Kaiserschnittgeburten in der Schweiz

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1 Eidgenössisches Departement des Innern EDI Bundesamt für Gesundheit BAG Direktionsbereich Gesundheitspolitik Kaiserschnittgeburten in der Schweiz Synthese wissenschaftlicher Analysen Grundlagenbericht zur Beantwortung des Postulates Maury Pasquier ( )

2 Impressum Bundesamt für Gesundheit (BAG) Projektleitung Bundesamt für Gesundheit (BAG): Verena Hanselmann, Salome von Greyerz, Maya Züllig Der Synthesebericht entstand in Zusammenarbeit mit: Mirjam Angele, Michael Gerber, Felix Gurtner, Elvira Keller, Véronique Spicher, Christoph Streuli, Chantal Vuilleumier-Hauser, Petra Zeyen, Bundesamt für Gesundheit (BAG) Mandate Schweizerisches Gesundheitsobservatorium (Obsan): Marcel Widmer mit Unterstützung des Bundesamtes für Statistik (BFS): Patrick Schwab Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW): Claudia König (Projektleitung), Jessica Pehlke-Milde, Ursula Greuter und Rahel Gügler Fachliche Begleitung Reto Guetg, Doris Güttinger, Olivier Irion, Margrit Kessler, Beat Knuchel, Ewa Mariéthoz, Ricardo Pfister, Christine Roth, Daniel Surbek, Miriam Wetter Weitere Informationen und Bezugsquelle Bundesamt für Gesundheit (BAG) Direktionsbereich Gesundheitspolitik Abteilung Gesundheitsstragien Postfach, CH-3003 Bern Telefon +41 (0) Internet: Dieser Bericht steht ausschliesslich in deutscher Sprache zur Verfügung. Er ist als PDF-Datei erhältlich unter Bern, 27. Februar 2013

3 Inhaltsverzeichnis VERZEICHNISSE 4 1 AUSGANGSLAGE Postulat Vorgehen bei der Erarbeitung des wissenschaftlichen Grundlagenberichts Einbezug von Expertinnen und Experten Aufbau des Berichtes 8 2 AUFTRAG UND ZIELSETZUNGEN DER STUDIEN Literaturstudie Methodisches Vorgehen und thematische Eingrenzung Vertiefungsanalyse Methodisches Vorgehen, Begrenzungen und Interpretation der Ergebnisse Abklärung zu haftpflicht- und strafrechtlichen Fragestellungen 10 3 ERGEBNISSE Geburten in der Schweiz ein Überblick Bevölkerungsentwicklung und Geburten Entbindungsort, Entbindungsart und geburtsmedizinische Eingriffe Kaiserschnittgeburten in der Schweiz Kaiserschnittgeburten im internationalen Vergleich Kaiserschnittgeburten im kantonalen und regionalen Vergleich Einflussfaktoren auf Kaiserschnittgeburten Soziodemografische und -ökonomische Faktoren Von der Geburtshilfe zur Geburtsmedizin Medizinische Faktoren und Indikationen Versorgungsstrukturen Kaiserschnittgeburten im Kontext des Haftpflicht- und des Strafrechts Folgen von Kaiserschnittgeburten Mütterliche Morbidität und Mortalität Kindliche Morbidität und Mortalität Geburtskosten Handlungsansätze im Umgang mit geplanten Kaiserschnittgeburten 37 4 FAZIT DER DATENANALYSE 39

4 5 ANHANG Anhang I: Erläuterungen zur Literaturstudie und Vertiefungsanalyse Anhang II: Detaillierte statistische Daten zu Geburten allgemein Anhang III: Detaillierte statistische Daten zu Kaiserschnittgeburten Anhang IV: Detaillierte Ergebnisse der multivariaten Modellrechnungen Anhang V: Detaillierte statistische Daten zu Auswirkungen Kaiserschnittgeburten Literatur 56 Verzeichnisse Abkürzungen ASK APDRG BAG BFS BEVNAT CNGOF DGGG Drees EDI FMH GDK NICE NIH Obsan OECD Santésuisse SGGG SHV SOGC SPO SSP SGP WHO ZHAW Allianz Schweizer Krankenversicherer All Patient Diagnosis Related Groups Bundesamt für Gesundheit Bundesamt für Statistik Statistik der natürlichen Bevölkerungsbewegung Collège national des gynécologues et obstétriciens français (Frankreich) Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.v. Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques (Frankreich) Eidgenössisches Departement des Innern Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren National Institute for Health and Clinical Excellence (Grossbritannien) National Institutes of Health, U.S. Department of Health and Human Services Schweizerisches Gesundheitsobservatorium Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung Branchenverband Schweizer Krankenkassen Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Schweizerischer Hebammenverband Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (Kanada) Schweizerische Stiftung Patientenschutz Swiss Society of Paediatrics Weltgesundheitsorganisation Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften

5 Abbildungen Abbildung 3 1: Lebendgeburten und Alter der Mütter Abbildung 3 2: Entwicklung der Kaiserschnittrate in der Schweiz, Abbildung 3 3: Kaiserschnittraten in ausgewählten OECD-Mitgliedstaaten, Abbildung 3 4: Kaiserschnittrate nach Wohnkanton, Durchschnitt Abbildung 3 5: Regionale Kaiserschnittrate (MedStat-Regionen), Durchschnitt Abbildung 3 6: Kaiserschnittrate pro Altersgruppe, Abbildung 3 7: Entwicklung der Kaiserschnittrate nach Altersgruppen, Abbildung 3 8: Anzahl und Anteil der Kaiserschnitte nach Versicherungsklasse und im Vergleich zur vaginalen Geburt, Abbildung 3 9: Kaiserschnittrate nach rechtlich-wirtschaftlichem Status des Betriebes, , in % 29 Abbildung 3 10: Spitalstatus, Entbindungsart und Anteil der über 35-jährigen Frauen, Schweiz Abbildung 3 11: Mittlere Kosten in Schweizer Franken pro Geburt nach APDRG, Abbildung 5 1: Medianes Alter der Mutter bei der Geburt, nach Kanton und nach MedStat-Region, Abbildung 5 2: Wahrscheinlichkeit eines Kaiserschnittes im Vergleich zu einer vaginalen Geburt (Odds-Ratio) nach Ko-Faktoren, mit 95%-Vertrauensintervall 50 Abbildung 5 3: Wahrscheinlichkeit eines Kaiserschnitts im Vergleich zu einer vaginalen Geburt, nach Begleitdiagnosen (Odds-Ratio) 51 Abbildung 5 4: Anteil Rehospitalisationen der Mütter innerhalb 30 Tagen nach Austritt, nach vaginalen und Kaiserschnitt Geburten, Kantonen und Schweizer Mittelwert, Abbildung 5 5: Anteil an Rehospitalisationen der Neugeborenen innerhalb 30 Tagen nach Entlassung, nach Kanton, Abbildung 5 6: Peri- und neonatale Mortalität, Abbildung 5 7: Durchschnittliche Aufenthaltsdauer nach Entbindungsart und Spitalstatus, in Tagen, Tabellen Tabelle 4 1: Tabelle 4 2: Überblick zu Einflussfaktoren und deren Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt 40 Evidenzbasierter Risikovergleich der gesundheitlichen Auswirkungen einer geplanten Kaiserschnittgeburt im Vergleich zu einer geplanten vaginalen Geburt 42 Tabelle 5 1: Fragestellungen und Methodik der Literaturstudie, ZHAW, Institut für Hebammen 43 Tabelle 5 2: Fragestellungen und Methodik der Vertiefungsanalyse, Obsan/BFS 44 Tabelle 5 3: Swiss DRG: Fallkostenpauschalen in der Geburtshilfe ab 1. Januar Tabelle 5 4: Geburten und Lebendgeborene nach Staatsangehörigkeit, Geschlecht und Kinder pro Frau 46 Tabelle 5 5: Lebendgeborene nach Entbindungsort und Entbindungsart, 2004/

