Chancen und Möglichkeiten des Advanced Nursing Process

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1 Chancen und Möglichkeiten des Advanced Nursing Process Prof. Dr. M. Müller Staub, Pflegewissenschafterin HANZE University Groningen (NL) & Waidspital, Zürich (CH) Zentralschweizerisches Pflegesymposium: Chancen und Nutzen von APN in der stationären Versorgung LUKS,

2 Vorstellung Radboud University, Nijmegen: PhD in Nursing Science Maastricht University: Master in Nursing Science Professor, HANDZE University Groningen, NL Founder & Director Pflege PBS, 2003 Nursing diagnostics implementation, e-health & nursing records, Clinical Decision Making 2

3 Ablauf Problemfelder: demogr. Entwicklung, Finanzierung, Wertorientierung, Pflegeprozess, Rollen Zukünftige Wertorientierung Patient-centred care, Patientenzufriedenheit Chancen APN & Advanced Nursing Process Studienergebnisse Zusammenfassung Diskussion

4 Problemfeld: Demogr. Entwicklung

5 Schnelle Verlegungen, multiple Settings 5

6 Finanzialisiertes Gesundheitswesen = Steigerung Effizienz, Vernachlässigung Effektivität (Zielerfüllung) Kurzfristige Perspektiven = Ineffizienz (Pelizzari, 2001) Moralisch abwärts im Aufschwung DRG als Mittel der Ökonomisierung (Heitmeyer, 2007)

7 Auswirkungen DRG auf Qualität? Erste Literaturstudie (Einbezug n= 46 Quellen) Müller-Staub, M. (2012). Pflege und DRG. In M. Poser (Ed.), Lehrbuch Stationsleitung: Pflegemanagement für die mittlere Führungsebene (pp ). Bern: Huber. Zweite Literaturstudie Medline/Cinahl/Cochrane: N= 624 Abstracts, n= 38 Volltext. (Einbezug n= 12 Quellen) Total einbezogene Studien: N= 58

8 Resultate... Patientinnen/Patienten werden SPÄTER + KRÄNKER aufgenommen Gefahr: Auswahl gewinnbringender DRGs Druck, gewinnorientiert zu arbeiten: unnötige Untersuche Weglassen von Untersuchungen: Wiedereintritte

9 Patienten erhalten weniger Pflege verkürzte Aufenthaltsdauer Weglassen von Pflegehandlungen Unterstützung Körperpflege 21 % abgenommen Unterstützung Essen 24 % abgenommen Patientenanleitung 77 % abgenommen Gesundheitsförderung 63 % abgenommen (Galatsch et al, 2007) Direkte Pflegemassnahmen nahmen ab, Delegationsaufgaben nahmen zu Am Meisten gekürzt bei Zuwendung, Präsenz, Kommunikation

10 Auswirkungen auf Pflege Arbeitsverschiebung: professionelle Pflegende an Hilfskräfte Stellenverhältnisse Patienten Arzt um 13 % gesunken Pflegende Patient um 8 % zugenommen Gleichzeitig nahm Hospitalisationsdauer um 11% = Pflegeintensität gestiegen! Pflegedienst besonders viele Stellenkürzungen (D) 9 % Arztstellen Erhöhung: + 8 % Veränderungen in der Dienstleistungskultur Umschichtung in profitable Leistungsbereiche

11 Problemfeld: Fehlende Wertorientierung - «Non-caring» Gefühl geben, Patient sei nicht wichtig - Fragen nicht beantworten (Krankheit, NW, Therapien) - «Managen» statt Pflegen Pflege ist mehr als Symptom Managegement!!! Selbstpflege beinhaltet mehr als «Self-Management» Pflegediagnosen sind mehr als Symptome: Erfahrungen/Erleben unabhängig von med. Diagnosen (Uitterhove, 2009; Balasubramainan & Reed, 2012; Milligan, 2012)

12 Problemfeld: Stufen und Rollen / Fragementierung Diplomierte Pflegefachfrauen - AKP - DN II - FH - HF Diplomniveau 1 Hilfsstufe: - Fachangestellte Gesundheit - Attest - Pflegehilfen PflegeexpertInnen - HöFa I - HoFa II - Master in Advanced Studies (MAS) Master in Nursing Science (MNS) Doktorat in Pflege Bezugsperson?

