Inhalt. Einleitung 1 A. Grundlagen der Krankenhausorganisation und -haftung 3

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1 Inhalt Vorwort XIII Einleitung 1 A. Grundlagen der Krankenhausorganisation und -haftung 3 I. Grundlagen aus juristischer Sicht (Bergmann/Wever) Die Anspruchsgrundlagen Vertragliche Haftung Geschichtliche Entwicklung Begriffsbestimmung Stationäre Behandlung Totaler Krankenhausaufnahmevertrag Gespaltener Arzt-Krankenhaus-Vertrag Totaler Krankenhausaufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag Ambulante Behandlung Grundsätze Sonderfälle Deliktische Haftung Einleitung Haftung des Krankenhausträgers Organisationshaftung Haftung für Verrichtungsgehilfen Organhaftung Haftung des Krankenhausarztes und Pflegepersonals Rechtsfolgen: Schmerzensgeld- und Schadenersatz 25 II. Grundlagen aus ärztlicher Sicht (Kienzle) 26 III. Rechtsprechung (Herkenhoff) Totaler Krankenhausaufnahmevertrag Gespaltener Arzt-Krankenhaus-Vertrag/Belegarzt Totaler Krankenhausaufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag/Chefarzt 38

2 Durchgangsarzt Ambulante Behandlung Schutzbereich des Behandlungsvertrages 44 B. Organisation des ärztlichen und nichtärztlichen Dienstes (Alberts/Bergmann/Kienzle) 47 I. Der ärztliche Standard und die Haftung für den ärztlichen Behandlungsfehler Behandlungsrisiko und Sorgfaltsmaßstab aus juristischer Sicht (Alberts) Objektiver Sorgfaltsmaßstab, Pflichtverletzung und Verschulden Standard und Wirtschaftlichkeitsgebot Facharztstandard Qualitätssicherung des ärztlichen Standards Der Standard des Krankenhauses aus ärztlicher Sicht (Kienzle) Begriffsbestimmung Standard und Wirtschaftlichkeitsgebot Bildung von Standards Standard der Anfängerbehandlung (Alberts) Anfängeroperation Student im Praktischen Jahr/PJ-Student Standard bei ambulantem Operieren (Kienzle) Präoperative Phase Operationstag Postoperative Phase Schulmedizin und Außenseitermethode (Alberts) Standard in der Arzneimitteltherapie (Bergmann) Allgemeine Grundlagen Klinische Prüfung eines Arzneimittels Klinische Prüfung neuer Medizinprodukte 72 II. Arbeitsteilung und Zusammenarbeit (Alberts) Horizontale Arbeitsteilung 74

3 Inhaltsverzeichnis Vertikale Arbeitsteilung und Delegation ärztlicher Aufgaben auf nichtärztliches Personal Organisationsverschulden Die Zusammenarbeit mit dem Amtsarzt 79 III. Dokumentation (Alberts) Dokumentationspflicht und Krankenunterlagen Umfang der Dokumentation Wirkung von Dokumentationsmängeln Schließen von Dokumentationslücken Aufbewahrung der Dokumentation Einsichtsrecht des Patienten in die Dokumentation Dokumentationspflicht und Dokumentationsumfang aus ärztlicher Sicht (Kienzle) Dokumentation bei ambulantem Operieren (Kienzle) 88 IV. Rechtsprechung (Michalcik) 89 IV.1. Der ärztliche Standard und die Haftung für den ärztlichen Behandlungsfehler 89 IV.2. Diagnosefehler 95 IV.3. Unterlassene Befunderhebung 96 IV.4. Der grobe Behandlungsfehler 96 IV.5. Behandlungsfehler in konkreten Fachbereichen 99 IV.5.1. Anästhesie 99 IV.5.2. Chirurgie 99 IV Allgemein 99 IV Appendix/Blinddarm 101 IV Fremdkörper 101 IV.5.3. Augen/HNO 102 IV.5.4. Geburt, vor- und nachgeburtliche Betreuung 102 IV.5.5. Hygiene/Desinfektion 105 IV.5.6. Transfusionen/HIV 106 IV.5.7. Internist/Hausarzt/Allgemeinmediziner 106 IV.5.8. Lagerungsschaden 107 IV.5.9. Notarzt 108 III