6 Tabelle 5 6: Tabelle 5 7: Tabelle 5 8: Tabelle 5 9: Tabelle 5 10: Tabelle 5 11: Quotenverhältnis von Secio und Vaginalgeburt, nach Begleitdiagnosen, Durchschnitt Begleitdiagnosen und Sectio-Rate >100 0 / 00 im Vergleich mit der Vaginalgeburt, Durchschnitt , in Fällen, Anteil/1000 und Rate-Ratio 48 Vergleich häufigster Begleitdiagnosen bei höherem Gebäralter mit häufigsten Begleitdiagnosen bei Kaiser- schnittgeburten, 2010 zu 2001, sortiert nach Sectio- Rate Odds-Ratio für die Wahrscheinlichkeit eines Kaiserschnitts im Vergleich zu einer vaginalen Geburt nach Co-Faktoren 52 Anteil an Rehospitalisationen der Mutter innerhalb 30 Tagen nach Entlassung, nach Entbindungsart und nach Kanton, Anteil der 10 häufigsten Hauptdiagnosen nach einer Rehospitalisation der Mutter innerhalb 30 Tagen nach Entlassung,

7 1 Ausgangslage 1.1 Postulat Ständerätin Liliane Maury Pasquier reichte am 18. Dezember 2008 das Postulat «Zunahme der Kaiserschnittgeburten» ( )[1] ein und wies in der Begründung insbesondere auf die Unterschiede zwischen dem Spitalstatus (öffentlich privat) sowie auf Studienergebnisse zu möglichen gesundheitlichen Risiken von medizinisch nicht eindeutig indizierten Kaiserschnitten für die Neugeborenen und die Mutter hin. Der Bundesrat wurde aufgefordert: «Ursachen und Wirkungen der hohen Kaiserschnittrate in der Schweiz zu untersuchen sowie Möglichkeiten zu identifizieren, um den negativen Auswirkungen sowohl für Mutter und Kind als auch für das Gesundheitswesen entgegenzuwirken.»[1] Der Ständerat überwies das Postulat am 18. März In den Jahren 2008 und 2009 wurden zwei weitere parlamentarische Vorstösse zum Thema Kaiserschnitt eingereicht (Motion Fehr [2]; Motion Scherrer [3]), ohne dass ihnen jedoch Folge geleistet wurde. Der vorliegende Bericht wurde vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) erarbeitet, diese unter anderem auch auf der Grundlage von Resultaten von Studien, die vom BAG in Auftrag gegeben wurden. 1.2 Vorgehen bei der Erarbeitung des wissenschaftlichen Grundlagenberichts Vorabklärungen bei der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) und die erste Auswertung von Forschungsberichten durch das BAG zeigten zu grosse Datenlücken, um die Fragen des Postulats umfassend beantworten zu können. Im Auftrag des BAG erstellte das Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Bern (ISPM) deshalb eine Grobanalyse zur Machbarkeit von Forschungsprojekten, die der Beantwortung der im Postulat gestellten Fragen dienen sollten.[4] Von den vorgeschlagenen Projekten 1 wurde in Anbetracht der gegebenen Rahmenbedingungen sowie aufgrund des besten Kosten-Nutzen-Verhältnisses vom BAG eine Literaturstudie ausgewählt. Den Auftrag dazu erhielt die Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW), Institut für Hebammen. Der Schlussbericht stand dem BAG Ende September 2011 zur Verfügung.[5] Diese Literaturstudie diente der Präzisierung weiterer Arbeiten: das Schweizerische Gesundheitsobservatorium (Obsan) übernahm mit Unterstützung des Bundesamtes für Statistik (BFS) den Auftrag einer vertieften Analyse zu den unterschiedlichen Kaiserschnittraten in der Schweiz. Der Schlussbericht dazu stand dem BAG Mitte März 2012 zur Verfügung.[6] BAG-intern beleuchtete die Abteilung Recht die Kaiserschnittgeburt im Kontext des Haftpflicht- und Strafrechts (Ziff ). Zusätzliche Auswertungen wurden durch die Redaktionsverantwortlichen gemacht, so unter anderem zu bevölkerungsbezogenen Daten sowie soziodemografischen Aspekten von Kaiserschnittgeburten. 1.3 Einbezug von Expertinnen und Experten Expertinnen und Experten aus verschiedenen Fachbereichen 2 nahmen zum wissenschaftlichen Grundlagenbericht schriftlich Stellung. Diese Rückmeldungen sind in den hier vorliegenden Bericht eingeflossen. 1 Literaturstudie, prospektive Fallstudie und retrospektive Studie 2 Fachverbände, andere Organisationen/Institutionen und Kantone: Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG), Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH), Swiss Society of Paediatrics (SSP SGP), Schweizerischer Hebammenverband (SHV). Spitäler der Schweiz (H+), Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK), Branchenverband Schweizer Krankenkassen (santésuisse), Allianz Schweizer Krankenversicherer (ASK) und Schweizerische Stiftung Patientenschutz (SPO). Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 6 von 63

