Endspurt Klinik. HNO, Augenheilkunde. Skript , vollständig überarbeitete Auflage. 174 Abbildungen. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

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2 Endspurt Klinik HNO, Augenheilkunde Skript 12 2., vollständig überarbeitete Auflage 174 Abbildungen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

3 Autoren/Fachbeiräte Hals-, Nasen-, Ohren-Heilkunde: Dr. med. Peter Amrhein Klinikum Stuttgart - Olgahospital HNO-Klinik Kriegsbergstr Stuttgart Deutschland Augenheilkunde: Prof. Dr. med. Gerhard K. Lang Universitätsklinikum Ulm Klinik für Augenheilkunde Prittwitzstr Ulm Deutschland Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. 1. Auflage , 2018 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstr Stuttgart Deutschland Printed in Germany Zeichnungen: Mit Übernahmen aus: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. Stuttgart: Thieme. Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Satz: L42 AG, Berlin Druck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten Geschützte Warennamen (Warenzeichen ) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen oder die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. ISBN Auch erhältlich als E-Book: eisbn (PDF) eisbn (epub)

4 3 Auf zum Endspurt! Es ist so weit: Nach den ganzen Strapazen der letzten Jahre liegt die Ziellinie jetzt vor Ihnen. Nur die letzte Hürde im Studium, die 2. ÄP, steht noch an. Doch nach den unzähligen durchlernten Nächten, der wenigen Freizeit und all dem Stress haben Sie mittlerweile wirklich keine Lust mehr, dicke Bücher zu wälzen, um sich prüfungsfit zu machen?! Dann sind unsere Klinik-Skripte genau das Richtige für Ihren Endspurt! Denn hier finden Sie alle Fakten für alle Fächer, die Ihnen im Examen abverlangt werden! Kurz gefasst und leicht verständlich zeigen Ihnen unsere Skripte, worauf es dem IMPP wirklich ankommt! Lernpakete. Wir haben den gesamten Stoff für Sie in Einheiten unterteilt, die Sie jeweils an einem Tag durcharbeiten können. Mit diesem Plan sind Sie in 90 Tagen mit unseren Skripten durch und dann bestens vorbereitet auf die 2. ÄP. Die Lernpakete sind natürlich nur ein Vorschlag unsererseits, wie Sie Ihr Lernpensum gestalten. Denn wie schnell Sie beim Lernen vorankommen, hängt natürlich maßgeblich von Ihrem Vorwissen und Ihrer persönlichen Lerngeschwindigkeit ab. Prüfungsrelevante Inhalte. Damit Sie genau wissen, was Sie können müssen, und das auch auf den ersten Blick erkennen, haben wir alle Antworten auf die Prüfungsfragen, die das IMPP zwischen dem Frühjahrsexamen 2008 und dem Frühjahrsexamen 2017 gestellt hat, gelb hervorgehoben. So sind Sie für die Prüfung bestens gewappnet, und Altfragen werden kein Problem mehr darstellen. PRÜFUNGSHIGHLIGHTS Die wichtigsten Infos zu den geprüften Inhalten sind noch einmal als Prüfungshighlights zusammengefasst. Die Anzahl der! zeigt Ihnen, wie oft das IMPP bestimmte Inhalte abgefragt hat:! Hierzu gab es 1 Frage.!! 2 bis 3 Fragen wurden dazu gestellt.!!! Dieses Thema kam 4-mal oder noch öfter vor. LERNTIPP In unseren Lerntipps machen wir Sie auf IMPP-Vorlieben und typische Schlagworte in den Prüfungsfragen aufmerksam und nennen Ihnen Tipps und Tricks, um die Labor- oder Bildbefunde schnell und richtig zu interpretieren. Daneben gibt es Infos, worauf es v. a. in der mündlichen Prüfung ankommt, und Eselsbrücken, mit denen Sie sich bestimmte Fakten noch einfacher merken können. Auch verschiedene Zusammenhänge werden noch einmal veranschaulicht, damit Sie sich die Antworten leichter herleiten können. BEISPIEL Mit unseren Beispielen zeigen wir Ihnen ganz konkret, womit Sie in der Prüfung konfrontiert werden. Hier können Sie z. B. epidemiologische Rechenaufgaben lösen und das Interpretieren von Laborwerten üben. PRAXIS In den Praxistipp-Kästen finden Sie Fakten, die Sie später in der Klinik brauchen werden und die Sie sich unabhängig von den IMPP-Vorlieben merken sollten. Damit Sie zusätzlich Zeit beim Lernen sparen und die zusammengehörigen Inhalte an einer Stelle haben, wurden die Fächer Innere Medizin und Chirurgie zusammengelegt. Die chirurgischen Inhalte können Sie an dem roten Strich am Rand (OP-Technik) sofort erkennen und so das Fach Chirurgie auch separat lernen, wenn Sie das lieber möchten. Auch die übergreifenden Fächer Klinische Pathologie, Pharmakologie und Radiologie sind direkt bei den jeweiligen Krankheitsbildern integriert, aber nicht extra gekennzeichnet. Im Kleindruck finden alle, die s ganz genau wissen wollen, vertiefende Infos und Fakten. Mit Endspurt können Sie also sicher sein, dass Sie wirklich den gesamten prüfungsrelevanten Stoff gelernt haben! Kreuzen. Kreuzen. Kreuzen. Kreuzen ist das A und O, denn so bekommen Sie ein Gefühl für die IMPP-Fragen! Auf examenonline.thieme.de haben wir daher für Sie individuelle Prüfungssitzungen zusammengestellt, die exakt auf unsere Lernpakete zugeschnitten sind. Sie können also nachdem Sie ein Lernpaket gelernt haben auf examen online die passenden Fragen dazu kreuzen und so Ihren eigenen Lernfortschritt überprüfen. In den Prüfungssitzungen werden regelmäßig alle neuen Examina ergänzt, sodass Ihnen keine einzige Frage entgeht! Fehlerteufel. Alle Texte wurden von ausgewiesenen Fachleuten gegengelesen. Aber: Viele Augen sehen mehr! Sollten Sie in unseren Skripten über etwas stolpern, das so nicht richtig ist, freuen wir uns über jeden Hinweis! Schicken Sie die Fehlermeldung bitte an studenten@thieme.de oder folgen Sie dem Link www. thieme.de/endspurt-klinik. Wir werden dann die Errata sammeln, prüfen und Ihnen die Korrekturen unter endspurt-klinik zur Verfügung stellen. Und für den Fall, dass Ihnen unser Produkt gefällt, dürfen Sie uns das selbstverständlich auch gerne wissen lassen! Alles Gute und viel Erfolg für Ihr Examen Ihr Endspurt-Team OP-TECHNIK