4 IV Onkologie 109 IV Kinderarzt 109 IV Psychiatrie 110 IV Sterilisation 110 IV.6. Arbeitsteilung und Zusammenarbeit 111 IV.6.1. Horizontale Arbeitsteilung 111 IV Belegarzt und Krankenhausträger 111 IV Chirurg und Anästhesist 112 IV Kliniken 113 IV Konsil 113 IV Krankenhausarzt und mitbehandelnder Arzt 113 IV Radiologie 115 IV.6.2. Vertikale Arbeitsteilung 115 IV Arzt und Hebamme 115 IV Facharzt und Assistenzarzt 116 IV.7. Dokumentation 118 IV.8. Einsichtnahmerecht 123 C. Organisation der Patientenaufklärung 125 I. Grundlagen aus juristischer Sicht (Wever) Bedeutung der ärztlichen Aufklärungspflicht Therapeutische Aufklärung und Selbstbestimmungsaufklärung Formen der Selbstbestimmungsaufklärung Diagnoseaufklärung Verlaufsaufklärung Risikoaufklärung Aufklärungspflichtiger Aufklärungsadressat Zeitpunkt der Aufklärung Art und Weise der Aufklärung Entbehrlichkeit der Aufklärung Hypothetische Einwilligung des Patienten bei fehlerhafter Aufklärung Mutmaßliche Einwilligung 140 IV

5 Inhaltsverzeichnis Dokumentation der Aufklärung Spezielle Aufklärungsfragen Neulandmedizin/Außenseitermethoden Ambulantes Operieren Aufklärung in der Schmerztherapie 145 II. Grundlagen aus ärztlicher Sicht (Kienzle) 146 III. Rechtsprechung (Karthaus/Vierling) 153 UM. Grundlagen/Organisation der Aufklärung Umfang der Aufklärung Formen der Aufklärung Behandlungsaufklärung Risikoaufklärung Diagnoseaufklärung 159 Hl.3.4. Verlaufsaufklärung 160 Hl.3.5. Grundaufklärung 160 III.3.6. Wirtschaftliche Aufklärung Sicherungsaufklärung (therapeutische Aufklärung) Art und Weise der Aufklärung Zeitpunkt der Aufklärung und der Einwilligungserklärung Mutmaßliche und hypothetische Einwilligung 165 III.7.1. Mutmaßliche Einwilligung 165 Hl.7.2. Hypothetische Einwilligung/rechtmäßiges Alternatiwerhalten Aufklärungspflichtige Aufklärungsadressat Beweislast 169 D. Organisation der Krankenhausverwaltung 171 I. Grundlagen aus juristischer Sicht (Bergmann/Vierling) Organisations-und Haftungsstrukturen Grundlagen 171

6 Qualitätskontrolle und haftungsrechtlicher Standard Organisations- und Leitungsstrukturen Organisations- und Haftungsstruktur des ärztlichen Dienstes Organisations- und Haftungsstruktur des Pflegedienstes Organisations- und Haftungsstruktur des Wirtschafts- und Verwaltungsdienstes Strukturveränderungen im ärztlichen und pflegerischen Dienst 176 I.2. Organisationspflichten Das geschuldete Maß Fachaufsicht Betriebssicherheit der technischen Anlagen Medikamente Verkehrssicherheit Schutz vor Selbstschädigung Organisationsfragen bei der Dokumentation der ärztlichen Aufklärung Organisationsfragen bei der Behandlungsdokumentation Sicherung des Patienteneigentums 190 II. Überlegungen zur organisatorischen Weiterentwicklung von Krankenhäusern (Krause) Was ist Qualität im Krankenhaus Definition der Qualität im Krankenhaus Begriffe aus dem Qualitätsmanagement Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Qualitätsmanagement in der Klinik Organisationsziele Inhalte des Qualitätsmanagements Kundenorientierung (Patientenorientierung) Personelle Orientierung (Mitarbeiterorientierung) Prozessorientierung Ergebnisorientierung 203 VI

