Pay-for-Performance: Illusion oder zukünftige Lösung für die Abgeltung von medizinischen Leistungen? 8. Health Insurance Days, Interlaken

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1 Pay-for-Performance: Illusion oder zukünftige Lösung für die Abgeltung von medizinischen Leistungen? 8. Health Insurance Days, Interlaken Oliver Reich, PhD, Helsana Versicherungen AG, 21. April 2017

2 Wo führen Fehlanreize zu Ineffizienzen im Gesundheitswesen? Falsche Preise und Tarifstrukturen, ungerechtfertigte Gewinnmargen Ineffizienzen in der Produktion Über-/Unterversorgung Qualitätsnachweis Fehlallokation Fehlsignale Mehrkosten Minderqualität Quelle: Effizienz, Nutzung und Finanzierung des Gesundheitswesens, Akademien der Wissenschaften Schweiz,

3 Eliminating unnecessary medical care 2012: US 2014: Switzerland 2

4 Welches sind mögliche Schritte zur Beseitigung von Fehlanreizen? Verbesserung Risikoausgleich zwischen Krankenversicherern Aufhebung Kontrahierungszwang Monistische Finanzierung auch der stationären Leistungen Förderung der Sozial- und Präventivmedizin (Public Health, beispielsweise Gesundheitskompetenz) Förderung der integrierten Versorgung für eine verbesserte Koordination "Neue" Alternative: Pay-for-Performance 3

5 Abundant evidence shows that people will in fact start to behave differently if you make a large proportion of their remuneration dependent on some measure of performance. But it will not be in a way you want them to behave. Quelle: Cable D. and Vermeulen F. (2016): Stop Paying Executives for Performance. Harvard Business Review 4

6 Boni, Akkordlöhne, Prämien: Leistungssteigernd oder senkend? Unter welchen Bedingungen wirkt leistungsvariabler Lohn positiv auf Leistung und wann negativ? Positiv bei einfachen/repetitiven Tätigkeiten Negativ bei komplexen/interessanten Tätigkeiten Warum wirkt leistungsvariabler Lohn manchmal negativ? Weil leistungsvariabler Lohn die intrinsische Motivation für eine Tätigkeit reduziert Was sind versteckte Kosten leistungsvariabler Löhne? Vorher unbezahlte Eigeninitiative muss durch leistungsvariable Löhne überkompensiert werden 5

7 Kleines Beispiel für versteckte Kosten Gesammelte Spenden in US$ Krebshilfesammelaktion von Schülern (Gneezy/Rustichini, 2000) US$ US$ US$ Dankeschön 1% vom Ergebnis 10% vom Ergebnis 6

8 Pay-for-Performance Konzept: Der erste Schritt Förderung der Transparenz Einführung von Vergütungssystemen, welche sich an vordefinierten transparenten Leistungszielen orientieren 7

9 Pay-for-Performance: Erfahrungen und Erwartungen - ein Balanceakt Erfahrungen Viele Modelle sind wissenschaftlich mehr oder weniger durchgefallen Wenig Evidenz hinsichtlich der beabsichtigten Wirkungen auf Qualität und Kosten Unerwünschte Nebenwirkungen - Fokussierung auf performancerelevanten Indikatoren - Manipulation von Messungen, um die eigene Vergütung zu maximieren Erwartungen Es ist wie mit allen Vergütungssystemen, d.h. alle sind schlecht, nur welche sind schlechter? setzen Anreize, nur welche weniger Fehlanreize? 8

10 Lichtblick ACO ein vielversprechender Ansatz für die Schweiz? Integrierte Versorgungsmodelle Gesamte Behandlungs- und Betreuungsprozesse im Fokus Grundsätzliche Fehlanreize in den Vergütungsformen werden mit der vertraglich vereinbarten Budgetmitverantwortung des Ärztenetzes deutlich abgeschwächt Transparente Messung & Darstellung von klaren Performance-Indikatoren einführen (Potenzial für Qualitätssteigerungen) Integration der Performance-Indikatoren als Vergütungsbestandteil 9

