Elektronische Pflegedokumentation: Erfahrungen und Erfolgsfaktoren

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1 Elektronische Pflegedokumentation: Erfahrungen und Erfolgsfaktoren Dr. M. Müller Staub (PhD, MNS, EdN, RN) Pflege PBS 1 Ablauf Übergang: Einführung PD KIS Ausgangslage Fördernde und hemmende Faktoren Anforderungen: Reha-spezifische Pflegeprozess-Dokumentation Erfahrungen: Fördernde und hemmende Faktoren 2 1

2 Ausgangslage Pflegende schreiben % des Gesamt-Patientendossiers Entwicklung Medizin- und Pflegeinformatik Pflegeentwicklung Pflegeklassifikationen NNN international am Meisten eingesetzt Assessment (Gordon) international bewährt 3 Ausgangslage... Mangelnde Zusammenarbeit Projekte meist Administrations- IT- und Medizin (MTT) -lastig, Pflege unterdotiert Unterschiedliche Arten der Dokumentation Doppelspurigkeiten 4 2

3 Datenflussdiagramm Pflege Ernährungsberatung Diabetesberatung Wundberatung Infozentrale Empfang LEP-Beauftragte 1 27 Patientenruf- Anlage (Klingel) 25 Pflegekoordination Ärztl. Sekretariat 37 Ärztlicher Dienst Zuweiser 7 8 Patientenschulungen Beratungen Nachbetreuende Organisationen Spitex Heime Spitäler Psychologe Therapien Sekretariat Pflegedienst Labor Apotheke Bettendispo Aktenvorbereitung 2 4 Patient Pflege Funktionsdiagnostik Hotellerie Gästeservice 5 16 Radiologie Restaurant Küche 6 17 Ext. Transportdienst Case Managerin Zentrallager Management Logopädin Kosm. Fusspflege Med. Fusspflege Verwaltung Sole-Inhalation Techn. Dienst Sozialdienst 42 Wäscherei 34 Sterilisation Informatik Patiententransport Coiffeur Malatelier Werkatelier 26 Angehörige Hygiene /IGRP Seelsorge Tagung, Besucher BRH Heiligenschwendi Projekte: Fördernde Faktoren (Studien) TO DO S: KLARHEIT Auftrag = betrieblicher Kernauftrag, Primäraufgabe. Rahmen, Anforderungen, Regeln. Struktur = Klarheit für Konzepte und Rollen, Beurteilungskriterien. Strategien, Konzepte und Verfahrensgrundsätze. Kultur = Produziert Wirklichkeit, Legitimation und Identität. Zeigt sich in Prozessen, Zusammenarbeit. 6 3

4 Überlegen Sich sich Fördernde Faktoren (Auftrag, Struktur und Kultur)... Gemeinsame Vision in Gesamtorganisation Leadership (vs managen, verwalten) Menschen, Kommunikation und Kultur Projektphasen: Start für KIS mit Pflegemodul als zentralem Element (Koordinationsfunktion) User participation - Fachwissen: Pflegediagnostik + NNN - Pflegeprozess und Dokumentation 7 Fördernde Faktoren...TO DO S ProjektleiterIn = Experte: Inhaltlich (Anwendung Pflegeklassifikation P-Prozess!!) plus in Changemanagement, Prozessbegleitung und Kommunikation Höchstqualität und Langzeitsupport der Lernprozesse Neues Wissen einbringen, nicht Altes abbilden Positive Einstellung der Anwender stärken/ fördern Balance: sozial und technisch 8 4

5 Fördernde Faktoren...TO DO S Projektleitung liegt beim Pflegedienst, Projektgruppe besteht aus Fachexperten Pflegewissenschaft Soll-Zusammensetzung Projektteam: 80% Personen mit Master in Nursing, 20% Nursing Informatics (Goode, 2006) Top-Pflegemanagement kennt P-Prozess und NNN Eindeutige Rollen Klärung Einbezug von Schlüsselpersonen Wissenschaftliche Begleitung 9 Hemmende Faktoren Fehlende Klarheit bezüglich Projektziel und - Vision Mangelndes inhaltliches Wissen über Darstellung der Pflege (Pflegeprozess, Klassifikation NNN) Ungenügende Koordination, Machtspiele, Interessenkonflikte Ungenügende Changemanagementfähigkeiten Ungenügender/nicht angepasster Führungsstil im Top-Management Unklare Aufträge an IT-Firma/Entwickler 10 5