5 4 Inhaltsverzeichnis Hals-, Nasen- Ohren-Heilkunde 6 Nase, Nasennebenhöhlen und Gesicht Anatomie Untersuchung Fehlbildungen Septumdeviation Nasenbluten (Epistaxis) Nasenfremdkörper Entzündliche Erkrankungen der Nase und der Nasennebenhöhlen Tumoren der Nase und der Nasennebenhöhlen Verletzungen Foto: Kjorgen LERNPAKET 3 LERNPAKET 1 1 Mundhöhle Anatomie Untersuchung Erkrankungen von Lippen und Mundhöhle Kopfspeicheldrüsen Anatomie Untersuchung Entzündliche Erkrankungen Zysten und Tumoren der Speicheldrüsen Nichtentzündliche Erkrankungen Rachen Anatomie Diagnostik Erkrankungen des Nasopharynx Erkrankungen des Oropharynx Erkrankungen des Hypopharynx Äußerer Hals Fehlbildungen Entzündungen Benigne Tumoren Maligne Tumoren Ohr Anatomie Physiologie Untersuchungen Hörgeräte Kindliche Hörstörungen (Pädaudiologie) Äußeres Ohr Mittelohr Innenohr und retrokochleäre Störungen Vestibuläre Störungen Augenheilkunde Foto: Corel Stock LERNPAKET 2 5 Larynx und Trachea Anatomie Physiologie Untersuchung Notfallmaßnahmen Fehlbildungen Entzündliche Erkrankungen des Larynx Benigne Kehlkopftumoren Larynxkarzinom Stimmlippenlähmungen Verletzungen von Larynx und Trachea Stimmstörungen Sprach- und Sprechstörungen Grundlagen Glossar Entwicklung, Anatomie und Physiologie des Auges Ophthalmologische Untersuchung LERNPAKET Leitsymptome Lider (Palpebrae) Fehlbildungen und Fehlstellungen Erkrankungen von Lidhaut und Lidkante Entzündungen der Liddrüsen Tumoren der Lider

6 Inhaltsverzeichnis 5 10 Tränenorgane Erkrankungen der Tränendrüsen Erkrankungen der ableitenden Tränenwege Bindehaut (Konjunktiva) Konjunktivitis Degenerative Veränderungen, Ablagerungen und Verfärbungen Tumoren Hornhaut (Kornea) Fehlbildungen Infektiöse Keratitiden Nichtinfektiöse Keratitis Degenerationen und Ablagerungen Hornhautdystrophien Verletzungen Chirurgische Eingriffe Lederhaut (Sklera) Nichtentzündliche Veränderungen Entzündungen LERNPAKET 5 14 Linse (Lens cristallina) Lage- und Formanomalien Katarakt Uvea (Gefäßhaut) Fehlbildungen Farbanomalien Entzündungen Rubeosis iridis Tumoren Verletzungen Glaukom Überblick Therapiemöglichkeiten Primäre Glaukome Sekundäre Glaukome Kongenitale und infantile Glaukome LERNPAKET 6 18 Netzhaut (Retina) Gefäßerkrankungen Degenerationen und Dystrophien Farbsinnstörungen Entzündungen Netzhauttumoren Verletzungen der Netzhaut N. opticus und Sehbahn Angeborene Papillenveränderungen Stauungspapille Neuritis nervi optici Anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION) Optikusatrophie Tumoren des Sehnervs Verletzungen des N. opticus Läsionen im weiteren Verlauf der Sehbahn Augenhöhle (Orbita) Entzündungen Gefäßanomalien Tumoren Optik und Refraktion Refraktionsanomalien Korrektur von Refraktionsfehlern Akkommodationsstörungen Bulbusmotilität und Schielen Definitionen Amblyopie Begleitschielen Latentes Schielen Lähmungsschielen Muskuläre Störungen Syndrome mit Motilitätsstörungen Unfallophthalmologie Physikalische und chemische Verletzungen Mechanische Verletzungen Sachverzeichnis Glaskörper (Corpus vitreum) Fehlbildungen Glaskörperveränderungen Pars-plana-Vitrektomie

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8 7 Hals-, Nasen- Ohren-Heilkunde LERNPAKET 1 LERNPAKET 1 Foto: Kjorgen 1 Mundhöhle 1.1 Anatomie Mundhöhle Außen wird die Mundhöhle von Ober- und Unterlippe (Labium superius und inferius) sowie den Wangen (Buccae) begrenzt. Nach innen schließt sich der Mundvorhof (Vestibulum oris) an. Die Zahnreihen trennen ihn von der eigentlichen Mundhöhle (Cavitas oris propria). Am Lippenrot geht das mehrschichtig verhornte Plattenepithel der Haut ins mehrschichtig unverhornte Plattenepithel der Mundhöhle über. Dorsal stellt der sog. Isthmus faucium (Schlundenge) den Übergang in den Rachen dar. Er wird aus dem Gaumensegel (Velum palatinum) mit dem medial gelegenen Zäpfchen (Uvula palatina) sowie dem Zungenrücken (Übergang Zungengrund) gebildet. Zwischen den beiden Gaumenbögen (Arcus palatoglossus und Arcus palatopharyngeus) liegen die Gaumenmandeln (Tonsillae palatinae). Im Bereich des Isthmus kreuzen sich Luft- und Speiseweg. Die kraniale Begrenzung der Mundhöhle bilden in den vorderen zwei Dritteln der harte (Palatum durum) und im hinteren Drittel der weiche Gaumen (Palatum molle). Kaudal liegen die Muskulatur des Mundbodens (Diaphragma oris) und die Zunge (Lingua). Die Mundbodenmuskulatur setzt sich aus 4 Muskeln (M. mylohyoideus, M. geniohyoideus, M. digastricus und M. stylohyoideus) zusammen. Sie sind alle an der Mundöffnung sowie an der kranioventralen Bewegung des Zungenbeins (Os hyoideum) beteiligt. Versorgung: arteriell: A. carotis externa mit A. facialis (Wange), A. lingualis (Mundboden), A. pharyngea ascendens und A. palatina descendens (Gaumen) aus der A. maxillaris venös: über die V. facialis zur V. jugularis interna bzw. vom Gaumen zum Plexus venosus pterygoideus Lymphe: submentale, submandibuläre und parotideale Lymphknoten sowie entlang der V. jugularis interna Zunge Die Zunge lässt sich in Zungenspitze und -körper (⅔) und den Zungengrund (⅓) gliedern, deren Trennlinie der V-förmige Sulcus terminalis darstellt. An dessen Spitze wiederum liegt das Foramen caecum, welches den Beginn des Ductus thyreoglossus darstellt. Von hier aus deszendiert die Schilddrüsenanlage während der Embryonalzeit. Die Zunge besteht aus einer äußeren (M. genioglossus, M. hyoglossus, M. palatoglossus, M. styloglos-