11 Sind Performance-orientierte Vergütungsformen in der Schweiz überhaupt möglich? Die bevölkerungs-basierte Vergütung (Population-based payment) umfasst die ganze Population einer Region oder einzelne Bevölkerungsgruppen. Im Vordergrund stehen (komplexe) Versorgungssituationen, nicht einzelne Krankheiten. Die bevölkerungsbasierte Vergütung ist eine Weiterentwicklung der in der Schweiz geläufigen Budgetmitverantwortung der Ärztenetze, erweitert um eine Performance- Mitverantwortung. Komplexpauschalen (Bundled payment) legen das Augenmerk auf einzelne Krankheiten oder Krankheitsgruppen und nicht wie bei bevölkerungs-basierten Vergütungs- und Performance-Modellen auf Populationen oder bestimmte Personengruppen. Die Vergütung erstreckt sich über den gesamten Betreuungs- und Behandlungszyklus (Bundles) und schliesst sämtliche Einzelleistungen der beteiligten Gesundheitsversorger ein Health Insurance Days, Oliver Reich 10

12 Darum macht Helsana Versorgungsforschung Beispiel Performance-relevanten Parameter für Diabetes Zentrales Qualitätsmerkmal Diabetes Adhärenz zu den Richtlinien Stages of Facing Reality (Wennberg) Stage 1: "The data are wrong." Stage 2: "The data are right, but it's not a problem." 30% 24% 37% 4% 5% Level 0 Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 Je höher die Adhärenz, desto tiefer das Spitalrisiko Quelle: Huber CA, Brandle M, Rapold R, Reich O, Rosemann T: Patient Prefer Adherence 2016, 10:

13 Grosse Variation der Performance nach Netz Schweiz Stages of Facing Reality (Wennberg) Stage 1: "The data are wrong." Stage 2: "The data are right, but it's not Durchschnitt. a problem." Bestes Netz: 93% aller Diabetiker adhärent Schlechtestes Netz: 56% aller Diabetiker adhärent Aber, die meisten Netze liegen über dem CH- Stage 3: "The data are right; it is a problem, but it is not my problem." Stage 4: "I accept the burden of improvement." 12

14 Weitere Performance-Indikatoren sind geplant Chronic care management Diabetes Kardiovaskuläre Erkrankungen Medikamentenmanagement Polymedikation Potenziell problematischer Wirkstoffe Potentiell vermeidbare Leistungen Krankheitsspezifische Hospitalisationen bei chronischen Krankheiten "Think beyond the pill": Erste P4P-Gehversuche mit Pharmaunternehmen 13

15 Erste P4P-Vereinbarung mit Pharma Health Insurance Days, Oliver Reich 14

16 Unsere Vorbehalte gegenüber P4P im Medikamentenbereich Ein Arzneimittel ist letztlich lediglich ein Bestandteil eines ganzen Behandlungskonzeptes (Kombinationspräparate?) Es ist nicht immer einwandfrei klar, wieso die (erwünschte/beobachtete) Wirkung eingetreten ist Was ist bei ungenügender Compliance? Wer beurteilt den «Erfolg» / wer «misst»? Administrativ aufwändige Rückabwicklung Vorleistung der Industrie? P4P ist ein «Werbe-Gag» und löst das Grundproblem nicht: Wir brauchen transparent nachvollziehbar «angemessene» Medikamente-Preise 15

17 Ohne Transparenz keine vernünftige Weiterentwicklung unseres Gesundheitswesens selbständig entscheidenden Kunden sinnvolle performance-basierte Vergütung für Gesundheits- Leistungen Umsetzung gelingt nur gemeinsam! 16

18 Vielen Dank! Fragen? Kontakt Dr. Oliver Reich, Mitglied der Direktion, Leiter Gesundheitswissenschaften 17

19 Unerwünschter Effekt: Nach Einführung einer Busse holen doppelt so viele Eltern ihre Kinder zu spät vom Hort ab Average number of late-coming parents, per week (Gneezy/Rustichini, 2000) 18

20 Förderung der Transparenz der Versorgungsqualität Erfahrung zum Teil negativ Massnahme: Vergütung an Qualitäts- & Leistungszielen ausrichten Effekt: Verbesserung Effizienz & Eindämmung Angebotsinduzierung 19