Projekt. - im. Absch. (Juli 2013) Projektteam: H. Jäckel

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1 1 Evaluation des Projekt Behandlungskonzepts AOK-proReha - im Auftrag der AOK Baden-Württemberg- Absch hlussbericht (Juli 2013) Projektteam: Dipl. Psych. Johannes Hauer Prof. Dr. Erik Farin-Glattacker Wilfried H. Prof. Dr. Jäckel Institut für Qualitätsmanagement und Sozialmedizin (AQMS) Direktor: Prof. Dr. W. H. Jäckel

2 2 Inhalt 1 Einleitung Methodik Überblick über Methodik Erhebungsinstrumente Ergebnisqualität Patientenzufriedenheit Arztbogen Nonresponder und Rücklauf in der Interventionsgruppe Rücklauf in der Interventionsgruppe Analyse der Nonresponder zu Studienbeginn Analyse der Dropout Patienten über die verschiedenen Messzeitpunkte Deskription der Stichproben Statistische Analysen Propensity Score Matching Berechnungen zur Vergleichbarkeit von Interventions- und Kontrollgruppe Methodik für die Berechnung der Effekte nach der Rehabilitation Ergebnisse Ergebnisqualität kurzfristige Effekte Deskription der Effekte nach der Rehabilitation in der Interventionsgruppe Vergleich der Ergebnisqualität zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Ergebnisqualität mittelfristige Effekte Deskription der Effekte 6 Monate nach Ende der Rehabilitation in der Interventionsgruppe Vergleich der Ergebnisqualität zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Patientenzufriedenheit Sensitivitätsanalyse: Einfluss unplausibler Antworten bei umgepolten Fragebogen-Items Deskription der Patientenzufriedenheit nach der Rehabilitation in der Interventionsgruppe auf Itemebene Deskription der Patientenzufriedenheit nach der Rehabilitation in der Interventionsgruppe auf Skalenebene Vergleich zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Zusammenfassung und Bewertung der Ergebnisse... 47

3 3 4.1 Bewertung der Repräsentativität der Studienteilnehmer Nonresponder Drop Out-Patienten Ergebnisqualität Effekte der Reha in der Interventionsgruppe Vergleich der Effekte der Reha mit der Kontrollgruppe: Bewertung und Einordnung der Ergebnisse Literatur Anhang Anhang 1: Übersicht über die Skalenbildung Patientenzufriedenheit Anhang 2: Patientenzufriedenheit: Einzelitems Einzelitems Zufriedenheit Tabellen Ereignisse in der Klinik Anhang 3: Eingesetzte Instrumente... 67

4 4 1 Einleitung In Deutschland wurden im Jahr 2011 nach den Daten des entsprechenden Qualitätssicherungsprogramms etwa Hüft-Endoprothesen und ca Knie-Endoprothesen erstimplantiert (AQUA, 2012a). Während die Zahl der Implantationen jährlich ansteigt, sinkt die postoperative Verweildauer in der Akutklinik kontinuierlich. Waren die Patienten im Jahr 2002 noch durchschnittlich 22.4 Tage nach der Hüfterstimplantation im Krankenhaus, so waren es 2011 nur noch 11.4 Tage (Knieerstimplantation: ,1 Tage und Tage) (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, 2009a, 2009b; AQUA, 2012b, 2012c) Vor diesem Hintergrund gewinnt die Anschlussrehabilitation bei diesen Patienten weiter an Bedeutung. Im Jahr 2011 wurden 52.1% der Hüft- und 50.0% der Kniegelenkspatienten in eine Rehabilitationseinrichtung entlassen (AQUA, 2012b, 2012c). Hauptziele der Anschlussrehabilitation sind die Unterstützung des Heilungsprozesses durch intensive therapeutische Maßnahmen, um längerfristige Einschränkungen der Aktivität und Partizipation zu verhindern, die Vermeidung von Komplikationen, aber auch die Vorbereitung des Patienten auf den adäquaten Umgang mit der Endoprothese im Alltag. In einem 2005 abgeschlossenen wissenschaftlichen Modellprojekt wurde im Auftrag der AOK Baden-Württemberg das Behandlungskonzept AOK-proReha entwickelt. Das Konzept legt für die Indikationen Zustand nach Implantation von Hüftgelenksendoprothesen und Zustand nach Implantation von Kniegelenksendoprothesen fest, welche therapeutischen Maßnahmen in welcher Intensität während der Rehabilitation und Nachsorge nach Hüft- und Kniegelenksendoprothesen angewendet werden sollten. Durch Vorgaben zu Indikation und Kontraindikationen für die einzelnen Therapien kann das Therapiekonzept flexibel an die Bedürfnisse des einzelnen Patienten angepasst werden. Ab Mai 2008 wurde das Behandlungskonzept AOK-proReha routinemäßig in von der AOK Baden-Württemberg belegten orthopädischen Rehabilitationskliniken umgesetzt. Das Behandlungskonzept wurde für Patienten nach Implantation einer Hüft- oder Kniegelenksendoprothese entwickelt, deren Kostenträger der stationären Rehabilitation die AOK Baden-Württemberg ist. Das Patientenklientel der Gesetzlichen Krankenkassen zeichnet sich im Vergleich zu Patienten der Deutschen Rentenversicherung, die in Deutschland eine Hüft- oder Kniegelenksendoprothese erhalten, durch ein höheres Durchschnittsalter sowie die Tatsache aus, dass die Patienten in der Regel nicht mehr berufstätig sind. Mit dem im Herbst 2011 neu begonnenen Projekt Evaluation des Behandlungskonzepts AOK-proReha soll durch einen Vergleich des Behandlungsergebnisses und der Patientenzufriedenheit mit Daten aus dem QS-Reha -Verfahren (vgl. Farin, Jäckel & Schalaster, 2009) eine Evaluation des Behandlungskonzepts erfolgen. Um zum QS-Reha -Datenpool unmittelbar vergleichbare Daten des Behandlungskonzepts AOK-proReha zu erhalten, werden Patienten, die an AOK-proReha teilgenommen haben, zu Reha-Beginn, Reha-Ende und 6 Monate nach der Rehabilitation mit denselben Fragebögen wie im QS-Reha -Verfahren befragt.

5 5 In dem vorliegenden Abschlussbericht werden Resultate bezüglich der kurz- und mittelfristigen Effekte nach Anwendung des Behandlungskonzepts AOK-proReha sowie hinsichtlich der Patientenzufriedenheit berichtet. Außerdem stellt der Bericht Ergebnisse bezüglich eines Vergleichs der AOK-proReha- und der QS-Reha -Gruppe dar. 2 Methodik 2.1 Überblick über Methodik Im idealen Falle sollte eine Evaluation des Behandlungskonzepts AOK-proReha eine randomisiert-kontrollierte Studie umfassen. Da dieses Vorgehen aus Praktikabilitätsgründen nur sehr schwer umsetzbar erscheint, wurde eine prospektive Vergleichsstudie unter Nutzung von Daten aus dem QS-Reha -Verfahren der gesetzlichen Krankenkassen (vgl. Farin et al. 2009) durchgeführt. Diese Daten stehen der AQMS aufgrund ihrer Funktion als koordinierendes wissenschaftliches Institut im QS-Reha -Verfahren zur Verfügung und können für wissenschaftliche Zwecke verwendet werden. Die verfügbaren Daten stammen aus den Jahren und enthalten Ergebnisse von N=8428 GKV-versicherten Rehabilitanden nach einer Hüft- oder Knie-Operation. Mit diesem umfangreichen Vergleichsdatensatz bestehen gute Möglichkeiten, eine vergleichende Bewertung des Behandlungsergebnisses und der Patientenzufriedenheit im Behandlungskonzept AOK-proReha durchzuführen. Die hinreichende Vergleichbarkeit der Fälle wird dabei durch eine statistische Adjustierung unter Verwendung einer Propensity Score - Methode sichergestellt. Dieses Verfahren hat sich in den letzten 15 Jahren in der medizinischen Forschung zunehmend verbreitet (Austin, 2008). Entsprechend des Vorliegens empirischer Belege zu den Vorteilen des Propensity Score Matchings (z.b. Austin, 2009) soll diese Variante genutzt werden. Eine detaillierte Beschreibung des Verfahrens findet sich in Kapitel Auch wenn damit eine moderne und elaborierte Methodik zugrunde gelegt wird, muss einschränkend gesagt werden, dass das Verfahren nicht in der Lage ist, säkulare Phänomene, hinsichtlich derer sich die jetzige AOK-proReha-Gruppe und die historische QS-Reha - Gruppe generell unterscheiden, zu kontrollieren. Dies betrifft z.b. unterschiedliche postoperative Verweildauern der Hüft- und Knie-TEP-Patienten (TEP=Totalendoprothese) in den Akut-Krankenhäusern und unterschiedliche Dauern der Reha-Maßnahmen. Kontrolliert werden können aber damit assoziierte Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe, da diese mit den im Projekt eingesetzten Fragebögen erfasst werden. Zudem kann der Einfluss der Krankenhausverweildauer und Reha-Dauer auf die hier präsentierten Schlussfolgerungen abgeschätzt werden, da die Wirkungsrichtung der Variablen mit den vorliegenden Daten empirisch bestimmt werden kann bzw. aus der Literatur bekannt ist. Um zum QS-Reha -Datenpool unmittelbar vergleichbare Daten des Behandlungskonzepts AOK-proReha zu erhalten, wurden Patienten, die an AOK-proReha teilgenommen haben (im Folgenden auch Interventionsgruppe genannt), zu Reha-Beginn, Reha-Ende und 6 Monate

