PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA

Transkript

1 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA

2 Publikácia vychádza ako súčasť grantovej úlohy GAPF č. 6/25/2015.

3 Marta Horňáková, Oľga Račková PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Ružomberok 2016

4 prof. PhDr. Marta Horňáková, PhD. doc. PaedDr. Oľga Račková, PhD. VERBUM vydavateľstvo KU Recenzenti prof. PhDr. Mária Potočárová, PhD. doc. PhDr. Albín Škoviera, PhD. Sadzba a obálka Lucia Griešová Kresba na obálke Eliška M. (6 rokov) Za jazykovú úpravu zodpovedajú autorky publikácie. VERBUM vydavateľstvo Katolíckej univerzity v Ružomberku Hrabovská cesta 5512/1A, Ružomberok verbum@ku.sk ISBN

5 Básnik sa modlí za deti Nevedia prečo, No veľmi im to treba. A možno ešte viacej ako chleba. Aby im v duši pusto nebolo. Aby ich mali radi okolo. Aby im bolo mäkko ako v mame. Keď bolia veci, ktoré nepoznáme, Tu každé dieťa, plaché ako laň, na hlave musí cítiť teplú dlaň. Bože, o takú dlaň Ťa ľudské mláďa prosí. V čase, keď ešte ani nevie, Kto si. Našiel Ťa hore ten džavot tenkých hláskov? Našiel. Dal si im liek. A nazval si ho láskou. Milan Rúfus

6

7 OBSAH ÚVOD PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV Klasifikácia porúch správania Etiológia porúch správania (kde všetko so všetkým súvisí) Biologické príčiny Sociálne príčiny porúch správania Psychologické príčiny porúch správania Duchovné (spirituálne) príčiny porúch správania Bibliografia CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA Hyperkinetická porucha Poruchy sociálneho správania Zmiešané poruchy emócií a správania Poruchy emócií v detskom veku Poruchy sociálneho fungovania so začiatkom v detstve a počas dospievania Tikové poruchy Iné poruchy správania a emócií so zvyčajným začiatkom v detstve a počas dospievania Dôsledky porúch správania v kontexte dospelosti Bibliografia

8 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE Dieťa v osobnostnom chápaní Keď telo vysiela signály Obrat k dieťati ako výzva a úloha Podpora výchovných kompetencií rodiny Podpora dieťaťa s poruchou správania v školskom prostredí Intervenčná oblasť duchovná alebo hľadanie zmyslu Bibliografia ZÁVER PRÍLOHY

9 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA ÚVOD Najprv pochopiť, potom vychovávať. Nie proti (problému), ale za (dieťa). Človeka možno vychovávať len spolu s jeho prostredím. Paul Moor Tieto učebné texty sú určené študentom pedagogických odborov, najmä liečebnej a špeciálnej pedagogiky. Na knižnom trhu možno nájsť toľko podobnej literatúry, že by ju jeden naraz neuniesol. Najmä, ak by si chcel odniesť aj tie, ktoré sa venujú len niektorej z relevantných oblastí. Napriek tomu máme nádej, že študenti po nej radi siahnu. Prináša nielen základné informácie o poruchách správania so začiatkom v detstve, ale aj celostný prístup a interdisciplinárne poznatky. Poruchy správania u detí sú naozaj častou témou. Matula v Návrhu koncepcie prevencie sociálno-patologických javov na roky ( vychádzal z aktuálnych výskumov, ktoré potvrdili výskyt porúch u 6 14 % detí v školskom veku. To znamená, že teoreticky v každej triede sú tri deti s takouto diagnózou. Učitelia takmer 10 % žiakov v škole označili za nezvládnuteľných. Za najväčší problém označili negativizmus (32,96 %), inklinovanie k problémovej skupine (28,91 %), impulzivitu (27,37 %), asociálne (20,68 %) a antisociálne správanie (19,92 %). To je len jedna časť problému. Detskí psychiatri informujú o náraste mladých pacientov a o stále väčšom počte takých detí, ktoré vyrastajú v domácnosti s vulnerabilnými rodičmi a sú výrazne ohrozené. Často sa na problém príde, až keď samé ochorejú. Aj preto sa dnes problematika detí s poruchami správania týka všetkých, ktorí v rámci svojej profesie s nimi pracujú, alebo majú možnosť ohrozené deti zachytiť a ponúknuť im pomoc. 9

10 ÚVOD Myšlienka napísať skriptá sa zrodila vo večerných diskusiách, keď sa autorky stretli v podkroví Inštitútu Juraja Páleša v Levoči po dennom učení a ľahkej večeri. Zistili, že učia ten istý predmet, ale v dvoch rôznych odboroch a samozrejme aj inak. Vymieňali si skúsenosti, svoje pohľady na problematiku i otázky. Nakoniec sa dohodli, že svoje študijné materiály spoja a dopracujú do podoby, ktorá bude reflektovať ako nové výskumy v neurovedách, tak trend inkluzívnej edukácie a pohľady na starostlivosť o dieťa s problémami/poruchami správania v edukačných prostrediach. Ako sa to stáva, času býva málo a výsledok je kompromisom medzi tým, čo bolo zámerom a čo bolo možné zvládnuť. Vedie nás to do pokory cez opakované skúsenosti, že úlohy, ktoré nás presahujú, nás aj posúvajú a že dávať hoci málo ale v príhodnom čase, má zmysel a úžitok. Marta Horňáková a Oľga Račková 10

11 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV - Vymedzenie pojmov problémové správanie, emocionálne a sociálne poruchy, poruchy psychického zdravia. - Klasifikačné systémy, problematika diagnostiky porúch správania. - Život s diagnózou porucha správania. Porucha správania je psychiatrická diagnóza. Ide o opakované a pretrvávajúce, asociálne, agresívne alebo vyzývavé konanie, ktoré môže vážne narušiť sociálne spolunažívanie. Má ráz trvalého správania (aspoň šesť mesiacov) a znamená v bežnom živote rôzne obmedzenia, zvláštne výchovné opatrenia, prípadne aj liečbu. Poruchy správania majú rôzne príčiny a celú škálu symptómov, ktoré upozorňujú na intrapsychické napätie a konflikty (emočné poruchy) alebo na narušené vzťahy a prekážky v sociálnom spolunažívaní (poruchy sociálneho fungovania). Spravidla sa vyvíjali postupne z epizodických a ojedinelých foriem nezvládnutého problémového správania. Môžu byť tiež spojené s poruchami duševného i telesného zdravia, s poruchami vývinu, traumami, zanedbávaním a pod. Poruchy správania na báze hyperaktivity a porúch pozornosti sa označujú tiež ako špecifické vývinové poruchy správania. Ide teda o horšie počínanie, ako je obyčajné detské huncútstvo alebo pubertálna rebélia. Ako príklad správania, ktoré je podkladom pre diagnózu, možno uviesť nadmerné bitkárstvo a terorizovanie, krutosť voči iným ľuďom a zvieratám, ťažké poškodzovanie majetku, podpaľačstvo, krádeže, opakované luhanie, záškoláctvo a utekanie 11

12 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV z domu, nezvyčajne časté a veľké výbuchy zlosti a neposlušnosť. Toto správanie, ak je dostatočne výrazné a dlhodobé, postačuje na diagnózu, ale jednotlivé asociálne činy nestačia (MKCH 10). Významným kritériom je vznik nebezpečných situácií, vážnych konfliktov, nutnosť využívať zvláštne výchovné opatrenia, prípadne aj medikamentóznu liečbu. Poruchy správania so začiatkom v detstve diagnostikuje psychiater. Pokiaľ sa tak nestane, treba byť v pedagogickej praxi opatrný vo výrokoch. Dá sa iba hovoriť o podozrení na poruchu správania, aby nedochádzalo k zbytočnému negatívnemu vyznačovaniu a omylom. Poruchy správania treba odlišovať od porúch duševného zdravia (psychiatrické ochorenia, poruchy osobnosti) a porúch vývinu (napr. mentálne postihnutie, špecifické poruchy školských zručností, prenikavých porúch vývinu ako je autizmus, Rettov syndróm a pod.). Poruchy správania majú svoj začiatok a jedinečný vývin. Sú úzko prepojené s jednotlivcom a jeho prostredím. Nie je jednoduché ich včas odhaliť, pretože ako sa hovorí, deti s problémami rastú. Výchovné ťažkosti, problémy vo vzťahoch a v správaní súvisia s nezrelosťou, vývinovými zmenami, s úrazmi, ochoreniami, s konfliktmi a záťažami, ktoré dieťa nevie inak riešiť. Niekedy sa spontánne upravia aj bez pomoci iných, inokedy sa stávajú ohrozením nielen sociálneho vývinu v zmysle nevyužitia možností pri vzdelávaní a neskôr pri spoločenskom uplatnení, ale môžu prerásť do ochorení, a viesť k závažným následkom pre celý život. Treba im venovať primeranú pozornosť. Na druhej strane sú aj výzvou, lebo prekonávanie prekážok vedie k posilneniu, skúsenosti napomáhajú k dosiahnutiu zrelosti, prehĺbeniu empatie a objavovaniu svojich možností a individuálnych významov. Ale ak je nepriaznivých okolností priveľa, negatívne dôsledky prevažujú, utrpenie detí a ich okolia narastá. Pre pomenovanie rušivého a nežiaduceho správania u detí sa používa viacero pojmov. Najbežnejšie odchýlky v správaní sa v minulosti 12

13 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA nazývali dificility, pričom označovali mierne formy neprispôsobilosti, nízke sociálne zručnosti a nedostatočné návyky. Deti porušovali bežné spoločenské pravidlá, ale neprekračovali hranice zákonnosti. Dnes hovoríme skôr o problémovom správaní, ktoré zvyčajne charakterizujeme v rámci emocionálnej, kognitívnej, vôľovej a socializačnej oblasti. Problémové správanie nasvedčuje tomu, že sa dieťa dostalo do záťažových situácií, ktoré sa mu nedarí vlastnými silami adekvátne zvládať. Spravidla aj jeho blízke okolie je preťažené pre rôzne problémy a nemá trpezlivosť, čas, alebo dosť pochopenia. Takéto dieťa potrebuje vo zvýšenej miere to, čo potrebujú všetky deti: ľudský vzťah s porozumením (empatiou), bezpodmienečným akceptovaní a kongruenciou (Čáp Mareš, 2001). Zároveň je potrebné vedomie, že hoci je dieťa nositeľom problému či vzorcov problémového správania, nie je problémovým dieťaťom (Pokorná, 2010). Dieťa je vždy súčasťou svojho prostredia. Nemožno ho vnímať oddelene od vzťahov, každodenných situácií a kvalít jeho okolia. Ak má problémy v správaní, môže to byť i v dôsledku jeho prispôsobenia sa špecifickým životným podmienkam alebo jeho neuropsychického vybavenia, prebiehajúceho ochorenia, silného zážitku, vzťahov, neuspokojovania potrieb, chýbajúcej životnej perspektívy. Možno je to naučené správanie, volanie o pomoc, alebo situačné zlyhanie inak bezproblémového dieťaťa (napr. náhodne zapletenie do bitky s vážnymi následkami; dieťa zo strachu z písomky zavolá do školy, že je tam bomba...). Dôležité je stanoviť dobre diagnózu a neponáhľať sa s jej vyslovením bez náležitého vyšetrenia, nakoľko diagnóza niekedy pôsobí ako spúšťač bezmocnosti ospravedlňuje, vysvetľuje, funguje ako nálepka. Dieťa môže reagovať presvedčením, že nie je normálne a cíti sa vyčlenené, ponížené. V pedagogickej praxi sa preto často používal aj pojem psychosociálna narušenosť (stále sa vyskytuje ešte 13

14 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV v odborných prácach, v legislatívnych materiáloch), ktorý bol miernejší, viac rešpektoval spojenie správania s prostredím. Chápal sa ako dôsledok nesprávneho výchovného vedenia. V chápaní pojmu psychosociálna narušenosť je značná nejednotnosť. Raz je spájaná len s disociálnym, maladaptívnym správaním (Vašek, 2003), inokedy zahrňuje aj psychiatrické ochorenia ako sú neurotické poruchy, závislosti od psychoaktívnych látok, alebo poruchy osobnosti (deviácie) (Michalík, 2006). Pojmovú problematickosť podčiarkuje aj jeho vymedzenie ako narušenie psychickej a sociálnej integrity, ktoré vedie k maladaptívnemu správaniu (Vašek, 2003, s. 187). Integrita, či už psychická alebo sociálna, je možná v rámci nejakého uzavretého systému. Človek je ale otvorený systém, ktorý smeruje k integrite. Ide o proces stávania sa sebou, nie byť ja (Jung). Lebo Ja chce imponovať, tvorí sa na základe postojov a hodnotení iných ľudí. Pre dosiahnutie svojej integrity je potrebné sa ho pustiť a objaviť svoje osobné jadro a stať sa nezávislým na úsudku ľudí. Je to výsledok dlhého procesu vyrovnávania sa s prekážkami a výzvami, úspechmi a neúspechmi, skúsenosťami, informáciami, so svojim životným príbehom a vzatie zodpovednosti zaň. Dosiahnutie integrity je teda možné len u zrelej, dospelej osobnosti. Hovoriť o narušenej psychickej či sociálnej integrite u detí, kde sa osobnosť vyvíja, nie je korektné. Podobne je to so sociálnou integritou. Dala by sa chápať ako prežívanie plnej prináležitosti do nejakej skupiny, lebo človek má potrebu niekam patriť. Ale napr. členstvo v detskom gangu, či v extrémistickej skupine nie sú prejavom zdravého vývinu. Narušený psychosociálny vývin alebo psychosociálnu narušenosť možno chápať: - v užšom zmysle ako nerovnomerný, spomalený, akcelerovaný, oneskorený alebo špecificky zmenený vývin, pričom nemusí zapadať do obrazu niektorej poruchy správania, ale predstavuje riziko, že pri nahromadení nepriaznivých okolností by k nim mohlo prísť, u detí je vždy úzko spojený so somatickým stavom a vývinom; 14

15 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA - v širšom zmysle zahrňuje úplne všetko, čo výrazne limituje alebo sťažuje dosahovanie vývinových úloh ochorenia, úrazy, nevhodné prostredie, straty vzťahov, krízy a to spolu s prostredím v ktorom žije. Prostredie s jeho interakciami, kultúrou, možnosťami, ale aj rizikami, ohrozeniami a záťažami zohráva vždy významnú úlohu na prospievaní a správaní dieťaťa. Ak je vážne narušené skôr prostredie ako dieťa, často sa správanie dieťaťa spontánne upraví, ak je z neho vyňaté. Je to vždy veľmi vážny zásah do prežívania dieťaťa, lebo je spojený so stratou vzťahov, obľúbených miest na hru, dovtedajších istôt. Škoviera (2010) uprednostňuje pojem emocionálna a sociálna narušenosť, ktorý je síce dlhší, ale presnejší. V Čechách sa presadzuje pojem deti a mládež s poruchami emócií a správania, ktorý je prebratý z anglickej literatúry (emotional and behavioral disorders) a zdôrazňuje prepojenosť prežívania a konania (Michalová, 2007). Fudaly (2004) danú skutočnosť vníma ako súhrnné označenie širokej škály prejavov v oblasti prežívania, adaptibility a socializácie, ktoré sú dôsledkom emocionálneho, sociálneho alebo kognitívneho narušenia, a ktorých nositeľ je všeobecne označovaný ako dieťa s problémovým správaním. Poruchy správania na báze hyperaktivity a porúch pozornosti sa označujú aj ako špecifické (vývinové) poruchy správania (Michalová, 2007). Aj pri nich sa zdôrazňuje ich socializačný aspekt ak sa pridruží správanie, ktoré sa vyznačuje problémovými vzťahmi, úzkosťou a často aj agresivitou. V pedagogickej praxi nemáme lepšie riešenie, ako sa pridržiavať oficiálnej klasifikácie a interdisciplinárne používanej terminológie. Vytvorí to základný predpoklad pre spoluprácu a komunikáciu v tíme rôznych odborníkov (v systémoch pomoci). Tvrdiť o dieťati, že je psychosociálne narušené, že nie je normálne a pod., sa v súčasnosti považuje za neetické, už prekonané, lebo dieťa nie je len suma svojich nedostatkov. Takéto označenie malo spravidla vždy ťažké dôsledky. 15

16 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV Najmä pri emocionálnych poruchách, ktoré sa vyskytujú veľmi často, zdôraznenie abnormality môže ťažkosti ešte zhoršiť. Napr., ak sa dieťa bojí zostať doma bez svojich rodičov, je lepšie prijať túto realitu a porozprávať sa o možných riešeniach, ako stav označiť za poruchu, alebo naopak vysmievať sa, alebo ignorovať strach dieťaťa. Ak má nejaký zlozvyk, alebo vyrástlo v prostredí, ktoré ho nerozvíjalo, ale bolo schopné osvojiť si kultúrne znaky svojho prostredia, je lepšie dopriať mu čas a vytvoriť prirodzené podmienky, aby bolo zrelšie a samostatnejšie. Správanie je totiž výrazom dynamickej jednoty človeka a prostredia a z problémového správania sa nedá bez dôslednej diagnostiky uzavrieť, či je narušené dieťa alebo jeho okolie, či životné podmienky. Prijatie medicínskej terminológie môže mať ten efekt, že pedagógovia začnú vnímať poruchy správania komplexnejšie a stúpne tak aj predpoklad, že deti v problémoch budú evidovať skôr a obrátia svoj záujem aj na možnosti pomoci. Doteraz ich pozornosti často celkom unikali deti s úzkostnými a neurotickými poruchami správania, lebo si všímali najmä rušivé prejavy porúch. Často ich identifikovali ako osobnostné vlastnosti a nie ako jav, ktorý je dobre prístupný zmene. Takto vymedzila poruchy správania z hľadiska pedagogickej praxe a pozorovateľných prejavov aj Levčíková (2013): - široké, etiologicky rôznorodé spektrum maladaptívneho správania, pričom jednotlivec je rezistentný voči bežnému výchovnému pôsobeniu a jedná sa o trvalejší ráz a prejav osobnosti. Podobne Vágnerová (2004) charakterizovala poruchy správania v sociálnej rovine ako: - vzorce správania, ktoré sú v danej sociokultúrnej norme nevhodné, nechcené alebo až neakceptovateľné; - ako odchýlku v oblasti sociálnych vzťahov (z vývinového hľadiska), kedy jednotlivec nie je schopný rešpektovať normy a písané i nepísané pravidlá správania na úrovni zodpovedajúcej jeho veku; 16

17 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA - bezohľadnosť voči okoliu, zameranosť na uspokojovanie vlastných potrieb bez ohľadu na druhých; - chýbajúce svedomie a pocit viny. Normatívne a deficitne orientované ponímanie porúch správania (Sovák, 1978) v pedagogickej praxi ustupuje celostnému chápaniu (dieťa je vnímané v jeho biopsychosociálne a spirituálnej jednote) a inkluzívnemu trendu, ktorý zdôrazňuje práva a povinnosti, zabezpečenie účasti na spoločenskom dianí a poskytnutie rýchlej pomoci priamo v konkrétnom životnom prostredí dieťaťa. Čím skôr sa závažné poruchy správania prejavia u detí, tým majú horšiu prognózu. Niektoré emocionálne a sociálne poruchy správania spontánne ustúpia v priebehu vývinu, iné prechádzajú do vážnejších problémov, integrujú sa do osobnosti (hraničné poruchy osobnosti, neurotická, psychotická osobnosť), alebo prechádzajú do psychiatrických a somatických ochorení a sťažujú človeku spoločenské uplatnenie. Samozrejme, tieto problémy sa neobjavujú ani u toho istého dieťaťa rovnakou mierou, ale situačne špecificky. Treba zisťovať aj motívy, zámer, možnosti danú situáciu riešiť inak, spätný pohľad dieťaťa na udalosť. Príklad Tomi Tomi mal šesť rokov a v jeseni mal nastúpiť do školy. Rodičia sa dívali do budúcnosti s obavami, lebo trpel nočným pomočovaním a úzkostnými poruchami. Nechcel nikde zostať bez rodičov. Jeho tvár bola skoro stále vážna. S novými ľuďmi nenadväzoval kontakt, hral sa najradšej sám. Rodičia už hľadali pre neho pomoc, ale získali len ďalšie diagnózy a prísľub, že ho budú na psychiatrii liečiť, keď bude starší. Jeho o tri roky mladší brat bol naopak veľmi priateľské a veselé dieťa a vyvíjal sa bez problémov. Obaja rodičia milovali svoje deti a dobre sa o ne starali. S Tomim si nevedeli dať rady. Snažili sa postupovať podľa odporúčaní lekárov, ale bez úspechu. Chlapec mal často problém zaspať a dlho do noci plakával. Bol to plač bez sĺz, len akési tiché kvílenie. Sťažoval sa, že 17

18 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV ho bolia nožičky, kolienka. Spočiatku sa snažili ho utešovať a upokojiť, ale s malým úspechom. Zaspal nakoniec vyčerpaním. Ochorenie sa nepreukázalo. Radili im ignorovať to, lebo ho svojou pozornosťou naučili, aby to robil, ale neboli to pre nich pokojné večery trpeli vo vedľajšej izbe. V príbehu dieťaťa sa vyskytoval traumatizujúci zážitok. Keď mal necelé tri roky, narodil sa mu brat. Kým bola matka v nemocnici, bol najviac so svojim otcom alebo starou mamou, ktorú málo poznal. V deň, kedy prišli domov, mal hnačky. Lekár usúdil, že pre šestonedieľku a bábätko by to mohlo byť rizikové, a tak vzal Tomiho do nemocnice na pozorovanie. Tomi, ktorý konečne po pár dňoch videl matku, veľmi plakal. Videl ju ako vystúpila zo sanitky s novým dieťatkom v náručí a jeho dali do sanitky a odviezli. Bol dehydrovaný, musel dostať infúzie, pri ktorých ho pre odpor museli znehybniť. Bol tam niečo vyše týždňa. Nikto za ním na infekčné oddelenie nemohol prísť na návštevu. Po návrate domov bol utiahnutý a plačlivý. Pripisovali to oslabeniu po ochorení. Bračeka skôr iba pozoroval alebo nevšímal si ho. Snažil sa získať viac matkinej pozornosti. Mal ju pre seba hlavne večer a v noci. Cez deň často hneval a mal výbuchy hnevu. Na odporučenie liečebnej pedagogičky raz večer si matka zase sadla k nemu na posteľ, hladkala mu nohy, dotýkala sa ho na tvári a rozprávala mu, ako to bolo, keď bol maličký a tiež aj príbeh o tom, ako ho vzali do nemocnice, ako ona chodila aspoň pod okno nemocnice, či ho nezazrie v okne, ako jej chýbal a ako sa tešila, keď prišiel domov. Tomi zaspal a ráno sa zobudil ako iné dieťa. Zase sa usmieval a bol plný energie a záujmu. Prestalo aj nočné pomočovanie. V škole nemal žiadne problémy a nepotreboval ani návštevu a liečbu u psychiatra. Rodičia nemohli veriť, že to všetko tak veľmi súviselo s dávnym zážitkom a komplikáciami okolo nepochopenia signálov dieťaťa, ktoré potrebovalo vysvetlenie a uistenie o rodičovskej láske. 18

19 Záver PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Aj keď sa terminológia porúch správania mení, diferencuje, dôležité je pre vzájomné medziodborové porozumenie používať medicínsku terminológiu. Pomoc deťom s poruchami správania je totiž nielen v kompetencii zdravotníckych pracovníkov psychiatrov, neurológov, klinických psychológov a liečebných pedagógov, ale najmä tých, ktorí s ním denne prichádzajú do kontaktu. Ak je niekde dieťa, ktorého správanie je nápadné, či už rušivé, alebo pasívne, je dôležité, aby dospelí spozorneli a snažili sa pochopiť prečo sa tak správa? Prežilo nejaké strádanie, žije v nepriaznivých okolnostiach, akútne trpí? Deti sa snažia vyrovnať s trápením veľmi často tak, že sa tvária, že sa nič nedeje, alebo somatickými príznakmi (bolenie bruška, nepokojný spánok, časté choroby). Inokedy unikajú do fantázie a strácajú hranice medzi realitou a svojim prežívaním klamú. Inou možnosťou je únik izolácia, strata záujmu o svoj vzhľad, úzkostlivosť, výbušnosť a prejavy agresie, keď sa cítia ohrozené. Nie je namieste čakať, že sa problémy stratia samé, ale skôr dôsledne hľadať príčiny a podporovať zdravý vývin dieťaťa. 1.1 Klasifikácia porúch správania Poruchy správania predstavujú veľmi komplexný a súčasne individuálne jedinečný spôsob dysfunkčného správania. V klasifikácii porúch správania sa preto možno stretnúť s rozdielmi, ktoré súvisia s výberom kritérií (podľa symptómov, veku), s teoretickým chápaním správania, s pojmovým aparátom i praxou (napr. či je v popredí vnímanie poruchy správania ako medicínskeho, psychologického, sociálneho, či pedagogického problému). Najvýznamnejšími a najznámejšími diagnostickými (klasifikačnými) systémami sú: MKCH-10 (Medzinárodná klasifikácia chorôb, desiata revízia, v platnosti od r. 1993) vydaná Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO). 19

20 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV DSM-5 (Diagnostická a štatistická príručka duševných porúch, piata revízia v roku 2013) vypracovaná Americkou psychiatrickou asociáciou. MKCH-10 tento diagnostický manuál vymedzuje nozologické jednotky, ktoré možno identifikovať podľa symptómov ako ochorenie/poruchu. V prípade porúch správania definuje typ poruchy, jej príznaky (nástup, prejavy, ich intenzitu, frekvenciu), od ktorých sa odvíja liečebný postup. Jednotlivé kategórie a poruchy majú priradený číselný kód, ich obrazy sa môžu sčasti prekrývať, alebo dokonca môžu byť zaradené do viacerých kategórií. Na danom priestore uvádzame zatiaľ prehľad porúch správania a emočných porúch so zvyčajným začiatkom v detstve a počas dospievania, podrobnejšie sa budeme tejto problematike venovať v pokračujúcej kapitole. Tabuľka: MKCH-10-SK-2016 Prehľad porúch správania a emotivity so zvyčajným začiatkom v detstve a počas dospievania F90 F98 ( Skupina porúch Charakteristika F90.- Skupina porúch charakterizovaná Hyperkinetická skorým vznikom (zvyčajne v prvých piatich rokoch života), nes- porucha chopnosťou vydržať pri činnosti vyžadujúcej kognitívnu účasť, tendenciou prechádzať z jednej činnosti na druhú bez ich dokončenia a dezorganizovanou, nedostatočne regulovanou a nadmernou aktivitou. Môžu sa pridružovať aj viaceré ďalšie abnormality. Hyperkinetické deti sú často bezohľadné a impulzívne, náchylné na úrazy a často sa dostávajú do disciplinárnych problémov, skôr pre neúmyselné porušovanie pra- Typ poruchy F Porucha aktivity a pozornosti F Hyperkinetická porucha správania F Iná hyperkinetická porucha správania F Hyperkinetická porucha porucha správania bližšie neurčená 20

21 Skupina porúch Charakteristika vidiel ako pre úmyselný vzdor. Ich vzťahy s dospelými sú často sociálne dezinhibované, bez normálnej ostražitosti a rezervovanosti. Sú nepopulárne medzi inými deťmi a môžu sa dostať do izolácie. Časté je zhoršenie poznávacej schopnosti a neúmerne časté sú špecifické oneskorenia vo vývine motoriky a reči. Sekundárne komplikácie zahŕňajú asociálne správanie a nízke sebahodnotenie. PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Typ poruchy F91.- Poruchy správania Nepatria sem: Poruchy nálady (F30 F39) Úzkostné poruchy (F41. - F93.0) Schizofrénia (F20.-) Pervazívne poruchy vývinu (F84.-) Poruchy správania charakterizuje opakované a pretrvávajúce, asociálne, agresívne alebo vyzývavé konanie. Také správanie môže vážne narušiť veku primerané sociálne požiadavky. Ide teda o horšie počínanie, ako je obyčajné detské huncútstvo alebo pubertálna rebélia a má ráz trvalého správania (aspoň šesť mesiacov). Poruchy správania môžu byť príznačné aj pre iné psychické choroby. V takých prípadoch treba uprednostniť základnú diagnózu. Príklady správania, Porucha správania viazaná na vzťahy v rodine Porucha sociálneho správania pri chýbaní sociálnych väzieb Porucha sociálneho správania so zachovaním sociálnych väzieb 21

22 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV Skupina porúch Charakteristika ktoré je podkladom pre diagnózu, zahŕňajú nadmerné bitkárstvo a tyranizovanie, krutosť voči iným ľuďom a zvieratám, ťažké poškodzovanie majetku, podpaľačstvo, krádeže, opakované klamanie, záškoláctvo a utekanie z domu, nezvyčajne časté a veľké výbuchy zlosti a neposlušnosť. Spomínané správanie, ak je dostatočne výrazné, postačuje na diagnózu, ale jednotlivé disociálne činy nestačia. Typ poruchy Porucha správania s opozičným, vzdorovitým správaním Iná porucha správania Porucha správania bližšie neurčená F92.- Zmiešaná porucha správania a emotivity Nepatria sem: Poruchy nálady (F30 F39) Zmiešaná porucha správania a emotivity (F92.-) Hyperkinetická porucha správania (F90.1) Schizofrénia (F20.-) Pervazívne poruchy vývinu (F84.-) Túto skupinu porúch charakterizuje kombinácia pretrvávajúceho agresívneho, disociálneho alebo vzdorovitého správania so zjavnými a výraznými príznakmi depresie, úzkosti alebo iných emočných porúch. Diagnóza vyžaduje zodpovedajúce kritériá pre poruchu správania v detstve (F91.-) aj pre emočné poruchy v detstve (F93.-), alebo pre diagnózu neurózy u dospelého (F40 F48) aj pre afektívnu poruchu (F30 F39) Depresívna porucha správania Iná zmiešaná porucha správania a emotivity Zmiešaná porucha správania a emotivity, bližšie neurčená 22

23 Skupina porúch Charakteristika F93.- Zväčša sú len zveličením normálnych Porucha vývinových trendov, emotivity nie sú to kvalitatívne abnormálne v detskom veku fenomény. Primeranosť vývi- novému štádiu je kľúčové diagnostické kritérium, ktoré definuje rozdiel medzi emočnými poruchami so začiatkom špecifickým pre detstvo (F93) a neurotickými poruchami (F40 F48). F94.- Porucha sociálneho fungovania so začiatkom v detstve a počas dospievania Nepatrí sem: Porucha združená s poruchou správania (F92.-) Pomerne heterogénna skupina porúch, ktorých spoločnou črtou sú abnormality sociálneho fungovania začínajúce sa v období vývinu, ktoré na rozdiel od ťažkých vývinových porúch prvotne necharakterizuje konštitučná sociálna neschopnosť alebo deficit prenikajúci všetkými oblasťami fungovania. Kľúčovú úlohu v etiológii mnohých prípadov majú pravdepodobne závažné straty a zmeny prostredia. PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Typ poruchy Úzkosť z odlúčenia v detskom veku Fóbicko úzkostná porucha v detskom veku Sociálna úzkostná porucha v detskom veku Porucha emotivity v dôsledku súrodeneckej rivality Iná porucha emotivity v detskom veku Iná porucha emotivity v detskom veku, bližšie neurčená F Elektívny mutizmus F Reaktívna porucha pripútania v detstve (Reactive attachment disorder) F Dezinhibovaná porucha pripútania u detí (Disinhibited attachment disorder) 23

24 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV Skupina porúch Charakteristika F95.- Tiková porucha Syndrómy, ktorých hlavným prejavom je určitá forma tiku. Tik je mimovôľový, rýchly, opakovaný, nerytmický motorický pohyb (zvyčajne ohraničenej skupiny svalov) alebo vokálna produkcia, ktorá sa začína naraz a je neúčelná. Tiky sa pociťujú ako nezadržateľné, ale niekedy sa dajú na určitý čas potlačiť. Provokuje ich stres a strácajú sa v spánku. K častým jednoduchým motorickým tikom patrí žmurkanie, mykanie hlavou, krčenie plecami a grimasy. K častým vokálnym tikom patrí oddŕhanie, brechavý kašeľ, smrkanie a syčanie. Časté komplexné tiky sú udieranie, skákanie a poskakovanie. Medzi časté komplexné vokálne tiky patrí opakovanie určitých slov, niekedy používanie sociálne neprijateľných, často obscénnych slov (koprolália) a opakovanie vlastných zvukov alebo slov so stupňovanou rýchlosťou (palilália). Typ poruchy F Iná porucha sociálneho fungovania v detstve F Iná porucha sociálneho fungovania v detstve, bližšie neurčená F Prechodná tiková porucha F Chronická pohybová alebo hlasová tiková porucha F Zmiešaná hlasová a rôznorodá pohybová tiková porucha (Syndróm de la Tourette) F Iná tiková porucha F Tiková porucha, bližšie neurčená 24

25 Skupina porúch Charakteristika F98.- Heterogénna skupina porúch, Iná porucha ktoré majú spoločný vznik správania v detstve, ale inak sú v mnohých a emotivity ohľadoch rozdielne. Niektoré so zvyčajným z nich sú dobre definované syndrómy, začiatkom iné sú len skupiny prízna- v detstve kov, ktoré sem treba zahrnúť pre a počas ich častosť a súvislosť s psychosociálnym dospievania zhoršením a ktoré ne- možno zaradiť do iných syndrómov. Nepatrí sem: Poruchy spánku z emočných príčin (F51.-) Poruchy pohlavnej identity v detstve (F64.2) Kleineho-Levinov syndróm (G47.8) Záchvaty zadržania dychu (R06.88) Obsedantno-kompulzívna porucha (F42.-) PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Typ poruchy F Enuréza neorganického pôvodu F Enkopréza neorganického pôvodu F Porucha príjmu potravy v ranom detstve F Pica v ranom detstve F Stereotypné pohyby F Zajakavosť F Brblavosť (tumultus sermonis, ponáhľavá reč) F Iné bližšie určené poruchy správania a emotivity so zvyčajným začiatkom v detstve a počas dospievania F Poruchy správania a emotivity so zvyčajným začiatkom v detstve a počas dospievania, bližšie neurčené 25

26 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV Novým manuálom pre diagnostiku psychiatrických ochorení je DSM- 5 revidovaná americká klasifikácia duševných porúch/ochorení z mája Priniesla do praxe viaceré zmeny (Forgáčová, 2015). Poruchy správania a psychického zdravia u detí sú tiež jej súčasťou. DSM-5 sa vyznačuje viacdimenzionálnym prístupom pri hodnotení závažnosti poruchy duševného zdravia a predpokladá sa väčšie zosúladenie s pripravovanou MKCH-11. Pri hodnotení všetkých psychických porúch sa berú do úvahy celoživotné a vývinové aspekty, aj preto sa v klasifikácii DSM-5 samostatne nevyčleňujú psychiatrické diagnózy viazané na detstvo a adolescenciu, ale sú zahrnuté v hlavných diagnostických skupinách. Najdôležitejšie zmeny sú uvedené v nasledujúcej tabuľke. Tabuľka: Zmeny v klasifikácii DSM-5. Reorganizácia hlavných diagnostických skupín (metaštruktúra) Nové diagnostické kategórie Nové typy špecifikátorov Korekcia niektorých termínov Zmeny/spresnenie diagnostických kritérií niektorých porúch Vymedzenie psychopatologických domén, gradientov, dimenzií Zjednodušenie multiaxiálneho prístupu v diagnostike Dimenzionálny prístup k psychiatrickým diagnózam Metaštruktúra DSM-5 obsahuje dvadsať veľkých diagnostických skupín. Boli vytvorené na základe podobnosti a vzájomných vzťahov medzi jednotlivými psychickými poruchami. Do úvahy sa brali vopred určené validizačné kritériá (rizikové faktory a klinické charakteristiky). 26

27 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Tabuľka: Hlavné diagnostické skupiny psychických porúch v DSM-5 (Pečeňák, 2014). Originálny názov diagnostickej triedy Preklad 1. Neurodevelopmental Disorders Neurovývinové poruchy 2. Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders Spektrum schizofrénie a iných psychotických porúch 3. Bipolar and related Disorders Bipolárna porucha a príbuzné poruchy 4. Depressive Disorders Depresívne poruchy 5. Anxiety Disorders Úzkostné poruchy 6. Obsessive-compulsive and Related Disorders Obsedantno-kompluzívna porucha a príbuzné poruchy Poruchy viazané na 7. Trauma- and Stressor-Related psychotraumu a pôsobenie Disorders stresorov 8. Dissociative Disorders Disociatívne poruchy 9. Somatic Symptom Disorders Poruchy s telesnými príznakmi Poruchy príjmu potravy 10. Feeding and Eating Disorders a poruchy súvisiace s príjmom jedla 11. Elimination Disorders Poruchy eliminácie 12. Sleep-Wake Disorders Poruchy cyklu spánok bdenie 13. Sexual Dysfunctions Sexuálne dysfunkcie 14. Gender Dysphoria Dysfória súvisiaca s pohlavnou 15. Disruptive, Impulse Control and Conduct Disorders identitou Poruchy s výbušnosťou, narušenou kontrolou impulzov a narušeným správaním sa 16. Substance Use and Addictive Disorders Poruchy spôsobené užívaním látok a závislostí 17. Neurocognitive Disorders Neurokognitívne poruchy 18. Personality Disorders Poruchy osobnosti 19. Paraphilic Disorders Parafylické poruchy 20. Other Disorders Iné poruchy 27

28 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV Špecifikátory (specifiers) umožňujú rozlišovať podtypy a fenomenologické varianty psychickej poruchy (diagnostickej jednotky), ktoré indikujú špecifický terapeutický prístup. Pomocou nich možno bližšie špecifikovať diagnostickú jednotku, jej priebeh, vyústenie, závažnosť, začiatok, prípadne aj ďalšie dôležité znaky (je ich päť) čitateľné v nasledujúcej tabuľke. Tabuľka: Špecifikátory v klasifikácii DSM-5 (APA, 2013 In Forgáčová dostupné na ppp cla3.pdf). Špecifikátor (specifier) Priebeh, vyústenie (course, outcome) Závažnosť poruchy (current severity) Frekvencia (frequency) Začiatok (onset) Deskriptívne znaky (features, types, patterns) Príklady špecifikátorov remisia úplná, čiastočná, nešpecifikovaný priebeh, prvá/opakovaná epizóda ľahká, stredne ťažká, ťažká, s psychotickými kongruentnými, inkongruentnými príznakmi, hlboká, extrémna intermitentný, perzistentný, rýchle cyklovanie skorý, neskorý, v popôrodnom období, sezónny, v detstve, v adolescencii, v dospelosti, s/bez pôsobenia stresorov, počas intoxikácie, počas vysadenia látky úzkostný distres, melancholické znaky, atypické znaky, s katatóniou, so sebapoškodzovaním, bipolárny typ, depresívny typ, zmiešaný typ Klasifikácia duševných porúch DSM-5 priniesla viaceré novinky, medzi nimi aj 14 nových diagnóz. Možno predpokladať, že budú včlenené aj do MKCH-11, ktorá sa pripravuje v nadväznosti na DSM- 5. Nové diagnózy majú lepšie charakterizovať symptómy a správanie ľudí, ktorí hľadajú odbornú pomoc, ale pre ich príznaky neboli doposiaľ určené diagnostické kritériá. Reliabilita a validita nových 28

29 29 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA diagnóz sa potvrdila v predklinických, klinických aj epidemiologických štúdiách. Menej známy diagnostický systém predstavuje: MKF Medzinárodná klasifikácia funkčnej dizability a zdravia. Bola prijatá ako jedna zo sociálnych klasifikácii OSN (ICF) a je zabudovaná v Štandardných pravidlách o rovnosti príležitostí pre osoby so zdravotným postihnutím. Prvá verzia bola publikovaná v r a v r vyšla v slovenskej verzii (pre dospelých). Verzia pre deti je dostupná na internete v angličtine i nemčine a dúfame, že aj táto bude preložená. Dá sa pracovať aj s verziou pre dospelých tým, že sa komponenty preformulujú vekovo bližšie. Je veľmi vhodná aj pre hodnotenie závažnosti problémov detí a mládeže v liečebnopedagogickej a špeciálno-pedagogickej starostlivosti. Má však širšie využitie. Používa sa aj ako štatistický a výskumný nástroj pri zbieraní dát o kvalite života, ako klinický nástroj pri hodnotení potrieb, v diagnostike, v terapii a v rámci rehabilitácie. Pre zvyšovanie odbornosti, aj pedagogických pracovníkov, môže byť vzdelávacím nástrojom. Jeho používaním sa zvyšuje schopnosť odborníka uvedomovať si potreby dieťaťa a ponúkať mu vhodné aktivity. MKF systemizuje komponenty, ktoré súvisia so zdravím a pokojným životom. Predstavuje moderný prístup k nahliadaniu na problémy človeka. Nepýta sa na diagnózy, ale na to, ako človek v danej situácii funguje. Funkčná schopnosť zahrňuje všetky telesné funkcie a aktivity a identifikuje poruchy a obmedzenia v činnosti a pri účasti (participácii). Umožňuje zistiť potrebu pomoci a starostlivosti v syntéze biologickej, individuálnej a sociálnej roviny. Umožňuje zachytiť súvislosti medzi zdravotným stavom, osobnostnými charakteristikami (pohlavie, vek, telesný stav, životný štýl, zvyklosti, stratégie riešenia konfliktov a pod.) a spoločenskými faktormi (postoje okolia, právny systém, formy sociálnej pomoci, architektúra, kultúra). Pre nás sú v kontexte porúch správania dôležité najmä aktivity a participácia. Zhrňujú všetky oblasti zo života, konkrétne súčasti

30 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV komponentov, umožňujú zachytiť schopnosť vykonať veku primerané činnosti a prípadné ťažkosti a obmedzenia. Týmito oblasťami sú, napr. učenie a aplikácia vedomostí. V rámci toho sa napr. hodnotia: - cielené zmyslové skúsenosti pozeranie, počúvanie, iné zmyslové skúsenosti; - základné učenie napodobňovanie, opakovanie, čítanie, písanie, počítanie, zručnosti; - aplikovanie vedomostí, pozornosť, myslenie, riešenie problémov, prijímanie rozhodnutí. Pod týmito komponentmi sú všade spresňujúce informácie. Podrobne možno hodnotiť: vykonanie úlohy, komunikáciu, pohybovanie, samostatnosť, život v domácnosti, vzťahy, vzdelávanie, sociálne spolunažívanie. Faktory životného prostredia umožňujú hodnotiť aj stravovanie, bývanie, podporu z prostredia, postoje okolia a iné. Pri hodnotení sa používa alfanumerický systém, kde písmená (b, s, d, e) označujú: - telesné funkcie (b), - telesnú stavbu (s), - aktivity a účasť (d), - environmentálne faktory (e). Za nimi sa píšu číselné kódy, kde prvé číslo znamená hodnotenú oblasť, druhé až štvrté číslo vyjadruje úrovne závažnosti, potom sa dáva bodka a za ne sa pripája tzv. kvalifikátor (označuje mieru úrovne zdravia alebo obmedzenia). V skrátenej verzii sa používajú dve hodnotenia: - bez problému - má problém. Podrobnejšie sa hodnotí závažnosť poruchy na stupnici: 0 bez problému 0 4 % strata 1 mierne štádium problému 5 24 % 2 pokročilé štádium % 30

31 3 vážne štádium % 4 celkové štádium rozvinutia % 8 nešpecifikované 9 neaplikovateľné PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Za kód možno pridať tzv. kvalifikátor, kde znamienko (+) označuje pozitívny význam okolia a ( ) znamená zvýšené bariéry okolia. MKF umožňuje orientovať sa v situácii dieťaťa s problémom v kontexte jeho fungovania v bežnom prostredí a nastaviť pomoc tak, aby mohlo čoskoro zistiť, že ťažké veci v jeho živote sa môžu zmeniť k lepšiemu. Záver Klasifikačné systémy uľahčujú orientáciu v situácii dieťaťa. Dôležité je naučiť sa ich používať, lebo nám pomáhajú zameriavať pozornosť na významné skutočnosti a myslieť v kontextoch. Pomáhajúci ale predovšetkým musí pochopiť, čo sa s dieťaťom deje, akým rizikám je vystavené a čo je nutné urobiť. To je prvoradé. Označenie diagnózou môžeme prenechať pokojne odborníkom ako sú klinickí psychológovia a psychiatri, ktorí sú na tieto úlohy cielenejšie pripravovaní už počas štúdia. 1.2 Etiológia porúch správania (kde všetko so všetkým súvisí) Poruchy správania majú mimoriadne rôznorodé pozadie. Spravidla sú výsledkom nakopenia viacerých faktorov a nepriaznivých udalostí. Utvárajú sa v interakcii niekoľkých patogénnych faktorov, dedičných a osobnostných dispozícií a vonkajších vplyvov. Nedá sa uvažovať deterministicky: príčina rovná sa následok. Genetické vplyvy tvoria 50 % a negenetické faktory predstavujú % (Malá, 2000). Zdrojom rizík môže byť: - oneskorené neurologické dozrievanie (napr. nevyhasnuté reflexy); - prenatálne a postnatálne poškodenia (napr. ťažký pôrod, neprijatie, hospitalizácia, operácie, nemožnosť vytvoriť si bezpečnú vzťahovú väzbu); 31

32 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV - vystavenie vplyvu ťažkých kovov a vplyv rádioaktivity; - otravy (alkohol, drogy, saponáty, pesticídy, plesne, pokazené potraviny); - vplyv niektorých liekov, vplyv znečisteného prostredia; - nepriaznivé danosti jednotlivca (nepriaznivé epigenetické informácie, slabosť, dráždivosť); - iné včasné nepriaznivé okolnosti (zlá sociálna situácia, nepripravenosť na materstvo a rodičovstvo, stres); - dysfunkčné primárne vzťahy a formy interakcie; - nevhodná a zanedbávajúca výchova a ťažké životné skúsenosti... Problémy v správaní sú vždy podmienené multifaktorálne. Tiež platí, že žiaden problém neexistuje izolovane, ale vytvára systém, v ktorom sú prvky, ktoré ho udržujú, posilňujú alebo oslabujú. Poznať prvky tohto systému je základom pre pochopenie jeho fungovania, nájdenie riešení a príležitostí pre zmeny. Poruchy správania u detí v školskom veku, ak boli dovtedy bezproblémové, majú tiež rôzne príčiny a celú škálu symptómov upozorňujúcich na: - intrapsychické napätia a konflikty (emočné poruchy); - na narušené vzťahy a prekážky v sociálnom spolunažívaní (poruchy sociálneho fungovania). Poznanie systému poruchy správania s vnímaním, že poruchy s rovnakými prejavmi môžu mať rôzne príčiny u jednotlivca je dôležité pre zváženie prognózy a výber vhodných opatrení. Spravidla sa v praxi príčiny vzniku problémového správania pripisujú zlej výchove. Problematika je však zložitejšia. Tiež je faktom, že etiológia problémov v správaní detí stále nie je celkom objasnená. Zvyčajne je individuálne jedinečná. Pre ďalšiu špecifikáciu pozadia porúch správania v nasledujúcich podkapitolách sa budeme podrobnejšie zaoberať: - biologickými príčinami (somatickými): geneticko-hereditárne; neurobiologické; biochemické; vybavenosť CNS; metabolické poruchy; intoxikácie; poúrazové, pooperačné stavy... 32

33 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA - psychologickými príčinami (psychickými): motivácia; potreba bezpečia, istoty, súkromia; potreba niekam patriť a byť milovaný; potreba úcty a rešpektu; potreba sebarealizácie; primárna väzba; psychická deprivácia; negatívne vzory; týranie... - sociálnymi príčinami (to platí len o príčinách, ktoré po zvnútornení majú psychické alebo biologické dôsledky): rodina (osobnosť rodičov; závislosti; dysfunkčné fungovanie rodiny; syndróm CAN; výchovné štýly...); škola (klíma; školský úspech; preventívne opatrenia...); vplyv vrstovníckych skupín (drogy; závislosti; delikvencia...); lokálne prostredie (mesto/obec; sídlisko; priemyselný charakter miest; vzdelanostná úroveň; zamestnanosť; možnosti kultúrneho vyžitia...); - duchovnými príčinami (spirituálnymi): chýbajúci zmysel života; život bez hodnôt, úcty, kultúry, rituálov (sviatkov, významných dní); negatívny príklad vyrovnávania sa s utrpením, stratou blízkej osoby; izolácia zo spoločenstva iných... Pokiaľ človeka vnímame ako integrálne bytie, bio-psycho-sociálnospirituálnu jednotu, kde všetko so všetkým súvisí, je potrebné každú z príčin zvažovať v kontexte ostatných okolností a daností Biologické príčiny Na úvod trochu genetiky. Počet génov je veľmi veľký. Podľa poslednej sekvenácie ľudského genómu je ich cca Polovicu z nich má dieťa od matky, druhú od otca a v rovnakom pomere ich získali aj oni od svojich rodičov. Ak hovoríme, že problémové správanie môže byť geneticky podmienené, nedeje sa to tak jednoducho ako pri genetických ochoreniach. Napr. niektoré deti sa rodia so sklonom k negatívnym reakciám (Grawe, 2007, s. 348), majú menej génov zodpovedných za prenos serotonínu, ktorý má tlmiaci a vyrovnávajúci účinok. Pokiaľ matka nedokáže (napr. má depresiu, cíti sa bezmocne) upokojiť svoje dráždivé dieťa, alebo mu sprostredkovať pevnú vzťahovú väzbu, genetická dispozícia sa viac prejaví. Ale (tamže, s. 352) ak má dieťa 33

