Netzwerkgespräche als Offener Dialog Geschichte Theore9sche Hintergründe Haltung

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1 Netzwerkgespräche als Offener Dialog Geschichte Theore9sche Hintergründe Haltung Volkmar Aderhold Ins9tut für Sozialpsychiatrie an der Universität Greifswald 1

2 Ins9tu9onalismus 2

3 Betten in Institutionen OECD 3

4 Be(en in psychiatrischen Fachabteilungen Seit 2001 ständige Zunahme der psychiatrischen Be(en um 21%. Die Be(enmessziffer liegt bei 87,9/ Einwohner Quelle 4

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6 Psychiatrische Krankenhäuser Liegezeitverkürzung bei unveränderten kumula9ven Behandlungstagen = beschleunigte Drehtürpsychiatrie In 40% Wiederaufnahme im Jahr nach der Entlassung 6

7 Unterbringungen % in 20 Jahren 7

8 Integra9on in Arbeit 50 % keine Arbeit 20 % geschützter Arbeitsplatz BehindertenwerkstaS (Ans9eg) 15 % in TagesstäSen 10 % ein regulärer Arbeitsplatz. Studie des Robert Koch Instituts

9 Das psychiatrische GheSo 9

10 AmbulanQsierung 10

11 Leitlinien Psychosoziale Therapien DGPPN 11

12 Ambulantisierung Modell Land RelaQon Effekt Hospitalisierung Weitere Effekte Case Management USA UK 1 : 1 Ø Community Psychiatric Nurse Team UK 1 : 1 Ø Asser9ve Community Treatment USA UK Mul9prof. Team +2 : 1 Pat (------>!! Zwang! Crisis Resolu9on Team UK Mul9prof. Team +2 : 1 Pat ( ) Ø -! Need adapted Treatment Fl, S, N, (DK) Mul9prof. Team +2 : 1+Netzwerk Individuelle 12 Psychotherapie!! Haltung Arbeit " Soziale Inklusion

13 aus: Leitlinie Psychosoziale Therapien b. Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen DGPPN 13

14 Bedürfnisangepaßte Behandlung und Offener Dialog Ein Modell der Ambulan9sierung hohe psychotherapeu9sche Kompetenz Fokus soziale Inklusion 14

15 Yrjö Alanen Klaus Leh9nen Offener Dialog Jaakko Seikkula BirgiSa Alakare

16 Stellen Sie sich vor...

17 Mul9professionelle ambulante Teams + Erfahrungsexperten im Team Krisendienst 24 h Krisenwohnung Akutsta9on im Krankenhaus Weitere Therapien bei Bedarf: Individuelle Psychotherapie (50-65 % b. Psychosen) KunsSherapie Musiktherapie Ergotherapie Unterstütztes Arbeiten (Supported Employment)

18 Organisatorischer Kontext SoforQge Hilfe in Krisen (24h) Netzwerkgespräche von Beginn an und fortlaufend Flexibilität und Mobilität Verantwortung des Teams für den Rahmen BeziehungskonQnuität - Psychologische KonQnuität 18

19 Netzwerkgespräche sind die zentrale IntervenQon. Von Anfang an und so ok wie für erforderlich gehalten. Dauer 90 Minuten. Mindestens 2 Teammitglieder. Familienangehörige, Freunde, Nachbarn u.a. später Ausbilder, Lehrer, Arbeitskollegen, Arbeitgeber u.a.. Ziel ist es, die ambulante Behandlung so bald wie möglich mit dem Alltagsleben des Pa9enten zu verbinden.

20 Die Treffen dauern meist 90 Minuten, während einer Krise evtl. auch länger. Mindestens 2 Teammitglieder. Bei Psychosen: Der psycho9sche Klient nimmt von Anfang an teil, d.h. auch während der intensivsten Zeit seiner Psychose. Selek9ve Anwendung von Neurolep9ka bei Ersterkrankten ini9ale Verzögerung - wenn möglich um 2-4 Wochen, danach Entscheidung ob noch erforderlich.