13 Problemfeld: Pflegeprozess im Hintergrund 13

14 Ursachen? Pflege die unsichtbare Disziplin (Germini et al, 2010; Kemmer & Paes da Silva, 2007, Morris et al, 2010) Pflege auf der Suche nach Identität (De Almeida et al; 2009; Debout, 2005; Northrup et al, 2004; Pires, 2009; Willis, 2008) 14

15 Chancen: Zukünftige Wertorientierung Genug vom finanzialisierten Krankheitswesen Benchmarking ineffektiv, Wettbewerb spielt nicht; genug Hyper-Individualismus Leistungsgesellschaft ist müde, sucht auch nicht-materielle Werte wie Nähe, Sinn, Altruismus= nichtkommerzielle Versorgung, Postwachstums Ökonomie (Niko Paech, 2010) Gesundheitserhaltung + Selbstpflege= zentrale Triebkraft Care-Work für alle, demokratisiertes Gesundheitswesen Finale neoliberalen Ära, Konzentration auf öffentliche Güter (Schulmeister, 2010)

16 Pflege als Beziehungsprozess Verantwortungsübernahme Klinische Entscheidungsfindung Genaue Pflegediagnosen Evidenz-basierte, wirks. Interventionen (z.b. Kompressen, Preiselbeersaft: Urininfekt, Phytotherapie, Magentee, Mangelernährungsprogramme) Zeit & Bezugspflege Dipl. Pflegfachpersonen HF/FH in der direkten Pflege APN: volles Rollenprofil

17 3 Stufen: MNS/PhD, BNS, Attest Hauptaufgaben Advanced Nursing Practice: ANP Discussion with Prof. Ann Hamric PhD, RN, FAAN Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

18 Advanced Nursing Process Definition "Advanced Nursing Process : Der vertiefte, fortgeschrittene Pflegeprozess besteht aus definierten, validierten Konzepten. Er umfasst validierte Assessments, evidenz-basierte Pflegediagnosen, Pflegeinterventionen sowie Pflegeergebnisse und beruht auf Pflegeklassifikationen (Müller Staub, Abt, Brenner & Hofer, 2014).

19 6 6-Schritt-Modell (Fiechter & Meier 1987) Outcomes / Zielerreichung Doenges et. al/noc Beurteilen der Angemessenheit, Wirkung und Wirksamkeit der Pflege Informationssammlung Assessment Gordon/NNN Problemformulierung= Pflegediagnosen 2 Pflegediagnosen NANDA-I Outcomes / Zielsetzung Festlegen der Pflegeziele Doenges et. al/noc Pflegemassnahmen durchführen 585 Pflegeinterventionen Doenges et. al/nic Pflegemassnahmen planen

20 P-Diagnose P-Interventionen P-Outcomes NANDA-I NIC NOC Angst Angstreduktion Angstkontrolle Beruhigungstechniken Aktives Zuhören red. Angstniveau Bewältigungsförderung Bewältigung (Ackley & Ladwig, 2014)

21 Klinische Entscheidungsfindung Komplexe Denkprozesse: APNs beurteilen, welche Pflege Patienten brauchen Zwischen Alternativen wählen, Hypothesen prüfen, validieren, priorisieren, sich entscheiden, Schlussfolgerungen ziehen Evidence-based decision-making A type of informal decision-making that combines clinical expertise, patient concerns, and evidence gathered from scientific literature to arrive at a diagnosis and choose nursing interventions) (Benner et al, 2008, Lunney, 2006/2010, Med. Dictionary, 2012; Thomson & Dowding, 2002)

22 Klinische Entscheidungsfindung Hinweiszeichen erkennen (Lunney, 2010; Gordon, 2008, in press) Kritisches Denken: Reflexion, Einbezug von Situation + Umfeld Genauigkeit aufgrund von Wissen Benner et al, 2008; Lunney, 2009, 2010a+b Müller-Staub, M., Needham, I., Odenbreit, M., Lavin, M. A., & van Achterberg, T. (2008). Implementing nursing diagnostics effectively: cluster randomized trial. Journal of Advanced Nursing, 63(3), Müller-Staub, et al., (2010). Geführte klinische Entscheidungsfindung zur Einführung von Pflegediagnosen eine cluster-randomisierte Studie. Pflegewissenschaft, 12(04),

23 Studie: Klin. Entscheidungsfindung (Methode Guided Clinical Reasoning) Ziel: Förderung der Entscheidungsfindung, um den Advanced Nursing Process anzuwenden Alfaro, 2010; Lunney, 2009/2010; Müller-Staub, 2006; Müller-Staub & Stuker-Studer, 2006; Müller-Staub, 2008, )

24 Entscheidungsfindung konkret: Fallbesprechungen, Schulungen und Forschung Notfallzentrum Interaktiv, iterative Hypothesentestung, aktuelle Patientensituationen (Lunney, 2007, 2009, 2010; Georg & Müller-Staub, 2007; Müller-Staub, 2006a, 2006b, 2011; 2013)