34 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV šťastie na citlivú a zvlášť kompetentnú matku, ktorá sa mu s láskou venuje, aj ono sa vďaka pozitívnym skúsenostiam vyvíja veľmi dobre a neskôr môže byť na tom lepšie, ako geneticky dobre vybavené deti s priemerne dobrou matkou. Genetické informácie sú zdedené dispozície pre rozvoj rôznych vlastností, psychických i somatických. Je v nich zakódovaný program individuálneho rozvoja jednotlivca, ktorý sa prejavuje vo variabilite zrenia, v danostiach, v tempe, limitoch i možnostiach vývinu. V priebehu života dochádza k postupnej aktivizácii alebo k útlmu jednotlivých zložiek genetického programu, podľa typu skúseností a podmienok pre život. Napr. rozvoj procesov zodpovedných za kontrolu správania závisí na aktivite génov, ktoré stimulujú zrenie a s ním spojenú funkčnú diferenciáciu konkrétnych oblastí mozgu. Genetické informácie sú zakódované vo forme génov, ktoré sú lokalizované na chromozómoch. Gén je nositeľom kódu pre tvorbu nejakého proteínu či enzýmu, tj. látky, na ktorej závisí rozvoj či fungovanie určitého orgánového systému. Nejde len o kvantitu alebo kvalitu tohto produktu, ale aj načasovanie jeho expresie, to znamená, či bude vytvorený včas. Neprejavuje sa izolovane, ale vždy integrovane a funguje v širších súvislostiach a vzťahoch, v časovom pláne v rámci celého organizmu. Je nepravdepodobné, aby vývin predpokladov pre poruchu správania závisel len na jednom géne. Paclt et al. (2007) sumarizuje, že v súčasnosti je známych viac ako tridsať dopaminergných, noradrenergných, serotoninergných a gabaergných génov, ktoré môžu skomplikovať dosahovanie vývinových úloh, najmä ak výchova nie je kvalitná. Málo objasnenú rolu zohráva tzv. genetická pamäť. Ide o biologický prenos znalostí, šablón a určitých schopností spolu s množstvom ďalších zdedených fyzických charakteristík, znakov a správania nielen v rámci rodičov, ale i rodu a spoločnosti. Predpokladá sa, že dieťa nededí špecifické schopnosti, ale skôr isté šablóny alebo nevedomé pravidlá špecializovaných schopností. Týmito mechanizmami sa zaoberá epigenetika. V roku 2007 odvysielal PBS (Public 34

35 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Broadcasting Systém) informatívny program o epigenetike s názvom Duch vo vašich génoch. Človek pravdepodobne nezískava všetky zdedené znaky len prostredníctvom génov. Zdá sa, že prostredie, v ktorom žijeme, vyvoláva malé chemické zmeny v našej DNA, pričom sa nemení celková štruktúra génov. Inými slovami, epigenetika pridáva k DNA ďalšiu vrstvu, ktorá funguje ako riadiaci systém prepínača. Zážitky a stavy, ako sú rôzne úrovne výživy či stresu, môžu tieto prepínače vypínať a zapínať a aktivovať gény. Nové poznatky a získané zručnosti môžu prepísať pôvodné informácie, zapamätať si ich a odovzdávať z generácie na generáciu. To znamená, že životy našich prarodičov vzduch, ktorý dýchali, jedlo, ktoré jedli, ba i veci, ktoré videli, čo vykonali a prežili sa stalo dedičstvom pre ďalšie generácie. Epigény v podstate fungujú ako software, ktorý modifikuje génový hardware, pričom nemenia fundamentálnu štruktúru DNA ako takej. Dokument tiež presne sleduje (vďaka záznamom starostlivo udržovaným po celé generácie), ako môže hlad alebo osobitne dobrá úroda o celé generácie neskôr biologicky ovplyvniť deti, vrátane dĺžky ich života a chorôb. Genetická pamäť je zásobáreň latentných dispozícií a schopností (Treffert, 2012). Danosti dieťaťa a problémové správanie Príbeh dieťaťa sa začína utvárať už pred jeho narodením v závislosti od utvárania a fungovania jeho mozgu. Utz (2006, s. 4) charakterizoval prenatálny vývin ako sebaorganizujúci sa proces, ktorý umožňuje vytvoriť predpoklady pre poznávanie sveta. Vytvárajú sa základné neuronálne mapy pre všetky poznávacie a riadiace funkcie. K tomu potrebuje pokoj, pohodu. Ak je ale matka pod silným tlakom a v neistote, stresové hormóny prenikajú cez placentu a zasahujú najmä limbický systém, ktorý reguluje oblasť emócií a pamäti. Tieto časti mozgu sa rozvíjajú pomalšie a dochádza k poškodeniu poznávacích funkcií dieťaťa. Nadmerné zaplavenie mozgu stresovými hormónmi preťažuje brzdiaci systém ktorý pomáha dosiahnuť upokojenie. Tým rastie citlivosť na záťaže a klesá schopnosť zvlá- 35

36 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV dať stres. Mozog dieťaťa sa začne marinovať v glukokortikoidoch (Medina, 2011, s. 44) a narušuje sa schopnosť kontroly a pamäte, zmenší sa hypotalamus, ktorý zlaďuje činnosť jednotlivých orgánov a pripravuje ich na vyrovnanie sa so záťažou. Narušený systém reagovania na stres si často človek prenáša až do dospelosti a neskôr odovzdáva svojim deťom. Primnoho stresu tehotným ženám škodí nielen pracovného, ale aj osobného. Napríklad, ak žena nie je pripravená na graviditu, má zdravotné problémy, chýba jej opora, sociálne istoty, zázemie. Rizikové sú primladé matky, najmä ak sú psychicky oslabené (závislé, traumatizované, boli týrané, zanedbávané). Najmä chronický stres (ťažké životné okolnosti, preťaženie) predstavuje vysoké riziko pre vznik poškodení, vývinových porúch a dispozícií pre poruchy správania. Môže spôsobiť, že dieťa bude dráždivejšie, bude mať spomalený vývin motoriky, nižšiu schopnosť sústrediť sa a bude citlivejšie reagovať na stres a to ešte aj v školskom veku (Medina 2011, s. 41). Dieťa, ktoré je zdravé a má veselú povahu a dobré komunikačné schopnosti, býva úspešnejšie v živote a v prípade ťažkostí ľahšie nájde pomoc. Poruchy vnímania a komunikácie u dieťaťa môžu sťažovať interakciu matka dieťa najmä pri nahromadení ďalších nepriaznivých okolností (malá podpora okolia, osamelosť matky, zlé sociálne pomery, ochorenia v rodine) a môžu viesť k narastaniu úzkosti, depresií, poruchám pripútania, agresivite. Deti s vývinovou poruchou intelektu (Moonen, 2012) sú pre sťaženú orientáciu a slabé výkony často sociálne zraňované. Takmer pravidelne sa potom stáva, že majú problémy aj v správaní. V nejakom kontexte sú identifikované ako problémové prípady a bývajú vyčlenené na okraj society pre svoje nápadné alebo neadekvátne prejavy, ktoré sa pripíšu jednoducho k postihnutiu. Doidge (2012, s. 46) na základe výskumov neuroplasticity mozgu uvádza, že každý človek má niektorú mozgovú funkciu slabšiu. Dôsledky sa môžu prejaviť napr. v ťažkostiach čítať neverbálne 36

37 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA signály, plánovať, osvojovať si stratégie konania. Deti sa môžu javiť ako nesústredené, lenivé, labilné, nezodpovedné, asociálne. Arrowsmithová (tamže, s. 45) vyvinula pre ne cvičenia mozgu a hľadala ako možno posilniť oslabené funkcie. Mala skúsenosti, že tak ľudia získali prístup k schopnostiam, ktoré boli predtým zablokované. Stimulované neuróny si vytvárali o 20 % výbežkov viac, zlepšilo sa aj zásobovanie mozgu krvou a vytváranie nových spojení. Neurogénne základy správania Vývin mozgu u väčšiny detí prebieha správne. Je to fascinujúci proces, kedy sa zo zárodočných buniek vytvárajú neuróny v procese neurogenézy/8000 za sekundu (Medina, 2011, s. 27). Neuróny si vyhľadávajú svoju cestu a nakoniec dorazia na miesto, ktoré bolo pre ne naprogramované. Potom vytvárajú synapsy. Každý neurón si vytvorí priemerne (niektoré až ) spojení. Väčšina spojení sa vytvorí až po narodení. Trvá to asi do 20 rokov veku, u chlapcov ešte dlhšie. Celé toto obdobie sa nazýva aj kritickým a vyznačuje sa vysokou schopnosťou učiť sa, ale aj zraniteľnosťou. V prvej polovici tehotenstva je mozog citlivý na škodlivé látky, v druhej už reaguje aj na podnety z vonkajšieho sveta. Nepripravenosť na graviditu či už ide o nezrelosť matky, sociálne problémy, alebo zneužívanie návykových látok, predstavujú vysoké riziko poškodení a vývinových porúch. Aj malé množstvá alkoholu môžu vyvolať poškodenie známe ako fetálny alkoholový syndróm (FAS), ktorý sa u dieťaťa prejavuje vysokou dráždivosťou, poruchami spánku, trávenia, zaostávaním v kognitívnom vývine. V školskom veku sú potom časté poruchy učenia a správania, ktoré deťom sťažujú prospievanie a sociálne dozrievanie. Deti fajčiarok majú nižšiu pôrodnú váhu a celkove horšie prospievajú. Drogová závislosť matky sa u dieťaťa prejavuje bolestivými kŕčmi, extrémnou precitlivenosťou na podnety a tiež abstinenčnými príznakmi po narodení. Každé takéto dieťa má sťažený štart do života a vyžaduje si špecializovanú starostlivosť, o ktorú ale spravidla takíto rodičia nemajú záujem (často 37

38 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV ani potrebné prostriedky), alebo ju nedokážu pre svoje dieťa vyhľadávať dostatočne dlho. V prípade psychického ochorenia sa gravidita neodporúča pre nemožnosť vysadiť lieky, ktoré sú pre dieťa vysoko rizikové. Aj keby všetko dopadlo dobre, treba zobrať do úvahy, že starostlivosť o dieťa je pre matku so psychickým ochorením veľmi náročná. Najmä, ak ani ono nie je celkom zdravé. Vtedy aj v prípade záujmu o dieťa zo strany matky možno predpokladať, že tieto okolnosti natoľko sťažia opateru, že matka nebude schopná vytvoriť si k dieťaťu bezpečný a hlboký vzťah a zabezpečiť jeho potreby. Vyčerpávajúce sú aj hormonálne a biologické procesy, ako aj zmena spôsobu života, ktorá v prípade oslabenej adaptability môže viesť k zhoršeniu priebehu ochorenia a ku krízam v osobnom živote. Dlhoročné skúsenosti terapeutky Jiřiny Prekopovej (2009, s. 45) korešpondujú s poznatkami súčasných neurovied o význame interakcie hneď od pôrodu. Realizuje sa po priložení dieťaťa na matkinu hruď: Matka a dieťa sa navzájom zrkadlia. Matka celkom intuitívne napodobňuje každý zvuk dieťaťa a dieťa matkinu mimiku!, to aktivuje tzv. zrkadliace neuróny. Objavil ich taliansky neurológ Rizzolatti. Bauer potvrdzuje ich význam: mať zrkadliace bunky patrí k najdôležitejšej výbave na cestu životom. Bez zrkadliacich neurónov nie je žiaden kontakt, spontaneita, alebo emocionálne porozumenie (tamtiež). Najintenzívnejšie sú stimulované v čase, keď sa dieťa a matka sústredia na seba tvárou v tvár. Matka so psychickými problémami má obavy z pôrodu, musí byť pod liekmi. Podľa Prekopovej (2009) už predčasný pôrod rovnako ako sekcia, kedy musí byť dieťa oddelené od matky a k žiadnemu zrkadleniu nepríde znamená, že je dieťa odstavené od empatického toku a to môže narušiť vytváranie potrebnej väzby a brzdí sa aj vylučovanie opioidov, ktoré vyvolávajú pocit šťastia. Citovaná autorka považuje nevydarený pôrod za častú príčinu problémového správania a vzťahových problémov aj v dospelosti a ponúka svojim klientom terapiu pevným objatím. Treba však dodať, že prvotné nepriaznivé okolnosti väčšina 38

39 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA detí prekoná bez následkov. Negatívny dopad majú v kombinácii s inými záťažovými okolnosťami, pri opakovaní izolácie a vystavovaniu stresom (napr. aj v dôsledku ochorenia matky). Funkcionálna štruktúra mozgu je v čase pôrodu celkom pripravená. Potom začnú neuróny uplatňovať novú funkciu: učenie. Ďalší vývin dieťaťa podmieňuje kvalita podnetov. Dlhodobé deprivačné skúsenosti v ranom veku môžu ireverzibilne poškodiť výstavbu mozgových štruktúr. V tomto ranom štádiu sa vytvárajú a upevňujú modely správania dieťaťa. Ak sa utvárajú v stresovej situácii, neskôr vytvárajú bariéry, ktoré sa javia ako biologická danosť a vyžadujú si veľa terapeuticko-výchovných intervencií, aby sa dosiahla zmena (Speck, 2008, s. 102). Matka má prijímať (containment) signály dieťaťa (Pöthe, 2008, s. 15) a premeniť ich na významy, ktoré naplnia potreby dieťaťa. Ak na jeho plač reaguje plačom, na zúfalstvo zúfalstvom, vedie to k obojstrannému vyčerpaniu. Dieťa v nepohode vysiela intenzívne prejavy úzkosti, ktoré matka vníma, rozpoznáva a ukladá u seba a premieňa na myšlienkové obsahy, ktoré sú už pre dieťa bezpečné. Spokojné dieťa získa energiu na objavovanie. Pöthe (tamže, s. 16) popísal tri formy zlyhania pri spracovaní signálov úzkosti u dieťaťa: - matka neberie plač a krik dieťaťa ako signály jeho úzkosti; nevšíma si ho; venuje sa mu hlavne vtedy, keď je pokojné; - matka si uvedomuje signály dieťaťa, ale popiera, racionalizuje ich (je zdravé keď kričí, všetky deti kričia) alebo im pripisuje inú príčinu (je hladné, bolí ho bruško); - rozpozná úzkosť dieťaťa ale prijíma ju za svoju, stáva sa úzkostnou, depresívnou, v konečnom dôsledku pri vyčerpaní i apatickou, ľahostajnou, alebo zlostnou. Narodenie zdravého dieťaťa je pre rodičov veľkou záťažou pre zmenu životného štýlu a nekončiace povinnosti. Ak má dieťa vážny zdravotný problém, rodičia sa boja o jeho život, prichádza rýchlo vyčerpanie. Ak zle spí, je problém s kŕmením, má kŕče, je všetko oveľa náročnejšie. Niekedy je odlúčené od matky pre hospitalizáciu, operácie, 39

40 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV vyšetrenia. Vystresovaní rodičia podliehajú smútku a úzkosti. Neraz prídu problémy vo vzťahoch, zhoršenie v existencionálnych a sociálnych oblastiach. Vznikajú ďalšie ohrozujúce situácie, ktorá zamestnávajú matku a odoberajú jej energiu a pohodu. Ale každý novorodenec potrebuje pre vytvorenie pevnej primárnej väzby stálu a bezpečnú prítomnosť emocionálne dobre naladenej rodičovskej osoby. Ak rodič začne pod ťarchou svojich problémov vnímať dieťa ako menejcenné, neschopné, chúďa, stráca základný predpoklad pre jeho výchovu a stáva sa udržiavateľom bolestného stavu. Ak je zneistený sám sebou a prestal si veriť, ťažko mu padne mať rešpekt pred dieťaťom a v úcte ho viesť. Ak sám stratil kontakt s realitou, má problém hodnotiť situáciu dieťaťa a primerane reagovať. Grawe (2007, s. 349) popísal dôsledky dysfunkčného pripútania pre reguláciu svojich emócií dieťa sa nenaučí to, čo by sa v ranom období malo a to sa stáva základom pre neskoršiu poruchu intrapsychickej regulácie. Nevie najmä to, čo je potrebné pre dobré zdravie zvládanie ťažkostí s humorom, prijímanie prekážky ako výzvy. Naopak, ľahšie sa aktivujú negatívne emócie a tie štruktúry mozgu, ktoré sa s nimi zaoberajú. Stavy napätia vedú k osvojeniu si vyhýbavého správania a dieťa môže potom reagovať na záťaž útlmom. Tento systém správania je až do dospelosti vysoko stabilný. Precitlivenosť na stres môže tiež viesť k prehnane silnej reakcii na záťaž. Okolie je pohoršené, reaguje hnevom dieťa sa znova cíti odmietnuté, rastie jeho úzkosť a potvrdzuje mu, že muselo tak konať, lebo je v nepriateľskom svete. Aj Essau (2002, s. 122) uviedla, že sa preukázalo, že depresívne matky cítia bezmocnosť a nepriateľstvo voči svojim deťom, a preto majú problém zvládať s nimi každodenný život. Sami sa cítia ako menej kompetentné. Pocit bezmocnosti, únava, podráždenie a malý záujem o dieťa sú potom prekážkou pre vytvorenie priaznivej klímy pre vývin dieťaťa. U detí je zvýšené riziko ochorenia na depresiu. Predpokladá sa, že príčinou je jednak genetická preddispozícia (deti sú zraniteľnejšie), ale aj stres a modely správania, ktoré dieťa preberá od rodiča. Väčšina ľudského správania je naučená prostredníctvom pozo- 40

41 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA rovania správania iných ľudí musí byť dostatočne nápadné, aby ho dieťa vzalo na vedomie (Bandura, 1977 In Hoskovcová, 2006, s. 59). Pozitívne emócie sú motorom vývinu. Podľa Ostatníkovej (2010, s. 101) emócie utvárajú predpoklad pre mozgové operácie. Mozgové štruktúry zodpovedné za citové prežívanie sa formujú oveľa skôr než mozgová kôra, sú našim nástrojom na prežitie. Chemické zmeny prostredia, v ktorom sa vyvíjajú nervové bunky, ovplyvňujú naše prežívanie a správanie omnoho rýchlejšie ako chápanie a poznávanie. Kognitívne schopnosti teda majú pôvod v najranejších emocionálnych zážitkoch, lebo tieto ovplyvňujú štruktúru mozgového tkaniva. Príjemné emócie provokujú záujem a vedú k poznávaniu. Neuróny sú od narodenia pripravené pre učenie, potrebujú prísun podnetov, aby mohli asociačné okruhy riadne pracovať. Emocionálny systém, ktorý sa rozvíja pri uspokojovaní emocionálnych potrieb dieťaťa, slúži ako senzor pre rozvíjanie schopnosti tvoriť úsudky. Prvé myšlienky spojené s ľubovoľným predmetom sú vytvárané citmi generovanými kategóriami. Deti, ktoré majú problém rozvíjať a kontrolovať svoje city, majú problém s pozornosťou a diferencovaním podnetov. To ich obmedzuje v kognitívnom vývine. Neuspokojivý raný vzťah medzi dieťaťom a matkou negatívne ovplyvňuje aj jeho zdravie a vývin a má pre dieťa vždy dlhodobé negatívne dôsledky. Chronický stres vedie k špecifickým zmenám vo viacerých častiach mozgu, ktoré sú vybavené receptormi na glukokortikoidy. Walserová (2010) upozornila na jeho špecifické dôsledky pre jednotlivé časti mozgu. Napr. hypokampus je centrom pamäti a orientácie. Je sprostredkovateľom medzi limbickým systémom a neokortexom. Organizuje deklaratívnu pamäť rozhoduje o tom, čo sa uloží a čo zabudne. Chronický stres vedie k zmenšeniu hypokampusu o 14 % (Lupien, 2005 In Walserová, 2010, s. 6). Potom dieťa nedokáže dobre korigovať funkcie spojené so zvládaním stresu klesá schopnosť orientovať sa a vybavovať si fakty. Mozog potrebuje dostatok spánku, aby hypokamups dokázal roztriediť poznatky a uložiť ich do dlhodobej pamäte v neokortexe. Deje sa to najmä v hlbokej fáze spánku bez snov. Stresové hormóny (kortizol) tlmia tento proces. Deti 41

42 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV žijúce bez pravidelného režimu s rodičmi s neusporiadaným spôsobom života a nie sú ukladané na spanie sýte, čisté a v tichom prostredí detskej izby, spia spravidla nedostatočne a prerušovane. V praefrontálnom kortexe sa sústreďuje pracovná pamäť. Táto časť mozgu obsahuje prežívanie, problémy a stavia priority. Teicher (2002 In Walserová, 2010, s. 8) formuloval teóriu, že raný stres ovplyvňuje vývin neokortexu môže ho podporovať alebo naopak utlmiť a viesť k tomu, že nedosiahne potrebnú kapacitu v dospelosti. Vtedy je typická impulzivita, hyperaktivita, násilné správanie, slabé sústredenie... Jedinečnú úlohu pri vzniku podvedomých, prevažne negatívnych a silných emócií má amygdala. Je centrom poplachu a strachu. V normálnom prípade majú amygdalu pod kontrolou hypokamus a neokortex. Keď je však ich činnosť oslabená, nedarí sa to dostatočne. Človek sa skôr rozčúli, má strach, sústreďuje sa na stresové faktory. To spätne podporí kaskádu stresu, ktorá akoby sa osamostatnila, posilnila a prerástla do syndrómu depresie alebo psychického ochorenia. Včasný stres vo vývine mení vytváranie neurotransmiterov (dopamín, nordadrenalín, serotonín). Myelizované časti mozgového kmeňa (corpus callosum), ktoré spájajú obe mozgové hemisféry, sú tiež veľmi citlivé na včasné a masívne zaplavenie stresovými hormónmi. Prichádza k jeho oslabeniu, lebo stres obmedzuje delenie buniek glií, ktoré majú funkciu zásobovania. U chlapcov má takýto dopad najmä sociálne zanedbávanie, u dievčat skôr sexuálne zneužívanie (Teicher et al. 2002, s. 9 In Walserová, 2010). Včasné zanedbávanie spôsobuje zvýšený výskyt laterality a zníženie integrácie oboch hemisfér. V dôsledku zníženej komunikácie hemisfér sa narušuje kooperácia (ruka ruka, oko ruka) a dochádza častejšie aj k chronickým ochorenia. Deti s chronickými ochoreniami majú frekventovanejšie narušenú koordináciu, aj keď nemajú žiadne neurologické poškodenie (Walserová, 2010). Pokiaľ sú prvé tri roky života detí bohaté na láskavé vzťahy a dobrú opateru, sú deti dobre pripravené na postupné integrovanie do prostredí mimo rodiny. Cítia sa bezpečné, dokážu sa hrať, majú záujem 42

43 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA o poznávanie a učenie. Stále sú ešte odkázané na podporu, vnímavú prítomnosť dospelých, ale už si chcú skúšať, čo dokážu zvládnuť samé. Vydržia, ak nedosiahnu hneď svoje. Začínajú rešpektovať pravidlá. Dôležitý je priestor a príležitosti pre hru, uspokojivé kontakty s ľuďmi vo svojom okolí, pokojný spánok a rituály. Problémom môže byť nejasné určenie požiadaviek na dieťa, ktoré potom nevie, čo sa vlastne od neho vyžaduje. Niekedy ho môže matka ponechať celkom na samého seba (pri depresii, pod vplyvom drog...), inokedy celkom ovládnuť. Ak sú vystavené strádaniu a násiliu aj keď len ako svedkovia, reagujú mechanizmami prežitia patologického prispôsobenia. Osvojujú si modely správania, ktoré im pomáhajú prežiť, ale kvôli nim potom v inom prostredí zažívajú nepochopenie a odmietnutie a problémy v správaní narastajú. Môžeme teda sumarizovať, že genetické pozadie, mikropoškodenia mozgu, rovnako ako celá rada vonkajších a vnútorných príčin oslabení mozgovej činnosti zohráva v etiológii porúch správania významnú rolu. Na druhej strane ale, niektoré deti s preukázateľným poškodením mozgu žiadne poruchy správania nemajú. Veľmi dôležitá je výchova a podnetné prostredie s primeranými požiadavkami. Lebo, ako to povedal nemecký neurológ Utz (2006), len primeraný podnet, úloha, ktorá umožňuje s vynaložením námahy uspieť, vedie k naučeniu. Neustála konfrontácia s neúspechom, ak dieťa nemá predpoklady úlohy zvládnuť a naplniť očakávania, vedie k neurotizácii, k poruchám správania rušivého charakteru. Upozorňovanie na seba aj keď je odmietané a trestané, pomáha odbúrať stres z neúspechu. Rovnako však je škodlivé zbytočné znižovanie náročnosti, lebo nevyužívanie schopností vedie na mozgovej úrovni k odbúravaniu spojov a k strate možností. Následky intoxikácie a poruchy správania Poruchy správania môžu súvisieť aj s toxínmi, ktoré sa v nadmernom množstve dostávajú do organizmu z potravy, liekov, z ovzdušia, z bezprostredného okolia (nábytok, textílie, nátery) alebo pri nehodách (saponáty, postreky) v domácnosti. Pokiaľ príde k poškodeniu mozgu, 43

44 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV treba počítať s tým, že mozog potrebuje veľmi dlhý čas na regeneráciu (niekedy i roky) a často i špeciálne cvičenia. Príkladom poškodenia toxínmi je fetálny alkoholový syndróm (FAS; Fetal Alcohol Spectrum Disorder(s)/FASD), ku ktorému dochádza, ak matka počas tehotenstva požívala alkohol. Je známy posledných tridsať rokov. Aj malé množstvo alkoholu, najmä v prvom trimestri (3. 6. týždeň), môže vážne poškodiť plod, lebo vtedy sa vyvíja mozog. Neexistuje bezpečná dávka alkoholu, ktorú je možné skonzumovať počas tehotenstva bez škodlivých následkov na plod. Alkohol poškodzuje plod viac ako akákoľvek iná droga. Ak bola matka v tehotenstve závislá od alkoholu a užívala ho denne, zaznamenal sa vždy kompletne rozvinutý syndróm FAS. Až 80 % detí so syndrómom FAS bolo poškodených alkoholovými záťahmi matky raz týždenne, alebo piatimi excesmi v citlivej dobe pre vývin dieťaťa. Komplexu FAS a iným poškodeniam spôsobeným konzumáciou alkoholu v tehotenstve je možné na 100 % zabrániť abstinenciou (Debora Evensen In Bindasová, 2014). Riziko sa 2 až 5-krát zvyšuje u matky, ktorá má nad 30 rokov. Tiež negatívne pôsobí ak sú prítomné aj iné poškodzujúce faktory ako znečistené prostredie, stres, fajčenie, fyzické vyčerpanie, drogy, ale aj niektoré vírusové ochorenia (herpes simplex, toxoplazmóza), nadmerné prijímanie kofeínu alebo lieky (antiepileptiká), čo môže viesť k poškodeniu s podobnými príznakmi ako pri FAS (Schmidtová 2007). Situáciu dieťaťa s FAS komplikuje, ak následne žije v problematickom prostredí so závislými rodičmi a ak si nemôže vytvoriť pevnú primárnu citovú väzbu. Často musí tiež čeliť zlému zaobchádzaniu a násiliu. Pritom potrebuje pokojné prostredie, veľmi dobrú starostlivosť a rehabilitáciu oslabených funkcií. Terapia je vždy dlhodobý proces. I tak môžu mať problémy so správaním (impulzivita, zábudlivosť, nezvládanie stresu). Následky intoxikácie alkoholom sú celoživotné, takmer každé druhé dieťa má mentálne poškodenia (ale nestáva sa tak v každom prípade). 44

45 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Dieťa aj s dobrým intelektom sa ťažko učí, má problém kontrolovať svoje správanie (pekne jesť, udržiavať si veci), poruchy pozornosti, učenia, správania sú pravidlom. Schmidtová (In Malá, 2007, s ) ako základné znaky syndrómu FAS uviedla: - zaostávanie v raste novorodenci majú nízku pôrodnú hmotnosť, častá je výrazná hypotónia, porucha rastu; - charakteristické znaky v tvári prítomná je mikrocefália, hypotelorizmus (príliš malá vzdialenosť očných štrbín vzdialenosť medzi vnútornými očnými kútikmi by sa mala približne rovnať dĺžke jedného oka), plochý priestor medzi nosom a úzkou hornou perou, plochá tvár s nahor vyhrnutým nosom; - abnormality alebo dysfunkcie CNS (znížený intelekt, dojčenecká dráždivosť, problémy s príjmom potravy), často sa vyskytlo poškodenie srdca, menšie ľadviny, nadpočetné bradavky. Často sa vyskytlo poškodenie zraku (hypopláza očného nervu, nevyvinuté očnice, abnormality ciev, strabizmus a iné), vysoké dávky alkoholu môžu viesť k rázštepom a defektom ramien; - v priebehu života pribúdajú poruchy (poruchy pozornosti, problémy s učením) a psychiatrické ochorenia. Obrázok: Charakteristické znaky FAS v tvári (Bindasová,

46 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV Bežný rast mozgu je komplexný proces, ktorý prebieha v určitom poradí a po častiach. Bohatá nervová spleť umožňuje prácu mechanizmov pre základné schopnosti: uskladňovanie, pamätanie si, integrovanie a znovuvybavenie si informácii. FASD: Pri tejto poruche často pozorujeme zmenšený rast alebo naopak nadmerný rast, diery a splete. Menej buniek, štruktúra mozgu a chemické zloženie a procesy môžu byť značne pozmenené, čo ovplyvňuje základné kognitívne schopnosti a zmyslové reakcie. Obrázok: Charakteristické znaky FAS (Bindasová, Podľa psychiatrov je FAS najväčší "napodobňovateľ" chorôb, pretože jeho prejavy sú často podobné príznakom iných ochorení, napríklad ADHD, Aspergerovho syndrómu ale aj reaktívnej poruchy pripútania. Častá je zámena diagnostikovania FAS za ADHD. Podobnosti a rozdiely medzi ADHD a FAS sú: - dieťa (aj dospelý) s FAS má závažnejšie behaviorálne problémy ako dieťa (dospelý) s ADHD; - deti s FAS majú iný behaviorálny profil, horšie fungujú v sociálnom správaní (majú horšie sociálne uplatnenie) a slabšie rozoznávajú a vyjadrujú emócie v porovnaní s deťmi s ADHD (príčinou deficitov osôb s FAS je neschopnosť chápať a interpretovať emocionálne a mentálne stavy iných ľudí, napr. dieťa s FAS nedokáže odlíšiť, či je jeho pestún smutný, alebo nahnevaný); 46

47 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA - ADHD a FAS sa podobajú v ťažkostiach s riešením problémov, v schopnosti koncentrácie na krátky čas, v impulzivite, ich nositelia akoby nepotrebovali fyzický oddych (Bindasová, 2014). FAS môže byť častou príčinou duševných chorôb. Väčšina osôb s FAS má priemernú úroveň inteligencie. FAS je príčinou vážnych spoločenských problémov a porúch správania. Intoxikácia K intoxikácii môže prísť aj v útlom veku. Podľa Kresánka a Plačkovej (2003) najčastejšie sú intoxikácie u detí do päť rokov (85 až 90 % všetkých otráv v detskom veku). Spravidla ide o náhodnú otravu (najčastejšie požitie čistiacich prostriedkov a liekov ako Paralen, Rohypnol, Lexaurin). Pre túto vekovú skupinu sú nebezpečné aj rastliny najmä difenbachia, bobule imela a konvalinky. Vysoko nebezpečné sú postrekové látky (rodenticídy, insekticídy) lebo 44 % zo všetkých intoxikácií pesticídmi pripadá na deti. Intoxikácie detí vo veku šesť až desať rokov sú najzriedkavejšie, pretože významne klesá podiel náhodných otráv. U detí nad desať rokov prevažujú suicidálne intoxikácie (najmä u dievčat). Patria medzi najzávažnejšie otravy spôsobené požitím viacerých liekov, najmä benzodiazepínov, analgetík, antipyretík (paracetamol), antihistaminík a inými. Veľké nebezpečenstvo predstavujú drogy. Od roku 1989 sa zaznamenal deväťnásobný nárast otráv drogami s maximálnym výskytom vo vekovej skupine od 11 do 20 rokov. Ide o fetovanie prchavých látok, fajčenie, alkohol. Najviac sa zneužívajú drogy vo vekovej skupine 15 až 18 rokov (40 %), ale je zrejmý presun do nižších vekových skupín (13 až 16 rokov) (Kresánek, Plačková, 2003). Drogy oslabujú vôľové správanie a redukujú oblasť záujmov. Často sú spojené s trestnou činnosťou, lebo pri závislosti nie je možné inak si obstarať jednotlivé dávky (krádeže, lúpeže, prostitúcia mladistvých a pod.). 47

48 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV Oslabenie pre zdravotný problém, úraz, operáciu Zdravotné problémy znamenajú spravidla obmedzenie v aktivitách, vo vzťahoch a často aj v životnej perspektíve. Medzi rizikové okolnosti patria aj tie skutočnosti, ktoré vedú k zmene sebapomímania prežívanie bezmocnosti, ohrozenie života, strata kontroly nad situáciou. Ak problémy trvajú dlho a iné okolnosti sú tiež nepriaznivé, znamenajú záťaž a dôsledkom môže byť nárast úzkostnosti, zníženie odolnosti voči záťaži, neistota vo vzťahoch, oslabenie vôle až strata chuti do života. Môže to viesť k zníženej schopnosti riešiť svoje problémy. Následkom môžu byť neurotické poruchy, depresívne stavy alebo naopak prejavy rebélie. Na druhej strane sa možno stretnúť u detí aj s vyššou zrelosťou, poddajnosťou a zodpovednosťou. Dokážu z ťažkostí profitovať (posttraumatický rast), vážia si možnosť byť v škole, naučia sa samostatne študovať, sú vnímavejšie. Zdravotne výrazne oslabené deti s opakovaným prežívaním neúspechu pre nemožnosť vyrovnať sa rovesníkom, deti odmietané (pre vzhľad, zápach, slabosť) a zaznávané ( z teba nič nebude, zase si bol chorý, nič nebudeš vedieť ) spravidla reagujú zhoršovaním zdravotného stavu (somatizáciou), sebapoškodzovaním (hryzú si nechty, vytrhávajú vlasy, udierajú sa, škriabu, režú), majú problém so spaním a jedením (nadmerný príjem potravy alebo naopak zvýšená kontrola váhy a snaha imponovať chudou postavou). Život s bolesťou, nutnosťou užívať lieky a kontrolovať sa môže viesť k prežívaniu menejcennosti, depresívnemu ladeniu, emotívnej labilite. K špecifickým problémom v správaní prichádza aj pri dlho pretrvávajúcich chorobných stavoch (Mareš, 1997), ako je to najmä u pooperačných a onkolo-gických pacientov Sociálne príčiny porúch správania Dieťa je súčasťou svojho prostredia. V interakcii s ním sa učí objavovať svoje možnosti, získava záujmy, osvojuje si roly a miesto v spoločnosti. Príčinou porúch správania môžu byť všetky situácie, ktoré mu toto sťažujú alebo znemožňujú. 48

49 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Príčiny porúch správania v rámci rodinného prostredia Dobrá rodičovská starostlivosť nie je samozrejmosťou. Rodičmi sa stávajú aj ľudia, ktorí ju sami nepoznali, ktorým chýbal jeden rodič, alebo ktorému sa v žiadnom prípade nechcú podobať. Bývajú preťažení pracovnými, vzťahovými, osobnými problémami. Používajú nefungujúce stratégie, uchyľujú sa k násiliu, manipulovaniu, kupovaniu alebo podľahnú svojej bezmocnosti. Dieťa je pritom odkázané na vnímavú prítomnosť dospelých, potrebuje ich lásku, objatia, ale aj modely správania v rôznych situáciách. Potreba blízkosti je tak veľká, že Rink (2005) považoval za základnú formu zanedbávania už situáciu, keď je dospelý spolu s dieťaťom v jednej miestnosti a prestane ho evidovať a reagovať na neho. Pri zanedbávaní nie sú dostatočne uspokojované základné potreby dieťaťa, nedostávajú sa mu potrebné podnety pre vnímanie, premýšľanie, získavanie skúseností. Pri nedostatočnej starostlivosti dieťa telesne neprospieva, je často choré. Pri dobrej zdravotnej starostlivosti by sa takýto stav mal rýchlo odhaliť. Dlhodobé neuspokojovanie psychických potrieb popísali Matějček (1992) a Dunovský, Dytrych (1995) ako psychickú depriváciu. V dôsledku negatívnych reakcií na potrebu dieťaťa žiť v bezpečí, rozvíjať sa, mať perspektívu, odozvu v sociálnych vzťahoch, žije dieťa v strachu, v zármutku, hnevá sa. Aby sa pred týmto prežívaním obránilo, začne samo seba potláčať, negovať tieto reakcie sú afektívne a takmer reflexívne (Johnson, 2006, s. 19). V jeho dôsledku môže dieťa nielen potlačiť svoje prežívanie, ale dokonca začne zaostávať v mentálnom vývine. Utz (2006) píše, že dlhodobé deprivačné skúsenosti v ranom veku môžu ireverzibilne poškodiť výstavbu mozgových štruktúr. Emocionálne strádanie vedie k poruchám vo vzťahoch, náchylnosti k ochoreniam (somatizácii), ale aj k snahe byť ideálny, zaslúžiť si lásku v snahe predchádzať ďalšiemu neprijatiu (napr. kupovať si pozornosť, úzkostlivo plniť priania okolia, nechať sa šikanovať). Následky odmietania a ľahostajnosti vo výchove sú rozsiahle. Vedú k raným poruchám osobnosti (Johnson, 2006). Takéto dieťa sa aj 49

50 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV v škole môže javiť ako utiahnuté, ľahostajné, málo motivované, únavné alebo naopak perfekcionistické a veľmi nešťastné aj pri malých nezdaroch. Výchovné zanedbávanie a chyby sa môžu objaviť častejšie v rodinách, kde aj samotní rodičia majú vážne problémy vo vzťahoch, pri sebauplatnení, v práci, prípadne prešli ťažkým detstvom. Od zanedbávajúceho rodiča sa dieťaťu veľakrát nedostáva láskyplná podpora, ani výchova. Na týchto rodičoch sa prejavuje ľahostajnosť či nezrelosť, majú sklon izolovať sa od svojho dieťaťa, často ho dávajú do opatery iným. Okrádajú svoje deti o jeden z najdôležitejších faktorov v ich živote o emočnú dostupnosť (Smalley, 1999). Aj keď sú s deťmi, obvykle svojim deťom nenačúvajú a nevenujú im pozornosť. Dôvody takéhoto prístupu môžu byť rôzne, okrem iných: vysoký počet rozvodov, zaneprázdnené a prepracované matky, nadmerné sledovanie televízie a sociálnych sietí, spoločnosť ako taká je stále viac v pohybe. Uveďme si niektoré typické výroky a spôsoby jednania zanedbávajúcich rodičov (tamže): Nejako si poraď. Čo nevidíš, že mám plno práce? ; Nie! Dnes večer musím byť niekde inde. Nech ti s tým pomôže mama/otec. ; To je tvoj problém. Ja už musím ísť do práce. ; To sa mi asi zdá! Prečo si taký nemožný?! ; Ty si myslíš, že som hlupák, že? No ako chceš kamarát. Tak si to rieš sám. ; Nemám čas. Daj mi teraz pokoj. ; Zavri ústa, nevypytuj sa stále dokola to isté.... Niektoré možné dôsledky: dieťa, ktoré nevidí medzi rodičmi lásku ani úctu, necíti sa milované ani keď ho majú radi. Ak sa mu nedostáva úcty, má problém vytvoriť si vzťah k hodnotám. Ťažko si osvojuje pravidlá ako poriadok, rituály, tradície sú oslabené, alebo vôbec nie sú v rodine pestované. Naopak, jeho vlastné hodnoty môžu byť pokrivené, ak správanie rodičov pre seba racionalizuje, ospravedlňuje (byť opitý je zábavné, každý pije; zbili ma lebo som zlý a chcú aby som sa polepšil; kradnúť pomáha prežiť; droga je spôsob ako sa mať lepšie). Často sa cíti vinné, bez hodnoty, bojí sa, že príde o svoju rodinu, že ho oddelia od súrodencov, pošlú niekam inam. Dieťa, ktoré 50

51 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA nie je rešpektované a nenaučilo sa sebeovládaniu, si nemôže vytvoriť zdravú sebaúctu. Dieťa často zlyháva v škole, pretože nemá motiváciu. Dôsledkom môže byť oslabenie odolnosti voči záťaži (reziliencie). Z rodinných faktorov sa v tomto kontexte ukázalo na základe empirických výskumov ako najvýznamnejšie: - zlé zaobchádzanie s deťmi (v pozadí môže byť neprijatie dieťaťa, ambivalencia, nízke kompetencie vychovávať, nedôslednosť, neistota, nezrelosť, deformované postoje vychádzajúce z vlastnej skúsenosti, nízka schopnosť empatie, nezodpovednosť, vysoké ambície na výkon detí, znevažovanie, nedostatok času a pozornosti venovanej deťom), - konflikty medzi rodičmi (najčastejšie sa týkajú výchovy, ale môže ísť aj vzťahy, kultúrne rozdiely, finančné problémy, rozdielne záujmy a životné štýly), - rodičovská psychopatológia, vrátane tzv. krutého rodičovstva nekonzistentné vedenie detí, chýbajúca disciplína, tvrdé a nepredvídateľné riadenie rodiny (Komárik, 2009, s. 7). Všetko sú to súčasne aj znaky výchovy v rodinách extrémne zraniteľných a duševne chorých rodičov. Aj podľa skúseností nemeckých odborníkov (Albrecht-Böhnke, Wunsch, Peters, 2011) s deťmi v rodinách závislých od psychoaktívnych látok platí, že rodič: - nemá čas na dieťa (nemá ho kto vypočuť, alebo jeho reakcie sú neprimerané), - sa správa tak, že dieťa to nedokáže predvídať, - nenapĺňa základné potreby dieťaťa, - vystavuje ho rôznym formám násilia, - zlyháva vo svojej roli a dieťa preberá zodpovednosť za rodiča. Praško a Prašková (1996) videli riziko v tom, ak dospelí nerešpektujú prirodzené biorytmy (majú nepravidelný život stravovanie, spánok) a ak sa ich osobnosť vyznačuje sústredením na seba (egocentrizmus), sú pasívni, úzkostní, rigidní, nezdržanliví. Sem možno priradiť narušené hodnoty a zlozvyky, ktoré vedú k nezdržanlivosti, zneužívaniu psychoaktívnych látok, nekritickosť, bezcieľnosť, nedostatok 51

52 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV úcty k sebe a iným. Problémom môže byť aj nerovnováha medzi záťažou a odpočinkom, neschopnosť kontrolovať svoje správanie (impulzivita), nedostatok sebadôvery, narušené vzťahy k iným ľuďom. Mnohé tieto problémy sú následkom zranení v detstve a životných tráum, alebo následkom zdravotného poškodenia (v dôsledku drogovej závislosti matky, užívania liekov). Je známe, že chlapci sú v detstve zraniteľnejší ako dievčatá. Tým zase hrozí viac poškodení počas puberty. Väčšina detí ale zvládne aj ťažké udalosti vo svojom živote a dlhodobé trápenia bez chorobných následkov. Významnou oporou býva osoba, ktorá im dôveruje, úloha ktorá im dáva zmysel. Niekedy si dieťa vyskladá čo potrebuje pre prežitie od láskavých ľudí v širšom okolí. Dieťa spravidla nerozumie pozadiu správania vulnerabilných rodičov, je v napätí, nemá dosť radosti a síl, aby sa otváralo poznávaniu, skúmalo, išlo do rizika. Nedostatok výchovného vedenia, nepredvídateľnosť, každodenné nepríjemnosti a neistoty ho oberajú o psychické sily. Podľa Maslowa (2000, s. 4 a ďalej), zdravo rastúce deti nežijú kvôli ďalekým cieľom, žijú pre daný okamih, vychutnávajú si ho. Rast sa deje vtedy, keď je ďalší krok vpred subjektívne príjemnejší, radostnejší. Subjektívne potešenie z bytia je niečo, čo tieto deti prežívajú zriedka. V dôsledku toho sa dieťa správa utiahnuto a okolie ho často podceňuje. Spravidla v rodine chýbajú prostriedky na rozvíjanie jeho záujmov a ani nemá čas venovať sa sebe, najmä ak supluje rodiča mladším súrodencom alebo preberie starostlivosť o domácnosť. Pre rôzne problémy často chýba v škole. Naopak, ako protektívne faktory reziliencie v rodine uviedla Šolcová (2009, s. 68): - rodinnú súdržnosť, flexibilitu rodinných rolí a vzťahov, - zrozumiteľnú a otvorenú komunikáciu všetkých členov rodiny navzájom, - schopnosti, zručnosti a ochota riešiť konflikty a zdolávať krízové situácie, - zhoda v chápaní zmyslu a úloh rodiny. 52

53 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Syndróm CAN (Child Abuse and Neglect) predstavuje zložitý sociálny jav. Ide o súbor konkrétnych foriem neadekvátneho zaobchádzania s dieťaťom, ktoré vedú k neuspokojivému napĺňaniu jeho základných potrieb potrieb biologických, emočných, pocitu bezpečia, istoty, a tým k závažnému narušeniu až trvalému poškodeniu vývinu, osobnosti, sebavedomia a medziľudských vzťahov dieťaťa. Dieťa môže byť vystavené len jednej z foriem syndrómu CAN. Častejšie sa však stretávame s kombináciou viacerých z nich, čím sa závažnosť aj hĺbka traumy prehlbuje. Konkrétne ide o hrubé formy zanedbávania a týrania dieťaťa odopieranie potravy, zanedbávanie hygieny, bitie, zneužívanie dieťa negatívne ovplyvňujú do budúcnosti. Dieťa pochybuje o sebe, myslí, že je zlé. Ako sa má prijať, keď ho odmietajú jeho najbližší? Môže sa stiahnuť do seba je akoby duchom neprítomné, uniká do denného snenia, reaguje skratovo alebo nápadne zodpovedne. Niekedy, ak sa mu skutočnosti javia ako tragické, dospelo preberá zodpovednosť za rodičov. Stará sa o iných, lebo zodpovednosť za niekoho alebo niečo mu pomáha, pretože naplňuje jeho život zmyslom. K poruchám správania prichádza, ak sa snaží prežiť prispôsobením a prijatím negatívnych foriem správania trpí výbuchmi hnevu, ničí veci, bije sa s deťmi, odmieta autority, má sklon utekať, pomstiť sa, zaradiť sa do partie, získať si uznanie starších detí šikovne zvládnutými deliktami. Rizikové faktory, v ktorých rodina zažíva krízové situácie: - nízka sociálna a ekonomická úroveň rodiny, - nezamestnanosť, - stiesnený životný priestor, - spoločenská izolácia, - sklamanie z vlastnej neúspešnosti, - fyzické a psychické vyčerpanie spôsobené chronickosťou ochorenia a ďalšie. 53

54 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV V rámci syndrómu CAN rozlišujeme: - fyzické zneužívanie, - telesné týranie, - psychické a emocionálne týranie, - sexuálne zneužívanie, - zanedbávanie. Odmietanie je základnou formou výchovného zanedbávania. Môže byť aj skryté a prejaviť sa v neochote tráviť s dieťaťom čas a osobne sa mu venovať, rozprávať sa s ním, výchovne ho viesť a byť za neho zodpovedný. Dospelí to môže ospravedlňovať pracovným vyťažením, inými záujmami a povinnosťami. Dieťa môže objaviť, že si ho všímajú len vtedy, keď vystrája, je choré alebo má problém a začne to podvedome používať, aby získalo viac starostlivosti. V niektorých rodinách ľahostajnosť v dôsledku výčitiek svedomia strieda enormná pozornosť, zahŕňanie darmi, sľubmi. Dieťa je v sociálnom strese, nevie, čo môže čakať, učí sa ťažiť zo situácie. Naučené modely správania môže skúšať uplatniť aj v škole. Je istejšie, ak učiteľka od neho prijme darček, snaží sa kúpiť si priateľstvo a pozornosť kamarátov. Nemožnosť dosiahnuť potrebnú oporu a zmysluplne komunikovať s okolím vedie k budovaniu neurotických modelov správania, ktoré zdanlivo umožnia dosiahnuť cieľ. Napr. nočné pomočovanie pomôže prežiť fyzickú blízkosť rodiča a získať jeho pozornosť. Ak v niektorej rodine dlhodobo prevládajú neláskavé vzťahy a pridáva sa aj zlyhávanie v rodičovskej roli, hovoríme aj o poškodzujúcich a extrémnych štýloch výchovy (zanedbávajúca, ľahostajná, trestajúca, ambivalentná, príliš prísna výchova, alebo ich protipóly zahrňovanie starostlivosťou, príliš vysoké požiadavky a očakávania, príliš voľná výchova). Nemožnosť dosiahnuť potrebnú oporu a zmysluplne komunikovať s okolím vedie k budovaniu neurotických modelov správania, ktoré zdanlivo umožňujú dosiahnuť cieľ, ale z dlhodobého hľadiska predstavujú ohrozenie psychického zdravia. 54

55 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Príliš prísna a trestajúca výchova (bez snahy pochopiť) dieťa pozná hlavne zákazy, pravidlá a následné tresty; táto výchova dáva málo priestoru, aby sa učilo tolerancii, humoru, láskavosti. Kým jedno dieťa sa s tým vyrovná a zvláda to, iné to nesie až tragicky. Niektoré typické výroky a spôsoby jednania dominantných rodičov: Zákon je zákon. Oneskoril si sa pôjdeš spať bez večere. ; Neznášam tvoje odvrávanie. Ospravedlň sa. ; Teba nemusí zaujímať prečo. Urob, čo ti hovorím. ; Nezaujíma ma, koľko tvojich kamarátov tam bude. Nepôjdeš nikam. Už o tom nechcem ani počuť, rozumieš? ; Koľkokrát som ti povedal, aby si s tým prestal? Počkaj, doma to schytáš.... Prehnaná prísnosť môže narušovať i jeho sociálny vývin, napríklad ak sa nesmie kamarátiť s vrstovníkmi podľa svojho výberu, ak je pred nimi trestané. Strach z rodiča mu bráni zdôveriť sa o svojich problémoch. Učí sa ich zakrývať, vyhnúť sa odhaleniu trestu. Dieťa väčšinou nechce mať nič spoločné so zásadami a hodnotami svojich rodičov. Má sklon odmietať ideály svojich rodičov. Pre deti môžu byť príťažliví ostatní, rebelujúci proti svojim rodičom a proti všeobecným spoločenským pravidlám. Ak sa vzbúri, často predčasne odíde z domu. V snahe získať peniaze a nové vzťahy sa dostáva do problémov. Ak sa vzdá rozhodovania o sebe, nemôže dozrieť a naplniť svoje životné poslanie. Hlboký konflikt medzi láskou k rodičom a strachom, že ich sklame a oni ho zavrhnú, býva príčinou psychiatrických porúch a ochorení (rozdelený obraz milujúceho otca a tyrana sa často objavuje v spomienkach pacientov so schizofréniou). V škole žalujú na iných, lebo prekročenie pravidiel ich silno rozruší a myslia si, že to musí byť potrestané. Tiež môžu sami trestať za skutočnú či domnelú vinu. Niekedy trestajú i sami seba. Povoľný typ rodiča (nedôsledný) často sa jedná o milých a srdečných ľudí, avšak bez schopnosti určiť a presadiť u svojich detí pravidlá a obmedzenia. Jedným z dôvodov rodičovskej benevolentnosti je skrytá obava, že ich prísnosť dieťaťu ublíži. Uveďme niekoľko typických výrokov pre tento výchovný typ rodiča: No, tak dobre. Nemusíš ísť teda ešte spať. Viem, že máš tento seriál rád. ; Si 55