8 Zudem nahmen die Expertinnen und Experten Ende Mai 2011 an einer Diskussionsrunde teil, um den Handlungsbedarf im Umgang mit geplanten Kaiserschnittgeburten zu definieren und daraus Empfehlungen und Massnahmen zu entwickeln. Die Ergebnisse der Diskussionsrunde sind im Bericht in Erfüllung des Postulates integriert. Exkurs: Auseinandersetzung mit dem Thema «Zunahme von Kaiserschnittgeburten» in der Schweiz Im Bericht Gebären in Schweizer Spitälern[7] wurden die Ergebnisse der ersten Auswertung aller Entbindungsdaten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser für das Jahr 2004 dargestellt. Dieser Bericht wies bereits auf die hohe Rate an Kaiserschnittgeburten in der Schweiz sowie auf grosse Unterschiede hin, so unter anderem im Spitalstatus, zwischen den Versicherungsmodi und den Wohnkantonen. Die Zunahme von Kaiserschnittgeburten ist in allen Industriestaaten und Schwellenländern zu beobachten haben in der Schweiz 326 von 1000 Frauen (mit Wohnsitz in der Schweiz) mittels Kaiserschnitt (Sectio) 3 entbunden, und damit wird die steigende Tendenz der letzten 10 Jahre fortgesetzt.[8] Mit einer Kaiserschnittrate von 32.6% belegt die Schweiz im Vergleich zu den OECD-Mitgliedstaaten einen der vorderen Ränge (Ziff ). Die Frage nach den Ursachen der Zunahme von Kaiserschnittgeburten und deren Auswirkungen wurde bislang in der Schweiz vor allem in den Fachgesellschaften der der Geburtshilfe, der Neonatologie und in den Medien (Stichwort «Wunschkaiserschnitt») diskutiert. Im Zentrum der kontrovers geführten Debatte stehen medizinische Fragen (Reichweite der medizinischen Indikation, sicherste Geburtsmethode, gesundheitliche Folgen für Mutter und Kind), gesellschaftliche Veränderungen (u.a. höheres Gebäralter, veränderte Einstellung und Anspruchshaltungen zur Geburt) und gesundheitspolitische Belange (kantonale und regionale Unterschiede, Kostentransparenz in der Geburtshilfe). In der Schweiz liegen kaum Forschungsergebnisse zur Beantwortung dieser Fragen vor. Zudem gibt es keine kontinuierliche Auswertung der Daten des Bundesamtes für Statistik (BFS) zu Kaiserschnittgeburten oder Geburten allgemein. Anders ist die Datenlage im Ausland (u.a. in Deutschland 4 und in Grossbritannien): Nebst umfassenden Forschungsergebnissen und jährlichen Qualitätsindikatoren der Geburtshilfe liegen auch Leitlinien für Kaiserschnittgeburten vor.[9 11] Schwangeren Frauen in der Schweiz stehen aktuell zwei schriftliche Informationsangebote zur Kaiserschnittgeburt zur Verfügung: Ein Informationsblatt für Schwangere nach vorausgegangenem Kaiserschnitt. Dieses wurde 2007 gemeinsam von der SGGG und der Schweizerischen Patienten-Organisation (heute Schweizerische Stiftung Patientenschutz SPO) herausgegeben.[12] Aufklärungsprotokoll über Kaiserschnitt. Dieses Protokoll wird vor dem operativen Eingriff sowohl von der Frau wie dem/-r Operateur/-in unterzeichnet. Herausgegeben wurde es gemeinsam von der SGGG, der SPO und der Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH).[13] Für Gynäkologinnen und Gynäkologen liegen von Seiten ihrer Fachgesellschaft «Expertenbriefe» zu spezifischen Themen wie «Schwangerschaft und HIV», «Antibiotika», «Beckenbodenprophylaxe in der Geburtshilfe», ein Leitfaden für Aufklärungsgespräche und Empfehlungen zu Geburten bei Terminüberschreitung sowie zur Patientinnensicherheit vor.[14 19] In der Schweiz stehen keine expliziten Leitlinien zur Kaiserschnittgeburt für Fachpersonen in der Geburtshilfe zur Verfügung. Die Analyse der Artikel in Fachzeitschriften und Positionspapiere zeigt eine weitgehende Einigkeit darüber, dass die problemlose Spontangeburt das Beste für die Gesundheit von Mutter und Kind ist und ein Kaiserschnitt bei Erstgebärenden mit weiterem Kinderwunsch möglichst vermieden werden soll.[20] Die Meinungen zu Vor- und Nachteilen einer geplanten Kaiserschnittgeburt sind hingegen sehr unterschiedlich. Von Seiten der medizinischen Geburtshelfer/-innen werden insbesondere medizinische Gründe geplanter Kaiserschnitte, aber auch mögliche gesundheitliche Risiken medizinisch nicht-indizierter Kaiserschnitte aufgeführt. Im Aufklärungsprotokoll (s.o.) vor einem geplanten Kaiserschnitt wird die Sicherheit dieser Geburts- 3 Im vorliegenden Bericht werden die Begriffe «Kaiserschnitt», «Schnittentbindung», «Sectio caesarea» und «Sectio» synonym verwendet. 4 Die deutsche GEK-Kaiserschnittstudie aus dem Jahr 2006 hat bei der Erarbeitung dieses Berichts zahlreiche Impulse vermittelt.[9] Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 7 von 63

9 methode für das Kind betont und auf das kleinere Risiko von Schädigungen für das Kind als bei einer vaginalen Geburt hingewiesen. Die häufiger auftretenden Atemprobleme der Neugeborenen nach einem Kaiserschnitt lassen sich durch die Terminplanung des Eingriffs, der frühestens 7 bis 10 Tage vor dem errechneten Termin durchgeführt wird, vermeiden.[13] Von einem Vertreter dieser Berufsgruppe wird vor der Banalisierung des Kaiserschnitts gewarnt, und die Spitäler werden dazu aufgerufen, ihre Kaiserschnittrate zu veröffentlichen.[21] Die Hebammen heben sowohl gesundheitliche Risiken für das Neugeborene nach einem geplanten Kaiserschnitt als auch Risiken für die Frau bei Folgeschwangerschaften nach Kaiserschnittgeburten hervor. Der Schweizerische Hebammenverband (SHV) stellt in seinem Positionspapier zur Kaiserschnittgeburt aus dem Jahr 2008 zudem auch die kontroverse Frage nach der besseren wirtschaftlichen Rentabilität eines Kaiserschnittes für die Entbindungskliniken.[22] Fachärztinnen und -ärzte für Neonatologie versuchen die Verdoppelung der Rate an hospitalisierten Neugeborenen aufgrund der Zunahme des Atemnotsyndroms in den vergangenen 30 Jahren zu erklären. Einen möglichen Zusammenhang sehen sie im gleichzeitigen Anstieg der Sectio-Rate von 5% auf 30% (Ziff.3.4.2).[23] 1.4 Aufbau des Berichtes In diesem Bericht werden zunächst die Zielsetzungen, der Auftrag und das methodische Vorgehen der Studien vorgestellt (Ziff. 2). Es folgt die Darstellung der Ergebnisse. Dabei werden aktuelle Daten aus Statistik und Forschung in der Schweiz mit empirischen Forschungsergebnissen aus dem Ausland ergänzt (Ziff. 3). Im Fazit werden die Hauptergebnisse der Datenanalysen zusammenfassend dargestellt (Ziff. 4). Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 8 von 63

10 2 Auftrag und Zielsetzungen der Studien Die Studien sollten einen Überblick zu Einflussfaktoren und Auswirkungen der hohen Kaiserschnittrate ermöglichen. Die Resultate dokumentieren die Datenlage zu Kaiserschnittgeburten und den aktuellen Forschungsstand in der Schweiz und im Ausland. 2.1 Literaturstudie Der Auftrag des BAG an die ZHAW, Institut für Hebammen, bestand in der umfassenden Recherche und der Auswertung nationaler und internationaler Literatur. Ziele waren dabei die Dokumentation aktueller wissenschaftlicher Evidenz zum Thema «Kaiserschnittgeburten» und die Analyse des aktuellen Forschungsstandes zu den Einflussfaktoren sowie den Folgen von Kaiserschnittgeburten Methodisches Vorgehen und thematische Eingrenzung Es wurde sowohl eine systematische Recherche in internationalen Datenbanken als auch eine selektive Literaturrecherche in Schweizer Fachzeitschriften durchgeführt. Die Breite des Themas «Kaiserschnitt» und Fülle an Publikationen machte eine Eingrenzung der auszuwertenden Studien notwendig. Ausgehend von der Anforderung der medizinischen Evidenz wurden bestehende Metaanalysen 5 von Beobachtungsstudien, systematische Reviews 6 sowie verfügbare Daten der medizinischen Statistik einbezogen. Dabei wurden Forschungsergebnisse aus der Schweiz und aus Ländern mit vergleichbaren Gesundheitssystemen sowie ähnlichen sozialen Strukturen berücksichtigt (vgl. Ziff. 5.1). Inhaltlich zielte die Literaturstudie auf Themenbereiche, die ein Abbild der kontrovers geführten Diskussion sind und von der geburtshilflichen Praxis entsprechend unterschiedlich aufgenommen werden (z.b. Indikationsstellung für einen Kaiserschnitt, Beckenbodenprophylaxe, Atemnotsyndrom beim Neugeborenen). Die umfassende Darstellung aller gesundheitlichen Einflussfaktoren (z.b. HIV/Aids, Schwangerschaftsdiabetes) und möglichen Auswirkungen auf die Mutter, das Kind sowie das Gesundheitssystem im Zusammenhang mit der Geburtsmethode «Kaiserschnitt» war für diesen Grundlagenbericht nicht möglich. Die dargestellten Ergebnisse lassen viele Fragen offen und prospektive Fallstudien fehlen. Die Ergebnisse sind deshalb nicht als Empfehlungen für die Geburtshilfe zu verstehen. Um Empfehlungen erarbeiten zu können, braucht es weiterführende Analysen und die klinische Bewertung des aktuellen Forschungsstandes unter Einbezug der unterschiedlichen Fachdisziplinen. Ausführlichere Informationen zu Fragestellungen und Methodik sind in Ziffer 5.1 (Tab. 5 1) aufgeführt. 2.2 Vertiefungsanalyse Der Auftrag des BAG an das Obsan bestand in der Auswertung der Geburtsdaten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser ( ) sowie der Fallkostenstatistik der patientenbezogenen Diagnosegruppen (APDRG) (2009/2010) 7 und einer vertieften statistischen Analyse (Modellrechnung) von Erklärungsansätzen der unterschiedlichen Kaiserschnittraten in der Schweiz. Drei Ziele standen im Vordergrund: Erstens waren die kantonalen und regionalen Unterschiede der Kaiserschnittrate abzubilden (MedStat-Regionen). Zweitens war die Wahrscheinlichkeit verschiedener Einflussfaktoren für eine Kaiserschnittgeburt im Vergleich zur Vaginalgeburt zu berechnen. Drittens waren die mittleren Kosten dieser Entbindungsarten unter Einbezug verschiedener Einflussgrössen abzubilden Methodisches Vorgehen, Begrenzungen und Interpretation der Ergebnisse Die Vertiefungsanalyse des Obsan beruhte auf Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser des BFS und den darin erfassten Lebendgeburten von Frauen mit Wohnsitz in der Schweiz, die im Spital stattfinden. Für den kantonalen und regionalen Vergleich wurden somit Daten zum Wohnort der Frau und nicht zum Behandlungsort der Frau verwendet. Das Kriterium «Wohnsitz Schweiz» führte dazu, dass sich 5 Vgl. Ziff. 5.1, Tabelle Vgl. Ziff. 5.1, Tabelle Der Datensatz der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser lässt sich mit der Fallkostenstatistik verbinden. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 9 von 63

