Adherence Therapie in der ambulanten Psychiatrischen Pflege

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1 Adherence Therapie in der ambulanten Psychiatrischen Pflege Dipl.-Kfm. Michael Löhr M.A. BFLK-Tagung Berlin/Brandenburg

2 Agenda Compliance versus Adherence Warum verhalten sich Menschen nicht so wie man es erwartet? Was ist Adherence Therapie? Elemente der Adherence Therapie Modellprojekt Gütersloh APP Wo kann man sich über Adherence informieren?

3 COMPLIANCE VERSUS ADHERENCE

4 Wandlung des Compliance-Begriffes in den letzten 50 Jahren in der wissenschaftlichen Literatur 50er Jahre: Willfährigkeit und Gehorsam des Patienten gegenüber dem Arzt Patient ist bei Therapieversagen schuld bzw. Täter 60er Jahre: Annahme ärztlicher Verordnung durch den Patienten Versachlichung der therapeutischen Beziehung 70er Jahre: Verhalten des Patienten soll sich mit der Erwartungshaltung des Behandlungsteams decken 80er Jahre: das therapeutische und soziale Umfeld des Patienten wird in das Compliance-Konzept mit einbezogen Ab den 90er Jahren wird der Begriff um eine ökonomische Dimension erweitert

5 Compliance vs. Adhärenz Compliance engl. für Einverständnis, Einhalten, Willfährigkeit, Fügsamkeit bezeichnet die Einhaltung der Therapievorgaben durch den Patienten veraltete Sichtweise Verantwortung für Therapieerfolg /- versagen liegt einseitig beim Patienten Adhärenz (Adherence) engl. für Festhalten, Befolgen bezeichnet die Einhaltung der gemeinsam von Patient und Arzt gesetzten Therapieziele Patient hat eine aktive Rolle beschreibt den Prozess, der zu einem durchdachten Verhalten führt

6 WARUM SIND MENSCHEN NON-ADHÄRENT?

7 Was beeinflusst Adhärenz? Die fünf Dimensionen der WHO Sozioökonomische Faktoren z.b. Einkommen, Kosten der Medikamente Behandlungsteam und Gesundheitssystem z.b. wertschätzende Behandlung des Patienten oder nicht Adhärenz Krankheitsbedingte Verfassung des Patienten z.b. Vergesslichkeit Therapiebezogene Faktoren z.b. missverständliche Behandlungsanweisungen Patientenbezogene Faktoren z.b. Ansichten und Überzeugungen zu Krankheit und Medikamenten

8 Die 6 Hauptfaktoren: Cluster Wirksamkeit von Medikamenten Management von Nebenwirkungen Charaktereigenschaften des Klinikers und Angehörigen Nebenwirkungen von Medikamenten Subjektive Erfahrungen mit Medikamenten und Erkrankung Annahmen und Einstellungen zu Medikamenten Welcher Faktor ist für die Patienten am wichtigsten?

9 Welche Themen sind für eine Entscheidung über die Einnahme von Medikamenten von Bedeutung? [1/4] Cluster Patienten Angehörige Professionelle Wirksamkeit von Medikamenten Management von Nebenwirkungen Charaktereigenschaften des Klinikers und Angehörigen Nebenwirkungen von Medikamenten Subjektive Erfahrungen mit Medikamenten und Erkrankung Annahmen und Einstellungen zu Medikamenten 1= sehr wichtig - 5= unwichtig

10 Welche Themen sind für eine Entscheidung über die Einnahme von Medikamenten von Bedeutung? [2/4] Cluster Patienten Angehörige Professionelle Wirksamkeit von Medikamenten 1 Management von Nebenwirkungen Charaktereigenschaften des Klinikers und Angehörigen Nebenwirkungen von Medikamenten Subjektive Erfahrungen mit Medikamenten und Erkrankung Annahmen und Einstellungen zu Medikamenten = sehr wichtig - 5= unwichtig Quelle: Kikkert et al., 2006

11 Welche Themen sind für eine Entscheidung über die Einnahme von Medikamenten von Bedeutung? [3/4] Cluster Patienten Angehörige Professionelle Wirksamkeit von Medikamenten 1 1 Management von Nebenwirkungen Charaktereigenschaften des Klinikers und Angehörigen Nebenwirkungen von Medikamenten Subjektive Erfahrungen mit Medikamenten und Erkrankung Annahmen und Einstellungen zu Medikamenten = sehr wichtig - 5= unwichtig Quelle: Kikkert et al., 2006

12 Welche Themen sind für eine Entscheidung über die Einnahme von Medikamenten von Bedeutung? [4/4] Cluster Patienten Angehörige Professionelle Wirksamkeit von Medikamenten Management von Nebenwirkungen Charaktereigenschaften des Klinikers und Angehörigen Nebenwirkungen von Medikamenten Subjektive Erfahrungen mit Medikamenten und Erkrankung Annahmen und Einstellungen zu Medikamenten 1= sehr wichtig - 5= unwichtig Quelle: Kikkert et al., 2006

