping system on the number and pattern of visits by adults to primary care and specialist physicians Ferris 2002 siehe Ferris 2001a to investigate the impact of removing Gatekeeping on specialist utilization Forrest 1999 USA, national (36 Staaten) Holdsworth 2007 Hurley 1989 UK, regional (Schottland) USA, regional (Jackson county, Missouri) to examine how gatekeeping arrangements influence referrals to specialty care for children and adolescents in private and Medicaid insurance plans to establish if there are differences in the demographic and clinical profile of patients who refer themselves to physiotherapy compared with patients referred by or at the suggestion of their GP in a range of primary care settings to establish the costs to National Health Service (NHS) Scotland of differing modes of access to physiotherapy in primary care to examine the impact of Gatekeeping on ED use by Medicaid recipients CBA 2 J. ITS 18 Mon. ITS 18 Mon. PK 10 Praxistage PK KMA 1 J. pro Praxis RK 3 Mon. Kinder n=1 839 Erwachsene n= Kinder n= Kinder n= Erwachsene (>16 J.) n=2 985 Erwachsene n~800 Nutzung HA SP KH ökonomisch II-3-fair Nutzung HA 0 III-3-poor SP 0 Nutzung HA - III-3-poor SP 0 Nutzung SP - II-2-poor klinisch 0 II-2-poor Nutzung SP 2 - Arznei - Diagnostik - ökonomisch - Nutzung NA + III-1-poor 2 Nutzung nichtärztlicher spezialisierter Leistung (Physiotherapeuten) 18

23 Hurley 1991 Laditka 2001 Linden 2003 Martin 1989 USA, regional (counties in Kalifornien; Missouri; New Jersey) USA regional (k.a.) D/NL (Ländervergleich) USA, lokal (Seattle metropolitan area, Washington) to examine the impact of primary care case management on patterns of reliance on the emergency room as a source of services (Hurley 1989a) to examine how selected patterns of use were changed when Medicaid beneficiaries enrolled with primary care gatekeeper physicians (Hurley 1991) to compare access to primary care, utilization and costs among enrollees in forms of managed care and an indemnity plan to assess whether in a gate keeper system (Netherlands) there is a different frequency and pattern of consulting physicians as compared to an open access system (Germany) to show that gatekeepers can decrease the use of services if the physicians share financial risk of providing care CBA 1 J. RK 1 J. PK 12 Mon. RCT 12 Mon. Kinder und Erwachsene n= k.a. n= Erwachsene n=1 140 alle Altersgruppen n=2 827 Nutzung SP NA Nutzung KH Verweildauer ökonomisch Nutzung HA SP KH Arznei Zufriedenheit (Pat.) Nutzung HA SP KH II-3-poor III-1-poor II-2-poor I-poor Verweildauer 0 ökonomisch + Meyer 1996 USA, lokal (Denver, Colorado) to determine if residents could perform gatekeeping functions and if patient costs and satisfaction would be favorable CCT 12 Mon. Erwachsene n=254 QoL Zufriedenheit (Pat.) Nutzung HA SP II-1-poor KH 0 NA 0 Arznei 0 Diagnostik 0 19

24 Verweildauer 0 ökonomisch 0 Olivarius 1994 DK, national to look at the differences in utilisation of the health care system between the population in scheme with self-referral and the population with referral from GP Paone 1995 USA, lokal (Henry Ford Hospital) to determine whether enrollment in the managed care program in and of itselft hade any impact on clinical characteristics and outcomes in patients with coronary artery disease referred for CABG Perneger 1996 siehe Etter 1997 to examine the impact of the switch from indemnity insurance to managed care on enrollee health status and satisfaction with care Rask 1999 USA, lokal (Atlanta, Georgia) to determine whether patients