21 Netzwerkgespräche Arbeit mit den wichtigen natürlichen Bezugspersonen natürlichen Beziehungen und Bindungen Persönliches Netzwerk als Ressource Die potentesten Netzwerke sind die privaten Netzwerke. 21

22 Netzwerkgespräche - Kernidee Behandlungsprozess gemeinsam mit dem Patienten und sozialem Netzwerk strukturieren. Sicherer Rahmen Raum für Begegnung, Verstehen und Verständigung Veränderungen durch emotionale Erfahrungen und gemeinsames Nachdenken. 22

23 Netzwerkgespräche - Haltung Haltung von Respekt, Wertschätzung, Offenheit Größtmögliche Gleichwertigkeit aller Vermeiden von Routinen und dauerhaften Schlussfolgerungen Aushalten von Unsicherheit Veränderung des eigenen Handelns der Professionellen statt Veränderung der anderen. 23

24 Phasen von Netzwerkgesprächen Tribalisierung Anliegen Polarisierung Erschöpfung Neuorien9erung (Euphorie) Konkrete SchriSe Wann - Wer - Wo weiter 24

25 Netzwerkgespräche als Offener Dialog Wie kam es zu diesem Gespräch? (Vorgeschichte) Wozu möchten Sie dieses Gespräch nutzen? (alle) Garan9eren, dass jede S9mme gehört wird. Größtmögliche Gleichwer9gkeit aller Das persönliche Netzwerk des Pa9enten als Ressource sehen und nutzen.

26 Netzwerkgespräche als Offener Dialog Genau Zuhören und sich innerlich berühren lassen. Respekt und Annahme der Andersar9gkeit des anderen. Niemand soll das Gefühl bekommen, etwas Falsches gesagt zu haben, dass er anders fühlen und denken sollte. Jeder Anwesende hat einen guten Grund so zu sein, wie sie/er ist. Alle Gefühle und Meinungen sind zulässig.

27 Netzwerkgespräche als Offener Dialog Die Sprache des Netzwerkes verwenden. Mit den Worten der Anwesenden nachfragen.* Betonung des Dialogs und nicht das Fördern von Veränderungen im Pa9enten und in seiner Familie. Sicherheit geben, damit über alle Themen gesprochen werden kann, auch über die schwierigen und damit bisher Noch-nicht-Gesagtes ausgesprochen werden kann.*

28 Netzwerkgespräche als Offener Dialog Neue Worte und eine gemeinsame Sprache für die Erfahrungen finden, die bisher keine Worte oder Sprache gefunden haben.* Schwerwiegende Symptome werden als Verkörperung unaussprechlicher Dilemmata aufgefaßt, die ok auf unerträgliche oder trauma9sche Ereignisse zurückgehen und die sich der sonst üblichen Fähigkeit, sich sprachlich auszudrücken, entziehen. Erfahrungsexperten haben besondere Fähigkeit, Übersetzer für Menschen in Krisen zu sein. Hoffnungsträger v.a. auch für Angehörige. 28

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30 Netzwerkgespräche als Offener Dialog Vielschich9gkeit erwarten. Vielfäl9ge Standpunkte erfragen. Viels9mmigkeit ist unvermeidlich - innerhalb des sozialen Netzwerks und auch innerhalb des Teams, transparent für das Netzwerk: äußere Polyphonie Polarisierung erwarten und zulassen.* Allparteilichkeit des Teams

31 Polyphonie Mikhail Bakh9n In der gesamten Welt gibt es zu nichts nur eine Bedeutung, sondern eine große Anzahl sich gegensei9g anzweifelnder Ideen. Sogar in einem einzelnen Individuum gibt es immer vielfäl9ge S9mmen und Perspek9ven. 31

32 Polyphonie Weil immer unterschiedliche Standpunkte exis9eren, ist eine Polyphonie und diskursive Interak9on vieler, auch nicht vereinbarer S9mmen erforderlich, die diese Unterschiedlichkeit zwar nicht durch eine gemeinsame Wahrheit überwinden können, jedoch können echte Dialoge zu neuen Sichtweisen in den jeweils spezifischen Lebenskontexten führen. Dies ist ein niemals abgeschlossener Prozess. 32