13 Schlussfolgerungen 1. Die Wirksamkeit von Medikamenten (Platz 1) ist sowohl für Patienten als auch für Angehörige von entscheidender Bedeutung Deshalb müssen (unsere) Verordnungen wirksam, effizient sein und Symptomkontrolle erreichen Die Definitionen von Wirksamkeit können zwischen Patienten und Professionellen unterschiedlich sein und müssen entsprechend angepasst werden 2. Charaktereigenschaften der Behandler (Platz 3) sind von hoher Bedeutung 3. Nebenwirkungen (Platz 4) sind wichtig, aber das Management von Nebenwirkungen ist noch wichtiger (Platz 2)

14 Fazit: Interventionen, welche auf eine Verbesserung der Adhärenz abzielen müssen die Ansichten und Einstellungen der Patienten und deren Angehöriger stärker mit einbeziehen und nicht nur die Prioritäten und Überzeugungen der Professionellen einbringen! Versuche den Patienten zu verstehen, was er über seine Medikamente denkt! Frage den Patienten! Mach Adherence Therapie!

15 Adherence Therapie Kurzintervention Grundlagen aus der kognitiven Verhaltenstherapie dem Motivational Interviewing Einzelkontakte 8 Gesprächseinheiten (5 stationär, 3 Hausbesuche nach der Entlassung) 5 Schlüsselinterventionen Dauer: Minuten Strukturierter Ablauf

16 Elemente der Adherence Therapie: Einbeziehung der Patienten & Widerstand gering halten Austausch von Informationen & Diskrepanzen herausarbeiten Interpersonnelle Fähigkeiten Ambivalenz Heraus- und bearbeiten Problemlösung Annahmen + Einstellungen besprechen Assessment Nach vorne blicken Rückblick Prozess Fähigkeiten Evidence based - wissenschaftliches Fundament

17 Interventionen der Adherence- Therapie

18 ASSESSMENT

19 Inhalte des Assessment

20 Struktur der Assessment- Sitzung 1. Gefühlscheck ( wie geht es Ihnen heute ) 2. Sprich jede Besorgnis sofort an 3. Gemeinsames Festlegen des Ablaufplans Ich würde heute mit Ihnen gerne über Ihre Medikamente sprechen. Es ist hilfreich für mich wenn ich weiß, ob es irgendwelche praktischen Probleme gibt oder ob Sie Sorgen oder Bedenken bei den Medikamenten haben. Wäre das ok für Sie? Gibt es außerdem noch Punkte, die Sie heute gerne ansprechen möchten? 4. Falls es nicht in Ordnung ist: In Ordnung. Worüber möchten Sie heute gerne sprechen? (Wahlmöglichkeit und Verantwortung des Klienten deutlich machen) 5. Was erwartet den Klienten: Es wird ungefähr eine halbe Stunde dauern. Sollte es Ihnen zu lang werden, dann können wir jederzeit unterbrechen und beim nächsten mal weitermachen. 6. Beginn des Assessments: Es sollte ein Gespräch sein und nicht in eine Frage- Antwort Situation münden Assessment + Zusammenfassung ausfüllen Dem Klienten eine Kopie aushändigen 7. Gesprächseinheiten miteinander verbinden. Wenn wir uns das nächste mal treffen, würde ich gerne mit Ihnen über sprechen. 8. Feedback: Wie fanden Sie unsere Sitzung heute 9. Befindlichkeit am Ende überprüfen: Wie geht es Ihnen jetzt?

21 Techniken Akzeptanz signalisieren (nicht werten) Gute Kenntnis über das Assessmentinstrument Das Assessment an dem Interview, nicht das Interview an dem Assessment orientieren Neugierig bleiben Widerstehe dem Impuls, zu sehr nach Problemen zu fragen Ein typischer Tag kann hilfreich sein

22 PROBLEMLÖSUNG

23 Praktische Probleme - ein Beispiel Am Tag seiner Entlassung rief Patient (Herr B.) an, er bekomme kein Rezept. Ich habe dieses dann von Frau Dr. S. ausstellen lassen und habe, nach telefonischer Rücksprache, dieses an die von ihm angegebene Apotheke gefaxt. Das Original habe ich noch am selben Abend in den Briefkasten der Apotheke geworfen. Trotzdem hat es, aus welchen Gründen auch immer nicht geklappt, dass Herr B. seine Medikamente erhielt. 23

24 Praktische Probleme - ein Beispiel Welche praktischen Themen beschäftigen Mitarbeiter im stationären Setting? Mitarbeiter im ambulanten Bereich? Patienten? Angehörige? Denkt an den gesamten Prozess, z. B. Medikamente: Besorgen Bestellen Lagern Einnehmen und protokollieren Welche praktischen Probleme haben unsere Patienten? 24