56 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV unavený, že? Spravím to za teba. ; Volala som ťa k večeri... No nič, sadni si a jedz, nech ti to nevychladne. ; Prosím ťa nehnevaj sa na mňa. Nebudeme tu predsa robiť scény... Možné reakcie detí: dieťa cíti, že má moc v svojich rukách a podľa toho s rodičmi jedná; je čím ďalej neistejšie, ako keby sa chcelo oprieť o stenu, ktorá sa zdá byť pevná, ale nakoniec padá. Má málo sebaúcty, pretože sa nevie ovládať a zvládať určité stránky svojej osobnosti. Zistí, že neexistujú pevné mantinely a že môže manipulovať s pravidlami. Zahŕňanie starostlivosťou, kedy iba dospelí majú povinnosti a zodpovednosť, lebo dieťa má mať bezstarostné a radostné detstvo. To si čoskoro začne myslieť, že je tou najdôležitejšou osobou a že rodičia sú povinní všetko urobiť pre jeho potešenie a postavenie. Nenaučí sa pomáhať, brať ohľad, čakať, prekonávať prekážky a pretože nepozná cenu námahy, neváži si toho, čo je ľahko nadobudnuté a môže chcieť stále viac. Extrémne zahrnutie predstavuje situáciu, kedy sa mu neponechá žiaden priestor o všetkom čo je pre neho dobré rozhodujú rodičia. A nemusí isť ani o bohatých rodičov. Jedna matka prišla so svojim sedemročným dieťaťom do poradne, lebo medzi ostatným deťmi bolo stratené a pre častý plač aj odmietané. Psychologička sa opýtala: Chceš si kresliť alebo čítať, kým sa porozprávam s tvojou mamou? Kým sa dieťa nadýchlo, matka odpovedala: Bude si kresliť. Nie si smädná? pýtala sa ďalej. Matka rovnako rýchlo zahlásila: Nie je.. Pri ďalších otázkach už dieťa len pozrelo na matku a neodvážilo sa niečo povedať. Ak nie je takto vedené dieťa celkom ochromené v aktivite, ale naopak cíti sa byť výnimočné, pokúša sa často takéto výsadné postavenie vybudovať si aj v triede. Môže sa chváliť vecami, oblečením, rodičmi, ale aj napr. šikanovať, vynucovať si služby, zosmiešňovať horšie oblečených, slabých. So zahŕňaním materiálnym, citovým, alebo aktivitami, idú často ruka v ruke privysoké očakávania dieťa sa stáva výkladnou skriňou rodiny. Ak dieťa ide zo školy na rôzne krúžky a aktivity 56

57 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA každý deň a všade má uspieť, ťažko sa vyhne preťaženiu. Ak sa snaží udržať na hornej hranici výkonnosti, vyrovnáva sa s napätím, nerešpektuje žiaden rytmus, únavu, lebo sa cíti byť zaviazané dosiahnuť úspech. Je ohrozené neurózou a zlyhaním. Zahŕňanie bez požiadaviek na výkon vedie k povrchnosti, nedbanlivosti, neochote podať výkon. Jednou formou zahrňovania je rozmaznávanie, kedy sa dieťaťu dostáva neprimerane veľa sociálnej pozornosti, jeho prianie je splnené len čo ho povie alebo naznačí, jeho nespôsobné správanie je milé a môže všetko, veď iba raz je dieťa a z toho vyrastie. Dieťaťu chýbajú skúsenosti, je nezrelé. Keď sa stretne s pravidlami, má pocit, že sa mu deje krivda. Povinnosti, ktoré ho napr. v súvislosti so školou nebavia, sa snaží obísť, ľutuje sa, robí scény, sťažuje sa na učiteľku. Bezhraničná zhovievavosť a nekritickosť rodičov vedie k tomu, že dieťa sa cíti bezpečne len v rodine. Spoločenské normy mimo nej si posúva tak, aby vyznelo v lepšom svetle. Patologickou formou extrémnej starostlivosti je Münchhausenov syndróm v zastúpení (by proxy), kedy ide o predstieranie telesných alebo psychických symptómov alebo nálezov u dieťaťa, ktoré je v jeho starostlivosti. Rodič mu dáva lieky, ktoré nepotrebuje, absolvuje zbytočné vyšetrenia, je hospitalizované. Niekedy aj vyrába príznaky, poškodzuje biologický materiál pri vyšetrovaní (napr. primieša krv do moču), alebo aj ublíži dieťaťu, aby sa potvrdilo ochorenie. Ide mu o pozornosť okolia a uznanie za starostlivosť. Nedokáže takéto správanie kontrolovať, aj keď vie, že mu hrozí väzenie. Münchhausenov syndróm v zastúpení (by proxy) možno chápať ako jeden zo spôsobov foriem týrania, zneužívania a zanedbávania detí (Šustr, 2008). Pre lepšiu orientáciu charakterizujme výchovný štýl milujúcich a dôsledných rodičov majú väčšinou jasne definované pravidlá, hranice a hodnoty pre život. Venujú svojim deťom čas, aby im vysvetlili dôvody zavedených pravidiel a tiež vyšlú jasný signál, čo sa bude diať, ak sa prekročí určený limit. Podporujú svoje dieťa fyzickou náklonnosťou, venujú mu čas. Sú flexibilný, komunikujúci, ochotní 57

58 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV počúvať dieťa, pokiaľ prekročilo dané obmedzenia. Rozhod-nosť, s ktorou trvajú na dodržiavaní pravidiel sa spája s láskyplnými postojmi a skutkami. Typické výroky: Áno, veľmi by som si želal, aby si ešte mohol byť hore, ale na tejto hodine sme sa dohodli. Pamätáš si, ako si vyzeral ráno, keď si sa málo vyspal? ; Keď nás oboch prejde hnev, porozprávame sa o tom, čo s tým budeme robiť. ; Nevieš si s tým poradiť? Pomôžem ti a potom vymyslíme, ako by si to mohol nabudúce zvládnuť sám.... Vrelosť a podpora rodičov spolu s jasne definovanými obmedzeniami buduje v dieťati sebaúctu. Dieťa, ktoré sa vie sebaovládať je spokojnejšie. Jeho svet je omnoho bezpečnejší, keď pochopí, že existujú nemenné obmedzenia a porozumie ich zmyslu vnútorným princípom. Zmenšuje sa pravdepodobnosť, že obdobie dospievania bude obdobím vzbury. Tieto deti majú väčšiu schopnosť podriadiť sa autoritám (Smalley, 1999). Záver Rozmanitosť súčasných foriem výchovy sťažuje ich kategorizáciu. Isté však je, že názor na to, čím sa vyznačuje zlá výchova je pomerne jednoznačný: bezcitnosťou, zanedbávaním, pohŕdaním, násilím a neúctou. Pokiaľ je zrejmé, že v rodine sú potrebné nielen podporné opatrenia zamerané na zmiernenie dopadu negatívnych okolností, ale aj preventívne opatrenia na predchádzanie nadmernému stresu a nahromadeniu negatívnych okolností (napr. v prípade straty zamestnania, bývania v sociálne rizikovom prostredí, zdravotných ťažkostí matky, chudoby a pod.), veľa môže urobiť škola, ak je otvorená všetkým deťom a každému dáva príležitosť pre sebauplatnenie, rozvíjanie talentov, vytváranie priateľských vzťahov a získavanie radostných a obohacujúcich zážitkov. Opatrenia musia tiež zohľadniť špecifiká veku dieťaťa, a preto by sa mali budovať na všetkých úrovniach inštitucionálnej starostlivosti o dieťa a rodinu. 58

59 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Príčiny výchovných ťažkostí v školskom prostredí Problémy v správaní dieťaťa v mladšom školskom veku v spojitosti s vývinovým štádiom môžu byť dôsledkom: - nedostatku skúseností (nezrelosti) dieťa nevie ako sa v niektorej situácii zachovať, nerozumie, čo sa od neho očakáva, modely správania, ktoré pozná zo svojho primárneho prostredia sa ukážu byť neprijateľné v inom; - nedostatočných sociálnych zručností dieťa si nevie požiadať o pomoc, nedokáže ustúpiť, vyrovnať sa s neúspechom; - neschopnosti domyslieť následky konania dieťa koná impulzívne, z náhleho popudu, zo zvedavosti, experimentuje s neznámym predmetom; - túžby zaujať, byť prijatý inými deťmi ak sa mu nedarí začleniť, môže uplácať iných, šaškuje, dopustí sa šikany, rozpráva výmysly. Pri výchovnom nezvládnutí môžu aj drobné problémy prerásť do závažnejších foriem porušovania spoločenských noriem správania. Pod výchovnými príčinami porúch správania možno v užšom zmysle chápať rôzne chyby a nezvládnutú výchovu, ale v širšom zmysle aj vplyvy pôsobiace v životnom prostredí dieťaťa. Ono však nie je len obeťou, ale aj aktérom, pretože si samo vyberá riešenia v rámci svojich skúseností a daností. Spravidla mu ide o prežitie v náročných situáciách. Príčiny problémového správania spočívajú i vo výchovných chybách pedagógov, ktorých sa situačne dopúšťajú (nesplnený sľub, výsmech, krivda, rozhovor o dieťati s treťou osobou ako by tam nebolo, prezradenie tajomstva atď.). Sú často spojené s praktikami a názormi, ktoré majú korene vo vlastnom detstve alebo sú spojené s momentálnou nepohodou a indispozíciou. Stačilo by si to priznať, vysvetliť, úprimne vysvetliť. Inak i taká chyba môže viesť k strate dôvery, odvahy, k uzavretiu sa, emočnému zraneniu a v niektorom prípade i ku skratu (útek, pokus o samovraždu, atď.). 59

60 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV Matka dostala odkaz, že sa má okamžite dostaviť do školy, pretože sa jej dcéra priznala ku krádeži. Keď prišla, malá dcérka stála v lavici, slzy jej tiekli prúdom, triasla sa a vôbec nedokázala hovoriť. Matka ju odviedla z triedy a tíšila v objatí. Traumatizované dieťa potrebovalo bezpečie. Pani učiteľka bola pohoršená jej postojom: chcela volať políciu, lebo vraj na telesnej výchove pred mesiacom strážila zlatý náramok spolužiačky a potom jej ho nevrátila. Hovorila: Pozrite sa doma pod matrac, alebo kam si schováva veci!. Následne sa uká-zalo, že okradnutá si všetko vymyslela a nikdy žiadny zlatý nára-mok nemala. Obvinené dievčatko sa bránilo márne. Jej plač považo-vali za priznanie. Po tomto incidente ráno, keď mala odísť do školy, nemohla ani jesť, plač mala na krajíčku. Našťastie mohla zostať doma bol blízko záver školského roku. Tak si išla len pre vysvedčenie a na ďalší rok prestúpila do inej školy. Dlho ju bolelo, že jej pani učiteľka nechcela veriť a obvinila ju zo skutku, ktorý neurobila. Prostredie, ktoré poskytuje silnú sociálnu oporu, vyvažujúce pozitívne zážitky (kultúrne, spoločenské, záujmové), zmierňujú negatívne dopady. Tu je veľký priestor pre pomoc, ktorú by mala v prospech jednotlivca využívať každá škola. S nastupujúcou pubescenciou prichádza k obdobiu rozkolísania, zvyšuje sa precitlivenosť na seba, rastie neistota. Dieťa hľadá svoju indentitu, stáva sa kritické, má problém s autoritou. Dospieva aj telesne, menia sa jeho telesné proporcie, vzhľad, pohyby sú často neobratné. Dievčatá sa žensky vyvíjajú, chlapcom hrubne hlas, jedni i druhí môžu mať problémy s pleťou, so zdravím. Prichádzajú prvé lásky a sklamania. Nenaplnené potreby imponovať a dobre vyzerať môžu priniesť mučivé trápenia. Spomalenie rastu a hormonálne zmeny vedú u dievčat často k zaokrúhleniu postavy a následnému dietovaniu. V nepriaznivom prípade sa môžu rozvinúť poruchy príjmu potravy ako sú anorexia (odmietanie jedla, extrémne cvičenie) a bulímia (vyvrátenie jedla), alebo k ich kombinácii. Sú čoraz častejšie aj u chlapcov. Objavujú sa experimenty s drogami prvé skúsenosti majú samozrejme už dávno za sebou. Veľa detí sa prestane starať o poriadok, zhorší sa v učení a konflikty s rodičmi sú na dennom 60

61 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA poriadku. Chvíľu sú malými chcú sa hrať a pomaznať, potom zas odvrávajú a chcú byť rešpektovaní ako dospelí. Arltová (1994, s. 93), autorka biografickej knižky Puberta je, keď začínajú s rodičmi problémy, píše o svojom synovi: Posledné mesiace prebiehajú striedavo: hore, dolu. Týždeň hádky, teror, krik, obviňovanie, lenivosť, ľahostajnosť... a potom sa zdá, že sa búrka vyzúrila. Náhle je opäť mier, zhoda, porozumenie, náklonnosť. Typickým problémovým správaním v škole je šikanovanie. Je to ochorenie celej sociálnej skupiny, nie porucha správania u jednotlivca. V pozadí sa môže vyskytnúť aj ona, ale keby boli vzťahy zdravé, nemohlo by sa šikanovanie rozvinúť. Existuje už v predškolských zariadeniach a všade medzi deťmi, ale je často prehliadané a popierané, pretože pre svoju podstatu prebieha často v skrytosti a zamieňa sa za bežné detské doťahovanie a huncútstvo. Pod šikanovaním sa chápe úmyselné a opakované poškodzovanie inej osoby prostredníctvom agresie a manipulovania. Pojem šikanovanie pochádza z francúzskeho slova chicané, čo znamená zlomyseľné obťažovanie, týranie, sužovanie, prenasledovanie. Šikanovanie je vlastne zneužívanie sily alebo právomoci, s ktorým sa stretávame už aj v školách. Je to: - patologické (naučené) správanie ktoré vedie k poškodeniu (poníženiu, ovládnutiu, násiliu) iného človeka, - forma závislosti (radosť z utrpenia iného) kedy prežívaniu vzrušenia a moci u agresora vedie k opakovaniu násilia, - ťažká porucha sociálnych/medziľudských vzťahov, a to vtedy, ak okolie prestáva vidieť, alebo sa pasívne prizerá na prejavy šikanovania. Kolář (2011) uvádza, že vo výskumoch v krajinách Európskej únie sa na školách potvrdil výskyt šikanovania u % detí. Šikanovanie sa však vyskytuje aj v rodinách (medzi súrodencami, partnermi, rodičmi a deťmi, a v dospelosti aj naopak), na pracoviskách, v zariadeniach prevýchovy a sociálnej starostlivosti i v politike (ak 61

62 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV vládnuca strana vyvíja násilie proti opozícii). Kolář (tamže) ju označuje za smrteľnú chorobu demokracie infikuje skupiny, kde by vzťahy mali byť rovnocenné, môže vzniknúť prakticky všade. Jej najčastejšie formy uvádza ako: - fyzická agresia (obmedzovanie, zviazanie, škrtenie, mučenie, bitie...), - slovná agresia, zastrašovanie (zabitím, mučením, ponižovaním, ohováraním, nadávkami, potupovaním, výsmechom), - ničenie majetku (krádež, znehodnotenie), - manipulovanie (prinútenie k nejakej nepríjemnej, zlej, ponižujúcej činnosti), - izolovanie, prehliadanie, odmietanie, hanobenie. Segregované formy vzdelávania, zameranie na úspech a tlak na výkon vytvárajú živnú pôdu pre zdôraznenie individuálnych nedostatkov a slabostí. Rodičia tiež často dbajú, aby ich dieťa malo kamarátov z dobrých rodín a nepriatelilo sa s neúspešnými deťmi. Vzniká prvé štádium šikanovania ostrakizmus pre ktoré sú typické mierne formy dávania najavo, že niekto nie je obľúbený, izolovanie, uťahovanie, nemožnosť uspieť. Odtiaľ je už len krôčik k snahe dokazovať svoju prevahu a hľadanie obete. V jednej 4. triede základnej školy bolo priveľa detí. Lavice stáli tesne za sebou a ak sa niekto pohol so stoličkou, ozvalo sa klopnutie a búchanie. Vyčerpanú pani učiteľku to veľmi rušilo a tak raz povedala: Postarajte sa sami, aby tu bolo ticho, aby sme sa mohli riadne učiť. Traja najlepší žiaci chceli pomôcť a tak cez prestávku robili poriadok s neposednými deťmi. Zvlášť jeden chlapec s hyperaktivitou bol opakovaným cieľom najprv nadávok a vyhrážania, potom kopancov, štuchancov a sácania. Nikdy sa nesťažoval. Utiahol sa a snažil sa byť nenápadný. Jedného dňa ráno však doma odmietol ísť do školy. Matke sa už dlhšie zdalo, že nie je niečo v poriadku. Nedovolil, aby s ním niekto bol v kúpeľni. Býval bledý a smutný, prestal chodiť von. Keď mama nadvihla jeho prikrývku, uvidela doráňané nohy. Chlapec nakoniec porozprával, čo sa s ním 62

63 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA v škole deje. Matka ho nechala oddychovať a prišla nahnevaná do školy. Poznala mená vinníkov. Pani učiteľka reagovala: To nie je možné! Veď sú to najlepší žiaci, z veľmi dobrých rodín! Určite si to vymyslel! Vinníci tiež neuviedli pravdu, a tak rodičia videli východisko v zmene školy. Situácia v tomto príbehu prerástla do druhej až tretej fázy, kde podľa Kolářa (2011) prichádza k stupňovaniu manipulácie, určeniu obete, vinníka, používaniu miernejších foriem násilia ako držanie, zbitie, posmech. Ak je skupina zdravá, vzťahy možno upraviť, ak je tam príliš silná rivalita, nepriateľstvo, riziko infekcie šikanou rastie. Nasledovalo vytvorenie jadra agresorov, skupinky, ktorá začala spolupracovať. Vtedy je významné, či sa nájde v skupine protiváha, ale slušných a odvážnych býva málo. V tom prípade príde k prijatiu noriem agresorov a vytvoreniu novej identity členov skupiny aj mierni začínajú týrať a prežívajú uspokojenie. Vznikne systém udržiavajúci patológiu (zlyhanie sociálnej imunity). Nastupuje totalita šikany plné rozvinutie násilia, deformácia štruktúr, agresor je často vo vedúcich pozíciách, obľúbený a úspešný, má dôveru okolia. Šikanovanie je časté aj u dievčat, špecifikom je ak prebieha pod rúškom priateľstva. Napr.: dominantné dievča využíva kamarátku, aby sama vynikla je k nej priateľská, ale za chrbtom ju ohovára a znemožňuje. Vtedy sa ťažšie identifikuje, lebo manipulácia môže byť nenápadná, ale vždy je tvrdá. Medzi dievčatami je častá izolácia, nerozprávanie sa, ignorovanie, odháňanie (s tebou sa nerozprávame, nechoď sem, vypadni). Vystupňovanie verbálnej alebo otvorenej agresie má spravidla zničujúci účinok. Z ďalších foriem treba uviesť: - sexuálne násilie (dotyky, odhaľovanie, ohováranie, zneužitie...); - kyberšikanovanie (nafotenie, nahratie v ponižujúcej podobe a zve-rejnenie); - rasovo motivované šikanovanie; - dobrovoľné otroctvo lídrovi/hviezde triedy; 63

64 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV - Zahrávanie sa s klamstvom vydávanie sa za inú osobu, napr. na sociálnej sieti za účelom vylákania a následného zneužitia veľmi osobných informácií, alebo zabávania sa na jej účet; - zavádzanie, uvedenie do omylu (poskytnutie nesprávnych informácií), výsmech; - lynčovanie (kopanie skupinou, sácanie, ubitie). Všetky formy šikanovania majú ťažké následky pre obeť, pretože sú spojené s prežívaním bezmocnosti a ponížením. Je len málo mladých ľudí, ktorí sa dokážu brániť alebo pretaviť túto negatívnu skúsenosť na pozitívne činy ako jedna mladá študentka, ktorá sa po zosmiešnení rozhodla robiť niečo, čo naopak iných poteší rozdávať úsmevy a lístočky s priateľskými slovami. V prípade konfrontácie so šikanovaním môžu byť prosociálne zmýšľajúci ľudia v šoku a nevedia ako zareagovať. Podľa Kolářa (2011) je dôležité prejaviť lásku, súcit a odvahu a postarať sa o bezpečie, upokojenie a oddýchnutie obete, prípadne o odbornú pomoc. Je dobré zvolať si na pomoc iných dospelých, ktorí sú na blízku. Agresori vtedy zvyčajne ustúpia a prizerajúci spoluúčastníci sa začínajú akoby preberať a uvedomujú si, na čom sa podieľali. Pri vyšetrovaní je nutné zabrániť, aby sa skupina dohodla na výpovedi a potom nájdenie tých, ktorí sú ochotní spolupracovať na objektivizovaní stavu. Inak silná skupinová súdržnosť a strach, že spolupracujúca osoba bude iba jedinou a bude jej hroziť odhalenie a pomsta, prinúti väčšinu mlčať. Účastníci nevyriešených šikán si často odnášajú do dospelosti presvedčenie, že šikanovanie je normálne, že obeť si to vždy nejako zaslúži a skúsenosť, že je lepšie sa pridať ako stať sa obeťou. V období dospievania, najmä pri nahromadení nepriaznivých okolností (oslabenie zdravia, krízy v rodine, chudoba, zlý prospech, asociálne prostredie, strata vzťahu, opory, perspektívy) sa môžu emocionálne a sociálne ťažkosti prehĺbiť a fixovať ako poruchy správania, poruchy osobnosti alebo prepuknúť ako psychické ochorenia. Naopak sociálna opora, budovanie zdrojov zvládania, dobré vzťahy, zameranie na 64

65 65 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA hodnoty a ciele môžu problémy zmierniť a pomáhajú predchádzať komplikáciám Psychologické príčiny porúch správania Na úvod treba zdôrazniť, že dieťa reaguje aj na psychické strádanie vo všetkých rovinách, napr. pri somatizácii si neúnosnú duševnú bolesť prenesie do telesného symptómu, lebo tá sa dá nejako ošetriť. Alebo sa utiahne, či naopak prehnane bráni agresívnym konaním. Môže tiež zamietnuť svoje hodnoty. Veľmi silné negatívne zážitky môžu byť prežívané ako trauma, najmä ak sú spojené s bezmocnosťou. Vyrovnávanie sa s traumou u detí v kontexte porúch správania Traumatizujúca skúsenosť je dôsledkom zaťažujúceho zážitku, alebo mimoriadne ohrozujúcej situácie, ktorá sa spravidla udeje náhle a vyvolá strach, šok. Typický je pocit bezbrannosti, zahanbenia, somatické reakcie ako búšenie srdca, rozšírenie zorníc, plytké dýchanie, zníži sa schopnosť hovoriť, svalové vlákna sú podráždené, trasú sa, alebo nie sú schopné pohybu. Levine a Klineová (2012) medzi možné traumatizujú udalosti zaradili aj úrazy, pády (zo schodov, zo stoličky), autonehody, operácie a zákroky u lekára, vážne ochorenia, horúčky, otravy, znehybnenie, odmietanie, zlé zaobchádzanie, zhadzovanie, napadnutie, okradnutie, sexuálne obťažovanie, znásilnenie, zanedbávanie. Traumatizujúce môže byť aj ak je dieťa svedkom násilia v rodine, v škole, na ulici alebo ak sa udejú vážne udalosti v rodine rozvrat, hádky, bitky, psychické zrútenie, samovražda, vzatie do väzby. Nejde ani tak o typ udalosti, ako o typ nervovej sústavy (v zmysle vyššej zraniteľnosti) a predchádzajúce negatívne skúsenosti, lebo traumatické zážitky sa akoby spočítavajú. Dôležité sú sprievodné okolnosti. Nepriaznivé je, ak dieťa nemá žiadnu blízku priateľskú dospelú osobu, ktorá mu vie byť oporou, ak zažije hlboké poníženie. Vtedy môže prísť k nadmernému rozrušeniu, disociácii a stiahnutiu sa do seba k tzv. zmrznutiu. Je to spôsob ako prežiť. Tieto zmeny majú neurologický a psychobiologický základ.

66 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV Pri školských deťoch sa následne spravidla rozvinie posttraumatická stresová porucha. Prejavuje sa (Levine a Klineová 2012, s ) opakovaným prežívaním udalosti, problémami so spánkom, s pozornosťou, neschopnosťou dokončiť úlohu, naučiť sa nové veci. Deti sa často sťažujú na bolesti brucha, môže sa rozvinúť fóbia zo školy. Niektoré deti sa hanbia, odťahujú od spolužiakov, zanedbávajú svoj výzor. Porterfieldová (1998) aj vyššie uvedení autori tiež uvádzajú, že dievčatá sa častejšie uzatvárajú a môžu sa u nich rozvinúť depresie, úzkostné poruchy, nízke sebahodnotenie a majú častejšie psychosomatické ochorenia. Chlapci sa skôr prejavujú smerom k druhým môžu byť hyperaktívni, môžu mať sklon k ničeniu, bitkám, zádrapčivosti alebo majú sklon robiť nebezpečné veci. Sú zraniteľnejší aj voči zneužívaniu psychoaktívnych látok. Typické je, že ak aj dokážu hovoriť o tom, čo sa im stalo, často je to len v náznakoch a dospelí tomu nevenujú pozornosť, alebo si myslia, že vymýšľajú. Mnohí sa cítia vinní za to, čo sa im stalo: otec by ma nebil, keby som poslúchal, keby som nebola hlúpa, nestalo by sa mi to, tak mi treba, hanbím sa, som zlá, som slabá. Liečba rozvinutej posttraumatickej stresovej poruchy si vyžaduje intervenciu školeného terapeuta. Podporný postoj okolia, dôvera v potenciál dieťaťa a láskavosť ľudí v jeho okolí však tiež pôsobia ozdravne. Prvá pomoc Ak sa traumatizujúca situácia odohrá v škole a dieťa javí známky silného rozrušenia, môže dobre poskytnutá prvá pomoc umožniť dieťaťu zotaviť sa bez následkov. Zvyčajne sú rozrušení aj dospelí. Veľmi rýchlo sa potrebujú upokojiť (predýchať, zachovať si chladnú hlavu, byť autentickí a pomáhajúci), lebo dieťa potrebuje bezpečie, vnímavú prítomnosť. Kolář (2011) medzi mnohými praktickými ukážkami uvádza príbeh reakcie na práve objavené šikanovanie. V jednom prípade učiteľka vošla do triedy a bola svedkom ako jeden chlapec ležal na zemi, kým druhí ho kopali alebo sa prizerali. V šoku zvolala, aby šli na miesta a poznamenala smerom ku obeti: Zase si provokoval? uzavrela udalosť a hodina začala. Iná učiteľka 66

67 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA v podobnej situácii rovnako v šoku, sa nielenže snažila zabrániť, aby pokračovali, ale kľakla si k chlapcovi na zemi, vzala ho do náručia a tíšila ho. Nedovolila mu vstať a odísť, kým sa neupokojil. Posedenie v pokoji s dospelou osobou (dieťa si tiež môže ľahnúť), pokiaľ nie je vážne zranené, je druhým krokom pomoci. Otázky: ako sa cítiš, kde ťa to bolí? ukotvujú dieťa v realite. Potrebuje, aby pri ňom niekto bol, kým sa jeho fyziologické reakcie dostanú do normy. Tiež je vhodné ak sa trasie, dieťa zabaliť do deky a podať mu teplý čaj. Dôležité je, aby sa niekto ujal aj zvyšku triedy tiež tam môžu byť niektoré deti, ktoré sú otrasené tým, čo sa stalo. Skutok agresorov nemôže zostať bez následkov. Ale k vyšetrovaniu má prísť až po ukončení záchranných opatrení. Kollář (tamže) po mnohých rokoch praxe považuje skutočnosť, že aktéri budú klamať, zapierať alebo mlčať a pedagógovia ich v tom často podporia za súčasť fenoménu šikanovania ochorenia sociálnych vzťahov. Dieťa s traumatizujúcou skúsenosťou potrebuje odpočívať, hovorí, že sa mu nechce (Levine a Klineová 2012, s. 146), lebo odpočinok podporuje úplnejšie zotavenie, návrat organizmu do stavu rovnováhy. K obranným reakciám dlhodobo traumatizovaných detí patrí snaha správať sa, akoby sa nič nedialo. Ide napr. o deti, ktoré žijú s rodičom so závislosťou (od alkoholu, drog, hrania na automatoch, liekov). Škola môže byť pre ne miestom útočiska. Pokiaľ má učiteľ kontakt aj s jeho rodinou, nemôže mu uniknúť, že: - také dieťa je vystavenie chronickému stresu rodič nemá čas na dieťa, nemá ho kto vypočuť, jeho reakcie sú neprimerané, správanie sa nedá predvídať, nenapĺňa základné potreby dieťaťa, vystavuje ho rôznym formám násilia; - tu dieťa preberá zodpovednosť za rodiča, vedie domácnosť, stará sa o súrodencov, dozerá na financie a na rodiča, stráca tak príležitostí pre učenie a rozvíjanie svojich talentov a záujmov; - rodina neponúka deťom vhodné modely správania, neprezentuje želané hodnoty; dieťa je bežne v kontakte s užívaním psychoaktívnych látok, zdá sa mu to byť normálne; je vystavené 67

68 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV riziku, že aj ono bude chcieť takýmto spôsobom uniknúť bezútešnej situácii. Typická je aj vysoká chorobnosť, dieťa nie je dobre živené, oblečené, pri ochorení nemá riadnu starostlivosť, opakované ochorenia sa stávajú chronickými. To všetko nepredstavuje dobrý štart do života. Dieťa potrebuje nielen sociálnu oporu a dohliadnutie na jeho potreby (ochranu pre týraním, zneužívaním), ale aj: - veku primerané vedomosti o závislosti najmä, že závislosť je ochorenie a vyžaduje si liečbu; - vysvetlenie čo sa okolo neho deje a prečo; - uistenie, že žiadne dieťa tomu nie je na vine; - povzbudenie hľadať pomoc mimo rodiny dieťa má právo na pomoc; - dostať možnosť žiť ako rovesníci ísť na výlet, hrať sa vonku, v pokoji spať, mať kamarátov a hlavne mať blízku dospelú osobu, na ktorú sa v prípade núdze môže obrátiť o pomoc; - dostať možnosť naučiť sa lepšie sa vyjadrovať svoje emócie, túžby, potreby kreatívne, v hre, v reálnom živote; - osvojiť si ako zaobchádzať so svojimi citmi, potrebami; - zlepšiť svoje sociálne správanie, naučiť sa riešiť konflikty (Peters, 2011). V zahraničí sa budujú (Fínsko, Nemecko, Rakúsko) nízkoprahové kluby pre tieto deti, ktoré sú vysoko profesionálne vedené a v prípade záujmu sprevádzajú aj zdravého rodiča pri riešení aktuálnych problémov. V prípade potvrdenia rizikových životných podmienok je namieste selektívna prevencia zameraná na predchádzanie komplikáciám a vzniku druhotných problémov. Pomáha: - pochopenie a láskavé prostredie bezpečné miesta (napr. v rámci skupiny detí s podobným príbehom, v susedstve, v škole); - relax (dieťa musí mať protiváhu v záujmových činnostiach a aktivitách, dostatok spánku); 68

69 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA - humor (vedieť sa usmiať, nájsť humorné stránky udalosti, využiť smiech ako terapiu) a optimizmus (vedieť, že všetko zlé sa tiež raz skončí); - umenie, napr. hudbu (mať možnosť počúvať kvalitnú hudbu, hrať na nástroj, spievať); - sociálne kontakty (mať priateľov, blízku dospelú osobu, odborníka, s ktorým možno o všetkom hovoriť, byť začlenený do sociálneho diania, mať možnosť zúčastniť sa a viesť podobný život ako jeho rovesníci) to všetko pôsobí liečivo. Dnešný spôsob života je pre deti značne stresujúci. Stretnutie s traumou je dosť bežnou skúsenosťou aj u detí dieťa sa stratí v nákupnom centre, zraní sa, zabudli ho vyzdvihnúť zo školy, je účastníkom autonehody, prepadnutia, únosu, výbuchu, zostáva choré samo doma, je hospitalizované, šikanované, zbité, zneužívané alebo bolo obeťou vojnovej udalosti či prírodnej katastrofy. Pohromou je rozvrat a rozpad rodiny. Prekonaná trauma spôsobí, že nervový systém sa stáva citlivejší (vyššie hladiny kortizolu, adrenalínu a noradrenalínu). Čím viac tieto udalosti vyvolávajú obavy, hrôzu, tým skôr sa rozvinie postraumatická stresová porucha. Malé deti majú k tomu vyššiu náchylnosť, pretože ich nervový systém ešte nie je dosť odolný a viac sú odkázané na pomoc dospelých (Porterfieldová, 1997). Krízy patria k životu človeka ale aj k detskému vývinu! Krízy možno prežívať ako ohrozenie, stratu rovnováhy, ohrozenie existencie, ale obsahujú aj možnosť vnímať ich ako výzvu, príležitosť pre nový začiatok a vývinovú úlohu a stať sa zrelším. Podľa Wintgen (2007) deti môžu prežívať nasledovné formy kríz: - vývinové krízy objavujú sa v prechodných obdobiach vývinu, napr. keď sa malé dieťa stáva škôlkarom, škôlkar školákom, dieťa adolescentom; - akútne záťažové situácie napr. dieťa dostane zlú známku, stratí kľúč od domu, poháda sa, stratí sa; - kritické životné skúsenosti napr. rodičia, súrodenci alebo samo dieťa ťažko ochorie, blízka vzťažná osoba zomrie, nastane rozdelenie alebo rozvod v rodine, 69

70 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV - traumatické krízy, napr. ak prežije násilie (mobing, šikanovanie) v rodine, v škole, zneužitie, stane sa svedkom násilia (vojnové zážitky, prírodné katastrofy). Deti sa s traumatizujúcou skúsenosťou vyrovnávajú rôzne. Niektoré vytesnia zážitok a môžu pôsobiť navonok tak, že okolie si myslí, že je s nimi všetko v poriadku. Niekedy sa stane, že sa u nich objaví zdravotný problém. Tretiačka Hanka sa hrala popoludní na školskom dvore. Jej kamarátky odišli, chvíľu bola sama, keď si všimla neznámeho muža, ktorý sa k nej približoval s nejakým úmyslom. Pokúsila sa pred ním skryť za telocvičňou. Šiel za ňou a len v poslednej chvíli náhodný chodec zabránil znásilneniu. Dieťa bolo silno rozrušené, ale o niekoľko dní sa zdalo, že je všetko v poriadku. Po krátkom čase prepuklo u nej chronické ochorenie diabetes. U iných detí sa objavujú úzkostné poruchy (dieťa sa môže upnúť na rodiča, odmietať chodiť do školy). Fóbie môžu súvisieť s traumatizujúcou udalosťou (dieťa sa bojí cestovať po autohavárii autom, bojí sa búrky, lebo niekoho zabil blesk a pod.). Inokedy jeho obavy súvisia viac so spôsobom spracovania udalosti, kedy sa snaží vyhnúť jej opakovaniu. To môže viesť k nutkavému správaniu. Aničkin brat prekonával onkologické ochorenie. Všetci museli dodržiavať prísne opatrenia, aby ho chránili pred infekciou. Po čase si Anička čoraz častejšie umývala ruky, už ani nechodila medzi deti, mala strach niečoho sa dotknúť a obávala sa, že by sa tiež mohla nakaziť a ochorieť. To trvalo už vyše roka a bolo to stále naliehavejšie. Dievčatko sa dostávalo čoraz viac na okraj rovesníkov, bolo čudné ale dospelí si stále nič nevšimli. Vďaka náhode (tréning na zvládanie úzkosti, ktorý sa realizoval v triede) bolo možné jej problém odkryť a riešiť. V dôsledku traumy sa môžu objaviť aj problémy so spánkom; dieťa sa budí, má desivé sny s príšerami. V škole je unavené, klesá jeho 70

71 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA pozornosť a záujem. Tiež sa môže správať podráždene, hnevať, byť agresívne. Ak malo dieťa podobné problémy už predtým, môžu sa vystupňovať. Dôvodom sú biochemické zmeny v mozgu v dôsledku stresových hormónov. Iné deti sa naopak stiahnu do seba, akoby im chýbala energia, sú apatické, niekedy sa správajú ako výrazne mladšie deti môžu aj prestať hovoriť, potrebujú sa nechať často utešovať, sú plačlivé. Môže sa stať, že premýšľajú nad smrťou a zdá sa, že stratili svoje ciele. Ak okolie nerozpozná, že potrebujú pomoc, tak naopak prichádza k druhotnej traumatizácii. Dieťa nevšímavosť okolia môže vnímať ako odmietanie. Stále výraznejšie si uvedomuje, že je iné, čudné. Niekedy má strach, že sa s ním niečo deje (možno tiež ochorie?, ublížili mu, lebo je horšie ako iné). Myslí si, že ho nikto nemôže mať rád, že si nezaslúži dobré veci a jeho problémy narastajú. Snáď najbolestivejšie je, ak dieťa nedostane pomoc pri stretnutí sa s úmrtím blízkej osoby (rodič, súrodenec, starý rodič, kamarát zo školy, priateľ a pod.). Na jednej strane je to prirodzená situácia, na druhej dieťa ešte nie je pripravené zvládnuť procesy smútenia samo. Okolie často predpokladá, že ak o tom nehovorí, všetko je v poriadku. Dieťa potrebuje prežiť spolu s blízkou osobou rituály rozlúčky, spomienok a dlhodobú podporu pri zvládaní bežného dňa, ktorý je zrazu dosť iný. Smútiaci dospelí často toho nie sú schopní niekedy sa uzavrú alebo vrhnú do práce, alebo jednoducho nevedia sa k dieťaťu priblížiť. Ak pomoc neprichádza, stáva sa, že dieťa zanedbáva učenie a svoje povinnosti, môže trpieť úzkosťou, depresívnymi stavmi, alebo sa hnevá na celý svet za to, čo sa stalo a správa sa nepriateľsky. Proces smútenia je dlhý, a preto aj pomoc vo forme poradenstva a sprevádzania musí byť dlhodobá. Pri sprevádzaní dieťaťa v kríze (Wintgen, 2007) potrebuje zabezpečiť: - ochranu a upokojenie zo strany dospelého, ktorý je dieťaťu priamo k dispozícii a podporuje jeho pokusy zvládnuť to; 71

72 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV - postoj dospelého, ktorý je schopný v každodennom režime a rytme žitia znovu nastoliť v živote dieťaťa pokoj a poriadok; - istotu vzťahu: nech sa čokoľvek stane, moji rodičia (alebo iná vzťažná osoba), o mňa stoja. K tomuto patrí vnútorná previazanosť, ktorú dieťa cíti: Moji rodičia na mňa myslia, budú pri mne, keď mi bude ťažko. ; - modelové správanie dospelých: dieťa prežíva, že aj jeho rodičia/blízke osoby zvládajú choroby, neúspechy a nešťastie a dávajú mu príklad aké stratégie sú potrebné na ich zvládnutie. Ten, kto sprevádza dieťa s ním hovorí o tom, ako sám prekonal svoje krízy.; - podporiť stratégie zvládania u dieťaťa: posilnením účinnosti jeho konania aj malé kroky sprostredkujú skúsenosť dieťaťu, že nie je vydané napospas kríze, ale že môže svoju situáciu ovplyvniť; sociálnou podporu medzi deťmi v skupine dieťa prežíva, že aj ostatní majú podobné životné situácie a krízy, dozvie sa o pomoci a stále silnejšie prežíva svoju kompetenciu sám ponúknuť riešenie niekomu inému; znížením nadmernej opatery a podporou detských riešení v mnohých každodenných situáciách, aj prostredníctvom rozprávok a príbehov si môžu deti odskúšať vlastné cesty zvládania života a kríz a to v reálnych konaniach, alebo v hre a vo fantázii; spoločným vypracovaním krízového plánu napr. dieťa získa plán pre krízy, ktoré sa môžu častejšie vyskytovať, podľa ktorého sa potom môže orientovať; daním priestoru na vyjadrenie svojich pocitov, obáv, predstáv, prianí; dať možnosť pomáhať iným, uznávať a posilňovať; dať možnosť uvoľniť sa, zotaviť, získať opätovne kontrolu. 72

73 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Timkov brat ochorel na onkologické ochorenie. Rodina sa sústredila na jeho liečenie. Timo zostala so svojimi otázkami a problémami sám. Zmenil svoje správanie, prežíval veľa úzkostí. Po čase si rodičia uvedomili, že aj on ako súrodenec je zasiahnutý krízou. Pomohol im aj hospic tým, že poskytol Timkovi sprevádzanie prostredníctvom: ponuky, aby mu blízka, ale nie zasiahnutá osoba, (napr. z kruhu priateľov) podala vysvetlenie o chorobe brata a jeho perspektíve; sprevádzania brata do detského hospicu, a tým útechu a odbremenenie cez zážitok, ako celá rodina prežíva, že pri nich stoja a poskytujú im ochranu; skontaktovania so súrodeneckou skupinou podobne chorých detí; prežívaním normality a radosti zo života aj počas krízy (Wintgen, 2007) Duchovné (spirituálne) príčiny porúch správania Medzi poruchami správania a prirodzenou spiritualitou možno nájsť rôzne prepojenia. Hovorili sme už o negatívnom účinku stresu v prenatálnom období dieťaťa. Ak si budeme všímať faktory, ktoré redukujú stres, musíme si všimnúť pozitívny vplyv sociálnej opory, radosti, sebaúcty, pozitívneho hodnotenia, životnej zameranosti. Tieto pôsobia silne protektívne. Bezpochyby súvisia so spiritualitou. Dieťa dostáva v rodičoch, ktorí pripisujú jeho narodeniu hlboký zmysel a vnímajú ho ako nesmiernu hodnotu a súčasne zdroj vlastnej životnej radosti a novej energie, veľký dar. Prijíma ich postoje a vníma samého seba ako zmysluplné bytie, má potrebu vnímať dianie okolo seba a rozumieť mu, užívať si, radovať sa. Cíti sa bezpečne, dokáže sa hrať, neskôr konať s hlbokým zaujatím. Kebza (2005, s ) uvádza medzinárodný výskum robený v 30-tich krajinách, ktorý bol zameraný na skúmanie odolnosti jednotlivcov voči nepriaznivým faktorom a protivenstvám. Vždy išlo o vzájomné prepojenie poškodzujúcich a ochranných faktorov. Rozdelili ich do troch rovín: - Prvá sa týkala sociálnych podmienok existencie (príjem, zamestnanie, finančné zabezpečenie, tolerancia, málo konfliktov), 73

74 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV toto súvisí s usporiadaným spôsobom života v komunite s pozitívnymi vzťahmi a pevnými väzbami. - Druhá rovina sa týkala rodiny dobrých genetických dispozícií, interpersonálnych vzťahov, dostupnosťou príležitostí, bezpečie. - Tretia rovina zahrňovala osobnostné vlastnosti, schopnosť empatie, pozitívny sebaobraz, schopnosť kontrolovať svoje správanie a jednať samostatne. Ak sú výchovné kompetencie rodičov nízke a ak sami nemajú dobré vzťahy, ak sú vulnerabilní a konfliktní, strácajú príležitosti dieťa viesť k významom a hodnotám, pre ktoré by sa mohlo neskôr samo stať silným človekom. Mnohé môže kompenzovať prostredie, ak si tam nájdu potrebnú oporu a vzťahy. Dôležitá je efektívna komunikácia, otvorenosť, vzájomná podpora pri riešení problémov. Maslow (2000, s. 72) zdôraznil, že zdravo rastúce deti spontánne žijú pre daný okamih. Rast sa deje vtedy, keď je krok vpred subjektívne príjemnejší, radostnejší, vnútorne uspokojujúcejší. Tieto sily ho tlačia k rastu, k nezávislosti a samostatnosti. Ak naopak žije v strachu, má tendenciu vracať sa do minulosti, pridŕžať sa známeho, hľadať bezpečie. Je vystavené nebezpečiu regresu, patologických obrán, ochoreniu. Zaistené bezpečie umožňuje uvoľniť vyššie potreby a rásť k dokonalosti. Vyššie potreby estetické, etické a duchovné (spirituálne) zaujímajú v živote dieťaťa dôležité miesto. Podľa princípu postupnosti je uspokojenie nižších potrieb (fyziologických) podmienkou, aby sme mali záujem aj o tie vyššie. Ale vzájomné pôsobenie všetkých oblastí prirodzených ľudských potrieb prebieha i opačným smerom neuspokojenie potrieb vo vyššej oblasti môže ovplyvňovať uspokojovanie nižších potrieb. Napríklad neuspokojenú potrebu lásky a prijatia môžeme vnímať ako psychologické ohrozenie a to môže viesť k fyziologickej nepohode. Dieťa má bolesti hlavy, brucha alebo môže zvracať, pretože sa bojí ísť do školy, kde mu niektorí spolužiaci ubližujú alebo sa obáva neúspechu pri skúške atď., preto je potrebné včas analyzovať zdroje záťaže v tých interakciách, ktoré by mohli mať 74

75 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA negatívne dôsledky na vývin žiaka vo všetkých oblastiach kvality života, nevynímajúc duchovný (spirituálny) rozvoj. Speck (2008) podčiarkuje známe skutočnosti o vplyve deprivácie, neprimeraných podnetov, zanedbávania, života vo virtuálnom svete, o vpečatení neuronálych modelov konania na základe emocionálnej skúsenosti. Hovorí o sociálnom mozgu a o tom, že v prípade ťažkého zanedbania sa v extrémnom prípade mozog môže vyvinúť aj ako nesociálny mozog. Potom pozitívne sociálne skúsenosti (prijatie, úcta, príležitosti) môžu priniesť signifikantné zmeny v mozgovej činnosti. Ich základom je úcta k človeku. Zdôraznil tiež potrebu viesť diskusie o obraze človeka a zdôrazniť významy a hodnoty v kontexte jeho života. V Montessoriovej pedagogike vychádzal postoj k dieťaťu z presvedčenia, že každý človeka má tri roviny je osobnosťou, ale je aj sociálnou a spirituálnou bytosťou (je zameraný na spoločnosť a je božie stvorenie). Je bytím vo vzťahu k prostrediu (spoločnosti), ktoré je odkázané na hľadanie zmyslu (hodnôt). Pre rozvoj dieťaťa je nutné, aby si bol pedagóg stále vedomý nenahraditeľnej hodnoty dieťaťa a rešpektoval ho v jeho situácii a možnostiach. Nedostatočné vedomie hodnoty dieťaťa považuje Rink (2005) za základnú formu výchovného zanedbávania. Vnímanie dieťaťa ako stvoreného človeka dáva úcte a rešpektu ďalší rozmer znamená vidieť prítomnosť Boha v každom dieťati. Spirituálny rozmer chápania človeka pomáha prijať aj ťažké okolnosti ako výzvy a zvládať ich dôsledky. V charakteristikách spirituality dominuje téma zmyslu života. V literatúre týkajúcej sa zmyslu života sa spomína niekoľko vývinových období, v ktorých sa problematika formovania zmyslu života stáva aktuálnou, okrem iných aj obdobie detstva a dospievania. Obdobie detstva je z pohľadu problematiky zmyslu života veľmi špecifické. Podľa Halamu (2007) je otázne, do akej miery môžeme u detí hovoriť o zmysle života, keďže úroveň ich abstraktného myslenia neumožňuje sebareflexiu do takej miery, ako napr. u ado- 75

76 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV lescentov, a tým pádom ani konfrontáciu s existenciálnymi skutočnosťami. Na druhej strane už tu môžeme nájsť prejavy potreby zmyslu, a to najmä v snahe nachádzať a odhaľovať zmysluplné vzťahy medzi predmetmi, v uprednostňovaní zmysluplných aktivít pred nezmyselnými atď. Napriek nedostatku abstraktného myslenia aj u dieťaťa môžeme nájsť určité hodnotové systémy, presvedčenia či ciele, ktoré pomáhajú deťom poznávať vonkajší svet ako zmysluplný a klásť si určité ciele. Takéto fragmenty zmyslu života však nie sú výsledkom existenciálneho hľadania, ku ktorému deti ešte celkom nedorástli, ale skôr sprostredkovaným chápaním sveta a vzťahov odovzdaným rodičmi, prípadne inými blízkymi dospelými či sociálnym okolím. Rodičia by im mali byť akýmsi štítom, ktorý ich chráni pred existenciálnymi otázkami. No napriek tomu, že skutočný rozvoj potreby zmyslu života prichádza až s rozvojom abstraktného myslenia v období adolescencie, Balcar (In Halama, 2007) potvrdzuje existenciu faktorov, ktorých prítomnosť v detstve môže pozitívne ovplyvniť neskoršie priame vyrovnávanie sa s potrebou zmyslu života. Sú to najmä vzor blízkych dospelých vo výbere a angažovaní sa v pozitívnych hodnotách, ale tiež vlastné zážitky a skúsenosti pozitívneho naplnenia v konkrétnych situáciách hry, spoločenstva s inými, zo zdieľania vlastných zážitkov, prospešnej tvorivej činnosti, skúsenosti zo statočného znášania a prekonávania námahy v ceste za niečím hodnotným atď. Príbeh od Jara Křivohlavého z knihy Mít pro co žít (2010): Lenka je nevidiaca. Pracuje ako telefonistka. Peter je školák. Má 10 rokov. A ich príbeh? Lenka išla raz cez ulicu. Bielou palicou oklepávala okraj chodníka. Zrazu počuje: Pani, ja vás prevediem cez cestu. Súhlasila. Keď prichádzali na druhú stranu cesty, Lenka si povzdychla len tak pre seba: To by sa mi chodilo do práce, keby ma takto niekto prevádzal cez cestu. Peter mlčal. Druhý deň ráno o pol siedmej stál pri vchode domu, kde býva Lenka. Pozdravil. Ponúkol Lenke, že ju odprevadí do práce. Tak to chodí deň za dňom už štvrť roka. Petrova mama sa už bola pozrieť, kam to Peter tak 76