6 6 nach der Rehabilitation mit denselben Fragebögen wie im QS-Reha -Verfahren befragt. Poweranalysen haben ergeben, dass dabei eine Fallzahl von N=500 AOK-proReha- Patienten (zum Zeitpunkt Reha-Beginn) hinreichend ist. In dem vorliegenden Abschlussbericht werden sowohl die Resultate bezüglich der kurzfristigen (Reha-Ende) als auch der mittelfristigen Effekte (6 Monate nach Ende der Reha) dargestellt. Aus allen an AOK-proReha teilnehmenden Kliniken wurden 20 Kliniken ausgewählt, in denen über einen Zeitraum von 8 Monaten AOK-proReha-Patienten nach einer Hüft- oder Kniegelenksendoprothese befragt wurden. Von 17 der 20 Kliniken wurden Daten geliefert. Die Datenerhebung für die Messzeitpunkte Reha-Beginn und Reha-Ende fand von Januar bis September 2012 statt. Die Datenerhebung für den anschließenden Katamnesezeitraum fand über insgesamt ca. 15 Monate statt; sie endete im April Für die Studie liegt ein positives Votum der Ethikkommission des Universitätsklinikums Freiburg vor (Nr. 372/11). 2.2 Erhebungsinstrumente Ergebnisqualität Zur Messung der Ergebnisqualität wurden wesentlich die Patientenangaben bezüglich der zentralen Erfolgsdimensionen einer rehabilitativen Maßnahme herangezogen: Schmerz- und Symptomreduktion, Verbesserung der Mobilität und Selbstversorgung, Verbesserung des psychischen Befindens, der Krankheitsverarbeitung und der sozialen Integration. Die Patienten wurden sowohl mit generischen (krankheitsübergreifenden) als auch mit indikationsspezifischen Fragebögen befragt. Als generisches Instrument wurde von den Patienten der IRES-Fragebogen (Frey, Bührlen, Gerdes & Jäckel, 2007) ausgefüllt. Der IRES besteht je nach Messzeitpunkt aus 146 (Reha-Beginn = t0), 76 (Reha-Ende = t1) und 123 (6- Monats-Katamnese = t2) Items, die sich zu zwei Summenscores zusammenfassen lassen. Der Fragebogen bildet die acht Dimensionen somatische Gesundheit, Schmerzen, Funktionsfähigkeit im Alltag, Funktionsfähigkeit im Beruf, Psychisches Befinden, soziale Integration, Gesundheitsverhalten und Krankheitsbewältigung ab, die aus 27 Skalen errechnet werden. Die Testgütekriterien Objektivität, Reliabilität, Änderungssensitivität und Validität zeigen sich als gut erfüllt (Frey et al., 2003). Das Instrument zeigt fast durchgängig eine höhere Änderungssensitivität als der SF-36. Weiterhin wurden mit dem SMFA-D (Short Musculoskeletal Function Assessment) Fragebogen von Kirschner, Walther, Mehling, Faller, & König (2003a) spezifische Beeinträchtigungen nach der Hüft- oder Knie-TEP erfasst. Der SFMA-D umfasst 46 Fragen aus denen der Funktionsindex (34 Items) und der Beeinträchtigungsindex (12 Items) gebildet werden kann. (vgl. Kirschner et al., 2003a) Für deskriptive Zwecke kann der Funktionsindex in die Subskalen tägliche Aktivitäten (10 Items), emotionaler Zustand (7 Items), Mobilität (9 Items) und Arm- Handfunktion (8 Items) unterteilt werden. Der Beeinträchtigungsindex umfasst 12 Items und untersucht die Stärke der Beeinträchtigung in den Bereichen Hobby, Freizeit, Schlafen, Ruhe, Arbeit und Familie. Dieser Index kann nicht weiter unterteilt werden. Kirschner et al.

7 7 (2003a) überprüften die statistischen Gütekriterien wie Reliabilität und Validität bei Patienten mit Koxarthrose und totalendoprothetischem Gelenkersatz des Hüftgelenkes und konnten zeigen, dass das Instrument Patienten in ihrer Erkrankungsschwere nach ärztlicher Einschätzung gut unterscheiden konnte (diskriminante Validität) und gute Ergebnisse bei der Reliabilitätsprüfung erreichte. Weiterhin konnten Kirschner et al. (2003b) zeigen, dass sich der SMFA-D auch gut eignet, Veränderungen im funktionellen Status zur Einjahres- Katamnese nach Knie-Totalendoprothese abzubilden (Änderungssensitivität). Die beiden Instrumente finden sich im Anhang Patientenzufriedenheit Die Patientenzufriedenheit wurde mit einem Fragebogen erfasst, der im Kern dem Instrument von Raspe et al. (1997) entspricht, welches im Rahmen des Qualitätssicherungsprogramms der Rentenversicherungsträger entwickelt wurde. Für das QS-Reha -Verfahren wurde der Fragebogen entsprechend angepasst und ein weiterer Teil mit neuen, ereignisorientierten Items integriert. Diese ereignisorientierten Items sollen zusätzliche, von der subjektiven Patientenzufriedenheit unabhängigere Informationen liefern, die eng mit wichtigen Prozessen des Rehabilitationsverlaufs verknüpft sind und sich weniger an der Bewertung des Prozesses durch den Patienten orientieren. Die Antworten der Befragten zu den ereignisorientierten Items finden sich in Anhang 2. Die 76 Items des Fragebogens differenzieren nach den Bereichen Ärztliche Betreuung, Betreuung durch die Pflegekräfte, Psychologische Betreuung, Behandlungen (Krankengymnastik einzeln und Krankengymnastik Gruppe), Schulungen: Gesundheitsprogramm, Nicht-medizinische Dienstleistungen der Klinik, Freizeitmöglichkeiten sowie den prozessnahen, ereignisorientierten Items. Die 5-stufige Antwortskala wurde vor der Auswertung auf eine 10-stufige transformiert, wobei der Punktwert 10 größtmöglicher Zufriedenheit entspricht. Darüber hinaus wird eine zusammenfassende Beurteilung der Rehabilitationseinrichtung im Summenscore Zufriedenheit aggregiert, der alle oben genannten Bereiche mit Ausnahme der Freizeitmöglichkeiten umfasst und somit ein globales Maß der Patientenzufriedenheit darstellt Überprüfung des Einflusses unplausibler Antworten Der Fragebogen zur Patientenzufriedenheit ist so aufgebaut, dass die Skalen Zufriedenheit mit der Pflege und Zufriedenheit mit der ärztlichen Betreuung sowohl über positiv als auch negativ formulierte Items verfügen. Ein möglicher Kritikpunkt an diesem Vorgehen ist, dass Untersuchungsteilnehmer womöglich die Items nicht sorgfältig genug lesen und dann in der Annahme, durchgehend gute Bewertungen abzugeben, bei allen Fragen trifft voll und ganz zu ankreuzen. In der Auswertung würde ein solches Verhalten den Summenscore einer Skala jedoch senken und somit zu einer schlechteren Bewertung führen. Aus diesem Grund werden in Kapitel diejenigen Fälle identifiziert, die ein solches unplausibles Antwortverhalten aufzeigen. Anschließend erfolgt eine Überprüfung, ob die Ergebnisse ohne die Personen, welche ein unplausibles Antwortverhalten aufweisen, sich bedeutsam von den Ergebnissen unterscheiden, die sich ergeben, wenn diese Personengruppe mit in die Auswertung aufgenommen wird. Für den Unterschied zwischen Gesamt- und Teilgruppe wird die

8 8 Effektstärke ( standardized effect sizes ) berechnet, um die Größe des Effekts zu bestimmen Arztbogen Der Arztbogen wurde von den Behandlern im Rahmen der Aufnahme und Abschlussuntersuchung bearbeitet. Er dient der Erhebung von allgemeinen medizinischen und soziodemographischen Variablen (u. a. ICD 10 Diagnose, die vom Arzt eingeschätzte Reha Motivation des Patienten, Multimorbidität, Krankheitsschwere, Reha-Motivation, Chronifizierung der Haupterkrankung, falls relevant auch Arbeitsunfähigkeitszeiten und Rentnerstatus). Die Komorbidität wird mit einem Score ( Komo-Score ) erfasst, der das Auftreten und die Intensität von neun Begleiterkrankungen (z. B. Bluthochdruck, Diabetes mellitus) dokumentiert. Für jede Begleiterkrankung ist anzugeben, ob sie nicht oder in leichter, mittlerer, schwerer Form vorhanden ist. Der Score kann Werte zwischen 0 und 30 annehmen. Die Reha Motivation wird mit einer 6 stufigen numerischen Ratingskala erfasst, deren Pole mit keine Motivation bzw. sehr hohe Motivation verankert sind. Außerdem enthält der Fragebogen eine Liste von möglichen Reha-Zielen, deren Erreichung bei Reha-Ende einzuschätzen ist. 2.3 Nonresponder und Rücklauf in der Interventionsgruppe Bei größeren Untersuchungen mit mehreren Erhebungszeitpunkten und unterschiedlichen Instrumenten kann es durch eine Reihe von Ursachen zu Datenausfällen kommen (z.b. Patienten lehnen Beteiligung ab oder scheiden zu einem späteren Zeitpunkt aus, etc.). Solche Datenausfälle können dazu führen, dass die Patienten mit vollständigen Datensätzen nicht mehr repräsentativ für die Gesamtstichprobe sind. Deshalb wird in diesem Kapitel geprüft, ob die Patienten, die gar nicht an der Studie teilgenommen haben ( Nonresponder ), oder Patienten, die im Laufe der Studie ausgefallen sind ( Drop Out ), sich systematisch von den in der Studie verbliebenen Patienten ("Studienpatienten") unterscheiden. Dabei ist insbesondere die Frage von Bedeutung, ob es sich bei den Drop Out-Patienten um Patienten mit einer größeren Belastung oder einem geringeren Reha-Erfolg gehandelt hat. In diesem Fall würde die Verallgemeinerung der kurz- und mittelfristigen Rehabilitationseffekte der Studienpatienten zur Überschätzung des Rehabilitationserfolgs der Gesamtstichprobe führen. Um die Repräsentativität der Studienpatienten einschätzen zu können, müssen deshalb folgende Fragen untersucht werden: 1. Wie groß waren die Datenausfälle zu verschiedenen Erhebungszeitpunkten (Rücklaufanalyse, siehe Kapitel 2.3.1)? 2. Unterscheiden sich die Patienten, die gar nicht erst in die Studie aufgenommen wurden ( Nonresponder ), systematisch von den Patienten, die an der Studie teilgenommen haben (Kapitel 2.3.2)?

9 9 3. Unterscheiden sich Patienten, die nicht an der Katamnesebefragung teilgenommen haben (Drop Out-Patienten) systematisch von Patienten, von denen Daten zur Katamnesebefragung vorlagen (Studienpatienten, siehe Kapitel 2.3.3)? Insgesamt wurden je 100 Fragebogensets an die 20 teilnehmenden Einrichtungen verschickt. Im Rahmen der Datenerhebung wurden die Kliniken gebeten für alle Patienten des Behandlungsprogramms AOK-proReha, unabhängig davon, ob Sie durch Ausfüllen des IRES-Fragebogens an der Studie teilgenommen haben oder nicht, von den behandelnden Ärzten den Arztbogen bearbeiten zu lassen. Die nicht teilnehmenden Patienten werden hier als Nonresponder bezeichnet. Die Gründe für die Nicht-Teilnahme an der Studie wurden in einem speziellen Arztbogen (Nonresponder-Bogen) erfasst Rücklauf in der Interventionsgruppe Der Datenrücklauf nach erfolgter Aufnahme eines Patienten in die Studie kann als Qualitätsmerkmal für die Studie und die Repräsentativität ihrer Ergebnisse aufgefasst werden. Er hängt neben der Teilnahmebereitschaft der Patienten wesentlich von der Studienkoordination in der Klinik ab. In der folgenden tabellarischen Übersicht (Tabelle 1) werden für jede Klinik die absoluten Zahlen der zur Datenauswertung vorhandenen Datensätze nach Erhebungsinstrumenten gegliedert aufgeführt.