33 Polyphonie Es kann demnach immer nur eine vorübergehende subjek9ve oder situa9v gemeinsam empfundene Wahrheit entstehen. Sie entsteht durch Bezogenheit, Engagement und Hingabe und in einem dafür geeigneten Kontext. Diese polyphone Wahrheit braucht viele gleichzei9ge S9mmen. 33

34 Netzwerkgespräche als Offener Dialog Die eigene Unsicherheit aushalten/verbalisieren Bereitschak den eigenen Standpunkt zu bezweifeln und zu verändern. innerer Polyphonie in allen Anwesenden: Sichtbar durch innere Bewegtheit, mimische Veränderungen, Körperbewegungen. Auch eigene Körperempfindungen und Gefühle als Ausdruck davon. # Verlangsamung sich umschauen # Momente des Schweigens für innere Dialoge 34

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36 Netzwerkgespräche als Offener Dialog # Emo9onen einzelner ansprechen. # Das eigene Gefühl miseilen. # Körperliche Spannungen/Irrita9onen in Fragen umformulieren.! Innerer Polyphonie der Moderatoren Was kann ich davon wie beitragen? 36

37 T2 Mikko Sinikka Seppo T1 Liisa Family therapist father mother male female memory of death spouse ma technician father son Father death teacher mother spouse daughter sister Ver9cal polyphony = inner voices

38 Netzwerkgespräche als Offener Dialog Prozessorien9erung: Vertrauen in den unbekannten Prozess Den gegenwärqgen Moment betonen. Präsens im Hier und Jetzt. Auf Reak9onen, Gesten und Gefühle bei anderen im Hier und Jetzt reagieren/antworten. Verlangsamung Momente des Schweigens für innere Dialoge 38

39 Embodied mind verkörperter Geist Vielleicht wich9ger als die Worte der Therapeuten sind: Satzrhythmus Tonlage/Tonhöhe/Tonklang Rhythmus des Dialogs Körperhaltung (Kopf, Rumpf) Gesten Gesichtsausdruck (insb. Lächeln) 39

40 Körper und Gehirn Autonomes Nervensystem: Sympa9kus/Parasymaptkus Zentrale Nervensystem: Spiegelneurone Rechte Hemisphäre mit rechter Hemisphäre Verkörperlichte Erinnerung 40

41 Netzwerkgespräche als Offener Dialog ReflekQeren der Professionellen: Wertschätzung zu allen Was habe ich gehört? Was hat mich berührt? Welche Fragen sind mir gekommen? Auch eigene Gefühle einbringen. Gemeinsames Nachdenken, sich miseilen und miteinander teilen.

42 Begegnungsmomente Die gemeinsame Reise dauert zwar nicht länger als die Sekunden, die ein Begegnungsmoment hat. Aber das reicht aus. Sie wurde gemeinsam durchlebt. Die Beteiligten haben eine private Welt erzeugt, die sie miteinander teilen. Wenn sie jene Welt wieder verlassen, werden sie feststellen, dass ihre Beziehung sich verändert hat. (Daniel Stern) 42

43 Begegnungsmomente Gemeinsame Gefühlreisen sind so einfach und natürlich, und trotzdem ist es ausgesprochen schwierig, sie zu erklären oder auch nur über sie zu sprechen. Wir benö9gen eine andere Sprache, die (außerhalb der Lyrik) nicht exis9ert eine Sprache, die von zeitlicher Dynamik erfüllt ist. Dass wir eine solche Sprache nicht besitzen ist paradox, denn diese Erfahrungen machen die zentralen Momente unseres Lebens aus. Gemeinsame Gefühlsreisen gehören zu den verwunderlichsten und dennoch normalsten Vorgängen des Lebens und können unsere Welt SchriS für SchriS oder auch in einem einzigen großen Sprung verändern. (Daniel Stern)

44 Netzwerkgespräche als Offener Dialog Sich selbst verändern stas versuchen, das Klientensystem zu verändern. Bereitschak den eigenen Standpunkt zu überdenken, zu bezweifeln und zu verändern. Vermeiden vorzei9ger Schlussfolgerungen Niemand besitzt die absolute Wahrheit. muss ein endgül9ges Wissen haben Niemand $ Eigene Aussagen/Expertenwissen subjekqv und nicht als allgemeine Feststellung (dialogisch stas monologisch $ Ideen als Fragen formulieren. 44

