GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG): Der Weg in eine bessere Zukunft?

Transkript

1 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG): Der Weg in eine bessere Zukunft? Basis: Referentenentwurf zum GKV-WSG Wie glaubwürdig sind unsere Politiker noch? Der vorliegende Referentenentwurf zum GKV-WSG weicht in wesentlichen Punkten ab von den Eckpunkten zu einer Gesundheitsreform 2006 der Koalitionsfraktionen und der Bundesregierung vom 4. Juli Es stellt sich die Frage, wie glaubwürdig unsere Politiker noch sind, wenn sie sich einerseits auf Eckpunkte verständigen und deren konsequente Umsetzung ankündigen, andererseits aber einen Referentenentwurf akzeptieren, der in wesentlichen Bestimmungen die Eckpunkte nicht umsetzt. In den nachfolgenden Abschnitten werden die Abweichungen jeweils durch wörtliche Zitate belegt. Die Situation verschärft sich dadurch, dass sich die Patientenversorgung in Bayern falls das Gesetz in Kraft tritt spürbar verschlechtern wird. Durch die im Referentenentwurf zum GKV-WSG vorgesehenen weit reichenden Struktureingriffe werden vollendete Tatsachen geschaffen. Die Maßnahmen werden dann nachträglich nicht mehr korrigierbar sein. Der versprochene Wegfall der Budgetierung bleibt aus! Die in den Eckpunkten versprochene Ablösung der Budgetierung wird im Gesetzesentwurf nicht umgesetzt. In den Eckpunkten heißt es wörtlich (Seite 5): Kennzeichen eines neuen Vergütungssystems sind: o Ablösung der bisherigen Budgetierung durch ein neues Vergütungssystem mit Mengensteuerung o Schaffung einer Gebührenordnung mit festen Preisen und Mengensteuerung o Übertragung des Morbiditätsrisikos auf die Krankenkassen Der Referentenentwurf zum GKV-WSG weist dagegen zahlreiche Budgetierungsregelungen auf, und weiterhin wird die ärztliche Vergütung limitiert, um Beitragserhöhungen zu vermeiden. Beispiele: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Körperschaft des öffentlichen Rechts

2 Seite 2 Argumentationspapier zum GKV-WSG (Stand ) Nach 87 Abs. 2 c 1 sind die Orientierungswerte so festzulegen, dass bundesweit insgesamt Beitragserhöhungen ausgeschlossen sind. Die Berechnungsformel in 87 Abs. 2c für den Übergang in das Jahr 2009 führt dazu, dass der Orientierungswert 2009 bei unterstellten konstanten Leistungsmengen dem rechnerischen bundesdurchschnittlichen Punktwert aus dem Vergütungssystem 2006 bis 2008 entspricht. Die im Bewertungsausschuss bereits beschlossenen betriebswirtschaftlich angemessenen Punktwerte bleiben unberücksichtigt. Die bisherige Budgetierung wirkt aufgrund dieser rechnerischen Vorgaben fort. Die Regelung in 85 b (arztbezogene Regelleistungsvolumina), wonach die das arztbezogene Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten sind, passt nicht zu dem Versprechen einer Vergütung mit festen Preisen. Die in 87 Abs. 2b geplante Gegenfinanzierung der Preisaufschläge in unterversorgten Regionen durch Preisabschläge in überversorgten Regionen entstammt dem Budgetierungsprinzip. Sie etabliert künftig interregionale Budgets und widerspricht der Trennung der Vergütungen zwischen dem haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich. Die in 87 Abs. 2a vorgesehene Kürzung der Versichertenpauschalen bzw. der fachärztlichen Grundpauschalen bei Arztwechsel innerhalb des Abrechnungszeitraums wirkt wie ein virtuelles Budget. Dem Arzt wird die Verantwortung für das Verhalten des Patienten übertragen. Ergänzend ist anzumerken, dass Bayern durch die Struktur des Vergütungssystems in besonderem Maße betroffen ist. Die erstmalige Festlegung der bundesweiten Orientierungswerte erfolgt auf Basis einer Durchschnittsbetrachtung aller Bundesländer ( 87 Abs. 2c). Das Vergütungsniveau in Bayern wird durch diesen Mechanismus abgesenkt. Daran ändern auch die vorgesehenen Zuschläge zum Ausgleich der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur nichts. Selektion statt Wettbewerb! Das GKV-WSG schließt die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) als mögliche Vertragspartner bei Verträgen nach 73 b (Hausarztzentrierte Versorgung) und 140 b (Integrierte Versorgung) aus. Die KVen dürfen nur noch Selektivverträge nach 73 c (Besondere ambulante Versorgung) abschließen. Dienstleistungsgesellschaften, die nach dem Referentenentwurf ( 77 a) von den KVen gegründet werden können, sind ebenso als mögliche Vertragspartner bei den "Selektiven Verträgen" nach 73 b, 140 b und auch bei den Verträgen nach 73 c 1 Alle Paragrafenangaben beziehen sich auf das SGB V in der Fassung des Referentenentwurfs

