Allergenspezifische Immuntherapie

Transkript

1 Allergenspezifische Immuntherapie Caroline Roduit Universitäts-Kinderklinik Zürich und OKS St.Gallen Center for Allergy Research and Education (CK-CARE) 23 November 2017

2 Allergenspezifische Immuntherapie (SIT) Ø Wird seit etwa 100 Jahren als Desensibilisierungs- Therapie eingesetzt. Lancet June 1911

3 Allergenspezifische Immuntherapie (SIT) Ø SIT behandelt sowohl die Symptome als auch die liegenden Ursachen der allergischen Erkrankungen. Ø Die einzige Behandlung mit langfristig klinischer Remission Ø Sublinguale Immuntherapie (SLIT) und subkutane Immuntherapie (SCIT) sind die zwei hauptsächlichen Behandlungsarten.

4 Immuntherapie: 1/ Mechanismus Frage : Folgende immunologischen Veränderungen zeigen sich während einer spezifischen Immuntherapie AUSSER? A) Abnahme von IL-4 B) Zunahme von IL-10 C) Abnahme von T reg D) Produktion von IgG4

5 Immuntherapie: 1/ Mechanismus Bei Immuntherapie: Allergenexposition in hoher Dosis führt sowohl zu einer Switch der Th2- Antwort in Richtung einer Th1-Antwort als auch zur Generierung von T-reg Zellen. Die Cytokine IFN-γ, IL-10 und TGF-β induzieren ein Switching der B-Zell Antwort zugunsten von IgG4 Antikörpern und die IgE-vermittelte Antigen-Bindung an Antigenpräsentierende Zellen wird gehemmt. Robinson DS, Larché M, Durham SR. Tregs and allergic disease. J Clin Invest. Nov. 2004

6 Immuntherapie: 1/ Mechanismus JACI 2014

7 Allergenspez. Immuntherapie Szenarien & SCIT praktisch à Gruppe 1 Fallvignette 1 à Gruppe 2 Fallvignette 2 à Gruppe 3 Fallvignetten 3a und 3b à Gruppe 4 Fallvignetten 4a und 4b à Gruppe 5 erhält Spritzen, NaCl etc. für subkutane Injektion bei der allergenspez. Immuntherapie

8 Fall 1 Flurin, 9 Jahre Zugewiesen mit der Frage nach einer spezifischen Immuntherapie. Anamnese: Rhinokonjunktivitis mit starker Symptomatik im Mai und Juni seit dem Alter vom 5 Jahren Therapie mit Aerius und Avamys Befunde beim Kinderarzt Blutentnahme: spez. IgE: D. farinae ku/l, D. pter ku/l, Birke 8.58 ku/l, Esche 5.97 ku/l, Gräser ku/l, Beifuss 0.39 ku/l àrichtige Abklärung? àindikation für spezifische Immuntherapie? Wenn ja, welche?

9 Immuntherapie: 2/ Indikationen Ø Patienten mit IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen (mit nachweisbarer Sensibilisierung): - Saisonale allergische Rhinitis - Perenniale allergische Rhinitis - Allergisches Asthma - Insektengiftallergie - Atopische Dermatitis - Nahrungsmittelallergie: in Ausarbeitung

10 Immuntherapie: 2/ Indikationen Ø «Die Indikation zur spezifischen Immuntherapie sollte durch einen Allergologen gestellt werden» Die Durchführung kann beim HA/KA erfolgen. Ø Gegen klinisch relevante Allergene Ø Verfügbarkeit von standardisierten Allergenextrakten Ø Bei hohem Leidensdruck, Beschwerdenzunahme, Medikamentenbedarf Ø seit 2-3 Jahren Beschwerden Ø Alter 5J Ø Patientenauswahl

11 Immuntherapie: 2/ Indikationen und Effizienz Hymenopteren Pollen HSM Katze/Hund Schimmel

12 Immuntherapie: 2/ Indikationen und Effizienz SIT-Leitlinie Allergo J Int 2014

13 Eur J Clin Invest 2009 Birke-Pollenextrakte von verschiedenen Herstellern sind verschieden bezüglich individueller Allergene

14 7% 33% 37% 22% 4% 50% 9% 32% 93% 42% 96% 11% 50% 45% 7%

15

16 Fall 2 Max, 3½ Jahre Zugewiesen mit der Frage, ob bereits desensibilisiert werden kann. Anamnese: Schon als Kleinkind, hatte Max Schnupfen. Im Sommer Rhinitis und geschwollene Augen. Verweigert Nasenspray. Ø Mutter ist Ärztin und fragt an, ob schon jetzt mit einer SIT begonnen werden könne, um einem Etagenwechsel vorzubeugen. àindikation für spez. Immuntherapie? Wenn ja, welche? àspezifische Massnahmen? 25. November2016 / Immuntherapie / 16