with chest pain referred to a cardiologist from a gatekeeper managed care organisation differ from those referred form an open-access one RK k.a. RK während des KH-Aufenthalts RK 1 J. RK 12 Mon. für Gesundheits-, 6 Mon. für Nutzungs-, Prozessqualitäts- und Kostenparameter alle Altersgruppen n= Erwachsene n=794 Erwachsene n=814 Erwachsene n=1 414 Nutzung HA SP KH ökonomisch klinisch Prozessqualität Verweildauer QoL Zufriedenheit (Pat.) klinisch Prozessqualität Nutzung SP KH Diagnostik III-1-poor III-1-poor II-3-poor III-1-poor ökonomisch 0 Schillinger 2000 USA, lokal (San Francisco, Kalifornien) to evaluate the effect of primary care coordination on utilization rates and satisfaction with care among public hospital patients CCT 1 J. Erwachsene n=2 293 Zufriedenheit (Pat.) Prozessqualität Nutzung HA SP KH II-1-poor NA 0 20

25 Schwenkglenks 2006 CH, regional (Kanton Aarau) Shatin 1998 USA, regional (2 Midwestern States) Swetter 2007 USA, lokal (Stanford Pigmented Lesion and Cutaneous Melanoma Clinic, Kalifornien) to compare a gatekeeping and a fee-for-serivce plan for extent differences in costs are attributable to more efficient resource management or can be explained by risk selection to compare utilisation of health services by children with selected chronic conditions (asthma, diabetes, epilepsy, attention deficit order (ADHS), sickle cell anemia) who were insured by either Medicaid or an employer group in 1992 and 1993 to compare the effect of gatekeeper vs. direct access on melanoma thickness and stage RK 1 J. RK 2 J. RK k.a. Erwachsene n=710 Kinder n=8 510 Erwachsene n=234 Nutzung HA SP KH ökonomisch Nutzung HA/SP 3 KH NA Diagnostik klinisch Prozessqualität ? III-1-good III-1-poor III-1-poor Werblow 2005 CH, regional (Kantone Genf und Zürich) Effizienunterschiede zwischen Allgemeinarztpraxen werden unter Berücksichtigung der Managed-Care-Beteiligung der einzelnen Allgemeinarztpraxen bestimmt RK 3 J. alle Altersgruppen n=k.a. ökonomisch + III-1-poor + Ergebnis zugunsten Gatekeeping; 0 kein Unterschied/unklar; - Ergebnis zuungunsten von Gatekeeping Qualität: I = randomisiert, kontrolliert, II-1= quasi-randomisiert, kontrolliert, II-2= prospektive Kohorte, II-3= kontrolliert, Vorher-Nachher, III-1= retrospektive Kohorte, III-3= interrupted time series / good= gut ausgeführt und berichtet, poor= schlecht ausgeführt und berichtet CBA=kontrollierte Vorher/Nachherstudie; CH=Schweiz; CCT=nicht-randomisierte kontollierte klinische Studie; D=Deutschland; DK= Dänemark; SP=Fachspezialist; GK=Gatekeeping; HA=Hausarzt; ITS=interrupted times series; KH=Krankenhaus; KMA=Kostenminimierungsanalyse; NA=Notaufnahme; NL=Niederlande; PCP=primary care physician; PK=prospektive Kohortenstudie; QoL=gesundheitsbezogene Lebensqualität (Health Status); RCT=randomisierte kontrollierte Studie; RK=retrospektive Kohortenstudie; SC=speciality care/ Versorgung bzw. Leistung durch (fach)spezialisierte Leistungserbringer; UK=Großbritannien 3 Studie berichtete über Arztbesuche ohne Differenzierung zwischen HA und SP 4 Ziel der Studie war nicht der Vgl. zwischen GK und FZ, sondern der Vgl. zwischen Medicaid (A bzw. B, ersteres mit GK) und Arbeitgeberversicherungen (ohne GK). Die Autoren der Studien zogen deshalb selbst keine Schlussfolgerung bzgl. GK. 21