77 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA skoro ráno chodí. Nevedela si predstaviť, čo sa to s ním deje. Ako si má vysvetliť to, že Peter, ktorého predtým nemohla zobudiť o siedmej ráno, teraz z vlastnej vôle vstáva o šiestej? Prečo? Peter má zrejme prečo žiť. On sám to vyjadruje po svojom: Ako by bolo Lenke, keby som ju ráno neodprevadil do práce? S obdobím adolescencie nastupuje zvýšený záujem a konfrontácia s existenciálnymi otázkami života, mladí ľudia sa začínajú pýtať na smerovanie, podstatu svojho života, začínajú filozofovať a hľadať pravdu, kladú si otázku o zmysle svojho života, prežívajú náboženské krízy, pochybnosti a konverzie, hľadajú odpoveď na konečné otázky svojho života, začínajú vytvárať životné plány a ciele, hodnotové systémy a ideály. Frankl (1996 In Halama 2007) uvádza, že práve v období adolescencie sa duchovne dozrievajúcemu a bojujúcemu človeku otvára existenciálna problematika ľudského bytia, a preto nie sú tieto otázky a obsahy ničím patologickým a chorobným. Pre mnohých je to obdobie nepokojných kríz, pochybností a premien. Adolescent si uvedomuje vlastnú slobodu v rozhodnutiach, ale zároveň aj zodpovednosť, keďže dokáže vidieť dôsledky svojho výberu. Intenzívne zažíva existenciálnu úzkosť, ktorá je znakom a prejavom jeho schopnosti abstraktného myslenia. V tomto vývinovom období by sa mal vyrovnať s existenciálnymi otázkami a vytvoriť si stabilnú identitu, ktorá umožňuje jeho ďalší rozvoj. Podľa Halamu, (2007) vytvorenie vlastnej identity a najmä adekvátneho zmyslu života je produktívny spôsob zvládania existenciálnej úzkosti. Pokušením tohto obdobia je snaha ujsť pred úzkosťou a námahou vlastnej aktivity a angažovania sa v aktívnom utváraní svojho života k neproduktívnym obranným mechanizmom, ako sú: vyhľadávanie členstva v rôznych sektách, alternatívnych skupinách, kluboch, konformizmus s rodičovskými či spoločenskými normami, nekritická identifikácia so známymi politickými alebo kultúrnymi osobnosťami, rebelantstvo proti akýmkoľvek tradičným hodnotám, kriminálna činnosť, zneužívanie drog, sexuálna promiskuita atď. Používaním takýchto obranných mechanizmov adolescent preberá alebo si vytvára 77

78 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV povrchný a nestály spôsob zvládania existenciálnej úzkosti, ktorý zabraňuje skutočnej konfrontácii s existenciálnymi záležitosťami a blokuje osobnostný rast jednotlivca. Konštruktívne vyrovnávanie sa s problémami tohto obdobia a objavenie pozitívneho zmyslu života podporuje niekoľko faktorov: - schopnosti a postoje, ktoré si človek osvojil už v detstve a v skorej adolescencii, a ktoré človeku pomáhajú v snahe o vytváranie pozitívneho postoja k životu a hlbokého životného zmyslu. Tomuto najviac pomáha dôverujúce a podporné rodinné prostredie. Úspešné zvládnutie tejto prvej fázy budovania zmyslu života pomáha druhej fáze, t. j. vlastnému budovaniu pozitívneho životného konceptu v neskoršej adolescencii a skoršej dospelosti, keď si človek musí vybrať životné ciele a prepracúva sa k ich naplneniu. - interpersonálne vzťahy, z ktorých je podľa Fry (1998 In Halama, 2007) veľmi dôležitým podporný a zdieľajúci vzťah s dospelou osobou, ktorý vytvára atmosféru dôvery a akceptácie, a v ktorom môže mladý človek prežívať a vyjadrovať svoje pochybnosti a neistoty, môže získavať odvahu hľadať a skúšať, ktoré hodnoty a ciele mu môžu poskytnúť zmysluplné naplnenie a ktoré nie. Ďalším faktorom ovplyvňujúcim úspešné vyrovnávanie sa s potrebou životného zmyslu je účasť vo vhodných referenčných skupinách, nakoľko je prirodzené, že adolescenti plní pochybností a neistoty hľadajú druhých, ktorí sa zdajú sebaistí, šťastní a s vytýčeným cieľom. Je rozhodujúce, aby adolescent našiel zrelú referenčnú skupinu, kde môže zdieľať svoje zážitky, svoje snahy a hľadania, a tiež môže čerpať silu na uskutočňovanie a vytrvanie vo vybraných cieľoch a hodnotách. Výsledky výskumu Polákovej a Verešovej (1998, s. 81) poukazujú na skutočnosť, že najčastejšími motivačnými činiteľmi respondentov užívajúcich marihuanu sú: získanie emocionálnej a fyzickej pohody, dobrej nálady, uvoľnenia, väčšej energie, oddychu, zábavy, stretnutia 78

79 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA príjemných ľudí a možnosti lepšej komunikácie. Nezanedbateľnou je tiež senzorická motivácia stimulovanosť zraku, sluchu a nakoniec intelektuálna motivácia osobnostné zrenie, rozširovanie obrazu poznania, videnie nových súvislostí a pod. Autorky výskumu rozširujú spomínané motivácie o filozofické, spirituálne, mystické hľadanie a vízie nových svetov (pozn. rozšírený výpočet motivácií bol diagnostikovaný vo zvýšenej miere u respondentov užívajúcich halucinogénne látky). Hľadanie harmónie so sebou, okolím, hľadanie nových zážitkov a náklonnosť k filozofickým úvahám, víziám, potreba duchovného života patrí k plnohodnotnému životu všeobecne. Otázkou je, či mladí ľudia nachádzajú skutočné, plnohodnotné, komplexné uspokojenie spirituálnych potrieb. V týchto myšlienkových súradniciach sa aj pred nami odkrývajú mnohé výzvy spojené so základnou úlohou výchovy výchovné stupňovanie ľudskej existencie, aby človek k niečomu bol a aby to bolo ľudstvo, čo vystupuje na svetlo sveta (Patočka In Palouš, 2010, s. 19). Podnety do diskusie: Keď sa Bernard Shaw vrátil zo svojej cesty do Ameriky, pýtali sa ho: Čo na Vás urobilo v Amerike najväčší dojem?. Odpovedal: Spôsob, akým americké deti prevychovávajú svojich rodičov. Otec synovi: Čo urobíš v preplnenej električke, keď nastúpi stará pani? To čo ty, ocko, budem sa robiť, že spím. Mami, môžeš mi dať päť korún pre starého muža? Matka je veľmi dojatá. Marek, ty si taký dobrý. Kde je ten starý muž? Stojí pred našou školou a predáva zmrzlinu. Výchova nie je len vecou rodičov, ale všetkých ľudí, ktorí akýmkoľvek spôsobom komunikujú s druhými, a tým ich, vedome či nevedome, trvalo ovplyvňujú. (Pesesckian, 1999, s. 9, 13) 79

80 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV 1.3 Bibliografia ALBRECHT-BÖHNKE, M., WUNSCH, H., PETERS, M., Kids &Co. Hilfe für Kinder, Jugendliche und Elternhaus suchtbelasteten Familien. Nepublikovaný text prednášky na odbornom seminári KLP, PdF UK v Bratislave: Deti v ohrození. apríl, 2011 ARLTOVÁ, M. Puberta je, když začínají s rodiči potíže. Praha : Portál, s. ISBN BINDASOVÁ, O. Fetálny alkoholový syndróm alebo stručná správa o tom, o čo ide. In: Hudečková, V. Bryndzák, P. Škoviera, A. Križovatky V. Recenzovaný zborník z medzinárodnej konferencie Poruchy správania. Prevýchova, psychoterapia, resocializácia.... s [online]. [cit ]. Dostupné z: Documents/Krizovatky_V_2014.pdf. ČÁP, J. MAREŠ, J. Psychologie pro učitele. Praha : Portál, s. ISBN X. DOIDGE, N. Váš mozek se dokáže změnit. Brno : CPRESS, Albratos s. ISBN ESSAU, A.C Depression bei Kindern und Jugendlichen. München : Ernst Reinhardt, GmbH & Co KG, 2002, 220 s. ISBN FORGÁČOVÁ, Ľ. Novinky v klasifikácii DSM-5. In: Psychiatria psychoterapia psychosomatika, 22, 2015, č. 1, s [online]. [cit ]. Dostupné z: psychiatria/1-2015/ppp cla3.pdf. FUDALY, P Klasifikácia porúch emocionality a správania. In: Sociálnopedagogické štúdie Bratislava : Katedra sociálnej pedagogiky, PdF UK, CD-ROM. ISBN GRAWE, K. Neuropsychiatrie. Praha : Portál, s. ISBN HALAMA, P. Zmysel života z pohľadu psychológie. Bratislava: Slovak Academic Press, s. ISBN HOSKOVCOVÁ, S. Psychická odolnost předškolního dítětě. Praha : Grada, s. ISBN

81 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA JOHNSON, S. M. Charakterová proměna člověka. Terapeutický přístup k raným poruchám. Brno : Computer Press, s. ISBN JUNG.C. G. Výbor z díla IX. Člověk a kultura. Vydavateľstvo : Emitos, ISBN KEBZA,V. Psychosociální determinanty zdraví. Praha : Academia, s. ISBN KLINEOVÁ, M. LEVINE, P. A. Trauma očima dítěte. Vydavateľstvo : MAITREA, s. ISBN KOLÁŘ, M Nová cesta k léčbě šikany. Praha : Portál, s. ISBN KOMÁRIK, E Reziliencia a nové prístupy k výchove a vzdelávaniu. Bratislava : UK v Bratislave, s Kresánek, J., Plačková, S. V nestráženej chvíli. Dieťa nielen pre rodičov číslo 2/2003. [online] [cit ]. Dostupné z: _ KŘIVOHLAVÝ, J. Mít pro co žít. Kostelní Vydří : Karmelitánské nakladatelství, s. ISBN LEVČÍKOVÁ, M Žiak s poruchami správania v základnej a strednej škole. Metodicko-informatívny materiál. Bratislava : ŠPÚ, s. [online]. [cit ]. Dostupné z: _mim.pdf. MALÁ, E. Poruchy chování a emocí. In: HORT, Vl. a kol. Dětská a adolescentní psychiatrie. Praha : Portál, s. ISBN MAREŠ, J. a kol. Dítě a bolest. Praha : Grada-Avicenum, s. ISBN MASLOW, A.H.: Ku psychológii bytia. Modra: Persona s. ISBN MATEJČEK, Z. Výbor z díla. Praha : Karolínum, s. ISBN MATULA, Š. Koncepcia prevencie sociálno-patologických javov u detí a mládeže v pôsobnosti rezortu MŠ SR na obdobie rokov (záverečný pracovný dokument). [online]. [cit ]. 81

82 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV Dostupné z: MEDINA, J. Pravidla mozgu dítětě. Vydavateľstvo : Computer Press, 2011, 224 s. ISBN Medzinárodná klasifikácia chorôb. The International Classification of Diseases, 10 ʰ edition, alebo ICD-10. Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a príbuzných zdravotných problémov 10. revízia. [online]. [cit ]. MKCH-10-SK Dostupné z: MICHÁLIK, J. Aktuální otázky zaměstnávání občanů se zdravotním postižením v České republice. In. Sborník VI. Mezinárodní konference k problematice osob se specifickými potřebami, Olomouc : UP, ISBN MICHALOVÁ, Z. Sondy do problematiky specifických poruch chování. Havlíčkův Brod : Tobiáš, s. ISBN MKF Medzinárodná klasifikácia funkčnej dizability a zdravia. [online]. [cit ]. 1rodn%C3%A1+klasifik%C3%A1cia+funk%C4%8Dnej+dizability+a+zdr avia&ie=utf-8&oe=utf-8&client=firefox-b&gfe_rd=cr&ei=9w8jv9w- NILe8ge26r_oBg. MOONEN, X. Prístup k inkluzívnej praxi u osôb s ľahkým mentálnym postihnutím v Holandsku kritický podnet pre slovenské liečebné pedagogičky a liečebných pedagógov október 2012, Bratislava Záhorská Bystrica. [online]. [cit ]. search?q=dr.+xavier+moonen%2c+ph.d. +%2C+2012+book+&ie=utf- 8&oe=utf-8&client=firefox-b&gfe_rd=cr&ei=qS0jV8- vbrso8wfav5padq. OSTATNÍKOVÁ, D. Neurobiologická východiska inkluzívní pedagogiky. In: LECHTA, V. et al. Základy inkluzivní pedagogiky. Praha : Portál, s. ISBN PACLT, I. Hyperkinetická porucha a poruchy chování. Praha : Grada Publishing, a.s., s. ISBN PALOUŠ, R. Filosofická reflexe několika pojmů školské pedagogiky. Praha : Karolinum, s. ISBN PEČEŇÁK, J. Klasifikácia v psychiatriii. Bratislava : Univerzita Komenského, s. ISBN

83 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA PESESCHKIAN, N. Příbehy jako klíč k dětské duši. Praha : Portál, s. ISBN POKORNÁ, V. Teorie a náprava vývojových poruch učení a chování. Praha : Portál, s. ISBN POLÁKOVÁ, E. VEREŠOVÁ, M. Absencia duchovnej mystiky a jej náhrada drogou. In: Quo vadis, výchova...? Bratislava : IUVENTA, s ISBN PORTERFIELDOVÁ, K. M., Jak se vyrovnat s následky traumatu. Praha : NLN, 142 s. ISBN PÖTHE, P.: Emoční poruchy v dětstvi a dospívání. Psychoanalytický přístup. Praha: Grada s. ISBN PRAŠKO, J., PRAŠKOVÁ, H., Proti stresu krok za krokem. Praha : Grada, s. ISBN PREKOPOVÁ, J Pevné objetí. Cesta k vnitřní svobodě. Praha : Portál, s. ISBN RINK, J. E Praktická pedagogika. Bratislava : UK s. SOVÁK, M. Defektologický slovník. 1. Státní pedagogické nakladatelství, s. SPECK, O. Výskum mozgu a výchova. Hirnforschung und Erziehung. Eine pädagogische Auseinandersetzung mit neurobiologischen Erkentnissen. München Basel : Ernst Reinhard, s. ISBN ŠKOVIERA, A Posilňovanie rodičovských kompetencií a zodpovednosti v procese (pre)výchovy dieťaťa. In: HUDEČKOVÁ, Viera, BRYNDZÁK, Pavel. Križovatky, Bratislava : Maclix, s ISBN ŠKOVIERA, A Prevýchova. Úvod do teórie a praxe. Bratislava : FICE, Národná sekcia v SR, s. ISBN ŠOLCOVÁ, I. Vývoj resilience v dětství a dospělosti. Praha : Grada, s. ISBN ŠUSTR, J. Münchhausenov syndróm v zastúpení (by proxy). In: Psychiatrická prax, 2008, 9 (5): s [online]. [cit ]. Dostupné z: 83

84 1 PORUCHY SPRÁVANIA VYMEDZENIE POJMOV TREFFERT, Darold. A. Ostrovy génia. Bohatá mysl autistických, získaných a náhlych savantů. Praha, Kroměříž : TRITON, 2012, 384 s. ISBN UTZ, H. E. Zur Aktualität der Neurowissenschaften: Zwischen Machbarkeitsglauben, gediegener Aufklärung und der Fundierung bewärter heilpädagogischer Prinzipien. Heilpädagogik.de, 2006/3., s. 3 9, 2006/ 4, s VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha : Portál, s. ISBN VAŠEK, Š Základy špeciálnej pedagogiky. Bratislava : Sapienta, s. ISBN WALSER, CH. Auswirkungen von chronischem Stress auf das Gehirn und Lernen. In: Schweizerische Zeitschrift für Heilpädagogik Jg.16, 11-12/10. s WINTGEN, I. Kinder in Krisen begleiten. Liečebnopedagogické dni: Zdravie výzva pre všetkých. Bratislava : SZU,

85 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA - Hyperkinetická porucha - Poruchy správania - Zmiešané poruchy správania a emócií - Poruchy emócií v detskom veku - Poruchy sociálneho fungovania v detstve a počas dospievania - Tikové poruchy - Iné poruchy správania a emócií so zvyčajným začiatkom v detstve a počas dospievania 2.1 Hyperkinetická porucha Hyperkinetická porucha sa prejavuje v priebehu vývinu dieťaťa v podobe deficitov v oblasti kognitívnych a percepčne motorických funkcií, v oblasti regulácie afektov a emócií a tiež v sociálnom prispôsobení sa. Hyperaktívny syndróm predstavuje rizikový faktor pre vývin porúch správania s koloritom sociálnej maladaptácie. ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) Porucha pozornosti s hyperaktivitou je geneticky podmienená dispozícia k nepokojnému, nesústredenému, ťažko predvídateľnému správaniu, ktoré môže tradičné očakávania spojené s výchovou podrobiť ťažkej skúške. Zdá sa, že na rozsah ťažkostí má takisto veľký vplyv prostredie a štýl výchovy. S genetickými defektmi si toto zistenie neodporuje, pretože funkcia génu môže byť spustená či vypnutá na základe vonkajších podmienok (Jenett, 2013, s. 11). 85

86 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA Výskyt (prevalencia) Tieto poruchy boli po prvý raz popísané pred viac než 160 rokmi. Ide o skupinu porúch, ktoré sú charakterizované skorým vznikom (zvyčajne v prvých piatich rokoch života). Už u dojčiat uvádzajú rodičia zvýšenú aktivitu, dráždivosť, poruchy spánku. Polovica z hyperaktívnych trojročných detí sa aj pri nástupe do školy správa hyperaktívne a nápadne. V školskom prostredí sa problémy vyhrotia, lebo deti ťažko zvládajú na nich kladené povinnosti. Jednotliví autori uvádzajú rôzny výskyt hyperaktívnych porúch: v prvej triede ich počet kolíše od 2 do 10 %. Prevalencia je udávaná v rozmedzí od 2 do 12 %, u konzervatívnejších pedopsychiatrov od 3 do 5 % detí školského veku. Výskyt je častejší u chlapcov, najčastejšie sa udáva pomer 6:2 (rozmedzie až 8:1) (Malá, 2008, s. 308). Americké štatistiky predpokladajú výskyt 9 %, britské len 0,5 1 %. Podľa DSM je výskyt v rozmedzí 4 19 %, podľa MKCH iba 1 3 % z populácie. Iné zdroje informujú o 3 7 % (Cahová et al. 2010) alebo 6 7 % (Paclt, 2007). Štúdie sa ale vcelku zhodujú na percentuálnom pretrvávaní syndrómu ADHD do dospelosti, a to v % prípadov, u dospievajúcich syndróm pretrváva až v 80 % (Paclt, 2007; Cahová et al. 2010). Rozdiely v prevalencii sú odôvodňované rôznou úrovňou diagnostiky a používaním odlišných diagnostických kritérií (Pokorná, 2001, s. 130). Etiológia Vznik hyperkinetickej poruchy je ovplyvnený genetickými i negenetickými faktormi. Percentuálny podiel jednotlivých faktorov je uvádzaný nasledovne (Jucovičová Žáčková, 2015): - genetické faktory 60 %; - negatívne vplyvy v období tehotenstva, pri pôrode a v ranom detstve dieťaťa 30 % ; - rôzne kombinácie predchádzajúcich dvoch faktorov, prípadne nejasná etiológia 10 %. 86

87 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Genetické faktory: mnohí odborníci sa domnievajú, že hyperkinetická porucha je polygenetická, vytváraná mutáciou viacerých génov. Predpoklad vzniku poruchy u jednovaječných dvojčiat je krát väčší než u dvojvaječných dvojčiat. Predpokladá sa, že pri vzniku ADHD zohráva dôležitú rolu aj dedičnosť. Rodičia mali v detstve často podobné problémy. Munden (In Munden Arcelus, 2006) uvádza, že sú často nositeľmi istej varianty génu pre receptor dopamínu D4. Ten by mohol spôsobovať, že je u nich inak riadené spracovávanie impulzov práve pre nedostatok dopamínu, ktorý ich prenáša. Pravdepodobne z dôvodu genetickej chyby alebo odlišnému embryonálnemu vývinu nie sú deti s hyperkinetickou poruchou schopné poučiť sa z chyby, nie sú schopné vytvárať internalizované sebainštrukcie, ktoré by menili ich neprijateľné správanie. Zobrazovacie techniky: poukazujú na výraznú asymetriu hemisfér v prospech pravej, zmenšenie objemu mozgu, mozočka, bazálnych ganglií (najmä vpravo) a corpus callosum vpravo. Mozoček zohráva úlohu v poznávaní, v zmysle koordinácie kognitívnych funkcií a je spojený s prefrontálnym okruhom. Cerebrálna atrofia pri poruchách aktivity a pozornosti bola popísaná v 25 % oproti 4 % výskytu pri kontrolných vyšetreniach (Malá, 2008, s. 312). Vonkajšie (negenetické) faktory: perinatálne komplikácie a úrazy napr. fajčenie, alkohol v tehotenstve, predčasný, komplikovaný pôrod, mikropoškodenie mozgu v dôsledku nedostatočného zásobenia kyslíkom počas pôrodu, alebo následkom nedokrvenia, úraz hlavy (najmä v prefrontálnej oblasti). Ďalej sú to vplyvy ekologické zvýšený vplyv ťažkých kovov a rádioaktivity, pôsobiacich na aktivitu neurotransmiterov a znížený prietok krvi v prefrontálnom a motorickom kortexe (tam, kde je zvýšená denzita dopaminových receptorov). Multifaktorálne pozadie alebo kombinácia faktorov: predpokladá sa, že istá preddispozícia je podporovaná spôsobom výchovy, ale aj prostredím (priveľa rušivých podnetov, málo príležitosti pre sústredenie pri aktivitách). Povedané inak, táto forma poruchy správania má genetickú zložku, ktorej spúšťačom je environmentálny podnet. 87

88 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA Pravdepodobne sa vyskytovala po celé storočia, hoci deti, ktoré majú diagnostikované ADHD sa predtým nazývali inak: zložité, riadne číslo alebo neposedné klbko (Freed Parsonsová, 2015). Nie je však jednoduché určiť, čo bolo primárne prítomné, lebo etiológia je multifaktorálna niekedy ide o vývinovú poruchu, dôsledok mikropoškodenia mozgu, ale aj o dôsledok výchovných chýb (výchova bez pravidiel, preťažovanie množstvom podnetov, kedy sa vytvárajú nadmerné neuronálne spojenia, avšak nie sú dostatočne upevnené neuronálne mapy potrebné pre konanie). Príčinou môže byť aj neuspokojovanie základných psychických potrieb (deprivácia) alebo traumatizácia. Taktiež užívanie liekov alebo intoxikácia alkoholom, nikotínom, drogami pred narodením, úraz hlavy, vírusové ochorenie a iné skutočnosti sa môžu podpísať na ťažko zvládnuteľnom správaní dieťaťa. Tiež nevhodný spôsob stravovania (priveľa cukrov a tukov) môže viesť k impulzivite. Pre hyperaktívne deti je dosť typické, že sa nechcú riadne stravovať, odmietajú jesť ovocie, zeleninu. Obľubujú sladkosti, fastfoody. Nadmerné procesy kvasenia v črevách (nafúknuté bruško) potom umožňujú prenikať toxínom do tela a spôsobujú podráždenosť a únavu. Napriek tomu, že príčiny hyperaktivity môžu byť často nejasné a nepodarí sa ich objasniť, z vypovedaného je zrejmé, že sa u detí vždy jedná o ťažkosti, ktoré dieťa z veľkej časti a spočiatku nemôže ovplyvniť. Tieto prejavy sa však dajú vhodne zvolenou terapiou (medikamentóznou i nemedikamentóznou) a výchovným prístupom (celkovým prístupom) k dieťaťu postupne ovplyvniť tak, aby pre ne nebola prekážkou či brzdou ich rozvoja. Prejavy (symptómy) Klinický obraz: hyperkinetické poruchy sú diagnostikované vo všetkých vekových kategóriách od detstva do dospelosti. Prejavy sú potom rôzne aj z hľadiska veku: - v novorodeneckom období sa prejavuje poruchou základných biorytmov, 88

89 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA - v období batoľaťa a v predškolskom veku dezinhibíciou, - v školskom veku kognitívnou dysfunkciou, - v adolescencii poruchami správania, - v ranej dospelosti sociálnou maladaptáciou (často je prítomná i kriminalita). Citlivým ukazovateľom diagnózy týchto detí je vstup do školy (školské prostredie) a bezprostredným diagnostikom učiteľ/ka. Približne 20 % detí sa v predškolskom veku prejavuje nadmernou živosťou. Ale nie všetky impulzívne a nepozorné deti sú aj hyperaktívne. Podľa MKCH-10 sa vyžaduje prítomnosť troch symptómov: porucha pozornosti, hyperaktivita a impulzivita. Súhrnne možno uvažovať o týchto základných prejavoch hyperkinetickej poruchy takto (Malá, 2008; Jucovičová Žáčková, 2015; Serfontein, 1999; Štípek, 2011): - poruchy kognitívnych funkcií porucha pozornosti v aspekte sluchovom i zrakovom; nežiaduce zapojenie motoriky do aktivít procesu poznávania (otáčanie, vrtenie sa, húpanie sa, nezmyselné pohyby...); neschopnosť selekčného procesu dieťa má problémy usmerniť pozornosť k podstatným informáciám z paralelného spracovávania všetkých podnetov; poruchy analýzy a syntézy informácií; porucha exekutívnych funkcií t.j. problémy s organizáciou, vytváraním i realizáciou plánov, ale aj znížená schopnosť analyzovať svoje správanie sebariadenie, sebaopytovanie, sebaovládanie (emócie, impulzy) sú chaotické, dezorganizované; porucha motivácie, úsilia a vytrvalosti; vizuospaciálna porucha (znížená schopnosť priestorovej predstavivosti, riešenie geometrických úloh); porucha slovnej a pracovnej pamäte... - poruchy motoricko-percepčné hyperaktivita s neschopnosťou relaxácie (nadmerné nutkanie k pohybu, k aktivite, ktorá je niekedy aj neúčelná: pobiehanie, tlieskanie, mávanie, skákanie, nekoordinované pohyby končatinami, pričom dieťa má problém pohyby tlmiť a ovládnuť, vstáva, pobieha i vtedy, kedy to nie je 89

90 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA vhodné); prevedenie pohybového výkonu je zbrklé, nepresné a nekoordinované; motorická neobratnosť; porucha vizuomotorickej koordinácie; jeho aktivita má spravidla zvýšenú intenzitu, neprimeranú vyvolávajúcemu podnetu, a preto vyžaduje značné množstvo energie. Podľa Matějčeka (2005) ide skôr o neschopnosť dieťaťa ovládať energetický výdaj. Hyperaktivita je preto spojená s ľahšou únavnosťou, následkom toho stúpa podrážde-nosť a klesá ešte viac schopnosť sa kontrolovať. Typické je prebiehanie z jednej činnosti k druhej, nedokončenie čo závisí nielen od upútania iným podnetom, ale aj vnútornou potrebou striedať činnosť, keď sa dieťa cíti byť nejakou aktivitou preťažené. Dieťa má problém si oddýchnuť. - porucha emócií a afektov emočná a afektívna labilita (u adolescentov dysfória a pocity nudy), iritabilita (zvýšená vzrušivosť), explozivita (je zdesený svojím vlastným správaním)... - impulzivita činy sú unáhlené; dieťa jedná bez ohľadu na dôsledky; chaotickosť a neočakávateľnosť správania sekundárne narúša gnostické funkcie, takže dieťa nesplní úlohu, pričom má intelektové predpoklady k jej vyriešeniu... - sociálna maladaptácia neadekvátna kontrola; familiárnosť nepríslušná veku; neschopnosť súhry s vrstovníkmi spôsobuje, že tieto deti sú všade odmietané (presne to vyjadrujú slová jednej matky: môj syn niekam vstúpi, ešte nič nepovie, nič nespraví a v priestore cítiť napätie ); frustrácia zo sociálnej neúspešnosti a znížená tolerancia ku stresu vedie k šaškovaniu, negativizmu, neskôr k poruchám správania a neskoršie aj k delikvencii (60 75 %, často spojené so zneužívaním návykových látok); tieto deti sú častejšie negatívne hodnotené ťažko sa podriaďujú pravidlám, rušia pri hre, podarí sa im viac vecí rozbiť, poškodiť. Dospelí ich neustále napomínajú (typická je dvojslovná komunikácia: nechaj to, prestaň už, poď sem, neskáč), trestajú (choď do svojej izby!, už ťa mám dosť!), hodnotia ako zlé, vyjadrujú sa, že sú z nich vyčerpaní. Deti majú 90

91 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA skúsenosť, že rodičia nie sú s nimi spokojní, že sú pre nich sklamaním. Problém dokončiť činnosť im sťažuje dosiahnuť uznanie za aktivitu. Toto nepriaznivo ovplyvňuje ich sebahodnotenie a zvyšuje sa riziko vytvorenia negatívneho sebaobrazu ako zlého, neschopného a neúspešného. Každé sociálne odmietanie znižuje imunitu. Dieťa žije v strese, môže byť náchylné na ochorenia. Dieťa reaguje snahou dosiahnuť stabilitu ak sa veľmi snaží môže to viesť k neurotickým poruchám (poruchy nervového procesu podráždenia a útlmu: pri snahe uspieť prichádza rýchlo k útlmu pozornosti a nervové dráhy potrebujú viac času na zotavenie). Tak ako sme už konštatovali, ak dieťa akceptuje mienku okolia, že je zlé a rezignuje na svoje možnosti, môže sa neskôr snažiť získať uznanie u rovesníkov sociálne maladaptívnym správaním šikanovaním, šaškovaním, upútavaním pozornosti, negativizmom. Inokedy si vytvorí nereálny obraz supermana a vymýšľa si historky o svojich hrdinských činoch. Je náchylné na rizikové správanie, ktoré ho môže ohroziť a ešte viac obmedziť jeho možnosti pri vzdelávaní a uplatnení. V rámci diagnostiky ADHD je dôležité, že symptómy sa musia prejavovať v správaní dieťaťa dlhodobo (najmenej 6 mesiacov), nie situačne, a to v takej intenzite, že je to pre dieťa i okolie veľmi problematické. Stupeň závažnosti poruchy narúša schopnosť dieťaťa uspieť v škole, dokončiť začaté a vytvoriť si normálne vzťahy s rovesníkmi a rodinou. Nepozornosť, hyperaktivita a impulzívnosť nemusia byť zastúpené rovnako výrazne, podľa toho sa potom rozlišuje: - ADHD porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) - ADD typ s prevahou poruchy pozornosti (Attention Deficit Disorder) Deti s ADD sú často nediagnostikované, nie sú tak nápadné, lebo menšie deti sú schopné udržať pozornosť tiež len krátkodobo. Aj 91

92 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA u detí bez tejto poruchy dochádza k oslabeniu pozornosti v dôsledku únavy, ochorenia a pod. Dôležité je, či sa problém s pozornosťou prejavuje aj pri hre, vo chvíľach uvoľnenia, vtedy, ak ho činnosť zaujíma (napr. počúvanie príbehu, sledovanie televízie). Zdá sa, že nemá o nič hlbší záujem, často nepočuje čo sa mu hovorí, nedokáže postupovať podľa pokynov, nevie si udržať poriadok, upratať, stráca veci, nevie ich nájsť. Všetko ho rozptyľuje. Často táto porucha vedie k dyspraxii kedy má dieťa problém zvládať úlohy bežné pre jeho vek. Nakoľko ADD je podľa DSM-V vnímaná ako podtyp ADHD, v pokračujúcom texte budeme používať súhrnne termín ADHD. Ak sa chceme problematike symptómov ADHD venovať ucelene, nebude možné prehliadať i znepokojujúci fakt absencie výskumných štúdií o pozoruhodných schopnostiach detí s ADHD (In Freed Parsonsová, 2015, s ). Dr. Amstrong sa v knihe The Myth of the ADHD Child (Mýtus o dieťati s ADHD) zmieňuje o súčasných výskumom ADHD z hľadiska pozitívnych aspektov ADHD (zopár štúdií oproti nespočítateľne mnohým výskumom o nedostatkoch detí s ADHD). Výsledky štúdií sa zhodujú v tom, že deti s ADHD majú veľké rezervy v tvorivosti; sú schopné vyrozprávať viac románových príbehov ako tzv. normálne deti; je u nich väčšia pravdepodobnosť talentu. Počítačový konzultant Thomas G. West v knihe the Mind s Eye (V oku mysle) uvádza prehľad štýlov učenia sa veľkých mysliteľov a nachádza pozoruhodný dôkaz, že viacerí z nich uplatňovali vizuálny a pravohemisférový spôsob získavania poznatkov. Mnohé známe historické postavy vrátane Hansa Christiana Andersena, Alberta Einsteina, Thomasa Edisona, Leonarda da Vinciho, Georgea S Pattona, Nelsona Rockefellera a Williama Butlera Yeatsa označili učitelia za žiakov postihnutých dyslexiou a inými poruchami učenia a dnes by mnohí z nich mali pravdepodobne ADHD. Kľúčovým predpokladom zmieňovaného odborníka je, že mnohí z týchto ľudí boli úspešní nie napriek svojim ťažkostiam prejavujúcim sa v škole, 92

93 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA ale práve vďaka nim. Poukazuje na fakt, že to, čo mnohí vnímajú ako hendikep, možno v skutočnosti považovať za dar. Pokračuje, že učitelia disponujú väčšinou ľavohemisférovým spôsobom myslenia, zvyčajne si v škole sami dobre počínali. Majú sklon k usporiadanosti, sekvenčnému priraďovaniu poznatkov a prikláňajú sa k známej forme vzdelávania. Výsledkom tohto stavu často je to, že v našom ľavohemisférovom vzdelávacom systéme zostávajú pravohemisférové deti neobjavené, pretože niektoré z týchto detí majú v prvej triede problém prečítať vetu: Ema má mamu. O možnostiach prebúdzania a posilňovania silných stránok dieťaťa s ADHD budeme viac rozvádzať v rámci ďalšej kapitoly. Diagnostika Problémy v správaní, ktoré sme menovali sa môžu prejavovať aj u detí s diagnózami: - úzkostné poruchy (F41) (uvádzané v ďalšej časti); - poruchy nálady (afektivity) (F30 F39) (napr. hraničná porucha, maniodepresívna porucha); - prenikavé poruchy vývinu (F84) (ako detský autizmus, Aspergerov syndróm...). V rámci diferenciálnej diagnostiky je ich potrebné vylúčiť, pretože si vyžadujú inú liečbu a aj iné výchovné prístupy. Ako sme uviedli, ADHD je možné diagnostikovať, pokiaľ sa u dieťaťa vyskytuje aspoň jedna porucha z dvoch (porucha pozornosti alebo hyperaktivita s impulzivitou), pričom sa jedná o príznaky trvajúce dlhodobo (najmenej pol roka), nevyskytujú sa situačne (len v nejakom konkrétnom prostredí škola, domáce prostredie...), a ktoré nezodpovedajú mentálnemu veku dieťaťa. Pre označenie syndrómu poruchy pozornosti bez hyperaktivity a impulzivity sa používa označenie ADD, s hyperaktivitou a impulzivitou potom ADHD. Na tomto mieste si môžeme uviesť pre porovnanie diagnostické kritériá pre ADHD uvádzané v MKCH-10, DSM-IV (platné do r. 2013) a DSM-V (platné od mája 2013). 93

94 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA Diagnostické kritériá pre ADHD ako ich uvádza MKCH-10 a DSM-IV. MKCH-10: Hyperkinetická porucha NEPOZORNOSŤ Aspoň šesť z nasledujúcich príznakov nepozornosti pretrváva v čase najmenej šesť mesiacov v takej intenzite, že následkom je neprispôsobilosť dieťaťa nezodpovedajúca jeho vývinovému štádiu: 1. často sa mu nedarí pozorne sa sústrediť na podrobnosti alebo robí chyby z nepozornosti v škole, pri práci či iných aktivitách; 2. často neudrží pozornosť pri plnení úloh alebo pri hraní; 3. často sa zdá, že nepočúva to, čo sa mu hovorí; 4. často nedokáže postupovať podľa pokynov alebo dokončiť školskú prácu, domáce práce alebo povinnosti na pracovisku (nie však preto, že by sa stavalo do opozície či nepochopilo zadanie); 5. často nie je schopné usporiadať si úlohy a činnosti; 6. často sa vyhýba úlohám, napr. domácim prácam, ktoré vyžadujú sústredené duševné úsilie; DSM-IV: Porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou (ADHD) A. alebo 1., alebo 2.: 1. Šesť alebo viac nasledujúcich príznakov nepozornosti pretrváva v čase najmenej šesť mesiacov v takej intenzite, že následkom je neprispôsobilosť dieťaťa nezodpovedajúca jeho vývinovému štádiu: NEPOZORNOSŤ a) často sa mu nedarí pozorne sa sústrediť na podrobnosti alebo robí chyby z nepozornosti v škole, pri práci alebo pri iných aktivitách; b) často má problém udržať pozornosť pri plnení úloh alebo pri hraní; c) často sa zdá, že nepočuje, keď sa naňho priamo hovorí; d) často nepostupuje podľa pokynov a nedarí sa mu dokončiť školskú prácu, domáce práce alebo pracovné povinnosti (nie však preto, že by sa stavalo do opozície alebo nepochopilo zadanie); e) často máva problémy zorganizovať si úlohy a činnosti; f) často sa vyhýba vykonávaniu úloh, nerobí ich rado, zdráha sa napr. robiť domáce práce, ktoré vyžadujú sústredené duševné úsilie (napr. školské alebo domáce úlohy); g) často stráca veci potrebné na vykonávanie úloh či činností (napr. hračky, školské pomôcky, perá, knihy alebo nástroje); 94

95 MKCH-10: Hyperkinetická porucha 7. často stráca veci potrebné pre vykonávanie určitých úloh alebo činností, napr. školské pomôcky, perá, knihy, hračky alebo nástroje; 8. často sa dá ľahko vyrušiť vonkajšími podnetmi; 9. často je pri bežných denných činnostiach zábudlivé. HYPERAKTIVITA Aspoň tri z nasledujúcich príznakov hyperaktivity pretrvávajú po dobu najmenej šesť mesiacov v takej miere, že majú za následok neprispôsobilosť dieťaťa a nezodpovedá jeho vývinovému štádiu: 1. často bezúčelne pohybuje rukami alebo nohami alebo sa vrtí na stoličke; 2. pri vyučovaní alebo v iných situáciách, kde by malo zostať sedieť, vstáva zo stoličky; 3. často pobehuje alebo sa prechádza v situáciách, kedy je to nevhodné (u dospievajúcich alebo dospelých sa môžu vyskytovať len pocity nepokoja); 4. často je nadmerne hlučné pri hraní alebo má ťažkosti správať sa ticho pri odpočinkových činnostiach; PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA DSM-IV: Porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou (ADHD) h) často sa dá ľahko vyrušiť vonkajšími podnetmi; i) často zabúda na každodenné povinnosti; 2. Šesť (alebo viac) nasledujúcich príznakov hyperaktivity či impulzivity pretrváva po dobu najmenej šesť mesiacov v takej miere, že má za následok neprispôsobilosť dieťaťa a nezodpovedá jeho vývinovému štádiu: HYPERAKTIVITA a) často bezúčelne pohybuje rukami alebo nohami alebo sa vrtí na stoličke; b) často pri vyučovaní alebo v iných situáciách, kde by malo zostať sedieť, vstáva zo stoličky; c) často pobehuje alebo sa prechádza v situáciách, kedy je to nevhodné (u dospievajúcich alebo dospelých sa môže takéto správanie obmedziť na subjektívne pocity nepokoja); d) často máva ťažkosti hrať sa potichu alebo v pokoji robiť niečo iné; e) často býva na pochode alebo sa správa, akoby išlo na motor ; f) často býva neprimerane urozprávané. 95

96 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA MKCH-10: Hyperkinetická porucha 5. trvalo vykazuje nadmernú motorickú aktivitu, ktorú nie je schopné zásadne podriaďovať spoločenským podmienkam alebo požiadavkám. IMPULZIVITA Aspoň jeden z nasledujúcich príznakov impulzivity pretrváva po dobu najmenej šesť mesiacov v takej miere, že má za následok neprispôsobilosť dieťaťa a nezodpovedá jeho vývinovému štádiu: 1. často vyhŕkne odpoveď skôr, než bola dokončená otázka; 2. často nevydrží stáť v rade alebo nedokáže počkať, až naňho príde rad pri hre alebo v kolektíve; 3. často prerušuje ostatných alebo im nevhodne vstupuje do rozprávania (napr. skáče iným do reči, ruší iných pri hre); 4. bez ohľadu na spoločenské zvyklosti a obmedzenia nadmerne rozpráva. DSM-IV: Porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou (ADHD) IMPULZIVITA a) často vyhŕkne odpoveď skôr, než bola dokončená otázka; b) máva problémy vyčkať, až naň príde rad; c) často prerušuje ostatných alebo im nevhodne vstupuje do rozhovoru (napr. skáče iným do reči, ruší ich pri hre). 96

97 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Piate vydanie Diagnostiko-štatistickej príručky duševných porúch uvádza prehľad diagnostických kritérií nasledovne (In Saul, 2014, s ): DSM-V 2 Nepozornosť Hyperaktivita impulzívnosť 1. Nedokáže venovať pozornosť detailom 1. Neustále pohybuje rukami (napr. pri školských úlohách robí chyby z nepozornosti). 2. Má ťažkosti udržať pozornosť pri plnení úloh. 3. Zdá sa, že keď s ním niekto priamo hovorí, nepočúva. 4. Nedrží sa pokynov (napr. pri školských úlohách, domácich povinnostiach). alebo nohami. 2. Vstáva z miesta v situáciách, keď má sedieť. 3. Príliš veľa pobehuje alebo lezie po predmetoch v situáciách, v ktorých sa to považuje za nevhodné (toto sa u dospievajúcich a dospelých často prejavuje ako nepokoj). 5. Má ťažkosti zorganizovať si úlohy 4. Má ťažkosti potichu robiť voľnočasové alebo činnosti. aktivity. 6. Vyhýba sa úlohám, na ktoré je 5. Často je v pohybe alebo sa potrebné vynaložiť dlhšie duševné správa, akoby ho niečo hnalo. úsilie (napr. školským úlohám) alebo 6. Priveľa rozpráva. ich nemá v obľube a zdráha sa do 7. Má sklon vyhŕknuť odpovede. nich zapojiť. 7. Stráca veci potrebné na splnenie určitých úloh (napr. domácich úloh). 8. Ľahko ho vyrušia vonkajšie podnety. 8. Má problém počkať, kým príde na rad. 9. Prerušuje alebo dotiera do iných (napr. pri rozhovore). 9. Pri každodenných činnostiach je zábudlivý. Spolu je to 18 symptómov, pričom aby pacient splnil kritériá na túto diagnózu stačí, že sa u neho prejavuje päť symptómov z jednej alebo z obidvoch kategórií. Uvedené symptómy sú rozdelené na dve kategórie: - nepozornosť - hyperaktivita impulzívnosť. 97

98 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA Jednotlivci s diagnózou ADHD spadajú do jedného z týchto podtypov (subtypov): - typ s prevažujúcou poruchou pozornosti (30 %); - typ s prevažujúcou motorickou hyperaktivitou a impulzivitou (10 %); - kombinovaný (zmiešaný) typ (v populácii je najviac zastúpený, býva uvádzaný až u 60 %). Podľa Saula (2014), ktorý porovnáva zmeny v nastavených diagnostických meradlách, sa v DSM-V uvádzajú voľnejšie kritériá oproti štvrtému vydaniu. Napríklad v DSM-IV sa uvádza, že symptómy by sa mali vyskytovať častejšie a vo väčšej intenzite, než je bežné u jednotlivcov na porovnateľnom stupni vývinu ; podľa DSM-V stačí, aby tieto symptómy nezodpovedali stupňu vývinu. Podobne, kým v DSM-IV sa uvádza, že symptómy poruchy pozornosti a hyperaktivity by sa mali vyskytnúť pred dovŕšením siedmeho roku, v DSM-V sa táto hranica zvyšuje na dvanásť rokov. V DSM-V sa znižuje aj počet symptómov potrebných na stanovenie diagnózy u dospelých, a to zo šiestich symptómov (v DSM-IV) na päť. A rovnako v DSM-IV sa pri určovaní diagnózy ADHD požaduje jasný dôkaz o klinicky významnom zhoršení kvality spoločenského, akademického alebo pracovného života. V DSM-V sa toto kritérium značne zmierňuje a požaduje sa len jasný dôkaz o tom, že symptómy narúšajú alebo zhoršujú kvalitu spoločenského, akademického alebo pracovného života. Komorbidné poruchy s ADHD Poruchy pozornosti a aktivity sú rizikovým faktorom pre ostatné psychiatrické a psychosomatické poruchy (napr. opozičné správanie, poruchy správania, zneužívanie návykových látok, enuréza, tiky a pod.). Minimálne 40 % detí s hyperkinetickým syndrómom má poruchy správania, ktoré až v 50 % prechádza do dospelosti (ADHD- RT, retardovaný typ) s diagnostickou nálepkou porucha osobnosti (najčastejšie disociálna a emočne nestabilná) (Malá, 2008, s. 313). 98

99 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Prehľad možných komorbidných porúch a ich frekvencia: Tabuľka: Komorbidné poruchy s ADHD (Paclt, 2007, s ). Komorbidné poruchy Frekvencia výskytu Opozičná porucha správania (Porucha opozičného vzdoru) % Poruchy učenia % Tiková porucha, Tourettov syndróm 20 % Dyslexia % Porucha správania % Psychopatia Približne 20 % Delikvencia antisociálnej aktivity % Depresívne poruchy 0-45 % v 20-tich rokoch 27 % genetické vzťahy 0-27 % Bipolárna porucha (údajne nepresné, neexistujú prospektívne follow up studie) Lexikálne poruchy, expresívny deficit % Somatické a koordinačné pohybové problémy, neobratnosť 50 % Úzkostné poruchy % Iný pohľad na komorbidné poruchy nachádzame u Saula (2014). Hodnotí, že na rozdiel od DSM-IV je v piatom vydaní pri opise ADHD celá jedna časť venovaná komorbidite (sekundárnemu ochoreniu) alebo pravdepodobnosti, že spolu s ADHD sa vyskytnú aj ďalšie poruchy. Podľa DSM-V sa u ľudí s ADHD často vyskytujú komorbidné poruchy ako napr. úzkostné poruchy, depresia, poruchy osobnosti, autizmus... Takéto chápanie komorbidity povedie pravdepodobne, podľa Soula (2014), ku ešte väčšiemu počtu jednotlivcov s diagnózou ADHD. Avšak citovaný autor pokladá dané ochorenia či poruchy za primárne príčiny symptómov rozptýlenosti a impulzívnosti. V úvode jeho knihy AHDH neexistuje (2014) sa dozvedáme, že definícia ADHD sa v podstate nezmenila od roku 1937, keď doktor Charles Bradley uviedol, že deti so symptómami rozptýlenosti dobre reagujú na 99

100 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA stimulačné lieky. Na tom, ako túto chorobu definujeme, je podľa autora zarážajúce, že je definovaná pomocou symptómov a nie pomocou príčiny. Na poruchu pozornosti neexistuje krvný test. U detí sa diagnóza ADHD stanovuje na základe veľmi subjektívneho hodnotiaceho procesu (Freed Parsonová, 2015, s. 26). Dr. Saul čerpá vo svojom kontroverznom diele z päťdesiatročných skúseností získaných v rámci jeho lekárskej a výskumnej praxe v tejto oblasti a tvrdí, že definícia ADHD ako ju poznáme je úplne zlá. Trvá na tom, že táto porucha je zhlukom symptómov vyplývajúcich z vyše dvadsiatich iných ochorení či stavov, pričom každý z nich si vyžaduje samostatnú liečbu. Podrobný zoznam zahŕňa mierne ťažkosti, ako sú napríklad slabozrakosť, nedostatok spánku a dokonca aj nudenie sa na hodinách, ale aj vážnejšie ochorenia, ako sú depresia a bipolárna porucha. Saul (2014, s. 17) k tomu píše: V prípade mnohých pacientov, u ktorých sa ukázali iné diagnózy, predošlí lekári tieto ochorenia diagnostikovali ako komorbidity (sekundárne diagnózy) k ADHD. Keď som začal liečiť to, čo som ja považoval za primárnu diagnózu (nie ADHD), symptómy poruchy pozornosti a hyperaktivity sa zvyčajne stratili. To ma doviedlo k presvedčeniu, že ADHD je dôsledkom primárnych ochorení a nie ochorenie samo osebe. Kniha má byť provokatívna v zmysle podnietenia pacientov, lekárov aj verejnosti k hlbšiemu pochopeniu symptómov poruchy pozornosti a zastavenia reflexného diagnostikovania ADHD. V knihe sa hovorí o tom, že dôvodom nesprávnej diagnostiky ADHD môže byť mnoho vecí, okrem iných aj tlak pacientov, lekárov, farmaceutických spoločností a médií. Ďalej autor uvádza zoznam ochorení (ktoré pokladá za samotnú príčinu symptómov ADHD), zoradený podľa výskytu ochorenia (čiže najbežnejšie sa vyskytujúce poruchy, ako sú poruchy zraku a poruchy spánku uvádza na začiatku zoznamu; pravdepodobnosť, že práve tieto stavy vysvetľujú symptómy poruchy pozornosti a hyperaktivity je totiž vyššia než pri ochoreniach, ktoré uvádza na posledných miestach, napr. syndróm fragilného chromozómu X). Uvedený zoznam: - poruchy zraku; - poruchy spánku; - zneužívanie látok; 100

101 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA - poruchy nálady (bipolárna porucha, depresia); - poruchy sluchu; - poruchy učenia; - porucha zmyslového spracovania; - nadanosť; - záchvatové ochorenia; - obsedantno-kompulzívna porucha; - Tourettov syndróm; - Aspergerov syndróm; - Schizofrénia; - Fetálny alkoholový syndróm; - Syndróm fragilného chromozómu X; - iné zdravotné ťažkosti (diéta, nedostatok železa, hypertyreóza, nádor hypofýzy, predčasný pôrod, alergie, otrava kovmi). Takto interpretované názorové spektrum medzi odborníkmi na ADHD môžeme doplniť mienkou Dr. Freeda (In Freed Parsonová, 2015), ktorý predpokladá, že väčšina detí s diagnostikovaným ADHD má v skutočnosti tzv. pseudo-adhd. Objasňuje, že tieto deti sa také nenarodili, my sme ich takými urobili, nakoľko sú produktmi našej rýchlo napredujúcej, vizuálnej a nadmerne stimulujúcej kultúry. Identicky Hofmannová, vo svojej knihe Hypersenzitívne deti láskaví poslovia univerza (2014), nesúhlasí s klasickou nálepkou ADHD a nahrádza tento termín celkom novým termínom tzv. syndrómom hypersenzitívneho dieťaťa. Symptómy ADHD citovaní odborníci prirovnávajú k súčasnému životu: tempo každodenného života, náhlivé hľadanie citátov, obľuba rýchleho občerstvenia a okamžitej odmeny, pribúdanie faxov, mobilných telefónov, počítačových sietí, pútačov a ových systémov, naša túžba po násilí, akčnosti a dobrodružstve, nutkanie bleskurýchle preniknúť k podstate, všade sa šíriaca netrpezlivosť, boom hazardných hier, obľuba extrémov a nebezpečenstva to sú všetko črty, ktoré veľmi pripomínajú ADHD. Zoznámte sa s dieťaťom 21. storočia. Je produktom dnešnej kultúry krátkodobej pozornosti, ktorá si vyžaduje, aby sme sústavne vnímali podnety a bombarduje nás nadmernou 101