11 die Daten zur Kaiserschnittrate leicht von jenen in der veröffentlichten Statistik des BFS unterscheiden. Diese erfasst auch Frauen mit Wohnsitz im Ausland, die in Schweizer Kliniken gebären.[24] Die regionalen Analysen basieren auf den sogenannten MedStat-Regionen der Medizinischen Statistik. Für den zeitlichen Rahmen dieser Auswertung wurden die Jahre gewählt. Die Meldepflicht für die Daten aller Geburtshäuser gilt erst seit Januar 2011, jene der Erfassungspflicht durch das BFS seit Januar Geburten ausserhalb des Spitals wurden daher in der Vertiefungsanalyse nicht vollumfänglich einbezogen. Die Datengrundlage dieser Analyse umfasste 699'846 Geburten und entspricht einer Vollerhebung. In die statistische Modellrechnung (Multilevel-Modell, multivariate Analyse) zur Wahrscheinlichkeit einer Schnittentbindung im Vergleich zur Vaginalgeburt wurden verschiedene Einflussfaktoren auf Seiten der Spitäler und auf Seiten der Gebärenden mit einbezogen. Die Ergebnisse der Modellrechnung lassen statistisch signifikante Zusammenhänge erkennen, sie lassen jedoch keine Aussagen zu absoluten Häufigkeiten der feststellbaren Unterschiede zu (Ziff. 5.4, Abb. 5 2, 5 3, Tab. 5 9). Der Datensatz der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser lässt sich mit der Fallkostenstatistik[25] die als Grundlage der Kostenanalysen dient, verbinden. Anhand der Fallkostenstatistik lassen sich die mittleren Kosten pro Spitalentbindung gemäss Fallpauschalen (All Patient Diagnosis Related Groups, APDRG) ausweisen (Ziff ). 9 In die Abbildung der Geburtskosten können theoretisch Einflussgrössen (z.b. Geburtskomplikationen, Spitaltypologie) mit einberechnet werden. Das methodische Vorgehen bei der Vertiefungsanalyse und bei der Fallkostenstatistik ist jedoch durch verschiedene Faktoren begrenzt. Die Auswahl der näher zu analysierenden Einflussfaktoren der unterschiedlichen Kaiserschnittrate ist sowohl durch die Ergebnisse der Literaturstudie als auch durch die deskriptiven Auswertungen der Medizinischen Statistik des BFS begründet. Die deskriptive Abbildung zu den kantonalen und regionalen Unterschiede wurde auf die Jahre eingegrenzt, da die MedStat-Regionen vor und nach 2008 nicht miteinander vergleichbar sind. Die Grenzen der Modellrechnung sind durch Einschränkungen in der Medizinischen Statistik und der Fallkostenstatistik gegeben. Aufgrund der eingeschränkten Datengrundlage sind die Auswertungen zur Fallkostenstatistik zu den Variablen Kaiserschnitt versus vaginale Geburt rein deskriptiv dargestellt (Ziff ) und weitere Einflussgrössen können in diesem Bericht nicht diskutiert werden. Ausführlichere Informationen zu Fragestellungen, Methodik und Grenzen der Vertiefungsanalyse sind in Ziffer 5.1 (Tab. 5 2) aufgeführt. 2.3 Abklärung zu haftpflicht- und strafrechtlichen Fragestellungen Die Abteilung Recht des BAG unternahm eine Analyse der Kaiserschnittrate im Kontext von Haftpflichtund Strafrecht. Zudem wurde die ärztliche Sorgfaltspflicht in der Geburtshilfe mit anderen ärztlichen Tätigkeiten verglichen und die Frage gestellt, ob zwischen dem zunehmenden Angebot der medizinischen Diagnostik in der Geburtshilfe und der Inanspruchnahme des Haftpflichtrechts ein Zusammenhang besteht. 8 In der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser werden die Geburtshäuser als «Spezialkliniken» erfasst. 9 Bis Ende 2011 wurden in einigen Kantonen stationäre Spitalbehandlungen als APDRG erfasst. Dieses Erfassungssystem wurde per 1. Januar 2012 gesamtschweizerisch durch SwissDRG ersetzt. Die Fallpauschalen gelten sowohl für die Abrechnung von Spitalgeburten als auch für Geburten in Geburtshäusern. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 10 von 63

12 3 Ergebnisse 3.1 Geburten in der Schweiz ein Überblick Die Beschreibung der Geburtensituation beinhaltet sowohl gesellschaftliche und personenbezogene als auch institutionelle Aspekte. Statistische Daten zum Thema «Geburt» werden in der Schweiz in verschieden Datenbanken erfasst: Die Daten zu Spitalentbindungen werden in der flächendeckenden jährlichen Medizinischen Statistik der Krankenhäuser gesammelt. Die Entbindungen werden nach der internationalen statistischen Klassifikation von Krankheiten und Gesundheitsproblemen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ICD-10-GM (Diagnosen) und der CHOP-Klassifikationen (Prozeduren) erfasst.[26-29] Bevölkerungsbezogene Daten zu Geburten (u.a. Anzahl Kinder pro Frau, Alter der Gebärenden) finden sich in der Statistik der natürlichen Bevölkerungsbewegung (BEVNAT).[30;31] Daten zu Entbindungen in Geburtshäusern, zu ambulanten Spitalgeburten mit Beleghebammen und/oder Hausgeburten werden in der jährlichen Statistik der freiberuflichen Hebammen erfasst.[32] Bevölkerungsentwicklung und Geburten Im Jahr 2010 wurden in der Schweiz Kinder lebend geboren und die Geburtenziffer 10 ist in den letzten 10 Jahren mit rund 10 Lebendgeburten je 1000 Einwohner/-innen weitgehend stabil geblieben. Die ausländische Wohnbevölkerung in der Schweiz hat seit Jahrzehnten eine deutlich höhere Geburtenziffer. Sie zeigt zudem eine steigende Tendenz, während jene der Schweizer Bevölkerung stagniert (Ziff. 5.2, Tab. 5 4).[30] Seit Beginn der 1970er Jahre stieg der Altersdurchschnitt der Frauen bei einer Geburt von 27.7 Jahre auf 31.2 Jahre im Jahr 2010 an.[31] In der gleichen Zeitspanne hat sich der Anteil der 30- bis 34-jährigen Gebärenden praktisch verdoppelt, und fast jede dritte Frau (29.1%) war 2010 bei der Geburt ihres Kindes über 34 Jahre alt. Damit ist der Anteil dieser Altersgruppe seit den 1970er Jahren um das 2.5-fache gestiegen (vgl. Abb. 3 1).[30] Abbildung 3 1: Lebendgeburten und Alter der Mütter in Prozent < 25 Jahre Jahre Jahre > 34 Jahre Datenquelle: BFS, Statistik der natürlichen Bevölkerungsbewegung (BEVNAT) 10 Die Geburtenziffer beschreibt die Anzahl Lebendgeborener pro Jahr bezogen auf 1000 Einwohner/-innen. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 11 von 63