7 Inhaltsverzeichnis Anforderungen an das Qualitätsmanagement Qualitätsmerkmale 207 H Ausgewählte Maßnahmen der Qualitätssicherung (QS) 211 H Berufsübergreifendes Qualitätsmanagement Pathways/Klinische Behandlungspfade Qualitätszirkel Q-Manager Klinisches Risikomanagement in der Praxis Entwicklung des Risikomanagements Risikomanagementsystem Patientensicherheit durch Klinisches Risikomanagement 237 II.3.4 Critical Incident Reporting System (CIRS) Zertifizierung Effekte einer Zertifizierung inklusive Risikomanagement Warum lassen sich Krankenhäuser zertifizieren? Systementscheidung und Trends 244 III. Qualität im Gesundheitswesen - von der Hilfe zur Selbsthilfe zum Steuerungskriterium des Systems (Bredehöft) Systemwandel durch Wettbewerb Qualität als politisches Steuerkriterium Gesundheitsministerkonferenz: Die Rolle der Exekutive 251 Hl.2.2. Sozialrechtliche Vorgaben: Die Rolle der Legislative 254 Hl.2.3. Von Einzelverbänden zum Gemeinsamen Bundesausschuss: Die Rolle der Selbstverwaltung Umsetzung der Qualitätssicherung durch die Selbstverwaltung Konkurrenz durch neue Player 265 Hl.4.1. Wissenschaft und Marktzugang: Die Rolle der Fachgesellschaften QS aus Routinedaten: IQM Transparenz Zusammenfassung 269 IV. Rechtsprechung (Vierling) 270 IV.1. Arbeitszeit 270 IV.2. Nachtdienst 270 VII

8 IV.3. Hygiene/Desinfektion 271 IV.4. Produktüberwachung 272 IV.5. Personelle und sachliche Organisation 272 IV.6. Schutz des Patienten vor Verletzungen 274 IV.7. Schutz vor Selbstgefährdung 275 E. Arzt und Krankenhauspersonal im Zivilverfahren 277 I. Das Verfahren vor der Gutachterkommission/Schlichtungsstelle (Laum) 277 II. Das zivilgerichtliche Verfahren (Wever) Der vorprozessuale Zeitraum Der Rechtsstreit Beweislastfragen 288 III. Der medizinische Sachverständige im Haftungsprozess Grundlagen aus juristischer Sicht (Bergmann/Wever) Stellung des Sachverständigen Auswahl des Sachverständigen Sachverständiger und Gericht Grundlagen aus ärztlicher Sicht (Kienzle) 296 IM.2.1. Ansprüche an die Qualifikation des Sachverständigen Einschränkungen aus ärztlicher Sicht Der Sachverständige als Helfer des Gerichts Zusammenfassung 301 F. Arzt und Krankenhauspersonal im Strafverfahren 303 I. Grundlagen der strafrechtlichen Verantwortlichkeit des Arztes/ Vermeidbarkeit der strafrechtlichen Inanspruchnahme (Schreiber/Wever) Einleitung Fahrlässige Tötung und Körperverletzung Verfahrensrelevanz 303 VIII