26 Gatekeeping-Intervention und Komparator Die Studien verglichen Gatekeeping-Modelle mit Modellen des freien Zugangs zu spezialisierter Versorgung (Tabelle 3 Gatekeeping-Intervention und Komparator). Sie untersuchten ein sehr heterogenes Spektrum an Interventionen, die sich in ihren Detailbestimmungen wie in den zusätzlichen Komponenten unterschieden. Nicht alle Studien beschrieben jedoch die Intervention ausführlich. Die Gatekeeping-Intervention war in rund 70%, d.h. bei 17 Studien, Bestandteil von Versicherungsprodukten im Rahmen von sogenannten managed care-ansätzen (Anderson 1996, Escarce 2001, Etter 1997, Etter 1998, Ferris 2001, Ferris 2001a, Ferris 2002, Forrest 1999, Laditka 2001, Martin 1989, Paone 1995, Perneger 1996, Rask 1999, Schwenkglenks 2006, Shatin 1998, Swetter 2007, Werblow 2005) und in drei Studien Teil von regionalen öffentlichen Programmen (Holdsworth 2006/2007, Hurley 1989, Hurley 1991). Gatekeeping wurde in zwei Studien aus Europa als eine Charakteristik des nationalen Gesundheitssystems untersucht (Linden 2003, Olivarius 1994). Zwei Studien analysierten Gatekeeping als Steuerungsinstrument zwischen Krankenhausambulanzen (Meyer 1996, Schillinger 2000). Bestimmte spezialisierte Leistungen waren in einigen Modellen - sofern berichtet - vom Gatekeeping ausgenommen. So bestand je nach Studie kein Gatekeeping für Gynäkologie/Geburtshilfe (Etter 1997, Ferris 2001a, Ferris 2002, Schwenkglenks 2006, Shatin 1998) bzw. Familienplanung (Schillinger 2000), Psychiatrie (Ferris 2001a, Ferris 2002, Schillinger 2000), Pädiatrie (Etter 1997, Etter 1998), Ophtalmologie (Olivarius 1994, Schwenkglenks 2006) bzw. Optometrie (Shatin 1998), Dermatologie (Ferris 2001a, Ferris 2002), HNO (Olivarius 1994) und Zahnmedizin (Shatin 1998). Besuche in der Notaufnahme erforderten bei einigen Studien die Genehmigung durch einen primärärztlichen Gatekeeper (Hurley 1989, Hurley 1991, Schillinger 2002), bei anderen waren sie ausdrücklich von dem Gatekeeping ausgeschlossen (Etter 1997, Etter 1998, Laditka 2001, Schwenkglenks 2006). Auch Krankenhauseinweisungen mussten entweder durch den Gatekeeper genehmigt werden (Etter 1997, Etter 1998, Paone 1995) oder waren davon ausgenommen (Schillinger 2000). In der Funktion des Gatekeepers standen in 17 Studien Allgemein- bzw. Familienärzte, in 8 Studien Allgemeininternisten, in 6 Studien Pädiater, in 3 Studien Gynäkologen und in je einer Studie Allgemeinchirurgen bzw. Osteopathen. In mehreren Modellen (8 Studien) wurden Ärzte aus mehr als einem Fachgebiet als Gatekeeper definiert. In zwei Studien wurde das Fachgebiet des hausärztlichen Gatekeepers nicht spezifiziert. 22

27 Der Gatekeeper übte seine Funktion in der Mehrzahl der Modelle in ambulanten Praxen aus (15 Studien), wobei das Spektrum von Einzelpraxen und Gemeinschaftspraxen über Gruppenpraxen bis zu großen multidisziplinären Praxisorganisationen oder Gesundheitszentren reichte. In zwei Studien fungierten Ärzte als Gatekeeper für primärärztliche Ambulanzen innerhalb eines Krankenhauses (Meyer 1996, Schillinger 2000). Das Setting des Gatekeepers wurde in den restlichen sieben Studien nicht beschrieben. Die Komparatoren in den Studien bildeten ebenfalls ein sehr heterogenes Spektrum an Modellen bzw. Versorgungsstrukturen mit dem gemeinsamen Nenner, das Instrument Gatekeeping nicht zu nutzen bzw. freien Zugang ohne Überweisung vom primärärztlichen Leistungserbringer zu spezialisierter Versorgung zu gewährleisten. Insbesondere in den Studien aus den USA und der Schweiz wurde das Gatekeeping mit weiteren Komponenten kombiniert, die auf eine Reduktion der Nutzung der spezialisierten Versorgung sowie der Gesamtausgaben gerichtet waren. Dabei handelt es sich meistens um finanzielle Anreize, deren Zielgruppe die Leistungserbringer oder die Versicherten/Patienten