6 Hemmende Faktoren...not to do s Fehlende Daten- und Softwarestandards, funktionell technische Barrieren, fehlende Integration (NNN) in Software Software-Komplexität / Unausgereifte Software Langzeitverträge mit Softwareanbietern Fehlende Ressourcen Apathie, Angst/Widerstand vor Veränderung, fehlende Sicht des Nutzens 11 Anforderungen an die Patientendokumentation... Pflegedokumentation als zentrales Patientendokument, entsprechend der Koordinations- und Kontrollfunktion der Pflegenden Sicherheit Kontinuität Qualität 12 6

7 13 Der Pflegeprozess - nicht das Kurvenblatt ist der Kern der Dokumentation Der P-Prozess ist vernetzt mit den interdisziplinären Behandlungsangeboten 13 6-Schritt-Modell (Fiechter & Meier 1987) Outcome Indikatoren (Soll-Ist) Outcomes / Zielerreichung Beurteilen Doenges et. al/noc der Angemessenheit, Wirkung 6 und Wirksamkeit der Pflege Informationssammlung Assessment Gordon/NNN Problemformulierung 2 Pflegebedarfs -Indikatoren Pflegediagnosen + Pflegediagnosen NANDA-I stellen Outcomes / Zielsetzung Festlegen der Doenges Pflegeziele et. al/noc Interventions Indikatoren = Activities, EBP Pflegeinterventionen Durchführen Planen der der Pflegemassnahmen Doenges et. al/nic Pflegemassnahmen 385 Outcome Indikatoren 4 (Ist-Soll) 14 7

8 Allgemeine Anforderungen an die Patientendokumentation 15 Reha-spezifische, elektron. Pflegeprozess-Dokumentation, die mit NANDA-Pflegediagnosen verknüpft ist Praxistaugliche Pflegedokumentation als Teil des KIS, welche pflegewissenschaftlichen Kriterien standhält P-Prozess wird elektronisch unterstützt Schliessung der Lücke zwischen Informatik und Pflegewissenschaft. 15 Spezifischer Anforderungskatalog... Interaktive Verlinkungen: Pflegeassessment mit PD Pflegediagnosen NANDA (Taxonomie voll integriert, codiert, PES-Format) Pflegeziele und -interventionen verknüpft mit Pflegediagnosen (Doenges et al., NNN) Qualitätskriterien: Messinstrument Q-DIO Pflegeplanung: Übersicht auf einer Ansicht 16 8

9 Anforderungskatalog... Interventionsplanung und Durchführungsnachweis (strukturiert, standardisiert, zentral und einmalig, z.b. Flüssigkeitsbilanz, Gewicht zu jeweiliger P-Diagnose und -massnahme) Pflegeergebnis-Dokumentation und - Evaluation Pflegebericht: neue Struktur, verknüpft mit P-Diagnosen und -ergebnissen, automatisierte Aktualisierung, Entlassungsbericht 17 Projekt: Fördernde Faktoren unsere Erfahrungen: TO DO S: KLARHEIT Auftrag = Gemeinsames Verständnis des betrieblichen Kernauftrags. Klarheit KIS-Auftrag, Rahmen, Anforderungen, Regeln. Struktur = Projektplan, Eindeutigkeit Aufgaben, Rollen und Vorgehensweisen. Kultur = Produziert Wirklichkeit, Legitimation und Identität. Zeigt sich in Prozessen, Zusammenarbeit. Wertschätzung aller PartnerInnen 18 9

10 Fördernde Faktoren (Auftrag, Struktur und Kultur)... Gemeinsame Vision in Gesamtorganisation Champion support, staff preparation for change, training, organizational alignment, planning, and vendor support (Piscotty & Zeng, 2011) Leadership: überzeugte Chefin auf oberster Etage Enge Zusammenarbeit mit Leiter IT/PL KIS Projektphasen: Start für KIS mit Pflegemodul als zentralem Element (Koordinationsfunktion) User participation - Fachwissen: NNN-Assessment, NANDA-Pflegediagnostik und Dokumentation 19 Ausblick Pilot- und Anpassungsphase Massnahmen zur Begleitung und Sicherung der Implementierung Evaluation (Phasengerecht: explorativ; technische Entwicklung; Pilotierung/Adaptation und Sicherung) (Ammenwerth 2001, 2003; Brender, 1997, 99, 00, 03) 20 10