9 8 Hals-, Nasen- Ohren-Heilkunde 1 Mundhöhle sus) und einer dreidimensionalen (longitudinal, transversal und vertikal) inneren Zungenmuskulatur. Die äußeren Muskeln sind für die Bewegung und die inneren für die Formgebung der Zunge verantwortlich. Die Oberfläche der Zunge (Dorsum linguae) ist von einer speziellen Schleimhaut (Tunica mucosa linguae) bekleidet, die 4 Papillentypen aufweist: Papilla vallata und foliata (Geschmacksknospen) Papilla fungiformis (Mechano-, Thermorezeptoren und Geschmacksknospen) Papilla filiformis (Tastempfindung). Im Bereich der Geschmacksknospen finden sich die serösen Von- Ebner-Spüldrüsen. Die Sinneszellen der Geschmackspapillen können zwischen 5 Qualitäten unterscheiden: süß (Kohlenhydrate), sauer (ph-werte), salzig (Mineralien), bitter (Bitterstoffe) und umami (herzhaft durch Glutamin- und Asparaginsäure). Der Zungengrund beinhaltet eine Ansammlung lymphatischen Gewebes, die sog. Zungengrundtonsille (Tonsilla lingualis). Zwischen dem Zungengrund und der Epiglottis liegen die Valleculae epiglotticae. Versorgung: Gefäßversorgung: A. und V. lingualis motorische Innervation: N. hypoglossus (XII), N. glossopharyngeus (M. palatoglossus) sensible Innervation: vordere ⅔: N. lingualis (V 3 ), Zungengrund: N. glossopharyngeus (IX) und N. vagus (X) sensorische Innervation (Geschmacksfasern): vordere ⅔:Chorda tympani (aus N. facialis), Zungengrund: N. glossopharyngeus Lymphe: ipsi- und kontralaterale, submandibuläre Lymphknoten Kiefergelenk Im Kiefergelenk (Articulatio temporomandibularis) artikuliert das relativ kleine Caput mandibulae mit der Fossa mandibularis. Dazwischen befindet sich eine Bandscheibe (Discus articularis), die mit der das Kiefergelenk umgebenden schlaffen Capsula articularis verwachsen ist. Diese wird sensibel durch Rr. articulares von 3 N.-manidbularis-Ästen innerviert. Die Ligamenta laterale und stylomandibulare tragen zusätzlich zur Stabilität bei. Die 3 Grundbewegungen des Unterkiefers sind: Rotation (Öffnen und Schließen des Mundes), Translation (= Protrusion und Retrusion; Schiebebewegung) und Mahlbewegung. Der schwächste Punkt ist der ventrale Kapselanteil, insbesondere bei Mundöffnungen > 15 (Gähnen, Gewalteinwirkung) kann es zu Kiefergelenkluxationen kommen. Klinische Radiologie: Bewährte Verfahren sind die Sonografie (Mittel der Wahl zur Beurteilung der Speicheldrüsen, auch der Weichteile), Röntgen, CT und MRT. Funktionsprüfung: Eine Geschmacksprüfung (Gustometrie) wird insbesondere bei veränderter Geschmackswahrnehmung in Kombination mit einer Geruchsprüfung (Olfaktometrie) durchgeführt. Sie kann mittels Testsubstanzen (Glukose, NaCl, Zitronensäure, Chinin) oder über elektrische Reizung erfolgen. 1.3 Erkrankungen von Lippen und Mundhöhle Fehlbildungen Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte (LKGS) Synonym: Cheilognathopalatoschisis DEFINITION Ein- oder beidseitige Spaltbildung (isoliert oder kombiniert) von Oberlippe, Oberkiefer, Gaumen. Im Volksmund ist die Lippenspalte als sog. Hasenscharte und die Gaumenspalte als Wolfsrachen bekannt. Einteilung: Die LKGS werden unterteilt in Lippenspalten Lippen- und Kieferspalten Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten Velumspalten isolierte Gaumenspalten Spaltbildung der Uvula (Uvula bifida) als Minimalvariante (Abb. 1.1). Epidemiologie: Inzidenz ca. 1:500. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen. Meist ist die linke Seite betroffen (unilaterale Spaltbildung); zu 15 % besteht die LKGS beidseits. Ätiopathogenese: Entwicklungsstörung der Kopfanlage (Hemmungsmissbildung), der ersten beiden Viszeralbögen und der angrenzenden Furchen während der Embryonalwoche. Ursachen: genetische Determination (unregelmäßig dominant, 25 % d.f.), Vitaminmangel, Nikotin-, Alkoholabusus, Virusinfektionen, Umweltgifte, Toxine, ionisierende Strahlen und intrauterine Hypoxie und Blutungen. 1.2 Untersuchung Inspektion und Spiegeluntersuchung: Durchführung mittels Lampe und Mundspatel, ggf. Aufsprühen eines Oberflächenanästhetikums. Beurteilt werden Zahnstatus, Zahnfleisch, Wangenschleimhaut und Ausführungsgänge der großen Speicheldrüsen, Zunge, Tonsillen (Luxierbarkeit?) und die Beweglichkeit des Gaumensegels ( A sagen). Wichtige Kriterien sind dabei Farbe, Feuchtigkeit, Reizzustand, Beläge und Seitengleichheit sowie Schmerzhaftigkeit. Palpation: Insbesondere inspektorisch auffällige Bereiche sollten palpiert werden, v. a. auch die Glandula submandibularis und sublingualis sowie die Lymphknoten im Mundboden und anschließend die des Halses. Abb. 1.1 Uvula bifida. [aus Henne-Bruns et al., Duale Reihe Chirurgie, Thieme, 2008]

10 1.3 Erkrankungen von Lippen und Mundhöhle 9 Klinik: Durch den inkompletten Verschluss des Nasen-Rachen- Raums entsteht ein offenes Näseln (Rhinophonia aperta). Bei Säuglingen ist das Trinken (Ansaugen an der Brust) oft unmöglich; evtl. tritt Nahrung auch in die Nase über oder es bestehen Atemschwierigkeiten. Aufgrund einer Tubendysfunktion entwickeln sich rezidivierende Paukenergüsse und Mittelohrentzündungen. In der Folge kann es zu Schallleitungsstörungen und Sprachentwicklungsverzögerungen kommen. Nase und Nasenseptum können in ihrer Form verändert sein. Bei einer Beteiligung des Kiefers kommt es zu Deformitäten der Alveolarfortsätze, Zahnfehlstellungen, fehlenden Zähnen oder Dentitionsstörungen (Dysodontie). Diagnostik: Palpation des harten Gaumens zahnärztliche, kieferorthopädische, phoniatrische, pädaudiologische und logopädische Untersuchung. Therapie: interdisziplinäre Behandlungsansätze. Primäre Ziele sind die Herstellung anatomischer Strukturen und der physiologischen Funktionen (Atmung, Schlucken, Sprechen), aber auch die Sicherung des weiteren Wachstums. Um Säuglingen das Trinken zu ermöglichen, wird als erste Behandlungsmaßnahme eine kieferorthopädische Trinkplatte eingesetzt. Die Behandlung und der Zeitpunkt der chirurgischen Intervention richten sich nach Art und Ausmaß der Spaltbildung und sind in einem einheitlichen Behandlungskorridor festgehalten: im Alter von rund 3 Monaten: Verschluss von Lippe und Nasenboden 12 Monate: Verschluss des weichen Gaumens ( wichtig für Tubenfunktion) < 2,5 Jahre: Verschluss des harten Gaumens (harter und weicher Gaumen können auch gleichzeitig verschlossen werden) ab ca. 9. Lebensjahr: weitere Korrekturoperationen. Weitere Maßnahmen sind z. B. Sprachförderung, Kariesprophylaxe, Prothetik, Behandlung von Hörstörungen oder Paukenergüssen, myofunktionelle Therapie. Von einer Adenotomie sollte aufgrund des dadurch verschlechterten velopharyngealen Abschlusses abgesehen werden. Dysgnathien DEFINITION Fehlentwicklungen bzw. Fehlstellungen der Zähne, der Kiefer und des Kausystems mit funktioneller Beeinträchtigung. Einteilung: s. Tab Ätiopathogenese: Den hereditären Anomalien liegen zumeist Zahnaplasien (fehlende Zahnanlagen) zugrunde, während die erworbenen Fehlstellungen oft auf Gewohnheiten wie Daumenlutschen, langes Saugen am Schnuller oder Zungenpressen zurückzuführen sind. Weitere äußere Einflüsse sind lokal-pathologische Tab. 1.1 Einteilung und Merkmale von Dysgnathien Einteilung transversale Dysgnathie (Breite) sagittale Dysgnathie (Tiefe) vertikale Dysgnathie (Höhe) Merkmale Engstand von Ober- und Unterkiefer (Schmalkiefer) sowohl mandibuläre als auch maxilläre Retrognathie/Prognathie offener Biss frontal/lateral, Tiefbiss, verlängertes Mittelgesicht, Gesichtsskoliosen Veränderungen (Entzündung, Zysten, Tumor, Makroglossie), Vitaminmangel (Rachitis) oder Hormonstörungen (Akromegalie, Osteodystrophia fibrosa generalisata). Dadurch kommt es zur Überbeanspruchung des dentoalveolären Apparates. Klinik: Zahnfehlstellungen, gestörter Kontakt der Zähne zum Gegenkiefer (Okklusion), erschwertes Kauen, Karies, Parodontitis, frühzeitiger Zahnverlust, Sprachstörungen, Nasenatmungsbehinderung, Infektanfälligkeit und Schmerzen ( auch Ausstrahlung möglich). Therapie: Behandlungen erfolgen je nach Ausprägung kieferorthopädisch oder kieferchirurgisch (i. d. R. nach Wachstumsabschluss). Gesichtsasymmetrien DEFINITION Dentofaziale Asymmetrien mit Abweichung des Kinn-Nasen- oder Kinn-Augen-Abstandes in Bezug zur Gegenseite. Ätiopathogenese: Fehlentwicklung des Kiefers, z. B. infolge von Wachstumsstörungen, Kiefergelenkdysplasien, Traumata oder Osteomyelitiden. Durch die Asymmetrie kommt es zu Fehlbelastungen der Kiefergelenke, der Wirbelsäule sowie angrenzender Muskulatur. Klinik: Asymmetrie, Kiefergelenksymptomatik. Diagnostik: Inspektion, Palpation und Röntgen sowie die klinische und radiologische Verlaufskontrolle bilden die Grundlage der Diagnostik und dienen zugleich der Diagnosesicherung. Therapie: Operativ werden Ober- und Unterkiefer in der Sagittalebene neu positioniert (bimaxilläre Umstellungsosteotomie) Entzündungen Stomatitis DEFINITION Entzündung der Mundschleimhaut. Habituelle Aphthen Ursache: häufig gleichzeitiges Vorkommen von Eisen- oder Vitaminmangel-Erkrankungen, hormonellen Störungen (Zyklusunregelmäßigkeiten), chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen sowie Stress Klinik: häufig rezidivierende, 3 4 mm große, schmerzhaftes Aphthen mit flachen, kraterförmigen Ulzerationen (oft vordere Wangen- und Lippenschleimhaut), gelblich weißem Fibrinbelag und rötlichem Randsaum (Abb. 1.2) Differenzialdiagnose: Morbus Behςet bei > 5 Aphthen (multiple orale Aphthen, Genitalulzera und Hypopyoniritis oder Uveitis) Therapie: Mundspülungen (z. B. Kamille, Salbei), Lokalbehandlung mit schmerzstillenden Wirkstoffen, z. B. Lidocain oder oralen Analgetika. Abheilen nach ca. 1 2 Wochen. LERNTIPP Habituelle Aphthen der Mundschleimhaut kehren immer wieder, v. a. unter Stress, bei Mangelerkrankungen oder Zyklusunregelmäßigkeiten. Typisch sind die schmerzhaften kraterförmigen Ulzera mit gelblich grau belegtem Grund und gerötetem Randsaum. LERNPAKET 1