45 Netzwerkgespräche als Offener Dialog SchriSe und Lösungen sollen im Netzwerk entstehen. Prinzip der Transparenz durch offene Diskussion des Problemverständnisses und anstehender Entscheidungen mit dem Netzwerk, auch bei unterschiedlichen Posi9onen im Team. Gemeinsame Strukturierung des Behandlungssevngs und der BehandlungsschriSe. 45

46 Prozess von Netzwerkgesprächen Konkrete SchriSe verabreden in Krisen sehr kurzfris9g. Wann sollen wir uns wieder treffen? Sollte jemand zusätzlich eingeladen werden? 46

47 Nach Netzwerkgesprächen Meist Berührtsein und Zuneigung bei den Professionellen Neugierde auf die weitere Entwicklung Vertrauen in die Weisheit, Selbstorganisa9on, Kohäsionskrak, Kompromissfähigkeit des Systems Ko-Evolu9on des Netzwerkes und der Professionellen Keine pathologisierende Analyse des Klientensystems Reflek9on der einen Praxis im Netzwerkgespräch: Was ist besonders gut gelungen, wo wurde möglicherweise etwas verpasst, was war ungenügend? Möglicherweise Rückmeldung im nächsten Gespräch. 47

48 FunkQon von Netzwerkgesprächen $ Reduk9on von Hospitalisierung $ Reduk9on von Rückfällen $ Verbesserung der Symptoma9k $ Verbesserung des psychosoziales Funk9onsniveaus $ Verstärkt die Wirkung der weiteren Therapien $ Ak9vierung sozialer Ressourcen $ Förderung der sozialen Inklusion $ Veränderung professioneller Haltungen + Konzepte

49 Evaluation nach 5 Jahren West-Lappland 59 Ersterkrankte mit nicht-affektiven Psychosen Anzahl der Netzwerktreffen in 2 J 21 in 5 J 25 mit weniger Erfahrung in 5 J 35 Tage im Krankenhaus: 17 Anzahl der Rückfälle über 5 Jahre: 30 % ohne psycho9sche Restsymptome: 82 % in Arbeit und Studium: 76 % z. Zt. arbeitslos: 10 % ohne Neurolep9ka über 5 Jahre: 70 % davon Schizophrenie ohne NL 55 %

50 Zahl der TN - Bei Studienbeginn - Nach 2 Jahren API 4/ / OD 1/ / OD 1/ / (gesamt 117) 18 (gesamt 95) Durchschnittsalter 26,6 J. (19-38J.) 26,8 J. (17-43J.) 20,2 J. (16-42J.) Männlich Weiblich 16 (47%) 18 (53%) 16 (35%) 30 (65%) 9 (50%) 9 (50%) Dauer unbehandelte Psychose 4,3 Monate 3,3 Monate 0,5 Monate Diagnose/DSM-III-R - Schizophrenia - Brief psychotic episode - Schizophrenieform - Psychosis nos (sonstige) Brief Psychiatric Ranking Scale - Ausgangswert - Nach zwei Jahren Psychotische Symptome - Zu Beginn - Nach zwei Jahren 13 (38%) 5 (15%) 9 (26%) 7 (21%) 47,4 30,2 3,2 0,5 19 (41%) 11 (24%) 6 (13%) 10 (22%) 48,8 23,7 2,98 0,8 4 (22%) 7 (39%) 3 (17%) 4 (22%) 52,1 28,5 1,56 0,17

51 Zahl an Rückfällen >2 API OD OD (74%) (83%) Therapieversammlungen 26,1 20,7 23,3 Krankenhaustage 25,7 9,3 13,6 Gebrauch von NL - Mindestens einmalig - Kontinuierlich Arbeitsstatus zu Beginn - Studium - Erwerbstätig - Arbeitslos - Passiv Arbeitsstatus nach 2 Jahren - Arbeit oder Studium - Arbeitslos - Rente 9 (26%) 5 (15%) 11 (32%) 14 (41%) 3 (9%) 6 (18%) 21 (62%) 4 (12%) 9 (26%) 12 (26%) 5 (11%) 13 (28%) 24 (52%) 6 (13%) 3 (7%) 35 (78%) 6 (13%) 4 (9%) 13 (72%) (50%) 5 (28%) 12 (67%) 0 2 (11%) 4 (22%) 13 (72%) 2 (12%) 4 (16%)

52 $ 60% der Behandlungen nach 2 Jahren abgeschlossen. $ kaum neue Chroniker $ Inzidenz für Schizophrenie von 3.5 auf 0,7 / gesenkt. Systemeffekt?

