Assessment Instrumente und Pflegediagnosen. Pflege PBS, Dr. M. Müller Staub, Pflegewissenschafterin!

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1 Assessment Instrumente und Pflegediagnosen Pflege PBS, Dr. M. Müller Staub, Pflegewissenschafterin Guten Tag und herzlich Willkommen Palliative Onkologiepflege zu Hause, SEOP, Ziele Die Teilnehmenden n beschreiben Ziele, Vor- und Nachteile der Pflegediagnostik n sind zum NNN-Assessent informiert n kennen Zusammenhänge Pflege und DRG n Nutzen von Pflegediagnosen für SEOP - Qualitätssicherung, Finanzierungsgrundlage n Workshop: Vertiefen, üben und reflektieren des diagnostischen Prozesses (Fallbesprechung) Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 1

2 Hintergrund Das Fachgebiet der Pflege wird in der Patientenakte mangelnd repräsentiert n Grundbedürfnisse der Patienten und pflegerische Massnahmen werden ungenau und unvollständig dokumentiert n Die Pflegeergebnisse werden zuwenig evaluiert n Unvollständige Beschreibung von Pflegeinhalten - Pflegeprozess und Pflegediagnostik - Pflegekonzepte (einhalten von Standards) n Fehlendes Pflegefachwissen: IT-Anbieter und Pflegeinformatiker (Bartholomeyzik, 2004; Ehrenberg, 2001; Müller-Staub et al., 2007) Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 3 Schwierigkeiten n Fehler bei der Datensammlung n Mangelnde Kenntnis / Fertigkeiten n Verzicht auf Bildung mehrerer Hypothesen n Fehler bei der Interpretation und Zusammenfassung der Daten Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 2

3 Fazit: Qualitätsverbesserungen sind nötig n Argumente für genauere Pflegeproblem-Erhebung mittels Pflegediagnostik n Argumente für den Zusammenhang im Pflegeprozess (genaue Diagnosen evidenzbasierte Massnahmen) n Argumente für sorgfältige, fundierte Einführung (Delaney et al., 2000; Delaney & Moorhead, 1997; Denehy & Poulton, 1999; Larrabbee et al., 2001, Müller Staub et. al, 2007, 2009, 2010) Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 5 Vorteile Pflegediagnostik Was bedeutet Diagnostik? Gefahren, Nachteile Ziel, Zweck Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 3

4 Zweck der Pflegediagnosen 1 Beschreiben in Kurzform: n Weshalb Individuen/Gruppen Pflege benötigen n PD: Reaktionen auf gesundheitliche Probleme n Wofür die Pflege zuständig / verantwortlich ist Pflegediagnosen n stellen eine effektive und effiziente Kommunikation über das Ergehen der PatientInnen aus pflegerischer Sicht dar Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD Zweck der Pflegediagnosen 2 n Gemeinsame Sprache, um Pflege zu kommunizieren n Fokus für Pflege-Qualitätsmessungen n Unterscheidung von Pflege und Medizin n Kern für Pflegeausbildungen n Pflegeforschung Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 4

5 Definition Pflegediagnose Eine Pflegediagnose ist die klinische Beurteilung der Erfahrungen/Reaktionen von Einzelpersonen, Familien oder sozialen Gemeinschaften auf aktuelle oder potentielle Probleme der Gesundheit im Lebensprozess. PD bilden die Basis für die Wahl von Pflegeinterventionen, um Ergebnisse zu erzielen, für welche die Pflegende verantwortlich ist (NANDA 2010; Doenges/Moorhouse 1994) Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD Klinisches Beispiel Patient Herr J. C., männlich, 78 jährig, lebt allein zuhause Medizinische Diagnose + Behandlung Diabetes Typ II, Herzinsuffizienz, COPD Kolon Karzinom, Stat. nach part. Kolektomie Pflegediagnosen Schmerz, akut Sturzgefahr Infektionsgefahr Hautschädigung Selbstversorgungsdefizit: Körperpflege Aktivitätsintoleranz Unwirks. Selbstreinigung Atemwege Angst (Krankheitsverlauf/Zukunft) Vereinsamungsgefahr Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 5