17 Immuntherapie: 3/ Wirksamkeit: SCIT & allerg. Rhinitis Multizentrisch, kontrolliert & randomisiert Studie: PAT (Preventive Allergy Treatment) 205 Kinder (6-14 Jahre alt) mit Gräser- und/oder Birken-induzierter Allergischer Rhinoconjunctivitis. 3 Jahre SCIT Behandlung. Evaluation nach 3, 5 & 10 Jahren. Jacobsen L. Allergy 2007

18 4/ Spezifische Immuntherapie und Prävention

19 Immuntherapie: 4/ SCIT sekundäre Prävention - PAT Studie, 151 Teilnehmer, zwischen 6-14 Jahre alt, mit Gras- und/oder Birken-Pollenallergie - randomisiert über 3 Jahre SCIT oder Kontrollgruppe Kontrolle nach 3 Jahren Kontrolle nach 10 Jahren -> vermindertes Asthmarisiko Möller C, et al. JACI 2002 Jacobsen L, et al. Allergy 2007

20 Immuntherapie: 4/ SLIT sekundäre Prävention Kinder Jahr mit Gräserallergie - SLIT mit Gräser Tropfen Novembre E. et al. JACI 2004

21 AR AR symptoms There is some data to suggest that AIT may prevent the development of asthma in patients with AR The evidence so far is weak regarding a possible preventive effect on development of new sensitisations and firm conclusions can not be made Nieto, A et al. Pediatric Allergy and Immunolgy 2014

22 Key Messages: Ø Allergenspezifische Immuntherapie (SIT) induziert allergenspezifische Toleranz Ø Die Wirkung einer SIT ist nach Absetzen persistierend und präventiv auf die Entwicklung von Asthma Ø Die häufigsten Therapieformen sind subkutan (SCIT) oder sublingual (SLIT)

23 Welche Verabreichungsformen der SIT?

24 Welche Verabreichungsformen der SIT? Ø Wunsch des Patienten Ø Verfügbarkeit des Extraktes Ø Compliance des Patienten (1/3 der Kinder: Therapieabbruch innerhalb der ersten Monate wurde bei SLIT beobachtet 1 ) Ø Wirksamkeit des Präparates (keine methodisch aussagekräftigen Studien, Wirksamkeiten SCIT und SLIT) Ø sekundärpräventiver Effekt (Asthma) 1 Seidenberg J et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2009

25 Welche Verabreichungsformen der SIT? Ø bei niedriger bis moderater Evidenzstufe erreicht SCIT eine bessere Symptomreduktion (Asthma und AR) als SLIT. Stephen R. Durham, Martin Penagos. JACI 2016

26 Immuntherapie: Vergleich von Compliance: SLIT vs SCIT Cox L. et al. J AlIergy Clin: in Practice March/April 2014

27 Welche Verabreichungsformen der SIT? Efficacy ++ Safety ++ Compliance + SLIT Efficacy +++ Safety + Compliance ++ SCIT

28 Fall 3 a. Peters hat einen Termin für seine xte allergenspez. Immuntherapiespritze. In der Praxis ist alles dafür bereitgestellt. Peter ist nicht zeitgerecht zum Termin gekommen. Auch eine halbe Stunde später ist er noch nicht in der Praxis erschienen. Telefonisch kann man niemanden erreichen. Er hat den Termin vergessen. à was nun? b. Chiara hat heute Nachmittag einen Termin für die allergenspez. Immuntherapie. Ihre Mutter ruft deswegen in der Praxis an d.h. weil Chiara erkältet ist und die Mutter nicht weiss, ob Chiara trotzdem zur subkutanen Injektion kommen soll oder nicht. à à muss der Termin verschoben werden? Wenn ja, auf wann?

29 Immuntherapie: SCIT When the treatment has been interupted: Aufdosierungsphase: - bis 2 Wochen: Steigerung möglich - >2-3 Wochen: Wiederholung der letzten Dosis Wochen: Reduktion auf 1/2 der letzten Dosis - > 4 Wochen: Neubeginn mit Flasche 1! Erhaltungsphase: - bis 8 Wochen: no change - >8-10 Wochen: Reduktion auf 3/4 der letzten Dosis - >10-12 Wochen: Reduktion auf 1/2 der letzten Dosis - >12-14 Wochen: Reduktion auf 1/4 der letzten Dosis - >14-16 Wochen: Reduktion auf 1/10 der letzten Dosis - >16 Wochen: Neubeginn mit Flasche 1! Nach einer Reduktion wird die Dosis wiederum bis zur Erhaltungsdosis gesteigert, Injektionsintervallen von 7 (bis 14) Tagen.