13 3.1.2 Entbindungsort, Entbindungsart und geburtsmedizinische Eingriffe Der Vergleich der Bevölkerungsstatistik mit der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser zeigt, dass der grösste Anteil der Geburten in Spitälern erfolgt (Ziff. 5.2, Tab. 5 5) wurden von den insgesamt Lebendgeborenen 99 von 100 Kindern stationär in einem Spital und 1 von 100 Kindern entweder ambulant im Spital, in einem Geburtshaus oder aber zu Hause geboren. Die geringe Anzahl lässt im Rahmen des vorliegenden Berichts keine vertiefte Auswertung der Geburten ausserhalb eines Spitals zu. 11 Im Jahr 2010 fanden von den insgesamt Spitalentbindungen über drei Viertel in öffentlich Spitälern statt (79.7%). Dabei hat sich in den letzten 10 Jahren der Anteil an Entbindungen sowohl in privaten Spitälern (von 20.9% zu 20.3% im Jahr 2010) als auch in öffentlichen Spitälern (von 79.1% zu 79.7% im Jahr 2010) kaum verändert. Nicht immer verläuft eine Geburt geplant und komplikationslos. Im Jahr 2010 waren gut die Hälfte aller Entbindungen (55.7%) vaginale Spontangeburten, bei den übrigen wurden geburtsmedizinische Eingriffe wie eine instrumentelle Geburt (mit Saugglocke oder Zange) (11.7%) oder eine Entbindung per Kaiserschnitt (32.6%) vorgenommen. Bei gut einem Fünftel (20.1%) der vaginalen Spontangeburten wurde ein Dammschnitt (Episiotomie) durchgeführt. In den vergangenen Jahren ist im Vergleich zur Spontangeburt der prozentuale Anteil sowohl bei den instrumentellen als auch bei den Kaiserschnittgeburten angestiegen (Ziff. 5.2, Tab. 5 5). Gravierende Komplikationen unter der Geburt (u.a. Plazentaablösung, drohender Gebärmutterriss) können eine Notfallsectio zur Folge haben. 3.2 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz An dieser Stelle wird die Entwicklung der Kaiserschnittrate 12 in der Schweiz über die vergangenen zehn Jahre beschrieben. Dabei werden sowohl die kantonalen/regionalen Unterschiede als auch der internationale Kontext beleuchtet. Einbezogen werden Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser des BFS sowie Daten der WHO und der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD), ohne dabei mögliche Einflussfaktoren zu diskutieren und zu bewerten Kaiserschnittgeburten im internationalen Vergleich Die Schweizer Daten für das Jahr 2010 zeigen, dass 25'477 Frauen ihre Kinder per Kaiserschnitt zur Welt brachten. Seit dem Jahr 2009 und seit der Einführung der deutschen IDC-10-GM-Version gibt es bei den Diagnosen einer Sectio keine Differenzierung mehr in «primäre» und «sekundäre» Sectio. Das trifft auch auf die Kodierung der stationären Behandlung (Schweizerische Operationsklassifikation CHOP) zu. 13 [29] Eine «primäre» Sectio ist geplant und die Eröffnungsphase einer Geburt (Wehen, Blasensprung) hat noch nicht begonnen. Die Indikation für eine «sekundäre» Sectio erfolgt während des Geburtsverlaufs.[35] Die Kaiserschnittrate ist von 1998 bis 2008 kontinuierlich gestiegen und ist seither konstant (vgl. Abb.3 2). Die Ergebnisse der statistischen Vertiefungsanalyse (multivariaten Modellrechnung) des Obsan zeigen zudem, dass die Wahrscheinlichkeit einer Schnittentbindung im Vergleich zur Vaginalgeburt von 2001 bis 2008 zugenommen hat und seither rückläufig ist (Ziff. 5.4, Abb. 5 2). Eine Erklärung hierfür kann nicht gegeben werden wurden in der Schweiz 2950 Geburten vollständig von frei praktizierenden Hebammen betreut. Dies entspricht 3.7% der im Zivilstandsregister erfassten Geburten für das Jahr Der grösste Anteil dieser Geburten fand in Geburtshäusern (40.6% (1183 Fälle) und in Spitälern mit Beleghebammen (37.2% (1083 Fälle) statt.[32] 12 Die Kaiserschnittrate ist die Zahl der Kaiserschnittgeburten pro 100 Lebendgeburten.[33] 13 Die Kodierung erfolgt gemäss den Richtlinien des BFS und die Umstellung auf ICD-10-GM erfolgte im Rahmen der Einführung des SwissDRG-Systems.[27] Eine eindeutige Differenzierung der Kaiserschnittvarianten scheint zudem schwierig.[7:8-9] Auffallend ist, dass in Deutschland die gleichen Diagnoseklassifikation gelten, gemäss dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) (-301) werden primäre und sekundäre Sectio jedoch unterschieden.[10;34] Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 12 von 63

14 2010 lag der Anteil der Kaiserschnittgeburten auf das Total der Entbindungen bei 32.6% (Abb. 3 2). Damit übertrifft die Schweiz die von der WHO empfohlene Obergrenze an Kaiserschnittgeburten von 10 15% um mehr als das Doppelte. 14 Abbildung 3 2: Entwicklung der Kaiserschnittrate in der Schweiz, in Prozent Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser Für den internationalen Vergleich liegen unter anderem Zahlen der OECD vor. Diese basieren auf Daten der WHO bis ins Jahr Während 1990 in Ländern der OECD (Mitgliedstaaten und Partnerländer) noch 14 von 100 Frauen ihre Kinder mit einem Kaiserschnitt zur Welt brachten, sind es im Jahr 2009 etwas mehr als ein Viertel (25.8%) der gebärenden Frauen, die einen Kaiserschnitt hatten. Die Schweiz belegt in diesem internationalen Vergleich einen der vorderen Ränge. Unter den OECD-Mitgliedstaaten weist die Schweiz für 2009 mit 32,4% eine um mehr als 15 Prozentpunkte höhere Rate auf als die nordeuropäischen Länder (Finnland,15.7%), Norwegen und Schweden, je 17.1% oder die Niederlande, 14.3%) (Abb. 3 3). 16 [33:96;39] An der Spitze der OECD-Statistik stehen die OECD-Partnerländer Brasilien (47.4%) und die Volksrepublik China (46,2%). 17 In den Nachbarländern der Schweiz ist die Kaiserschnittrate ausser in Italien (38.4%) im Jahr 2009 überall tiefer. Dabei verzeichnet Frankreich in den vergangenen 20 Jahren eine deutlich langsamere Zunahme der Kaiserschnittrate. 18 [41;42] 14 Die WHO hält an ihrer 1985 empfohlenen Obergrenze der Kaiserschnittrate von 10 15% fest.[36;37] 15 Die leichte Abweichung (0.2%) der für diesen Bericht errechneten Rate ist auf die verwendeten Daten der Medizinischen Statistik zurückzuführen (vgl. Ziffer 2.2.1). 16 Gleichzeitig liegt die Säuglingssterblichkeit in der Schweiz gemäss OECD-Daten für das Jahr 2009 mit 4.3% über den Raten der Niederlande (3.8%), Norwegen (3.1%), Finnland (2.6%) oder Schweden (2.5%).[38] 17 China hat laut einer WHO-Studie für die Jahre unter den untersuchten asiatischen Ländern sowohl die höchste Sectio-Rate (46.2%) als auch den höchsten Anteil an medizinisch nicht-indizierten Sectios (9.3% vor und 2.3% nach Geburtsbeginn). Sehr hohe Raten an Sectios verzeichnen auch Vietnam (35.6%) und Thailand (34.1%).[40] lag die Sectio-Rate in Frankreich bei 20.8%. Ähnlich wie in der Schweiz zeigen sich bedeutende regionale Unterschiede: die Rate in der Region von Paris betrug % und im Norden Frankreichs 18.4%.[41] Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 13 von 63