6 Kontextuelle Definition = in welchem Kontext/Umfeld Diagnostik stattfindet n Einbettung in Pflegepraxis und Pflegeprozess (klin. Urteilsbildung, diagnostisches, therapeutisches und ethisches Begründen, kritisches/theoretisches Denken) n PatientInnenorientierung n Basiert auf einer helfenden Beziehung Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD Strukturelle Definition = Aufbau, Struktur von Diagnosen Diagnose-Titel: Schmerz, akut PES-Format n P = Problem Definition des Gesundheitsproblems Problemdefinition: Eine unangenehme, sensorische + emotionale Erfahrung, die von aktuellen/potenziellen Gewebeschädigungen herrührt oder... n n E = Ethiology (Ätiologie) S = Signs and Symptoms Ursächliche Faktoren Verletzende Einflüsse (biologisch, chemisch, physikalisch, psychisch) PR-Format n P = Problem R = Risikofaktor Bestimmende Gefahr einer geschädigten Merkmale Verbale/nonverbale Mundschleimhaut Äusserungen Chemotherapie von Schmerz/Schmerzbeschrei- Immunsuppression bungen Mangelernährung 6

7 6-Schritt-Modell (Fiechter & Meier 1987) Outcome Indikatoren (Soll-Ist) Outcomes / Zielerreichung Beurteilen Doenges et. al/noc der Angemessenheit, Wirkung 6 und Wirksamkeit der Pflege Informationssammlung Assessment Gordon/NNN Problemformulierung 2 Pflegebedarfs -Indikatoren Pflegediagnosen + Pflegediagnosen NANDA-I stellen Outcomes / Zielsetzung Festlegen der Doenges Pflegeziele et. al/noc Interventions Indikatoren = Activities, EBP Pflegeinterventionen Durchführen Planen der der Pflegemassnahmen Doenges et. al/nic Pflegemassnahmen Outcome Indikatoren 4 (Ist-Soll) Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD Anamnese und Assessment: Begriffsklärungen n Anamnese (von griech. ανάμνησις anamnesis, Erinnerung) bezeichnet die im Gespräch ermittelte Vorgeschichte eines Patienten in Bezug auf seine aktuelle Erkrankung n Pflegeanamnese = Erhebung der pflegerischen Vorgeschichte Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 7

8 Pflegeassessment n Definition: "die Einschätzung pflegerelevanter Variablen und Phänomene zum Zweck der Bewertung und/oder der nachfolgenden Handlungsinitiierung". n Ziel des Pflegeassessments = Erhebung des Pflegebedarfs Klassifikation NANDA-NIC-NOC (NNN) Funktionaler Bereich Psychosoz. Bereich Physiolog. Bereich Umwelt

9 P-Diagnosen F r a g e n Assessment Übersicht Sollwert Ersteinschätzung Zweiteinschätzung 9

10 Assessment erstellen Pflegediagnose 10

11 21 Stufen 0-III Stand der Forschung n Prävalenz in vergleichbaren Settings (Abderhalden et al., 2002; Courtens & Abu-Saad, 1998; Rivera & Parris, 2002; Heering 2009; de Menezes Mde F, Camargo TC, 2006, Heering 2010) Psychiatrie Coping bezogene Pflegediagnosen, Denkstörungen und Selbstfürsorgedefizite Onkologie Schlafstörungen, Blutungsgefahr, Flüssigkeitsüberschuss, Hautveränderungen, Müdigkeit, Mangelernährung, Schmerz, veränd. Schleimhaut, Nausea, Machtlosigkeit 11