30 5/ Durchführung der Spezifischen Immuntherapie: praktische Aspekte

31 Wie wird die Immuntherapie durchgeführt? Der Ablauf besteht in der stufenweisen, ansteigenden Verabreichung einer bestimmten Allergen-Dosis und der Fortsetzung mit einer Erhaltungsdosis welche das Immunsystem dazu bringt, die Substanz zu tolerieren Aufdosierungsphase Erhaltungsphase Allergen- Verabreichung 3 bis 5 Jahre Symptome -> Die Erhaltungs-Injektionen bei Immuntherapie werden üblicherweise einmal im Monat durchgeführt -> Bei der Sublingualen Immuntherapie wird das Allergen täglich verabreicht

32 Immuntherapie: SCIT Perennial: - Saisonale und perenniale Inhalationsallergene Ø Aufdosierungsphase - 1 x / Woche über 3-4 Monate - in der Regel im Herbst (Möglichkeit des Cluster-Verfahren) Ø Erhaltungsphase - 1 x/ Monat über 3 Jahre Präsaisonal: - Saisonale Inhalationsallergene Ø Beginn der Therapie mindestens 2-3 Monate vor dem zu erwartenden Pollenflug, in der Regel im Herbst Ø 1 x/ Woche (insgesamt 7-10 Injektionen). Therapie in Regel 3 Jahre

33 Immuntherapie: SCIT Native Allergene Allergoide Chemisch modifizierte Allergene, zb mit formaldehyde. - Die Allergoide werden von IgE weniger gut erkannt (weniger B-Zell Epitope -> reduzierte IgE Bindung). - Die T-Zell Epitope bleiben für die Immunomodulation notwendig. - Es entsteht ein hochdosiertes Allergen.

34 Immuntherapie: SLIT Nebenwirkungen Tabletten Ø Direkt nach Einnahme der Tablette (Minuten bis Stunde). Ø Milde Reaktion (bei 75%): Juckreiz im Mund und Ohren, Gefühl von Reizung im Hals, Niesen und Schwellung im Mund. Gehen eine Woche nach Beginn zurück. Ø Erste Einnahme unter ärztlicher Aufsicht mit 30 Min. Überwachung Ø Systemische Reaktionen sind beschrieben (deutlich seltener als bei SCIT)

35 Immuntherapie: 6/ Kontraindikationen 1) 1) Beta-Blocker: Erhöhung Risiko von bronchialer Obstruktion und im Notfall, Adrenalintherapie weniger effektiv. ACE-Hemmer: Kontraindikationen für eine SIT mit Insektengift. Fallberichte: Einnahme von ACE-Hemmern während der SIT anaphylaktische Reaktionen verstärkt. T. Ankermann. Monatsschrift Kinderheilkunde 2013 / Pfaar O. et. al. Allergo J Int 2014

36 Immuntherapie: 6/ Kontraindikationen SIT-Leitlinie Allergo J Int 2014

37 Fall 4 a.sandra kommt zur erneuten Injektion. Dabei erzählt sie, dass sie nach der letzten subkutanen Injektion/nach dem letzten Termin eine Schwellung hatte, die sich zuhause auf einen Durchmesser von 11 cm vergrösserte. Was soll nun in der Praxis gemacht werden? à Wie soll in einer solchen Situation weiter fortgefahren werden? Was für Fragen wollt Ihr beantwortet haben? b.max kommt regelmässig zur Milben-IT bei allergischem Asthma. Am Tag der Injektion hatte er, bevor er zur Desens in die Praxis kam, bei einer Anstrengung kurz Asthmabeschwerden. Bis jetzt ist die IT immer gut gegangen und Max hatte keinerlei Probleme. à Wie soll bei einem solchen Fall vorgegangen werden?

38 Immuntherapie: SCIT Nebenwirkungen Kein Sport 1 Stunde vorher und für den Rest des Tages nach der Injektion Erhöhtes Risiko bei begleiteten Infekten Fragen nach Verträglichkeit der letzten Injektion Symptomatische Rhinokonjunktivitis, Asthma? Falsche Dosierung und Abstand, falsche Lösung? Intravasale Injektion? Reduktion unter Antihistaminika-Prophylaxe ohne Beeinflussung des Therapieerfolges

39 Immuntherapie: SCIT Nebenwirkungen Lokale Reaktion: 25 80%. Systemische Reaktion: 5-7%: normalerweise innerhalb 30 Minuten nach Injektion (durchzuführen nur im medizinischen Setting). -Todesfälle : 1 auf 2.5 Millionen Injektionen -> Patienten mindestens 30 Minuten überwachen

40 Immuntherapie: SCIT Nebenwirkungen Asthma muss sehr gut eingestellt sein! Pfaar O. et. al. SIT-Leitlinie Allergo J Int 2014

41 Immuntherapie: SCIT Nebenwirkungen Ausrüstung: - Stethoskop und Blutdruck-Manschette - Material für intravenöse Verabreichung - Sauerstoffmaske - Adrenalin - Antihistamin IV and oral - IV Steroide - Bronchodilatoren

42 Immuntherapie: SCIT Nebenwirkungen Nebenwirkungen: Anaphylaxis

43 Immuntherapie: SCIT Nebenwirkungen Wie weiter? - abhängig vom Schweregrad der Reaktion - abhängig von Ursache -> bei lokalen Reaktionen: - Dosisreduktion (50% der letzten Dosis oder zurück auf die letzte Dosis) -> bei systemischen Reaktionen: - Reevaluation der Indikation der SIT (max 10-20% der letzten Dosis) - Absprache mit Allergologen

44