3 Seite 3 Argumentationspapier zum GKV-WSG (Stand ) SGB V ausgeschlossen. Nach dem ersten Arbeitsentwurf des BMG wäre dies noch möglich gewesen! Dies stellt eine unsachgerechte Benachteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen im Vergleich zu Managementgesellschaften und Berufsverbänden dar, denen die Vertragspartnerschaft bei den Selektivverträgen eröffnet ist. Der Gesetzesentwurf weicht hier von den Eckpunkten der Koalition ab: In den Eckpunkten heißt es wörtlich: "Auf Ärzteseite können neben einzelnen oder Gruppen von Ärzten auch Kassenärztliche Vereinigungen Vertragspartner sein." (Eckpunkte Ziffer 3d, Seite 6) Ausbluten der KVen! Die Kassenärztlichen Vereinigungen werden also bei den Selektivverträgen (mit Ausnahme von Verträgen nach 73 c SGB V) als mögliche Vertragspartner ausgeschlossen. Nachdem alle Selektivverträge eine Bereinigung der Gesamtvergütung auslösen, aus der auch die Verwaltungskosten der KVen abgedeckt werden müssen, hat dies ein "Ausbluten der KVen" zur Folge. Die Situation verschärft sich dadurch, dass die Krankenkassen für Selektivverträge Wahltarife anbieten müssen. Für Versicherte, die an diesen Tarifen teilnehmen, kann die Krankenkasse eine Prämienzahlung oder Zuzahlungsermäßigungen vorsehen ( 53 Abs. 3). Auf diese Weise werden die Selektivverträge im Vergleich zu der KV-Versorgung für die Patienten attraktiv gemacht. Folge: Die Gesamtvergütung wird sich verringern. Somit verringern sich die Verwaltungseinnahmen der KVen mit der Folge, dass deren Handlungsfähigkeit eingeschränkt und das KV-System zunehmend für die Ärzte unattraktiv wird. Gleichmacherei statt Wettbewerb um Qualität Die Verlagerung aller Entscheidungen auf die Bundesebene führt dazu, dass innovative Projekte zur Verbesserung der Qualität auf regionaler Ebene künftig nicht mehr möglich sind. Das neue Vergütungssystem ist so aufgebaut, dass der Bewertungsausschuss einen Orientierungspunktwert festlegt, der Grundlage für die regionale Vergütung ist. Zu- und Abschläge zur Berücksichtigung regionaler Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungssituation sind ebenfalls nur unter Beachtung zwingender Vorgaben des Bewertungsausschusses möglich.