11 Literatur Ammenwerth, E.; Ehlers, F.; Hirsch, B.; Gratl, B.: HIS-Monitor: An approach to assess the quality of information processing in hospitals. International Journal of Medical Informatics, 2006, (June 13, Epub ahead of print): Bakken, S.; Holzemer, W.L.; Portillo, C.; Grimes, R.; Welch, J.; Wantland, D.: Utility of a standardized nursing terminology to evaluate dosage and tailoring of an HIV/AIDS adherence intervention. Journal of Nursing Scholarship, 2005, 37: Björvell, C.; Wredling, R.; Thorell-Ekstrand, I.: Long-term increase in quality of nursing documentation: Effects of a comprehensive intervention. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 2002, 16: Bostick, J.E.; Riggs, C.J.; Rantz, M., J.: Quality measurement in nursing. Journal of Nursing Care Quality, 2003, 18: Brender, J.; Ammenwerth, E.; Nykanen, P.; Talmon, J.: Factors influencing success and failure of health informatics systems -- a pilot Delphi study. Methods of Informatics in Medicine, 2006, 45: Brokel, J.M.; Nicholson, C.: Care planning with the electronic problem list and care set functions. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 2006, 17: Burri, B., Odenbreit, M., & Schärer, S. (2010). Elekronische Pflegedokumentation: Zum Papier zurückkehren möchte niemand. Krankenpflege, 103(4), Delaney, C.; Herr, K.; Maas, M.; Specht, J.: Reliability of nursing diagnoses documented in a computerized nursing information system. Nursing Diagnosis, 2000, 11: Delic, S.: Evaluation der Pflegeprozessdokumentation, Pflegediagnostik: Einführung und Umsetzung. Solothurn, Bildungszentrum Pflege, Denehy, J.; Poulton, S.: The use of standardized language in individualized health care plans. Journal of School Nursing, 1999, 15: Doenges, M.E.; Moorhouse, M.F.; Geissler-Murr, A.C.: Pflegediagnosen und Massnahmen. Huber, Bern, Gordon, M.; Müller Staub, M.; Georg, J.: Bewusstsein für den pflegediagnostischen Prozess entwickeln. Krankenpflege, 2005, 4: Keenan, G., Tschannen, D., & Wesley, M. L. (2008). Standardized nursing teminologies can transform practice. Jona, 38(3), Lunney, M.; Delaney, C.; Duffy, M.; Moorhead, S.; Welton, J.: Advocating for standardized nursing languages in electronic health records. Journal of Nursing Administration, 2005, 35: Müller Staub, M.; Georg, J.: Ohne Pflegediagnosen verschwindet die Pflege: Interview mit M. Lunney. Krankenpflege, 2006, 99: Müller-Staub, M.: Evaluation of the implementation of nursing diagnostics: A study on the use of nursing diagnoses, interventions and outcomes in nursing documentation. Ponsen & Looijen, Wageningen, Müller-Staub, M.: Förderung der Pflegediagnostik und ihr Beitrag zu patientenorientierten Kostenmodellen. In: Oggier, W.; Walter, A.; Reichlin, S.; Egli, M. (Hrsg.): Handbuch Gesundheitswesen Schweiz im Umbruch. Trend Care AG, ehealthcare.ch, Sursee, 2008b, 1-8. Müller-Staub, M.: Pflegebedarf und elektronische Patientenakte. Pflege, 2008c, 21: Müller-Staub, M. (2008). Pflegediagnosen als Sprache für die Pflege: Erklären können, was und warum man etwas tut. Pflegezeitschrift 61(11), Müller-Staub, M.: Qualitätserhöhung durch Pflegediagnosen? Unterricht Pflege, 2009, 14: Müller-Staub, M. (2009). Eine Studie zur Einführung von NANDA-I Pflegediagnosen, Pflegeinterventionen und pflegesensiblen Patientenergebnissen. Pflegewissenschaft, 11(12), Müller-Staub, M.; Lavin, M.A.; Needham, I.; van Achterberg, T.: Nursing diagnoses, interventions and outcomes - Application and impact on nursing practice: A systematic literature review. Journal of Advanced Nursing, 2006, 56: Müller-Staub, M.; Lavin, M.A.; Needham, I.; van Achterberg, T.: Meeting the criteria of a nursing diagnosis classification: Evaluation of ICNP, ICF, NANDA and ZEFP. International Journal of Nursing Studies, 2007, 44: Müller-Staub, M.; Lunney, M.; Lavin, M.A.; Needham, I.; Odenbreit, M.; van Achterberg, T.: Testing the Q-DIO as an instrument to measure the documented quality of nursing diagnoses, interventions, and outcomes. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 2008, 19: Müller-Staub, M., Needham, I., Lunney, M., Odenbreit, M., Lavin, M. A., & van Achterberg, T. (2008). Qualität von Pflegediagnosen, -interventionen und ergebnissen: Kriterien und Operationalisierung des Meßinstruments Q-DIO. Pflege: Die wissenschaftliche Zeitschrift für Pflegeberufe, 21(5), Müller-Staub, M., Lunney, Lavin, M. A., M., Needham, I., Odenbreit, M., & van Achterberg, T. (2010). Testtheoretische Gütekriterien des Q-DIO, eines Instruments zur Messung der Qualität der Dokumentation von Pflegediagnosen, - interventionen und ergebnissen. Pflege: Die wissenschaftliche Zeitschrift für Pflegeberufe, 23(2),