102 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA senzorickou záťažou a rýchlo sa striedajúcimi obrazmi. Takémuto dieťaťu od narodenia doslova prehadzuje prostredie kábliky v mozgu (Freed Parsonová, 2015, s. 38). Postup pri diagnostike ADHD Pri diagnostikovaní ADHD je najdôležitejšou spolupráca jednak rodičov s odborníkmi a potom tímová spolupráca všetkých zainteresovaných. Dôležitým je vnímanie, že diagnostika je náročný ale nevynutný proces, nakoľko správne stanovenie diagnózy je predpokladom pre úspešnú a cielenú intervenciu. Pokiaľ uvažujeme v rovine zdravotníckej, medicínskej (MKCH-10), diagnózu ADHD môže určovať pedopsychiater alebo neurológ na základe psychiatrického a neurologického vyšetrenia. Tiež je potrebné vyšetrenie u klinického psychológa, v ktorom sa bližšie špecifikuje rozsah jednotlivých symptómov poruchy ADHD, ale pozornosť sa zameriava aj na prežívanie, sebapercepciu, osobnostné tendencie, emocionalitu a vzťahovú problematiku dieťaťa. Vzhľadom k tomu, že problematika syndrómu ADHD sa dotýka najmä obdobia predškolskej a školskej dochádzky, diagnostika sa realizuje v školských zariadeniach výchovného poradenstva a prevencie: - Centrum pedagogicko-psychologického poradenstva a prevencie, - Centrum špeciálno-pedagogického poradenstva. K ďalším zložkám systému výchovného poradenstva a prevencie patrí: výchovný poradca, školský psychológ, školský špeciálny pedagóg, liečebný pedagóg, sociálny pedagóg, koordinátor prevencie. Poradenské zariadenie vykonáva činnosti: diagnostické, poradenské, terapeutické, preventívne a rehabilitačné. Jednotlivé zložky systému výchovného poradenstva a prevencie spolupracujú najmä s rodinou, školou, školským zariadením, zamestnávateľmi, ale aj orgánmi verejnej správy a občianskymi združeniami a sú obsahovo prepojené. (Podrobnosti týkajúce sa fungovania školských zariadení výchovného poradenstva a prevencie, upravuje vyhláška MŠ SR č. 325/2008 Z. z. 102

103 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA o školských zariadeniach výchovného poradenstva a prevencie v platnom znení Pre diagnostiku ADHD sú dôležité informácie z rodinného prostredia, zo školského prostredia a tiež z neformálnych výchovných prostredí (voľný čas, kamaráti, záujmová činnosť...). Dieťa podľa potreby absolvuje medicínske vyšetrenia (pedopsychiatrické, neurologické...), psychologické vyšetrenie (vyšetrenie primárnych symptómov ADHD; vyšetrenie intelektu a kognitívnych funkcií; vyšetrenie exekutívnych funkcií a motorických schopností; vyšetrenie osobnostných charakteristík a emocionality; vyšetrenie sociálnych kompetencií) a špeciálnopedagogické vyšetrenie (vyšetrenie špecifických vývinových porúch učenia). Liečebnopedagogická diagnostika hodnotí celkový obraz, silné stránky dieťaťa a jeho potenciály v oblasti záujmov a schopností. Ako z uvedeného vyplýva, problematika diagnostikovania ADHD je záležitosťou medziodborovou, čo potvrdzuje aj konkrétny postup v procese diagnostiky ADHD (Jucovičová Žáčková, 2015, s ): - pedagogická diagnostika a liečebnopedagogická diagnostika; - zisťovanie anamnestických podkladov; - psychologická a špeciálno-pedagogická diagnostika; - závery z vyšetrení a následné odporúčania. Komplexné psychologické a špeciálno-pedagogické vyšetrenie: anamnestické podklady (priebeh tehotenstva, zisťovanie genetickej záťaže, rodinné prostredie, správanie dieťaťa, výchovné stratégie, materiálno-psychologické podmienky domácnosti...), pedagogické posúdenia dieťaťa (školské prostredie vyučujúci, vychovávatelia, školský špeciálny pedagóg, psychológ, výchovný poradca...); pozorovanie správania dieťaťa (pri rozhovore, v testovanej situácii, pri písaní, čítaní, kreslení, hre... v jeho prirodzenom prostredí)... Poruchu pozornosti je možné diagnostikovať aj špeciálne zameranými testami: najčastejšie sa jedná o testy zamerané na určenie úrovne schopnosti koncentrácie pozornosti (napr.: Číselný štvorec, Test pozornosti a Test koncentrácie pozornosti, Test obkresľovania, Reyova-Osterriethova komplexná figúra a iné. Nápomocné sú tiež niektoré screeningové 103

104 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA posudzovacie škály, pri ktorých väčšinou rodičia posudzujú, či sa konkrétny prvok správania u dieťaťa vyskytuje, ako často a v akej intenzite. U dospievajúcich je možné využiť sebaposudzovacie škály. Ďalšími používanými diagnostickými nástrojmi sú projektívne metódy (kresba postavy, stromu, ruky alebo voľná kresba rodiny). Zistené výsledky sú posúdené tímom odborníkov a adekvátne interpretované potrebným osobám (rodičom, s ich súhlasom pedagógom). Súčasťou písomnej správy z vyšetrenia sú aj konkrétne odporúčania pre prácu s deťmi (dané rodičom, škole alebo tým, ktorí s dieťaťom pracujú). Pri odlíšení diagnózy ADHD od iných diagnóz je potrebné absolvovať aj vyšetrenie u detského psychiatra či neurológa, pričom na základe výsledkov neurologického vyšetrenia pomocou elektroencefalogramu (EEG) prípadne vyšetrením pomocou počítačovej tomografie (CT) dokáže neurológ syndróm ADHD rozpoznať. Nasleduje tzv. diferenciálna diagnostika v odborných zdravotníckych zariadeniach u detského psychiatra či klinického psychológa. Vyšetrenie je opäť zamerané na zber anamnestických údajov, využívané bývajú screeningové škály, tzv. klinický rozhovor a pozorovanie prejavov dieťaťa pri vyšetrení a rozhovore. Klinický psychológ potom používa podobné či rovnaké testové, dotazníkové a projektívne metódy ako poradenský psychológ. Zámerom tohto vyšetrenia je potvrdenie syndrómu ADHD a jeho odlíšenie od inej problematiky. Môžeme teda zhrnúť, že diagnostikou syndrómu ADHD sa zaoberajú: - školské zariadenia výchovného poradenstva a prevencie (centrum pedagogicko-psychologického poradenstva a prevencie, centrum špeciálno-pedagogického poradenstva); - zdravotnícke zariadenia (detský a dorastový psychiater, detský a dorastový neurológ, klinický psychológ, liečebný pedagóg). Hyperkinetická porucha má tri pravdepodobné možnosti priebehu: - ústup symptómov väčšinou v adolescencii; - pretrvanie symptómov do dospelosti: hyperkinetický syndróm pretrváva až u % detí s ADHD do/v dospelosti, čo 104

105 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA predstavuje 1,5 2 %, niektoré pramene uvádzajú až 4,5 % dospelej populácie (Montano, 2004). Dôležitým kritériom pri diagnóze ADHD v dospelosti je pri posúdení porúch pozornosti, hyperaktivity a impulzivity tiež hodnotenie sebavnímania (selfkoncept). Secnik et al. (2005) študovali skupinu 2252 pacientov s ADHD v dospelosti a porovnali ju s takisto veľkou skupinou náhodne vybraných osôb rovnakého veku a zamestnania a zistili, že skupina s ADHD mala štatisticky významne väčší výskyt astmy, úzkosti, bipolárnych porúch, depresívnych porúch, drogové a alkoholové závislosti a antisociálne poruchy osobnosti. To je charakteristické pre ďalšiu možnosť priebehu ADHD: - prechod do iných porúch hyperaktivita nesie so sebou riziko narušených vzťahov ako s rodičmi, tak s rovesníkmi, pri učení a aktivitách si vyžadujú zvláštne opatrenia; sú školsky menej úspešní, často menej sociálne integrovaní. Pretože často žijú v strese, majú nižšiu frustračnú toleranciu, sú impulzívni. Ľahšie sa nechajú negatívne ovplyvniť dopúšťajú sa delikvencie. V dospelosti majú problém nájsť a udržať si zamestnanie, vzťahy. Sú viac ohrození psychickými poruchami. Konzekvencie (následky) V zásade možno hovoriť o troch oblastiach, kde sú dôsledky ADHD najmarkantnejšie: 1. Oblasť spoločensko-emocionálna: negatívne postoje a hodnotenie iných ovplyvňujú negatívne vnímanie seba samého; dá sa povedať, že deti s ADHD žijú pod neustálym tlakom; boj o uznanie a úspech často prehrávajú, takže potom nastupujú stratégie, ktoré im pomáhajú danú skutočnosť zvládať: únik (úniky do choroby, úteky z domu, zo školy; snívanie únik z reality do vysnívaného sveta); regresia ( krok späť, dieťa sa začne správať ako vekove oveľa mladšie, akoby sa vracalo do doby, keď kladené nároky naň zvládalo; často si vyberajú mladších kamarátov, z dôvodu ich menšej kritickosti; popieranie alebo zľahčovanie neúspechov (popie- 105

106 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA ranie neúspechu býva nevedomé, naopak nadľahčovanie neúspechov býva už vedomé, pokiaľ toto vnímanie reality prerastie únosnú hranicu, môže dôjsť k vážnym poruchám správania a je ohrozený zdravý vývin psychiky dieťaťa); pútanie pozornosti (snaha uspieť akýmkoľvek spôsobom šaškovanie, vyťahovanie sa, agresivita, predvádzanie sa, provokovanie ostatných); útok (dieťa svoj neúspech rieši slovným napádaním (urážanie, zosmiešňovanie, prípadne i fyzickým útokom voči veciam, ostatným deťom, dospelým alebo aj voči sebe samému). Ďalšie dôsledky charakterizujú problematické vzťahy s rovesníkmi, pedagógmi, rodičmi; časté úrazy, nehody, riskovanie; oneskorenie v oblasti socializácie; deprivácia v oblasti citovej akceptácie a sociálneho kontaktu; nižšia úroveň sociálnych zručností; zmeny v oblasti emócií (citovo labilní, hypersenzitívní, dráždiví...). 2. Oblasť školská (výchova a vzdelávanie) tejto problematike sa budeme v rámci časti o možnostiach nápravy venovať obšírnejšie, preto sa na tomto mieste obmedzíme na konštatovanie, že deti s ADHD sú ako v začarovanom kruhu: nedokážu odhadnúť mieru záťaže, čím sa dostávajú do situácie, ktorá ich unavuje a vyčerpáva, majú ťažkosti v organizovaní svojej aktivity, čo sa prejavuje zotrvávaním na neefektívnych stratégiách učenia s následným zlým výkonom, pocitom sklamania, frustrácie... Pre školské prostredie má tiež význam odlíšenia ADHD s agresivitou alebo ADHD bez agresivity (Barkley, 1990). Pri práci v triede je rozdielny prístup k dieťaťu, ktoré je len hyper-aktívne a impulzívne, a tým, ktoré sa správa agresívne a ohrozuje spolužiakov. 3. Oblasť pracovná a profesijná školská neúspešnosť (udávaná až 90 %) má svoje vážne dopady na celkovú motiváciu ku vzdelaniu; až 30 % žiakov s ADHD nedokončí školskú dochádzku, celkovo je zaznamenaná nižšia úroveň vzdelania a pravdepodobnosť zlyhania v akejkoľvek profesii (spracované podľa Zelinková, 2003; Černá, 2002; Malá, 2008; Jucovičová Žáčková, 2015; Jenett, 2013). 106

107 Intervencia PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA O intervencii pri hyperkinetickom syndróme opäť nemožno hovoriť inak ako celostne či komplexne. Interdisciplinárny prístup v intervenčných opatreniach zasahuje viaceré roviny a prostredia života dieťaťa. Multimodálnosť, integrovanosť, interdisciplinárnosť, kontinuita a spolupráca všetkých zainteresovaných v starostlivosti sú tým, čo by malo byť charakteristické pre primeranú starostlivosť o dieťa, dospievajúceho či dospelého s ADHD. Bližšie prostredie: rodina, škola... Dieťa s ADHD Vzdialenejšie prostredie: intervenčné tímy z oblasti medicíny, psychológie, liečebnej a špeciálnej pedagogiky... Obrázok: Intervenčný prístup k dieťaťu s ADHD Celostný prístup k intervencii stavia dieťa s jeho danosťami, obmedzeniami, možnosťami, potencialitami... do stredu diania, do centra pozornosti. Ak uvažujeme nad možnou komplexnou starostlivosťou, táto zahŕňa bližšie i vzdialenejšie prostredie dieťaťa, čo prakticky znamená široké spektrum postupov modulov, prístupov, intervencií... nielen pre samotné deti s ADHD ale aj celé ich okolie (rodičov, súrodencov, príbuzných, učiteľov, vychovávateľov, spolužiakov...). Kontinuálna starostlivosť je potrebná a nevyhnutná z dôvodu pretrvávania ADHD (okolo 50 %) aj v čase dospievania a dospelosti, to znamená, že psychiatrická, neurologická a psychoterapeutická intervencia by mala pokračovať aj v dospelosti. 107

108 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA Pri intervencii u detí s ADHD sa podľa dlhoročných výskumných štúdií a praxe ukázal ako najúčinnejší spôsob kombinovaný liečebný postup, ktorý zahŕňa: - citlivý prístup s vedomím originálnosti každého dieťaťa, - a vhodne zvolená intervenčná stratégia pre konkrétne dieťa. Kníh, odborných publikácií, internetových zdrojov, rôznych štúdií, ktoré sa venujú konkrétnym opatreniam pri výchove dieťaťa s ADHD v domácom prostredí je veľké množstvo a poväčšine v nich zaznievajú dva najdôležitejšie faktory vo výchove detí: - Rozhodnutie (vôľa) skutočne úprimne milovať každé svoje dieťa (pri problémovom správaní odsudzujem nesprávne prejavy, nie dieťa), byť k nemu citlivý a byť mu oporou. - Dohodnutie sa na jasne definovaných a pochopených rodinných pravidlách a obmedzeniach, o ktorých deti vedia, že ich porušenie nezostane bez následkov. Ak uvažujeme nad oblasťou bližšieho prostredia dieťaťa s ADHD, t.z. rodičia, súrodenci, príbuzní ale aj učitelia, vychovávatelia, spolužiaci, kamaráti... tu sú na mieste rôzne intervenčné opatrenia v podobe informovanosti, psychoedukácie, poradenstva, účasti na podporných skupinách, individuálnej rodinnej terapie atď. Martin sedel tvrdošijne na stoličke a snažil sa v tvári udržať výraz typu nechajte ma všetci na pokoji. Bolo vidieť, že už niekoľko minút nevníma, čo mu hovorí matka a že by bol najradšej kdekoľvek inde, len nie tu.... a to mu hovorím neustále... Ja neviem, možno som niekde urobila chybu. Čo mu neopakujem každý deň, že sa musí učiť? Veď nechcem od neho nič, nemá žiadne povinnosti, doma nemusí nič. To ja, keď som bola malá, musela som sa starať o troch súrodencov a ešte som mala samé jednotky... Pritom mu dávame všetko,... má, na čo si spomenie, a chceme jediné,... len jediné, ale je to zbytočné. Nechápem, kde sa to v ňom berie. Príde domov, hodí tašku a

109 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Martin matkino sťažovanie dobre pozná. Podobne matka hovorí kedykoľvek k nim príde niekto na návštevu, keď idú k babke alebo ako dnes, keď išli na terapiu. Zachmúrená tvár sa prepadne do tupého výrazu a rysy skamenejú. Prečo si myslíš, Martin, že mama chce, aby si sa učil? vytrhne ho z jeho zadumania zatiaľ ešte cudzí a neznámy hlas. Neviem, odpovie a dúfa, že tým vypočúvanie skončí. Hm, skús sa zamyslieť. Na čo je to dobré pre tvoju mamu? Prečo to robí? No asi preto, aby som mal dobré známky. A prečo chce mama, aby si mal dobré známky? Ja neviem, aby som nebol hlúpy? To je možné. Prečo myslíš, že by jej malo vadiť, či si hlúpy alebo nie? No asi aby zo mňa niečo bolo. Myslíš, že mama chce, aby z teba niečo bolo? Áno, stále mi to hovorí. A prečo si, Martin, myslíš, že mama chce, aby z teba niečo bolo? To neviem. Keby som povedal, že chce, aby si sa mal v živote dobre, myslíš, že bo to tak mohlo byť? Asi áno. A vedel by si, prečo mama chce, aby si sa mal v živote dobre? No neviem... asi preto, že... no,... neviem. Mohlo by to byť preto, že jej na tebe záleží? Ticho. Že ťa má mama rada? Opäť ticho. Martin sa díva neprítomne niekam mimo, aby nevidel oči svojej mamy. Čo myslíš, má ťa mama rada? Ja neviem,... stále mi len nadáva. Hovorí, že nič nerobím, že hnevám a som lenivý. Matka neveriaco pozerá na svojho syna, akoby ho videla prvýkrát. Nechce veriť, že by skutočne pochyboval o tom, či ho má alebo nemá rada. Je to pre ňu skutočný šok. To všetko, čo pre neho robí. Veď predsa MUSÍ vedieť, MUSÍ to cítiť, MUSÍ... (Štípek, 2011, s ). 109

110 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA V rámci vzdialenejšieho prostredia sú to odborníci z oblasti medicíny, psychológie, psychiatrie, liečebnej a špeciálnej pedagogiky, ktorí volia individuálny intervenčný plán zahŕňajúci: farmakologickú liečbu, pravidelné lekárske kontroly, individuálnu ši skupinovú psychoterapiu, poradenstvo, neurofeedback, tréningy sociálnych, kognitívnych a emocionálnych zručností, psychoedukáciu, relaxáciu, letné terapeutické programy, individuálne vzdelávacie programy, špeciálnopedagogické postupy... Konkrétnejšia charakteristika jednotlivých zložiek intervenčného plánu: - farmakologická liečba: vhodnosť či nutnosť medikamentóznej liečby individuálne posudzuje odborník lekár (najmä psychiater, neurológ). Nové trendy vo farmakoterapii detí prehľadne podáva so svojej publikácii Hyperkinetická porucha a poruchy chování Paclt et al. (2007). Lieky regulujú činnosť určitých látok v mozgu presynaptických inhibičných neurónov, synaptickej membrány, ovplyvnenie dopamínergných a noradrenergných transportérov a ovplyvnenie postsynaptických neurónov ktoré sú dôležité pre udržanie pozornosti a schopnosť sústrediť sa pri riešení každodenných úloh a situácií. Rovnako majú vplyv na celkové správanie dieťaťa. Kvašná (2015, s. 36) informuje, že na základe klinických štúdií a kazuistík sú v modernej medicíne vytvorené postupy (guidelines). Uľahčujú výber optimálneho terapeutického postupu pri konkrétnej diagnóze, ktorými sa riadi aj pedopsychiater alebo neurológ, v ktorých starostlivosti je dieťa. Súčasné odporúčané postupy farmakologickej liečby ADHD sa zhodujú v odporúčaní atomoxetínu, psychostimulácií, alfa 2 adrenergických agonistov a antidepresív s noradrenergným účinkom (viac pozri Paclt, 2007; Kvašná, 2015). Je dôležité si tiež uvedomiť, že vhodné dávkovanie závisí aj od prejavov dieťaťa (pozorovanie rodičmi, učiteľmi...), konzultáciami o účinnosti/neúčinnosti liekov, prípadne je potrebné upozorniť na nežiaduce účinky liekov. Lieková terapia však sama o sebe 110

111 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA nie je postačujúca, je nutné ju kombinovať aj s inou psychoterapeutickou, psychosociálnou a výchovnou podporou. V niektorých prípadoch (najmä pri kombinácii ADHD s poruchou správania) sa pri pretrvávajúcom problémovom správaní v domácom i v školskom prostredí zvažuje hospitácia dieťaťa na detskom psychiatrickom oddelení, kde je pre tieto deti zabezpečený odborný prístup a režimová liečba. Odborníci sa zhodujú, že medzi najúčinnejšie terapeutické postupy v starostlivosti o jednotlivcov s ADHD patrí kombinácia farmakologickej liečby a psychoterapeutickej starostlivosti. Väčšina postupov, ktoré preukázali terapeutickú účinnosť vychádza z kognitívnobehaviorálnej terapie. Postupy sú zacielené na deti a adolescentov s ADHD, ich rodičov a učiteľov. Prax psychosociálnej intervencie (psychoterapie) môžeme rozdeliť do piatich kategórií (Paclt, 2007, s ): - Kognitívno-behaviorálna intervencia so zameraním na detského pacienta s ADHD: ide o rôzne postupy, napr. sebainštruktáž, stratégie zamerané na problém; kognitívne modelovanie, sebapozorovanie, sebahodnotenie, sebaposilňovanie... Charakteristická intervencia zahŕňa sériu stretnutí dieťaťa obyčajne 1x alebo 2x do týždňa, kedy terapeut individuálne pracuje s dieťaťom, učí ho adaptívnemu správaniu prostredníctvom modelovania, hrania rolí a ďalšími kognitívnymi technikami (napr. metódou sebainštrukcie: počkaj pozri sa zamysli sa ). Závery štúdií, ktoré hodnotili výsledky danej terapie ju však vnímajú rozporuplne v zmysle, že môže priniesť určité výsledky ale len v kombinácii s intenzívnou multimodálnou terapiou (kombinácia rôznych liečebných metód). - Klinická behaviorálna terapia zameraná na rodičov a učiteľov: najskôr sú im poskytnuté materiály k problematike ADHD a potom sa uskutočňujú série stretnutí s oboznamovaním sa bežnými behaviorálnymi technikami prístupu k dieťati. Najdôležitejšie zásady práce s rodičmi v rámci behaviorálnej terapie: 111

112 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA identifikovať, analyzovať problémové správanie; zmeniť negatívne interakcie medzi dieťaťom a rodičom; zlepšiť schopnosti rodičov v riešení problémových situácií; v udeľovaní príkazov, naučiť sa efektívnym metódam kontroly dieťaťa, metódam kontaktu s dieťaťom; využívať token systém ( žetónový odmeňovací systém ) v špecifických situáciách (príprava do školy, práce v domácnosti...); využívať cost systém (ocenenie upevňujúci podnet, pochvaly...) k reedukácii častého problémového správania (vyberať jednotlivé adaptívne prejavy dieťaťa v konkrétnych situáciách a odmeňovať ich; používať techniky time-out (zastavenie) pri riešení vážnych prejavov dieťaťa v správaní; pri adolescentoch využívať skôr terapeutické zmluvy než token alebo cost systém; využívať komunikačný tréning ako kognitívnu rekonštrukciu k reedukácii konfliktov medzi adolescentmi a rodičmi. Témy pre učiteľov sú rozšírené o vhodné usporiadanie podmienok v triede s dieťaťom s ADHD; štruktúrované zmeny pre jednotlivé deti; spolupráca s rodinou, s poradenskými centrami... Úspešnosť býva hodnotená posudzovacími škálami pred a po terapii, napr. škálami Connersovej pre učiteľov sa zistil pokles symptomatiky detí o % (Paclt, 2007). Rodičia vykazovali v posudzovaní príznakov stresu zlepšenie o % u 60 % vyšetrovaných rodičov (tamže). - Priamy manažment jednotlivých prípadov ADHD s ohľadom na individuálne potreby detí v reálnych situáciách (v škole, v rodine): ide o kombináciu metód kognitívno-behaviorálnych a klinickej behaviorálnej terapie zameraných na dieťa, rodičov, učiteľov s dôrazom na špecifické prostredie; táto metóda modeluje jednotlivé problematické situácie detí, najmä v triede, pričom sa často využíva systém kariet, na ktoré je zapisované hodnotenie ako dieťaťom, tak i učiteľom. Priamy manažment býva vyhodnotený väčšinou kauzisticky a z týchto hodnotení vychádza daná metóda ako efektívna. 112

113 Záver PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA - Komplexná intenzívna behaviorálna liečba: jedná sa najčastejšie o letné terapeutické programy pre deti a ich rodičov a dôležitou súčasťou terapie je intenzívna skúsenosť zo skupinovej terapie. Behaviorálna intervencia zahŕňa bodový systém, timeout a systém kariet. Do kariet sa zapisujú hodnotenia od detí a terapeutov, aktivity detí sú naviac hodnotené a bodované. Ostatné aktivity majú režimový a rekreačný charakter. Rodičia dochádzajú vo večerných hodinách na paralelné kognitívnobehaviorálne skupinové sedenia. Rodičia i terapeuti zapisujú výsledky do príslušnej karty dieťaťa. Z vyhodnotení danej terapie sa ukazuje jej úspešnosť s podmienkou pokračovania psychoterapeutickej starostlivosti aj po prázdninách. - Kombinovaná behaviorálna a farmakologická liečba: farmakologická a kognitívno-behaviorálna liečba sa v mnohých prípadoch ukazuje ako optimálne riešenie (Paclt, 2007). - Liečenopedagogická individuálna alebo skupinová intervencia: je zameraná na relaxáciu, kontrolu správania, podporu kreatívnych schopností, nácvik komunikácie, pozornosti, možnosti pre sebavyjadrenie. Využíva sa arteterapia (napr. maľovanie na veľkú plochu, sledovanie čiary, práca s hlinou...), muzikoterapia (bubnovanie, počúvanie hudby, muzicírovanie...), dramatoterapia (hranie role, etudy pre sebavnímanie, vnímanie iných, statická rola...) a iné. Starostlivosť o deti s ADHD vyžaduje veľkú trpezlivosť a vytrvalosť, ochotu skúšať a hľadať účinné prostriedky výchovy a vzdelávania, ale aj optimizmus, zmysel pre humor a pozitívny vzťah k deťom sprevádzaný záujmom vidieť predovšetkým ich kladné stránky (viac v rámci tretej kapitoly). Intervencia je dlhodobou tímovou úlohou, pričom pozitívnou stránkou ADHD je fakt, že túto poruchu je možné účinnou komplexnou terapiou v mnohých prípa-doch dobre ovplyvniť a dosiahnuť stav, kedy pretrvávajúce príznaky nemajú zásadný dopad na kvalitu života jednotlivca s ADHD. 113

114 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA 2.2 Poruchy sociálneho správania V posledných rokoch stúpa záujem o výskum etiológie a liečby porúch správania. V centre záujmu sú psychosociálne a biologické faktory, ako aj súvislosti predikácie porúch správania z detstva do dospelosti, veľmi významné sú tiež štúdie zaoberajúce sa vzťahom ADHD a porúch správania. Poruchy správania charakterizuje opakované a pretrvávajúce, asociálne, antisociálne, agresívne alebo vyzývavé konanie, ktoré začína byť sledovateľné v ranom detstve a pretrváva do adolescencie, často i do dospelosti (poruchy osobnosti). Takéto správanie môže vážne narušiť veku primerané sociálne požiadavky. Ako sme v úvode zmieňovali, ide teda o horšie počínanie, ako je obyčajné detské huncútstvo alebo pubertálna rebélia a má ráz trvalého správania. Poruchy správania môžu byť príznačné aj pre iné psychické choroby. V takých prípadoch treba uprednostniť základnú diagnózu. Príklady správania, ktoré sú podkladom pre diagnózu, zahŕňajú nadmerné bitkárstvo a terorizovanie, krutosť voči iným ľuďom a zvieratám, ťažké poškodzovanie majetku, podpaľačstvo, krádeže, opakované luhanie, záškoláctvo a utekanie z domu, nezvyčajne časté a veľké výbuchy zlosti a neposlušnosť. Spomínané správanie, ak je dostatočne výrazné, postačuje na diagnózu, ale jednotlivé asociálne činy nestačia. Prevalencia (výskyt) Medzi deťmi školského veku (6 11 rokov) je udávané 5 20 % tých, ktoré majú určité poruchy správania. Pomer chlapcov k dievčatám je udávaný široko 4-12:1 (Malá, 2008, s. 315). Zvyčajne je udávaný pomer 12 chlapcov na 1 dievča (školský vek a adolescencia 8 % chlapcov, 3 % dievčat) (Tichá, 2007, s. 116). V dospievaní (11 22 rokov) 16 % osôb. 114

115 Etiológia PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Faktory pôsobiace na vznik porúch správania: - neurobiologický substrát: drobné organické postihnutia a odchýlky; porucha a oslabenie CNS; - geneticko-hereditárne vplyvy: osobnostné a temperamentné charakteristiky; - vonkajšie vplyvy: spoločenská kohézia (súdržnosť), sicioekonomická úroveň, disharmonické rodinné prostredie (poruchy správania u rodičov; antisociálne a kriminálne správanie rodičov; nezamestnanosť; alkoholizmus; rozvody; striktná alebo príliš permisívna výchova bez kontroly a štruktúrovania voľného času). Zásadným je počet rizikových faktorov a ich kumulácia zvyšuje riziko poruchy. Biologické teórie porúch správania musia rešpektovať dve vývinové roviny porúch správania: - v prvom prípade sú poruchy správania prítomné primárne, a to buď samostatne, alebo súčasne s ADHD (Malá, 2008); - v druhom prípade sa poruchy správania objavujú až v priebehu detstva, najčastejšie v období prepuberty alebo puberty. Skorý začiatok porúch správania je často predikovaný komorbidnou hyperkinetickou poruchou, o neskoršom začiatku to však neplatí (Paclt, 2007). Na nasledujúcich obrázkoch môžeme pozorovať porovnanie anatomických štruktúr aktivovaných pri poruchách správania a pri ADHD bez porúch správania. 115

116 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA Obrázok: Anatomické štruktúry aktivované pri poruchách správania (Paclt, 2007, s. 140). Obrázok: Anatomické štruktúry aktivované pri ADHD (Paclt, 2007, s. 141). Z porovnania je zrejmé, že pri poruchách správania, na rozdiel od ADHD, sú aktivované najmä gyrus cinguli, limbický systém, amygdala, gyrus hypocampalis a thalamus. 116

117 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Pri hyperkinetikom syndróme (ADHD) je aktivovaný predovšetkým prefrontálny a frontálny cortex, bazálne gangliá, mozoček a niektoré ďalšie štruktúry. Anatomické štruktúry, ktoré sú aktivizované pri ADHD sú čiastočne odlišné, aj keď sa môžu prekrývať (oblasť bazálnych ganglií a cortexu) (Paclt, 2007, s ). Štúdie z Dánska (In Paclt, 2007) poukazujú na skutočnosť, že kombinácia perinatálnych komplikácií a následného rodičovského odmietania sa ukazujú v prípadoch prejavov porúch správania a ADHD ako významná predikácia kriminálneho správania v neskoršej adolescencii a dospelosti. Nepriaznivý vývoj raných vzťahov medzi matkou a dieťaťom poukazujú na veľké riziko budúceho antisociálneho správania dieťaťa. V štúdiách hereditárnych faktorov bolo zistené, že 40 % otcov malo aspoň jedno dieťa s ADHD a 48 % otcov malo dieťa s kombináciou ADHD a poruchy správania. Aspoň jedno dieťa s ADHD má 84 % obidvoch rodičov s ADHD. Významná je rovnako postupne narastajúca hostilita medzi oboma frustrovanými rodičmi a hyperkinetickým či agresívnym dieťaťom. Poruchy vzťahov medzi dieťaťom a rodičmi sú výraznejšie u detí s poruchami správania, než u detí s ADHD (Tracy, 1990 In Paclt, 2007). U detí s poruchami správania boli až v 38 % pozorované excesy alkoholizmu a antisociálna porucha osobnosti, 8 % otcov bolo vo výkone trestu. U otcov detí s poruchami správania a ADHD boli tieto údaje dokonca vyššie ako 50 %, avšak pri otcoch detí iba s ADHD išlo o 6 % alkoholikov a o uväznených nebol uvedený údaj, pravdepodobne 0. Iné štúdie ukazujú, že pokiaľ sú deti s ADHD agresívne, býva to obvykle odrazom agresivity v rodine (tamže, s. 142). Klasifikácia Poruchy správania zahŕňajú dva odlišné modely: - Poruchy s dobrou prognózou: Porucha správania viazaná na vzťahy v rodine, Porucha sociálneho správania so zachovaním sociálnych väzieb. 117

118 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA - Poruchy so zlou prognózou: Porucha sociálneho správania pri chýbaní sociálnych väzieb, Porucha správania s opozičným, vzdorovitým správaním. Delenie porúch správania zo špeciálnopedagogického hľadiska sa odvíja od stupňa spoločenskej závažnosti a nebezpečnosti, kedy rozlišujeme medzi: - asociálne poruchy správania: ide o porušovanie najmä morálnych noriem spoločnosti, ktorých intenzita neprekračuje právne predpisy, napr.: úteky z domu, túlanie, záškoláctvo, sebazraňovanie, drobná, tabakizmus, alkoholizmus sebapoškodzovanie a iné. - antisociálne poruchy správania: ide o poruchy správania s najvyššou formou nebezpečnosti vo vzťahu s spoločnosti, pričom sú prekračované právne predpisy: lúpež, krádež, vandalizmus, pohlavné zneužitie, znásilnenie, ublíženie na zdraví až po vraždu. Symptómy / Konzekvencie / Možnosti nápravy Porucha správania viazaná na vzťahy v rodine ide o poruchy konania s asociálnym alebo útočným správaním (nielen opozičné, vzdorovité a rozvratnícke správanie), pri ktorej je abnormálne správanie obmedzené výlučne alebo takmer výlučne na domov a vzájomné vzťahy v úzkom rodinnom kruhu alebo v spoločnej domácnosti. Konkrétne ide napr.: o agresivitu, krádeže peňazí, ničenie vecí, podpaľovanie rodinného majetku; konfliktné situácie v rodine, konflikty medzi rodičmi, časté sú rozvody... Porucha vyžaduje splnenie kritérií pod F91.-; ani vážne narušené vzťahy medzi rodičom a dieťaťom samé nestačia na diagnózu tejto poruchy (MKCH 10). Pri poruchách správania, ktoré sa prejavujú v rodine často v dôsledku nesprávnych výchovných postupov, ale aj ojedinelých chýb (napr. epizodické zlyhanie rodiča vedie k strate dôvery a takému sklamaniu u dieťaťa, že sa zmení jeho správanie) sa rozlišuje podľa dosahu na celkovú socializáciu: 118

119 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Porucha sociálneho správania so zachovaním sociálnych väzieb, tie isté prejavy správania s tým, že dieťa je dobre socializované a dobre integrované v skupine seberovných, kde sa ale dopúšťa delikvencie, priestupkov, krádeží, záškoláctva, zlozvykov, zneužívania drog, prejavuje sa negatívny vzťah k autoritám a ku škole a pod. Porucha sociálneho správania pri chýbaní sociálnych väzieb charakterizuje ju kombinácia pretrvávajúceho asociálneho alebo agresívneho správania zodpovedajúceho kritériám pod F91. Zahŕňa poruchu správania, solitárny agresívny typ, opozičné, vzdorovité a rozvratnícke správanie s významným prenikavým zhoršením osobných vzťahov s ostatnými deťmi, prejavuje sa nepriateľstvo a vzdor k dospelým, prejavy krutosti, šikanovania a násilie na zvieratách. Môže byť spojená so súrodeneckou rivalitou, s agresívnou až tyranskou výchovou. Rizikovými okolnosťami sú tzv. vulnerabilní rodičia so psychickým ochorením, poruchami osobnosti, závislosťou. Porucha správania s opozičným, vzdorovitým správaním opakujúci sa trvalý obraz porušovania sociálneho správania, ktoré odpovedá dosiahnutému veku. Daná porucha je charakteristická pri poruchách správania u detí do 10-tich rokov; medzi symptómy danej poruchy zaraďujeme: provokácie, vzdor, neposlušnosť, neovládateľnosť, nepriateľstvo, trápenie iných, obviňovanie iných, hrubosť, nekooperatívnosť, odpor k autoritám, zlosť, podráždenosť, znížená frustračná tolerancia. Často bývajú pridružené poruchy nálady, hádky, odmietanie požiadaviek a nariadení dospelých, precitlivenosť na kritiku, dráždivosť, podozrievavosť, pomstivosť. Dieťa niekedy preklína a hovorí vulgárne. Za príznakmi sa často skrýva rozbitý domov, nevhodné, nestimulujúce prostredie, zlyhávanie v školskom prostredí. Prevažuje u chlapcov a často je spojená s hyperkinetickou poruchou. Antier (2004, s. 24) upozorňuje, že už spôsob reagovania dospelých na plač novorodenca, ktoré je v nepohode a je rozrušené, vyčerpané, podmieňuje jeho schopnosť reagovať útočne, lebo nemá iný nástroj než krik, aby prežilo. Keď matka vníma krik dieťaťa ako na ňu namierenú agresiu, a nedokáže byť v pohode, potenciuje agresívne 119

120 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA správanie dieťaťa. Ak mu dôveruje a dokáže vidieť za plačom dieťaťa jeho skutočné potreby a naplniť ich, dieťa sa upokojí. Predpokladá sa, že ak mu matka nie je plne k dispozícii v prvých mesiacoch života, prežíva svet ako nemilosrdný a rozvinie aj ono svoj register agresívneho správania. Ak má problém s prijímaním potravy, so zaspávaním a rodičia sa uchyľujú k donucovaniu, nechávajú ho zaspávať samé s plačom, naučí sa, že ľudské vzťahy sú postavené na ľahostajnosti. V druhom roku života dieťa začína s rodičmi bojovať, hnevá sa, chce vyskúšať svoje sily a možnosti. Ak na jeho krik tiež odpovedajú krikom alebo aj trestami, bude mať problém naučiť sa ovládať svoje správanie. V atmosfére hnevu, trestov sa utvára bludný kruh, v ktorom dieťa považuje násilie za normu správania. Dieťa má právo sa hnevať, dospelý má jeho city prijímať, ale musí ho učiť, že nie je možné pritom inému ubližovať. Inak v predškolskom a školskom veku bude dieťa disponovať už celou škálou agresívneho správania. Ide o správanie cielene zamerané voči niekomu, alebo niečomu so snahou poškodiť, ublížiť. Má rôzne formy. Môže byť zamerané na: - seba s cieľom spôsobiť si bolesť, potrestať sa. Môže isť o búchanie (hlavou o zem), hryzenie (najčastejšie rúk), škriabanie, vytrhávanie si vlasov, rezanie sa. Všetky tieto formy si vyžadujú terapeutickú intervenciu. Extrémnou formou autoagresie je samovražda.; - na iných (rovesníci, dospelí, menšie deti, živú prírodu...), od jemných foriem ako sácanie, násilné držanie, cez bitie až po ublíženie na zdraví, prípadne zabitie; - na predmety, symboly, náhodné veci..., s cieľom odreagovať napätie, zničiť; - vyskúšať svoju silu, zaujať, niečo zažiť a pod. Čo do foriem agresie, môže ísť o: - verbálnu agresiu krik, nadávky, ponižovanie, vysmievanie, hovorenie nepríjemných vecí, vydieranie; verbálna agresia môže mať aj formu double-bind komunikácie, kde pozitívna forma 120

121 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA vyjadrenia má vyslovene negatívny význam (napr.: Srdiečko, môžeš prísť sem? dieťa pribehne a je zbité. Vyskytuje sa v etiológii psychotických ochorení.); - neverbálnu agresiu vyhrážanie gestami, grimasy, pľutie, nenávistné pohľady, ignorovanie, obmedzovanie, trápenie hladom, nepohodou, a pod.; - brachiálnu agresiu útok silou, bitie, kopanie, pritlačenie, hryzenie, štípanie, vytrhnutie vlasov; - skrytú agresiu (aby pôvodcu neodhalili) tajné poškodzovanie vecí, skrývanie niečoho, spálenie, náhodné ublíženie, stavanie do zlého svetla, pripisovanie negatívnych vlastností a pod.; - kolektívnu agresiu realizovanú v skupine, skupinové bitky, napadnutia, prizeranie sa, povzbudzovanie k násiliu, vandalizmus; - reaktívnu agresiu ako odpoveď na násilie, forma vzdoru voči autorite, pomsta; - afektívnu agresiu vykonanú v afekte v emocionálnom rozrušení; - pripravovanú agresiu prepad, lúpež... Agresívne poruchy sa vyskytujú asi u 9 % detí, približne toľko ich máva aj problém s rešpektovaním autority (opozičná porucha). Chlapci inklinujú k otvoreným, dievčatá ku skrytým formám. Rodičia sa viac sťažujú na neposlušnosť, než na agresívnosť svojich detí. Agresivita (tendencia konať agresívne) stúpa s vekom. Vysvetlenie nástupu agresívnych porúch u detí: - sú reakciou na neuspokojené potreby, na frustráciu, (napr. obhajuje si svoje teritórium, hračky); - dieťa zdedí nervovú sústavu, ktorá je dráždivejšia, ľahšie sa rozruší a koná agresívne, dieťa získa v dôsledku raného stresu zvýšenú vulnerabilitu; - ide o naučené správanie, agresívni rodičia (sú model) mávajú agresívne deti; - výsledok skúsenosti (sociálneho učenia), napr. vidí, že slabí sa ľahko stávajú obeťou iných, dieťaťu imponujú silní, ktorí si vedia zjednať rešpekt; 121

122 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA - nadmerné sledovanie agresívnych scén v TV programoch, hranie agresívnych hier; - vysoká úzkostlivosť, dieťa sa cíti aj v bežných situáciách ohrozené, bráni sa útokom. Pri výskyte poruchy správania s opozičným, vzdorovitým správaním u mladších detí ide o výrazne vzdorovité, neposlušné, rozvratnícke správanie bez delikventných činov alebo extrémnejších podôb agresívneho alebo asociálneho správania. Odmietanie spolupráce musí byť primerané očakávaniam k danému veku. Vzdorovité, negativistické správanie môže byť zamerané voči rodičom, ale aj súrodencom, učiteľom. Ak sú aj títo rozčúlení, deti zostávajú pokojné, provokujúce. Často sa hádajú, vinia iných za svoje správanie, správajú sa zlomyseľne, pomstivo. Bývajú vnímané ako rozmaznané, dokážu si vynútiť ústupky a dosahujú tak čo chcú. Rodičia sa v rámci rodinnej terapie učia dávať hranice a požadovať rešpekt. Konfliktné správanie medzi deťmi sa najlepšie rieši v skupinovej terapii hrou, kde pre všetkých platia rovnaké pravidlá. Ani vážnejšie nezbedné alebo neprístojné správanie samé nestačí na diagnózu. Táto diagnóza sa má používať obozretne, najmä u starších detí, pretože klinicky závažné poruchy konania bývajú zvyčajne sprevádzané asociálnym alebo agresívnym správaním, ktoré prekračuje bežnú vzdorovitosť, neposlušnosť a rozvratníctvo, spojenú napr. s prelomovými obdobiami vývinu (obdobie vzdoru, puberta). Narušené správanie sa musí vyskytovať častejšie ako v rovnakej vekovej skupine a signifikantne prinášať problémy vo fungovaní ako v rodine, tak v škole a v sociálnom prostredí. Táto porucha môže súvisieť s poruchami citovej väzby a následnou neistotou vo vzťahoch. Dieťa si víťazstvami nad okolím potvrdzuje svoju hodnotu. Optimálna je bezpečná citová väzba, ktorú si dieťa tvorí v prvých mesiacoch života najneskôr do dvoch rokov života. Potrebuje k tomu vnímavú prítomnosť dospelej osoby, kontinuitu v skúsenostiach a láskavú starostlivosť pri zabezpečovaní primárnych potrieb. 122

123 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Hospitalizácia, ochorenia rodičov alebo i dieťaťa v ranom veku sťažujú jej utváranie. Výsledkom môže byť vyhýbavý typ vzťahovej väzby, kedy dieťa akoby nepotrebovalo blízkosť vzťažnej osoby a dobre znášalo jej neprítomnosť, ale je to len obrana pred úzkosťou a nadmerná snaha ovládnuť situáciu. Neskôr môžu skúšať priveľmi ovládať aj iných. Pri ambivalentnom type primárnej väzby prechádzajú deti od nadmernej snahy po blízkosti po odmietanie rodiča bývajú náročné a nespokojné. Deti bez citovej väzby sa často javia naopak ako príliš utiahnuté, bez nárokov, s nízkymi sociálnymi zručnosťami, nenápadné. V dospelosti majú problémy vytvárať pevné citové väzby a zmena si vyžaduje psychoterapeutickú pomoc. Vytvorenie bezpečnej vzťahovej väzby ohrozuje nepripravenosť matky na rodičovstvo. Príčinou nie sú len aktuálne okolnosti, v ktorých žije (problémový partner, zlé sociálne podmienky, zaťaženie stresovými situáciami v práci, iné ambície ako dokončiť školu, urobiť kariéru, zdravotné problémy, nezrelosť a pod.), ale aj neistoty z vlastného detstva. Napr. včasná strata matky, jej dlhodobé ochorenie pre ktoré nemohla dobre plniť rolu matky, dlhodobo konfliktný vzťah s matkou, odmietanie. Terapeutka Estés (2007) je presvedčená, že žena si ľahšie osvojí materskú rolu ak má pri sebe osobu, ktorá ju do nej uvedie ako staršia matka, bude sa o ňu láskavo starať a odovzdávať jej svoje skúsenosti. Pri absencii takejto osoby môžu značne pomôcť prekonať mnohé problémy duly, ktoré sprevádzajú ženu už počas tehotenstva, stoja pri nej pri pôrode i v prvých týždňoch starostlivosti o dieťa. Správanie je vždy sprevádzané emóciami. Niekedy sa preto neoddeľujú sociálne a emocionálne poruchy. Zavše sú však negatívne emócie akoby v popredí. Môže tomu tak byť i pri nasledovných poruchách: Klamstvo, klamanie ako snaha vylepšiť si svoju situáciu, prípadne získať prospech, je v živote bežné. Je to dané aj tým, že ľudia skrývajú svoje emócie a nedôverujú, prípadne sa boja odmietnutia v prípade vyslovenia pravdy. Aj vo výchove ich často u detí potláčajú. 123

124 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA Prekopová (2009) ako prevenciu narušenia vzťahu požadovala, aby rodičia dieťa podporovali aj vo vyjadrení negatívnych emócií a nestrestali ich za ne trest by mal prísť len za neprimerané konanie. Rodič by mal sprevádzať dieťa cez jeho hnev a naučiť ho zvládať ho neopúšťať dieťa, ktoré je rozrušené, ale vziať ho do náručia: Je to v poriadku, že sa hneváš, môžeš kričať. Som tu pri tebe, kým sa neupokojíš. Iba bezpodmienečná láska robí človeka šťastným a slobodným a musí niečo urobiť preto, aby svet, ktorý bol poškodený jeho zlosťou opravil (Prekopová, 2009, s. 109). Ak je dieťa odmietnuté, poslané preč, ponechané samé na seba, alebo hneď potrestané, naučí sa svoje negatívne pocity skrývať a nevie opraviť svoj svet. Aj Medina (2012) sa prikláňa k požiadavke prijímania emócií dieťaťa: emócie nie sú dobré, alebo zlé sú tu, alebo nie sú. Ak niektorí rodičia potláčajú, alebo celkom ignorujú silné negatívne emócie u detí, aj oni sa snažia ich potlačiť, poprieť, vysvetliť inak. Od neúprimnosti nie je ďaleko ku klamstvu. Klamanie závisí aj od veku. Deti do troch rokov sú presvedčené, že rodič vie všetko, preto pre neho nemá zmysel hovoriť niečo iné. Nasadzovať mámenie si vyžaduje schopnosť predvídať sociálne konanie čo si bude iný človek myslieť a pod. Trojročné deti teda klamú veľmi nedokonale. Medina tvrdil, že (tamže, s. 183) štvorročné dieťa klame tak raz za dve hodiny, v šiestich rokoch každých 90 minút, ale spravidla za tým nie je zlý úmysel. Najčastejšie ide o postavenie sa do lepšieho svetla, vyhnutie sa trestu, snahu o prijatie alebo prejav neschopnosti oddeliť realitu od svojho priania. Klamanie je sociálnym správaním dá sa naučiť aj odpozorovaním. Dieťa si ho osvojí podobne (ako aj iné úspešné stratégie dospelých), ak títo používajú lož, aby sa vyhli nepríjemnostiam alebo si zabezpečili výhodu. Vníma, ak si rodičia nepovedia celú pravdu, zamlčia alebo zámerne skreslia niektoré skutočnosti, ak sa v súkromí o ľuďoch rozprávajú inak ako v ich prítomnosti. Podobne vie, ak mu niečo utaja, alebo tvrdia opak o skutočnosti hoci aj s dobrým úmyslom chrániť ho. 124

125 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Príčinou chorobného klamania u dieťaťa môže byť dlhodobá traumatizácia, zneužívanie, krutá výchova. Dieťa vytesní neúnosnú realitu a hranica medzi skutočnosťou a predstavami je veľmi oslabená. Podľa Porterfieldovej (1997, s. 83) dieťa začne popierať realitu v snahe nevidieť, nepočuť, necítiť zlo a nehovoriť o ňom. Traumatizované deti zavádza ich vlastná pamäť trpia poruchou vnímania času. Hovoria príbehy, ktoré sa nestali, alebo ich výrazne skreslia. Ich spomienky odrážajú viac vnútornú realitu, než vonkajší svet. Sú úprimne presvedčené o tom, že si nevymýšľajú. Ak rozprávajú chaoticky a neusporiadane o tom, čo sa im stalo, dospelí im neveria. Ak odmietnu dieťa, ktoré svojim príbehom prosím o pomoc, prípadne sa tomu smejú, prichádza k druhotnej traumatizácii. Deti potom spravidla celkom zabudnú na zraňujúcu udalosť, kým náhodná udalosť alebo terapia nevyvolá spomienku. Deti, ktoré klamú, lebo neboli vedené k morálnym hodnotám, sa potrebujú novému správaniu naučiť. Kľúčom k nemu je spracovanie svojich emócií a dostatok príležitosti pre rozhodovanie a preberanie zodpovednosti. Dobré rozhodnutia musia byť okolím ocenené, prípadne odmenené. Krádeže sú formou násilia voči iným, pri ktorej prichádza k nerešpektovaniu nedotknuteľnosti vlastníctva a poškodeniu práv osoby, ktorá utrpela stratu. Malé deti nepoznajú pojem vlastníctva a berú si jednoducho veci, ktoré ich zaujmú. O krádeži môžeme hovoriť až vtedy, ak dieťa už je schopné pochopiť pojem vlastníctva a akceptovať normu správania, ktorá vymedzuje odlišný vzťah k cudzím a vlastným veciam. Riziko krádeží zvyšuje materiálna orientácia výchovy, kde sa byť stotožňuje s mať a dieťa potom trpí pri porovnávaní sa s lepšie situovanými deťmi (štýlovo oblečenými, viac finančne podporovanými a lepšie vybavenými vecami). Prisvojenie si cudzej veci sa vyskytuje u chlapcov častejšie ako u dievčat. Krádeže v rodine (dieťa vyberá peniaze z peňaženky, vreciek na šatách, vezme cennú vec odnesie niekomu...) sú spravidla dôsledkom narušených modelov fungovania v sociálnych skupinách. Napr. dieťa berie doma 125