4 Seite 4 Argumentationspapier zum GKV-WSG (Stand ) Ein Verhandlungsspielraum auf regionaler Ebene existiert daher künftig nicht mehr. Welche Auswirkungen dies haben wird, verdeutlichen zwei Zahlen: Der Anteil der (außerbudgetären) Einzelleistungsvergütung am bayerischen Gesamthonorar beträgt derzeit bei den Hausärzten ca. 25%, bei den Fachärzten ca. 45%. Dies wird nach Inkrafttreten des GKV-WSG Vergangenheit sein! Mit unabsehbaren Folgen auf besondere und anerkannte Qualitätssicherungsprojekte der KVB. Weniger Finanzmittel als Folge des Gesundheitsfonds Der Verteilungsmechanismus des Gesundheitsfonds würde bewirken, dass den Krankenkassen in Bayern ein Mittelabfluss von mehreren hundert Millionen Euro droht. Die Verantwortlichen im Gesetzgebungsverfahren haben dies erkannt und bereits reagiert, indem sie inzwischen eine Übergangsregelung ( 272) eingeführt haben, nach der die Belastungen für die in einem Land tätigen Krankenkassen auf jährliche Schritte von jeweils höchstens 100 Millionen Euro begrenzt werden. Diese Übergangslösung mag das Problem mildern, eine Lösung stellt sie aber nicht dar, denn: Dem Freistaat werden künftig Einnahmen weg brechen, die für die adäquate Honorierung einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung notwendig sind. Wettbewerb um die billigste Versorgung, nicht die beste Da nach dem Gesetzesentwurf der Beitrag für alle Kassen ab 2009 gleich sein soll, können sie sich auf finanzieller Seite nur durch bestimmte Vergünstigungen und Tarife wie Rückzahlungen oder Selbstbehalte voneinander unterscheiden. Die Folge: Es entsteht ein Wettbewerb um Versicherte, die keine oder nur wenige Leistungen in Anspruch nehmen. Die Kassen werden ihren Versicherten die billigste und nicht mehr die beste Versorgung bezahlen, d.h. die bereits heute vorhandene Tendenz wird zur Regel. Der Weg in die Mehr-Klassen-Medizin Durch den Referentenentwurf werden so genannte Selektivverträge, die von den Krankenkassen mit einzelnen Ärzten, Gruppen von Ärzten oder Managementgesellschaften abgeschlossen werden können, gestärkt und durch besondere Wahltarife gefördert. Konkret handelt es sich dabei um Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung ( 73 b), Verträge zur besonderen ambulanten Versorgung ( 73 c) und um die Verträge zur integrierten Versorgung ( 140 a ff. SGB V). Dies führt dazu, dass die Patienten nach unterschiedlichen Kriterien behandelt werden und die Ärzte für die Behandlung der Patienten je nach deren Kassenzugehörigkeit unterschiedliche Vergütungen erhalten. Der Weg in die Mehr-Klassen-Medizin ist damit eröffnet.

5 Seite 5 Argumentationspapier zum GKV-WSG (Stand ) Dies steht in Widerspruch zu der Aussage von Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt, die sich durch die Reform das Ende einer Zwei-Klassen-Medizin erhofft (vgl. Bericht in der Financial Times vom Schmidt pocht auf Ende der Zwei- Klassen-Medizin ). Die Bundesgesundheitsministerin möchte mit der Gesundheitsreform einerseits eine Zwei-Klassen-Medizin im Verhältnis privat Versicherter / gesetzlich Versicherter verhindern, führt zugleich aber mit demselben Gesetz die Mehr-Klassen- Medizin bei den gesetzlich Krankenversicherten ein. Bürokratie und Intransparenz für Patienten und Ärzte Die im vorstehenden Absatz beschriebene Fokussierung auf so genannte Selektivverträge wird auch dazu führen, dass sich der Patient vor seiner Behandlung erkundigen muss, ob sein Arzt mit seiner Krankenkasse überhaupt einen Vertrag hat. Im Praxisablauf der Ärzte wird ebenfalls ein erhöhter bürokratischer Aufwand entstehen für die Dokumentation, welcher Patient nach welchen Vertragsmodalitäten zu behandeln ist. Die KVen können die Praxen dabei mangels Daten nicht unterstützen. Der Weg in die "Staatsmedizin"! Der Referentenentwurf zum GKV-WSG sieht an mehreren Stellen erweiterte Möglichkeiten des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) zur Einflussnahme auf die ärztliche Versorgung vor, die in ihrer Summe so massiv sind, dass der Begriff Staatsmedizin zu Recht gebraucht werden kann. Im Einzelnen: a) Wie ist der Gemeinsame Bundesausschuss (GemBA) betroffen? Außer der nach geltendem Recht bereits bestehenden Situation, dass das BMG die Aufsicht über den GemBA ausübt, erweitern sich die Möglichkeiten des Ministeriums zur Einflussnahme durch das GKV-WSG wie folgt: Besetzung des GemBA ab ( 91): 3 Unparteiische (einer von diesen ist der Vorsitzende) 3 Vertreter des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen 3 Vertreter, die gemeinsam von KBV u. DKG benannt werden >> Wenn eine Einigung bzgl. der Unparteiischen nicht möglich ist, benennt das BMG die Unparteiischen im Benehmen mit den Verbänden! Das BMG kann durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates Regelungen treffen