11 10 Hals-, Nasen- Ohren-Heilkunde 1 Mundhöhle Therapie: Mundspülungen, selbstlimitierender Verlauf innerhalb von 5 7 Tagen. Soorstomatitis Ursache: Infektion mit Candida albicans Klinik: Schmerzen und Brennen von Mund und Zunge, abstreifbare weißliche rasenförmige Beläge Differenzialdiagnose: Diphtherie Therapie: Mundhygiene sowie Nystatin lokal/oral. Zungen- und Mundbodenabszess Synonym: Angina ludovici (Mundbodenabszess) Ätiologie: Verletzungen mit nachfolgender Infektion, bakterielle Entzündungen des Mundbodens, Z. n. Tonsillitis. Klinik: Derbe, schmerzhafte Schwellung mit Rötung (meist sublingual oder submandibulär), Schleimhautreizung sowie Dysphagie, Dysarthrie (kloßige Sprache) und hohes Fieber. Abb. 1.2 Aphthen. Gut erkennbar ist die Schleimhautulzeration mit ihrem rötlichen Randsaum und dem weißen Fibrinbelag. [aus Sterry et al., Kurzlehrbuch Dermatologie, Thieme, 2011] Stomatitis simplex Synonym: Stomatitis catarrhalis Ursache: mangelnde Hygiene, Zahnfehlstellungen, Prothesen, Nikotin, Alkohol oder Begleitreaktion von systemischen Erkrankungen Klinik: Mundbrennen, Hypersalivation, gerötete und geschwollene Schleimhaut Therapie: Mundpflege und Mundspülungen, ggf. Behandlung der Grunderkrankung. Stomatitis ulcerosa Ursachen: Prothesen, Nikotin, Alkohol, Zahnschäden, Infektionen mit Bakterien (z. B. β-hämolysierende Streptokokken, fusiforme Bakterien), Viren oder Pilzen Klinik: Gingivarötung und blutig tingierte Wangenschleimhautulzerationen mit Belägen (aus Fibrin, Epithelzellen, Leukozyten), außerdem süßlicher Foetor ex ore, schlechter Geschmack im Mund, Schmerzen und Brennen, Hypersalivation, Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl Differenzialdiagnosen: Karzinom (Biopsie), Agranulozytose Therapie: lokale Mundpflege (z. B. Lokalbehandlung mit schmerzstillenden Wirkstoffen z. B. Lidocain, Analgetika, Kamillentee, Bepinselung der Ulzera mit Pyoktaninlösung, Hexoral- Spray), Verbesserung der Mundhygiene, ggf. Sanierung oder parodontale Therapie. Ohne Therapie Zahnfleischverlust (Parodontitis profunda). Stomatitis aphthosa Ursache: Infektion mit Herpes-simplex-Virus Klinik: Bläschen- und Aphthenbildung (Gingivostomatitis herpetica) der Mund- und Rachenschleimhaut, Foetor ex ore, Hypersalivation, starkes Brennen und Schmerzen, evtl. Fieber und Lymphknotenschwellung, Auftreten meist im Kleinkindalter Komplikationen: Dyspnoe durch ödematöse Auftreibungen, evtl. Mediastinitis durch Ausbreitung über die Faszienlogen. Diagnostik: Klinik, CT. Therapie: chirurgische Abszessdrainage (Spüldrainage) unter hochdosierter Antibiotikagabe gegen Aerobier und Anaerobier (z. B. Aminopenicillin + β-lactamase-inhibitor + Metronidazol). Cheilitis DEFINITION Lippenentzündung. Ursachen: mechanische Irritation (z. B. Lippenkauen, Leckekzem), physikalische Reize (z. B. Wind, Nässe, UV-Licht), Infektionen (z. B. Herpes), allergische Reaktion, Tumorerkrankungen. Formen: Cheilitis simplex: ausgetrocknete Lippen, Rhagaden durch mechanische und physikalische Irritationen. Therapie mit fettenden Salben. Cheilitis actinica: In der Akutform Schwellung mit Blasen und Krustenbildung, bei Chronifizierung auch Erosionen und Ulzerationen. Cave: Wichtige Differenzialdiagnose ist das Plattenepithelkarzinom. Therapie: Lichtschutzsalbe. Cheilitis glandularis: häufig bei Kindern, Schwellung mit roten Knötchen, bei eitriger Entzündung (Cheilitis glandularis purulenta) ausgeprägtere Schwellung mit Ulzera und evtl. Fistelbildung. Therapie: Antibiotika und Exzision. Cheilitis granulomatosa (Melkersson-Rosenthal-Syndrom): Zusätzlich zur Cheilitis bestehen eine rezidivierende Fazialisparese, ein Gesichtsödem und eine Lingua plicata Leukoplakie und Tumoren der Mundhöhle und der Lippen Orale Leukoplakie DEFINITION Nicht abwischbare umschriebene Weißfärbung der Mundschleimhaut, die eine potenzielle maligne Veränderung darstellt (fakultative Präkanzerose).

