Moneta Taggeldversicherung. Bestimmungen über die Taggeldversicherung Moneta nach VVG Ausgabe: 0811

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1 Moneta Taggeldversicherung Bestimmungen über die Taggeldversicherung Moneta nach VVG Ausgabe: 0811

2 Inhaltsübersicht 1. Umfang der Versicherung 1.1 Zweck 1.2 Versicherte Person 1.3 Dauer des Versicherungsvertrages 1.4 Übertritt in eine andere Taggeldkombination 1.5 Erhöhung 2. Umfang der Leistungen 2.1 Kranken- und/oder Unfalltaggeld 2.2 Taggeld bei Mutterschaft 2.3 Leistungsvoraussetzung / Wartefrist 2.4 Leistungsdauer 2.5 Leistungen im Ausland 2.6 Leistungsdauer im Pensionsalter 2.7 Meldung / Zeugnis 2.8 Überentschädigung 2.9 Vorleistungen 3. Inkrafttreten 3.1 Inkrafttreten

3 1. Umfang der Versicherung 2. Umfang der Leistungen 1.1 Zweck Im Rahmen der gewählten Zusatzversicherung Moneta werden aus den gewählten Taggeldkombinationen bei vorübergehender und ärztlich festgestellter krankheits- und/oder unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit Taggeldleistungen gemäss den nachfolgenden Bestimmungen sowie aufgrund der AVB (Allgemeine Versicherungs bedingungen) vergütet. Die Leistungsdauer der Taggeldzahlungen wird in der Police festgehalten. 1.2 Versicherte Person Jede im Tätigkeitsgebiet der sodalis gesundheitsgruppe wohnhafte selbständigerwerbende oder angestellte Person, die das 60. Altersjahr noch nicht überschritten hat, kann bei Nachweis eines guten Gesundheitszustandes eine nachfolgend beschriebene Zusatzversicherung beantragen. 1.3 Dauer des Versicherungsvertrages Bei Erschöpfung der Genussberechtigung erlischt die Taggeldversicherung automatisch. Ein späterer Neuantrag für das gleiche Risiko oder für neue Versicherungsfälle liegt im Ermessen der sodalis gesundheitsgruppe. 1.4 Übertritt in eine andere Taggeldkombination Der Versicherungsnehmer kann bis zum 60. Altersjahr des Versicherten und mit neuer Risikoprüfung für die Erhöhung sofort eine erhöhte Taggeldkombination beantragen. Die Erhöhung der Taggeldleistung wird als Neuantrag behandelt und kann frühestens auf den nächstfolgenden Monat abgeschlossen werden. Ein Antrag des Versicherungsnehmers auf Rückstufung in eine niedrigere Taggeldkombination ist ebenfalls auf den nächstfolgenden Monat möglich. 1.5 Erhöhung Erhöhung des Grades der Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit nach Kündigung durch den Versicherer. In Ergänzung zu Art der AVB gilt bei Kündigung durch die sodalis gesundheitsgruppe folgende Vereinbarung: Werden aufgrund eines während der Kündigungszeit eingetretenen Versicherungsfalles Taggeldleistungen fällig, wird eine spätere Erhöhung des Grades der Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit nicht berücksichtigt. 2.1 Kranken- und/oder Unfalltaggeld Nach Massgabe des mutmasslichen Erwerbsausfalles des Versicherten kann entweder ein Krankentaggeld allein oder mit Unfalltaggeld kombiniert und mit verschiedenen Wartefristen bis zum UVG-Maximum versichert werden. Nichterwerbstätige Personen können ebenfalls ein Taggeld gemäss Abs. 1 versichern. Der höchstversicherbare Tagesverdienst beträgt CHF Taggeld bei Mutterschaft 1. Taggeldleistungen für Geburten und deren Folgen sind im Nachgang zu den Leistungen der Mutterschaftsversicherung gemäss Erwerbsatzgesetz (EOG) und in Ergänzung bis zur Überentschädigungsgrenze (gemäss Art. 2.8 nachstehend) mitversichert, sofern die Versicherte bis zum Tag der Niederkunft o h n e Unterbruch von mehr als 3 Monaten wenigstens 270 Tage bei der sodalis gesundheitsgruppe versichert war. 2. Die Versicherte hat Anspruch auf ein Mutterschaftstaggeld von 16 Wochen, wovon 2 Wochen vor den Zeitpunkt der Niederkunft und 14 Wochen in den Zeitraum danach fallen müssen. 3. Der im Vertrag vereinbarte aufgeschobene Leistungsbeginn wird an die Leistungsdauer von 16 Wochen angerechnet. 4. In Ergänzung zu Art der AVB wird für Versicherte, die ihre Erwerbsunfähigkeit nicht krankheitsbedingt früher als 56 Tage vor der Niederkunft dauerhaft aufgeben, ein allenfalls höheres Taggeld bei der Auszahlung auf ein solches von höchstens CHF reduziert. 2.3 Leistungsvoraussetzung / Wartefrist 1. Bei nachgewiesenem Einkommensausfall und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% bezahlt die sodalis gesundheitsgruppe in Ergänzung zu Art. 2.9 der AVB nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist das Taggeld anteilmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit. Als Grundlage für die Bemessung der Leistungen gilt der letzte vor der Arbeitsunfähigkeit bezogene AHV-pflichtige Lohn einschliesslich allfälligem 13. Monatslohn. Dieser Lohn wird auf ein volles Jahr umgerechnet und durch 365 geteilt. Für nicht AHV-Pflichtige werden ebenfalls die AHV- Normen angewendet. Allfällige Lohnerhöhungen während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit werden