10 10 Klinik ID Aufnahme (IRES T0) Entlassung (IRES T1) Arztbogen Patientenzufriedenheit Katamnese (IRES T2) Drop Out Bögen Nicht zuordnenbar Insgesamt Tabelle 1: Rücklaufanalyse nach Kliniken. Aus den Kliniken 25, 30 und 31 gingen keine Fragebögen ein Da nicht von allen Teilnehmern Fragebögen zu allen Messzeitpunkten vorliegen, übersteigt die Anzahl an eigegangenen Fragebogensets (also vergebene ID-Nummern, zu denen mindestens ein Fragebogen vorliegt) die Anzahl der zu den einzelnen Messzeitpunkten vorliegenden Fragebögen. Es gingen 832 Fragebogensets und 489 Nonresponder-Bögen aus 17 Kliniken in der AQMS ein. 36 Nonresponder-Bögen konnten wegen eines Kodierfehlers nicht eindeutig einer bestimmten Klinik zugeordnet werden. Bei einer Gesamtzahl von 1321 potentiellen Studienteilnehmern lag die Rücklaufquote damit bei 62.9%. Diese Teilnahmequote ist als befriedigend anzusehen. Wegen unplausibler Angaben bei Alter und Geschlecht in den verschiedenen Fragebögen mussten 38 Fragebogensets ausgeschlossen werden. Weiterhin lagen nicht von allen Teilnehmern alle benötigten Fragebögen vor (N=213; siehe Tabelle 2). Von 629 Rehabilitanden lagen vollständige Datensets zu Beginn der Reha vor (IRES Reha-Beginn, Arztbogen). Zum Ende der Reha lagen von 619 Rehabilitanden vollständige Fragebogensets vor (IRES Reha- Beginn und Reha-Ende, Arztbogen und Patientenzufriedenheitsbogen), die in die Auswertung eingegangen sind. Der sehr geringe Drop-Out zwischen den beiden Messzeitpunkten lässt sich dadurch erklären, dass sowohl die Ausgabe als auch das Einsammeln beider Fragebögen in der Hand der Klinikmitarbeiter lagen und dadurch der Rücklauf gut kontrollierbar

11 11 war. Da der Drop Out zwischen den ersten beiden Messzeitpunkten so gering ausgefallen ist, wurden alle Rehabilitanden, von denen vollständige Fragebogensets zu den ersten beiden Messzeitpunkten vorlagen als Grundlage für das Propensity Score Matching (siehe Kapitel 2.5.1) herangezogen. Daraus resultierte eine Stichprobe der Interventionsgruppe von N=582, an der die kurzfristigen Effekte der Rehabilitation überprüft werden konnten. 83.7% der Teilnehmer, von denen vollständige Datensets zum Ende der Rehabilitation vorlagen, haben auch den Fragebogen 6 Monate nach Ende der Rehabilitation ausgefüllt (N=487). Dies entspricht 58.5 % aller eingegangenen Fragebogensets. Aufnahme Patientenzufriedenheit (IRES t1) (IRES t2) keit zent Entlassung Katamnese Häufig- Pro- Arztbogen (IRES t0) X X X X X X X Datensatz nach PSM X X X X X Rehabilitanden, denen mindestens 1 Fragebogenset fehlt, so dass kein vollständiger Datensatz gebildet werden konnte GESAMT Tabelle 2: Vorliegende Fragebögen für die Auswertung zum Abschlussbericht.; PSM = Propensity Score Matching, t2 = Messzeitpunkt 6 Monate nach Ende der Reha Analyse der Nonresponder zu Studienbeginn Von 489 Rehabilitanden liegen Angaben zu den Gründen der Nicht-Teilnahme vor (siehe Tabelle 3). Ein Großteil der Nichtteilnehmer erklärte sich nicht bereit, an der Studie teilzunehmen (65.6%). Als weitere Gründe für die Nichtteilnahme wurden physische oder kognitive Beeinträchtigungen (18.6%) sowie sprachliche Probleme (12.4%) und Anderes (12%) genannt. Nur ein kleiner Teil der Patienten konnte nicht an der Studie teilnehmen, da ein Abbruch (2.4%) der Reha-Maßnahme oder eine Verlegung in eine andere Einrichtung vorlag (1.0%). Gründe für Nichtteilnahme Anzahl Prozent Physische / kognitive Beeinträchtigung Sprachliche Probleme Keine Teilnahmebereitschaft Verlegung Abbruch Anderes Gesamt Tabelle 3: Gründe für Nichtteilnahme bei Reha-Beginn (Mehrfachnennungen möglich)

12 12 Im Rahmen der Datenerhebung wurden die Kliniken gebeten für alle Patienten, unabhängig davon, ob Sie durch Ausfüllen des IRES-Fragebogens an der Studie teilgenommen haben oder nicht, von den behandelnden Ärzten den Arztbogen bearbeiten zu lassen. Um zu überprüfen, ob zwischen den Studienpatienten und den Nonresponder-Patienten der Kliniken systematische Unterschiede bestehen, die eventuell die Aussagekraft der Studienergebnisse einschränken, werden diese beiden Patientengruppen im Hinblick auf die folgenden Merkmale verglichen: Geschlecht, Rentner, Alter, Arzteinschätzung des Reha-Ergebnisses bei Entlassung, Reha-Motivation bei Aufnahme, der Multimorbiditäts-Score und Chronifizierung der Haupterkrankung in Jahren. Nach Bonferroni-Korrektur liegt das für das Erreichen von Signifikanz erforderliche Signifikanzniveau bei 0.05/7 = Die Ergebnisse dieses Vergleichs sind in Tabelle 4 und Tabelle 5 aufgeführt. N Chi-Quadrat Signifikanz (2-seitig) Geschlecht Studienteilnehmer 775 Nonresponder <.001 Rentner Ja/nein Studienteilnehmer 757 Nonresponder Tabelle 4: Prüfung auf Unterschiede zwischen Studienteilnehmern und Nonrespondern (Chi-Quadrat-Test für nominalskalierte Variablen) N Mittelwert SD T df Signifikanz (2-seitig) Alter Studienteilnehmer Nonresponder <.001 Ergebnis der Studienteilnehmer Reha (1-10) Nonresponder <.001 Reha Motivati- Studienteilnehmer on (Beginn) Nonresponder <.001 Multimorbiditäts- Studienteilnehmer Score Nonresponder <.001 Chronifizierung Studienteilnehmer Nonresponder Tabelle 5: Prüfung auf Unterschiede zwischen Studienteilnehmern und Nonrespondern (t-test für intervallskalierte Variablen) Zwischen den Gruppen der Studienpatienten und der Nonresponder-Patienten besteht bei fast allen untersuchten Variablen ein signifikanter Unterschied nach Bonferroni-Korrektur. Rehabilitanden, die nicht an der Studie teilgenommen haben sind häufiger weiblich, älter, zeigen schlechtere Ergebnisse zum Ende der Reha und weisen eine geringere Reha- Motivation auf als Rehabilitanden, die an der Studie teilgenommen haben. Außerdem zeigt der Multimorbiditätsscore, dass die Rehabilitanden, die nicht an der Studie teilgenommen haben, unter mehr Nebenerkrankungen leiden. Aufgrund dieser Ergebnisse ist davon auszugehen, dass es sich bei den Teilnehmern der Studie nur um einen Ausschnitt der im Programm AOK-proReha behandelten Rehabilitanden handelt. Dies entspricht den üblichen Erfahrungen im Rahmen prospektiver Studien in der Rehabilitation.

13 Analyse der Dropout Patienten über die verschiedenen Messzeitpunkte Wie in Kapitel erläutert, fiel der Drop Out zum Ende der Reha sehr gering aus (N=10). Aus diesem Grund wurde von einer Analyse dieser Subgruppe abgesehen und alle Rehabilitanden, von denen Fragebögen zu Reha-Beginn, Reha-Ende, Patientenzufriedenheit sowie der Arztbogen vorlagen, als Grundgesamtheit der Untersuchung betrachtet. Als Drop Out- Patienten wurden somit Rehabilitanden identifiziert, von denen zwar oben genannte Fragebögen vorlagen, die aber den Fragebogen 6 Monate nach Ende der Reha nicht mehr ausgefüllt haben. Es sollte nun überprüft werden, ob Patienten, die im Laufe der Studie ausgefallen sind ( Drop Out ), sich systematisch von den in der Studie verbliebenen Patienten ("Studienpatienten") unterscheiden. Dabei war insbesondere die Frage von Bedeutung, ob es sich bei den Drop Out-Patienten um Patienten mit einer größeren Belastung oder einem geringeren Reha- Erfolg handelt. Um zu überprüfen, ob zwischen den Studienpatienten und den Drop Out- Patienten der Kliniken systematische Unterschiede bestehen, die eventuell die Aussagekraft der Studienergebnisse einschränken, wurden diese beiden Patientengruppen im Hinblick auf die folgenden Merkmale verglichen: Geschlecht, Rentner, Alter, Arzteinschätzung des Reha-Ergebnisses bei Entlassung, Reha-Motivation bei Aufnahme, der Multimorbiditäts- Score und Chronifizierung der Haupterkrankung in Jahren. Darüber hinaus wurden die beiden Gruppen bezüglich der Eingangswerte der untersuchten Outcome-Variablen sowie weiteren soziodemografischen Variablen untersucht. Um der Vielzahl der untersuchten Variablen Rechnung zu tragen, aber gleichzeitig eine nicht zu konservative Schätzung der Unterschiedlichkeit zwischen Studienteilnehmern und Drop Out-Patienten zu erreichen, wurde das für das Erreichen von Signifikanz erforderliche Signifikanzniveau auf p = 0.01 festgelegt. Die Untersuchung der Vergleichbarkeit von Studienteilnehmern und Drop Out-Patienten wurde getrennt für die Interventions- und Kontrollgruppe berechnet und wird im Folgenden berichtet Drop Out in der Interventionsgruppe Die Ergebnisse dieses Vergleichs für die Interventionsgruppe sind in Tabelle 6 und Tabelle 7 aufgeführt. Drop Out-Patienten der Interventionsgruppe unterscheiden sich demnach nur geringfügig von den Studienteilnehmern. Die Studienteilnehmer erzielen lediglich auf der Dimension soziale Integration des IRES signifikant höhere Werte als die Drop Out- Patienten.