12 1.3 Erkrankungen von Lippen und Mundhöhle 11 LERNPAKET 1 Abb. 1.3 Orale Leukoplakie an der Wangenschleimhaut. [aus Behrbohm et al., Kurzlehrbuch HNO, Thieme, 2009] Epidemiologie: Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Ätiologie: Das Auftreten wird begünstigt durch chronische Irritationen der Mundschleimhaut wie Rauchen (Teer), schlechte Mundhygiene, einen schlechten Prothesensitz oder ein chronisches Trauma (z. B. Kauen). Klinik: Prädilektionsstellen sind Lippen, Wange oder Zunge. Leukoplakien zeigen sich mit meist solitär auftretenden, homogen weißen Läsionen, die flach, scharf und unregelmäßig begrenzt und nicht wegwischbar sind (Abb. 1.3). Die Oberfläche ist oft aufgeraut. Die Leukoplakie verursacht keine Symptome (kein Juckreiz, kein Schmerz). Sonderformen: Leukoplakia verrucosa: Zunächst planer, dann verrukös wachsender Herd; häufiger Übergang in ein Plattenepithelkarzinom. erosive Leukoplakie: nässende Erosionen Speckled Leukoplakia: Anstelle des einzelnen Herdes kann auch eine spritzerartig gefleckte Leukoplakie in einem umschriebenen Areal auftreten; erhöhtes Malignitätsrisiko. orale Haarleukoplakie: Typische Erkrankung bei bestehender HIV-Infektion. Durch eine Lokalinfektion mit EBV entstehen an der Seite der Zunge eine Weißfärbung und eine haarige Oberfläche durch Hypertrophie der Papillen. Komplikationen: Übergang in ein Plattenepithelkarzinom, v. a. bei den verrukösen und erosiven Varianten. Diagnostik: Die Diagnose kann klinisch gestellt und histopathologisch gesichert werden (hyperplastisches, hyperkeratotisches Epithel, zahlreiche Kernatypien und -hyperchromasien, intakte Zellschichtung, evtl. Einzelzellverhornungen). Therapie: Entfernung/Meidung potenzieller Auslöser (Tabak, Alkohol, Infektionsbehandlung): Die meisten Leukoplakien bilden sich so zurück. Leukoplakie mit Epitheldysplasie: operative Entfernung im Gesunden, ggf. auch mit Laser- oder Kryotherapie. PRÜFUNGSHIGHLIGHTS! Orale Haarleukoplakie: Typisch bei bestehender HIV-Infektion; durch eine Lokalinfektion mit EBV entstehen an der Seite der Zunge eine Weißfärbung und eine haarige Oberfläche. Abb. 1.4 Zungenrandkarzinom. Karzinom am linken Zungenrand mit Leukoplakie in der Umgebung. [aus Arnold, Ganzer, Checkliste HNO, Thieme, 2011] Lippenkarzinom Lokalisation: fast immer an der Unterlippe Risikofaktoren: Nikotinabusus und langjährige UV-Strahlung Klinik: therapieresistentes Ulkus am Lippenrot Diagnostik: Sicherung mittels Histologie Therapie: Resektion und evtl. Defektdeckung mittels Lappenplastik, ab Tumorstadium T 2 anschließende Neck Dissection. Mundhöhlenkarzinom Ätiologie: Überwiegend handelt es sich um Plattenepithelkarzinome. Prädisponierend sind ein chronischer Alkohol- und Nikotinabusus, eine schlechte Mundhygiene sowie andauernde mechanische Schleimhautirritationen. Außerdem besteht eine Assoziation mit HPV. Lokalisation: vorderer Mundboden oder Zunge (Abb. 1.4), auch Wangenschleimhaut und weicher Gaumen. Klinik: entweder asymptomatisch oder Odynophagie, blutiger Speichel sowie Foetor ex ore. Diagnostik: Inspektion: exophytisch wachsende, knotige Raumforderungen mit oberflächlichen Ulzerationen auf oder unter der Zunge (Mundbodenkarzinom) Palpation: bimanuell zur Beurteilung der Tiefenausbreitung, Palpation der Halslymphknoten (Metastasen!) Histologie: zur Diagnosesicherung. Therapie: nach TNM-Stadium (Tab. 1.2): T1:Resektion mit Sicherheitsabstand von 1 cm, bei klinischem Verdacht auf Lymphknotenmetastasen zusätzlich Neck Dissection Tab. 1.2 TNM-Klassifikation von Mundhöhlen- und Lippenkarzinomen Tis T1 T 2 T3 T 4 Stadium Ausdehnung Carcinoma in situ <2cm > 2 cm, aber 4cm >4cm Infiltration von Nachbarorganen

13 12 Hals-, Nasen- Ohren-Heilkunde 1 Mundhöhle T2 T4: transorale Laserchirurgie oder konventionelle chirurgische Resektion, evtl. mit plastischer Deckung, Neck Dissection der betroffenen Seite, zusätzlich eventuell adjuvante Radiooder Radiochemotherapie Verletzungen Spitze und stumpfe Verletzungen: Häufig sind Pfählungsverletzungen bei Kindern (Sturz mit Gegenstand im Mund) oder mit der Nahrung aufgenommene Fremdkörper (v. a. Fischgräten). Große Wunden müssen genäht, infizierte ggf. gesäubert (mit H 2 O 2 ) und evtl. auch eine Antibiotikaprophylaxe eingeleitet werden. Wichtig ist ein ausreichender Tetanusschutz. PRAXIS Häufig bleiben die Fremdkörper in einer Schleimhautnische hängen (z. B. Tonsillenbucht, Valleculae epiglotticae). Thermische und chemische Verletzungen: Neben Verbrühungen finden sich Verätzungen (mit Säuren oder Laugen), meist versehentlich bei Kindern oder in suizidaler Absicht bei Erwachsenen. Leitsymptome sind Schleimhautrötung, starke Schmerzen, Hypersalivation, Dysphagie und ggf. Erbrechen. Später haften weiße Fibrinbeläge (Ätzschorf) der Schleimhaut an. Zudem werden insbesondere bei Laugenverletzungen (Kolliquationsnekrose) tiefere Gewebeschichten zerstört. Zur weiteren Abklärung kann evtl. innerhalb der ersten 12 h endoskopiert (Cave: wegen der erhöhten Perforationsgefahr nur durch einen erfahrenen Untersucher) sowie Hals und Thorax im Röntgen oder in der CT dargestellt werden. Je nach Ausprägung wird mit Spülung der Mundhöhle, Analgetika und Antibiotika therapiert Erkrankungen der Zunge Glossitis DEFINITION Entzündung der Zungenmuskulatur und der Zungenschleimhaut. Ätiologie: lokal: physikalische und chemische Irritationen wie starke Reibung (Prothesen), Alkohol, Nikotin systemisch: Mangel an Vitamin B 6 oder Vitamin B 12 (Hunter- Glossitis), Eisenmangel (Plummer-Vinson-Syndrom), Diabetes mellitus oder Allergien. Klinik: Schmerzen und Brennen der Zunge insbesondere im Rand- und Spitzenbereich. Brennen ist dabei typisch für Vitamin-B 12 - oder Eisenmangel und Lichen ruber. Hunter-Glossitis (auch Glossitis atrophicans): Begleitsymptom der perniziösen Anämie (Vitamin-B 12 -Mangel) mit atrophischer Entzündung und typischer lackartiger Zungenschleimhaut, zudem teilweise Atrophie der Papillae filiformes. Symptome sind Zungenbrennen, Geschmacksstörungen, Xerostomie. a Abb. 1.5 Veränderungen der Zungenoberfläche. a Lingua geografica. b Lingua plicata. [aus Sterry et al., Kurzlehrbuch Dermatologie, Thieme, 2011] Diagnostik: atrophierte Zunge mit verdickten und geröteten Papillen. Therapie: Neben einer Therapie der Grunderkrankung wird die Glossitis symptomatisch mit Kamille-, Salbei-, Dexpanthenol- Spülungen behandelt. Zahn- und Mundhygiene sowie die Vermeidung von Noxen sind dabei unterstützend. Zungenschwellungen Zungenschwellungen treten im Rahmen einer allergischen oder anaphylaktoiden Reaktion auf (Angioödeme, s. Skript Dermatologie). Veränderungen der Zungenoberfläche Eine veränderte Zungenoberfläche kann verschiedene Ursachen haben und unterschiedlich eingeteilt werden. Zum Beispiel: harmlose Veränderungen: Landkartenzunge (= Lingua geografica, Abb. 1.5 a, Furchen mit weißlichen bis roten Flecken) Glossitis rhombica mediana (rötlicher Bezirk in Mittellinie des mittleren Zungendrittels, der leicht aufgeworfen oder eingesunken sein kann) Lingua plicata (Abb. 1.5 b): Furche in der Mittellinie (häufige Normvariante, aber auch bei Melkersson-Rosenthal-Syndrom) Präkanzerosen: Leukoplakie rote Zunge: bei Scharlach (Erdbeerzunge), Hunter-Glossitis (auch Zungenbrennen) oder Leberzirrhose (auch Lacklippen) belegte Zunge: bei Soor oder Diphtherie schwärzlich grüne Zunge: bei akuter Intoxikation mit Vanadiumpentoxid. PRÜFUNGSHIGHLIGHTS! klinischer Befund bei Glossitis rhombica mediana! Bei akuter Vanadiumpentoxid-Intoxikation ist die Zunge oft schwärzlich grün verfärbt. b