15 Abbildung 3 3: Kaiserschnittraten in ausgewählten OECD-Mitgliedstaaten, 2009 in Prozent Türkei Mexiko Italien Südkorea Portugal Ungarn Schweiz Vereinigte Staaten Australien Deutschland Luxemburg Österreich Slowakai Kanada Irland OECD Spanien Vereinigtes Königreich Frankreich Belgien Schweden Norwegen Finnland Niederlande Quelle: OECD Health at a Glance Bearbeitung durch BAG Kaiserschnittgeburten im kantonalen und regionalen Vergleich In den Jahren betrug die durchschnittliche Kaiserschnittrate in den Kantonen %. Die folgende Darstellung (Abb. 3 4) zeigt ein kohärentes Bild: Die weitaus höchste Rate an Schnittentbindungen (>35%) hatten Frauen aus den Kantonen Zug, Solothurn, Basel-Landschaft, Nidwalden und Schaffhausen. Umgekehrt wiesen Frauen in den Kantonen Jura, Neuenburg, Obwalden und Wallis die tiefsten Raten (<28%) auf. Im Jahr 2010 war die Kaiserschnittrate bei Frauen aus dem Kanton Zug mehr als doppelt so hoch als bei Frauen aus dem Kanton Jura (42.7% zu 19.2%). Die Anzahl Entbindungen innerhalb eines Kantons scheint keinen Einfluss auf die Kaiserschnittrate zu haben. So haben zum Beispiel die Kantone Nidwalden (hohe Sectio-Rate) und Obwalden (tiefe Sectio-Rate) eine etwa gleich tiefe Entbindungszahl (ca. 330 Geburten/Jahr) oder die Kantone Wallis (tiefe Sectio-Rate) und Bern (mittlere Sectio-Rate) eine etwa gleich hohe Entbindungszahl (ca Entbindungen/Jahr). 19 Im Vergleich zur Originalabbildung sind nicht alle OECD-Mitgliedstaaten, die zwischen der Durchschnittsrate der OECD und den Niederlanden liegen, aufgeführt. 20 Diese Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser des BFS beziehen sich auf den Wohn- und nicht den Behandlungsort. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 14 von 63

16 Abbildung 3 4: Kaiserschnittrate nach Wohnkanton, Durchschnitt in Prozent ZG SO NW BL SH ZH SZ UR GL SG AI AG TI SCHWEIZ LU BE VD BS TG GR FR AR GE VS OW NE JU Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser Auch die Anzahl Entbindungskliniken pro Kanton steht in keinem sichtbaren Zusammenhang zur Kaiserschnittrate oder zu deren Entwicklung. So hatten im Jahr 2010 die Kantone mit den höchsten Kaiserschnittraten Zug (42.7%) und Solothurn (38.0%) je zwei Entbindungskliniken. Während es 2010 im Kanton Bern, bei einer Kaiserschnittrate von 32.5%, 13 Entbindungskliniken gab. Der Kanton Jura mit der tiefsten Kaiserschnittrate im Jahr 2010 (19.2%) hatte eine Entbindungsklinik wie auch die Kantone Glarus und Schaffhausen mit Kaiserschnittraten von 35.3% bzw. 36.4%. Bei der regionalen Verteilung der Kaiserschnittraten zeigt sich ein heterogenes Bild (Abb. 3 5): Der Unterschied innerhalb eines Kantons ist ähnlich gross wie jener zwischen den Kantonen. In den städtischen Wohnregionen (Zürich, Luzern, Bern) ist der Anteil Frauen, die mittels Kaiserschnitt gebären, in den Jahren von 2008 bis 2010 hoch. Dagegen bleibt der Anteil an Schnittentbindungen bei Frauen aus ländlichen Wohnregionen in fast allen Kantonen tief. Besonders deutlich zeigt sich dies im Wallis, im Jura und in Graubünden Die MedStat-Regionen wurden 2008 vom BFS überarbeitet. Die Raumstrukturen vor und nach dem Jahr 2008 lassen sich daher nicht miteinander vergleichen. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 15 von 63

17 Abbildung 3 5: Regionale Kaiserschnittrate (MedStat-Regionen), Durchschnitt in Prozent Datenquelle: BFS/Obsan, Medizinische Statistik der Krankenhäuser 3.3 Einflussfaktoren auf Kaiserschnittgeburten Verschiedene Faktoren beeinflussen den Entscheid für oder gegen eine Kaiserschnittgeburt. In der konkreten Situation sind nebst medizinischen (Indikationen) auch nicht-medizinische Faktoren (u.a. spitalinterne Abläufe, soziodemografische Faktoren) ausschlaggebend. Auf der Grundlage der bisherigen wissenschaftlichen Erkenntnisse kann weder eine Gewichtung der medizinischen und nicht-medizinischen Faktoren vorgenommen werden, noch lassen sich einfache Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge herleiten. Jedem Kaiserschnitt geht ein Entscheidungsprozess voraus, bei dem stets mehrere Einflussfaktoren eine Rolle spielen. Die Schwangere wird (ausser in Notfällen) frühzeitig in die Entscheidungsfindung einbezogen. Die letztendliche Verantwortung für den definitiven operativen Eingriff trägt im Einzelfall der Arzt bzw. die Ärztin. Es gilt zu beachten, dass für diesen Bericht vorwiegend Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser des BFS, aber kaum weitere Forschungsdaten aus der Schweiz mit einbezogen werden konnten. Für die Schweiz sind insbesondere die Ergebnisse der statistischen Vertiefungsanalyse des Obsan von Bedeutung: es kann aufgezeigt werden, dass gewisse Einflussfaktoren auf Seiten der Spitäler und der Gebärenden, deren Bedeutung bereits aus der Literaturstudie und den deskriptiven Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser hervorgeht, die Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt stark beeinflussen. Damit ist eine gewisse Übertragbarkeit der literaturbezogenen Erkenntnisse, die fast ausschliesslich auf ausländischen Studien beruht, auf die Schweiz denkbar, ohne dass diese durch weitere empirische Untersuchungen belegt werden kann. In den nachfolgenden Ausführungen zu den Einflussfaktoren der hohen Kaiserschnittrate werden die Ergebnisse der Forschungsliteratur, der Abklärung haftpflicht- und strafrechtrechtlicher Fragen für die Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 16 von 63