sind, aber auch um nicht finanzielle Komponenten. Die finanziellen Anreize für Leistungserbringer für ein zurückhaltendes Überweisungsverhalten sind verschieden: Die Vergütungsstrukturen für den primärärztlichen Gatekeeper reichten von Gehaltszahlungen (Etter 1997, Etter 1998, Ferris 2001a, Ferris 2002, Perneger 1996) über Einzelleistungsvergütungen (Anderson 1996, Ferris 2001, Linden 2003, Shatin 1998), z.t. in Kombination mit einer Vergütung des administrativen Zusatzaufwand durch die Gatekeeping-Funktion (Hurley 1989, Hurley 1991, Schwenkglenks 2006) oder mit der Zahlung von Boni (für deren Höhe das Überweisungsverhalten als Kriterium herangezogen wurde) (Escarce 2001, Martin 1989, Rask 1999), bis hin zu Überschuss- bzw. Defizitbeteiligungen (Hurley 1991) und Vergütung durch Kopfpauschalen (Linden 2003, Martin 1989). In keinem Fall jedoch wurde das finanzielle Risiko vollständig auf den Gatekeeper übertragen (z.b. durch full risk capitation). Bei den Vergleichsinterventionen war Einzelleistungsvergütung die Regel. Auch bei Versicherten bzw. Patienten gab es in vielen Studien, neben Gatekeeping oder in Konkurrenz zu diesem, auch starke finanzielle Anreize, um Einfluss auf das Inanspruchnahmeverhalten zu nehmen: Die Selbstbeteiligung in Form von Zuzahlungen oder Selbstbehalt war bei einer Reihe von Studien im Gatekeepingmodell geringer als bei der Vergleichsintervention (Escarce 2001, Etter 1997, Etter 1998, Laditka 2001, Olivarius 1994, Perneger 1996, Shatin 1998). 23

28 Die nicht-finanziellen Komponenten der Modelle waren ebenfalls einer starken Variation unterworfen. So berichteten 14 Studien explizit, dass für Versicherte/Patienten im Unterschied zur Vergleichsintervention die Notwendigkeit bestand, sich bei einem vorab zu bestimmenden, individuellen primärarztlichen Gatekeeper ihrer Wahl einzuschreiben (Anderson 1996, Escarce 2001, Etter 1997, Etter 1998, Ferris 2001, Hurley 1989, Hurley 1991, Laditka 2001, Linden 2003, Martin 1989, Meyer 1996, Olivarius 1994, Perneger 1996, Schwenkglenks 2006). Bei den restlichen Studien wurde nicht berichtet, ob eine Registierung bei einem vorab definierten Gatekeeper notwendig war. Desweiteren waren einige Versorgungsmodelle für Versicherte bzw. Patienten verpflichtend (Hurley 1989, Hurley 1991). Andere basierten auf einer freiwilligen Teilnahme bzw. ermöglichten die Wahl zwischen Gatekeeping und freiem Zugang (Hurley 1991, Shatin 1998) oder ermöglichten ein Ausscheiden aus der Gatekeeping-Intervention (Etter 1997, Etter 1998, Preneger 1996, Schillinger 2000). Allerdings machten vier Studien keinerlei (Forrest 1999, Holdsworth 2006/2007, Swetter 1998, Werblow 2005) und 13 Studien ungenügende Angaben (Ferris 2001, Ferris 2001a, Ferris 2002, Hurley 1989, Hurley 1991, Meyer 1996, Laditka 2001, Linden 2003, Olivarius 1994, Paone 1995, Rask 1999, Schillinger 2000, Shatin 1998) zu den finanziellen und nicht finanziellen Komponenten der Versorgungsmodelle. Insbesondere wurde nur vereinzelt über Qualifikationsmaßnahmen für Ärzte (Schulungen, Weiterbildungen etc.) bzw. Qualitätssicherungsmaßnahmen oder Prüfverfahren durch die Kostenträger (utilization review bzw. management) berichtet (Escarce 2001, Rask 1999, Schillinger 2000, Schwenkglenks 2006), die unabhängig von Gatekeeping auch einen Einfluss auf die Gestaltung der Leistungserbringung sowie auf das Überweisungsverhalten zur spezialisierten Versorgung haben können. Zusammenfassend konnte bei keiner Studie mit Sicherheit davon ausgegangen werden, dass sich die Versorgungsmodelle bei Intervention und Komparator ausschließlich in der Komponente Gatekeeping unterschieden. 24