14 2.3 Entzündliche Erkrankungen 13 2 Kopfspeicheldrüsen 2.1 Anatomie Der Mensch besitzt neben einigen Hundert kleineren serösen Speicheldrüsen, die im Mundraum verteilt sind, 3 jeweils paarig angelegte, exokrine Kopfspeicheldrüsen: Glandula parotidea (= Parotis): rein seröse Drüse senkt sich zwischen aufsteigendem Unterkieferast und Processus mastoideus in die Fossa retromandibularis umgeben von Pseudokapsel Schmerzen bei Schwellung Ausführungsgang (Stenon-Gang): mündet gegenüber den 2. oberen Molaren in die Wangenschleimhaut, im Verlauf evtl. akzessorisches Drüsengewebe N. facialis: Er verläuft durch die Parotis und teilt sie in 2 Teile: Pars lateralis (oberflächlicher Lappen) und Pars medialis (tiefer Lappen). Cave bei Parotis-OP! Versorgung über N. petrosus minor aus dem Ganglion oticum (parasympatisch). Glandula submandibularis: gemischte seromuköse Drüse Verbindung mit dem hinteren Mundboden Entzündungsausbreitung! Ausführungsgang (Wharton-Gang) mündet in die Caruncula sublingualis Bei chirurgischen Eingriffen an der Unterkieferspeicheldrüse ist insbesondere der Ramus mandibularis n. facialis gefährdet, da er nahe dem Manibularand verläuft. Versorgung über Chorda tympani (parasympatisch). Glandula sublingualis: gemischte mukoseröse Drüse verschiedene Ausführungsgänge: Der größte mündet gemeinsam mit dem Wharton-Gang, die kleinen Gänge in die Plica sublingualis. Versorgung über Chorda tympani (parasympatisch). LERNTIPP Merken Sie sich die Nerven, die bei den Speicheldrüsen-OPs verletzt werden können: Glandula parotidea N. facialis Glandula submandibularis Ramus mandibularis des N. facialis. 2.2 Untersuchung Anamnese: Beschwerden (Schwellung, Schmerzen, Mundtrockenheit, Fazialisparese), Grunderkrankungen (z. B. Sjögren- Syndrom, Diabetes mellitus), Medikamenteneinnahme Inspektion: meist keine sichtbare Schwellung, Beurteilung der Ausführungsgänge und des Speichels (trüb, eitrig, milchig?) Palpation: Die Speicheldrüsen werden mit beiden Händen (eine außen, eine enoral) abgetastet. Sonografie: Methode der Wahl Sialendoskopie: endoskopische Untersuchung über den Ausführungsgang der Speicheldrüsen CT und MRT: v. a. zum Nachweis und Staging von Tumoren Sialografie: kontrastmittelgestützte Darstellung des Gangsystems, kontraindiziert bei akuten Entzündungen auch als MR-Sialografie ohne Kontrastmittel Funktionsdiagnostik zur Beurteilung der Speichelsekretion: Sialometrie: Sondierung der Ausführungsgänge, dann Speichelmenge vor und nach Stimulation messen Szintigrafie: Sekretion im Seitenvergleich (verzögerte Sekretion?). PRÜFUNGSHIGHLIGHTS! Alle Kopfspeicheldrüsen sind exokrin; es findet keine (endokrine) Hormonexkretion statt.! Die Glandula parotidea ist eine rein seröse Drüse.! Die Glandula parotidea senkt sich zwischen aufsteigendem Unterkieferast und Processus mastoideus in die Fossa retromandibularis. OP-Komplikationen:! Glandula parotidea: Verletzung des N. facialis (Nerv verläuft durch die Drüse)! Glandula submandibularis: Verletzung des Ramus mandibularis n. facialis (Nerv verläuft nahe dem Mandibularand). 2.3 Entzündliche Erkrankungen Akute Sialadenitiden Epidemiologie und Ätiologie: bakteriell (am häufigsten): Erreger sind z. B. Staphylo- und Streptokokken, Pseudomonas aeruginosa. Prädisponierend sind eine mangelhafte Speichelproduktion (durch reduzierte Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, Elektrolytstörungen), Immunschwäche, eine schlechte Mundhygiene, größere Operationen oder Speichelsteine. Auftreten v. a. bei Frühgeborenen, älteren Menschen oder chronisch Kranken. viral: am häufigsten durch das Mumpsvirus ausgelöst, selten: Zytomegalie-, Influenza-, Coxsackie- oder HI-Viren. Lokalisation: am häufigsten Glandula parotidea, ca. 80 % der Infektionen sind einseitig. Klinik: akute eitrige Parotitis: plötzlicher Beginn mit hohem Fieber sowie ausgeprägtem Krankheitsgefühl, Kieferklemme, schmerzhafte Schwellung und Rötung von Drüse und Ausführungsgang. Übt man manuellen Druck auf die Drüse aus, entleert sich ein eitriges Sekret. Komplikationen: Abszedierung, Durchbruch nach innen oder außen und Sepsis (insbesondere bei Säuglingen). Parotitis bei Mumps: zunächst einseitige, im Verlauf beidseitige Schwellung ( Hamsterbacken ), Kau- und Sprechschwierigkeiten, abstehende Ohrläppchen. Diagnostik: klinische Untersuchung mit Inspektion, bimanueller Palpation, vorsichtigem Ausstreichen des Sekrets (eitrig bei bakterieller Infektion) und Abstrichentnahme (Erregernachweis, An- LERNPAKET 1