4 nicht berücksichtigt. Unterliegt der Verdienst starken Schwankungen (z.b. Provisionsbezüger, unregelmässig tätige Aushilfen), wird für die Berechnung des Leistungsanspruches der in den letzten 12 Monaten vor der Erkrankung erzielte Lohn durch 365 geteilt. Bei einer Anstellungsdauer von weniger als 12 Monaten im versicherten Betrieb wird der auf 12 Monate hochgerechnete Lohn zur Berechnung herangezogen. Kurzaufenthalter und Saisonangestellte können während der Zwischensaison den maximal versicherbaren Tagesverdienst als nichterwerbstätige Personen versichern. In der neuen Saison werden allfällige Leistungsansprüche nach Saisonbeginn zum Ansatz des Vorjahres berechnet, sofern nachgewiesen wird, dass bei Arbeitsfähigkeit eine Arbeitsbewilligung vorgelegen hätte und eine Saisonstelle angetreten worden wäre. Bezüger der ALV können bei entsprechender Vorlage der ALV-Abrechnung den daraus resultierenden Verdienst versichern. 2. In Ergänzung zu Art. 3.1 der AVB muss die versicherte Arbeitsunfähigkeit für den gültigen Leistungsbezug innert 5 Tagen nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist der sodalis gesundheitsgruppe gemeldet werden. Diese Anmeldefrist gilt auch dann, wenn der Versicherungsfall in einem anderen Zusammenhang der sodalis gesundheitsgruppe bereits gemeldet worden ist. 3. Die Wartefrist beginnt für jeden Versicherungsfall am Tag der ärztlich bestätigten Arbeitsunfähigkeit, frühestens jedoch 3 Tage vor der ersten ärztlichen Behandlung. 4. Bei selbstverschuldeter verspäteter Schadenmeldung fällt die Leistungspflicht der sodalis gesundheitsgruppe dahin. 5. Bei vereinbarten Wartefristen von 30 Tagen und mehr wird die Aufschubszeit nur einmal pro Kalenderjahr gerechnet. 6. Geht die Arbeitsunfähigkeit über ein Kalenderjahr hinaus, ist die Wartefrist in Abänderung von Art. 2.8 der AVB erst wieder zu bestehen, wenn der Versicherte zwischenzeitlich länger als 90 Tage arbeits fähig war. 7. Die versicherte Person darf die Aussteuerung nicht durch den teilweisen Verzicht auf Taggeldleistungen verhindern. 2.4 Leistungsdauer 1. Ohne abweichende Vereinbarung und unter Vorbehalt von Art nachstehend wird das Taggeld für eine oder mehrere Krankheiten oder Unfälle längstens während 730 Tagen innerhalb von 900 aufeinander folgenden Tagen entrichtet. Die gewählte Aufschubszeit wird der maximalen Leistungsdauer angerechnet. Tage mit teilweiser Arbeitsunfähigkeit werden als volle Tage gezählt. Leistungen bei Mutterschaft werden nicht der maximalen Bezugsdauer angerechnet. 2. Versicherte, die während eines befristeten Arbeitsverhältnisses oder während der Probezeit arbeitsunfähig werden, haben das Recht, in die Einzelversicherung überzutreten. Das Übertrittsrecht ist innert 90 Tagen schriftlich geltend zu machen. Diese Bestimmung gilt auch für Arbeitslose im Sinne von Art. 10 AVIG. Der Versicherungsnehmer hat den ausscheidenden Versicherten über das Übertrittsrecht und über die Frist für den Übertritt in die Einzelversicherung rechtzeitig zu informieren. Kein Übertrittsrecht besteht für Grenzgänger und für Personen, deren Aufenthaltsbewilligung abläuft. Die Höhe des ver sicherbaren Lohnes richtet sich nach Art Soweit der Versicherte von einem anderen Taggeldversicherer bereits Taggeldleistungen nach KVG oder VVG bezogen hat, werden diese bei der Berechnung der Rahmen- und Bezugsfrist der Leistungsdauer angerechnet. 4. Nicht versicherbar sind Personen, die bereits bei einer anerkannten Kasse oder Privatversicherung ausgesteuert worden sind. 5. Vorbehalten bleiben zwingende gesetzliche Vorschriften anders lautender vertraglicher Abmachungen und/oder festgelegter Bestimmungen durch Gesamtarbeitsverträge (GAV). 2.5 Leistungen im Ausland In Ergänzung zu Art. 5.1 der AVB wird das Taggeld bei Arbeitsunfähigkeit im Ausland nur während der Dauer eines Spitalaufenthaltes entrichtet. Begibt sich eine erkrankte Person ohne schriftliche Zustimmung der sodalis gesundheitsgruppe ins Ausland, besteht während der Zeit des Auslandaufenthaltes kein Anspruch auf Leistungen. 2.6 Leistungsdauer im Pensionsalter Auf den 1. desjenigen Monates, in welchem eine versicherte Person die AHV-Rente bezieht, erlischt die Taggeldversicherung. Für Personen, die über das AHV- Alter hinaus unselbständig durch einen Arbeitgeber erwerbstätig bleiben, dauert der Versicherungsschutz maximal bis zur Vollendung des 69. Altersjahres. In diesem Fall werden die Taggelder insgesamt höchstens 180 Tage entrichtet, wobei allfällige Aufschubszeiten diesen 180 Tagen angerechnet werden. 2.7 Meldung / Zeugnis 1. Das Mitglied hat seine Arbeitsunfähigkeit innert 5