29 Tabelle 3 Gatekeeping-Intervention und Komparator Studie Gatekeeping-Intervention (GK) Komparator (Freier Zugang, FZ) Typ Fachgebiet (FG), Setting des Gatekeepers Vergütung Gatekeeper (Gk)/ Selbstbeteiligung Patienten Typ Vergütung Ärzte/ Selbstbeteiligung Anderson 1996 Escarce 2001 Etter 1997 POS einer großen Arbeitgeberversicherung Einschreibung bei PCP GK für ambulante weitere Versorgung einschließl. SP und KH closed panel HMO-Produkt Einschreibung bei PCP GK für SP-Besuche (Limitierung der Anzahl pro Überweisung), bestimmte Tests und Prozeduren MC-Produkt (HMO) für Studenten der Universität Genf Teilnahme verpflichtend 6 Einschreibung bei PCP GK für SC (SP, KH) außer Pädiatrie, Gynäkologie, Notaufnahme Allgemeinmediziner Setting: k.a. Allgemeinmediziner, Familienärzte, Internisten unabhängige Vertragsnehmer in Einzelpraxen, wenige Gruppenpraxen (FG-homogen oder multidisziplinär) Allgemeinmediziner eine Gruppenpraxis ( local clinic ) Gk: Einzelleistungsvergüt., Überprüfung des Überweisungs- und Inanspruchnahmeverhaltens Pat: Zuzahlung 10$ für Besuche innerhalb des Versorgungsnetzwerkes, Selbstbehalt absolut $300 für Besuche außerhalb des Nezwerkes, Selbstbehalt relativ 90% (Netzwerk)/70% (ausserhalb Netzwerk); max. Selbstbeteilgung im Jahr $1000/Mitglied bzw. $2000/Familie im Netzwerk bzw. $3000/$6000 ausserhalb; max. im Leben 1 Mio. $ Gk: reduz. Einzelleistungsvergüt., leistungsbasierter Jahresendbonus (Überweisungsverhalten ein Kriterium für Bonus) Pat: Zuzahlung ($0 - $15/$20 5 ) für PCP-Besuche, PCP-überwiesene Besuche bei HMO-SP und verschreibungspflichtige Arzneimittel, keine Zuzahlung für chirurgische Prozeduren, KH-Aufenthalte, Tests Versicherung Gruppe von Ärztemanagern: Globalbudget (full capitation) für alle medizinischen Leistungen; Überschussbeiteiligung; financial risk continued to be supported by insurance Gk: Gehalt Pat: keine Selbstbeteiligung für KH- Leistungen und für PCP-überwiesene SP-Leistungen, 50% für selbstüberwiesene SP-Leistungen; allgemeiner Selbstbehalt (deductible: CHF 150) PPO, identisches Versorgungsnetzwerk wie GK open panel POS-Produkt desselben Versicherungsunternehmens, identisches Ärztenetz wie GK Einschreibung bei PCP; Selbstüberweisung zu SC traditionelle Versicherung freier Zugang zu SC Patienten Ä: Einzelleistungsvergüt. Pat.: Selbstbehalt absolut $150 für Besuche im Netzwerk und $450 für Besuche außerhalb des Netzwerks, Selbstbehalt relativ 85% (Netzwerk)/70% (ausserhalb Netzwerk); max. Selbstbeteiligung im Jahr $1000/Mitglied bzw. $2000/Familie (Netzwerk) bzw. $2000/$4000 (ausserhalb Netzwerk), max. im Leben $1 Mio. Ä: kein Unterschied Pat. Zuzahlung ($5-$10) für selbstüberwiesene Besuche bei HMO-SP; Selbstbehalt absolut ($200) und prozentual (20%) bei Leistungen von externen Ärzten Ä: Einzelleistungsvergüt., kein Globalbuget Pat: KH: -, andere SC: 10% Zuzahlung, monatliche Prämie 25% - 40% höher Etter 1998 siehe Etter 1997 siehe Etter 1997 siehe Etter 1997 siehe Etter 1997 siehe Etter unterschiedliche Angaben bei Escarce 2001/Kapur 2000 bzw. Joyce Es bestand vor Beginn der GK-Intervention nur kurzzeitig die Möglichkeit, in eine private Versicherung zu wechseln 25