25 Studie Guided Clinical Resoning : Forschungsfragen - Welche Pflegeprobleme/diagnosen? - Stimmen sie? - Welche Massnahmen? Querschnittstudie 1 Monat: 65 verschiedene Pflege-Diagnosen gestellt

26 Resultate: Validierte Pflegediagnosen Akuter Schmerz 33 Angst 22 Unwirksamer Atemvorgang 12 Haut- und Gewebeschädigung 12 Übelkeit 11 Beeinträchtigte körperliche Mobilität 11 Machtlosigkeit 9 Infektionsgefahr 8 Wahrnehmungsstörung (visuell, kinästhetisch + taktil) 7 Externe Studien und Zufriedenheitsstudie NF bekräftigen die Resultate (O Connor et al.,2000; Müller-Staub, 2010; Newhouse et al, 2011; WHO, 2014)

27 Advanced Nursing Process - Pflegebedarf exakter erfasst - Wirksamere Pflegemassnahmen - Erhöhte Patientenergebnisse: Selbstpflege, Wissen,Schmerzlinderung, weniger Übelkeit, bessere Wundheilung Pflegende: - Besseres Wissen - Höhere Zufriedenheit (Björwell et al, 2002; Daly 2002; Florin 2005; Keenan et al,, 2008, 2012; Müller-Staub et al. 2006, 2007, 2008, 2009, 2010; Nahm & Poston, 2000; Thoroddsen, 2007)

28 APN & Advanced Nursing Process

29 Leila: APN-Projekt APN Interventionen Was machen APNs? Ergebnisse Zufriedenheit Patientinnen/Patienten?

30 Forschungsdesign + Kooperation Quantitativer Anteil Qualitativer Anteil (Müller-Staub, Zigan, Probst & Imhof, 2012) 30

31 APN: Direkte Pflege, Beratung, Koordination 31

32 Resultate: Intervention Abbildung 3: Anteile der Beratungsthemen (N=59) 32

33 Qualitative Ergebnisse Leila Kernkategorien: Umsorgt werden /umsorgen Alle Ressourcen nutzen Menschlichkeit erfahren Im Dialog Arbeiten Mich als Person respektieren Den Alltag gestalten 33

34 Zufriedenheit mit APN Interventionen Indizes nach Qualitätsbereichen (Müller Staub et al, in press)

35 Advanced Nursing Process: APN-Studien Nursing Diagnoses Nursing Interventions (NIC) Unsicherheit/Angst (Pat vor Brust-OP) Angstminderung, Beruhigung Schmerz (Pat Hüft-TP) Fatigue (Kinder mit Krebs) Evaluation APN-Einsatz Haut- +Gewebeschädigung Harnstoffstörungen, Übelkeit Schmerzassessment / Sz-Behandlung Assessment + Instrumententestung Inkontinenz, Kontinenzberatung Haut-& Wundpflege, Beratung Risikoerfassung, Entgleisung Beratung Familien / Bewältigungsförderung

36 Advanced Nursing Process: Effekte auf DRG Studie mit Patienten Pflegediagnosen erklärten Gesamtbehandlungsbedarf besser als DRGs allein (27.5 % - 146%) Pflegediagnosen signifikant mit DRG verbunden (p ) (Welton & Halloran, 2005, Paans & Müller-Staub, in press)

37 Schweizer Studie Methoden: Analysen/Statistiken elektr. Pflegedokumentation Daten: Advanced Nursing Process Fünf häufigste DRGs (Odenbreit et al, in press)

38 Pflegediagnosen N=

39 Chancen: Advanced Nursing Process Advanced Nursing Process= Kerngeschäft Patienten-zentriert: P-Diagnosen, Interventionen, Ergebnisse (NNN) Stärkt interprofessionelle Zusammenarbeit Pflegediagnosen zu DRGs aufnehmen

40 VFP: APN Möglichkeiten 10 Akad. Fachgesellschaften VFP Swiss Research Agenda for Nursing (SRAN II) Stellungnahmen nationale Strategien Bund (Demenz, chron. KH) Vertretung APN GesGB: Akkreditierung+Registrierung APN Expertenpapier (national und international) APN Profile Zusammenarbeit IGSwiss ANP SBK Hot of press: Expertenpapier Verantwortungsbereich Pflege = APN im Gesetz aufnehmen und sichtbar machen

41 Fazit und Abschluss Ökonomisierung zeigt Folgen Chancen: Klinische Entscheidungsfindung Advanced Nursing Process: Assessment Diagnosis Intervention Outcomes APN Studien + Implementierung (Praxis + Gesetz) (Ackley & Ladwig, 2014; Alfaro LeFevre/Müller-Staub (Hrsg.) 2013; Doenges et al., 2014; Gordon, 2013) Literatur: