Brigitte Woggon Behandlung mit Psychopharmaka

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2 Brigitte Woggon Behandlung mit Psychopharmaka

3 Im Verlag Hans Huber sind von der Autorin außerdem erschienen: Brigitte Woggon Ich kann nicht wollen! Berichte depressiver Patienten 195 Seiten (ISBN ) Brigitte Woggon Niemand hilft mir! Behandlungsprotokolle angeblich unheilbarer Patienten 230 Seiten (ISBN ) Weitere Bücher im Verlag Hans Huber eine Auswahl: Jean-Michel Aubry/François Ferrero/Nicolas Schaad Pharmakotherapie bipolarer Störungen 287 Seiten (ISBN ) Leslie Iversen Speed, Ecstasy, Ritalin Amphetamine Theorie und Praxis 220 Seiten (ISBN ) Sybille Rockstroh Einführung in die Neuropsychopharmakologie 227 Seiten (ISBN ) Doris Ryffel-Rawak ADHS bei Erwachsenen Betroffene berichten aus ihrem Leben Mit einem Geleitwort von Brigitte Woggon 169 Seiten (ISBN ) Maree Teesson/Louisa Degenhardt/Wayne Hall Suchtmittel und Abhängigkeit Formen Wirkung Interventionen 167 Seiten (ISBN ) Informationen über unsere Neuerscheinungen finden Sie im Internet unter:

4 Brigitte Woggon Behandlung mit Psychopharmaka Aktuell und maßgeschneidert 3., aktualisierte Auflage Verlag Hans Huber

5 Adresse der Autorin: Prof. Dr. Brigitte Woggon Praxisgemeinschaft Woggon Beckenhofstrasse 6 CH-8008 Zürich bwoggon@gmx.ch Lektorat: Monika Eginger Herstellung: Daniel Berger Umschlag: Claude Borer, Basel Druckvorstufe: sos-buch, Puerto del Carmen Druck und buchbinderische Verarbeitung: Hubert & Co., Göttingen Printed in Germany Bibliographische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Angaben sind im Internet unter abrufbar. Dieses Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtes ist ohne schriftliche Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Kopien und Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen sowie die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Trotz aller Sorgfalt sind Fehler zum Beispiel bei der Angabe von Dosierungen möglich. Für daraus entstehende Komplikationen können Autorin und Verlag keine Verantwortung übernehmen. Anregungen und Zuschriften bitte an: Verlag Hans Huber Hogrefe AG Länggass-Strasse 76 CH-3000 Bern 9 Tel: 0041 (0) Fax: 0041 (0) aktualisierte Auflage /2005/2009 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern ISBN

6 5 Inhaltsverzeichnis 1 Vorwort Einleitung Wie wirken Psychopharmaka? Wie prüft man die Wirkung von Psychopharmaka? Prüfungsstadien Wirksamkeit Wirksame Dosis Nebenwirkungen Generalisierbarkeit von Prüfungsergebnissen Zugelassene Indikationen versus Therapiefreiheit Von der Diagnose zur Behandlung Symptome versus gesunde Verhaltensweisen Symptome, Syndrome und Diagnosen Mein Blütenmodell Klassifikationssysteme Diagnosen, Zeitgeist und Kultur Neue Diagnosen Verlaufstypen Komorbidität Familienanamnese Diagnosen und Biologische Grundlagen Wie findet man das richtige Medikament? Symptomatik Behandlungsanamnese Pharmakologische Eigenschaften Pharmakokinetische Eigenschaften Wirkungsbeginn Kontraindikationen, Nebenwirkungen, Laborkontrollen Interaktionen Wirkungsverlust Absetzen und Umstellen

7 6 Inhaltsverzeichnis 8 Probetherapie Wie findet man die richtige Dosis? Plasmaspiegel Wie stellt man die Wirkung fest? Wirkungsbeginn Besserungstypen Symptomfreiheit Behandlungsdauer Psychopharmaka und Geschlecht Schwangerschaft, Stillzeit und Wochenbett Perimenopause Psychopharmaka und Kinder Psychopharmaka im Alter Einteilung der Psychopharmaka Antidepressiva Indikationen Substanzen und ihre pharmakologischen Profile Dosis und Kinetik Nebenwirkungen Interaktionen Wirkungsverlust Absetzen und Umstellen Auswahl eines Antidepressivums Ausblick Anxiolytika Indikationen Substanzen und ihre pharmakologischen Profile Dosis und Kinetik Nebenwirkungen Interaktionen Wirkungsverlust Absetzen und Umstellen Auswahl eines Anxiolytikums Ausblick