5 Tagen nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist der sodalis gesundheitsgruppe zu melden und innert 3 weiteren Tagen eine schriftliche Arbeitsunfähigkeitsbestätigung des behandelnden Arztes oder Chiropraktoren einzureichen. Bei Unfällen ist der sodalis gesundheitsgruppe auch das von ihr zugestellte Unfallmeldeformular inner 5 Tagen ausgefüllt und unterzeichnet zurückzusenden. Als Arzt gelten die zur Berufsausübung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassenen Ärzte und Chiropraktoren. 2. Bei selbstverschuldeter verspäteter Einreichung der Arbeitsunfähigkeitsbestätigung besteht frühestens ab Eingang des ärztlichen Zeugnisses Anspruch auf das versicherte Taggeld. Rückdatierungen zur Erwirkung von Taggeldleistungen sind unzulässig. 3. Die Taggeldansprüche sind regelmässig, mindestens jedoch einmal pro Monat der sodalis gesundheitsgruppe zur Abrechnung einzureichen. 4. Nach Abschluss der (inkl. teilweisen) Arbeitsunfähigkeit ist der sodalis gesundheitsgruppe unverzüglich eine schriftliche ärztliche Bestätigung über den Grad und die Dauer der Arbeitsunfähigkeit einzureichen. 3. Inkrafttreten 3.1 Inkrafttreten Die vorliegenden Bestimmungen sind vom Vorstand genehmigt worden und treten am 1. Januar 2011 in Kraft. Alle bisherigen Bestimmungen über die Taggeldversicherung sind damit hinfällig geworden. 2.8 Überentschädigung 1. Das Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozialversicherungen darf nicht zu einer Überentschädigung der berechtigten Person führen. Bei der Berechnung der Überentschädigung werden nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung berücksichtigt, die der anspruchsberechtigten Person aufgrund des schädigenden Ereignisses gewährt werden. 2. Eine Überentschädigung liegt in dem Masse vor, als die gesetzlichen Sozialversicherungsleistungen den wegen des Versicherungsfalls mutmasslich entgangenen Verdienst zuzüglich der durch den Versicherungsfall verursachten Mehrkosten und allfälliger Einkommenseinbussen von Angehörigen übersteigen. Als Überentschädigung gilt der übersteigende Betrag des entgangenen Bruttoverdienstes von 90%. 2.9 Vorleistungen Zur Vermeidung einer Überentschädigung im Sinne von Art. 2.8 dieser Bestimmungen ist die sodalis gesundheitsgruppe befugt, bei der Invalidenversicherung einen Verrechnungsantrag zu stellen. Die sodalis gesundheitsgruppe steht gegenüber der IV ein direktes Verrechnungsrecht im Sinne von Artikel 85 bis Absatz 2 lit. b IVV zu.

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