18 Schweiz sowie jene der statistischen Vertiefungsanalyse synthetisiert und zueinander in Verbindung gestellt Soziodemografische und -ökonomische Faktoren Forschungsergebnisse zeigen, dass das Alter der Gebärenden einen grossen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnitts hat.[9;43] Kaiserschnittrate und Gebäralter Seit einigen Jahrzehnten nimmt der Anteil gebärender Frauen, die älter als 30 Jahre sind, stetig zu (Ziff , Abb. 3 1). Die Daten der Medizinischen Statistik lassen grosse Unterschiede der Kaiserschnittrate nach Altersgruppen erkennen. Im Jahr 2010 waren von allen in einem Spital gebärenden Frauen (19.7%) älter als 35 Jahre und der Anteil an den Kaiserschnittgeburten in dieser Altergruppe betrug 42%. Im Vergleich dazu waren im gleichen Jahr Frauen (15.3%) jünger als 26 Jahre und ihre Kaiserschnittrate betrug 26% (Abbildung 3 6). Abbildung 3 6: Kaiserschnittrate pro Altersgruppe, 2010 in Prozent < 26 Jahre Jahre Jahre 33.5 > 35 Jahre Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser Die Bedeutung des Einflussfaktors «Alter» zeigt sich auch im zeitlichen Verlauf der Kaiserschnittrate und bei gleichzeitiger Betrachtung aller Altersgruppen (Abb. 3 7). In den Jahren ist die durchschnittliche Kaiserschnittrate von 28.9% auf 32.6% angestiegen. In allen Altersgruppen war dabei ein ähnlicher Anstieg zu verzeichnen und seit 2008 zeigt sich eine eher konstante Kaiserschnittrate in allen Altersgruppen. Abbildung 3 7: Entwicklung der Kaiserschnittrate nach Altersgruppen, in Prozent Durschnittliche Kaiserschnittrate > 35 Jahre Jahre Jahre < 26 Jahre Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 17 von 63

19 Frauen über 35 Jahre haben gemäss den Ergebnissen der statistischen Vertiefungsanalyse des Obsan eine um 1.7-mal grössere Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt als Frauen unter 26 Jahren (Ziff. 5.4, Abb. 5 2). Dieses Ergebnis wird mit den vermehrten Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, die ein höheres Alter mit sich bringen kann, in Verbindung gebracht. Zu diesen Komplikationen zählen insbesondere «Schwangerschaftsdiabetes und -bluthochdruck» (Hypertonie), «lebensbedrohende Stoffwechselerkrankungen» (Präklampsie, Eklampsie). Letztere ist eine mit Krampfanfällen verbundene Präklampsie) oder aber auch «Mehrlingsschwangerschaften».[44;45] Die Schwangerschaft und Geburt von Frauen höheren Alters wird deshalb engmaschiger betreut und die Geburt ist mit mehr medizinischen Eingriffen verbunden (vgl. auch Ziff ). In der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser werden diese Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen als Begleitdiagnosen einer Geburt erfasst. Deren Auswertung zeigt für die Zeitspanne 2001 bis 2010 folgende Veränderungen (vgl. Ziff. 5.3, Tab. 5 8): Alle oben genannten Begleitdiagnosen haben mit Ausnahme der «Eklampsie» seit 2001 zahlenmässig zugenommen Seit 2001 hat sich die Anzahl Fälle mit «Mehrlingsschwangerschaften» mehr als verdoppelt (von 497 zu Fällen) und jene mit «Schwangerschaftsdiabetes» verdreifacht (von 692 zu Fällen) (Ziff. 5.3, Tab. 5 8). Seit 2001 ist der Anteil an den Kaiserschnittgeburten mit der Begleitdiagnose «Mehrlingsschwangerschaft» von 2.3% zu 3.5% und mit «Schwangerschaftsdiabetes» von 1.8% zu 3.3% gestiegen. Bis ins Jahr 2010 ist der Anteil mit Begleitdiagnose «Eklampsie» an den Kaiserschnittgeburten dagegen von 0.2% auf 0.09% zurückgegangen. Gleichzeitig zeigen die Daten der Medizinischen Statistik, dass diese mit dem höheren Gebäralter in Zusammenhang gebrachten Begleitdiagnosen nicht so massgebend zugenommen haben, um zu den hauptursächlichen medizinischen Gründen (Indikation) einer Kaiserschnittgeburt zu zählen (vgl. Ziff. 5.3, Tab. 5 8) oder aber die Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt stark zu beeinflussen (vgl. Ziff. 5.4, Abb. 5 3). Ein Teil der höheren Kaiserschnitt-Wahrscheinlichkeit bei höherem Gebäralter könnte durch den Faktor vorausgegangener Geburten (Parität, d.h. erst-, zweit-, drittgebärend etc.), bei denen zudem bereits eine Sectio erfolgt sein kann, erklärbar sein. Eine Schwangerschaft und Geburt nach früheren Kaiserschnitten (Status nach Kaiserschnitt) kann mit möglichen Komplikationen verbunden sein, die zu weiteren Kaiserschnittgeburten führen (vgl. Ziff ). Die Parität wird in der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser jedoch nicht abgebildet 22, sodass diese Frage anhand der verfügbaren Daten nicht abschliessend beantwortet werden kann. Durchschnittsalter und regionale Unterschiede der Kaiserschnittrate Das durchschnittliche Alter der Frau bei der Geburt reicht für die Erklärung der regionalen Unterschiede in den Kaiserschnittraten nicht aus. Der Zusammenhang zwischen dem Alter der Mutter in einer bestimmten Region und der dortigen Kaiserschnittrate bestätigt sich nur bedingt und fällt statistisch betrachtet mit rund 30% gering aus (Ziff. 5.3, Abb. 5 1). Kaiserschnittrate und sozialer Status Wissenschaftliche Arbeiten zum Thema «Kaiserschnittgeburt» beziehen sich bis anhin meistens auf die Faktoren Alter und Versicherungsstatus, aber selten auf soziodemografische Faktoren wie zum Beispiel Bildungs- und/oder Migrationshintergrund der Frauen. Im Jahr 2010 machen Frauen mit einer Spitalzusatzversicherung (halbprivat/privat) einen Anteil von 16.8% ( Entbindungen) aller Spitalentbindungen aus. Die Kaiserschnittrate dieser Frauen ist mit 41.6% markant höher als bei allgemein versicherten Frauen (30.8%) (Abb. 3 8). Damit zeigen sich bei 22 Die Anzahl bereits erfolgter Geburten (Parität) ist im Datensatz der Gebärenden nicht enthalten. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 18 von 63