14 14 N Chi-Quadrat Signifikanz (2-seitig) Geschlecht Drop Out-Patienten 133 Studienteilnehmer Rentner Drop Out-Patienten 128 Studienteilnehmer Leben mit Partner Drop Out-Patienten 135 Studienteilnehmer Familienstand Drop Out-Patienten 135 Studienteilnehmer Wohnsituation Drop Out-Patienten 135 Studienteilnehmer Schulausbildung Drop Out-Patienten 135 Studienteilnehmer Beschäftigungsstatus Drop Out-Patienten 135 Studienteilnehmer Akutes Ereignis/Operation Studienteilnehmer 446 Drop Out-Patienten Tabelle 6: Prüfung auf Unterschiede zwischen Studienteilnehmern und Drop Out-Patienten der Interventionsgruppe (Chi-Quadrat-Test für nominalskalierte Variablen) Alter Reha Motivation (Beginn) Komo-Score Chronifizierung Dauer der Reha in Tagen Krankheitstage in letzten 12 Monaten IRES Skalen Dim. Somat. Gesundheit t0 Dim. Schmerz t0 N Mittelwert SD T df Signifikanz (2-seitig) Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Dim. Gesundheitsverhalten t0.217 Dim. Funktionsfähigkeit Alltag t0.070 Dim. Soziale Integration t0.001 SMFA-D Skalen T0-SMFA- Drop Out-Patienten Funktionsscore Studienteilnehmer T0-SMFA- Drop Out-Patienten Beeinträchtigungsscore.029 Studienteilnehmer Tabelle 7: Prüfung auf Unterschiede zwischen Studienteilnehmern und Drop Out-Patienten der Interventionsgruppe (t-test für intervallskalierte Variablen). t0=messzeitpunkt Reha-Beginn

15 Drop Out in der Kontrollgruppe Auch für die Kontrollgruppe sollte überprüft werden, ob Patienten, die im Laufe der Studie ausgefallen sind ( Drop Out ), sich systematisch von den in der Studie verbliebenen Patienten ("Studienpatienten") unterscheiden. Rehabilitanden, die Daten auch 6 Monate nach Ende der Rehabilitation lieferten, lebten signifikant häufiger mit einem Partner und waren dementsprechend häufiger verheiratet. Für alle anderen Variablen zeigten sich keine signifikanten Unterschiede. N Chi-Quadrat Signifikanz (2-seitig) Geschlecht Drop Out-Patienten 131 Studienteilnehmer Rentner Drop Out-Patienten 126 Studienteilnehmer Leben mit Partner Drop Out-Patienten 131 Studienteilnehmer <.001 Familienstand Drop Out-Patienten 131 Studienteilnehmer <.001 Wohnsituation Drop Out-Patienten 131 Studienteilnehmer Schulausbildung Drop Out-Patienten 131 Studienteilnehmer Beschäftigungsstatus Drop Out-Patienten 131 Studienteilnehmer Akutes Ereignis/Operation Studienteilnehmer 398 Drop Out-Patienten Tabelle 8 Prüfung auf Unterschiede zwischen Studienteilnehmern und Drop Out-Patienten der Kontrollgruppe (Chi-Quadrat-Test für nominalskalierte Variablen)

16 16 Alter Reha Motivation (Beginn) Komo-Score Chronifizierung Dauer der Reha in Tagen Krankheitstage in letzten 12 Monaten IRES Skalen Dim. Somat. Gesundheit t0 Dim. Schmerz t0 N Mittelwert SD T df Signifikanz (2-seitig) Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Drop Out-Patienten Studienteilnehmer Dim. Gesundheitsverhalten t0.071 Dim. Funktionsfähigkeit Alltag t0.010 Dim. Soziale Integration t0.094 SMFA-D Skalen T0-SMFA- Drop Out-Patienten Funktionsscore Studienteilnehmer T0-SMFA- Drop Out-Patienten Beeinträchtigungsscore.213 Studienteilnehmer Tabelle 9: Prüfung auf Unterschiede zwischen Studienteilnehmern und Drop Out-Patienten der Kontrollgruppe (t-test für intervallskalierte Variablen). t0=messzeitpunkt Reha-Beginn Deskription der Stichproben Wie in Kapitel 2.1 beschrieben, stehen zwei Datensätze zur Auswertung der Fragestellung zur Verfügung. Dem in dieser Studie erhobenen Datensatz von Patienten aus dem AOKproReha-Verfahren (im Folgenden auch Interventionsgruppe genannt) wird eine Kontrollgruppe aus historischen Daten des QS-Reha -Verfahrens gegenübergestellt. Mittels Propensity Score Matching wird jedem Fall der Interventionsgruppe ein möglichst ähnlicher Fall der Kontrollgruppe zugeordnet (eine genaue Beschreibung des Verfahrens findet sich in Kapitel 2.5.1). Hier sollen zunächst die beiden Datensätze vor dem Matching vorgestellt werden. Der endgültige, mittels Propensity Score Matching gebildete Datensatz wird in Kapitel dargestellt. In Tabelle 10 werden die Charakteristika der Interventionsgruppe und des vollständigen QS- Reha Datensatzes vergleichend dargestellt. Die Interventionsgruppe besteht aus Patienten der AOK nach Hüft- oder Knie-Totalendoprothese, die nach dem Behandlungskonzept AOKproReha behandelt wurden und von denen die Fragebögen IRES Reha Aufnahme, IRES Reha Ende, Arztbogen und Patientenzufriedenheitsbogen vorlagen. Die Stichprobe umfasst N=619 Patienten aus 17 Kliniken. 59.4% waren Frauen, das Durchschnittsalter betrug

17 Jahre (Standardabweichung SD = 6.4; Range Jahre) % der Patienten wurden wegen Hüft-TEP behandelt. Die mittlere Dauer der Reha lag bei Tagen (SD = 2.0). Zur Bildung der Kontrollgruppe wurden Daten aus dem QS-Reha -Verfahren genutzt, die im Zeitraum von April 2004 bis Oktober 2007 erhoben wurden (siehe Farin et al., 2009). Die Subgruppe der Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung nach Hüft- oder Knie- Totalendoprothese umfasst N=8337 Patienten in 73 Kliniken. Hier waren 60.8% der Befragten weiblich, das Durchschnittsalter betrug 71.0 Jahre (SD = 7.2; Range Jahre). 53.5% der Patienten wurden nach einer Hüftendoprothese behandelt. Die mittlere Dauer der Reha lag bei Tagen (SD = 3.5). Die Rehabilitanden der Interventionsgruppe sind mit M=72.2 Jahren signifikant älter als die Rehabilitanden des QS-Reha Verfahrens (M=71.0 Jahre). Männer sind in der Stichprobe der Interventionsgruppe signifikant häufiger vertreten (40.6%) als in der Stichprobe der Rehabilitanden des QS-Reha Verfahrens (30.2%). Die Teilnehmer der Interventionsgruppe leben signifikant häufiger mit einem Partner zusammen (66.9% vs. 59.1%) und wohnen signifikant öfter selbstständig (91.6% vs. 55.9%). Außerdem verfügen Teilnehmer der Interventionsgruppe signifikant häufiger über einen Volks- oder Hauptschulabschluss (81.9%) als Rehabilitanden des QS-Reha Verfahrens (60.7%). Dem entgegen sind Rehabilitanden des QS-Reha Verfahrens signifikant häufiger erwerbstätig (3.1% vs. 2.6%), haben signifikant häufiger eine Hüft-TEP hinter sich (53.5% vs. 48.2%) und waren signifikant länger in der Reha (21.07 Tage vs Tage). Bei den einzelnen Dimensionen des IRES- Fragebogens bestehen signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen in beide Richtungen. Auf den Skalen des SMFA-D haben die Teilnehmer der Interventionsgruppe signifikant bessere Werte als die Rehabilitanden des QS-Reha Verfahrens. Aufgrund der hohen Fallzahl in der QS-Reha -Gruppe, die das Erreichen von Signifikanz erleichtert, sind die oben aufgeführten Signifikanzwerte jedoch mit Vorsicht zu interpretieren und sollten nur zusammen mit der Größe des jeweiligen Effekts interpretiert werden.

18 18 AOK-proReha N=619 QS Reha N=8337 Signifikanz des Unterschieds Durchschnittliches Alter (SD) 72.2 (6.4) 71.0 (7.2) p <.001 Geschlecht Anteil der Männer in % p <.001 Leben mit Partner (dichotom) p <.001 Familienstand (dichotom) Verheiratet in % Wohnsituation (dichotom) in % Selbstständig wohnend in % p <.001 Schulausbildung (höchster Abschluss) Volks-/Hauptschulabschluss in % p <.001 Beschäftigungsstatus Erwerbstätig in % p <.001 Akutes Ereignis/Operation Hüft-OP in % Knie-OP in % Dauer der Reha in Tagen (SD) p <.001 IRES Skalen Dim. Somat. Gesundheit t Dim. Schmerz Dim. Gesundheitsverhalten t Dim. Funktionsfähigkeit im Alltag t p <.001 Dim. Soziale Integration t SMFA-D Skalen t0 - SMFA - Funktionsscore t0 - SMFA - Beeinträchtigungsscore Komorbiditäts-Score (normalisiert) p <.001 Krankheitstage in den letzten 12 Monaten Tabelle 10: Charakteristika der Stichproben der Interventionsgruppe und der Rehabilitanden des QS- Reha Verfahrens vor dem Propensity Score Matching Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich die Interventionsgruppe und die Rehabilitanden des QS-Reha Verfahrens deutlich bezüglich vieler für das Rehabilitationsergebnis wichtiger Variablen unterscheiden. Dies verweist auf die Notwendigkeit der Anwendung eines Verfahrens wie des Propensity Score Matchings. 2.5 Statistische Analysen Im folgenden Abschnitt wird die Methode des Propensity Score Matchings näher beschrieben (Kap ) sowie die Ergebnisse der Berechnungen zur Vergleichbarkeit von Interventions- und Kontrollgruppe präsentiert (Kap ).

19 Propensity Score Matching Die Propensity Score Methode wurde 1983 von Rosenbaum und Rubin eingeführt. Die Methode ermöglicht es, den Einfluss von Störvariablen in quasi-experimentellen Untersuchungen zu kontrollieren, um somit ausschließen zu können, dass die Zuweisung der Teilnehmer zur Interventions- oder Kontrollgruppe durch diese Störvariablen konfundiert ist. Die Analyse von Daten mittels Propensity Scores kann nach Guo und Fraser (2010) in drei Schritte unterteilt werden. 1. Im ersten Schritt werden diejenigen Kovariaten identifiziert, von denen vermutet wird, dass sie Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe abbilden. Mit Hilfe dieser Variablen wird dann ein logistisches Regressionsmodell gebildet, das die Vorhersage der Zugehörigkeit zu Interventions- oder Kontrollgruppe ermöglicht. Als Propensity Score wird die durch die Kovariaten bedingte Wahrscheinlichkeit bezeichnet, der Interventions- oder Kontrollgruppe zuzugehören. Vor diesem Hintergrund können Teilnehmer der Interventions- und Kontrollgruppe, die einen ähnlichen Propensity Score aufweisen, als vergleichbar angesehen werden, auch wenn ihre Werte auf den einzelnen Kovariaten unterschiedlich ausfallen. 2. Anhand der errechneten Propensity Scores können Teilnehmer der Interventionsund Kontrollgruppe einander zugeordnet werden. In der vorliegenden Studie wird hierfür das Matching-Verfahren Greedy Matching angewandt. Dies bedeutet, dass für einen Teilnehmer aus der Interventionsgruppe jeweils der Partner aus der Kontrollgruppe ausgewählt wird, der dem Interventionsgruppen-Fall am ähnlichsten ist. Weil nicht immer für alle Teilnehmer der Interventionsgruppe auch entsprechende Partner in der Kontrollgruppe gefunden werden können, kann es zur Auswahl einer kleineren Substichprobe aus der Interventionsgruppe kommen. Das Ergebnis dieser Auswahl sind jedoch eine Interventions- und Kontrollgruppe, die hinsichtlich relevanter Kovariaten vergleichbar sind und weiteren multivariaten Analysemethoden unterzogen werden können. 3. Durch die Gruppenbildung im Schritt 2 können eventuelle Unterschiede bezüglich konfundierender Variablen in der Interventions- und Kontrollgruppe ausgeglichen und der damit verbundene Bias reduziert werden. Somit können im dritten Schritt die gewünschten Analyseverfahren (z.b. zum Vergleich von Effekten in der Interventionsund Kontrollgruppe) durchgeführt werden. Ein gefundenes Modell zur Berechnung des Propensity Scores erweist sich nach Rosenbaum und Rubin (1984, 1985) dann als gut, wenn sich die neu gebildete Interventions- und Kontrollgruppe hinsichtlich der Kovariaten nicht mehr bedeutsam unterscheiden Berechnungen zur Vergleichbarkeit von Interventions- und Kontrollgruppe In Kapitel wird zunächst das logistische Regressionsmodell vorgestellt, mit dessen Hilfe das Propensity Score Matching vorgenommen wird. In Kapitel werden die Ergebnisse der Berechnungen zur Vergleichbarkeit der Interventions- und Kontrollgruppe präsentiert.