25 Der Problemlösungsansatz im Rahmen praktischer Probleme mit der Medikation Ziel Die Fähigkeit des Patienten steigern, praktische Probleme zu bearbeiten und so seine Selbstpflegefähigkeit zu steigern Die Rolle des Professionellen Den Prozess unterstützen, indem man den Patienten dabei unterstützt, die eigenen Probleme, Ziele und Lösungen zu benennen Je nach krankheitsbedingter Einschränkung kann eine aktivere Ausgestaltung der professionellen Rolle notwendig sein 25

26 Die 7 Schritte der Problemlösung 1. Problemdefinition 2. Zielformulierung 3. Lösungen entwickeln 4. Vor- und Nachteile für jede Lösungsstrategie entwickeln 5. Beste Lösungsmöglichkeit auswählen 6. Handlungsplan erstellen 7. Plan überprüfen 26

27 AMBIVALENZEN

28 Vorgehen (z.b. Medikamente) 1. Nachteilen der Medikamenteneinnahme (IST-Zustand) 2. Exploration aller Gedanken und Ideen des Patienten, ohne diese zu bewerten 3. Argumente bewerten lassen Gewichten (z.b. mit Prozentzahl für Relevanz) Einteilung nach kurzfristigen und langfristigen Konsequenzen 4. Exploration des Alternativzustandes (Medikamente absetzen) gut vs. nicht so gut 5. Am Ende Feedback einholen Es wird nachfragt Wie denken Sie nun über ihre Medikamente? Medikamente einnehmen Nicht so gut gut 1 2 Medikamente absetzen gut Nicht so gut Aus den Ambivalenzen werden die nächsten Themen abgeleitet (z.b. Problemlösung, Informationsaustausch) 28

29 Ambivalenzen herausarbeiten heißt beide Seiten der Medaille zu betrachten Vorteile der Behandlung Nachteile der Nichtbehandlung Nachteile der Behandlung Vorteile der Nichtbehandlung

30 ANNAHMEN UND EINSTELLUNGEN

31 Häufig auftretende Überzeugungen zu Psychopharmaka Ich denke, dass Medikamente abhängig machen Ich denke, dass Medikamente mich kontrollieren Medikamente nehmen mir meine Persönlichkeit Sobald es mir besser geht, kann ich die Medikamente absetzen Ich bin nicht krank

32 Überzeugungen Überzeugungen sind das Ergebnis eines komplexen Geschehens, welchem eine Reihe von Dimensionen zugrunde liegen, z. B.: wie Medikamente bewertet werden ob man voreingenommen ist wie groß der Leidensdruck ist Es handelt sich also nicht um unveränderbare oder falsche Ansichten. Überzeugungen können verstanden werden als ein Punkt auf einem Kontinuum gemeinsam mit überbewerteten Ideen Überzeugung überbewertete Idee teilweise wahnhaft Wahn Keine Überzeugung etwas Argwohn etwas Verurteilung volle Veruteilung 0 % 100 %

33 also welche seiner Erfahrungen, welche Informationen, die er gehört hat. Sammele Belege, die für und gegen seine Überzeugung sprechen

34 DER BLICK ZURÜCK

35 Warum zurückschauen? Hilft dem Patienten seine eigene Geschichte und seine individuellen Erfahrungen mit Behandlung zu erzählen Forderung des National Institutes of Clinical Excellence - NICE in England (NICE, 2002) zu erkennen, was gut und was weniger gut geholfen hat seine Erfahrungen als eine nachvollziehbare Folge gegebener Umstände zu verstehen die Bedeutung von Medikamenten sowie das Vertrauen in seine eigenen Fähigkeiten steigen Hilft dem Professionellen zu verstehen, welche individuellen Erfahrungen der Nutzer mit der Einnahme von Medikamenten gemacht hat wichtige Ereignisse im Leben des Nutzers sowie deren Interpretation bzw. Reaktion zu erfassen. Ist ein Weg, Patienten dabei zu helfen, schwierigen Situationen im Leben eine für sie gültige Bedeutung zuzuschreiben 35

36 Rückblick 1990 Eintritt in die Universität, fühlt sich anders im Gegensatz zu den anderen Studenten Die Menschen fingen an, über mich zu sprechen und verhielten sich schrecklich Erste Krankenhausaufnahme, sehr ängstlich, Spritzen erhalten, drei Monate Aufenthalt Zweite Aufnahme, Einstellung auf Sulpirid (Dogmatil) Probleme mit den Nachbarn, Polizei wurde gerufen Begonenn viel Cannabis zu rauchen, um sich zu entspannen Im ersten Jahr beim Abitur durchgefallen Meine Mutter hat mich zum Arzt gebracht Habe aufgehört zu essen, da andere Menschen Dinge in mein Essen getan haben Einnahme von Med. zur Beruhigung für einige Monate, was ich im Anschluss an die Entlassung abgesetzt habe, weil es mich zu müde gemacht hat. Praktikum für 4 Monate Immer noch die Einnahme von Sulpirid (Dogmatil). Weiterhin Müdigkeit, möchte gerne etwas anderes nehmen 36