12 Müller-Staub, M., Needham, I., Lunney, M., Odenbreit, M., Lavin, M. A., & van Achterberg, T. (2008). Qualität von Pflegediagnosen, -interventionen und ergebnissen: Kriterien und Operationalisierung des Meßinstruments Q- DIO. Pflege: Die wissenschaftliche Zeitschrift für Pflegeberufe, 21(5), Müller-Staub, M., Lunney, Lavin, M. A., M., Needham, I., Odenbreit, M., & van Achterberg, T. (2010). Testtheoretische Gütekriterien des Q-DIO, eines Instruments zur Messung der Qualität der Dokumentation von Pflegediagnosen, -interventionen und ergebnissen. Pflege: Die wissenschaftliche Zeitschrift für Pflegeberufe, 23(2), Müller-Staub, M. & Schären, M. (2011). Unerhörter Qualitätsschub. Schauplatz Spitex, 24(1), Müller-Staub, M.; Needham, I.; Odenbreit, M.; Lavin, M.A.; van Achterberg, T.: Implementing nursing diagnostics effectively: cluster randomized trial. Journal of Advanced Nursing, 2008, 63: Müller-Staub, M. (2010). E-Dok: Einsatz und Nutzen von Pflegeklassifikationen. Swiss Medical Informatics, 69, Odenbreit, M. (2010a). Entwicklung und Implementierung der elektronischen Pflegedokumentation der Solothurner Spitäler AG: Eine Erfolgsstory. Swiss Medical Informatics, 69(2), Odenbreit, M. (2010b). Pflegeleistung und DRG: Sichtbar durch Pflegediagnosen? Paper presented at the DRG und elektronische Pflegedokumentation: Risiken und Chancen. from Odenbreit, M. (2011). Eigene Software wurde implementiert. Krankenpflege, 104(3), Paans, W., & Müller-Staub, M. (2010). DRG und Elektronische Pflegedokumentation: Risiken und Chancen. Pflegewissenschaft, 12(6): Piscotty, R., & Tzeng, H.M.: Exploring the Clinical Information System implementation readiyness activities to support nursing in hospital settings. CIN: Comuters, Informatics, Nursing, doi: /NCN.0b013e31821a153f. Schönau, E.; Heering, C.: Evidenz-basierte Pflege und diagnostische Genaugikeit in der elektronischen Pflegedokumentation. Pflegewissenschaft, 2009, 11: Fazit: à Detaillierte und langfristige Planung unter Berücksichtigung fördernder und hemmender Faktoren à Die Pflege muss auf Entwicklungsprojekte als aktiver Partner Einfluss nehmen können 24 12

13 Literatur