8 Inhaltsverzeichnis 7 19 Hypnotika Indikationen Substanzen und ihre pharmakologischen Profile Dosis und Kinetik Nebenwirkungen Interaktionen Wirkungsverlust Absetzen und Umstellen Auswahl eines Hypnotikums Ausblick Stimulanzien Indikationen Substanzen und ihre pharmakologischen Profile Dosis und Kinetik Nebenwirkungen Interaktionen Wirkungsverlust Absetzen und Umstellen Auswahl eines Stimulans Ausblick Antipsychotika Indikationen Substanzen und ihre pharmakologischen Profile Dosis und Kinetik Nebenwirkungen Interaktionen Wirkungsverlust Absetzen und Umstellen Auswahl eines Antipsychotikums Ausblick Stimmungsstabilisatoren Indikationen Substanzen und ihre pharmakologischen Profile Dosis und Kinetik Nebenwirkungen Interaktionen Wirkungsverlust Absetzen und Umstellen Auswahl eines Stimmungsstabilisators Ausblick

9 8 Inhaltsverzeichnis 23 Demenz Sexualität Verminderte Sexualität Zu starke Sexualität Aggressive Sexualität Priapismus Appetit und Gewicht Schmerzen Sucht Notfälle Suizidalität Therapieresistenz Gründe für so genannte Therapieresistenz Gründe für echte Therapieresistenz Erhebung der Behandlungsanamnese Behandlungsmöglichkeiten Antidepressiva-Resistenz Ungünstige Faktoren Behandlungsmöglichkeiten Substanzwechsel Dosisoptimierung Kombinationen Anxiolytika-Resistenz Hypnotika-Resistenz Stimulanzien-Resistenz Antipsychotika-Resistenz Stimmungsstabilisatoren-Resistenz Behandlung prognostisch ungünstiger Symptome und Syndrome Zusammenarbeit mit Patienten Zusammenarbeit mit Angehörigen Zusammenarbeit mit anderen Ärzten und Therapeuten Zusammenarbeit mit Apothekern Häufige Fragen Schlusswort Literatur Anhang

10 9 1 Vorwort Dieses Buch ist kein detailliertes Nachschlagewerk, sondern soll einen raschen Überblick über den neuesten Wissensstand der Psychopharmakotherapie geben. Dabei stehen nicht wissenschaftlich interessante Einzelbefunde im Mittelpunkt, sondern die für die Behandlung relevanten Resultate. Meine therapeutischen Erfahrungen fließen natürlich in die Beurteilung und Gewichtung von wissenschaftlichen Ergebnissen ein. «Behandlung mit Psychopharmaka. Aktuell und maßgeschneidert» ist 1998 zum ersten Mal erschienen. Die 2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage kam 2005 heraus. Die vorliegende 3. Auflage habe ich bezüglich wichtiger Veränderungen der Psychopharmakotherapie aktualisiert (so weit wie möglich). In den letzten Jahren hat die Psychopharmakotherapie enorme Fortschritte ge macht. Die Vielfalt der zur Verfügung stehenden Substanzen ist so groß geworden, dass es fast immer gelingt, ein wirksames Präparat zu finden. Auch das Angebot an nicht-medikamentösen Behandlungsverfahren ist größer geworden. Dabei ist es wichtig, zwischen Therapieformen mit nachgewiesener Wirksamkeit und der gro ßen Zahl diesbezüglich nicht überprüfter Behandlungen zu unterscheiden. Leider werden die meisten Patienten vor Behandlungsbeginn nicht sachkundig über die vorhandenen Therapiemöglichkeiten informiert! Es gibt richtige und falsche Behandlungen. Richtige Behandlungen helfen dem Patienten und befreien ihn von der quälenden Symptomatik. Am meisten Erfolg hat eine maßgeschneiderte Behandlung, die nicht nur auf den einzelnen Patienten ausgerichtet ist, sondern auf seine im Verlauf der Erkrankung und Besserung wechselnden Bedürfnisse und Fähigkeiten. Eine maßgeschneiderte Behandlung bezieht alle therapeutischen Möglichkeiten zum richtigen Zeitpunkt und in richtiger «Dosierung» ein. Da kein Arzt/Therapeut alle Behandlungsverfahren beherrschen kann, müssen verschiedene Spezialisten zusammenarbeiten, so wie sonst in der Medizin auch!