20 Logistisches Regressions-Modell Wie in Kapitel beschrieben, wurde zunächst ein gemeinsamer Datensatz mit allen Fällen der Interventions- und Kontrollgruppe gebildet. Mit Hilfe dieses Datensatzes wurde ein logistisches Regressionsmodell aufgestellt, das es erlaubt, aus allen berücksichtigten Variablen die Wahrscheinlichkeit der Zugehörigkeit zur Kontroll- oder Interventionsgruppe vorherzusagen. Als mögliche Prädiktoren für die Gruppenzugehörigkeit wurden betrachtet: Die Eingangswerte aller Zielvariablen (IRES- und SMFA-Skalen), Begleiterkrankungen (Komorbiditäts- Gesamtscore), die Krankheitstage in den letzten 12 Monaten und diverse soziodemographische Variablen. Im Fall von intervallskalierten Variablen wurden bivariate, punktbiseriale Korrelationen zwischen den einzelnen in Frage kommenden Variablen und der Zugehörigkeit zu Interventionsoder Kontrollgruppe berechnet. Zusammenhänge zwischen Variablen, die dichotom vorliegen, werden mittels Chi-Quadrat Test auf Signifikanz überprüft. Zusammenhänge, die einen zugehörigen p-wert von <0.30 aufweisen, werden in die logistische Regression mit aufgenommen (vgl. Sekula et al., 2010). Tabelle 11 zeigt, welche Variablen zur Vorhersage der Gruppenzugehörigkeit in Frage kommen und welche dieser Variablen in das logistische Regressionsmodell aufgenommen wurden. Wie die Korrelationen nach dem Propensity Score Matching zeigen, konnte für alle Variablen (eine Ausnahme stellt lediglich die Selbstwirksamkeitserwartung dar) ein signifikanter (p<0.05) Zusammenhang mit der Gruppenzugehörigkeit aufgehoben werden.

21 21 Zusammenhang (p) vor PSM Zusammenhang (p) nach PSM IRES Somatische Gesundheit t (p=.121) (p=.786) IRES Gesundheitsverhalten t0.035 (p=.002) (p=.889) IRES Funktionsfähigkeit im Alltag t (p=.000) (p=.725) IRES Psych. Befinden t (p=.494) (p=.928) IRES Krankheitsbewältigung t0.007 (p=.531).018 (p=.532) IRES Soziale Integration t0.032 (p=.003) (p=.105) IRES Schmerz t (p=.671).049 (p=.099) SMFA Funktionsscore t0.026 (p=.019).003 (p=.909) SMFA Beeinträchtigungsscore t0.025 (p=.025).013 (p=.657) Komorbiditäts-Score.068 (p=.000) (p=.880) Krankheitstage in den letzten 12 Monaten.015 (p=.175) (p=.671) Alter (p=.000) (p=.327) Geschlecht (dichotom).046 (p=.000).012 (p=.675) Leben mit Partner (dichotom) (p=.000).007 (p=.803) Familienstand (dichotom) (p=.023) (p=.903) Schulabschluss (dichotom).050 (p=.000).038 (p=.195) Erwerbstatus (dichotom) (p=.000).008 (p=.777) Wohnsituation (dichotom).186 (p=.000) (p=.673) Selbstwirksamkeitserwartung.002 (p=.900) (p=.000) Tabelle 11: Zusammenhänge der einzelnen Variablen mit der Zugehörigkeit zu Interventions- oder Kontrollgruppe vor und nach dem Propensity Score Matching (PSM). Fett gedruckte Variablen weisen einen Zusammenhang mit der Gruppenzugehörigkeit mit p <.30 auf und wurden in das PSM einbezogen Berechnungen Vergleich Interventions- und Kontrollgruppe Wie in Kapitel 2.4 gezeigt, unterscheiden sich die Interventionsgruppe und die Rehabilitanden des QS-Reha Verfahrens vor dem Matching signifikant bezüglich nahezu aller in Tabelle 12 aufgeführten Variablen. Das Propensity Score Matching (PSM) hatte zum Ziel, eine Kontrollgruppe zu finden, die der Interventionsgruppe soweit gleicht, dass sich diese Unterschiede nicht mehr finden lassen. Für 582 Rehabilitanden der Interventionsgruppe konnte ein Fall mit entsprechendem Propensity Score aus dem Datensatz der Rehabilitanden des QS-Reha Verfahrens gefunden werden (siehe Tabelle 12). Tabelle 12 zeigt, dass mit Hilfe des Propensity Score Matchings die Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe weitgehend aufgelöst werden konnten. Lediglich für die Dauer der Reha finden sich noch Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Wie oben bereits erwähnt, handelt es sich bei dieser Variable um ein säkular variierendes Phänomen (deutliche Abnahme der Reha-Dauer seit 2007), so dass eine Angleichung in Interventions- und Kontrollgruppe nicht möglich ist.

22 22 AOK-proReha N=582 QS Reha N=582 Signifikanz des Unterschieds Durchschnittliches Alter (SD) p=.327 Geschlecht Anteil der Männer in % p=.360 Leben mit Partner (dichotom) in % p=.426 Familienstand (dichotom) Verheiratet in % 64.3% 63.9% p=.476 Wohnsituation (dichotom) Selbstständig wohnend in % p=.376 Schulausbildung (höchster Abschluss) Volks-/Hauptschulabschluss in % p=.410 Beschäftigungsstatus Erwerbstätig in % p=.054 Akutes Ereignis/Operation Hüft-OP in % Knie-OP in % p=.104 Dauer der Reha in Tagen (SD) < p=.001 IRES Skalen Dim. Somat. Gesundheit t p=.786 Dim. Schmerz p=.099 Dim. Gesundheitsverhalten t p=.889 Dim. Funktionsfähigkeit im Alltag t p=.725 Dim. Soziale Integration t p=.105 SMFA-D Skalen t0 - SMFA - Funktionsscore p=.909 t0 - SMFA - Beeinträchtigungsscore p=.657 Komorbiditäts-Score (normalisiert) p=.880 Krankheitstage in letzten 12 Monaten p=.671 Tabelle 12: Charakteristika der Stichproben der Interventions- und Kontrollgruppe nach dem Propensity Score Matching Methodik für die Berechnung der Effekte nach der Rehabilitation In Kapitel (Ergebnisqualität, kurzfristige Effekte), Kapitel (Ergebnisqualität, mittelfristige Effekte) und Kapitel (Patientenzufriedenheit) werden die Resultate der Rehabilitation für die Interventionsgruppe auf deskriptiver Ebene beschrieben. Für die gefundenen Veränderungen werden Effektstärken berichtet. Es werden sowohl die standardized effect sizes (SES) als auch die standardized response means (SRM) berichtet. Die SES wurden als Quotient aus der Differenz der Mittelwerte (Ende der Rehabilitation - Rehabilitationsbeginn) und der Standardabweichung zu Reha-Beginn gebildet. Die SRM wurden als Quotient aus der Differenz der Mittelwerte und der Standardabweichung dieser Differenz gebildet. Für die Interpretation der Größe der Effektstärken wurde in Anlehnung an vorhandene Konventionen festgelegt, dass Werte unter 0.4 als geringe Effekte, Effektstärken

23 23 zwischen 0.4 und 0.8 als mittlere und solche über 0.8 als starke Effekte anzusehen sind. Positive Effektstärken stehen in der Regel für eine Verbesserung nach der Rehabilitation, negative für eine Verschlechterung. In Ausnahmefällen, in denen die Polung entgegengesetzt ist, wird dies explizit erwähnt. Im Text wird der Einfachheit halber nur auf die SES- Effektstärke Bezug genommen. Im Falle deutlicher Abweichungen zwischen SES- und SRM- Effektstärke wird jedoch zusätzlich die SRM-Effektstärke einbezogen. Zur statistischen Absicherung der Ergebnisse werden die Effekte der Interventionsgruppe mit den Effekten der Kontrollgruppe verglichen. Hierfür werden - analog zum Vorgehen im QS- Reha -Verfahren - mit Hilfe eines regressionsanalytischen Ansatzes Residuen gebildet, die um die Eingangswerte aller Zielvariablen (IRES- und SMFA-Skalen), Begleiterkrankungen (Komorbiditäts-Gesamtscore), den Chronifizierungsgrad der Erkrankung, die Diagnosegruppe und diverse soziodemographische Variablen bereinigt werden (vgl. Farin et al., 2009). Die Unterschiede zwischen den Gruppen werden im Hinblick auf das risikoadjustierte Residuum anschließend mit einem t-test auf Signifikanz geprüft. Aufgrund der Vielzahl der statistischen Tests wird eine Bonferroni-Korrektur (Bland & Altman, 1995) vorgenommen.

24 24 3 Ergebnisse In Kapitel 3.1 werden die Berechnungen zur Ergebnisqualität zum Ende der Reha aufgeführt, im Kapitel 3.2 die Berechnungen zur Ergebnisqualität für die mittelfristigen Ergebnisse (6 Monate nach Ende der Reha). Kapitel 3.3 befasst sich mit den Ergebnissen der Befragung zur Patientenzufriedenheit. 3.1 Ergebnisqualität kurzfristige Effekte Deskription der Effekte nach der Rehabilitation in der Interventionsgruppe In Tabelle 13 werden die kurzfristigen Effekte der Rehabilitation für die Interventionsgruppe beschrieben. Auf allen relevanten Ergebnisparametern finden sich positive Effekte zum Ende der Rehabilitation. Besonders große Verbesserungen finden sich bei der somatischen Gesundheit (d= 0.72) und dem Gesamt-Gesundheitszustand ( Reha Status ) (d= 0.63). Die kleinsten Effekte finden sich beim Gesundheitsverhalten (d= 0.32) und dem umgekehrt gepolten Funktionsscore (negative Effekte bedeuten eine Verbesserung des Gesundheitszustands) des SMFA-D (d= -0.41). Wert zu Beginn der Rehabilitation Wert am Ende der Rehabilitation N Effektstärke (SES) Effektstärke (SRM) IRES Somatische Gesundheit Gesundheitsverhalten Psychisches Befinden Schmerz Reha-Status SMFA-D Funktionsscore Beeinträchtigung Tabelle 13: Mittelwerte der Interventionsgruppe vor und nach der Rehabilitation. Die Effektstärke wird als Quotient der Differenz der Mittelwerte und der Standardabweichung zu Beginn der Rehabilitation (SES), bzw. der Standardabweichung der Differenz berechnet (SRM). Bei den Skalen des SMFA-D stehen negative Effekte für einen Verbesserung des Gesundheitszustands. Tabelle 14 (Hüft TEP) und Tabelle 15 (Knie-TEP) zeigen die kurzfristigen Effekte der Rehabilitation, getrennt nach Diagnose. Tendenziell zeigen die Rehabilitanden nach Hüft-TEP größere Effekte zum Ende der Rehabilitation als die Patienten nach Knie-TEP.