9 Inhaltsverzeichnis Tatbestandsvoraussetzungen Ärztlicher Eingriff als tatbestandliche Körperverletzung Deliktstatbestände der fahrlässigen Körperverletzung ( 230 StGB) und der fahrlässigen Tötung ( 230 StGB) Fahrlässigkeitsbegriff Vertrauensgrundsatz in der arbeitsteiligen Medizin Grober Behandlungsfehler Unterlassen Kausalität Einwilligung Haftungsbegrenzung; Beschränkung der strafrechtlichen Haftung auf grobe Fahrlässigkeit? Unterlassene Hilfeleistung, 323c StGB Sterbehilfe und Suizid Sterbehilfe Suizid 318 II. Verhalten der Betroffenen im Strafprozess (Bergmann/Wever) Einleitung Verfahrenseinstellung, 153,153a StPO Beschlagnahme der Krankenunterlagen Verhaltenshinweise 323 G. Krankenhaushaftung und Versicherung 327 I. Grundlagen aus ärztlicher Sicht (Kienzle) Einführung: Eine Haftpflichtversicherung ist für jeden Arzt notwendig Streitfragen Die Haftpflichtversicherung st aber auch eine standesrechtliche und juristische Pflicht Gesprächsbereitschaft im Vorfeld: Sachliche Darstellung Regeln für den Versicherer - Möglichkeiten der Einflussnahme für den Arzt 328 II. Grundlagen aus juristischer Sicht (Bergmann) Einführung Wirtschaftliche Bedeutung der Arzthaftpflichtversicherung 330 IX

10 11.3. Rechtliche Grundlagen der Arzthaftpflichtversicherung Der Versicherungsbedarf Das Krankenhaushaftpflichtrisiko Krankenhausträger 334 H Chefarzt 334 II Belegarzt 335 H Durchgangsarzt Sonstiges ärztliches Personal Nichtärztliches Personal Medizinstudenten Zivildienstleistende Deckungsumfang Zeitlicher Umfang des Versicherungsschutzes Die Regulierungsvollmacht des Versicherers Die Obliegenheiten des Krankenhausträgers und der Mitversicherten Pflicht der unverzüglichen Anzeige Das Anerkenntnisverbot Besonderheiten der arzthaftpflichtrechtlichen Regulierungspraxis 342 III. Standpunkte der Haftpflichtversicherer und deren Rückversicherer (Deister) Einleitung Das versicherte Risiko Krankenhausspezifische Risiken (organisatorisch) Ärztliche Behandlungsrisiken Sonstige Risiken Formelle und inhaltliche Voraussetzungen der Krankenhauspolice Qualifikation in der Schadenregulierung sowie sonstige Serviceleistungen Ausblick 358

11 Inhaltsverzeichnis H. Risk-Management im Krankenhaus 359 I. Grundlagen/Ist-Situation (Tacke/Gaidzik) Einführung in die Problematik Ursachen für Haftpflichtansprüche 360 II. Konzept der E+S Rück für Risikomanagement im Krankenhaus (Tacke/Gaidzik) Ansatzpunkte für Risk-Management Optimierung der Kommunikationsprozesse Aufbau eines Ereignis-Melde-System (Incident reporting) Interdisziplinäre Evaluation der Behandlungsprozesse Risk-Management als Wettbewerbsfaktor Risk-Management in der Geburtshilfe Risk-Management und Telemedizin Ausblick Medizin im Spannungsfeld zwischen Ökonomie und medizinisch gebotenem Standard Nosokomiale Infektionen Einführung neuer Technologien in die klinische Praxis am Beispiel der Nanotechnologie 378 III. Konzept der Medi-Risk für Risikomanagement im Krankenhaus (Müller) Vorbemerkungen Ausgangssituation für die Versicherungskammer Bayern Die MediRisk Bayern Risk Management GmbH Das Konzept Die Methodik 385 Hl.3.3. Praxisbeispiele aus einem Analysebericht Die Umsetzung Ablauf der Nachsorge Risk-Management und Qualitätsmanagement Die Effizienz von Krankenhaus-Risk-Management Schlusswort 401 XI

12 Anhang Anhang 1: Anhang 2: Bei den Landesärztekammern im Bundesgebiet eingerichtete ärztliche Gütestellen (Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen) 403 Veröffentlichungen zu Themen des Medizinschadenrechts und zu Einzelfragen der gutachtlichen Überprüfung 405 Verzeichnisse Literaturverzeichnis 411 Stichwortverzeichnis 427 Autorenverzeichnis 439 XII