37 Rückblick: die Zeitachse Was es ist Eine Möglichkeit für Patienten, ihre Geschichte mit der Krankheit und den Erfahrungen mit der Behandlung zu erzählen seine Einschätzungn zu überprüfen gute und schlechte Erlebnisse in der Behandlung zu besprechen Ein Weg, die Welt des Patienten aus seiner Sicht zu verstehen Was ist es nicht Erhebung der Anamnese für die Krankengeschichte Der Pflegende fragt eine Batterie von Fragen ab Ein interaktiver und kollaborativer Prozess, welcher auch wiederholt werden kann und die Stabilität zwischen Therapeuten und Patienten stützen kann 37

38 DER BLICK NACH VORNE

39 Grundgedanken der Vorschau Blick nach vorne Menschen, welche schwere psychische Krankheit erlebt haben, haben die selben Ziele wie Menschen, die so etwas (noch) nicht erlebt haben Patienten verfügen häufig über Stärken und Ressourcen, die bei der Fokussierung auf Krankheit und Probleme häufig übersehen werden. Die Übung berücksichtigt auch die Informationen, welche im Rahmen der Rückblick-Übung erhoben wurden 39

40 Blick nach vorne Heute Zukunft 40 Schulz, M. & Spiekermann, A. (2010). Schulung Adherence Therapeut

41 Blick nach vorne: Schlüsselfragen Was möchten Sie in einem halben Jahr gerne tun? Stecke Zeitfenster fest Haben Sie in der Vergangenheit bereits Dinge getan, die Ihnen dabei helfen könnten, dieses Ziel zu erreichen? Ressourcen aktivieren (z.b. u.a. Welche Rolle könnten aus der Rückblicksübung) Medikamente in Ihren Zukunftsplänen spielen? Wer könnte Ihnen dabei helfen, dieses Ziel zu erreichen? Unterstützer benennen Welche Schritte müssen Sie gehen, um dieses Ziel zu erreichen? Gliedere das Ziel in Teilziele auf Was könnten Hindernisse auf dem Weg zu diesem Ziel sein? Erfrage Schwierigkeiten, um hierfür ebenfalls Copingstrategien zu entwickeln Medikamente können helfen, dass der Patient gesund bleibt und so seine Ziele erreichen kann. Medikamenteneinnahme kann hilfreich sein 41

42 Der Patient formuliert ein unrealistsiches Ziel Was dann? Frage nach und fasse das Zeitfenster kleiner: Patientenziel: Behandlungsende Frage: Was müssten Sie in den nächsten fünf Monaten im Hinblick auf dieses große Ziel erreichen? Bilden sie mit dem Patienten Teilziele bzw. Zwischenziele: Patientenziel: Ich möchte ein eigenes Haus haben (und ist seit 10 Jahren in stationären Settings) Zwischenziel: Ich möchte in der Lage sein, einmal pro Woche einkaufen zu gehen und Zutaten für mein Lieblingsgericht zu kaufen. 42

43 ZUSAMMENFASSUNG UND REFLEKTION

44 AMBULANTE PSYCHIATRISCHE PFLEGE UND ADHERENCE THERAPIE

45 Back to the roots. Ursprung der Adherence Therapie liegt in der ambulanten Versorgung. Psychiatrische Pflege arbeitet dort wo Menschen mit psychischen Problemen leben. Die häusliche Perspektive als Lebensmittelpunkt wahrnehmen. Problemfelder des Patienten werden deutlicher 45

46 Modellprojekt Welche Partner werden für ein Modellprojekt benötigt? APP Krankenkasse Prüfung der Interessenslagen Beschreibung der Projektziele 46

47 Modellprojekt Gütersloh Gesprächsbereitschaft von zwei Krankenkassen waren vorhanden. Bei der AOK wurde das Projekt auf regionaler Ebene nicht gefördert. Gespräche mit einer Betriebskrankenkasse in Gütersloh verliefen positiv.

48 Modellprojekt Gütersloh Aktueller Projektsand: BKK signalisiert Bereitschaft das Projekt zu fördern. Erste Projektziele wurden besprochen. Nun müssen die niedergelassenen Ärzte vom Projekt überzeugt werden. Langer und arbeitsreicher Weg bis zur Umsetzung

49 Wo kann man sich über Adherence informieren?

50 Wo kann man sich über Adherence informieren?

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