126 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA peniaze a kupuje sebe a súrodencom jedlo, pomôcky do školy, lebo rodičia si neplnia riadne svoje rodičovské povinnosti. Závažnejšie je vynášanie vecí z domácnosti pod hrozbou násilia rovesníkov. Ak to dieťa robí tajne, signalizuje to nedostatok dôvery voči rodičovi dieťa neverí, že by mu pomohli riešiť situáciu. Môže to tiež byť skratové konanie kedy dieťa obeť šikanovania niečo vezme z domu, aby sa vyhlo násiliu zo strany rovesníkov, ale tam to nekončí, lebo oni chcú stále viac. Čím viac vecí vynesie, tým viac sa bojí doma priznať. Ak dieťa nosí veci pre iných z vlastného popudu, a kupuje si takto ich priazeň, v pozadí môže byť nízka sebadôvera, slabé sociálne zručnosti. Často ide o model správania, ktorý používali aj rodičia, keď nosili svojmu dieťaťu pričasto rôzne drobnosti, aby mu vynahradili svoju neprítomnosť, alebo nosili darčeky na úrady a lekárom, aby títo s nimi dobre jednali. Krádeže sa dejú viac mimo vlastnej domácnosti (nie sú viazané na rodinu). Môžu byť: - príležitostné, situačne podmienené dieťa ich neplánuje, ale v danej situácii využíva príležitosť pre naplnenie niektorej svojej túžby, alebo zo zvedavosti (chce si vyskúšať, ako vec funguje, pohrať sa s predstavou, že je jej majiteľom). Niekedy chce vec mať len chvíľu a potom vrátiť, ale zľakne sa dôsledkov a vec si nakoniec schová.; - dopredu premyslené krádeže spravidla sa vyskytujú až v staršom školskom veku. Cieľom je zmocniť sa vyhliadnutej veci a prisvojiť si ju. Môže ísť ako o drobnosti (sladkosti, cigarety, ale aj o drahú vec značkové oblečenie, alkohol, bicykel, auto..). Čím skôr sa objavia, tým je prognóza pre ďalší vývin nepriaznivejšia. Môžu sa vyskytovať aj v skupine, kde deti pracujú v tíme a každý plní svoju úlohu. Ak je to z iniciatívy rodiča, prípadne príbuzného, ide o zneužívanie šikovnosti detí na vlastné obohatenie. Takto napr. okrádajú aj deti cestujúcich v dopravných prostriedkoch.; 126

127 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA - lúpeže cieľom je pod hrozbou násilia zmocniť sa majetku iného prepadnutím na verejnom priestranstve alebo v súkromnom byte. Niekedy je brutalita mladistvých neprimeraná zisku. Motivácie ku krádeži poukazujú na problémy dieťaťa: - krádež pre seba cieľom je získať žiadanú vec, uznanie, obdiv, dosiahnuť niečo, čo iným, sociálne prijateľnejším spôsobom nedokáže. Dieťa spravidla nemá jasné hranice dovoleného a neuvedomuje si závažnosť svojho konania. Deprimované deti môžu mať zvýšenú potrebu hromadiť veci alebo jedlo, ktoré im slúžia ako náhrada za chýbajúce citové zázemie.; - krádež pre druhých dieťa chce byť akceptované vrstovníkmi. Dieťa, ktoré je pre ostatných neatraktívne, neosvojilo si potrebné sociálne zručnosti, chce si týmto spôsobom získať kamarátov. Typické je, že kradne mimo teritória tejto skupiny. Krádež pre partiu dieťa v takýchto skupinách fixuje svoje asociálne konanie ako normu a časom môže dôjsť k odmietnutiu bežných noriem platných v spoločnosti a k ich náhrade normami asociálnej skupiny.; - kleptománia patrí k nutkavým poruchám správania, kedy sú predmetom krádeže aj nepotrebné veci. Toto konanie upevňuje vzrušenie a následné uvoľnenie napätia. Dôležité je, aby sa každý skutok riešil v kontexte situácie a jednotlivo. Ak sa nálepka zlodej pridelí trvalo, bráni dieťaťu sa zmeniť, lebo aj tak mu už neveria. V jednej osobnej karte malého domovára pri príchode z predškolského zariadenia bol jediný zápis: Je falošný a kradne.. A len čo sa niekde niečo stratilo, jeho prvého kontrolovali a podozrievali. Dieťa malo problém so sebadôverou a zaradením sa medzi rovesníkov. Môže sa tiež stať, že dieťa, ktoré je v rodine zvyknuté na nedodržiavanie vlastníckych práv, obviní iné dieťa, aby získalo pozornosť. Následné udalosti môžu byť pre obeť i aktéra traumatizujúce. Úteky z domu, túlanie sa na Slovensku sa stratí počas roka vyše 800 detí a mladých ľudí do 18 rokov. V skutočnosti je však stratených 127

128 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA omnoho viac detí. Nie sú nahlásené, lebo rodičia čakajú, že dieťa sa samo vráti, alebo sa hanbia za svoje jednanie s dieťaťom. Najmä keď ide o opakované úteky z domu. Útekom dieťa rieši situáciu, z ktorej nevidí iné východisko (konflikty s rodičmi alebo rodičov navzájom, strach z trestu, zámer potrestať rodičov, túžba po dobrodružstve, pre nedostatok taktu zo strany rodiča, potláčanie snahy dieťaťa o samostatnosť, príliš autoritatívne kladené požiadavky). Túlanie sa je dlhodobejšie opustenie domova, nadväzuje na útek, spravidla sa plánuje, je sprevádzané klamstvami, krádežami a pod. Sklony k túlaniu môžu súvisieť aj s formou epilepsie. U detí s narušenými vzťahmi, so psychotickým vývinom (deti citovo chladné, ktoré nie sú citovo viazané k žiadnemu prostrediu) môže ísť aj o únik z prostredia požiadaviek, ktoré vnímajú ako záťaž. Tiež môže ísť o skratové konanie, pod emocionálnym tlakom. Často utekajú deti pre neúspechy v škole (pred rozdávaním vysvedčení). Smutným dôvodom je únik pred násilím a inými patologickými javmi páchaným na deťoch v rodine (viac na: Dieťa odíde z domu, do neznámeho sveta, bez prostriedkov, neuvedomuje si nebezpečenstvá a riziká, ktoré na neho číhajú. Môže sa stať obeťou trestného činu alebo jeho páchateľom. Niekedy to aj ľutuje, chce sa vrátiť, ale nevie si predstaviť, čo by ho čakalo. Príklad z internetu: Dáša ušla z domu asi pred dvoma rokmi. Vtedy nevidela iné riešenie. "Jednoducho som si myslela, že to ináč nejde, a tak som ušla. Mala som vtedy 15 rokov. Bola som preč mesiac, navštívila som Prahu, Plzeň... Nevedela som, čo bude ďalej. Nechcela som sa vrátiť, ale nevedela som si ani predstaviť, čo bude o rok, o dva... Našťastie som stretla veľa dobrých ľudí, ktorí mi pomáhali, nikdy som teda neostala bez strechy nad hlavou. Raz som spala dokonca v maringotke, to bolo vtedy, keď som bola v Plzni," smeje sa Dáša. V tom čase ju už našli v Čechách. Bola som nahnevaná, vôbec som sa nechcela vrátiť, myslela som si, že sa nič nezmení. Teraz ale viem, že to bola hlúposť. Myslela som si, že môžem žiť bez školy, bez rodiny, bez práce. Ale keď som prišla domov a videla som, ako sa rodičia 128

129 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA trápili a báli sa o mňa, hneď som to oľutovala. Pripadala som si hrozne, že kým som sa ja zabávala na koncertoch, oni nemohli spať a netušili, čo so mnou je. Už by som to nikdy neurobila. Neviem si predstaviť, čo by som robila, keby ma policajti nenašli, kde by som teraz bola... Som rada, že som doma." (Zdroj: Uhríková, dostupné z: Diagnostika Diagnostické kritériá (Malá 2008, s ): A. Opakujúce sa stabilné vzorce správania, v ktorých sú porušované sociálne normy, pravidlá a práva druhých. Počas uplynulého roku musia byť prítomné tri alebo viac symptómov s jedným symptómom trvalo prítomným v poslednom pol roku. Medzi symptómy sa zahŕňajú nasledujúce symptómy: Agresia k ľuďom a zvieratám: 1. často šikanuje, vyhráža alebo zastrašuje druhých; 2. často začína zvady, bitky; 3. ako zbraň používa predmety, ktoré môžu ťažko zraniť iných (napr. tehly, nože, rozbité fľaše...); 4. prejavuje fyzickú agresiu a hrubosť k ľuďom; 5. prejavuje fyzickú agresiu a hrubosť ku zvieratám; 6. kradne spôsobom, pri ktorom dochádza ku konfrontácii s obeťou (napr. lúpežné prepadnutia, vydieranie...); 7. vynucuje si na druhom sexuálnu aktivitu. Deštrukcia majetku a vlastníctva: 8. zakladá ohne so zámerom vážneho poškodenia; 9. ničí majetok iných. 129

130 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA Podvodníctvo alebo krádeže: 10. lúpeže do domov, budov a áut; 11. často klame, aby získal prospech alebo výhody alebo aby sa vyhol povinnostiam a záväzkom; 12. krádeže bez konfrontácie s obeťou (napr. v obchodoch, falšovanie peňazí, cenných listín...). Vážne násilné porušovanie pravidiel: 13. pred trinástym rokom opakovane zostáva napriek zákazom rodičov celé noci vonku; 14. uteká z domova, aj keď býva v dome rodičov alebo ich zákonných zástupcov (najmenej dvakrát) alebo sa dlhšiu dobu nevracia; 15. časté záškoláctvo pred trinástym rokom. B. Poruchy správania významne zhoršujú školské a pracovné fungovanie. C. Ak je jednotlivec starší ako 18 rokov, tak potom nie sú splnené kritériá pre stanovenie diagnózy Disociálna porucha osobnosti (F60.2) Špecifiká začiatku: - Začiatok v detskom veku: aspoň jeden symptóm musí byť prítomný pred desiatym rokom života. - Začiatok v adolescencii: žiadny zo symptómov nie je prítomný pred desiatym rokom života. Špecifiká problémov: - Ľahká porucha málo alebo žiadne problémy vyplývajúce z porúch správania, iba mierne poškodenie druhých. - Stredná porucha stredná frekvencia problémového správania a jeho vplyv na druhých kolíše medzi stredným a ťažkým. - Ťažká porucha viac problémov ako vyžaduje stanovenie diagnózy alebo také poruchy správania, ktorých následkom je ťažké ublíženie na zdraví. 130

131 Možnosti nápravy PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Prístupy: Pri poruchách správania spojených s rodinným prostredím je potrebné podporiť výchovné a komunikačné kompetencie u rodičov. Ujasniť si, čo rodičia pre svoje dieťa ako dobro chcú a ako to možno dosiahnuť. Pomocou môže byť tréning prosociálneho správania v hre a pri činnostiach, podpora efektívnej komunikácie, spolupráce, predchádzanie násiliu, odreagovanie napätia v aktívnej činnosti (spoločné záujmy, vytváranie klímy v rodine, výlety, spoločné varenie a pod.). Vhodný je aj šport, predkladanie pozitívnych modelov riešenia konfliktov. Situácie sa odbremenia, berú s humorom, z novej perspektívy, rozvíja sa empatia, hodnoty. Pri poruchách správania ide minimálne o terapiu v medicínskom slova zmysle, o úsilie odborníkov z rôznych odborov a cieľom je zmenšenie, zmiernenie alebo odstránenie problému. Intervencie sa zameriavajú nielen na dieťa, ale aj na rodinu a sociálne okolie. Je vypracovaných mnoho psychoterapeutických intervencií individuálna a skupinová psychoterapia so špecifickými scenármi; kognitívno-behaviorálna terapia; rodinná terapia; socioterapia, vrátane zmeny prostredia; multisystematická terapia, avšak zatiaľ žiadna z nich nie je v terapii porúch správania kľúčovou. Niekedy sú ale nutné represívne opatrenia vo forme ústavnej alebo ochrannej výchovy. Uskutočňuje sa v špeciálnych výchovných zariadeniach (Vyhláška 323/2008 Z. z. data/att/664.pdf), ktorými sú: Diagnostické centrum: poskytuje diagnostickú, psychologickú, psychoterapeutickú, výchovno-vzdelávaciu starostlivosť deťom na základe: - žiadosti zákonného zástupcu dieťaťa, - dohody so zariadením, v ktorom sa vykonáva rozhodnutie súdu, - predbežného opatrenia súdu podľa osobitného predpisu, - rozhodnutia súdu o uložení výchovného opatrenia. 131

132 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA Diagnostické centrum zabezpečuje diagnostiku deťom s narušeným alebo ohrozeným psychosociálnym vývinom s cieľom určenia ďalšej vhodnej výchovno-vzdelávacej, resocializačnej alebo reedukačnej starostlivosti; poskytuje poradenské služby zariadeniam, v ktorých sa vykonáva ústavná starostlivosť alebo ochranná výchova, ak o ne požiadajú,;vypracúva diagnostické správy o dieťati, ktoré slúžia ako vstupný podklad zariadeniu, v ktorom sa vykonáva ústavná starostlivosť alebo ochranná výchova; na vypracovanie individuálneho reedukačného programu alebo výchovno-vzdelávacieho programu pre prácu odborníkov s deťmi mimo zariadenia, v ktorom sa vykonáva ústavná starostlivosť alebo ochranná výchova; vypracúva odporúčanie o umiestnení dieťaťa po ukončení pobytu v diagnostickom centre s ohľadom na možnosť prípravy na povolanie, uplatnenia na trhu práce a úpravy rodinných pomerov. Pobyt dieťaťa v diagnostickom centre trvá nevyhnutne potrebný čas na stanovenie diagnostiky, spravidla dvanásť týždňov. Reedukačné centrum: na základe výchovno-vzdelávacieho programu a individuálneho reedukačného programu poskytuje deťom do veku 18 rokov s možnosťou predĺženia o jeden rok výchovu a vzdelávanie vrátane prípravy na povolanie s cieľom ich opätovného začlenenia do pôvodného sociálneho prostredia na žiadosť dieťaťa. Do reedukačného centra sa prijímajú deti na základe: - žiadosti zákonného zástupcu, - dohody so zariadením, v ktorom sa vykonáva rozhodnutie súdu, - predbežného opatrenia súdu podľa osobitného predpisu, - rozhodnutia súdu o uložení ochrannej výchovy, - rozhodnutia súdu o uložení výchovného opatrenia, - rozhodnutia súdu o nariadení ústavnej starostlivosti. V reedukačnom centre sa môžu zriaďovať podľa potreby oddelenia pre deti vyžadujúce zvýšenú starostlivosť (poskytuje starostlivosť deťom, ktorých zdravotné znevýhodnenie si vyžaduje zvýšenú starostlivosť), s ochranným režimom (poskytuje starostlivosť deťom, ktorých prevýchova si vyžaduje zvýšené nároky na personálne, priestorové a materiálno-technické zabezpečenie z dôvodu zvýšeného 132

133 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA ohrozenia bezpečnosti detí a zamestnancov), s otvoreným režimom (poskytuje starostlivosť deťom, ktoré sa vzdelávajú v základnej škole alebo sa pripravujú na povolanie v stredných školách, v odborných učilištiach alebo v praktických školách mimo reedukačného centra), pre maloleté matky s deťmi. Otec zomrel pri autohavárii v štyroch rokoch chlapca. Začiatočný psychomotorický vývin i sociálna adaptácia v predškolskom veku veľmi dobrá, živé, usmievavé dieťa, s mnohými kamarátmi. Odklad školskej dochádzky o jeden rok, zistená dyslexia, dysgrafia, hodnotený slovne, nakoniec v tretej triede preradený do špeciálnej školy. Tam v 11-tich rokoch experimentoval v partii s výbušninou popáleniny tretieho stupňa na tvári, trvalé jazvy na tvári. Od tohto času stále disciplinárne priestupky krádeže, výmenný obchod, demolácia áut, zakladanie požiarov, opakovane bol vyšetrovaný políciou. V 13,5 roku utiekol z domova bez udania dôvodov, hľadaný políciou. Vrátil sa domov (matku má rád, vedel, že bude mať o neho veľké sta-rosti). Zveril sa matke, že bol jedným starším kamarátom privedený do bytu dospelého muža, zrejme išlo o sexuálne zneužívanie za odmenu. Matka, výchovne bezradná, hľadala pomoc, polícia aj sociálna pracovníčka rozhodli o nutnosti umiestnenia chlapca do detského domova so zvýšenou výchovnou starostlivosťou. (Malá, 2008, s. 321). Liečebno-výchovné sanatórium: poskytuje psychologickú, psychoterapeutickú starostlivosť a výchovu a vzdelávanie deťom s vývinovou poruchou učenia a deťom s poruchami aktivity a pozornosti, u ktorých ambulantná starostlivosť neviedla k náprave, na základe: - žiadosti zákonného zástupcu dieťaťa, - dohody so zariadením, v ktorom sa vykonáva rozhodnutie súdu, - právoplatného rozhodnutia súdu o uložení výchovného opatrenia, - právoplatného rozhodnutia súdu alebo príslušného orgánu sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately o uložení výchovného opatrenia, ak ide o denné zariadenie. Pobyt dieťaťa v liečebno-výchovnom sanatóriu trvá spravidla tri až dvanásť mesiacov. Liečebno-výchovné sanatórium poskytuje odborné 133

134 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA služby a pomoc formou individuálnych alebo skupinových stretnutí aj zákonným zástupcom dieťaťa s cieľom aktívne ich zapojiť do liečebno-výchovného procesu. Podrobnosti týkajúce sa fungovania špeciálnych výchovných zariadení upravuje vyhláška Ministerstva školstva SR č. 323/2008 Z. z. o špeciálnych výchovných zariadeniach v platnom znení. Tisovičová (2007, s. 46) upozorňuje, že to, či je súdom nariadená ústavná alebo ochranná výchova by malo byť zároveň základným diferenciačným hľadiskom pri umiestňovaní jednotlivcov s asociálnymi a antisociálnymi poruchami správania do špeciálnych výchovných zariadení,... V žiadnom prípade by sa nemalo stať, aby jednotlivci s rozdielnou (ústavnou alebo ochrannou) výchovou boli umiestňovaní v spoločných zariadeniach. Ako nádejnú do budúcnosti vníma Malá (2008) intervenciu založenú na pôsobení spoločnosti, napr. preventívne programy centrované na depistáž a včasnú intervenciu v rodine, v škole, v denných centrách. Za kritický bod považuje identifikáciu dieťaťa, potom výcvik vhodných terapeutov a v neposlednom rade ekonomické otázky. Napriek všetkým týmto problémom autorka vidí priestor medzi genetickým a hereditárnym postihnutím a trvalo dobrým vonkajším prostredím, kde má pedopsychiater, špeciálny či liečebný pedagóg možnosť pôsobiť a globálne posilňovať sociálnoadaptívny, kladný potenciál dieťaťa. 2.3 Zmiešané poruchy emócií a správania Túto skupinu porúch charakterizuje kombinácia pretrvávajúceho agresívneho, asociálneho, vzdorovitého alebo inak neprimeraného správania so zjavnými a výraznými príznakmi depresie, úzkosti alebo iných emočných porúch. Diagnóza vyžaduje zodpovedajúce kritériá pre poruchu správania v detstve (F91.-), pre emočné poruchy v detstve (F93.-) alebo pre diagnózu neurózy u dospelého (F40 - F48) aj pre afektívnu poruchu (F30 - F39). 134

135 Depresívna porucha správania Prevalencia, etiológia, symptómy PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Táto položka vyžaduje kombináciu poruchy správania (F91.-) s pretrvávajúcou a závažnou depresiou, prejavujúcou sa príznakmi ako sú: nadmerné utrpenie, strata záujmov a potešenie z bežnej činnosti, sebaobviňovanie a beznádejnosť, poruchy spánku a chuti do jedla. Sú to reakcie na životné okolnosti a ťažké zážitky. Pod zaťažujúcimi, rizikovými okolnosťami chápeme také situácie, ktoré sú spojené s bezmocnosťou (strata sebakontroly), s distresom (nahromadenie stresových situácií), s negatívnymi emóciami (ako je úzkosť, hnev, trápenie) a so zlyhaním systémov, ktoré umožňujú primerané uspokojovanie základných potrieb a sebauplatnenie. Rizikové okolnosti predstavujú vysokú pravdepodobnosť maladaptívneho správania. J. Jenkinsonová ich rozlišovala (2008 In Šolcová 2009, s. 13): - ako proximálne (pôsobiace priamo napr. problematický rodič, nevhodný priateľ...); - a distálne (nepriame napr. asociálne prostredie, chudoba...). Ondrejkovič (2001) považuje za najvýznamnejšie tri typy záťažových situácií: - kritické životné udalosti (úmrtie blízkeho, rozvod...); - každodenné nepríjemnosti daily hassles, ktoré v prípade nahromadenia predstavujú dlhodobú záťaž (urážky, konflikty, sklamania); - a krízy spojené s narušením psychickej rovnováhy. Pred približne štyrmi desaťročiami boli odborníci presvedčení, že deti a mládež netrpia depresiami. V 80-tich rokoch boli popísané symptómy depresívnych porúch u detí podobné ako u dospelých. Ukazuje sa, že depresií u detí pribúda približne 8 % detí do 14 rokov prekoná epizódu ochorenia. Spravidla sa tým zvyšuje riziko opakovaného výskytu a chronicity. Vysoké riziko prináša pre dieťa spolužitie s depresívnym rodičom, alebo iným príbuzným. 135

136 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA Depresívna porucha sa vyznačuje takou intenzitou symptómov, ktoré sa nedajú ovládať, zmierniť ani pri veľkom úsilí. Prejavuje sa : - v emotívnom ladení smútok, skleslosť, pocit nešťastia, prázdnoty, podráždenie; - v poznávaní strata záujmu, problém sústrediť sa, nízke sebahodnotenie, nerozhodnosť, pocity viny, túžba zomrieť; - v správaní spomalenie psychomotoriky, plačlivosť, závislosť, utiahnutosť; - v somatike poruchy spánku nespavosť alebo nadmerná spavosť, únava, znížená chuť do jedla alebo naopak žravosť, bolesti, poruchy trávenia. Všeobecne možno povedať, že čím je dieťa mladšie, tým budú výraznejšie somatomorfné poruchy vegetatívne dysfunkcie, bolesti brucha, hlavy, poruchy spánku a príjmu potravy. V jednej tretej triede ZŠ bolo dievčatko, ktorému trvalo napísanie jedného riadku celú hodinu. Vždy ticho sedelo v lavici a do diania v triede sa zapájalo minimálne. Pani učiteľka bola nová, dieťa v triede tiež a tak usúdila, že ide o dieťa s mentálnym zaostávaním a spomaleným psychomotorickým tempom. Keby poznala toto dievčatko pred rokom, musela by vidieť zmenu a uvedomiť si, že s dieťaťom sa niečo deje a hľadať preň odbornú pomoc. Podobné problémy s depresívnym emocionálnym prežívaním malo dieťa, ktoré s rodičmi prišlo zo zahraničia. Nerozumelo reč, stratilo všetkých kamarátov, milovanú starú mamu malo ďaleko. Jeho bezvýrazná tvár, spomalenosť, plačlivosť, nezáujem, ťažkopádny výtvarný prejav na výrazne nižšej úrovni viedli k názoru, že zaostáva vo vývine. Našťastie jeho rodičia boli veľmi vnímaví a učitelia trpezliví. Po čase sa akoby zobudila, neskôr vyštudovala vysokú školu a dnes sa venuje deťom imigrantov ako učiteľka jazyka. V každej rodine sa občas vyskytnú krízy, ťažkosti, ale spravidla existujú aj protektívne faktory napr. rodina sa zomkne, spoločne hľadajú riešenie, zmobilizuje sa širšia rodina, vypomôžu susedia, rodina využíva služby podporných a poradenských systémov v spo- 136

137 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA ločnosti. Tieto ťažkosti sú zdrojom mnohých skúseností a ich prekonanie jednotlivca v tomto zmysle posilní. Aktívne prekonávanie ťažkostí (Hoskovcová, 2006, s. 78) najmä vo veku od 18 mesiacov do 5 rokov funguje ako psychická imunizácia, kedy si dieťa za podpory rodičov zvyká prekonávať prekážky a nevzdávať sa. Prílišný ochranársky postoj naopak môže viesť k zvýšeniu úzkosti. Dôležité je pritom viac zdôrazniť potenciál zdrojov zvládania, než opisovať riziká. Skúsenosť úspechu podporuje potom očakávanie vlastnej úspešnosti, ktoré zohráva významnú úlohu pri ochote čeliť ťažkostiam. Ak sú rodičia sami depresívni, nedokážu podporiť svoje deti, aby sa vedeli vyrovnávať so stratami a prekážkami s optimizmom a nádejou. Aj u detí, ktoré žijú so závislým rodičom, sa popisujú časté: - psychosomatické ochorenia (astma, enuréza, oslabenie imunity, poruchy príjmu potravy...); - psychické a socializačné poruchy depresie, fóbie, delikvencia, poruchy pozornosti, znížené komunikačné schopnosti, hyperaktivita, manické poruchy, sú obeťami násilia, zneužívania, skoro sami siahajú k drogám (Albrecht-Böhnke, Wunsch, Peters, 2011). Pre dieťa v každom veku je ťažké pochopiť neočakávateľné zmeny v správaní chorých rodičov. Reakcie sa nedajú predvídať raz je niečo úplne v poriadku inokedy to isté vyvolá hotovú pohromu. Deti sa môžu cítiť vinné, nepochopené, úplne odmietnuté. Napr. jedna matka s depresiou, ktorá pred začiatkom ochorenia svoje deti milovala, si jedného dňa uvedomila, že ich doslova nenávidí a neznesie vo svojej prítomnosti. Duševne chorí rodičia im nie sú schopní sprostredkovať informácie, ktoré potrebujú pre život. Ich správanie nie je príkladom pre napodobňovanie. Majú problém zaviesť poriadok, dodržiavať rodinné rituály a sviatky. Deti len ťažko odhadujú, čo sa od nich očakáva. Essau (2002, s. 127) uviedla, že depresívne matky boli menej aktívne, ich zaobchádzanie s deťmi bolo menej hravé, svojim deťom poskytovali menej fyzického i verbálneho kontaktu. Boli viac kritické a negatívne. Interakčné modely medzi matkou a dieťaťom sa 137

138 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA vyznačovali naučenou bezmocnosťou: deti prejavovali menej nadšenia pri činnostiach a hodnotili sa horšie. Z týchto dôvodov musia často prežívať, že nevedia ako ďalej a cítia sa bezmocné. Spočiatku usporiadaná rodina s troma chlapcami sa postupne menila vplyvom alkoholizmu rodičov a depresie matky:... poriadok a disciplína sa vymkli kontrole. Keď bol otec v práci, preležala celý deň v župane na pohovke pred televízorom. Vstávala iba vtedy, ak išla na záchod, doliať si pohár alebo ohriať zvyšky od večere. Najstarší chlapec musel celé hodiny stáť pred zrkadlom s tvárou opretou o sklo a opakovať: Som zlý chlapec... Niekedy matka nútila deti, aby niečo po dome hľadali. A nakoniec nechávala hľadať už len mňa. Raz som zabudol, pre čo ma vlastne poslala a keď som sa nesmelo spýtal, dala mi facku. Ležala pri tom na pohovke, ani sa nezdvihla. Začal som plakať a z nosa sa mi pustila krv. Napchala mi do nosa papierovú servítku a jačala: Maž pre to! Sníval som o tom, že raz stratenú vec nájdem, ale nikdy som nenašiel a ona ma neprestala uisťovať, že som neschopný. Neskôr pribudli aj iné formy násilia trápenie hladom, spávanie v garáži, zákaz hrať sa so súrodencami, hovoriť, vystavovanie chladu, vode, otrocká robota. (Pelzer, 2007, s ). Grün (2007) získal ako poradca skúsenosť, že každé dieťa má predpoklad uchovať si integritu a podvedome je schopné nájsť zdroje zvládania. Jedna jeho dospelá pacientka si spomenula, že ako dieťa sa so svojím zranením utiekala do hojdacieho kresla na povale, nahlas si spievala a predstavovala si, že je úspešná speváčka. Iné dieťa nachádzalo bezpečie a upokojenie v skrýšach, ktoré si budovalo. Ďalšie dieťa vyliezalo do koruny stromov a užívalo si tam slobodu, alebo sedávalo na brehu rieky a v jej plynutí našlo pokoj. Je možné uniknúť do fantázie, nájsť si cieľ a sústrediť sa na jeho dosiahnutie (dobre sa učiť, využiť svoj talent pre šport, umenie), alebo v reálnom živote nachádzať radosti v hre, v činnostiach v pomáhaní súrodencom, rodičom. Silná úzkosť vyvoláva obranné mechanizmy (Freudová, 2006), ktoré pomáhajú zachovať si rovnováhu. Ide napr. 138

139 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA o popretie reality prostredníctvom fantázie, verbálnym popretím, mobilizáciou v činoch alebo sebaobmedzením. Sedemročný chlapček písal z detského domova otcovi do väzenia listy plné lásky o tom, ako sa na neho teší, ako ho čaká. Hlboko veril, že ho má otec rád. On a jeho súrodenci prišli do domova, pretože ich otec kruto týral (bitie v závese na rebríku dolu hlavou, pálenie dlane nad sviečkou, vysádzanie na horúcu pec. V niektoré dni bola ich stravou fľaša piva, na ktorú rodičia alkoholici natiahli cumeľ a k tomu rožok). 2.4 Poruchy emócií v detskom veku Táto kategória vyžaduje kombináciu poruchy správania (F91.-) s pretrvávajúcimi a výraznými emočnými príznakmi, ako sú úzkosť, obsesie a kompulzie, depersonalizácia a derealizácia, fóbie alebo hypochondria. Zväčša sú len zosilneným prejavom normálnych vývinových úzkostí a strachov, nie sú to kvalitatívne abnormálne fenomény. Etiológia, prevalencia, symptómy, dôsledky, intervencia Strach je prirodzenou reakciou na nové a neznáme, najmä hrozivé situácie. Mobilizuje obranu alebo útok. Malé dieťa sa do neznámych situácií dostáva častejšie než dospelý človek, veci vníma z inej perspektívy, v pomere k svojmu telu sú i väčšie. Zároveň nedisponuje mnohými obrannými možnosťami má plač, krik, náručie dospelého. Medzi deťmi sú aj veľké rozdiely, sú deti, ktoré sú smelé, iné zase úzkostnejšie, niektoré sa vedia veľmi zľaknúť aj náhleho zvuku, iné reagujú skôr zvedavosťou. Sú deti, ktoré si veľa vymýšľajú a vymyslia si aj strašidlá, imaginárne hrozby. V istom období sa väčšina detí bojí tmy. Primeranosť vývinovému štádiu je kľúčové diagnostické kritérium. V prvom roku života vyvoláva u detí strach silný a neobvyklý zmyslový zážitok. Vo veku 8 mesiacov dieťa bezpečne pozná známe osoby a začne sa báť niektorých cudzích ľudí alebo sa 139

140 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA ich hanbí. Keď začne chodiť, začína sa samo vzďaľovať od rodiča, ale spravidla kontroluje jeho prítomnosť a vždy sa k nemu vracia. Väčšina detí zvládne krátku neprítomnosť rodiča ak je s inou známou osobou. Ak aj protestuje, po chvíli sa upokojí. Dvoj až štvorročné deti sa boja tmy a fantazijných bytostí, päť až sedem-ročné dieťa sa často obáva katastrof, záplav, búrky, ohňa, vojny... Deti v mladšom školskom veku sa obávajú školy, neúspechu a neskôr odmietnutia zo strany rovesníkov. To sú normálne strachy a nepredstavujú riziko, ak svojou intenzitou neovplyvňujú negatívne kvalitu života detí. V rannom veku pomáha ritualizované správanie, naplnenie potreby po bezpečí. Zvládnutie strachu môže dieťa posilniť. Nezvládnutie strachu vedie k regresu, nadmernej obrane a neurotickým modelom správania (náhradné účelové riešenia). Pri strachových situáciách sa rozlišuje: - úzkosť (anxieta) vyznačuje sa silnými negatívnymi emóciami a somatickými zmenami napätie, stres, rozrušenie; - strach ako bezprostredná reakcia v ohrození, ktorá mobilizuje k úniku, alebo k obrane; - fóbia ide o intenzívne prianie vyhnúť sa obávanej situácii spravidla neprimeraným konaním; - panika veľmi silné reakcie pri preľaknutí. Podľa Essau (2002), dieťa spravidla nedokáže popísať svoje problémy. Tiež prejavy môžu byť individuálne rôzne: plačlivosť, zajakávanie, vyhýbanie sa očnému kontaktu, nadmerné pripútanie k rodičom, ale aj agresivita. Dôležité sú somatické reakcie rozbúšené srdiečko, potenie, nevoľnosť, bolesti hlavy, brucha. Dôležité sú aj sociálne okolnosti modely správania, spôsob riešenia záťaží u rodičov, rizikové okolnosti, sebapodceňovanie, situácia v rodine, kamaráti. Podľa tejto autorky bola preukázaná súvislosť medzi strachom z odlúčenia a neskoršími úzkostnými poruchami. 140

141 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Tiež existuje úzky vzťah úzkosti a psychosomatických ochorení. Úzkostné deti mali často úzkostných rodičov, alebo trpeli inými psychickými poruchami ako depresia, závislosť a pod. Úzkostné poruchy trvajú v priemere štyri roky a majú tendenciu stať sa chronickými a prejsť do dospelosti, ak nie sú liečené. Ani pri liečbe nie je prognóza vždy priaznivá. U detí trpelo úzkostnou poruchou ešte aj po siedmych rokov od jej zachytenia 68 % sledovaného súboru. Ako negatívne prediktívne faktory sa ukázali včasný nástup poruchy, silné prejavy a somatizácia. Úzkosť z odlúčenia v detskom veku separačná úzkostná porucha je diagnostikovateľná, ak strach z odlúčenia predstavuje silný zdroj úzkosti. Za skorý nástup sa považuje, ak vznikla pred šiestym rokom veku. Príčinou môže byť aj jedna prudká reakcia dieťaťa na situáciu odlúčenia, ak nie je dobre výchovne zvládnutá, začne sa opakovať. Úzkostné reakcie môžu podporiť odmietavé postoje rodiča, ich pocity viny alebo praktiky: sľúbia, že neodídu a zrazu sú preč, povedia, že o chvíľu budú späť a sú preč aj niekoľko dní. Úzkosť dieťaťa rastie, ak prestalo dôverovať. Od normálnej úzkosti z odlúčenia sa odlíši stupňom (vážnosťou), ktorý je v prejavoch nezvyčajný (vrátane abnormálneho pretrvávania do vyššieho veku) a spojením s významne zhoršeným sociálnym fungovaním. Ak sa objaví u väčších detí, môže byť za tým traumatizujúca skúsenosť napr. dieťa prežilo úmrtie blízkej osoby, autohaváriu a bolo konfrontované so skutočnosťou, že milovaná osoba môže navždy odísť z jeho života. Vtedy potrebuje pomoc pri spracovaní tejto skúsenosti. V rámci diagnostiky je potrebné zistiť, či porucha nastúpila pred 18 rokom veku a či trvá aspoň 4 týždne. Prejavuje sa nadmerným stresom (distres) v situácii odlúčenia od domova alebo od blízkych osôb. Tiež môže mať obavy z možného zranenia, únosu, stratenia sa... Kvôli strachu z odlúčenia môže dieťa odmietať chodiť do školy, zostať samo 141

142 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA doma, ísť spať, alebo prenocovať mimo domu. S danou problematikou sa vyskytujú tiež nočné desy a somatický diskomfort (bolesti brucha, hlavy, zvracanie, horúčka) v situácii odlúčenia. Porucha spôsobuje znevýhodnenie v rodinnej, školskej, rovesníckej i pracovnej oblasti fungovania. Môže viesť k vzniku fóbií (z uzavretých priestorov, z cestovania, z výsmechu). Desaťročné dievča z úplnej rodiny, obaja rodičia starostliví, úzkostliví. Dievča má mladšiu sestru, s ktorou je matka doma. Dievča prejavovalo v predškolskom veku strach z tmy. Materskú školu navštevovala len rok pred nástupom do školy, nerada, ale poslúchla, neplakala. Vždy chcela byť nablízku matke. Počiatočné problémy sa objavili v prvej triede po škole v prírode. Dievča ochorelo, bolelo ju hrdlo, ale mala aj bolesti brucha a zvracala. Niekoľko týždňov bola doma, so starostlivými kontrolami u detského lekára. Matka jej nosila domov úlohy zo školy, dievča sa v priebehu liečby učila doma. Po tomto období chodila do školy len krátko, ťažkosti sa opakovali, začala sa skoro ráno budiť, bola úzkostná, zvracala. Poobede i počas víkendu bola bez ťažkostí. Keď zostala doma (ospravedlnená matkou), pripravovala sa do školy. Odmietala dochádzať do školy, zdôvodňovala to pretrvávajúcimi bolesťami brucha a tiež tým, že učiteľka je prísna a kričí po deťoch. Dievča bolo hospitalizované štyri týždne na detskej psychiatrickej klinike. Liečba spočívala najmä v psychoterapii (hrového a skupinového charakteru) a rodinnej terapii. V tomto prípade nešlo primárne o strach zo školy, ale o úzkostnú poruchu vzťahujúcu sa k separácii od rodiny (Propper, 2008, s. 259). Fóbicko úzkostná porucha v detskom veku táto diagnóza sa vzťahuje na strach v detstve (tri až šesť rokov), ktorý sa vyznačuje zreteľnou špecifickosťou pre určitú vývinovú fázu a vzniká v istom stupni u väčšiny detí (strach z tmy, zvierat, zlodejov...), ale je abnormálny svojím stupňom. Slovo fóbia pochádza z gréckeho fobos znamená pociťovanie bezdôvodného strachu z vecí, situácií..., pričom človek si nezmyselný strach 142

143 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA uvedomuje, ale nedokáže ho potlačiť. U detí je častý strach zo zvierat (hady, pavúky zoofóbia), zo psov (cynofóbia), mačiek (ailurofóbia), hadov (ofidofóbia), pavúkov (arachnofóbia), hmyzu (entomofóbia), špiny, parazitov a mikróbov (myzofóbia), z krvi (hematofóbia), tmy (nyktofóbia), malých a uzavretých priestorov (klaustrofóbia), z výšok (akrofóbia), z ohňa (pyrofóbia). V školskom veku sa objavuje tzv. školská fóbia, sociálna fóbia. Opakované silné pocity pri takýchto situáciách môžu viesť k panickej poruche. Fóbická reakcia sa obvykle zhorší v období zvýšeného stresu. Somatické príznaky môžu obsahovať búšenie srdca, zrýchlený pulz, trasenie sa, vyschnuté ústa, sťažené dýchanie, pocity znecitlivenia, nevoľnosť. Niektoré deti majú pri nástupe do školy obavy, či ich iné deti príjmu, učiteľka bude mať rada, či sa im bude dariť, ale tzv. sociálna fóbia sa objavuje až s nástupom puberty. Sprevádza ju strach z pohľadov iných, obavy, že sa znemožnia, snaha vyhnúť sa takým situáciám, strach z kontaktu, nesúhlasu, posmechu, hodnotenia. Ak sa súčasne snažia vyhnúť takým situáciách, obmedzuje ich to v sociálnych situáciách, ale aj v učení, v spolunažívaní s rodinou, rovesníkmi a je zdrojom značného stresu. Úzkosť má tri hlavné zložky: - úzkostné správanie, - somatické príznaky (mäkké kolená, pocit roztrasenia v bruchu, hrča v krku, bledosť, vyčerpanie...), - znepokojujúce myšlienky, obavy, pocit ohrozenia spravidla je jej prežívanie vysoko individuálne. Sociálna úzkostná porucha v detskom veku pri tejto poruche je nápadná nedôvera k cudzím ľuďom a sociálna obava alebo úzkosť v nových, cudzích alebo sociálne hrozivých situáciách. Také obavy sa zjavujú v mladšom detskom veku. Významné sa stávajú pri nezvyčajnom stupni a pri zhoršení sociálneho fungovania. Zahŕňa: vyhýbavú poruchu v detstve a dospievaní (MKCH 10). Môže prerásť do sociál- 143

144 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA nej fóbie. Podľa Schneidera (1995) sú klinickými príznakmi sociálnej fóbie u detí: trvalý strach z cudzích osôb (predškolský vek), bojazlivé túlenie sa (3. rok), plačlivosť, odmietanie hovoriť (po 4. roku), somatické prejavy (8. rok), strach zo školy (8. rok), vyhýbanie sa zmenám (6. 8. rok), nedostatok priateľov, izolovanie sa v izbe ( rok), vyhýbanie sa stretávaniam (študenti), prevažne samotárske aktivity ( rok), extrémna úzkosť. Signálmi zvýšeného napätia je aj sebapodceňovanie, zmrazenie, stuhnutie, zablokovanie, koktanie, neobvyklé záujmy, chudobný očný kontakt, nepozornosť v triede, odmietanie spoločenských hier, vyhýbanie sa veku primeraným sociálnym aktivitám, nepokoj, trasúci sa hlas, uzatváranie sa v rodine. Porucha emotivity v dôsledku súrodeneckej rivality určitý stupeň emočnej poruchy bezprostredne po narodení mladšieho súrodenca sa pozoruje u väčšiny malých detí. Súrodenecká rivalita sa má diagnostikovať len vtedy, ak stupeň alebo pretrvávanie poruchy je nezvyčajné a je spojené so zhoršením sociability. Najčastejšie sa objavuje u prvého súrodenca, pre ktorého príchod mladšieho súrodenca môže znamenať výraznú zmenu matka má na neho podstatne menej času, musí sa deliť aj s priestorom, už nie je v centre záujmu dospelých. Ak sa chce zapojiť do starostlivosti nedovolia mu to, musí si zvyknúť, že dieťa plače a mama je unavená. Ak rodičia zrazu vyžadujú, aby bolo zodpovedné, častejšie ho potrestajú a nepomáhajú mu vytvoriť si vzťah s mladším súrodencom, môže sa stať, že celé roky a niekedy i po celý život si nevytvoria dobré vzťahy. Súrodeneckú rivalitu môžu deti preniesť na spolužiakov, kedy ich berú ako prekážku a bojujú zase s nimi o pozornosť a lásku dospelých. Patrí sem aj súrodenecká žiarlivosť, kedy sú deti presvedčené, že ich súrodenec má neoprávnené výhody, porovnávajú sa a s trpkosťou prežívajú svoje reálne alebo domnelé krivdy. Ak sa vyskytne príležitosť, neraz chcú súrodenca za to potrestať a pomstiť sa. Inokedy to narušuje ich vzťahy s rodičmi. 144

145 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Sebapoškodzovanie je úmyselné poškodzovanie zraňovanie vlastného tela alebo časti tela bez zámeru vziať si život. Je to spôsob, ako precítiť a zvládnuť svoje emócie, uvoľniť emocionálny nepokoj. Výskyt sa ťažko zisťuje pre skrytú povahu tohto správania. Až 95 % pacientov (Malá a kol., 2007, s. 12) v adolescentnom veku uviedlo, že k poškodzovaniu prišlo vždy, keď boli osamote, z nich jedna pätina nebola pritom nikdy pristihnutá. S touto formou sebapoškodzovania začínajú dievčatá okolo dvanásteho roku, chlapci v pätnástich, ale bolo zaznamenané aj u mladších detí (5 7 rokov). Je časté u dievčat s priemernou až nadpriemernou inteligenciou a vyskytuje sa tri- až štyrikrát častejšie ako u chlapcov. Môže byť pre ne istou stratégiou zvládania záťaže pri nadmerne náročných rodičoch, a tam, kde je dominantný otec. U adolescentov sa o nejaký akt sebapoškodzovania pokúša 12 až 14 % jednotlivcov. Je to vážny problém aj u chlapcov, pretože tí sa viac udierajú, zlomia si kosti, čo môže vyzerať ako výsledok nehody, bitky alebo nejakého napadnutia a problém zostáva dlho skrytý. Často sa využíva ako adaptačný mechanizmus pre vyrovnávanie sa so situáciou napr. pri depresii sebapoškodzovanie môže byť jediným spôsobom, ako zostať nažive. Reálna bolesť im pomáha zvládať psychické trápenie. Po zlepšení s tým vedia mnohí prestať, keď si nájdu iný spôsob dosiahnutia úľavy. Niektorí neprestanú a žijú s tým po celý život. Ľudia, ktorí sa zámerne poškodzujú, sú inak veľmi normálni a príčetní, no trpia množstvom emočnej bolesti. Obete zneužívania, ako aj odmietané deti sa naučili tajiť svoje súkromie, tiež majú oslabené ochranné postoje voči svojmu telu, akoby ani nebolo ich. Postoje okolia, ktoré ich považuje za duševne chorých, im často bránia vyhľadať pomoc. Automutilácia (angl. self-mutilation alebo self-harm) ako taká nie je klasifikovaná ako samostatná diagnóza (s výnimkou trichotillománie), no spomína sa v symptomatike hraničnej poruchy osobnosti a môže, no nemusí tiež sprevádzať iné poruchy. Niektorí ju zaraďujú do 145

146 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA kategórie impulse control disorders (impulzívne poruchy), kam patrí patologické hráčstvo či kleptománia. Táto porucha je charakterizovaná: - stratou kontroly správania, - opakovanými akciami napriek negatívnym následkom, - jasnou dysreguláciou myšlienok a emócií. Možno ju rozdeliť do štyroch základných kategórií podľa prejavov: - vážne, napr. amputácia, kastrácia v dôsledku psychotického stavu, aj navodeného drogami (intoxikácia amfetamínmi); - stereotypné vyskytujú sa u osôb s vývinovými chybami, u mladých s mentálnou retardáciou. Poškodenia sa opakujú v stereotypnom rytme.; - typické najčastejšia forma, napr. škrabanie, rezanie a pod. Stretávame sa s ňou u nepsychotických osôb s dobrým intelektom.; - spoločensky akceptované napr. piercing, tetovanie. Príčiny sú spravidla viaceré v rôznych kombináciách: - psychologické snaha vyjadriť navonok psychickú bolesť, vyrovnať sa so životom bez úmyslu zabiť sa, unáhlenosť v rozhodovaní, preferovanie krátkodobého uspokojenia pred budúcou odmenou, prirýchle odpovede na podnety z prostredia, impulzívnosť; - sociálne nefungujúca rodina, nedostatok sociálnej opory, zážitky zlyhania, privysoké nároky, očakávania vzťahujúce sa na spoločenské roly a pod.; - biologické, predispozíciou môže byť dysregulácia neurotransmisnej a neurobiologickej funkcie. U osôb postihnutých automutiláciou, podobne ako u samovrahov a pri iných impulzívnych poruchách správania (napr. gambling) sú pozorované znížená serotonergná funkcia alebo centrálny deficit v serotonernej funkcii (merané pomocou serotonínových metabolitov). V jednej zaujímavej štúdii pacienti s hraničnou poruchou osobnosti a prejavmi sebapoškodzovania vykázali vyššiu odolnosť voči bolesti 146

147 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA oproti kontrolnej vzorke osôb. Toto môže znamenať pozmenenosť opiátových systémov a dráh odpovedí na stres. Na pochopenie biologických príčin automutilácie sú potrebné ďalšie štúdie. Najčastejšie formy sebapoškodzovania sú: : - rezanie/strihanie bežne sa používa nôž, žiletka, kúsok skla alebo iné ostré predmety. Väčšina porezaní sa nachádza na ramenách, nohách, zápästiach a hrudi, aj na bruchu, tvári, prsiach, genitáliách.; - pálenie obyčajne sa robí cigaretami, zapaľovačom, zápalkami, horúcimi (žehlička) či horiacimi predmetmi; - jatrenie do rán / pomýlené liečenie zoškrabovanie chrasty, otváranie rán; - udieranie sa päsťami, obyčajne do hlavy alebo stehien sa možno nezdá také závažné ako vyššie spomenuté druhy, deje sa však z rovnakých príčin; - extrémne obhrýzanie nechtov zasahuje až do pokožky a vedie ku krvácaniu; - škrabanie sa s vyššou frekvenciou, intenzitou a trvaním. Koža sa stáva odretou až krvavou. Používajú sa na to obvykle nechty, ale niekedy aj ostré či napoly ostré predmety ako sú nôž, hrebeň, ceruzka a pod. Neraz sa deje nevedome.; - trichotillománia, vytrhávanie si vlasov, resp. chlpov. Ako jediná forma sebapoškodzovania je samostatne diagnostikovaná. Obyčajne si postihnutí vytrhávajú vlasy, ale môže ísť práve tak aj o obočie, bradu či iné ochlpenie. Dôsledky sebapoškodzujúceho správania sú spravidla emocionálne veľmi zaťažujúce: - hanba za samotné rany, jazvy, za toto správanie, ktoré dokáže podstatne zmeniť život postihnutého. Pocity poníženia a viny však môžu byť aj spúšťacím mechanizmom automutilácie, veľmi často sa objavujú ako dôsledok zneužívania či traumatizácie z detstva. Trpiaci si neuvedomuje, že to nie je jeho vina. 147