11 10 2 Einleitung Seit 1970 arbeite ich in der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich. Eigentlich wollte ich Psychoanalytikerin werden. Bei der Behandlung von hospitalisierten Patienten, die an sehr schwer ausgeprägten psychiatrischen Erkrankungen litten, kühlte sich meine anfängliche Begeisterung für die Psychoanalyse rasch ab, und ich fühlte mich mehr und mehr zur Psychopharmakotherapie hingezogen. Die Zusammenarbeit mit Professor Jules Angst gab mir die Möglichkeit, gleichzeitig therapeutisch und wissenschaftlich zu arbeiten. Diese Kombination hat den ausgesprochenen Vorteil, dass sich beide Tätigkeiten gegenseitig befruchten. Die Arbeit mit schwer kranken Patienten schärft den kritischen Blick auf die Ergebnisse wissenschaftlicher Untersuchungen, und natürlich trifft das auch umgekehrt zu. Im Vergleich zu heute war das Repertoire an Psychopharmaka 1970 sehr übersichtlich, das heißt «ausgesprochen mager»! Bei den Antidepressiva gab es nur Trizyklika (TCA) und Monoaminooxydasehemmer (MAOI). Letztere wurden aus Angst vor Interaktionen kaum verwendet, sodass wir eigentlich fast ausschließlich Trizyklika eingesetzt haben. Die prophylaktische Wirkung von Lithium war noch nicht voll akzeptiert. In den meisten Ländern wurde es nur beim Manisch-Depressiven Kranksein eingesetzt. Jules Angst hatte aber viel Erfolg mit der Lithiumprophylaxe Monopolarer (endogener) Depressionen und Schizoaffektiver Psychosen. Die prophylaktische Wirkung von Carbamazepin/Tegretol und Valproinsäure/Depakine, die heute als etablierte Alternativen für Lithium gelten, war noch nicht bekannt. Bei den Antipsychotika gab es nur klassische oder typische Neuroleptika. Cloza pin/leponex war noch nicht im Handel, die klinischen Untersuchungen liefen, und wir konnten uns an dieser Entwicklung beteiligen. Es war wunderbar, Patien ten mit einem Neuroleptikum wirksam behandeln zu können, ohne die oft so quälenden extrapyramidalen Nebenwirkungen in Kauf nehmen zu müssen. Die Entwicklung der Depotneuroleptika erfüllte uns bezüglich der Schizophrenie-Behandlung mit großer Hoffnung. Das Hauptproblem bei der Langzeitbehandlung schizophrener Patienten war und ist die Compliance (Einnahmesicherheit). Wir glaubten, dass mit den mindestens zwei Wochen wirksamen und intramuskulär injizierbaren Depotneuroleptika dieses Problem gelöst werden könne. Leider hat sich diese Hoffnung nicht erfüllt.

12 2 Einleitung wurden Plasmaspiegel von Antidepressiva und Neuroleptika noch nicht bestimmt. Viele für Interaktionen zwischen Medikamenten wichtige Strukturen und Mechanismen waren noch nicht allgemein bekannt, zum Beispiel das Cytochrom-P-450-System in der Leber. Nach vielen Jahren intensiver Bearbeitung großer Datenmengen aus unseren vielen Psychopharmaka-Studien musste ich leider in meiner Habilitationsschrift (1983) festhalten, dass es keine Merkmale gibt, die vor Behandlungsbeginn den Behandlungserfolg vorhersagen lassen. Mit diesem für mich so enttäuschenden Befund war ich in bester Gesellschaft, weil alle anderen Autoren zum gleichen Ergebnis gekommen waren. Professor Klaus Ernst, der damals unsere Klinik leitete, gratulierte mir zu mei nen positiven Ergebnissen! Zuerst dachte ich, er habe die Arbeit nicht richtig ver standen. Dann aber erklärte er mir lächelnd, dass die Befunde zeigen würden, dass die schon seit vielen Jahren als negative Prädiktoren geltenden Merkmale ungültig sind. Das bedeutet, dass jeder Patient bei konsequenter psychopharmakologischer Behandlung eine gute Chance auf Besserung hat. Diese Aussage hat sich bei mei ner Arbeit mit therapieresistenten Patienten immer wieder bis auf den heutigen Tag bestätigt! Inzwischen arbeite ich seit 38 Jahren im Gebiet der Psychopharmakotherapie. Viele Träume sind nicht wahr geworden, viele Wünsche haben sich nicht erfüllt. Aber die Psychopharmakotherapie hat sich rasant weiterentwickelt und tut es noch! Leider ist oft eine lange Latenzzeit zu überstehen, bis wissenschaftliche Neuentwicklungen in die ärztliche Praxis «vordringen». Dabei ist es für die vielen Patienten, die auf die bisher zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten nicht angesprochen haben, so wichtig, dass ihr Doktor den Finger «am Puls der Wissenschaft» hat. Um einen Patienten wirksam psychopharmakotherapeutisch behandeln zu können, braucht es als Voraussetzung sicher die Kenntnis des neuesten Wissensstandes. Es sind aber noch andere Kriterien notwendig. Die drei wichtigsten sind: Die Behandlung muss patientenzentriert und darf nicht methodenzentriert sein; sie muss integrativ alle für diesen Patienten notwendigen Behandlungsverfahren mit einbeziehen; sie muss maßgeschneidert auf die jeweilige Situation des einzelnen Patienten ausgerichtet sein. Eine wirksame Behandlung lässt sich demnach ganz knapp definieren: neueste Kenntnisse patientenzentriert integrativ maßgeschneidert. Leider besteht eine erschreckende Diskrepanz zwischen dem vorhandenen psy chiatrischen Wissen und seiner praktischen Anwendung. Ich spreche nicht von Indien oder Afrika, sondern von Europa, zu dem die Schweiz, Deutschland und Österreich gehören. Sicher ist es an anderen Orten auch schlimm oder noch schlimmer, aber wir leben hier und sollten hier unseren Patienten nach neuestem Wissensstand so gut helfen, wie es irgend möglich ist.