6 Seite 6 Argumentationspapier zum GKV-WSG (Stand ) zu Stellung, Funktion und Vergütung der hauptamtlichen Mitglieder zur Organisation zum Verfahren der Vorbereitung von Entscheidungen des Beschlussgremiums zur Zusammenarbeit der Gremien und der Geschäftsstelle des GemBA Die vorstehende Rechtsverordnung des BMG geht der Verfahrensordnung und der Geschäftsordnung des GemBA vor. Schon ab : Das BMG kann beim GemBA weitere Informationen und ergänzende Stellungnahmen einholen und damit das Verfahren gezielt steuern ( 94). Das BMG kann den Nichtbeanstandungsbescheid mit Auflagen verbinden und für die Erfüllung der Auflagen eine Frist setzen ( 94). Das BMG kann vom GemBA nach Ablauf von 6 Monaten verlangen, dass er innerhalb von weiteren 6 Monaten einen Beschluss bzgl. der Zulassung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden fasst. Wenn die Beschlussfassung nicht innerhalb dieser Frist erfolgt, darf die Untersuchungs- u. Behandlungsmethode auch ohne Beschluss des GemBA zu Lasten der GKV erbracht werden ( 135). b) Wie ist der Bewertungsausschuss betroffen ( 87)? Beim Bewertungsausschuss wird zum ein Institut gegründet, das die Beschlüsse des Bewertungsausschusses vorbereitet und ihn unterstützt. Das BMG kann einen Dritten mit den Aufgaben des Instituts beauftragen, wenn das Institut nicht in einer seinen Aufgaben entsprechenden Weise gegründet wird oder wenn es seine Aufgaben nicht korrekt erledigt. Die Geschäftsordnung und die Verfahrensordnung des Bewertungsausschusses müssen vom BMG genehmigt werden. Das BMG kann die Beschlüsse des Bewertungsausschusses innerhalb von zwei Monaten beanstanden. Das BMG kann den Nichtbeanstandungsbescheid mit Auflagen verbinden und für die Erfüllung der Auflagen eine Frist setzen. Erfüllt der Bewertungsausschuss die Auflage nicht innerhalb der gesetzten Frist, kann das BMG die Vereinbarung treffen. Das Institut muss dem BMG in diesem Fall nach dessen Weisung zuarbeiten. Wenn Beschlüsse nicht innerhalb der vom BMG gesetzten Frist zustande kommen, kann das BMG den Erweiterten Bewertungsausschuss anrufen.

7 Seite 7 Argumentationspapier zum GKV-WSG (Stand ) c) Wie sind die Krankenkassen betroffen? Die Krankenkassen bestimmen nicht mehr selbst über die Höhe ihrer Beiträge, sondern bekommen aus dem Gesundheitsfonds für jeden Versicherten einen Betrag zugewiesen. Das BMG legt künftig den durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatz der Krankenkassen fest ( 245). Das BMG wird ermächtigt, das Nähere über die Ermittlung und Durchführung der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds in einer Rechtsverordnung zu regeln. Hierzu gehören insbesondere die Ermittlung der Höhe der Grundpauschale, die der Gesundheitsfonds den Kassen für jeden Versicherten zuweist ( 266). Aushöhlung der Privaten Krankenversicherung (PKV) Nach dem Referentenentwurf zum GKV-WSG soll ein Wechsel abhängig Beschäftigter von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung nur noch dann möglich sein, wenn das regelmäßige Arbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren übersteigt (Regelung soll rückwirkend zum 04. Juli 2006 in Kraft treten). Damit wird der kontinuierliche Zustrom junger gut verdienender Angestellter mit gesundheitlich geringem Risiko zunächst gestoppt und dann deutlich verlangsamt. Verschärft wird die Situation dadurch, dass es künftig bei der PKV einen einheitlichen Basistarif geben soll, dessen Leistungsumfang sich am Leistungsumfang der GKV orientiert und der bei allen Anbietern gleich ist. Jeder PKV-Versicherte, freiwillig GKV- Versicherte und alle Nichtversicherten, die vormals in der PKV versichert waren oder systematisch der PKV zuzuordnen sind, sollen in den Basistarif wechseln können. Die PKV unterliegt dabei einem Kontrahierungszwang und dem Verbot der Risikoprüfung. Dies hätte ein langsames Aushungern der PKV zur Folge mit der Konsequenz, dass Teile der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung aufgrund der weg brechenden Quersubventionierung durch die PKV existentiell gefährdet würden.