148 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA Tajomná a tajnostkárska povaha tohto ochorenia zvyšuje pocity hanby a izolácie a uzatvára bludný kruh.; - rany, modriny a jazvy postihnutý sa ich snaží maskovať a logicky vysvetliť hanbí sa za ne; - izolácia a odcudzenie postihnutý sa cíti osamelo spravidla nevie o nikom inom, kto si zámerne ubližuje. Vie, že ubližovať inému, teda aj sebe sa nesmie.; - bezbrannosť a strata kontroly pohľad na krv, ranu utvrdzuje z neschopnosti kontrolovať svoje automutilačné správanie. Jedným z cieľov je zmeniť alebo zamaskovať prežívané ťažké emócie preto je počas neho vedomie pozmenené. Spomienky na to môžu byť skreslené alebo potlačené. Pocity maskuje uvoľnenie endorfínov (neurotransmitery, ktoré blokujú bolesť). Spočiatku ide o veľkolepý pocit úľavy z tenzie, ktorá tomu predchádzala. Tiež môže osoba prežívať zvláštny pokoj, pôsobený uvoľnenými endorfínmi. Nasledujúcim emočným stavom sú pocity viny, ľútosti, hanby a návratu predošlých zlých pocitov človek sa môže cítiť ešte horšie, dokonca až tak zle, že to môže zopakovať. Sebapoškodzovanie býva spojené aj s nejakou poruchou príjmu potravy (anorexia nervosa a bulimia nervosa). Ich mechanizmus a funkcia sú veľmi podobné. Obe poruchy sa môžu prejavovať paralelne alebo sa striedať a obidve sú vonkajším vyjadrením vnútornej bolesti. Najtragickejšou formou sebapoškodenia je samovražedné konanie u detí. Má tri formy: - Suicidálne myšlienky má s nimi skúsenosti zrejme každé dieťa, ktoré je konfrontované s úmrtím a stratou blízkeho človeka (môžem zomrieť aj ja?, čo by sa stalo, keby som sa nezobudil, keby som prestal dýchať, keby som sa utopil). Ich hrozba narastá so zvýšenou nástojčivosťou, nutkavým zaoberaním sa touto témou. Pokiaľ už robí aj nejaké kroky 148

149 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA (pripravuje sa na to, píše list na rozlúčku), hovorí sa o suicidálnych tendenciách. - Suicidálny pokus charakterizuje úmyselné život ohrozujúce konanie, akýsi prechod medzi myšlienkami na samovraždu a jej vykonaním. Prichádza k nemu spravidla bez príprav, z náhleho popudu, je teda aj istým volaním o pomoc bez skutočného úmyslu zomrieť. - Suicidum je sebapoškodzujúce konanie s následkom smrti. U detí do 15 rokov je veľmi zriedkavé, spravidla ide o skratové konanie v situácii, kde dieťa nevidí východisko. U dospievajúcich detí sa možno stretnúť s tzv. suicidálnou dohodou, kedy jedno prenesie svoju túžbu zomrieť na iné a nahovorí ho, aby to urobili spoločne. U adolescentov nachádzame dlhšie obdobie konfliktov a krízových situácií (Koutek, Kocourková, 2003) a rozvoj tzv. presuicidálneho syndrómu. Poustka (tamže, s. 57) ho popísal v schéme: intenzívna dlhotrvajúca traumatizácia neurotické životné nastavenie (problémy v komunikácii, v kontaktoch, egocentrizmus) kríza (pre ťažké zážitky, ochorenia...) obmedzenia v záujmoch, vzťahoch, menejcennosť prežívanie napätia, agresie suicidálne fantázie suicidálne konanie. Rozhodnutie zomrieť sa môže vrátiť aj v prípade nedokonanej samovraždy. Uvádza sa, že okolo 4 % mladých nakoniec predsa len zomrie týmto spôsobom. Ale neplatí, že ak sa niekto rozhodne pre samovraždu, nedá sa tomu zabrániť. Včasná pomoc a primeraná liečba môže odvrátiť od takého konania. Preukázalo sa, že človek, ktorý pomýšľa na samovraždu, hľadá vo svojom okolí pomoc. Nápadní sú prežívaním napätia, telesnými ťažkosťami, poruchami spánku, jedenia, uzavretosťou a stratou sebadôvery a nádeje. Dôležité je, aby blízki v okolí, alebo odborníci rozpoznali situáciu a reagovali na suicidálne myšlienky a tendencie a zvážili, nakoľko sú vážne, čo je v ich pozadí, či sa nerozvíja u dieťaťa niektoré psychická porucha a či sú potrebné liečebné opatrenia. Pri akútnej hrozbe potrebuje nadviazať 149

150 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA kontakt a rozvíjať komunikáciu. Potrebuje pochopenie (nie súhlas) pre svoje prežívanie, potom spoločné hľadanie možných riešení, posilnenie bezpečia, pomenovanie zdrojov pre zvládanie problémov. Prínosom je využitie terapie hrou, arteterapie, muzikoterapie, ergoterapie, ktoré disponujú možnosťami sprostredkovať uvoľnenie, komunikáciu cez alternatívne prostriedky a symboly, prežívať radosť z tvorby, z bytia a tak vlastne podporiť vnútorné zdroje zvládania. Terapia pri sebapoškodzovaní podľa Koutek, Kocourková (2003, s. 77) musí byť komplexná a integrovať psychosociálne aspekty i medicínsku liečbu. Zameriava sa ako na podporu zdrojov zvládania, tak na spracovanie záťažových skúseností ako aj na stratégie riešení konfliktov a zlepšenie komunikácie a vzťahov. 2.5 Poruchy sociálneho fungovania so začiatkom v detstve a počas dospievania Pomerne heterogénna skupina porúch, ktorých spoločnou črtou sú abnormality sociálneho fungovania začínajúce sa vo vývinovej perióde, ktoré na rozdiel od prenikavých vývinových porúch prvotne necharakterizuje konštitučná sociálna neschopnosť alebo deficit prenikajúci všetkými oblasťami fungovania. Kľúčovú úlohu v etiológii mnohých prípadov majú pravdepodobne výrazné straty (vzťahov, bezpečia) a zmeny prostredia (presťahovanie, pobyt v cudzine, strata kamarátov, psa, obľúbených miest na hranie) ako aj iná traumatizujúca skúsenosť. Etiológia, prevalencia, symptómy, dôsledky, intervencia Elektívny (výberový) mutizmus bol identifikovaný v roku 1877 Kussmaulom ako aphasia voluntaria. Pojem elektívny mutizmus použil prvýkrát Tramer v roku Prevalencia mutizmu je udávaná v rozmedzí 0,3 0,8/na 1000 detí. Porucha sa môže objaviť už pred piatym rokom veku, častejšie u dievčat. Ide pravdepodobne o heterogénny syndróm. Časť pacientov má podobné prejavy sociálnej fóbii, u iných je v rodine zvýšený výskyt vyhýbavých a fóbických 150

151 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA porúch, u iných mutizmus ozrejmuje temperamentné charakteristiky osobnosti. U niektorých sa našla mutácia krátkeho ramienka na chromozóme 18. Temperamentné charakteristiky u detí s mutizmom sú plachosť, uzavretosť, ostýchavosť, precitlivenosť alebo naopak tvrdohlavosť, neprístupnosť. Časté sú emočné poruchy a poruchy správania. Až 50 % detí má v anamnéze rečové alebo artikulačné problémy, prípadne oneskorený vývin reči (Malá, 2008). Túto poruchu charakterizuje výrazná emočne determinovaná výberovosť v hovorení, takže dieťa v niektorých situáciách ukazuje rečovú schopnosť, ale v iných (definovateľných) odmieta rozprávať. Porucha sa zvyčajne spája s vyhranenými osobnostnými črtami zahŕňajúcimi sociálnu úzkosť, utiahnutosť, precitlivenosť alebo odmietavosť (MKCH 10). Veľa detí má problém v novom prostredí, alebo v prítomnosti cudzieho človeka rozprávať. Niekedy sa používa aj pojem selektívny mutizmus, lebo v skutočnosti nejde o výber osoby s kým nemožno hovoriť, ale vnímanie rozdielu v prostrediach, ktoré dieťa prežíva ako bezpečné alebo ohrozujúce. V prípade elektívneho mutizmu dieťa nerozpráva v istom prostredí, alebo s určitou osobou ani vtedy, ak je pomerne uvoľnené (napr. v škole, ktorú navštevuje). Nemá poškodené rečové orgány ani centrálny nervový systém. Zriedkavo dieťa nehovorí doma, ale v iných prostrediach áno. Za podklad, hlavnú príčinu možno považovať úzkosť. Diagnóza elektívny mutizmus sa potvrdzuje, až keď nehovorenie pretrváva najmenej mesiac súvisle po adaptácii na nové prostredie. Prognóza je celkovo dobrá, horšia je len tam, kde mutizmus pretrváva po desiatom roku a v rodine je psychiatrická hereditárna záťaž. Diagnostické kritériá (Malá, 2008, s. 324): 1. Dôsledné mlčanie v špecifických sociálnych situáciách, kde sa očakáva hovorenie (napr. škola) s normálnou komunikáciou mimo tieto situácie. Porucha interferuje (ovplyvňuje, preniká) s výučbou, s prípravou na zamestnanie alebo so sociálnou komunikáciou v určitom kontexte. 151

152 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA 2. Nie je to porucha komunikácie alebo nedostatok znalostí ako hovoriť. V typických sociálnych situáciách je dieťa schopné hovoriť, ale v určitých situáciách alebo s určitými ľuďmi nehovorí. 3. Doba trvania je najmenej jeden mesiac. Ak dieťa nehovorí vôbec napriek tomu, že už malo rozvinutú reč, hovoríme o mutizme. Je to strata schopnosti hovoriť na neurotickom alebo psychotickom podklade, či v dôsledku posttraumatickej stresovej poruchy. Často je aj mimika a gestikulácia chudobnejšia. U detí s mutizmom možno okrem zvýšenej úzkostlivosti a hanblivosti predpokladať aj negativizmus. Dieťa má vďaka hyperprotektívnej výchove nereálne očakávania na prijatie a vrelosť aj v iných prostrediach. Ak to nenachádza, je zneistené. Skutočné problémy s rečou (artikulačnú a vyjadrovaciu neobratnosť, spomalený vývin reči) má iba zlomok detí s mutizmom. Napriek tomu, že dieťa môže učivu v škole dobre rozumieť a napredovať v učení, zaostáva jeho sociálny vývin. Nemôže sa presadiť v skupine rovesníkov, je menej samostatné a častejšie sa dostáva do sociálne neúnosnej situácie a izolácie. Vo väčšine prípadov mlčiacich detí neplatí, že dieťa nechce hovoriť, ale naozaj nemôže. Ale okolie to môže chápať inak. Tlak, aby dieťa prehovorilo, má spravidla opačný efekt. Dieťa potrebuje byť rešpektované a súčasne vťahované do sociálnych situácií, kde je potrebná komunikácia. Pomáha hra, záujmy a aktivity, ktoré dieťa má rado. V prípade zneistenia je namieste podporiť pocit bezpečia. Vhodná je terapia hrou, skupinová, rodinná terapia. Jedna matka prišla do poradne, lebo pani učiteľka ju upozornila, že jej 6-ročné dieťa nehovorí, často plače a deti sa mu smejú. Psychologička sa chystala začať anamnestický rozhovor a chcela dieťaťu ponúknuť činnosť. Chceš si kresliť? spýtala sa. Dieťa sa jej oživene pozrelo po prvý raz letmo do tváre. Skôr ako mohlo odpovedať, ozvala sa matka: Áno, bude si kresliť. Ani sa nepozrela na dieťa, 152

153 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA ktoré sedelo tesne pri nej. Nie si smädná?, pokračovala psychologička. Matka bez zaváhania odvetila: Nie je! Dieťa sa schúlilo ešte viac, tvár mu stratila výraz, mlčalo. Jej matka ju uväznila v symbiotickom vzťahu, pretože sama nevedela nájsť východisko zo svojho neuspokojivého spôsobu života rozvedenej matky. Reaktívna a dezinhibovaná porucha príchylnosti u detí (Reactive Attachment Disorder) porucha u detí začína v prvých piatich rokoch života. Charakterizujú ju pretrvávajúce abnormality v sociálnych vzťahoch dieťaťa, ktoré sú spojené s emočnou poruchou a sú odpoveďou na zmeny vonkajšieho prostredia (napr. bojazlivosť a prílišná ostražitosť; zlé spoločenské vzťahy so seberovnými; agresia voči sebe aj iným; trápenie a v niektorých prípadoch porucha rastu). Syndróm vzniká ako priamy výsledok prílišného rodičovského zanedbávania, zneužívania alebo týrania. U rodičov/opatrovateľov sa zisťuje, či je tam ľahostajnosť voči základným emocionálnym a fyzickým potrebám dieťaťa, či sú tam prejavy lásky. V etiológii môže ísť aj o príliš častú zmenu opatrovateľskej osoby, o stratu vzťahu (v dôsledku osirenia, opustenia) ako aj o skryté odmietanie dieťaťa. Sedemročný chlapec, bol pre tromi rokmi adoptovaný z detského domova (narodil sa mladistvej matke, ktorá o neho nikdy nejavila záujem). Aktuálne má problémy so sústredením, občas sa v škole aj zapojí, vtedy prejavuje dobré vedomosti. Akoby vôbec nevedel vychádzať s rovesníkmi. Ak niečo chce, odsotí ich, vezme si, nereaguje na ich protesty. Deti ho nevolajú do hier. Občas sa na nich pozerá, inokedy hľadí neprítomne pred seba, alebo sa sám hrá. Má chudobnú mimiku, emócie nedáva najavo pokiaľ práve nejde o výbuch zlosti. Kresba je na vývinovo nižšej úrovni. Momentálne má chápajúce rodinné zázemie je doma rád, ale sociálne situácie nedokáže zvládnuť na veku primeranej úrovni. Pre určenie poruchy je potrebné potvrdiť pred piatym rokom veku dieťaťa pretrvávajúcu neschopnosť iniciovať, alebo reagovať na väčšinu sociálnych reakcií vývinovo adekvátnym spôsobom: dieťa je nadmer- 153

154 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA ne utlmené, ostražité, protirečivé pri reagovaní na rodičov/opatrovateľov; raz je prístupné, inokedy odmieta, aby ho utíšili, prejavuje sa somatické stuhnutie, napäté očakávanie, čo sa bude diať. Pri dezinhibovanej poruche ide o osobitný druh abnormálneho sociálneho fungovania, ktorý tiež vzniká počas prvých piatich rokov života a pretrváva napriek výrazným zmenám okolitého prostredia, napr. nevýberovo difúzne správanie, vyhľadávanie všímavosti a nerozlišujúce priateľské správanie, nedostatočné obmieňanie vzťahov so seberovnými; podľa okolností sa môžu pridružovať poruchy emócií a správania. Ide tiež o dôsledok psychickej deprivácie, opakovaných sklamaní dieťaťa zo vzťahov, ktoré sa skončili opustením. Dieťa už neočakáva, že by našlo trvalý a pevný vzťah uspokojí sa s príjemnými pocitmi z objatí a pohladení neznámymi osobami. Alebo v ťažšom prípade, hľadá uspokojenie v zhromažďovaní vecí a o vzťahy s ľuďmi už má záujem, len ak sú mu v niečom prospešné. Zahŕňa poruchy ako: citovo chladná osobnosť, inštitucionálny syndróm. Nevytvorenie láskyplného vzťahu medzi rodičom (vychovávateľom) a dieťaťom vedie k zlyhaniu v ďalšej vývinovej úlohe v separácii. Objavuje sa prítulnosť bez milovaného objektu, bez výberu zameranej náklonnosti. Dieťa sa nenaučí naviazať jeden stabilný, bezpečný vzťah, čo sa neskôr prejaví neschopnosťou nadviazať vzťah s vrstovníkmi. Okolo štvrtého roku je táto disperzná náklonnosť nahradená vyžadovaním pozornosti a tzv. nenásytnosťou lásky ( na každého sa vešia ). Syndróm ústavného dieťaťa inštitucionálny syndróm (častý následok citovej deprivácie) a počiatky citovo chladnej anetickej psychopatie sú charakterizované nevytvorením selektívneho citového vzťahu. Typická je vzťahová rozptýlenosť bez zameranej náklonnosti, oslabené sociálne interakcie, nedostatočné situačné špecifické prejavy, neschopnosť dôverného vzťahu ako k vychovávateľom, tak aj k vrstovníkom (Malá, 2008, s. 319). 154

155 2.6 Tikové poruchy PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Ide o syndrómy, ktorých hlavným prejavom je určitá forma tiku. Tik je mimovôľový, rýchly, opakovaný, rytmický, motorický pohyb, zvyčajne ohraničenej skupiny svalov alebo vokálna produkcia, ktorá sa začína naraz a je neúčelná. Tiky sa pociťujú ako nezadržateľné, ale niekedy sa dajú potlačiť na určitý čas. Provokuje ich stres a strácajú sa v spánku. Prevalencia (výskyt) Najčastejší výskyt tikov je u detí mladšieho školského veku medzi rokom. Prevalencia tikov v tejto vekovej kategórii je udávaná okolo 13 % u chlapcov a 11 % u dievčat. Neskôr sa vyskytuje medzi 1 5 %. Taktiež sa neskôr zvyšuje i pomer chlapcov, v dospelosti je pomer mužov k ženám 6-9:1. Tiková porucha sa vyskytuje v detstve 5-12 razy častejšie ako v dospelosti. Pri Tourettovom syndróme, ktorý je závažnou poruchou s chronickým priebehom, je udávaná prevalencia 0,1-0,6 % u chlapcov a 10-krát menšia u dievčat. V 93 % sa začína tiková porucha pred jedenástym rokom veku, maximálne okolo siedmeho roku (nápadná je koincidencia s nástupom do školy a školskou záťažou) (Malá, 2008, s. 352). Etiológia Nepochybnou je hereditárna záťaž, v rodinách s výskytom tikovej poruchy sa v % objavujú tiky ako u detí, tak i dospelých. Aj keď nie sú vokálne prejavy podložené žiadnou neurologickou poruchou, napriek tomu u 70 % detí a 25 % dospelých sú popisované odchýlky na EEG (elektroencefalografia je vyšetrenie registrujúce záznam aktuálnej bioelektrickej aktivity mozgu vyšetrovaného) (Šlapal, 2002). 155

156 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA Rozoznávame tiky: Symptómy - jednoduché tiky motorické tiky vyskytujúce sa najčastejšie v oblasti mimického svalstva (grimasy, žmurkanie, krčenie nosa, mykanie obočím, hlavou, krkom, ramenami...); - vokálne alebo fonačné tiky krátke zvuky (oddŕhanie, fŕkanie, krochkanie, štekanie, pokašliavanie, bručanie, vyrážanie slabík, híkanie, syčanie, popiskovanie, brechavý kašeľ, smrkanie...); - komplexné motorické tiky prejavujú sa opakovaným dotýkaním sa, predkláňaním, točením sa, poskakovaním, plieskaním sa, v extrémnych prípadoch sebazraňovaním (údery, kúsanie) alebo obscénnymi (necudnými) pohybmi (kopropraxia), pľuvaním, olizovaním...; - komplexné vokálne (fonačné) tiky skladajú sa z celého komplexu zvukov, slov alebo krátkych fráz. Medzi časté komplexné vokálne tiky patrí opakovanie určitých slov, niekedy používanie sociálne neprijateľných, často obscénnych slov (koprolália) a opakovanie vlastných zvukov alebo slov so stupňovanou rýchlosťou (palilália). Celková prognóza tikov: do jedného roku % tikov vymizne; % odznie v adolescencii; 46 % sa výrazne zlepší a 6 % zostáva bez zmeny. Najčastejšou komorbidnou poruchou v detstve spojenou s tikmi je hyperkinetická porucha. Udáva sa, že u % detí s tikmi je zároveň prítomná hyperaktivita a trpia poruchou pozornosti. Okolo 60 % detí s tikmi má určité symptómy obsedantno-kompulzívnej poruchy. Ďalej je výskyt tikov popisovaný: u patologického hráčstva, poruchy správania v detstve a adolescencii, u posttraumatickej stresovej poruchy, u enurézy, balbuties, u anxióznej a depresívnej poruchy a u porúch vyvolaných požívaním psychotropných látok (Malá, 2008, s. 354). 156

157 Klasifikácia PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Prechodná tiková porucha zodpovedá všeobecným kritériám pre tikovú poruchu, ale tiky nepretrvávajú dlhšie ako 12 mesiacov. Postihnuté bývajú najčastejšie mimické svaly, tiky majú zvyčajne formu žmurkania, grimás alebo mykania hlavou (MKCH-10). Po niekoľkých týždňoch miznú a znovu sa objavia v rovnakých alebo iných svalových partiách. Ich výskyt kolíše, často napr. v nadväznosti na sociálny kontext situácie (napr. v škole sú veľmi potlačené), v bezpečnom prostredí sa objavia s veľkou frekvenciou. V anamnéze nie je Tourettov syndróm a porucha nie je dôsledkom telesného stavu ani vedľajších účinkov medikácie. Zaujímavé je, že miznú v zameraných aktivitách (napr. spojených s obľúbenou činnosťou: hudba, maľba...), a naopak pri relaxácii (napr. pozeranie televízie) sú časté. Výrazne ich zhoršuje vonkajší stres, tepelný stres, únava a rozrušenie. Chronická motorická alebo vokálna tiková porucha spĺňa kritériá pre tikovú poruchu, pri ktorej sú motorické alebo vokálne tiky (ale nie obojaké), ktoré môžu byť jednotlivé, alebo majú viac podôb (zvyčajne majú viac podôb) a pretrvávajú dlhšie ako rok. Porucha začína pred 18 rokom života a v anamnéze nie je Tourettov syndróm a porucha nie je dôsledkom telesného stavu ani vedľajších účinkov medikácie. Kombinovaná vokálna motorická tiková porucha s viacerými podobami (de la Tourette, Tourettov syndróm) v roku 1885 ako prvý popísal tento syndróm J. Gilles de la Tourette ( ); ide o vrodené neurologicko-psychiatrické ochorenie (udávaný výskyt 1 prípad na 1000 osôb, pomer chlapcov ku dievčatám 9:1), ktoré začína v detstve, najčastejšie sa objavuje medzi šiestym a siedmym rokom života dieťaťa. Ide o formu tikovej poruchy, pri ktorej sú alebo boli viaceré podoby motorických tikov a jeden alebo viac vokálnych tikov, pričom sa nemuseli zjavovať súčasne. Porucha sa zvyčajne zhoršuje počas dospievania, spravidla pretrváva do dospelosti. Vokálne tiky majú často viaceré podoby s opakovanými explozívnymi zvukmi, oddŕhaním, šomraním, prípadne aj s používaním obscénnych 157

158 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA slov alebo viet. Niekedy sa pridružuje echopraxia (ozvenovité konanie), ktorá takisto môže byť obscénna (kopropraxia). Pre diagnostiku je dôležitým začiatok poruchy do 18-tich rokov, porucha trvá 12 mesiacov a tiky prekážajú v bežnom živote. Konzekvencie, intervencia Tikové poruchy sú nápadné a zhoršujú sociálne uplatnenie, pretože častou reakciou je údiv, výsmech, napodobňovanie a snaha dohovoriť im, aby s tým prestali, čo samozrejme nie je v ich silách. Najmä Tourettov syndróm, kedy postihnutá osoba používa nadávky a neslušné slová v nevhodnej chvíli vedú k sociálnemu znemožneniu. Tikové poruchy vznikajú v stresových situáciách ako zosilnenie bežnej reakcie, ktoré pomáha uvoľniť napätie. O poruchu ide, ak sa vymknú vôľovej kontrole. Liečebný plán závisí od rozsahu a intenzity ťažkostí. Ak sú príznaky mierne, nie je potrebná liečba a je možné, že príznaky v priebehu dospievania samy vymiznú. Pri ťažších formách Tourettovho syndrómu je možné využiť psychoterapiu či medikáciu v podobe antipsychotík. Tiež je vhodné upraviť režim, využiť špeciálne postupy a prístupy vo výchove a výučbe. Je nutné vyhnúť sa nadmernému stresu, rozvíjať rôzne aktivity, záľuby. U mnohých činností dochádza k potlačeniu príznakov Tourettovho syndrómu. Je dôležité poučiť okolie o tom, že dotyčný trpí Tourettovým syndrómom, že nie je nevychovaný, aby sa predišlo nedorozumeniam, alebo dokonca posmechu. Väčšina ľudí s Tourettovým syndrómom sa bez problémov zaradí do spoločnosti, študujú, vykonávajú povolanie. Štvrták Miki mal diagnostikovanú dyslexiu. V škole mal problémy už vo viacerých predmetoch. Rodina sa snažila s dieťaťom robiť úlohy a viesť ho k čítaniu. Po krátkom čase otec pomáhanie celkom vzdal, lebo nemal na to nervy. Mamina mala viac výdrže, ale často sa stávalo, že nakoniec plakala ona i syn. Chlapček spočiatku rozháňal 158

159 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA tlačiace sa slzy opakovaným žmurkaním. Matka to čoskoro brala ako signál, že dieťa má toho dosť a treba si spraviť prestávku alebo skončiť. Výrazné žmurkanie sa ale začalo objavovať vždy, len čo si dieťa sadlo ku knihe. Onedlho sa k nemu pridali aj grimasy a zvláštne oddŕhanie vyplňovalo ticho medzi čítaním. Matka doučovanie tiež vzdala a začala podporovať dieťa v športe. Zapísala ho na plávanie. Bol v tom dobrý. To pomohlo posilniť jeho sebavedomie a zmierniť aj tiky. Dnes je už dospelý, ale v sociálne vypätých situáciách sa ešte občas objavia grimasy i výrazné žmurkanie. 2.7 Iné poruchy správania a emócií so zvyčajným začiatkom v detstve a počas dospievania Heterogénna skupina porúch, ktoré majú spoločný vznik v detstve. Niektoré z nich sú dobre definované syndrómy, iné sú len skupiny príznakov, ktoré sem treba zahrnúť pre ich častosť a súvislosť s psychosociálnym zhoršením, a ktoré nemožno zaradiť do iných syndrómov. Etilógia, prevalencia, klasifikácia, symptomatológia, terapia Neorganická enuréza poruchu charakterizuje mimovôľové pomočovanie cez deň i v noci, abnormálne vzhľadom na mentálny vek pacienta. Nie je dôsledkom nedostatočného ovládania mechúra zavineného neurologickou poruchou alebo epileptickými záchvatmi, ani štrukturálnou abnormalitou močovej sústavy. Enuréza môže byť prítomná od narodenia, alebo vzniká po perióde normálneho ovládania mechúra. Enuréza môže, ale nemusí byť spojená s ďalšími poruchami správania alebo emócií. Poruchou trpí asi 10 % detí (7 % z toho sú chlapci), vo veku 10 rokov je to už len 5 %, opäť s prevahou chlapcov. Rozlišuje sa: - primárna enuréza (tvorí 80 %), kedy dieťa vôbec nedosiahlo kontrolu nad svojim močovým mechúrom; - ak to dieťa zvládlo aspoň počas pol roka a potom sa znova objavilo pomočovanie, hovoríme o sekundárnej enuréze; 159

160 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA - pokiaľ sa pomočovanie objavuje len počas spánku v noci, hovoríme o enurésis nocturna, ktorá je častejšia (80 %); - ak len vo dne ide o enurézis diurna; - asi 15 % detí trpí oboma formami (enurézis nocturna et diurna). Ide o poruchu, ktorá je pre dieťa i rodinu zdrojom značných nepríjemností. Rodičia často reagujú s nepochopením, hnevom, tlakom trestami (napr. sami si musia oprať veci). Pre zápach dieťa nechce domov doviesť priateľov, izoluje sa, nechodí s nimi na výlety. Príčinou môžu byť genetické dispozície. Ak boli obaja rodičia enuretikmi 77 % detí tiež trpelo touto poruchou. Ak len jeden rodič, bolo ich 44 %. Rodičia bez enurézy mali deti s pomočovaním len v 15 % (Koutek, 2008). Pri genetických dispozíciách bolo pozorované tzv. oneskorenie dosiahnutia kontroly vyprázdňovania močového mechúra. Tiež môže byť príčinou, ak má dieťa malý močový mechúr, poruchu signálu, že je už plný a neskoro si to uvedomí, alebo spí tak hlboko, že tieto signály nevníma. Pomáha, ak je v prvej tretine spánku prebudené a môže ísť na toaletu. Na sekundárnej enuréze sa viac podieľajú psychosociálne faktory zaťažujúce prostredie, konflikty, napätia. Patrí sem napr. aj príliš skoré a prísne postupy pri odvykaní od plienky. Napr. dieťa bolo priväzované k nočníku, trestané za pomočenie. Tiež zanedbávanie je častou príčinou kedy bolo dieťa pridlho ponechávané mokré, opakovane prechladlo, prekonalo časté infekcie močových ciest. Taktiež boli pozorované súvislosti medzi partnerskými konfliktmi rodičov a pomočovaním u detí ako signál, že dieťa plače močovým mechúrom. Niektoré deti sú tak zaujaté hrou, že potláčajú signály vykonať potrebu (stláčajú stehná, poskakujú), ale nechcú prerušiť hru, až je prineskoro a príde k spontánnemu vyprázdneniu mechúra. Terapia zahŕňa režimové opatrenia: pitný režim (menej piť večer), vymočenie pred spánkom, zaznamenávanie suchých a mokrých nocí, s eventuálnou primeranou odmenou za úspech. Pre nácvik 160

161 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA ovládania mechúra sa odporúča hra s vodou, pomoc pri spracovaní záťažových situácií, zmena negatívnych postojov okolia na podporné. Pri nočnom pomočovaní sa používa zvonček, ktorý sa rozozvučí ak sa na podložku, kde dieťa spí, dostane tekutina. Zvuk preruší vyprázdňovanie, dieťa sa zobudí a ide na toaletu. U 75 % sa v priebehu mesiaca dosiahne úprava. Obdobou sú nohavičky so zvončekom. V opačnom prípade treba hľadať iné možnosti (zväčšiť močový mechúr dieťa musí vydržať tlak močového mechúra pokiaľ sa to len dá oddialiť vyprázdnenie), alebo tréning suchej postieľky, kedy dieťa po uložení po chvíli ešte ide na záchod, je budené v intervaloch a stará sa, aby bolo suché. Pri neúspechoch režimových opatrení prichádza do úvahy medikamentózna liečba (zváži odborník). Dôležitá je tiež psychoterapia (prvky podpornej, psychoanalitickej a behaviorálnej psychoterapie) a práca s rodinou, najmä s rodičmi, ktorí považujú často ťažkosti za neposlušnosť či schválnosti a dieťa za pomočovanie trestajú. Neorganická enkopréza opakované vôľové alebo mimovôľové vyprázdňovanie stolice (defekácia), zvyčajne normálnej alebo takmer normálnej konzistencie na miestach neprimeraných na tento účel v sociokultúrnom prostredí jednotlivca, bez zistenej organickej príčiny. Stav môže byť pokračovaním normálnej detskej inkontinencie (primárna enkopréza), alebo ide o stratu kontinencie po vytvorení defekačného návyku (sekundárna enkopréza), prípadne o dobrovoľné vyprázdňovanie stolice na neprimeranom mieste napriek normálnemu ovládaniu črevného vyprázdňovania. Niekedy je to spojené so zápchou a zadržiavaním stolice následne dieťa vykonáva potrebu v bolestiach, vznikajú mikrotrhlinky, ktoré mu potom sťažujú ovládanie zvierača. Tiež môže prísť k rozšíreniu hrubého čreva v dôsledku zadržiavania veľkého množstva stolice. V dôsledku jej tlaku prestane dieťa dosť citlivo vnímať nutkanie a nevie odhadnúť, kedy ísť na záchod. K zadržiavaniu stolice môže prísť aj z obavy pred zápachom (je im protivný). Môže ísť o monosymptomatickú poruchu 161

162 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA alebo o súčasť širšej poruchy, najmä emočnej poruchy správania (MKCH 10). Sekundárna enkopréza sa vyskytuje aj u detí sexuálne zneužívaných alebo trpiacich pod ťažkými konfliktmi v rodine. Medzi 8-ročnými deťmi sa táto porucha vyskytuje asi u 2,3 % detí, u 13-ročných je to už len 0,6 %. Len u detí s ťažkým mentálnym postihnutím sa vysky-tuje aj po 16-tom roku. Často je táto porucha spojená s enurézou. Aj príčiny sú veľmi podobné. Liečba je medicínska: podávajú sa jemné preháňadlá, aby dieťa muselo pravidelne na toaletu. Pomáha aj systémový rituál používania toalety, úprava stravy (dostatok ovocia, balastných látok), odmeny, tzv. defekačný režim. Dôležitá je tiež psychologická intervencia, ktorá môže obsahovať prvky behaviorálnej psychoterapie, dynamicky orientovanej hernej terapie a rodinnej terapie. Porucha príjmu potravy v ranom detstve porucha príjmu potravy s rozličnými prejavmi, zvyčajne špecifickými pre dojčatá a malé deti. Prejavuje sa najmä odmietaním potravy a extrémnou vrtošivosťou pri dostatočnom dodávaní potravy, pomerne schopnom opatrovateľovi a bez organickej choroby. Môže ale nemusí byť pridružená ruminácia (opakovaná regurgitácia bez nauzey alebo gastrointestinálnej choroby; MKCH-10). Pica u dojčiat a detí pretrvávajúce jedenie nejedlých (nestráviteľných) látok (napr. zem, omietka atď.) najmenej dvakrát za týždeň (porucha trvá aspoň jeden mesiac), pričom fyzický a mentálny vek dieťaťa je najmenej dva roky. Môže byť jedným z viacerých príznakov rozsiahlejšej psychickej poruchy (ako je autizmus), alebo sa môže vyskytovať ako pomerne izolované psychopatologické správanie; len to posledné patrí do tejto kategórie. Najčastejšie sa vyskytuje u detí s intelektuálnou nedostatočnosťou. Stereotypné pohyby vôľové, opakované, stereotypné, nefunkčné (a často rytmické) pohyby, ktoré nepatria k daktorej psychickej alebo nervovej chorobe. Ak sa také pohyby zjavujú ako príznaky niektorej 162

163 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA inej poruchy, pri zaradení je smerodajná. Medzi pohyby bez sebapoškodzovania patria hojdanie tela, kývanie hlavou, splietanie vlasov, dávanie frčiek prstami, plieskanie rukami. Sebapoškodzovacie stereotypné správanie zahŕňa udieranie hlavou, fliaskanie tváre, štuchanie do očí a hryzenie rúk, pier a iných častí tela. Všetky stereotypné pohyby sa zjavujú najčastejšie v spojení s mentálnym poškodením alebo ťažkou citovou depriváciou. Kývavé pohyby pomáhajú dosiahnuť uvoľnenie a zlepšenie emočného ladenia. Zajakavosť (balbuties) reč charakterizuje časté opakovanie alebo preťahovanie hlások, slabík alebo slov, prípadne časté váhanie alebo pauzy, ktoré pretŕhajú rytmický tok reči, pričom porucha trvá najmenej tri mesiace. Klasifikuje sa ako porucha, len keď je takého stupňa, že zreteľne narúša rovnomernosť reči. Brblavosť (ponáhľavá reč, tumultus sermonis) prirýchla reč s pretŕhaním rovnomernosti ale bez opakovania alebo váhania takého stupňa, ktorý by zhoršoval zrozumiteľnosť reči. Hovor je nepravidelný, dysrytmický, so strmými, vyrazenými prúdmi reči, ktoré narúšajú vetné členenie. Porucha trvá najmenej tri mesiace. Iné bližšie určené poruchy správania a emócií so zvyčajným začiatkom v detstve a počas dospievania Nadmerná masturbácia malé dieťa môže náhodne objaviť príjemné pocity spojené s masturbáciou. Spravidla je to spojené so zanedbávaním, nudou a neuspokojovaním základných potrieb. Do adoptívnej rodiny prišlo trojročné dieťa. Očividne nemalo dostatok lásky. Náhradná matka ho často brávala do náručia. Bola veľmi zneistená, keď si všimla, že dieťa sa uvoľní a uspokojí, len keď sa aj vtedy snaží masturbovať. Obhrýzanie nechtov je pomerne bežné u detí, ktoré sa cítia v napätí robí sa v rozrušení. Prítlak a uvoľnenie ho pomáha odbúrať. V pozadí môže byť nízka sebadôvera a úzkosť. 163

164 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA Vŕtanie v nose podobne ako vyššie. Niekedy dieťaťu môže pri odchádzajúcej nádche vadiť usušený hlien, prípadne alergika svrbí nos je to istý dôvod pre takéto konanie, ktoré môže upevniť pre dosiahnutie úľavy. Cmúľanie palca slúži k upokojeniu pri citovej deprivácii. Ak sa stane návykom a je veľmi intenzívne, môže viesť k chybnému postaveniu palca, alebo deformácii chrupu. Spravidla tieto poruchy nie sú izolované, vyskytujú sa v rôznych kombináciách, spájajú sa. Predstavujú riziko, že prerastú do závažnejších problémov. Tiež ale treba povedať, že časť týchto porúch sa spontánne upraví bez akejkoľvek terapie. Riziko komplikácií stúpa v závislostí od reakcií okolia ak sú zraňujúce, zneisťujúce, odmietavé, trestajúce, s negatívnejším dopadom na kvalitu života, vzťahy a možnosti dieťaťa, tým menej sa dá očakávať spontánny ústup. 2.8 Dôsledky porúch správania v kontexte dospelosti Poruchy správania predstavujú riziko pre vznik porúch osobnosti a psychických ochorení. V priaznivom prípade a pri poskytnutí vhodnej pomoci sa môžu aj celkom upraviť a poslúžiť ako životná skúsenosť a zdroj zvládania. Vývin osobnosti v detskom veku neprebieha rovnomerne, ale štádia pokoja striedajú obdobia rozkolísanosti (obdobie vzdoru, puberta), kedy problémy viac vystúpia do popredia a je možné ich aj účinnejšie riešiť. Ak prejdú do fázy pokoja, spravidla sa zaštrukturujú hlbšie a stávajú sa súčasťou osobnostnej výbavy. Pöthe (2008, s. 115) na základe skúseností viacerých generácií terapeutov zdôrazňuje, že zmenu nežiaduceho správania nie je možné dosiahnuť opatrením zvonka, ale zmenou vnútorných postojov a psychickej reality. Tie sú výsledkom najmä emocionálnych skúseností a vnútorných síl jednotlivca, ktoré sa usilujú o rovnováhu a naplnenie nevedomých prianí. 164

165 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Pretrvávajú vzorce správania, ktoré sa objavujú v období adolescencie a ranej dospelosti, a ktoré sa vyznačujú neprispôsobilosťou, závažnou odlišnosťou správania od očakávaných modelov v danej kultúre a sťažujú fungovanie jednotlivca. V miernej forme sa považujú za patologické osobnostné črty. Ak spĺňajú všetky kritériá pre poruchu osobnosti, rozlišuje sa v skupine (Robinson, 2001): A zvláštny excentrický: - Schizoidná porucha osobnosti; - Paranoidná porucha osobnosti; - Schizotypová porucha osobnosti. B dramatický, nepredvídateľný: - Historiónska porucha osobnosti; - Antisociálna porucha osobnosti; - Hraničná porucha osobnosti; - Narcistická porucha osobnosti. C úzkostný, bojazlivý: - Vyhýbavá porucha osobnosti; - Závislá porucha osobnosti; - Obsedantno kompulzívna porucha osobnosti. Poruchy osobnosti sa môžu vyskytovať aj pri mentálnom postihnutí, pri somatickom ochorení, pri psychických ochoreniach alebo v súvislosti s problémami v sociálnom prostredí. Považujú sa tiež za mierne formy veľkých psychiatrických ochorení. Dospelí sú zvýšene zraniteľní (vulnerabilní) a sú rizikovými partnermi i rodičmi. Aj tu platí, že pomôcť možno len v spolupráci a pri zapojení prostredia. Niektoré následky raných zranení nie je možné odstrániť, ale je možné naučiť sa s nimi žiť. 165

166 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA Podnety do diskusie: Každý človek má množstvo schopností; každá porucha a ochorenie plní pre postihnutého a jeho sociálne okolie určité funkcie to znamená, že má pozitívne rysy. Od príznakov sa dostávame ku konfliktu. My všetci sme zasiahnutí konfliktmi, problémami a ťažkosťami vo vzťahu k sebe samým, ku svojmu partnerovi, ku svojím blízkym a nakoniec ku svojim životným cieľom. Zdravý však nie je ten, kto nemá žiadne problémy, ale ten, kto je schopný s nimi primerane zachádzať. (Peseschkian, 1999, s. 9) 2.9 Bibliografia ALBRECHT-BÖHNKE, M., WUNSCH, H., PETERS, M., Kids &Co. Hilfe für Kinder, Jugendliche und Elternhaus suchtbelasteten Familien. Nepublikovaný text prednášky na odbornom seminári KLP, PdF UK v Bratislave: Deti v ohrození. apríl, ANTIER, E. Agresivita dětí. Praha : Portál, 2004, 104. s. ISBN BARKLEY, E. Attention Deficit Hyperactivity Disorder. The Guilford Press, New. York, [cit ]. Dostupné z: CAHOVÁ et al. Hyperkinetická porucha/adhd v dospívání a dospělosti: diagnostika, klinický obraz a komorbidity. In: Neurologická prax, 2010, 11(6), s [online]. [cit ]. Dostupné z: &magazine_id=3. ČERNÁ, M. a kol. Lehké mozkové dysfunkce. Praha : UK v Praze Karolinum, s. ISBN ESSAU, A. C Depression bei Kindern und Jugendlichen. München : Ernst Reinhardt, GmbH & Co KG, s. ISBN ESTÉS, C. P. Ženy, které běhally s vlky. Vydavateľstvo : Pragma, s. ISBN

167 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA FREED, J., M. A. T. PARSONSOVÁ, L. Odkrývanie potenciálu vášho dieťaťa s ADD. Pravohemisférové deti v ľavohemisférovom svete. Bratislava : Citadella, s. ISBN FREUDOVÁ, A. Já a obranné mechanizmy. Praha : Portál, edice Spektrum ISBN GRÜN, A. Hľadanie vnútornej rovnováhy. Bratislava : Don Bosco, s. ISBN HELMS, W. Lépe motivovat méně se rozčilovat. Praha : Portál, s. ISBN HOFMANNOVÁ, A. G. Hypersenzitívne deti láskaví poslovia univerza. Nakladatelství : Práh, s. ISBN HOSKOVCOVÁ, S. Psychická odolnost předškolního dítětě. Praha : Grada, s. ISBN [cit ]. Dostupné z: JENETT, W. ADHD Porucha pozornosti as hyperaktivitou. Rádce pro rodiče a učitele. 100 tipů. Brno : Edika. Albatros Media a.s., s. ISBN JUCOVIČOVÁ, D. ŽÁČKOVÁ, H. Máme dítě s ADHD. Rady pro rodiče. Praha : Grada Publishing, a.s., s. ISBN (print). JUCOVIČOVÁ, D. ŽÁČKOVÁ, H. Máte neklidné, nesoustředěné dítě? Metody práce s dětmi s LMD (ADHD, ADD) především pro učitele a vychovatele. Praha : nakladatelství D+H, s. ISBN KOUTEK, J. Neorganická enuréza a enkopréza. In: In: HORT, Vl. a kol. Dětská a adolescentní psychiatrie. Praha : Portál, s ISBN KOUTEK, J. KOCOURKOVÁ, J. Sebevražedné chování. Praha : Portál, s. ISBN KVAŠNÁ, L. Hyperaktívne a nepozorné dieťa v rodine. Banská Bystrica : Zaostri na rodinu, s. ISBN

168 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA MALÁ, E. a kol. Dítě a stres. Praha : Tigis, 2007, 144.s ISBN MALÁ, E. Poruchy chování a emocí. In: HORT, Vl. a kol. Dětská a adolescentní psychiatrie. Praha : Portál, s. ISBN MATEJČEK, Z. Výbor z díla. Praha : Karolínum, s. ISBN MEDINA, J. Pravidla mozgu dítětě. Vydavateľstvo : Computer Press, 2011, 224 s. ISBN Medzinárodná klasifikácia chorôb. The International Classification of Diseases, 10 ʰ edition, alebo ICD-10. Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a príbuzných zdravotných problémov 10. revízia. [online]. [cit ]. MKCH-10-SK Dostupné z: MONTANO, B. Diagnosis and treatment of ADHD in adults in primary care. Journal of Clinical Psychiatry, 2004, Vol 65(Suppl3), MUNDEN, A. ARCELUS, J. Poruchy pozornosti a hyperaktivita. Přehled současných poznatků a přístupů pro rodiče a odborníky. Praha : Portál, s. ISBN ONDREJKOVIČ, P. Sociálna patológia. Bratislava : VEDA, s. ISBN PACLT, I. a kol. Hyperkinetická porucha a poruchy chování. Praha : Grada Publishing, a.s., s. ISBN PELZER, D. Dítě zvané TO. Vydavateľstvo : Columbus, s. ISBN PORTERFIELDOVÁ, K. M. Jak se vyrovnat s následky traumatu. Praha : NLN, s. ISBN PÖTHE, P. Emoční poruchy v dětstvi a dospívání. Psychoanalytický přístup. Praha: Grada s. ISBN PREKOPOVÁ, J Pevné objetí. Cesta k vnitřní svobodě. Praha : Portál, s. ISBN PROPPER, L. Úzkostné poruchy se začátkem specifickým pro dětství. In: HORT, Vl. a kol. Dětská a adolescentní psychiatrie. Praha : Portál, s ISBN

169 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA RICHARD SAUL, M. D. ADHD neexistuje. Pravda o poruche pozornosti s hyperaktivitou. Bratislava : Citadella, s. ISBN ROBINSON, D. Poruchy osobnosti podľa DSM IV. Trenčín : Vydavateľstvo F, s. ISBN SERFONTEIN, G. Potíže dětí s učením a chováním. Praha : Portál, s. ISBN SECNIK et al. Comorbidities and costs of adult patients diagnosed with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Pharmacoeconomics : [online]. [cit ]. Dostupné z: SCHNEIDER, P. Introductory statistics for the behavioral science. Fort Worth: Harcomt Brace Collage Publishers, s. ŠLAPAL, R. Vybrané kapitoly z dětské neurologie pro speciální pedagogy. Brno : Paido, s. ISBN ŠOLCOVÁ, I. Vývoj resilience v dětství a dospělosti. Praha : Grada, s. ISBN ŠTÍPEK, P. Dítě na zabití. Příručka pro rodiče dětí a dospívajících s problémovým chováním. Praha : Portál, 2011, 200 s. ISBN TICHÁ, E. Základy pedagogiky jednotlivcov s poruchami správania. In: HARČARÍKOVÁ, T. TICHÁ, E. Základy špeciálnej pedagogiky pre prácu so študentmi stredných a vysokých škôl. Bratislava : PF UK v Bratislave, s ISBN TISOVIČOVÁ, A. Poruchy správania a ich klasifikácie. Ružomberok : PF KU v Ružomberku, s. ISBN UHRÍKOVÁ, D. Jednoducho som si myslela, že to ináč nejde, a tak som ušla. [online]. [cit ]. Dostupné z: Vyhláška MŠ SR o špeciálnych výchovných zariadeniach 323/2008 Z.z. [online]. [cit ]. Dostupné z: 169

170 2 CHARAKTERISTIKA PORÚCH SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZVYČAJNÝM ZAČIATKOM V DETSTVE A POČAS DOSPIEVANIA Vyhláška MŠ SR č. 325/2008 Z. z. o školských zariadeniach výchovného poradenstva a prevencie v platnom znení. [online]. [cit ]. Dostupné z: ZELINKOVÁ, O. Poruchy učení. Praha : Portál, s. ISBN

171 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE V nasledujúcom texte budeme stručne analyzovať jednotlivé roviny života dieťaťa (somatická, duševná, sociálna, duchovná) s poukázaním na okolnosti jeho života, ktoré predstavujú vývinové šance a riziká. Dotkneme sa vybraných skutočností, ktoré umožňujú alebo bránia vidieť v dieťati jedinečnú a rozvíjajúcu sa osobnosť. Záujem sústredíme predovšetkým na citlivé životné (zlomové) fázy a okolnosti, ktoré sú rozhodujúce, keď sa dieťa stáva samo sebou a objavuje zmysel príbehu svojho života. Vodiacim motívom je nám myšlienka: DOBRÁ VÝCHOVA DIEŤAŤA JE NAJLEPŠOU PREVENCIOU ALE AJ TERAPIOU PORÚCH SPRÁVANIA. Mnoho javov v spoločnosti je možné označiť ako problematické, výchovne nevhodné, deviantné, alebo dokonca sociálne patologické. Spomeňme napr. orientáciu na výkon, egoizmus, trendy nárastu agresivity, javov šikanovania, verbálnych a fyzických útokov na predstaviteľov školských inštitúcií. Negatívne javy sú spôsobené aj internetizáciou, ekonomickými krízami, socio-kultúrnými procesmi ako je zvýšená potreba silných zážitkov, snaha o dokonalý vzhľad, zábava so stúpajúcu spotrebu psychoaktívnych látok, nadmerné užívanie liekov od bolesti, od napätia, rôzne podvody a násilnosti. Medzi deťmi a mladými ľuďmi nachádzame mnohých, ktorí si s rizikami a nástrahami života nedokážu poradiť a potrebujú pomoc, aby využili svoje možnosti a aby v kľúčových životných situáciách nezlyhávali. 171

172 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE Pre dnešnú pedagogiku je charakteristické, že samotné vzdelávanie ako proces prenosu ľudskej poznatkovej kultúry (ak môžeme voľne parafrázovať Mirona Zelinu, 2010) nie je centrálny problém. Oveľa naliehavejšie sa ukazuje samotná výchova, ktorú môžeme definovať ako transfer duchovnej, emocionálnej, motivačnej kultúry, aj hodnotovej orientácie v zmysle formovania prosociálnej osobnosti. Zdôrazňuje sa, že práve výchova je najsilnejším preventívnym činiteľom proti ľudskému aj globálnemu (apokalyptickému) zlyhaniu. Preto sa posilňuje formovanie nonkognitívnych charakteristík ľudskej osobnosti. Výkonnostné ukazovatele v intelektuálnej oblasti tým nie sú podcenené, sú vnímané v širších súvislostiach integrálnej osobnosti. Integrálna osobnosť a možnosti jej rozvíjania budú rezonujúcimi témami v pokračujúcom texte. Zameriame sa na vybrané rizikové skutočnosti a okolnosti pre utvárajúcu sa osobnosť dieťaťa v zmysle prevencie ale aj terapie porúch správania. 3.1 Dieťa v osobnostnom chápaní Ak to trochu zjednodušíme, tak vlastne až po Komenského, v školských reformách dieťa akoby ani nebolo vnímané ako vyvíjajúca sa, suverénna a lásky hodná bytosť. Direktívne a autoritárske modely vzdelávania a výchovy kládli do centra pedagogického diania vychovávateľa, učiteľa, autoritu, o ktorej sa nepochybuje. Pokusy o obrat k dieťaťu a potom aj k pedocentrickejším modelom sa objavujú až v storočí. Za najvýznamnejšie sa v tomto zmysle v európskych pedagogikách spomínajú názorové podnety, ktoré priniesol John Locke ( ), Jean Jacques Rousseau ( ), Johann Heinrich Pestalozzi ( ). Ale objavenie dieťaťa patrí Márii Montessori ( ). Tieto úsilia vyvrcholili v hnutí tzv. reformnej pedagogiky. Priniesli nové modely výchovnej práce, ktoré však alebo zanikli, alebo boli ďalej rozvíjané v obmedzenej miere. Rešpektovali danosti dieťaťa, jednali s ním s úctou a zdôraznili vzťahy. Dokázali, že výchova sa 172