25 25 Wert zu Beginn der Rehabilitation Wert am Ende der Rehabilitation N Effektstärke (SES) Effektstärke (SRM) IRES Somatische Gesundheit Gesundheitsverhalten Psychisches Befinden Hüft-TEP Schmerz Reha-Status SMFA-D Funktionsscore Beeinträchtigung Tabelle 14: Mittelwerte der Rehabilitanden nach Hüft-TEP aus der Interventionsgruppe vor und nach der Rehabilitation. Die Effektstärke wird als Quotient der Differenz der Mittelwerte und der Standardabweichung zu Beginn der Rehabilitation (SES), bzw. der Standardabweichung der Differenz berechnet (SRM). Bei den Skalen des SMFA-D stehen negative Effekte für einen Verbesserung des Gesundheitszustands. Wert zu Beginn der Rehabilitation Wert am Ende der Rehabilitation N Effektstärke (SES) Effektstärke (SRM) IRES Somatische Gesundheit Knie-TEP Gesundheitsverhalten Psychisches Befinden Schmerz Reha-Status SMFA-D Funktionsscore Beeinträchtigung Tabelle 15: Mittelwerte der Rehabilitanden nach Knie-TEP der Interventionsgruppe vor und nach der Rehabilitation. Die Effektstärke wird als Quotient der Differenz der Mittelwerte und der Standardabweichung zu Beginn der Rehabilitation (SES), bzw. der Standardabweichung der Differenz berechnet (SRM). Bei den Skalen des SMFA-D stehen negative Effekte für einen Verbesserung des Gesundheitszustands Vergleich der Ergebnisqualität zwischen Interventions- und Kontrollgruppe In Tabelle 16 werden die kurzfristigen Effekte der Rehabilitation zwischen Interventions- und Kontrollgruppe verglichen. Hierfür werden die um Startwerte und Störvariablen bereinigten Residuen der Variablen (siehe Kapitel 2.5.3) der Interventions- und Kontrollgruppe mittels t-test miteinander verglichen. Nach Bonferroni-Korrektur liegt das für das Erreichen von Sig-

26 26 nifikanz erforderliche Signifikanzniveau bei 0.05/7 = In den Ergebnisdimensionen somatische Gesundheit, Gesundheitsverhalten, Psychisches Befinden sowie den SMFA-D Skalen Funktionsscore und Beeinträchtigungsscore erzielen Teilnehmer des Behandlungskonzepts AOK-proReha und Teilnehmer aus der Kontrollgruppe vergleichbare Ergebnisse. Lediglich beim Gesamt-Gesundheitszustand ( Reha-Status ) und bei der Skala Schmerz erzielen die Teilnehmer der Kontrollgruppe eine größere Verbesserung nach der Rehabilitation (erkennbar an dem größeren mittleren Residualwert). IRES Interventionsgruppe Kontrollgruppe Signifikanz des Unterschieds Somatische Gesundheit Gesundheitsverhalten Psychisches Befinden Schmerz <.001 Reha-Status SMFA-D Funktionsscore Beeinträchtigung Tabelle 16: Vergleich der um Startwerte und Störvariablen bereinigten Residuen der Ergebnisvariablen zum Ende der Rehabilitation zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. Tabelle 17 (Hüft TEP) und Tabelle 18 (Knie-TEP) zeigen die kurzfristigen Effekte der Rehabilitation, getrennt nach Diagnose. Auch hier werden die um Startwerte und Störvariablen bereinigten Residuen der Variablen (siehe Kapitel 2.5.3) der Interventions- und Kontrollgruppe mittels t-test miteinander verglichen. Nach Bonferroni-Korrektur liegt das für das Erreichen von Signifikanz erforderliche Signifikanzniveau bei 0.05/7 = Während sich in der Gesamtgruppe Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe für die Skala Schmerz und den Gesamt-Gesundheitszustand Reha-Status finden, zeigt die Analyse der nach Diagnose getrennten Subgruppen keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe für die kurzfristigen Effekte. Dieser Unterschied zu den Ergebnissen in der Gesamtgruppe kann auf die Anwendung eines spezifischeren Regressionsmodells in den Diagnose-Subgruppen zurückzuführen sein, könnte aber auch durch die geringere Fallzahl in den Subgruppen mitbedingt sein. Wir werden in der zusammenfassenden Bewertung auf die subgruppenspezifischen Ergebnisse fokussieren, da sie eine spezifischere Information liefern und wir die durch die geringere Fallzahl bedingte konservative Schätzung von Gruppenunterschieden als vorteilhaft ansehen.

27 27 Interventionsgruppe Kontrollgruppe IRES Somatische Gesundheit Gesundheitsverhalten Hüft-TEP Psychisches Befinden Schmerz Reha-Status SMFA-D Funktionsscore Beeinträchtigung Tabelle 17: Subgruppe Hüft-TEP: Vergleich der um Startwerte und Störvariablen bereinigten Residuen der Ergebnisvariablen zum Ende der Rehabilitation zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. IRES Signifikanz des Unterschieds Interventionsgruppe Kontrollgruppe Signifikanz des Unterschieds Somatische Gesundheit Gesundheitsverhalten Knie-TEP Psychisches Befinden Schmerz Reha-Status SMFA-D Funktionsscore Beeinträchtigung Tabelle 18: Subgruppe Knie-TEP: Vergleich der um Startwerte und Störvariablen bereinigten Residuen der Ergebnisvariablen zum Ende der Rehabilitation zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. 3.2 Ergebnisqualität mittelfristige Effekte Deskription der Effekte 6 Monate nach Ende der Rehabilitation in der Interventionsgruppe In Tabelle 19 werden die mittelfristigen Effekte der Rehabilitation für die Interventionsgruppe beschrieben. Auf allen relevanten Ergebnisparametern finden sich positive Effekte 6 Monate nach Ende der Reha. Besonders große Verbesserungen finden sich beim Schmerzempfinden (d=1.57), bei der Funktionsfähigkeit im Alltag (d=1.07), beim großen Gesamtscore (d=0.92), bei der somatischen Gesundheit (d= 0.88) und bei den beiden umgekehrt gepolten Skalen des SMFA-D (negative Effekte bedeuten eine Verbesserung des Gesundheitszustands; Funktionsscore, d=-0.84; Beeinträchtigungsscore d= -0.71).

28 28 Ebenfalls bedeutende Verbesserungen finden sich beim Gesamt-Gesundheitszustand ( Reha Status ) (d= 0.56) und beim Schmerzempfinden. Auch das psychische Befinden verbessert sich (d=0.38). Der kleinste Effekt findet sich beim Gesundheitsverhalten (d= 0.27). Wert zu Beginn der Rehabilitation Wert 6 Monate nach Ende der Rehabilitation N Effektstärke (SES) Effektstärke (SRM) IRES Somatische Gesundheit Gesundheitsverhalten Psychisches Befinden Schmerz Krankheitsbewältigung Funktionsfähigkeit im Alltag Großer Gesamtscore Reha-Status SMFA-D Funktionsscore Beeinträchtigung Tabelle 19: Mittelwerte der Interventionsgruppe vor der Rehabilitation und 6 Monate nach Ende der Rehabilitation. Die Effektstärke wird als Quotient der Differenz der Mittelwerte und der Standardabweichung zu Beginn der Rehabilitation (SES), bzw. der Standardabweichung der Differenz berechnet (SRM). Bei den Skalen des SMFA-D stehen negative Effekte für einen Verbesserung des Gesundheitszustands. Tabelle 20 (Hüft TEP) und Tabelle 21 (Knie-TEP) zeigen die mittelfristigen Effekte der Rehabilitation, getrennt nach Diagnose. Tendenziell zeigen die Rehabilitanden nach Hüft-TEP größere Effekte als die Patienten nach Knie-TEP.

29 29 Hüft-TEP IRES Wert zu Beginn der Rehabilitation Wert 6 Monate nach Ende der Rehabilitation N Effektstärke (SES) Effektstärke (SRM) Somatische Gesundheit Gesundheitsverhalten Psychisches Befinden Schmerz Krankheitsbewältigung Funktionsfähigkeit im Alltag Großer Gesamtscore Reha-Status SMFA-D Funktionsscore Beeinträchtigung Tabelle 20: Mittelwerte der Rehabilitanden nach Hüft-TEP der Interventionsgruppe vor der Rehabilitation und 6 Monate nach Ende der Rehabilitation. Die Effektstärke wird als Quotient der Differenz der Mittelwerte und der Standardabweichung zu Beginn der Rehabilitation (SES), bzw. der Standardabweichung der Differenz berechnet (SRM). Bei den Skalen des SMFA-D stehen negative Effekte für einen Verbesserung des Gesundheitszustands. Knie-TEP IRES Wert zu Beginn der Rehabilitation Wert 6 Monate nach Ende der Rehabilitation N Effektstärke (SES) Effektstärke (SRM) Somatische Gesundheit Gesundheitsverhalten Psychisches Befinden Schmerz Krankheitsbewältigung Funktionsfähigkeit im Alltag Großer Gesamtscore Reha-Status SMFA-D Funktionsscore Beeinträchtigung Tabelle 21: Mittelwerte der Rehabilitanden nach Knie-TEP der Interventionsgruppe vor der Rehabilitation und 6 Monate nach Ende der Rehabilitation. Die Effektstärke wird als Quotient der Differenz der Mittelwerte und der Standardabweichung zu Beginn der Rehabilitation (SES), bzw. der Standardabweichung der Differenz berechnet (SRM). Bei den Skalen des SMFA-D stehen negative Effekte für einen Verbesserung des Gesundheitszustands.

