Inhalt. Schlafmedizin. Prof. Dr. Heidi Danker-Hopfe

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1 Psychopathologie und psychiatrische Krankheitslehre Teil 1 Schlafmedizin 23. Januar 2018 Prof. Dr. Heidi Danker-Hopfe Kompetenzzentrum Schlafmedizin Charité Centrum für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie, Hindenburgdamm 30, D Berlin Ambulanz: Telefon (030) Inhalt l Grundlagen des Schlafes l Von der Beschwerde zur Erkrankung l Epidemiologische Daten l Ökonomische Daten l Klassifikationen von Schlafstörungen l Diagnostik Algorithmus l Diagnostik - Polysomnographie 1

2 Das EEG im Wach- und Ruhezustand 1929 Das Messen der Hirnstromaktivität wird möglich. Elektroencephalogramm Anwendung im Bereich des Schlafes Grundlagen Schlaf Physiologische Definition Schlaf ist eine ganz spezielle dynamische Aktivität des Gehirns Übergang: Wachzustand Schlaf Änderung der Gehirnaktivität Zunehmende Verlangsamung der Hirnstromaktivität, unterbrochen von Phasen der Aktivierung Grundlagen 2

3 Schlaf - Physiologische Definition Schlaf ist eine ganz spezielle dynamische Aktivität des Gehirns Übergang: Wachzustand Schlaf Umorganisation der neuronalen Funktion in mehreren Stufen Auftreten besonderer Potentialmuster, die einen andersartigen Zustand des Gehirns signalisieren Vertexzacken Grundlagen Sägezahnwellen Schlafstadien Unterscheidung der Hirnaktivität im Schlaf in 5 (6) Schlafstadien (Rechtschaffen und Kales 1968) NREM1 NREM2 NREM3 NREM4 zunehmende Verlangsamung NREM-Schlaf Ø S1 Ø S2 Ø Ø S3 S4 Tiefschlaf slow wave sleep Phasen der Aktivierung REM-Schlaf REM = Rapid Eye Movements = schnelle Augenbewegungen Traumschlaf MT: Movement time Schlaf(stadien) - Historische Bemerkungen 3

4 Standards - alt (R&K ) und neu (AASM 2007) R & K (1968) Wach S1 S2 S3 S4 REM Movement Time Grundlagen Reduktion 7 5 zusammengefasst entfällt AASM (2007) W N1 N2 N3 R Auswertung: Zuweisung von Schlafstadien Elektroenzephalogramm Hirnaktivität Elektromyogramm Muskelspannung Unterteilung der Aufzeichnung in 30 sec Abschnitte Elektroocculogramm Augenbewegungen Zuweisung eines (Schlaf-)Stadiums 4

5 Auswertung: Zuweisung von Schlafstadien Elektroocculo gramm Augenbewegungen Elektroenzephalogramm Hirnaktivität Elektromyo gramm Muskelspannung Schlafstadien Schlafstadien files/artikel/normschlaf1.jpg 5

6 W R/N1 N2 N3 Schlafprofil: Information zur Schlafarchitektur 25 jähriger nicht schlafgestörter Mann Ø Schlaf verläuft in Zyklen Ø Tiefschlaf nimmt im Verlauf der Nacht ab Ø REM Schlaf nimmt im Verlauf der Nacht zu Dauer der Aufzeichnung Inhalt l Grundlagen des Schlafes l Von der Beschwerde zur Erkrankung l Epidemiologische Daten l Ökonomische Daten l Klassifikationen von Schlafstörungen l Diagnostik Algorithmus l Diagnostik - Polysomnographie 6

7 Nicht erholsamer Schlaf: Leitsymptome Insomnie Mangel an Schlafqualität und/ oder Schlafquantität, gekennzeichnet durch Ein- und/ oder Durchschlafstörungen Patienten stellen sich vor mit Beschwerde - Erkrankung Nicht erholsamer Schlaf: Leitsymptome Foto dpa/ Rainer Jensen Patienten stellen sich vor mit Hypersomnie Tagesschläfrigkeit, charakterisiert durch eine Reduktion der zentralnervösen Aktivierung und Einschlafdrang; sie ist in der Regel Folge des nicht erholsamen Schlafes, kann aber auch von der Qualität des Nachtschlafes unabhängig sein. Beschwerde - Erkrankung 7

8 Inhalt l Grundlagen des Schlafes l Von der Beschwerde zur Erkrankung l Epidemiologische Daten l Ökonomische Daten l Klassifikationen von Schlafstörungen l Diagnostik Algorithmus l Diagnostik - Polysomnographie Relevanz Befragung von 8152 Personen im Alter von Jahren 8