20 der Versicherungsklasse der Mütter 23 als sozio-ökonomischer Einflussfaktor ähnliche Unterschiede wie beim Spitalstatus (öffentlich/privat) (Ziff ). Abbildung 3 8: Anzahl und Anteil der Kaiserschnitte nach Versicherungsklasse und im Vergleich zur vaginalen Geburt, 2010 in Prozent Entbindungen privat halbprivat allgemein Kaiserschnittgeburt Vaginale Geburt Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser Dieses Ergebnis stimmt mit der multivariaten Modellrechnung überein: Frauen in halb- bzw. privatversicherten Spitalabteilungen haben eine um fast 1.2-mal bzw. 1.3-mal grössere Wahrscheinlichkeit mittels Kaiserschnitt zu entbinden als allgemein versicherte Frauen (Ziff. 5.4, Abb. 5 2). Es ist davon auszugehen, dass Frauen mit einer Zusatzversicherung in einer guten Einkommenssituation leben. Entsprechende Auswertungen liegen für die Schweiz jedoch nicht vor. Erste Studienergebnisse auf der Basis des soziökonomischen Panels in Deutschland zeigen auf, dass ein mittleres und höheres Haushaltseinkommen mit einer deutlich höheren Wahrscheinlichkeit einer Schnittentbindung verbunden ist. Noch grösser ist die Wahrscheinlichkeit für Frauen mit Übergewicht und für Frauen mit fehlender Berufsausbildung.[43] Auch hier liegen vergleichbare Ergebnisse aus der Schweiz nicht vor. Ergebnisse internationaler Studien zur Ungleichheitsforschung im Gesundheitsbereich weisen seit längerem auf den Zusammenhang von Faktoren sozialer Benachteiligung (z.b. fehlende Berufsausbildung) und einem schlechteren Gesundheitszustand (z.b. starkes Übergewicht) hin. Zurückgeführt wird dies unter anderem auf ungünstiges Gesundheitsverhalten und/oder unzureichende Inanspruchnahme von Angeboten der Gesundheitsversorgung.[46] In der Schweiz gewinnt das Thema «Gesundheitliche Ungleichheit» vor allem im Zusammenhang mit dem Querschnittthema «Migration und Gesundheit» zunehmend an Bedeutung. Gemäss nationalen und internationalen Studienergebnissen sind Menschen mit Migrationshintergrund stärker gesundheitlichen Benachteiligungen auch bei Schwangerschaft und Geburt ausgesetzt als dies bei der einheimischen Bevölkerung der Fall ist.[47 49] Exkurs: Reproduktive Gesundheit, Kaiserschnittgeburten und Migration Nationale und internationale Studien zur reproduktiven Gesundheit von Migrantinnen weisen auf einen schlechteren Schwangerschaftsverlauf sowie auf eine deutlich erhöhte Kaiserschnittwahrscheinlichkeit für Frauen mit Migrationshintergrund hin.[50-53] Auf den ersten Blick lassen die Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser 24 solche Zusammenhänge nicht erkennen: bei allen Entbindungsarten bestehen für den Zeitraum geringe Unterschiede zwischen Schweizerinnen und Ausländerinnen. Im Jahr 2010 lag der Anteil der Spitalentbindungen von Frauen mit einem Migrationshintergrund bei 35.1% ( Frauen). Ihre Kaiserschnittrate war mit 31.5% leicht tiefer als die Rate bei den Schweizerinnen (33.2%). 23 Dabei handelt es sich um die im Rahmen des Spitalaufenthaltes belegte Liegeklasse und nicht die Versicherungskategorie. 24 Dabei wird differenziert nach: Schweiz, angrenzende europäische Staaten und Weltregionen. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 19 von 63

21 Werden jedoch einzelne Ländergruppen betrachtet, zeigen die Ergebnisse der statistischen Vertiefungsanalyse des Obsan, z.b. für Frauen aus südamerikanischen Ländern eine rund 1.5-mal grössere, und bei Frauen aus Afrika und Italien eine beinahe 1.2-mal grössere Wahrscheinlichkeit einer Schnittentbindung als bei Schweizerinnen. 25 Gleichzeitig zeigen die Ergebnisse auch, dass Frauen aus Deutschland, Frankreich und Österreich eine rund 1.1- mal kleinere und Frauen aus Ländern der ehemaligen Sowjetunion eine gut 1.2-mal kleinere Wahrscheinlichkeit haben, ihre Kinder mit einem Kaiserschnitt zu gebären als Schweizerinnen (Ziff. 5.4, Abb. 5 2, Tab. 5 9). Die Interpretation dieser Ergebnisse im internationalen Kontext (Ziff ) zeigt gewisse Parallelen: Brasilien, Mexiko und Italien weisen hohe Kaiserschnittraten aus. Es gibt jedoch auch südamerikanische Länder (z.b. Bolivien, Uruguay) mit einer Kaiserschnittrate unter 20% und für die meisten afrikanischen Länder weist die WHO eine Rate unter 10% aus. In vielen Entwicklungs- und Schwellenländern werden diese tieferen Raten auch auf den eingeschränkten Zugang zu einer sicheren operativen Entbindung zurückgeführt.[54] In der Forschungsliteratur wird deshalb darauf hingewiesen, dass die Ergebnisse zum Einflussfaktor «Migrationshintergrund» nicht einfach auf die Herkunftsländer zurückzuführen sind, sondern mit weiteren Faktoren des Migrationsstatus (z.b. Integrationsstatus, interkulturelle Verständigung in der Schwangerschafts- und Geburtsbegleitung) in Zusammenhang gebracht werden sollten.[51;55] Von der Geburtshilfe zur Geburtsmedizin In allen OECD-Staaten konnte in den vergangenen Jahrzehnten die Mütter- und Säuglingssterblichkeit während der Geburt gesenkt werden.[33:68] Einen wesentlichen Beitrag dazu haben medizinische Entwicklungen in der Geburtshilfe geleistet.[56] In der deutschen GEK-Kaiserschnittstudie wird diese Entwicklung als Prozess von der Geburtshilfe hin zur Geburtsmedizin gesehen und wie folgt dargestellt:[9] Die Schnittentbindung war bis Mitte des 20. Jahrhunderts eine risikobehaftete Operation und diente nur der Rettung des Lebens der Mutter. Die Weiterentwicklung von Operations- und Narkosetechnik und Infektionsvorbeugung (Antibiotika) verringerten das mit einer Schnittentbindung verbundene Komplikationsrisiko für die Frau und es rückte die Indikation «Schnittentbindung zum Wohl des noch ungeborenen Kindes» stärker in den Fokus des medizinischen Interesses. Dank medizintechnischer Methoden (Cardiotokogramm CTG, Mikroblutanalysen) konnte der Zustand des ungeborenen Kindes überwacht werden und erste Schnittentbindungen zur Rettung des Kindes wurden unternommen. Die medizintechnologischen Entwicklungen der letzten Jahrzehnte führten dazu, dass Schwangerschaft und Geburt planbarer, später im Lebensverlauf realisierbar und stärker durch medizinische Massnahmen beeinflussbar werden. Exkurs: Fortpflanzungsmedizin und Kaiserschnittrate Ergebnisse einer umfassenden Metaanalyse der Perinatalerhebung im deutschen Bundesland Hessen für die Jahre (N/Jahr= Geburten) belegen eine um 75% erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Schnittentbindung (OR= 1.74) nach einer vorgängigen künstlichen Befruchtung bei problemlosen Einlings- Schwangerschaften und eine erhöhte Sectio-Rate von 31.2% im Vergleich zu 24.7% bei Frauen ohne künstliche Befruchtung.[57] In der Schweiz liegen keine vergleichbaren Studien vor. Die statistischen Daten zur Fortpflanzungsmedizin zeigen jedoch Folgendes: seit 2002 (3467 Frauen) starker Zuwachs der Anzahl der behandelten Frauen (im Jahr Frauen); eine Verdoppelung des Anteils Lebendgeborener infolge einer künstlichen Befruchtung (1.2% zu 2.4%); ein erhöhtes Durchschnittsalter der von diesem Angebot in Anspruch nehmenden Frauen (2009 bei 36 Jahren) und um 9-fach grössere Wahrscheinlichkeit einer Mehrlingsschwangerschaft ( %).[58;59] 25 Die Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser sind nur nach Ländergruppen sortiert. So können keine spezifischen Länder z.b. aus Südamerika oder Afrika genannt werden. Im Jahr 2010 haben insgesamt 1216 Frauen aus südamerikanischen Ländern im Spital entbunden und die Kaiserschnittrate liegt bei 42.9%. Aus afrikanischen Ländern haben 1313 Frauen und aus Italien 1946 Frauen im Spital entbunden. Die Kaiserschnittrate liegt bei afrikanischen Frauen bei 34,6% und bei Italienerinnen bei 35.7%. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 20 von 63