30 Vergleich der Ergebnisqualität zwischen Interventions- und Kontrollgruppe In Tabelle 22 werden die mittelfristigen Effekte der Rehabilitation zwischen Interventionsund Kontrollgruppe verglichen. Hierfür werden die um Startwerte und Störvariablen bereinigten Residuen der Variablen zum Zeitpunkt 6 Monate nach Ende der Reha (siehe Kapitel 2.5.3) der Interventions- und Kontrollgruppe mittels t-test miteinander verglichen. Nach Bonferroni-Korrektur liegt das für das Erreichen von Signifikanz erforderliche Signifikanzniveau bei 0.05/7 = In den Ergebnisdimensionen Schmerz, Gesundheitsverhalten, Krankheitsbewältigung sowie den SMFA-D Skalen Funktionsscore und Beeinträchtigungsscore erzielen Teilnehmer des Behandlungskonzepts AOK-proReha und Teilnehmer aus der Kontrollgruppe vergleichbare Ergebnisse. Beim Gesamt-Gesundheitszustand ( Reha-Status ) sowie dem großen Gesamtscore, der Funktionsfähigkeit im Alltag und den Skalen somatische Gesundheit und psychisches Befinden erzielen die Teilnehmer des Behandlungskonzepts AOK-proReha 6 Monate nach Ende der Rehabilitation eine größere Verbesserung (erkennbar an den größeren mittleren Residuen). Interventionsgruppe Kontrollgruppe Signifikanz des Unterschieds IRES Somatische Gesundheit <.001 Gesundheitsverhalten Psychisches Befinden <.001 Schmerz Krankheitsbewältigung Funktionsfähigkeit im Alltag Großer Gesamtscore Reha-Status <.001 SMFA-D Funktionsscore Beeinträchtigung Tabelle 22: Vergleich der um Startwerte und Störvariablen bereinigten Residuen der Ergebnisvariablen 6 Monate nach Ende der Rehabilitation zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. Tabelle 23 (Hüft TEP) und Tabelle 24 (Knie-TEP) zeigen die mittelfristigen Effekte der Rehabilitation, getrennt nach Diagnose. Auch hier werden die um Startwerte und Störvariablen bereinigten Residuen der Variablen zum Zeitpunkt 6 Monate nach Ende der Reha (siehe Kapitel 2.5.3) der Interventions- und Kontrollgruppe mittels t-test miteinander verglichen.

31 31 Nach Bonferroni-Korrektur liegt das für das Erreichen von Signifikanz erforderliche Signifikanzniveau bei 0.05/7 = Die Analyse der Subgruppe der Rehabilitanden nach Hüft-TEP zeigt im Gegensatz zur Gesamtgruppe keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. In der Subgruppe der Rehabilitanden nach Knie-TEP finden sich jedoch die in der Gesamtgruppe gefundenen Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe für die Skalen somatische Gesundheit, psychisches Befinden, Funktionsfähigkeit im Alltag und den Gesamt-Gesundheitszustand Reha-Status und Großer Gesamtscore wieder. Insgesamt zeigen die Teilnehmer der Interventionsgruppe (AOK-pro Reha) bei sechs Skalen signifikant höhere Effekte als die Personen aus der Kontrollgruppe. Dieser hier nach Adjustierung gefundene Effekt zeigt sich auch auf der Ebene der nicht-adjustierten Effektstärken. Während z.b. bei Knie-TEP die mittelfristige Effektstärke bei somatischer Gesundheit in der AOK-pro Reha-Gruppe 0.84 beträgt (siehe Tabelle 21), erreicht sie in der Kontrollgruppe nur die Höhe von Interventionsgruppe Kontrollgruppe Signifikanz des Unterschieds IRES Somatische Gesundheit Gesundheitsverhalten Psychisches Befinden Schmerz Hüft-TEP Krankheitsbewältigung Funktionsfähigkeit im Alltag Großer Gesamtscore Reha-Status SMFA-D Funktionsscore Beeinträchtigung Tabelle 23: Subgruppe Hüft-TEP: Vergleich der um Startwerte und Störvariablen bereinigten Residuen der Ergebnisvariablen 6 Monate nach Ende der Rehabilitation zwischen Interventions- und Kontrollgruppe.

32 32 Interventionsgruppe Kontrollgruppe Signifikanz des Unterschieds IRES Somatische Gesundheit <.001 Gesundheitsverhalten Psychisches Befinden Schmerz Knie-TEP Krankheitsbewältigung Funktionsfähigkeit im Alltag Großer Gesamtscore Reha-Status <.001 SMFA-D Funktionsscore Beeinträchtigung Tabelle 24: Subgruppe Knie-TEP: Vergleich der um Startwerte und Störvariablen bereinigten Residuen der Ergebnisvariablen 6 Monate nach Ende der Rehabilitation zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. 3.3 Patientenzufriedenheit Sensitivitätsanalyse: Einfluss unplausibler Antworten bei umgepolten Fragebogen-Items Wie in Kapitel erläutert, lassen sich Fälle identifizieren, die unplausible Angaben bei der Patientenzufriedenheit mit der Pflege und der ärztlichen Betreuung machen. Die Items 1, 3 und 5 sind negativ gepolt, die Items 2 und 4 positiv (siehe Anhang 2). Ein unplausibles Antwortverhalten ist gegeben, wenn ein Teilnehmer beispielsweise alle 5 Fragen mit 5 beantwortet. Dies würde bedeuten, dass er sowohl auf eine Frage wie Ich habe zu wenig pflegerische Betreuung erhalten als auch auf eine Frage wie Von den Pflegekräften fühlte ich mich fachlich sehr gut betreut und beraten mit trifft voll und ganz zu antworten würde. Es wurden die Fälle identifiziert, die auf allen Items einer Kategorie (Pflege oder ärztliche Betreuung) trifft eher zu oder trifft voll und ganz zu, bzw. trifft eher nicht zu oder trifft überhaupt nicht zu geantwortet haben. In Tabelle 25 werden die Ergebnisse dieser Berechnungen dargestellt. Von den 582 Teilnehmern zeigten 45 Teilnehmer (7.7%) bei den Fragen zur Zufriedenheit mit der ärztlichen Betreuung ein unplausibles Antwortverhalten. 39 Teilnehmer (6.7%) zeigten bei den Fragen zur Zufriedenheit mit der pflegerischen Betreuung ein unplausibles Antwortverhalten. Die Ergebnisse der Berechnungen zum Vergleich der Gesamtgruppe mit der Gruppe derer, die ein plausibles Antwortverhalten zeigen, findet sich in den Kapiteln (Einzelitems pflegerische Betreuung), (Einzelitems ärztliche Betreuung) sowie im Kapitel (Patientenzufriedenheit auf Skalenebene).

33 33 Zufriedenheit mit Arzt Zufriedenheit mit pflegerischer Betreuung Plausible Antworten 537 (92.3%) 543 (93.3%) Unplausible Antworten 45 (7.7%) 39 (6.7%) GESAMT Tabelle 25: Anzahl der plausiblen und unplausiblen Antwortmuster auf den Einzelitems der Zufriedenheit mit dem Arzt und der pflegerischen Betreuung in der Interventionsgruppe Deskription der Patientenzufriedenheit nach der Rehabilitation in der Interventionsgruppe auf Itemebene Im Folgenden sind die Mittelwerte der Einzelitems dargestellt, welche die verschiedenen Dimensionen der Patientenzufriedenheit wiedergeben. Die Darstellung erfolgt thematisch geordnet nach den Dimensionen der Patientenzufriedenheit anhand von Balkendiagrammen. Die darin enthaltenen Fehlerbalken geben jeweils das 95%-Konfidenzintervall des Mittelwerts wider. Eine Detailübersicht der Beantwortung der einzelnen Items unter Angabe der statistischen Kennwerte findet sich in Anhang Nicht-medizinische Dienstleistungen Die Beurteilung der nicht-medizinischen Dienstleistungen der Kliniken fiel über alle Items hinweg positiv aus (Abbildung 1).

34 34 Abbildung 1: Zufriedenheit mit den nicht-medizinischen Dienstleistungen auf Ebene der Einzelitems (Mittelwert und 95%-Konfidenzintervall; 0 = sehr schlecht bis 4 = sehr gut) Jeweils etwa 95% der Patienten bewerteten Zimmer, Unterbringung, Verwaltung, Verpflegung und die Organisation der Abläufe in den Rehabilitationseinrichtungen als gut bis sehr gut. Die Mittelwerte der einzelnen Items lagen zwischen 3.17 (Organisation der Abläufe) und 3.33 (Essen / Ernährung) und damit jeweils nahe dem maximalen Wert von 4 (höchstmögliche Zufriedenheit). Zusätzlich zu diesen Items, welche später zur Skala Zufriedenheit mit den nichtmedizinischen Dienstleistungen der Klinik zusammengefasst wurden, waren weitere einrichtungsbezogene Patientenurteile erhoben worden. Diese sind nachfolgend in Abbildung 2 dargestellt.

35 35 Abbildung 2: Zufriedenheit mit den nicht-medizinischen Dienstleistungen auf Ebene der Einzelitems (Mittelwert und 95%-Konfidenzintervall; 0 = trifft überhaupt nicht zu bis 4 = trifft voll und ganz zu ) Die höchste Zufriedenheit äußerten die Patienten in Bezug auf das Verhältnis zu Therapeuten und Pflegekräften (M=3.75) und den respektvollen und persönlichen Umgang mit den Patienten (M=3.70). Auch die übrigen Aspekte der Einrichtung wurden mit Mittelwerten von über 3.61 sehr positiv beurteilt. Das Klima in der Rehabilitationseinrichtung wurde in den meisten Fällen als freundlich wahrgenommen (94.7%). Nahezu alle Patienten beschrieben ihr Verhältnis zu Therapeuten und Pflegekräften (98.4%) sowie zum behandelnden Arzt (96.7%) als gut oder sehr gut und fühlten sich von allen Mitarbeitern respektvoll und ganz persönlich behandelt (96.6%). Auch die Zusammenarbeit zwischen Therapeutenteam und Ärzten wurde in der Regel positiv bewertet (95.5%). Auf die Intimsphäre bzw. den Privatbereich wurde nach Angabe der Patienten Rücksicht genommen (97.9%). Die Mehrheit der Patienten sah ihre Erwartungen in Bezug auf den Aufenthalt bestätigt (86.6%) und hatte den Eindruck, die für sie richtige Klinik ausgewählt zu haben (95.7%). Insgesamt 92.8% der Patienten würden die Klinik einer Freundin bzw. einem Freund weiterempfehlen Pflege Bei der Zufriedenheit mit der Betreuung während der Rehabilitation wurde nach der Betreuung durch die Pflegekräfte, der ärztlichen Betreuung sowie der psychologischen Betreuung

36 36 differenziert. Unter die Beurteilung der Betreuung durch die Pflegekräfte fielen drei Items, die eine negative Formulierung aufwiesen ( zu wenig pflegerische Betreuung erhalten, Pflegekräfte wechselten zu häufig und Pflegekräfte hatten zu wenig Zeit ; Abbildung 3). Die Antworten der Patienten in diesen Items wurden entsprechend invers rekodiert, so dass höhere Werte stets ein höheres Maß an Patientenzufriedenheit widerspiegeln. Besonders positiv beurteilten die Patienten in diesem Bereich die einfühlsame und verständnisvolle Zuwendung des Pflegepersonals (M=3.39), während die Zufriedenheit mit der Konstanz der Betreuung durch dieselbe Pflegekraft am geringsten ausfiel (M=2.73). So gaben rund 20% der Patienten an, dass die Pflegekräfte zu häufig wechselten. Ein kleiner Anteil der Patienten (14.1%) empfand das Ausmaß pflegerischer Betreuung zudem als eher nicht oder nicht ausreichend. Allerdings zeigten sich die meisten Patienten (85.6%) mit der fachlichen Betreuung und Beratung zufrieden. Abbildung 3: Zufriedenheit mit der Betreuung durch die Pflegekräfte auf Ebene der Einzelitems (Mittelwert und 95%-Konfidenzintervall; 0 = trifft überhaupt nicht zu bis 4 = trifft voll und ganz zu) Wie in Kapitel erläutert, lassen sich Fälle identifizieren, die unplausible Angaben bei der Patientenzufriedenheit machen. In der nachfolgenden Tabelle 26 werden die Ergebnisse nach Ausschluss dieser Fälle aufgezeigt. Die Effektstärke wurde als Differenz der beiden Mittelwerte im Verhältnis zur Standardabweichung der Gesamtgruppe berechnet.

37 37 Die Unterschiede zwischen der vollständigen Gruppe und der um Teilnehmer mit unplausiblem Antwortverhalten bereinigten Gruppe ist mit maximal d=0.11 als klein zu bezeichnen. vollständig bereinigt Effektstärke N M (SD) Min/Max N M (SD) Min/ Max Item: zu wenig pflegerische Betreuung (1.26) 0/ (1.19) 0/ Item: fachlich gut betreut und beraten (1.13) 0/ (0.97) 0/4 0.1 Item: zu häufiger Wechsel der Pflegekräfte (1.20) 0/ (1.18) 0/ Item: Pflegekräfte einfühlsam und (1.03) 0/ (0.86) 0/ verständniscoll Pflegekräfte zu wenig Zeit (1.13) 0/ (1.07) 0/ Tabelle 26: Patientenzufriedenheit auf Itemebene in der Interventionsgruppe. M = Mittelwert, SD = Standardabweichung, Min = Minimum, Max = Maximum Ärztliche Betreuung Auch die Items zur Zufriedenheit mit der ärztlichen Betreuung waren in zwei Fällen negativ formuliert, so dass sie zunächst rekodiert wurden (Abbildung 4). Höhere Werte auf der fünfstufigen Skala stehen somit wiederum generell für ein höheres Maß an Zufriedenheit. Ebenso wie die Pflegekräfte wurden auch die Ärzte in den Rehabilitationseinrichtungen von den meisten Patienten (86.4%) als einfühlsam und verständnisvoll wahrgenommen. In den meisten Fällen (84.6%) hatten die Patienten zudem den Eindruck, dass ihnen alles verständlich erklärt worden sei. Positiv bewerteten die Patienten auch die Wahl der Behandlungen und Therapien, welche die Ärzte für sie veranlasst hatten (M=3.46). Tendenziell etwas weniger positiv beurteilten die Patienten Häufigkeit und zeitliche Intensität der ärztlichen Betreuung.

38 38 Abbildung 4: Zufriedenheit mit der ärztlichen Betreuung auf Ebene der Einzelitems (Mittelwert und 95%-Konfidenzintervall; 0 = trifft überhaupt nicht zu bis4 = trifft voll und ganz zu) Wie in Kapitel erläutert, lassen sich Fälle identifizieren, die unplausible Angaben bei der Patientenzufriedenheit machen. In der nachfolgenden Tabelle 27 werden die Ergebnisse nach Ausschluss dieser Fälle aufgezeigt. Die Effektstärke wurde als Differenz der beiden Mittelwerte im Verhältnis zur Standardabweichung der Gesamtgruppe berechnet. Die Unterschiede zwischen der vollständigen Gruppe und der um Teilnehmer mit unplausiblem Antwortverhalten bereinigten Gruppe ist mit maximal d=0.17 als klein zu bezeichnen.

39 39 vollständig bereinigt Effektstärke N M (SD) Min/Max N M (SD) Min/ Max Item: zu wenig ärztliche Betreuung (1.06) 0/ (0.95) 0/ Item: Arzt einfühlsam und verständnisvoll (1.07) 0/ (0.84) 0/ Item: Arzt alles verständlich erklärt (1.06) 0/ (0.84) 0/ Item: Arzt richtige Behandlungen und (0.95) 0/ (0.65) 0/ Therapien Arzt zu wenig Zeit (1.08) 0/ (0.97) 0/ Tabelle 27: Patientenzufriedenheit auf Itemebene in der Interventionsgruppe. M = Mittelwert, SD = Standardabweichung, Min = Minimum, Max = Maximum Psychologische Betreuung Ob eine psychologische Betreuung während der Rehabilitationsmaßnahme stattgefunden hatte, beantworteten 441 Patienten (75%). Von diesen gaben lediglich 5.2% (N=23) an, eine psychologische Betreuung erhalten zu haben. Angaben zur Zufriedenheit mit der psychologischen Betreuung liegen jedoch von Personen (je nach Frage) vor. Die Auswertung der Zufriedenheit mit der psychologischen Betreuung stützt sich somit auf eine vergleichsweise geringe Fallzahl (Abbildung 5). Die meisten Patienten zeigten sich mit den Inhalten der psychologischen Betreuung zufrieden (73.2%), jedoch erlebten lediglich rund 65 % den Psychologen zudem als einfühlsam und verständnisvoll. Auch empfand mehr als ein Viertel der Patienten (27.9%) die psychologische Betreuung während der Rehabilitation als nicht ausreichend.

40 40 Abbildung 5 Zufriedenheit mit der psychologischen Betreuung auf Ebene der Einzelitems (Mittelwert und 95%-Konfidenzintervall; 0 = trifft überhaupt nicht zu bis 4 = trifft voll und ganz zu) Durchgeführte Behandlungen Als zentraler Bestandteil der Rehabilitation wurden die Patienten nach den Behandlungen befragt, die sie während der Maßnahme erhalten hatten. Es konnten Bewertungen von 1 (sehr schlecht) bis 5 (sehr gut) vorgenommen werden. Dabei zeigte sich, dass nahezu alle Patienten an krankengymnastischen Übungen teilgenommen hatten (einzeln: 97.2%; in der Gruppe: 92.0%). Auch Massagen (66.9%), Bewegungsbäder (57.4%) sowie Sport- und Bewegungstherapie (67.1%) wurden von mehr als der Hälfte der Patienten in Anspruch genommen. Seltener war dagegen die Teilnahme an Entspannungstherapien (30.0%) oder Beschäftigungs- bzw. Ergotherapieangeboten (29.0%). Ärztliche Behandlungen (z.b. Chirotherapie, Injektionen) wurden lediglich von 8.9% der Patienten angegeben. Ebenso wie bei den Schulungen war auch die Zufriedenheit mit den Behandlungen während der Reha in Bezug auf alle einzelnen Behandlungen sehr hoch (Abbildung 6). Am positivsten fiel die Bewertung der Einzelkrankengymnastik (M=4.73) sowie der Massagen (M=4.69) aus.

41 41 Abbildung 6: Zufriedenheit mit den Behandlungen auf Ebene der Einzelitems (Mittelwert und 95%- Konfidenzintervall; 1 = sehr schlecht bis 5 = sehr gut) Schulungen In Bezug auf die konkreten Inhalte der Rehabilitationsmaßnahme waren jeweils Teilnahme an und Zufriedenheit mit Schulungen, Vorträgen und Beratungen zum Einen und den therapeutischen Behandlungen zum Anderen erfasst worden. Die Beurteilung der Schulungen und Behandlungen erfolgte jeweils auf einer fünfstufigen Skala (1 = sehr schlecht bis 5 = sehr gut ). Die Teilnahme an Schulungen, Vorträgen und Beratungen während der Rehabilitationsmaßnahme schwankte deutlich in Abhängigkeit von der jeweiligen Veranstaltungsart. Während die meisten Patienten (79.2%) am Gesundheitsprogramm der Einrichtung teilgenommen hatten, wurden andere Angebote deutlich seltener in Anspruch genommen. 9.5% der Patienten verwiesen auf Schulungsmaßnahmen in einer klinikeigenen Lehrküche. An allgemeinen Schulungsmaßnahmen (z.b. Nichtrauchertraining, Stressbewältigung) nahmen nach eigener Aussage 19.2% der Patienten teil, während die wenigsten Patienten (6.9%) auf Angebote zur Sozial- und Berufsberatung zurückgriffen. Die Beurteilung der Zufriedenheit mit den Schulungen, Vorträgen und Beratungen im Rahmen der Rehabilitation fiel über alle der fünf Items hinweg äußerst positiv aus (Abbildung 7). Die Mittelwerte der Items lagen zwischen 4.34 und 4.42.

42 42 Abbildung 7: Zufriedenheit mit den Behandlungen auf Ebene der Einzelitems (Mittelwert und 95%- Konfidenzintervall; 1 = sehr schlecht bis 5 = sehr gut) Freizeitmöglichkeiten Die Zufriedenheit mit den Freizeitmöglichkeiten im Rahmen der Rehabilitationsmaßnahme befand sich mit Durchschnittswerten von jeweils M=2.66 (Freizeitmöglichkeiten innerhalb) und M=2.62 (Freizeitmöglichkeiten außerhalb) eher auf einem mittleren Niveau (Abbildung 8). Die Freizeitmöglichkeiten innerhalb der Einrichtung wurden von rund 5.0% der Patienten, die Freizeitmöglichkeiten außerhalb der Einrichtung von 5.6% als schlecht bzw. sehr schlecht bewertet.

43 43 Abbildung 8 Zufriedenheit mit den Freizeitmöglichkeiten auf Ebene der Einzelitems (Mittelwert und 95%-Konfidenzintervall; 0 = sehr schlecht bis 4 = sehr gut) Deskription der Patientenzufriedenheit nach der Rehabilitation in der Interventionsgruppe auf Skalenebene Tabelle 28 gibt das erreichte Qualitätsniveau für die verschiedenen Bereiche der Patientenzufriedenheit und den Summenscore Gesamtzufriedenheit wieder (10 Punkte = bestmögliche Bewertung). Die Bildung der einzelnen Skalen ist in Anhang 1 erläutert. Der Gesamtsummenscore Patientenzufriedenheit weist mit einem Mittelwert von M=8.18 auf eine insgesamt hohe Zufriedenheit der Patienten in Bezug auf die Rehabilitation hin. Dabei wurden die Behandlungen im Vergleich zu den übrigen Dimensionen der Patientenzufriedenheit am besten bewertet (M=9.07). Auch mit den Schulungen (M=8.45) zeigten sich die befragten Patienten sehr zufrieden. Verbesserungspotenziale scheinen am ehesten im Bereich der psychologischen Betreuung (M=7.23) sowie bei den Möglichkeiten zur Freizeitgestaltung (M=6.57) zu bestehen.