9 Häufigkeit von Einschlafstörungen in den letzten 4 Wochen Häufigkeit von Durchschlafstörungen in den letzten 4 Wochen Einschlafstörungen Durchschlafstörungen 9

10 Häufigkeit von Durchschlafstörungen in den letzten 4 Wochen Frauen Jahre Männer Häufigkeit von übermäßigem Schlafbedürfnis Daten aus der Gesundheitsumfrage 1998: Häufigkeit der Beschwerde übermäßiges Schlafbedürfnis : Männer: 5,1 % Frauen: 9,1 % 10

11 Inhalt l Grundlagen des Schlafes l Von der Beschwerde zur Erkrankung l Epidemiologische Daten l Ökonomische Daten l Klassifikationen von Schlafstörungen l Diagnostik Algorithmus l Diagnostik - Polysomnographie Ökonomische Aspekte Einwohnerzahl: ca. 8 Millionen, Sleep disorders: 8,5%, Rang 3 (Maercker et al. 2013: The costs of disorders of the brain in Switzerland: un update from the European Brain Council Study for Swiss Medical Weekly; 143:w Ökonomische Aspekte 11

12 Ökonomische Aspekte Rang 9 von 19 PPP: purchasing power parity, adjustiert auf Euro (Maercker et al. 2013: The costs of disorders of the brain in Switzerland: un update from the European Brain Council Study for Swiss Medical Weekly; 143:w Ökonomische Aspekte Ökonomische Aspekte Rang 17 von 19 PPP: purchasing power parity, adjustiert auf Euro (Maercker et al. 2013: The costs of disorders of the brain in Switzerland: un update from the European Brain Council Study for Swiss Medical Weekly; 143:w Ökonomische Aspekte 12

13 Ökonomische Aspekte direct medical: Alle med. Leistungen direct nonmedical: z.b. soziale Dienste Indirect costs: Arbeitsunfähigkeit, Frühberentung (Maercker et al. 2013: The costs of disorders of the brain in Switzerland: un update from the European Brain Council Study for Swiss Medical Weekly; 143:w Ökonomische Aspekte Inhalt l Grundlagen des Schlafes l Von der Beschwerde zur Erkrankung l Epidemiologische Daten l Ökonomische Daten l Klassifikationen von Schlafstörungen l Diagnostik Algorithmus l Diagnostik - Polysomnographie 13

14 Beschwerde Symptom - Erkrankung Insomnie / Hypersomnie Beschwerde Symptom eigenständige Erkrankung Beschwerde Symptom - Erkrankung Insomnie / Hypersomnie Beschwerde Symptom 1993 eigenständige Erkrankung Kriterien von Erkrankungen eines Klassifikationssystems sind erfüllt 3. Aufl

15 Die vielen Gesichter des gestörten Schlafs > 60 verschiedene Schlafstörungen in 6 Gruppen (Mayer, 2006) ICSD-3 Klassifikation von Schlafstörungen Insomnien Schlafstörungen Beispiele: Ø chronische Insomnie Ø short-term Insomnie Ø andere Insomnien verschiedene Unterformen, u.a. Psychophysiologische Insomnie Schlafstörungen - Übersicht 15

16 ICSD-3 Klassifikation von Schlafstörungen Insomnien schlafbezogene Atmungsstörungen Schlafstörungen Beispiele: Ø obstruktive Schlafapnoe Ø zentrale Schlafapnoe Schlafstörungen - Übersicht ICSD-3 Klassifikation von Schlafstörungen Insomnien schlafbezogene Atmungsstörungen Schlafstörungen andere Hypersomnien Schlafstörungen - Übersicht Beispiele: Ø Narkolepsie Ø idiopathische Hypersomnien Ø Hypersomnien durch Medikamente 16

17 ICSD-3 Klassifikation von Schlafstörungen Insomnien schlafbezogene Atmungsstörungen Schlafstörungen andere Hypersomnien circadiane Rhythmusstörungen Schlafstörungen - Übersicht Beispiele: Ø vorverlagertes Schlafphasensyndrom (extreme Lerchen ) Ø verzögertes Schlafphasensyndrom (extremen Eulen ) Ø Schichtarbeit ICSD-3 Klassifikation von Schlafstörungen Insomnien Parasomnien schlafbezogene Atmungsstörungen andere Hypersomnien circadiane Rhythmusstörungen Schlafstörungen - Übersicht Schlafstörungen Beispiele: Definition: Ø Schlafwandeln Unerwünschte Ereignisse, die eine zentralnervöse Aktivierung widerspiegeln Ø REM-Schlaf Verhaltensstörung Ø isolierte Schlaflähmung 17