15 14 Hals-, Nasen- Ohren-Heilkunde 2 Kopfspeicheldrüsen tibiogramm). Bei Mumps kann der Antikörper-Titer serologisch bestimmt werden. Therapie: Die akute bakterielle Sialadenitis wird antibiotisch behandelt (Cephalosporine, Makrolide), ansonsten symptomatische Maßnahmen wie gute Zahn- und Mundhygiene, breiige Ernährung, Flüssigkeitszufuhr, NSAR, Anregen des Speichelflusses (Sialagoga, z. B. Pilocarpin-Tropfen, Kaugummi kauen, Zitrone, saure Drops), Drüsenmassage, Abszessinzision und -drainage (parallel zu den Ästen des N. facialis) Chronische Sialadenitiden Chronische Sialadenitis der Glandula submandibularis Synonym: Küttner-Tumor DEFINITION Chronisch-rezidivierende Entzündung mit Sklerosierung und Atrophie der Drüsenazini. Ursachen: veränderte Zusammensetzung des Speichels und Speichelsteine Klinik: palpatorisch derbe und verschiebliche, nur wenig schmerzhafte Schwellung, im Endstadium tumorartig verhärtete Unterkieferspeicheldrüse (DD: Malignom) Diagnostik und Therapie: Zum Malignomausschluss ist bei jeder unklaren und schmerzlosen Schwellung eine operative Exstirpation der Glandula submandibularis mit anschließender histologischer Aufarbeitung indiziert. Chronisch-rezidivierende Sialadenitis der Glandula parotidea Ursachen: angeborene oder postinflammatorische Gangektasien bzw. Stenosen Klinik: meist sind Kinder und junge Erwachsene betroffen, es bestehen starke Schmerzen, oft mit Kieferklemme Diagnostik: bimanuelle Palpation und Drüsenmassage: Entleerung von milchigem bis körnig-eitrigem Speichel Sonografie: multiple echoarme Areale (Abszessbildung, Gangektasien) Sialendoskopie Sialografie (heute nicht mehr gebräuchlich): Laubbaum- Phänomen als Zeichen von Gangektasien der Azini und Endstücke. Differenzialdiagnose: Sjögren-Syndrom (fehlendes Laubbaum-Phänomen, Histologie, ältere Frauen) Therapie: Antibiotikagabe, Mundhygiene, NSAR, Drüsenmassage und Anregung der Speichelproduktion durch Sialagoga, Spülung der Drüse mit Steroidlösung, ggf. auch im Rahmen einer Sialendoskopie, Parotidektomie als Ultima Ratio. Sialadenitis bei immunologischen Erkrankungen Sialadenitis beim Sjögren-Syndrom (myoepitheliale Sialadenitis): autoimmune Entzündung der Glandula parotidea mit verminderter Speichelproduktion und in der Folge Xerostomie. Außerdem Keratoconjunctivitis sicca (S.100). Histologisch erkennt man eine lymphoplasmozytäre Infiltration mit progredienter Zerstörung des Drüsengewebes. Bevorzugt erkranken Frauen nach der Menopause. Das Risiko für die Entwicklung von malignen Lymphomen in der Parotis ist deutlich erhöht. Sialadenitis beim Heerfordt-Syndrom (epitheloidzellige Sialadenitis): Sonderform der Sarkoidose mit Uveitis, Fieber, Parotitis und evtl. Fazialisparese. Meist erkranken Frauen zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Strahlensialadenitis Irreversible Destruktion von Speicheldrüsenparenchym mit Drüsenatrophie infolge hoher Strahlenbelastung oder nach Radioiod-Behandlungen. Klinisch kommt es zu Xerostomie, Zungenbrennen, veränderter Speichelzusammensetzung, Hypo- oder Ageusie und sekundären Pilzinfektionen. Symptomatische Therapie mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr und künstlichen Speichelprodukten. 2.4 Zysten und Tumoren der Speicheldrüsen Für einen Tumor der Speicheldrüsen spricht eine einseitige, schmerzlose und knotige Schwellung. Benigne Tumoren (ca. 70 %) sind palpatorisch meist weich oder prall-elastisch, gut verschieblich und wachsen expansiv, verdrängend und langsam; maligne Tumoren wachsen schnell, sind eher derb und schlecht verschieblich und gehen mit Infiltrationen in die Nachbarschaft einher (z. B. Fazialisparese). Maligne Tumoren befallen außerdem eher die kleineren Speicheldrüsen (seltener die Parotis) und treten meist erst im höheren Lebensalter auf. LERNTIPP Je kleiner die Speicheldrüse, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Tumor maligne ist Speicheldrüsenzysten Dysgenetische Zysten/Ranula (Abb. 2.1): Schleimgefüllte Retentionszysten (Mukozele), meist der Glandula sublingualis: Ursache: Verlegung oder Fehlbildungen des Ausführungsganges Klinik: mehrere submukös gelegene, rundliche, rötlich blaue Schwellungen unterhalb der Zunge, die an Kehlblasen des Frosches erinnern ( Fröschlein-Geschwulst ), evtl. Schluck- und Sprechstörungen, Auftreten meist im Kindesalter Therapie: Exstirpation bzw. Marsupialisation. Abb. 2.1 Ranula. Gut erkennbar ist die rötlich blaue Schwellung unterhalb der Zunge. [aus Behrbohm et al., Kurzlehrbuch HNO, Thieme, 2012]