53 NICE Guidelines Schizophrenie 2009 Familienintervention für Familien, weitere Bezugspersonen und möglichst der Person mit Schizophrenie, wenn diese in engem Kontakt miteinander stehen mindestens 10 Sitzungen kognitiv-behaviorale Einzeltherapie (CBT) mindestens 16 Sitzungen für jeden Patienten Kunsttherapie Individuelle Indikation 53

54 NICE Guidelines Schizophrenie 2009 Kostenersparnis als Argument CBT: pro Patient FT: pro Patient Übernahme der Guidelines durch: Neuseeland Australien Spanien

55 Umsetzung in Deutschland Eine vollständige Umsetzung des Originalmodells ist in Deutschland bisher nicht möglich. ParQelle Umsetzung Kliniken mir regionalem Budget Integrierte Versorgung des NWpG-Vertrags Kliniken ohne regionales Budget Träger mit SGB XII Finanzierung 55

56 Umsetzung in Deutschland REGIONALES BUDGET - Kliniken Itzehoe, Hamm, Lüneburg, St. Hedwig Berlin, Charite OHNE REGIONALES BUDGET - Kliniken Berlin: Neukölln, Wenckebach, Potsdam IV-VERTRÄGE TK, KKH, AOK RH, DAK S-H, BKK Berlin, Schleswig-Holstein, Hamburg, Bremen, NRW, Darmstadt, München SGB XII Finanzierung komplementäre Träger Berlin, Darmstadt, Hamburg, Bremen INTERNATIONAL NYC, Interlaken, UK, Polen, Italien, Australien 2017

57 Dosis von Netzwerkgesprächen Bei Pat. in relaqv stabilisiertem Zustand 3-6 Netzwerkgespräche/Jahr Bei Bedarf als Frühinterven9on in Krisen Störungsunabhängigkeit Effekte Senkung der Hospitalisierungsrate Meist hohe Behandlungszufriedenheit aller Unerwartet posi9ve Entwicklungen 57

58 Umsetzung von Netzwerkgesprächen in D Netzwerkgespräche als ergänzende Interven9on Netzwerkgespräche zu Beginn eines Behandlungsprozesses Netzwerkgespräche bei strukturellen Übergängen Netzwerkgespräche zur gemeinsamen Entwicklung eines abges9mmten Krisenplanes Netzwerkgespräche in Krisen begleitend Netzwerktreffen aller beteiligten Professionellen bei sozial isolierten Pat. 58

59 Haltungen Jeden Krise/Behandlung/Betreuung ist einmalig Normalisierung Normale Lösungen haben Vorrang Lösungen/SchriSe sind schon im System Polyphonie im Team Expertenwissen ist subjek9v Toleranz von Unsicherheit in einem als ausreichend sicher erlebten Therapiekontext 59

60 Dialogik Es gibt keine Wahrheit Haltungen Durch ernsthake Dialoge zwischen Menschen entstehen neue, jedoch immer subjek9ve Wirklichkeiten. Eine Sprache finden für Erfahrungen, die noch keine Sprache haben. Veränderung geschieht vor allem durch Begegnungen und Begegnungsmomente Prozessorien9erung 60

61 Haltungen Professionelle Helfer sind auch ein Teil des Problemkontextes. Authen9sche Selbstreflek9on der Professionellen mit dem Netzwerk. Veränderung des eigenen Handelns der Professionellen stas Veränderung der anderen. 61

62 Implemen9erung 1:1 NG 2:1 PT 1:1 NG 1:1 NG 2:1 PT 1:1 NG 62

63 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit 63