12 Geschichtliche Entwicklung : Wilson und R. Louise McManus: pflegerische Probleme und medizinischen Probleme differenzieren, Pflege-Probleme diagnostizieren 1953 Fry prägt den Begriff Pflegediagnose 1973 Gründung Task Force (Gebbie/Lavin) Vorsitzende: Dr. M. Gordon (+ nationale Pflegediagnosen-Konferenzen) 1969 Faye Abdellah, Pflegewissenschafterin statiert Pflegediagnosen als das Fundament der Pflegewissenschaft 1974 Herausgabe der 1. Proceedings of the Conference 1977 Gründung Pflegetheoretikerinnen Gruppe 1982 Gründung der NANDA (Präsidentin: M. Gordon) 1980 ANA Nursing: A Social Policy Statement Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 12

13 Aktuelle Entwicklung 2007 Kongress Pflegediagnostik - Einführung und Umsetzung Hauptreferentinnen: M. Doenges, M. Moorhouse und A. Murr Forschungen und Fotos/Videos: Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD Aktuelle Entwicklung Internationale Konferenz im FPS 2007 Prof. M. Lunney Evidenz-basierte Pflege und diagnostische Genauigkeit in der elektronischen Pflegedokumentation Pflege PBS ZHAW: Vortrag 31. März Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 13

14 Aktuelle Entwicklung Projekte BEKIS (2003) DAPEP (2005, 2006) Einführung NANDA, ein paar Beispiele n Kt. Wallis, Kt. Solothurn n 2004 Notfallzentrum, ab 2006 Gesamtspital Insel, Bern Spitäler FMI seit 2004 n Gesundheitszentrum Fricktal: Spitäler Rheinfelden + Laufenburg ab 2007 n Felix-Platter Spital Basel, ab 2007 n Claraspital Basel, seit 2006 n Zürich USZ, Spital Waid n Spital Frauenfeld n Kantonsspital Luzern/Wohlhusen/Sursee n Spitäler Chur, Samedan, Ilanz, Winterthur, Aarau, Uster n Spitex Muttenz, Fricktal, Heiden, Thusis, Regensdorf, Sarnen, Frauenfeld, Oberwil, Zürich n Psych. Kliniken: Wil, Rheinau, Liestal, Kilchberg, Münsterlingen, Klinikum Weissenhof (D) n KZU Krankenheimverband Zürcher Unterland... Liste enthält nicht alle Einführungen DRG: Grenzen / Risiken n AP DRGs: stationäre Akutpatienten n Medizin kaum aussagekräftig n Komplexe Fälle nicht genügend abgebildet n 4 % mehr Patienten kein Austritt nach Hause (p <.05) n Längere Pflegeheim-Aufenthalte n 1-Tagesaufenthalte gestiegen, kränkere Patienten n Zu frühe Entlassungen, Engpässe Spitex n Unterversorgung, Rationierung. USA: keine Kosteneindämmung n Übercodierung, Anstieg Ärzte, Verminderung Pflegestellen Fischer, 2002, 2006; Goode, 2006; Gunningberg, Fehrenberg, & Ehrenberg, 2009; Kahn K, Keeler E, Sherwood M et al. 1990; Mitchell, Petrovskaya, McIntyre, & Frisch, 2009; Welton & Halloran, 2005) 14

15 DRG: MIT Pflegediagnosen genauer Studienergebnisse: Patienten n Pflegediagnosen signifikant mit DRG verbunden (p ) n Pflegediagnosen erhöhen Aussagekraft/Genauigkeit von AP DRG um mindestens 30% Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 29 DRG: MIT Pflegediagnosen genauer DRG sind bei Einschluss von Pflegediagnosen 30% -141 % genauer bezüglich: n Spitalaufenthalts-Dauer n Aufenthalt auf IPS n Sterbewahrscheinlichkeit (Mortalität) n Austritt in Pflegeheim/Langzeit n Kosten (Welton & Halloran, 2005) Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 30 15

16 Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD Modell DRG und Nursing Related Groups (NRG) Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 16