18 ICSD-3 Klassifikation von Schlafstörungen Insomnien schlafbezogene Atmungsstörungen Schlafstörungen Parasomnien schlafbezogene Bewegungsstörungen andere Hypersomnien circadiane Rhythmusstörungen Schlafstörungen - Übersicht Beispiele: Ø Syndrom der unruhigen Beine (Restless Legs Syndrom) Ø Periodische Beinbewegungen im Schlaf Ø rhyrthmische Bewegungsstörungen ICSD-3 Klassifikation von Schlafstörungen Insomnien schlafbezogene Atmungsstörungen andere Hypersomnien Schlafstörungen Parasomnien schlafbezogene Bewegungsstörungen Isolierte Symptome circadiane Rhythmusstörungen Schlafstörungen - Übersicht Beispiele: Ø Langschläfer (> 10h) / 24h Kurzschläfer (< 5 h) / 24h 18

19 ICSD-3 Klassifikation von Schlafstörungen Insomnien schlafbezogene Atmungsstörungen andere Hypersomnien circadiane Rhythmusstörungen Schlafstörungen Beispiele: Ø umweltbedingte Schlafstörung Parasomnien schlafbezogene Bewegungsstörungen Isolierte Symptome Andere Schlafstörungen Schlafstörungen - Übersicht Inhalt l Grundlagen des Schlafes l Von der Beschwerde zur Erkrankung l Epidemiologische Daten l Ökonomische Daten l Klassifikationen von Schlafstörungen l Diagnostik Algorithmus l Diagnostik - Polysomnographie 19

20 S3 - Leitlinie Klinischer Algorithmus: Nicht erholsamer Schlaf S3-Leitlinie, DGSM 20

21 Klinischer Algorithmus: Nicht erholsamer Schlaf Verhaltensinduzierte Schlafstörung: Nutzung des Bettes für nicht schlafbezogene Aktivitäten Lange Bettliegezeiten (bei älteren Personen) Kurze Bettliegezeiten (Jugendliche und jüngere Erwachsene) Mittagsschlaf S3-Leitlinie, DGSM Klinischer Algorithmus Methodisches Inventar: Schlaffragebögen und Schlaftagebücher Diagnostik - Algorithmus 21

22 Schlaftagebücher über 2 Wochen Diagnostik - Algorithmus Schlaftagebücher über 2 Wochen Diagnostik - Algorithmus 22

23 Klinischer Algorithmus Therapie: Informationen und Psychoedukation zum Schlaf ausreichender Nachtschlaf Beachtung von Regeln für einen guten Schlaf Entspannungsverfahren Vermeidung der externen Störquellen Diagnostik - Algorithmus Therapieoptionen Diagnostik - Algorithmus S3 - Leitlinie 23

24 Klinischer Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf Schichtarbeit Jetlag extreme Eule extreme Lerche Schlafstörungen - Diagnostik Klinischer Algorithmus: Nicht erholsamer Schlaf Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie CBT-I S3-Leitlinie, DGSM 24

25 Klinischer Algorithmus: Nicht erholsamer Schlaf S3-Leitlinie, DGSM Schlafbezogene Nebenwirkungen von Medikamenten Psychiatrie 25

26 Schlafprofil NREM2: 62.4% NREM1: 17.3% Bewegung: 2.5% Tiefschlaf: 6.2% REM: 11.6% Schlafeffizienz: 93.8% Benzodiazepin Schlafprofil Schlafstörungen - Diagnostik Klinischer Algorithmus nicht erholsamer Schlaf Methodisches Inventar: Anamnese auch Fremdanamnese Therapie: bei Mißbrauch und Abhängigkeit: Entzugs- und Entwöhnungsbehandlung bei Verdacht auf medikamentenbedingte Ss Umsetzen der Medikation Diagnostik - Algorithmus 26

27 Klinischer Algorithmus: Nicht erholsamer Schlaf Beispiele: Ø neurologische Erkrankungen entzündlicher, vaskulärer, neurodegenerativer, neuromuskulärer oder tumoröser Genese Ø Erkrankungen mit Schmerzen Ø Nierenerkrankungen Ø Schilddrüsenerkrankungen Ø Blindheit Ø Infektionskrankheiten Ø psychiatrische Erkrankungen S3-Leitlinie, DGSM Klinischer Algorithmus: Nicht erholsamer Schlaf Störung der Schlafkontinuität Tiefschlaf- Reduktion REM-Schlaf Enthemmung Hypersomnie Affektive Erkrankungen Angsterkrankungen + Alkoholabhängigkeit Borderline-Störung + + Demenzen Essstörungen + Schizophrenien bei fast allen Patienten vorhanden ++ bei ca. 50% aller Patienten vorhanden + bei ca % aller Patienten vorhanden nicht vorhanden Diagnostik - Algorithmus Metaanalyse von Benca et al

28 Klinischer Algorithmus nicht erholsamer Schlaf Methodisches Inventar: internistische, neurologische und psychiatrische Untersuchung Therapie: Behandlung der Grunderkrankung und ggfs Unterstützung durch eine medikamentöse Behandlung der Insomnie Diagnostik - Algorithmus Klinischer Algorithmus: Nicht erholsamer Schlaf Beispiele: Ø Insomnien (Ausnahme paradoxe Insomnie) Ø Verhaltensbedingtes Schlafmangelsyndrom Ø Zirkadiane Schlaf-Wach- Rhythmusstörungen: Jet-lag, Schichtarbeit Ø Parasomnien: Schlaftrunkenheit, Schlafwandeln, Pavor nocturnus, rezidivierende isolierte Schlaflähmung, schlafbezogene Halluzinationen, Enuresis nocturna Ø Restless Legs Syndrom S3-Leitlinie, DGSM 28

29 Klinischer Algorithmus: Nicht erholsamer Schlaf Diagnostik in unserem Schlaflabor S3-Leitlinie, DGSM Diagnostische Verfahren S3-Leitlinie, DGSM 29

30 Inhalt l Grundlagen des Schlafes l Von der Beschwerde zur Erkrankung l Epidemiologische Daten l Ökonomische Daten l Klassifikationen von Schlafstörungen l Diagnostik Algorithmus l Diagnostik - Polysomnographie 30

31 Kardiorespiratorische Polysomnographie EEG EOG EMG Hypersomnien zentralen Ursprungs Bsp: Narkolepsie mit Sleep Onset REM Kardiorespiratorische Polysomnographie EEG EOG EMG Atmung EKG oronasal thorakal abdominal Sauerstoffsättigung Atemfluss erfasst mit dem oronasalen Sensor Schlafbezogene Atmungsstörungen 31

32 Kardiorespiratorische Polysomnographie EEG EOG EMG Atmung oronasal thorakal abdominal EKG Normale Atmung Obstruktives Schlafapnoesyndrom Sauerstoffsättigung Zentrales Schlafapnoesyndrom Chokroverty. Handb Clin Neurol 2011; 99: Kardiorespiratorische Polysomnographie EEG EOG EMG Atmung EKG oronasal thorakal abdominal verzögertes Schlafphasensyndrom vorverlagertes Schlafphasensyndrom Sauerstoffsättigung Körperkerntemperatur Zirkadiane Schlaf-Wach-Störungen 32

33 Kardiorespiratorische Polysomnographie EEG EOG EMG Atmung oronasal thorakal abdominal EKG Sauerstoffsättigung Körperkerntemperatur EMG Parasomnien: wichtig VIDEOMETRIE! Kardiorespiratorische Polysomnographie EEG EOG EMG Atmung EKG oronasal thorakal abdominal Sauerstoffsättigung Körperkerntemperatur EMG Parasomnien: Beispiel Schlafwandeln % _opt9.jpeg 33

34 Kardiorespiratorische Polysomnographie EEG EOG EMG Atmung oronasal thorakal abdominal EKG Sauerstoffsättigung Körperkerntemperatur EMG Schlafbezogene Bewegungsstörungen RLS und periodische Beinbewegungen Kardiorespiratorische Polysomnographie EEG EOG EMG Atmung EKG oronasal thorakal abdominal Sauerstoffsättigung Körperkerntemperatur EMG ein durch eine Beinbewegung ausgelöstes Arousal 34

35 Literatur American Academy of Sleep Medicine 2 nd ed. 2014: ICSD3 International Classification of Sleep Disorders, Diagnostic and coding manual Happe S und Walther BW (Hrsg) 2009: Schlafmedizin in der Praxis. Die internationale Klassifikation von Schlafstörungen in Fallberichten. Ecomed Heidelberg. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson A, and Quan SF for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications, 1st ed.: Wiestchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, Kryger MH, Roth T and Dement WC, 6th ed. 2017: Principles and Practice of Sleep Medicine, Elsevier Saunders, Philadelphia Mayer G et al: S3 Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf. Somnologie 13, Suppl. 1 Steinberg R Weeß HG und Landwehr R, 2. Aufl. 2010: Schlafmedizin Grundlagen und Praxis. Uni-Med Verlag Bremen 35