13 12 2 Einleitung Es ist mir klar, dass ich auf Grund meiner Spezialsprechstunde, in die vor allem Schwerstkranke kommen, einen besonderen Ausschnitt der psychiatrischen Patienten sehe und behandle. Aber gerade an ihnen zeigen sich die Fehler unseres Fachgebietes auf erschütternde Weise. Aus der Besprechung der Vorgeschichte ergibt sich oft die Notwendigkeit, die vorhandenen Krankengeschichten zu lesen, um die genaue Beschreibung der Symptomatik anzusehen. Außerdem ist es oft wichtig, die von den Kollegen früher angestellten diagnostischen Überlegungen und die durchgeführten Behandlungen zu studieren. Die Häufigkeit und das Ausmaß der Fehler sind erschreckend («Schicksal Fehldiagnose»). Dabei fällt mir auch immer wieder auf, dass einmal gemachte Fehler sehr lange weiter beibehalten werden. Eigentlich müsste doch das Ausbleiben eines Behandlungserfolges Anlass genug dafür sein, Diagnose und Therapie nochmals zu überdenken («Schicksal falsche Behandlung»). Die mangelhafte Reliabilität psychiatrischer Diagnosen wird schon dadurch deutlich, dass die zurzeit verwendeten diagnostischen Klassifikationssysteme nicht identisch sind. In Amerika und Europa werden zwei verschiedene Systeme verwendet: das «Diagnostic Statistical Manual of the American Psychiatric Association, IV th revision» (DSM-IV) und die «International Classification of Diseases, 10 th revision» (ICD-10). Damit nicht genug: Jedes diagnostische System wird alle paar Jahre weiterentwickelt, neue Diagnosen kommen dazu, alte verschwinden oder werden abgeändert. Das kann man auch positiv in dem Sinne betrachten, dass neue Erkenntnisse zu Veränderungen Anlass geben. Gleich bleiben die psychopathologischen Symptome! Wenn wir das besser beherzigen würden, würden wir viele Fehler gar nicht machen. Aggressivität bleibt Aggressivität, egal ob sie nun bei einer Manie oder bei einer Depression oder bei einer Persönlichkeitsstörung auftritt. Und sie reagiert auch immer auf die gleichen Psychopharmaka! Ich kann mich noch gut an die Einführung von ICD-9 erinnern (zurzeit ist ICD-10 gültig). Wir haben damals für mich persönlich in unserer Forschungsabteilung zwei spezielle diagnostische Kategorien eingeführt: «Keine psychiatrische Diagnose vorhanden» und «Keine psychiatrische Diagnose möglich». Es gibt eben auch Menschen, die gar keine Patienten sind, sondern gesund sind. Außerdem gibt es Patienten, deren Symptomatik man trotz genauer Beschreibung nicht einer vorhandenen psychiatrischen Diagnose zuordnen kann. Auch die Psychopharmakotherapie verändert sich! Neue Medikamente kommen und alte gehen, Indikationen werden ausgeweitet oder eingeschränkt. Von diesen teilweise sehr bedeutsamen Veränderungen werden leider vor allem diejenigen von vielen Ärzten frühzeitig wahrgenommen und angenommen, für die die Pharmaka-Hersteller entsprechende Werbe-Anstrengungen unternehmen. Dabei gibt es zusätzlich zu den Ärztebesuchern der Firmen auch andere Informationsmöglichkeiten für den praktizierenden Arzt, vor allem Fortbildungsveranstaltungen und Zeitschriften, in denen wissenschaftliche Ergebnisse praxisbezogen und anschaulich dargestellt werden.