16 2.4 Zysten und Tumoren der Speicheldrüsen 15 Weitere Zysten: Speichelgangzysten: v. a. in der Parotis Mukozelen der kleinen Speicheldrüsen: v. a. an der Unterlippe Retentionszysten: bei Verschluss der Ausführungsgänge; mit Epithel ausgekleidet lymphoepitheliale Zysten: entstehen aus Lymphgewebe, v. a. in der Parotis; können Frühsymptom einer HIV-Infektion sein. LERNPAKET 1 PRÜFUNGSHIGHLIGHTS! Charakteristika benigner Tumoren: weich oder prall-elastisch, gut verschieblich, expansives, verdrängendes und langsames Wachstum! Je kleiner die Speicheldrüse, umso größer ist die Wahrscheinlich, dass der Tumor maligne ist.! Therapie einer Ranula: Exstirpation bzw. Marsupialisation Benigne Tumoren Pleomorphes Adenom Synonym: Mischtumor Epidemiologie und Lokalisation: häufigster gutartiger Tumor der Speicheldrüsen (ca %), maligne Entartung möglich meist ist die Ohrspeicheldrüse befallen, Frauen sind häufiger betroffen. Klinische Pathologie: polymorphes Tumorgewebe aus verschiedenen Gewebearten, i. d. R. mit Pseudokapsel. Klinik: einseitiger, schmerzloser, gut verschieblicher und höckriger Tumor der Glandula parotidea (Abb. 2.2) Häufig besteht der Tumor schon seit Längerem. evtl. auch eisbergartiges Wachstum bis ins Spatium parapharyngeum ( vorgewölbte Tonsille). Diagnostik: Häufig reichen Anamnese, klinische Untersuchung und Sonografie aus, um die Diagnose zu stellen, sodass auf eine Biopsie verzichtet werden kann ( Gefahr der Tumorzellverschleppung). Mittels MRT und CT werden (v. a. bei retromandibulären Tumoren) Ausdehnung und Lokalisation festgestellt. Therapie: laterale, partielle oder totale Parotidektomie. Die Prognose ist gut. Zystadenolymphom Synonym: Warthin-Tumor Epidemiologie: zweithäufigster benigner Speicheldrüsentumor, bevorzugt bei Männern (> 90 %) in höherem Alter Lokalisation: befällt meist die Glandula parotidea, in 10 % bilaterales oder multilokuläres Wachstum Pathologie: abgekapselter Tumor aus mit Epithel ausgekleideten Zysten und Lymphgewebe Klinik: weiche, schmerzlose, verschiebliche Schwellung Diagnostik: zystische Raumforderung in der Sonografie, Feinnadelbiopsie meist erfolglos, DD: Parotislymphome sowie Speicheldrüsenzysten Therapie: operative Entfernung der betroffenen Speicheldrüse, gute Prognose. Operationskomplikationen: Zu den Operationskomplikationen bei Eingriffen an der Parotis zählen: passagere oder permanente Fazialisparese Speichelfistel aurikulotemporales Syndrom (Frey-Syndrom): sog. gustatorisches Schwitzen infolge einer fehlerhaften Regeneration von intraoperativ durchtrennten Nerven, sodass parasympathische Fasern Kontakt zu sympathischen Fasern erhalten. Bei Nahrungsaufnahme kommt es dann über parasympathisch-sekrea PRÜFUNGSHIGHLIGHTS! Das pleomorphe Adenom ist der häufigste gutartige Tumor der Speicheldrüsen.! pleomorphes Adenom: langsames Wachstum mit parapharyngealer Ausdehnung und ggf. Vorwölbung in den Oropharynx Maligne Tumoren b Abb. 2.2 Pleomorphes Adenom. a Klinischer Befund. b Histologie. Die Tumorzellen gehen ohne scharfe Grenzen in chondroides, mesenchymales Gewebe über. [a: aus Behrbohm et al., Kurzlehrbuch HNO, Thieme, 2012; b: aus Riede, Werner, Schaefer, Allgemeine und spezielle Pathologie, Thieme, 2004] Klassische Malignitätszeichen sind rasches Wachstum, Schmerzhaftigkeit im Verlauf, Metastasierung (v. a. in die Lymphknoten) und Infiltration des N. facialis mit Parese. Zur Diagnostik von Lokalisation, Größe, Lagebeziehung und Binnenstruktur des Tumors dienen, nach Inspektion und Palpation, die Sonografie, ein kontrastmittelgestütztes CT sowie ein MRT von Kopf und Hals. Die Ohrmikroskopie trägt zur Beurteilung der Tumorausbreitung in Richtung Gehörgang/Mittelohr bei. Nach Diagnosesicherung sollte ein ausführliches Staging mittels CT, MRT oder Skelettszintigrafie durchgeführt werden. Die primäre Therapie erfolgt chirurgisch und sollte die vollständige Entfernung des Tumors, der Parotis und der regionären Lymphknotenstationen umfassen. Ist der N. facialis nicht befallen, wird eine komplette Parotidektomie unter Erhalt des Nervs durchgeführt. Muss der N. facialis reseziert werden (radikale Parotidektomie), sollte er nach Möglichkeit gleichzeitig mit einem Nerventransplantat rekonstruiert werden. Metastasen von Tumoren aus anderen Bereichen des Körpers in die Parotis gehen in > 80 % der Fälle von Tumoren des Kopf- Hals-Bereichs aus. Die häufigsten Primärtumoren sind spinozelulläre Karzinome (Spinaliome) des Kopfbereichs, gefolgt von malignen Melanomen.

17 16 Hals-, Nasen- Ohren-Heilkunde 2 Kopfspeicheldrüsen torische Fasern nicht zur Speichelproduktion, sondern zum Schwitzen (ausgelöst über den Sympathikus) in der Parotisregion. PRÜFUNGSHIGHLIGHTS! Diagnostik von Lokalisation und Ausbreitung bei Parotistumoren mittels: Ohrmikroskopie, Sonografie, kontrastmittelgestützter CT sowie MRT von Kopf und Hals.! Häufigste Primärtumoren bei Tumormetastasen in die Parotis sind spinozelluläre Karzinome (Spinaliome) des Kopfbereichs. Mukoepidermoidkarzinom Epidemiologie: häufigstes Malignom der Speicheldrüsen, Auftreten auch bei jungen Patienten Lokalisation: Glandula parotidea und kleine Speicheldrüsen des Gaumens Pathologie (Abb. 2.3 a): entweder hoch- (hoher muköser Anteil = niedrigmaligne) oder niedrigdifferenziert (hoher epidermoider Anteil = hochmaligne) Therapie: Bei hochdifferenzierten Tumoren laterale oder totale Entfernung der Speicheldrüse, bei niedrigdifferenzierten Tumoren totale Entfernung; obligate Neck Dissection bei Lymphknotenmetastasen und überwiegend epidermoiden Tumoranteilen. Adenoidzystisches Karzinom Synonym: Zylindrom (alter Begriff) Lokalisation: kleine Speicheldrüsen, Parotis und Glandula submandibularis Pathologie: hochmaligner Tumor mit langsamem Wachstum, allerdings frühzeitiger lokaler Infiltration von Nerven ( Fazialisparese; Abb. 2.3 b) und Gefäßen und Metastasierungstendenz (v. a. in die Lunge); Tumorzellen bilden adenoide oder glanduläre Strukturen, dazwischen liegen zylindrische Räume Therapie: vollständige Tumorentfernung mit Sicherheitsabstand, ggf. Neck Dissection, evtl. postoperative Strahlentherapie Prognose: postoperativ 5-JÜR: 75 %, 10-JÜR: 30 %. Weitere Speicheldrüsenkarzinome Karzinome außer dem Mukoepidermoidkarzinom und dem adenoidzystischen Karzinom sind insgesamt selten. Sie befallen zumeist die Parotis. Mit Ausnahme der Azinuszellkarzinome ist die Prognose häufig sehr ungünstig. Hierzu zählen: Azinuszellkarzinome: Sie bilden azinäre und duktale Anteile und infiltrieren lokal. Rezidive sind häufig, das Metastasierungsrisiko aber gering. Karzinom im pleomorphen Adenom Adenokarzinome Plattenepithelkarzinome Metastasen nichtepitheliale Tumoren: Sarkome und Lymphome. PRÜFUNGSHIGHLIGHTS! Metastasierung: v. a. lymphogen! primäre Therapie: chirurgische Entfernung des Tumors OP-Komplikation!! Verletzung des N. facialis!! Frey-Syndrom: bei Nahrungsaufnahme kommt es zum Schwitzen in der Parotisregion! Karzinomtypen der Kopfspeicheldrüsen: Mukoepidermoidkarzinom, adenoidzystisches Karzinom, Azinuszellkarzinom, Adenokarzinom. 2.5 Nichtentzündliche Erkrankungen Sialolithiasis DEFINITION Makroskopisch sichtbare Konkrementbildungen (Speichelsteine) bzw. Verkalkungen in den Ausführungsgängen der Speicheldrüsen. Ätiopathogenese: Ursächlich sind eine gestörte Speichelbildung (Dyschylie) und eine zunehmende Viskosität. Am häufigsten ist die Glandula submandibularis betroffen. Speichelsteine sind vorwiegend aus Kalziumkarbonat und -phosphat zusammengesetzt. Klinik: meist einseitige Schwellung und Schmerzen, die anfangs insbesondere beim Essen ( Speichelproduktion) bestehen. Im a b Abb. 2.3 Speicheldrüsenkarzinome. a Mukoepidermoides Karzinom. Man erkennt muköse (M) und epidermoide (E) Anteile des Tumors. b Adenoidzystisches Karzinom. Infiltration entlang einer Nervenscheide (Nerv = N). [aus Riede, Werner, Schaefer, Allgemeine und spezielle Pathologie, Thieme, 2004]