30 Ferris 2001 Ferris 2001a GK-Produkt der Massachusetts Blue Cross Blue Shield Versicherung Einschreibung bei PC-gatekeeper GK für pädiatrische sub-sc Harvard Vanguard Medical Associates (große multidisziplinäre Gruppenpraxis) mit GK bis 4/1998 GK für SP-Besuche außer Psychiatrie, Dermatologie, Geburtshilfe/Gynäkologie Pädiater, Internisten, Familienärzte alle settings, die von Versicherung gedeckt (Ä, KH) Internisten große multidisziplinäre Gruppenpraxis Ferris 2002 siehe Ferris 2001a Pädiater, Internisten ansonsten siehe Ferris 2001a Forrest 1999 Versicherungen mit GK für SC Pädiater direkte verbale Kommunikation zwischen Arzt und Eltern Einzelpraxen, Gruppenpraxen, multidisziplinäre Praxen, Praxen am KH) Holdsworth 2007 Hurley 1989 Hurley 1991 GK für Physiotherapie: 1. schriftliche Überweisung durch PC ( GP referral 2. Selbstüberweisung nach Vorschlag des PC ( GP suggested self-referral ) Medicaid Competition Demonstration Program GK durch PCP (Plan 1, Physician Sponsor Plan, PSP) oder PC- Organisationen (Plan 2-4) 7 Teilnahme verpflichtend Einschreibung bei PC-gatekeeper GK für alle Überweisungen einschl. Notaufnahme Medicaid Competition Demonstration Programs 8 in 1. Santa Barbara county; Kalifornien (Hurley 1989a) 2. Montery county, Kalifornien (Hurley 1989a, 1991) 3. Atlantic and Camden county, New Jersey (Hurley 1989a, 1991) 4. Metropolitan county of Kansas City, Missouri (Hurley 1989a) GK durch PCP (alle) oder PC-Organisation (Kalifornien, Missouri) Teilnahme verpflichtend in Kalifornien/Missouri, freiwillig in New Jersey Einschreibung bei PC-gatekeeper GK für alle Überweisungen einschl. KH und nicht-dringliche Besuche in der Notaufnahme Allgemeinmediziner (GP) 26 GP-Praxen verteilt über Schottland PCP: k.a. zu FG und setting PC -Organisation: 2 Gesundheitszentren, 2 KH- Ambulanzen, 1 IPA-HMO PCP: Allgemeinmediziner, Familienärzte, Pädiater, Allgemeininternisten, Gynäkologen, Allgemeinchirurgen Einzelpraxis PC -Organisation: Gesundheitszentren, KH- Ambulanzen Gk: per visit rate Pat: k.a. Versicherung Gruppenpraxis: Kopfpauschale Gruppenpraxis Gk: Gehalt Pat: k.a. indemnity-(traditionelles) Produkt der Massachusetts Blue Cross Blue Shield Versicherung freie Wahl von kontrahierten Leistungserbringern Harvard Vanguard Medical Associates nach Abschaffung von GK nach 4/1998 freie Wahl von SP der Gruppenpraxis Ä: kein Unterschied Pat: höhere monatliche Prämie ( $30) kein Unterschied siehe Ferris 2001a siehe Ferris 2001a siehe Ferris 2001a k.a. k.a. ad PSP: Einzelleistungsvergüt plus nominale monatliche Vergütung für GK-Funktion ad PC-Organisationen: Kopfpauschale für eingeschlossene Leistungen Pat.: k.a. Gk: ad 1. für PC: Kopfpauschale; für SC: Überschuss- und Defizitbeteiligung bei Abweichung von Voraussagen ad 2.: Einzelleistungsvergüt plus nominale monatliche Vergütung für GK-Funktion; für SC: Überschuss- und Defizitbeteiligung ad 3.: für PC: Kopfpauschale, für SC: Überschussbeteiligung außer bei KH- Leistungen ad 4.: PCP: Einzelleistungsvergüt plus nominale monatliche Vergütung für GK-Funktion; PC-Organisation: Kopfpauschale Pat: k.a. Versicherungen ohne GK für SC Selbstüberweisung zur Physiotherapie St. Louis county ohne GK- Programm traditionelles Medicaid in Kalifornien (Ventura County), Missouri (St. Louis), New Jersey (Personen, die nicht am Demonstration Program teilnahmen) freier Zugang zu SC einschließl. Notaufnahme k.a. k.a. k.a. Ä. Einzelleistungsvergüt. Pat: k.a. 7 Da bei den PC-Organisationen unklar blieb, ob ausschließl. Ärzte die GK-Funktion ausübten, wurden deren Ergebnisse nicht berücksichtigt. 8 Bei den Programmen in Santa Barbara county, Kalifornien und Metropolitan county of Kansas City, Missouri fungierten Gesundheitszentren, KH-Ambulanzen als Gatekeeper. Ergebnisse dieser Programme wurden daher nicht berücksichtigt. 26