17 Überschneidung der Fachbereiche Medizin Pflege Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD Innovationsprojekte: Pflegediagnosen in der Spitex Projektziele n Die Pflegefachpersonen sind befähigt, Pflegediagnostik fachkompetent umzusetzen n Vorbereitung für die elektronische Pflegedokumentation und DRG n Pflegefachwissen erhöhen, um die Pflegequalität zu steigern Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 34 17

18 Aussagen von Mentorinnen Pflegediagnostik haben wir als Jahresziel gesteckt. Wir haben 3 Verantwortliche bestimmt, jede betreut 5 Diplomierte, zuerst machen wir Theorievermittlung, dann Umsetzung..... und wir haben einen Preis Queen der Pflegediagnostik ausgeschrieben - inklusive Auswertungskriterien zu Motivation und Qualität Am Anfang lief die Umsetzung harzig, nun sind die MA motiviert Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 35 Aussagen von Mentorinnen Wir setzen Pflegediagnostik am mündlichen Rapport um Am besten geht es, wenn in Tagesplanung eingeplant Pflegediagnostik ist eine positive Erfahrung - wir machen sie an der Fallbesprechung, ziehen das Buch mit ein ohne Pflegeanamnese keine Pflegediagnostik, ohne beides keine gezielte Pflege Pflegediagnostik erhöhte mein Berufsverständnis Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 36 18

19 Studienresultate Mittels theorie-geleiteter, standardisierte Pflegediagnostik = - Signifikant genauere Pflegebedarfserhebung - Wahl wirksamerer Pflegemassnahmen - Erhöhte Patientenergebnisse (Björwell et al, 2002; Curell & Urquart 2003; Daly 2002; Müller-Staub 2007; Müller-Staub et al. 2007, 2008, 2009, 2010; Nahm & Poston 2000) - Pflegende: Signifikant besseres Wissen - Signifikant höhere Zufriedenheit - Häufigkeit Pflegediagnosen und - outcomes - Stellenplanberechnungen - Grade und Skill-Mix (Keenan et al, 2008) 37 Studienergebnisse: Beispiele Vor Einführung Pflegediagnosen Patientin hat Dekubitus an der linken Ferse Nach Einführung Pflegediagnosen Gewebeschädigung: Dekubitus, Grad II Ätiologie Mechanische Faktoren (Druck, Scherkräfte, Reibung) Ernährungsdefizit Beeinträchtigte körperliche Mobilität veränderte Durchblutung Zeichen/Symptome Gewebeschädigung an linker Ferse, 2x3 cm gross, 1 mm tief 19

20 Studienergebnisse: Beispiele Vor Einführung Pflegeergebnis 1) Haut noch gerötet, leichter Gewebedefekt Nach Einführung Pflegediagnosen Pflegeergebnisse 1) Gewebeintegrität: beobachtete Heilung mit epithelisierter, trockener, irritations- und Geruch loser Haut, schmerzfrei 2) Ferse frei beweglich 3) Erhöhte Selbstpflegefähigkeit= Patientin führt Hautbeobachtung und Hautpflege durch, lagert sich um, lagert Fersen konstant Druck frei 4) Patientin erklärt Ursachen/Risikofaktoren des Dekubitus (Lagerung/Mobilität, Ernährung) und setzt Vorbeugungsmassnahmen um Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD Pflegediagnosen signifikant genauer als Pflegeprobleme Mittelwert Produkt A S ZE ITPUNKT Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 20

21 Bessere Patienten-Outcomes (444 Pflegediagnosen) STATION CX2 MEANERG N = Y9 V6 Z2 XX2 N2 ZEITPUNK T-Tests and Mann Whitney Significance Tests p < Bedeutung der Taxonomie n Patientin/Klientin n Pflegepraxis n Management n Profession n Ausbildungen n Pflegeforschung Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 21

22 Abschluss Literatur Dissertation: Evaluation of the implementation of nursing diagnoses Kongressberichte und Bilder Seminare Pflegediagnostik & ehealth (Spitex / RAI) Fragen? Danke Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 22