173 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA deje na báze vzťahu, ktorý môže vzniknúť medzi dieťaťom a vychovávateľom na základe edukačného partnerstva, ktoré je obojstranne prospešné, prínosné a podnetné. Dnes je už mnoho koncepcií vzdelávania založených na vzťahu a rešpektovaní dieťaťa. Tento vzťah nie je len o citoch, ale aj o poznaní. Už len fakt, že vo vzťahu k deťom dnes viac vieme a viac vzhľadom k nim môžeme dokázať, nás morálne zaväzuje, kladie na nás rádovo vyššiu zodpovednosť za ich vývin na nás ako rodičov, učiteľov, lekárov, občanov... (Helus, 2004, s. 81). Slová významného českého sociálneho a pedagogického psychológa Zdeňka Helusa nás vovádzajú do témy objavovania dieťaťa. Chápe detstvo ako pozitívne obdobie, kedy sa majú deti rozvinúť a prejsť do dospelosti. Pozitívnymi rysmi detstva sú zvýšená senzitivita, spontaneita vyjadrujúca tvorivý elán individuality, hravosť a pod. Autor pokračuje, že výchovné úsilie má napomôcť prechodu z detstva do dospelosti vnútorne motivovanou transformáciou, nie potlačovaním či zanedbávaním detstva v prospech čo najrýchlejšej zámeny detstva za dospelosť. Poznanie dieťaťa ako osobnosti v procese jej utvárania a fungovania ako autonómnej bytosti, nie je len výsledkom vonkajších okolností, pramení aj z vnútorných zdrojov. Tieto vlastné zdroje je potrebné rešpektovať a napomáhať ich presadzovaniu. Čo to všetko znamená pre rodičov, učiteľov a vychovávateľov? Vnímanie dieťaťa si vyžaduje celostný prístup. Dieťa sa vyvíja v rámci svojich daností na základe skúsenosti, ktoré získava v interakcii s vonkajším i vnútorným prostredím. Moderný prístup k problémom dieťaťa znamená zaoberať sa tým, ako kvality osobnosti vznikajú, vyvíjajú sa, ako sú vo svojom vznikaní rozvíjané, potláčané či deformované. Stručne je možné vyjadriť daný fakt nasledovne: dieťa je jedinečné v dynamike utvárania svojej osobnosti. Deti nie sú hlúpejšie ako dospelí, majú len menej skúseností. 173 Janusz Korczak

174 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE Prvky utvárania osobnosti dieťaťa sú: - formálne (dané vekom dieťaťa od narodenia zhruba do pätnásť rokov); - obsahové (skúsenosti, zážitky, podmienky, všetko čo sa v detskom veku deje). S každou fázou detského veku sa spája celý rad charakteristík, zmien a tieto tvoria ucelený, ale štruktúrovaný vývinový prúd, v ktorom sa odohrávajú zložité, mnohokrát bolestivé vývinové transformácie. Pod vývinovou transformáciou Helus (2004) rozumie prebudovávanie toho, čo bolo doposiaľ, v nejaké iné štruktúry, v ktorých sa to minulé spravidla nestráca bezo zvyšku, ale čosi z toho sa prenáša do ďalšej etapy života a nadobúda podstatne inú podobu a iný význam. Kľúčovú ideu transformácie výstižne vyjadruje formulácia ako životné zlomy, životné etapy, zrod iného človeka a pod. Obsahové charakteristiky detského veku sú výzvou pre všetkých zainteresovaných na výchove. Ide o to, ako poskytovať účinnú podporu. Ak by sme chceli vymenovať všetko k tomu potrebné, muselo by to byť veľmi obšírne. S citovaným autorom sa najprv zameriame na najdôležitejšie východiská: odkázanosť dieťaťa, jeho vývinové smerovanie a potenciály. Odkázanosť dieťaťa dieťa je závislé na druhých ľuďoch, tí uspokojujú napr. jeho biologické potreby (do určitého veku by bez ich starostlivosti neprežilo); potrebu lásky (ak absentuje, potom dochádza k citovému strádaniu s ďalekosiahlymi dôsledkami; je znížená jeho spôsobilosť vnímať city ľudí, prejavovať svoje vlastné emócie, empatiu a dôveru); potrebu začleňovania do medziľudských, sociálnych, kultúrnych vzťahov a pomerov (dieťa si osvojuje sociálne pozície a realizuje svoje sociálne úlohy, prijíma zodpovednosť, plní úlohy); edukačné potreby (dieťa nadobúda vzdelanie, orientuje sa v prostredí, v problémoch svojho života a rieši ich, rozvíja svoje záujmy...). Dieťa je dlho odkázané na zrkadlenie svojho správania zo strany dospelých. Na základe reakcií okolia si vytvára obraz o sebe. 174

175 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Odkázanosť má v sebe dilemu je predpokladom osamostatnenia sa. Dospelí musia rešpektovať potrebu dieťaťa skúmať, overovať svoje riešenia, nájsť radosť v úspechu, pochváliť snahu. Patrí to ku komplikovaným úlohám vychovávateľov, aby s taktom, rozvahou a múdrosťou riešili istý rozpor medzi sklonmi dieťaťa vo svojej odkázanosti spočinúť v bezpečí a na druhej strane sa vystaviť riziku a vymaniť sa zo svojej odkázanosti. Pod vývinovým smerovaním rozumieme práve zmieňované vymaňovanie sa zo svojej odkázanosti, ktorého nosným základom je smerovanie. Toto sa manifestuje: smerovaním k dospievaniu a dospelosti (biologické smerovanie, ktoré nachádza jednu zo svojich kulminácií v pohlavnej zrelosti; ale tiež na úrovni psychickej a sociálnej pozorujeme tendencie dieťaťa napodobňovať starších a dospelých, fascinuje ho svet dospelých, hrá sa nich...; smerovaním k sebaponímaniu a autentickému sebavyjadrovaniu (dieťa sa postupne orientuje v tom, kým je, aké je, čo už dokáže, čo ešte nie... na tejto ceste prežíva úspechy, sklamania, omyly, krízy... aj v tejto oblasti je dieťa odkázané na podporu svojho okolia, jej charakter rozhodne, ako sa s úskaliami pri vytváraní sebavnímania vysporiada; smerovanie ku autonómnej nezávislosti (dieťa hľadá spôsoby svojho vymaňovania sa z odkázanosti a v závislosti na podnetnosti prostredia sa učí tieto tendencie spájať s prijímaním zodpovednosti. Svojím smerovaním sa dieťa môže stávať pre vychovávateľa problematickým, ťažko ovládateľným... Potenciály dieťa je najmä vo svojich skorých vývinových fázach pomerne obmedzené v tom, čo vie, na čo stačí, avšak na druhej strane je detstvo kapitálom možností rastu a vzostupu. Z celkového rozsahu predpokladov vlastných každej detskej osobnosti ich býva realizované vcelku len veľmi málo. Totiž veľmi skoro, spravidla nevedome, vyvoláva okolie (rodina, škola) v dieťati najrôznejšie zábrany, bloky a bariéry. Znemožňujú, aby sa schopnosti aktualizovali a neskôr môžu viesť k ich zániku. Čo sa nepoužíva, sa stráca. Súčasná psychológia popisuje desiatky takýchto mechanizmov vyúsťujúcich do ničenia 175

176 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE potencialít dieťaťa. Niektoré z nich spomenieme v pokračujúcom texte. Predstavme si povahu rozvoja osobnosti dieťaťa, ktorá sa vyznačuje: 1. celistvosťou osobnosti charakterizuje ju vzájomné prepojenie jej súčasti;za základné jednotky štruktúry osobnosti sú považované jej vlastnosti a rysy (kardinálne, centrálne, sekundárne); dôležité vlastnosti osobnosti označujeme ako schopnosti (vrodené a nemenné danosti, inteligencia), temperament (cholerik, flegmatik, sangvinik, melancholik) a charakter (tie vlastnosti, ktoré súvisia s morálkou); 2. snahou o integráciu ide najmä o vnútorné prijatie princípov, pôvodne reprezentovaných vzormi a ideálmi, ktoré jednotlivca hlboko zaujali, podnietili k stotožneniu a zvnútorneniu; možno konštatovať, že celistvosť osobnosti nie je niečím, čo je dané (statická štruktúra vlastností), ale čo sa odohráva: vytvára sa, je ohrozovaná, znovu získavaná, oslabovaná, upevňovaná; 3. zameranosťou na ciele, možnosti; schopnosť je v konkrétnom prípade určitou dispozíciou (predpokladom, potenciálom), ktorá sa v závislosti na zameranosť využíva alebo nevyužíva, tlmí alebo ďalej upevňuje či rozvíja, alebo stráca; je tým, čo dokáže dobrý edukátor rozpoznať a podporiť; za základné činitele zameranosti osobnosti sa považujú: potreby (nižšie, vyššie), motívy (vnútorné, vonkajšie), záujmy a hodnotové orientácie; 4. perspektívnou orientáciou zameranosťou na budúcnosť; vychovávateľ uvádza dieťa do horizontu otvorenej budúcnosti, v ktorej môže niečo dokázať, niekým sa stať; vytyčovať životné projekty, brať ich vážne a aktívne sa zasadzovať o ich realizáciu je významným činiteľom odolnosti a obnovovania tvoriacich sa síl; významná je tu schopnosť reagovať na zlyhanie v doterajšom projekte pokusom o druhú príležitosť šanca druhého štartu. 176

177 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Liečebno-výchovná oblasť intervencie stojí na poznaní, že dieťa je svojbytnou osobnosťou. Má schopnosť zvládať ťažkosti a učiť sa. Potrebuje príležitosti a nové skúsenosti. Je výrazom odbornej nepripravenosti, profesionálnej nekompetencie, morálnej nevybavenosti pedagógov, ak dieťaťu nedávajú možnosť aktívne sa prejavovať byť iniciatívne, pýtať sa a prichádzať s vlastnými nápadmi, čerpať z vlastných vnútorných zdrojov, byť subjektom spoluvytvárajúcim vlastnú vzdelávaciu dráhu. Dieťa v ťažkej životnej situácii často nemá dosť síl, aby mohlo prijať aktivizujúce šance vyvíjať sa, realizovať svoje potenciály, tvoriť. Podľa Helusa (2004) ide o veľké ujmy na dieťati samotnom, ale tiež na kvalite rodičovstva, učiteľstva, na ich poslaniach. Vytráca sa z tohto procesu to, čo je na ňom najviac povznášajúce tvorivá účasť na zrode a vývine osobnosti. A nakoniec, je to aj ujma spoločenská je oslabovaný ten zdroj spoločenského rozvoja, ktorý tkvie práve v prebudení a rozvinutí vnútorných zdrojov tvorivých úsilí človeka. 3.2 Keď telo vysiela signály... Vtedy, keď ešte zem nepretínali žiadne cesty a ešte neboli autá, ktoré by zaviezli ľudí od mora do hôr rýchlo ako vietor, predieral sa africkým bušom misionár so skupinou nosičov. Mal naponáhlo a súril svojich sprievodcov, pretože za tri dni chcel dôjsť ku svojmu cieľu. Nastalo tretie ráno, na nebi stálo žiarivé slnce, vzduch sa trblietal, vysoká tráva sa zľahka húpala a vtáci spievali. Misionár nútil nosičov k odchodu, ale oni odpočívali a nechceli vstať. Nepomohlo dohováranie, ani príkazy, ani hrozby. Nakoniec sa misionár opýtal, aký je dôvod ich otáľania a dostal túto odpoveď: Musíme počkať, až nás dobehne naša duša (Z Afriky, Peseschkian, 1999, s ). Problematiku zdravia, somatického rastu a dospievania žiakov je potrebné z hľadiska najnovších prístupov vnímať v ich kontextoch. K tomu smeruje aj vymedzenie zdravia (Křivohlavý, 2001), ktoré je chápané ako celkový (telesný, psychický, sociálny a duchovný) stav 177

178 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE človeka, ktorý mu umožňuje dosahovať optimálnu kvalitu života a nie je prekážkou rovnakého snaženia druhých ľudí. Celostne popisuje vývin aj Lukasová (2010), ktorá danú oblasť predstavuje cez telesné a duševné zdravie, hygienu, životné prostredie. Popisuje hodnoty zdravého životného štýlu, materiálne podmienky zdravia, psychomotorické a senzorické predpoklady k učeniu. Tabuľka: Výber z modelu možností rozvoja kvality života žiakov vo výučbe (Lukášová, 2010, s. 44). Dieťa v úlohe žiaka a kvality jeho života, ktoré vedú k rozvoju plnohodnotnej osobnosti v dospelosti Možnosti somatického rastu a rešpektovanie dozrievania identifikácia týchto potenciálov zo strany učiteľov a žiaka. Oblasti hodnôt a cieľov primárneho vzdelávania Somatický rast a dozrievanie telesné a duševné zdravie, hygiena, životné prostredie a pod.; hodnoty zdravého životného štýlu; materiálne podmienky zdravia, psychomotorické a senzorické predpoklady k učeniu. Obdobie školskej dochádzky je z hľadiska zdravia, chorôb a dospievania veľmi dynamické. Tomu by mala zodpovedať aj školská záťaž. Morfologické zmeny (zrýchlený rast, zmena telesných proporcií, rozvinutie jemnej motoriky...) sa odrážajú u dieťaťa vo funkčnej regulácii. Dochádza k relatívnemu rozkolísaniu vegetatívnej regulácie, napr. činnosti srdca, pľúc a pod. Postihnutá môže byť aj tepelná regulácia, ktorá sa stáva labilnejšou a menej flexibilnou. Tiež je pravdepodobné, že za vyššou chorobnosťou detí stoja aj dôsledky rozkolísania činnosti žliaz s vnútornou sekréciou. Uvedené somatické špecifiká je potrebné vnímať a rešpektovať aj v edukácii (Lukášová, 2010, s ). Týka sa to napr. tempa výučby. Ak nie sú dostatočne rešpektované individuálne potreby dieťaťa, vedie to k zvýšenému napätiu, stresu, únave, k horším učebným výsledkom, pocitu menejcennosti, frustrácie... Spomeňme napr. písomné skúšanie vo vymedzenom čase (diktáty, desaťminútovky, napr. v období záťažovom pre alergikov), ktoré ovplyvňujú somatické procesy i orgány krvného obehu a dýchania v procese vývinu. 178

179 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Vo výučbe je tiež potrebné rešpektovať čas rekonvalescencie po chorobe, kedy je celkovo oslabený organizmus. Prichádza k rýchlejšiemu odčerpávaniu funkčnej kapacity centrálnej nervovej sústavy, čo vedie k častej únave. V spolupráci s lekárom by mal byť dohodnutý čas ochranného režimu. Hmotnosť mozgu dieťaťa narastá. U sedemročného dieťaťa dosahuje 90 % celkovej hmotnosti v dospelosti. Rýchlosť vedenia vzruchu nervom je už v tomto veku na svojich maximálnych hodnotách a pri ďalšom vývine sa mení len nevýrazne. Predsa však nemožno deti zaťažiť jednostrannou intelektuálnou činnosťou, pretože schopnosť koncentrácie je v ročníku minút, v ročníku minút (Lukášová, 2010, s. 49). S týmto sa spája aj diskusia o konvenčnej záväznej dĺžke vyučovacej hodiny a vhodnosti inej organizácie výučby. Samostatnou kategóriou je diagnostika detského vnímania bolesti a choroby, ktorá má svoj význam i pre pedagogickú diagnostiku a celkové fungovanie dieťaťa. Z medicínskeho a psychologického hľadiska si detské vnímanie bolesti a choroby zaslúži mimoriadnu pozornosť. Niekedy nám totiž môže pomôcť pri odhaľovaní problémov, ktoré stoja v pozadí detskej skľúčenosti, psychického trápenia a veľmi pomalého zlepšovania zdravotného stavu. Pokiaľ po individuálnych dôvodoch cielene nepátrame, môžu zostať latentné a komplikovať liečbu i rehabilitáciu (Mareš, 1997, s. 100). V knihe Anselma Grüna a Meinrada Dufnera (2001) Zdravie ako duchovná povinnosť sa dočítame, že psychosomatika neustále zdôrazňuje, že pri telesných poruchách nejde o niečo náhodné a čisto vonkajšie, sú to výpovede o stave človeka, o jeho nevedomých prianiach, potrebách o ich vytesňovaní či potlačení. Na ochorenie sa netreba pozerať ako na nepriateľa, ale skôr ako na partnera, ktorý nás chce poučiť o niečom, čomu sme doposiaľ nemohli rozumieť a čo sme nedokázali. Treba sa opytovať na zmysel ochorenia. Takto možno vnímať i problémové správanie u detí. Ich somatické ťažkosti sú často výzvou a volaním o pomoc, záujem, pozornosť... Zaujímavé podnety 179

180 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE z oblasti psychosomatiky s ohľadom na potreby detí nájdeme u zakladateľa pozitívnej psychoterapie Peseschkiana (1999, s ). Uveďme si teraz niekoľko príkladov, ktoré vychádzajú z jeho dlho-ročnej praxe. Veľmi často sa stretal s rodičmi, ktoré priviedli k nemu deti s problémom nočného pomočovania, pričom u detí nebola nájdená žiadna organická príčina. V mnohých prípadoch sa súčasne vyskytovali aj ďalšie nápadnosti v správaní alebo poruchy vo vývine, napr.: problémy s udržaním stolice alebo zamazávaním sa so stolicou, ale aj zápchy, poruchy spánku, poruchy príjmu potravy a predovšetkým oneskorený vývin reči a zajakávanie. Citovaný autor nazýva v tomto prípade deti seizmografmi, poukazujúcimi na skutočnú atmosféru v rodine. Dieťa má schopnosť v ťažkých situáciách upozorniť skorými detskými spôsobmi správania na konfliktné oblasti v rodine tým, že plače pod seba (pomočovanie). Pri skúmaní anamnézy sa často odhaľujú nasledujúce životné udalosti: narodenie súrodenca, oddelenie od jedného z rodičov (rozvod, vzdialené pracovisko, úmrtie...), presťahovanie, zmena učiteľa alebo školy, či veľmi skorá a prehnaná výchova k čistote, nadmerné očakávania rodičov (napr. vo vzťahu k dochvíľnosti, poriadok, výkon, svedomitosť). Naproti tomu emocionálne potreby dieťaťa potreba kontaktu, dôvery a bezpečia nie sú dostatočne uspokojované. Dieťa si teda dopomáha k pocitu vlhkého, príjemného tepla, čím sa dovoláva trpezlivosti a oddanosti svojich rodičov. Zamazávanie sa stolicou predstavuje aktívnu formu zvládania konfliktu. Zápcha u detí (obstipácia) je okrem spomenutých indikátorov vnútorného konfliktu spájaná s očakávaním prehnanej sporivosti a vysokým očakávaním zdvorilosti a skromnosti. V prípade vývinových porúch reči je najnápadnejším vývinové zajakávanie sa. Objavuje sa veľmi často medzi tretím a štvrtým rokom života, teda vo fáze vývinu, v ktorej je myslenie dieťaťa rýchlejšie ako artikulácia slov. Rodinná atmosféra v týchto prípadoch je podľa skúseného odborníka často poznamenaná vysokým očakávaním výkonu a rýchlosti, proti ktorému stojí netrpezlivosť a nedostatok času zo strany blízkych osôb. Symptómom 180

181 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA zajakávania dieťa upozorňuje na svoju potrebu času a kontaktu a skúša trpezlivosť svojich rodičov. Problémy s príjmom potravy (anorexia, bulímia, obezita) vyjadrujú problematický vzťah k svojmu telu a vôbec k sebe samému (strach z lásky, prípadne zo straty lásky, neistota, nedôvera, narušenie dôvery, prehnané očakávania, náladovosť, citové obmedzenia, sexuálne poruchy, nedostatok kontaktov, emocionálna zdržanlivosť, žiarlivosť, pocity menejcennosti, rezignácia...). Mama, prečo sa so mnou nechceš hrať? Pretože nemám čas. Prečo nemáš čas? Pretože musím pracovať. Prečo pracuješ? Aby som zarobila peniaze. Prečo zarábaš peniaze? Aby som ti dala jesť. Malá pauza. Potom syn povie: Mama, ja nie som hladný. Problémy s trávením sa môžu objaviť v každom veku, teda už u novorodencov. Tráviaci trakt reaguje veľmi citlivo na všetky emócie. Títo pacienti prežívajú konflikty prevažne v oblasti tela a výkonu, zatiaľ čo oblasť kontaktu a budúcnosti je vyvinutá nedostatočne. Veľmi často u nich nachádzame sociálnu úzkosť a myšlienky na zlyhanie. V rodinách týchto osôb sa kladie extrémne veľký dôraz na sekundárne schopnosti, najmä spravodlivosť, zdvorilosť, snaživosť/výkon a svedomitosť; ale aj poriadok, čistotu, presnosť a poslušnosť. Vzťah medzi matkou a dieťaťom často kolíše medzi spojením (blízkosťou) a oddelením (odstupom). Na univerzitnej klinike vo Freiburgu (In Peseschkiana, 1999) bol počas dvoch rokov uskutočnený výskum ohľadom kvality spánku u žiakov v základných školách. Prekvapivým výsledkom bolo, že 25 % školákov trpelo poruchami spánku z toho takmer 90 % detí už dlhšie ako rok. Rodičia to pripisovali stresu zo školy, deti skôr ako dôvod udávali pozeranie televízie a hru na počítači. Relatívne mnoho detí (35 50 %) vo veku medzi rokom sa v prvých hodinách spánku občas s krikom vyľaká, pričom sa úplne neprebudia, za niekoľko minút sa upokoja a spia ďalej. Tento tzv. nočný des (pavor 181

182 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE nocturnus) je väčšinou neškodný a rodičia by mali prosto vyčkať. Deti vo veku rokov môžu trpieť úzkostnými snami. Rodičia by mali deti utíšiť a upokojiť. O sne by sa malo hovoriť až ďalší deň ráno. Poruchy spánku môžu súvisieť jednak s vonkajšími a tiež vnútornými faktormi. Čo sa týka vnútorných, často je to silné zdôrazňovanie rozumu, výkonu, silné vedomie povinnosti, nevyriešené obavy a fantázie. Pozitívny výklad porúch spánku: ide o schopnosť bdieť a zaistiť si starostlivosť rodičov. Ak by sme uvažovali nad vhodným životným štýlom v súvislosti s poruchami správania, môžeme si uviesť niekoľko konkrétnych podnetov od autorov Freeda a Parsonsovej (2015), ktorí sú presvedčení, že náchylnosť na ADHD v našej kultúre podnecuje aj strava pozostavujúca z produktov rýchleho občerstvenia, cukru a často i kofeínu (kokakola). Freed pracuje ako tútor detí s hyperkinetickou poruchou a pozoruje, že mnoho z nich je závislých od mastných jedál plných aditív, farbív, konzervačných látok a iných zložiek, ktoré spôsobujú alergie a škodia zdraviu. Môže to tak byť podľa neho aj preto, že dieťa s ADHD docieli rýchly nával adrenalínu konzumáciou jedál, na ktoré je mierne alergické alebo jedál s vysokým obsahom cukru či kofeínu. Zostáva závislé od nabudenia, ktoré uňho vyvoláva kofeín, cukor alebo alergická reakcia, a keď pocíti nevyhnutný pokles tohto pocitu, opätovne dostane chuť na tie isté potraviny. Zmenou stravovania u dieťaťa neodstránime ADHD, ale zdravá strava bez prídavných látok mu môže prospieť. Existuje pozorovateľná možnosť, že dieťa s ADHD je na chemikálie a prídavné látky citlivejšie ako priemerné dieťa. A autor pokračuje, že z toho vyplýva, že čím je u jednotlivca dominantnejšia pravá hemisféra, tým väčšia je jeho senzibilita na všetko v okolitom prostredí vrátane znečistenia ovzdušia, potravinárskych farbív, kofeínu a dokonca aj voľne predajných liekov. Výsledky odborných štúdií sú ale rozporuplné. Mnohí rodičia uvádzali, že správanie ich detí s ADHD sa pozoruhodne zmenilo potom, čo rodina zo svojho stravovania vyradila nasýtené tuky, potravinárske farbivá, chemikálie, prídavné látky a konzervačné látky. 182

183 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Zaujímavé je aj to, že stav mnohých detí sa zlepší jednoducho vďaka starostlivosti a tomu, že im niekto venuje individuálnu pozornosť, bez ohľadu na metódu. Neexistuje liek na ADHD, nijaké zázračné riešenie. Najlepším spôsobom ako zvládať tento čoraz častejší nový spôsob spracovania informácií (autor takto hovorí o ADHD) je mnohostranný prístup, ku ktorému patrí aj zdravý životný štýl dieťaťa a rodiny. Dietetika ako osvedčená náuka o zdravom životnom štýle, overená tisíckami rokov, zavedená v Grécku, kde lekárstvo považovalo za svoju prioritnú úlohu viesť ľudí ku zdravej životospráve (nakoľko telesné zdravie bolo pre Grékov prirodzeným predpokladom duševného i duchovného života), je aktuálnou aj v súvislosti s problematikou porúch správania. Dietetika obsahuje podľa Galena (In Grün Dufner, 2001, s ) šesť oblastí, ktorým je potrebné venovať pozornosť ( sex res non naturales ), konkrétne sú to: Tabuľka: Sex res non naturales (In Grün Dufner, 2001) svetlo a vzduch (aer) jedlo a nápoj (cibus et potus) pohyb a pokoj (motus et quies) - správne zaobchádzanie so svetlom a vzduchom; zahŕňa aj životné prostredie; - nielen naše zdravie, ale aj duševná pohoda závisí na klíme, krajine a podmienkach života (kultúra bývania a života); - vonkajšie vplyvy/vnemy majú na nás veľký vplyv (akustické, zrakové...); - cit pre zdravé jedlo a nápoj, zdravá výživa; - nielen čo jeme ale aj ako jeme (kultúra stolovania, jedenia, konzumovania nápojov); - dôležitým je vidieť jednotu duše a tela správna motivácia ku zdravému stravovaniu; - chápanie jedla ako daru; - striedanie pohybu a pokoja, práce a voľna; - vyvážený denný program, zodpovedajúci prirodzenému ľudskému biorytmu; - životný štýl (zdravé rituály, nestavať všetko len na vôli prepínanie síl); 183

184 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE spánok a bdenie (somnus et vigilantia) vyprázdňovanie (secreta et excreta) vášne duše, city, emócie (affectus animi) - spánok (dĺžka, kvalita); - oblasť vylučovania a vyprázdňovania; - vnímanie sexuality ako daru; - negatívne myšlienky a city príčina mnohých ochorení; - duševná hygiena; - človek môže využiť aj svoj hnev, agresiu ale s ohľadom na seba i druhých. Týmto krátkym exkurzom do psychosomatiky sme chceli tlmočiť, že signály ochorení nám môžu pomôcť vnímať to, čo si z rôznych príčin neuvedomujeme. Tým, že somatické problémy rozširujú vnímanie o nás samých a o našich deťoch, privádzajú nás o krok ďalej na ceste dozrievania. Zašifrovanou podobou vysielajú s.o.s. o láskyplnosť, napomáhajú citlivému zaobchádzaniu s deťmi. Vyjadrené slovami básnika Milana Rúfusa...aby im v duši pusto nebolo, aby ich mali radi okolo Obrat k dieťati ako výzva a úloha Keď sa opytovali profesora Zdeňka Matějčeka ( ), svetovo uznávaného detského psychológa, čo potrebuje malé dieťa, odpovedal, že jeho odpoveď je zložitá a jednoduchá zároveň: mnoho vecí ale zo všetkého najviac istotu vo vzťahoch ku svojim (najbližším) ľuďom. A dodáva, že tento staronový poznatok bol známy už našim prababičkám, ale veda sa k nemu dopracovala po mnohých blúdeniach a zachádzkach. Tieto okľuky sa však nakoniec predsa len stretli na jednej ceste. To najdôležitejšie a najvážnejšie poznanie znie takto: Dieťa vstupuje do ľudského sveta a je pre tento ľudský svet podstatným (základným) vybavené (pripravené). Je pripravené na ľudský vzťah! Tak napr. sa preukázalo, že už pri narodení sú príslušné partie jeho mozgovej kôry schopné rozlišovať tónové frekvencie, na ktorých je mu z okolia vysielaná ľudská reč, od frekvencií nerečových čiže je tu pripravené niečo, čo je úplne 184

185 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA špecifickou formou ľudskej komunikácie. Len človek hovorí a dorozumieva sa rečou. Nech robíme akékoľvek pokusy so zvieratami (delfín, šimpanz), dostaneme z nich pozoruhodné schopnosti signalizácie, ale reč to nie je. To, čo sa u dieťaťa naplno rozvinie a uplatní až za mnoho mesiacov a rokov, to je tu už potenciálne prítomné pri narodení a muselo to byť pripravené ešte omnoho skôr. (Matějček, 1995, s. 11) V sociálnej intervenčnej oblasti budeme pokračovať reflexiou nad rozvíjaním osobnosti dieťaťa vo vzťahových rovinách, najmä v rodinnom a školskom prostredím Podpora výchovných kompetencií rodiny Z detstva plného lásky je možné v chladnom svete čerpať pol života. Jean Paul Rodina je tradičným spoločenstvom osôb, ktoré je v rôznej podobe možné nájsť v každej známej kultúre. V jej rámci sa utvárajú osobnostné charakteristiky dieťaťa, pričom zároveň rodina plní aj úlohu sprostredkujúcej skupiny medzi jednotlivcom a spoločnosťou. Všeobecne možno povedať, že primárna funkcia rodiny spočíva v tom, že už od narodenia ovplyvňuje vývin dieťaťa, vytvára citové väzby, ktoré majú celoživotné dôsledky. Zapisujú sa trvalo do duševného života dieťaťa, odnáša si so sebou do života základné poňatie citov a modely správania ako svoje vlastné dispozície či sklony. V rodinnom vzťahovom rámci si dieťa osvojuje základnú životnú stupnicu hodnôt, pomocou ktorej sa pripravuje na spoločenský život. V rodinnom prostredí sa kladie báza pre budúce fungovanie dieťaťa mimo rodinu. Celkové naladenie voči svetu je do značnej miery ovplyvnené tým, aká bola rodina, či výchovná klíma urobila z domácnosti miesto, kde sa možno kedykoľvek vrátiť prostredie domova. Z údajov o rodine a zo spôsobu, akým sa jednotlivec viaže k domovu môžeme vyčítať mnohé z individuálneho príbehu mladého človeka (Koťa, 2015). 185

186 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE Britský odborník na psychoterapiu Jenett (2013) hovorí, že v súčasnosti existuje nespočetné množstvo rodinných konštelácií a veľmi rôznorodé výchovné štýly. Znamená to, že pre rodičov (zvlášť mladých) je ťažké sa orientovať a rovnako, že neexistuje žiaden správny spôsob výchovy. V rodine, kde je prítomné dieťa s poruchou správania sú sťažujúce okolnosti v tom, že dieťa spravidla nenapĺňa rodičovské očakávania, nechápe sociálne signály, nereaguje na emocionálne ponuky a len zriedkavo poslúchne jasné pokyny. Takéto správanie je pre rodinný život takmer vždy problematické. Ideálna či vzorná rodina sa nedá zostrojiť, avšak pokiaľ sa objavia problémy a niekto začne v rodine trpieť, je potrebné porozumieť svojej vlastnej úlohe v rodine (pochopenie rolí). Tento krok je dôležitejší ako okamžité hľadanie riešenia. To nesmieš, povedal otec. Malý sa naňho dôverčivo pozrel a nechal to. Na to si ešte malý, vysvetľovala matka. Chlapec sa s rešpektom stiahol. Ani to nie je dobré, vychovával ho otec. A nie je to správne, vychovávala ho matka. Keď hovoria dospelí, deti sú ticho, napomínali ho. Tak skromne mlčal. Nerob sa taký hlúpy! káral ho učiteľ. A chlapec sa prestal pýtať. Je taký neohrabaný a málovravný, nudili sa dievčatá. To tiež veľmi nepovzbudzovalo. Neposedávaj doma! napomínal ho otec. Čo hľadáš na ulici? vytýkala mu matka. Zdá sa mi oneskorený, vyjadril sa lekár. Uzavretý, povedal učiteľ. Zasnený. Čo z neho bude? Nepotrebujem ho, usúdil šéf. Odháňa mi zákazníkov. Sotva prehovorí. Nemá vlastný názor. Ale ani sa na nič neopýta. Podivín! Organicky je zdravý! povedal lekár. A bolo to také pekné dieťa, šepkali si susedia. Všetko sa točilo okolo neho: rodina, škola, nič mu nechýbalo. Ale neporadí si so životom. Chudáci rodičia! (Theo Schmich In Peseschkian, 1999, s. 142). Škoviera (2011, s ), ako skúsený odborník pre prácu s deťmi s poruchami správania a ich rodinami, popísal situácie rodín v širokej škále od rodičov, ktorí môžu, chcú a vedia až po tých, ktorí 186

187 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA nemôžu, nechcú a nevedia z hľadiska výchovného poradenstva a podpory ich výchovných kompetencií. Napr. ak rodina môže, chce, ale nevie, odporúča podporiť efektívnu komunikáciu. Touto témou sa zaoberajú vo svojej knihe Respektovat a být respektován! Kopřiva, Nováčková, Nevolová a Kopřivová (2008), ktorí komunikáciu považujú za jeden z hlavných nástrojov pri výchove. Podľa nich, nestačí mať deti rád, ale je potrebné vedieť klásť hranice, pravidlá pre správanie a rešpektovať ľudskú dôstojnosť svojich detí i samých seba bez manipulácie, mocenských postojov. Ak aktuálni rodičia nezažili takúto harmonickú výchovu, nie je pre nich jednoduché nachádzať optimálne spôsoby, najmä ak sami prežívajú zložité obdobie napr. jeden rodič musí nahradiť chýbajúceho druhého rodiča, ktorý odišiel, ochorel, alebo si vytvoril inú rodinu. Ak rodič môže a vie, ale z nejakého dôvodu mu situácia vyhovuje a nechce, je podľa Škovieru potrebné riešiť psychoterapiou ich často skrytý problém (neveria si, že veci môžu zmeniť) a rozvíjať zodpovedný vzťah rodič, dieťa. Intenzívnejšie priame vedenie (nácvik zručností) rodičov je potrebné, ak rodič môže, ale nechce a nevie, t.j. ak objektívne má dobré podmienky, ale nezvláda rodičovstvo a nechce to z nejakého dôvodu zmeniť. Sú aj situácie, kedy rodič chce a vie, ale nemôže, lebo vzťahy v rodine sú narušené, rodina je rozdelená, je v kríze stav si vyžaduje komplexné riešenie krízy, posilňovanie kontaktov s dieťaťom, vytváranie príležitostí. Lukasová (1997, s. 139) charakterizovala potenciál rodičovskej výchovy z hľadiska zmyslu. Ak je dieťa pre rodiča jediným naplnením životného zmyslu, je dieťa ohrozené neurotizáciou, úzkosťou, preťažovaním (má dosiahnuť ideál), poruchami sebavedomia. Má primálo slobody, aby sa vyvíjalo v rámci svojich možností. Ak je dieťa dôležitým, ale iba jedným zo zmyslov života pre rodičov, má dobré 187

188 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE vyhliadky, lebo rodičovský vzor a náklonnosť podporujú dieťa na jeho vlastnej ceste. Konečne, ak dieťa pre rodiča nesúvisí s naplnením zmyslu jeho života je ohrozené zanedbávaním, ľahostajnosťou, oslabením vzťahov a nenaplnením svojich možností. Dieťa má tiež spravidla priveľa slobody, ktorú nedokáže zmysluplne využiť. Podľa Rinka (2005, s. 16) sú základnými výchovnými faktormi: - dieťa s jeho danosťami ako vek, zdravie, vlastnosti, potreby, získané skúsenosti a kompetencie; niektoré deti sa akoby vychovávali samé a nie sú s nimi problémy, iné sú veľmi náročné, citlivé, ťažko ovládateľné; - vychovávajúci jeho vlastnosti, postoje, skúsenosti, zdravie, spôsob života, zázemie, vybavenosť...; - výchovné situácie ako príležitosti, ktoré možno plánovať, pripraviť, využiť v prospech dieťaťa; - situačný kontext výchovy ktorý predstavuje materiálne, sociálne okolnosti a podmienky, prostredie, spoločenské okolie a vplyvy, ktoré zasahujú do výchovy. Efektívna a zdravá výchova si vyžaduje značný stupeň zrelosti, chcenia, vytrvalosti a trpezlivosti, ale aj skúsenosti a ochoty pracovať na sebe. A tiež poskytnutie podpory a odbornej pomoci, keď sa rodina dostane do problémov. Využívajú sa podporné rodičovské skupiny, víkendové alebo rekreačné pobyty rodičov a detí. Umožňujú podporiť vzájomné vzťahy v rodine, vidieť svoje deti i seba v inom svetle, učiť sa od iných rodín, trénovať nové modely riešení výchovných situácií. Motivácia a rozčuľovanie sú dva protikladné spôsoby jednania s ľuďmi. Čím lepšie sa vám bude dariť motivovať, tým menej sa budete rozčuľovať. A naopak, čím viac sa budete rozčuľovať, tým horšie budete svojho potomka v danej situácii motivovať. Wilfried Helms Kým pri emocionálnych poruchách sa odporúča najmä detská psychoterapia, v prevencii sa môže uplatniť predovšetkým výchova. Essau (2002) predstavila program pre prevenciu úzkosti, ktorý vznikol 188

189 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA v Austrálii. Dieťa sa postupne učí uvedomovať prejavy nadmerného strachu vo svojom tele, zvládať ich pomocou dýchania, uvoľnenia. Súčasne zapája kognitívnu stránku hodnotí strachové situácie, nahrádza negatívne myslenie pozitívnym (nespomeniem si, nedokážem niečo mi už napadne, skúsim aspoň niečo) a učí sa rôznym stratégiám obrany a riešeniam. Dôležité je, aby dieťa malo nejakú dospelú osobu, na ktorú sa môže obrátiť ak potrebuje pomoc. Rozvíjanie obranných kompetencií dieťaťa, ktoré sa dostáva do rizikových okolností v problémovej rodine, na sídlisku, alebo aj v náhodnej situácii, by sa malo stať súčasťou vzdelávania. Všeobecné zásady výchovnej podpory v rodinnom prostredí sú (Jucovičová Žáčková, 2015; Helms, 1996; Jenett, 2013; Serfontein, 1999): - pokojné, citom a láskou naplnené rodinné prostredie, ktoré je schopné byť pre dieťa zázemím, podporou, kde je bezpodmienečne prijaté, milované, kde platia zrozumiteľné a splniteľné požiadavky a kde nachádza vo svojich rodičoch praktický príklad správneho zvládania rôznych situácií...; - stanoviť poriadok, vytýčiť rozumné výchovné mantinely, dieťa by malo chápať ich zmysel, tiež by malo vedieť aké správanie sa od neho očakáva a aké nie, čo je ešte prijateľné správanie a čo už nie; aké opatrenia budú nasledovať po nedodržaní dohôd, poriadku...; - dôslednosť prísnosť spojená s láskavosťou alebo byť vľúdne dôsledným (Kvašná, 2015); - zjednotiť výchovné postupy v rámci rodiny, v rámci spolupráce školy a rodiny; - sústrediť sa na kladné stránky osobnosti dieťaťa je dôležité objaviť oblasť, v ktorej je dieťa úspešné a na tú sa zamerať; chváliť a povzbudzovať častejšie ako kritizovať a haniť...; - usmerňovať aktivitu dieťaťa (byť tolerantný k zvýšenej potrebe motorických pohybov), vhodná voľba záujmovej činnosti, dodr- 189

190 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE žiavanie denného programu (vytvoriť ho spoločne s dieťaťom, dieťa ho má mať v dohľade na očiach ); - dostatočné primerané, podnecujúce podnety...; - niektoré formy poruchy sú natoľko výrazné, že je vhodné výchovnú terapiu podporiť liekovou terapiou (lieky predpisuje detský psychiater, prípadne neurológ); - nezanedbateľnou možnosťou podpory dieťaťa je aj úprava stravy (vylúčenie sladkostí, sladených nápojov, dráždivých jedál), zdravý životný štýl s dostatkom pohybu; vhodné sú rodinné výlety, dlhé prechádzky v prírode; - využívanie rôznych techník neliekovej terapie: kognitívnobehaviorálna terapia zameraná na nácvik adekvátneho správania, techniky gestalt terapie (humanistický, zážitkový a psychosomatický smer v psychoterapii). Osoby sú predstavované ako otvorené systémy späté so svojím okolím. Cieľom je dosiahnuť u osôb zjednotenie tela, emócií a rozumu. Vyrovnanosť osobnosti nastáva, keď sú vonkajšie prejavy v súlade s vnútornými pocitmi) a rodinnej terapie pre fungovanie dieťaťa v rodine a v sociálnej skupine. Z ďalších techník sú často využívané: muzikoterapia, arteterapia, relaxačné cvičenia, dramatoterapia... Niekto mi kedysi povedal, že výchova dieťaťa sa veľmi podobá tomu, keď ho učíte jazdiť na bicykli. Vtip je v tom, ako správne odhadnúť, kedy ho máte držať a kedy ho môžete pustiť. Joan Marie Saxon Metafora bicykla Budem sa venovať výchovným princípom z hľadiska potrieb dieťaťa. Bicykel použijem ako metaforu. Bicykel v našom prípade môže byť obrazom základnej potreby každého dieťaťa, ktorou je potreba lásky, istoty a bezpečia. Ďalšou potrebou dieťaťa je potreba motivácie, sebarealizácie a cieľa, čo môžeme priradiť k riadeniu bicykla. Dôležité sú kolesá a ich os, ktoré sa krútia rytmicky a synchrónne, čo možno považovať za symbol spolupatričnosti, byť súčasťou systému (rodiny, skupiny, diania) a spolucítenia s druhými. Bez 190

191 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA bŕzd by jazda na bicykli bola veľmi nebezpečná. Paralelne bez hraníc, ktoré dieťa nevyhnutne potrebuje vo svojom živote, by si mohlo veľmi ublížiť. Ďalšou potrebou dieťaťa je potreba primeranej stimulácie a ocenenia: krútenie pedálmi vyžaduje námahu, ale len cez snahu, námahu, tiež aj cez povzbudenie a ocenenie je možné dosiahnuť vytúžený cieľ. Emocionálnu podporu, ktoré vaše dieťa potrebuje a zvnútorňuje pre svoj ďalší život, symbolizujú pomocné kolieska na bicykli. Svetlom na bicykli, ktoré osvetľuje cestu dopredu, sú vyššie potreby dieťaťa (potreby estetické, etické a duchovné). (Kvašná, 2015, úvodný citát, s. 51) Dieťa nie je sumou potrieb. Je vždy jedinečným bytím vo vzťahu k prostrediu. Každý, kto s ním prichádza do kontaktu, mu niečo dáva, alebo berie. Vyzýva ho tiež k prijímaniu, odovzdaniu alebo k obrane Podpora dieťaťa s poruchou správania v školskom prostredí Kto jedná s ľuďmi podľa toho, akí sú, robí ich horšími; kto jedná s ľuďmi podľa toho, akí by mohli byť, robí ich lepšími. Johann Wolfgang von Goethe Vyššie uvedený citát korešponduje s výsledkami Rosenthalovho výskumu ohľadne očakávaní učiteľov (preto tiež Rosenthalov efekt, Učitelia dostali informácie (náhodou ich započuli), ktorí žiaci sú obzvlášť šikovní a nadaní. V skutočnosti to boli priemerní žiaci, ktorí sa od svojich spolužiakov nijako nelíšili. Za rok sa práve týmto vytipovaným žiakom výrazne zlepšil prospech. Zo skrytých záznamov experimentátori zistili, že sa k nim učitelia správali inak ako k ostatným, častejšie ich chválili, oceňovali, vyvolávali a pod. Rosenthal dokázal, že kladné očakávanie vedie k posilneniu jednotlivcov a môže sa stať realitou. Účinok kladného očakávania má aj tzv. Pygmalion efekt. Názov je odvodený zo starej gréckej legendy o sochárovi Pygmalionovi, ktorý vytvoril takú krásnu sochu, že sa do nej zamiloval a od bohyne Afrodity si pre ňu vyprosil život. Poznáme však aj sebanaplňujúce proroctvo v opačnom význame, tzv. Golem efekt. Vtedy 191

192 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE záporné presvedčenie alebo očakávanie ovplyvňuje skutočnosť tak, že sa stáva pravdivé. V starej židovskej povesti je umelá bytosť z hliny oživená človekom. Slovo golem pochádza z hebrejčiny a v preklade znamená neúplnosť, nedokonalosť. Vplyv školy na vývin dieťaťa či dospievajúceho majú okrem (vonkajšieho) kurikula (odovzdávané obsahy vzdelávania) aj mechanizmy, prostredníctvom ktorých sú vo výchove nevedome či vedome odovzdávané sústavy návykov, schopností a zručností. Označuje sa aj ako skryté kurikulum. Začiatok školskej dochádzky Nástup do školy je z hľadiska dieťaťa i rodiny dôležitým životným medzníkom. Dobrá adaptácia a úspešnosť predstavuje z hľadiska celoživotnej úspešnosti úplne zásadný a v našej societe nenahraditeľný prvok. Zlyhanie v tejto oblasti ovplyvní nielen rozvoj detskej osobnosti a prežitie celého zostávajúceho detstva (Vágnerová, 2012), ale môže spôsobiť aj závažné životné zlyhanie v zmysle zhoršenej schopnosti sociálnej adaptácie alebo dokonca trestnej činnosti a delikvencie (Ptáček, 2007). Pripravenosť dieťaťa pri vstupe do školy je charakterizovaná úrovňou vývinu CNS, jeho celkovou reaktivitou, stabilitou a odolnosťou voči záťaži. Úspešná integrácia do školského prostredia je rovnako úzko viazaná na špecifické pôsobenie sociálneho prostredia. Čo to znamená pre dieťa? Dieťa predškolského a ranného školského veku zahajuje ťažký, ale potrebný proces separácie a individualizácie. Sociálne sa vydeľuje ako jednotlivec a osobnosť. Tento proces je sprevádzaný výraznými zážitkami a emóciami, ktoré majú v priaznivom prípade zásadný vplyv na pocit šťastia a radosti zo života. No môže byť aj ničivá a dieťa nadlho zraniť a stigmatizovať, ak v čase vrcholiacej individualizácie nenájde podporu a porozumenie. Viacero cenných podnetov vo vzťahu k rozvoju osobnosti dieťaťa mladšieho školského veku nachádzame aj v tých psychologických 192

193 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA alebo pedagogických štúdiách, ktoré kriticky komentujú dôsledky autoritárskej výchovy, teda výchovy, ktorá pracuje najmä s príkazmi, zákazmi a trestami, ktoré v konečnom dôsledku predstavujú pre dieťa hrozbu zavrhnutia či úplného odmietnutia lásky. Ešte rafinovanejší prístup psychológovia označujú ako čierna pedagogika. Je to taký typ vzťahu k dieťaťu, ktorý vyviera viac z potrieb vychovávateľa a vytesňuje najvnútornejšie potreby dieťaťa. Čierna pedagogika uplatňuje moc voči bezmocnému a závislému dieťaťu, dokonca programovo a systematicky v mene lásky k nemu, k jeho dobru a šťastiu. Miesto prirodzenosti a osobnostnej originality sa v dieťati facilituje postoj bezvýhradnej vďačnosti, servilnosti a subordinácie. Ak by sme chceli aj na pôde inkluzívnej pedagogiky pracovať s predstavou konštruktívnych zložiek zdravého narcizmu (Pupala, 2004) potom je možné prekonávať chronické pokušenia pedagogickej zvrchovanosti direktivizmu inou perspektívou. Z nej dieťa vyrozumie, že je akceptované také, aké je, v plnej pestrosti svojich prejavov a vlastností. Vďaka tomuto akceptovaniu sa potom nebude zdráhať dať najavo svoje emócie, uvedomí si ich význam a zistí, že tieto emócie zaujímajú aj ľudí okolo neho. Emócie sú v tomto kontexte pevnou súčasťou interakcií a procesu socializácie dieťaťa. Na tomto mieste môžeme spomenúť niektoré kľúčové podnety humanistickej psychológie, ktorá stojí na opačnom póle ako autoritárske koncepty, nakoľko sleduje rozvoj osobnostných potenciálov každého detského originálu. Najčastejšie sa v tomto smere uvádzajú podnety Rogersa (1995), ktorý razil pojem aktualizačnej tendencie. Pod týmto pojmom rozumel smerovanie síl indivídua k rastu, k rozvoju, k realizácii mohutností, k obohateniu života, k zvyšovaniu autonómie a nezávislosti, ale aj prijímanie zodpovednosti v akte sebariadenia. Ak je sebaaktualizácia v súlade s aktualizačnou tendenciou v detskom vnútri, čo znamená, že jednotlivec nerušene realizuje svoje smerovanie k rozvoju, k bohatému a šťastnému životu, Rogers používa pojem kongruencia (zhoda sám so sebou). Pri manipulatívnom a ľudsky odcudzenom výchovnom konaní dochádza k inkongruencii, 193

194 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE ktorá potom generuje veľa výchovných aj motivačných konfliktov a problémov. Vo vzťahovom rámci dieťa rodič, dieťa učiteľ pracuje Rogers s predstavou nepodmienečnej akceptácie, teda vciťujúceho sa do empatického prijímania jednotlivca v celej škále jeho prejavov a zvláštností. Proti vynúteným, hraným, nacvičeným fasádam detského správania stavia Rogers autentickosť osobnosti dieťaťa. Tento nondirektívny a na dieťa zameraný prístup priniesol množstvo nových výziev aj pre školské zariadenia a prispel k formulácii princípov humanistického obratu k žiakovi. Z nich môžeme spomenúť aspoň tieto: - princíp žiakovho učebného sebaurčenia, - princíp jednoty vôle učiť sa a vedenia, ako sa to naučiť, - princíp samostatného sebahodnotenia, - princíp dôležitosti prežívania a vyjadrovania emócií, - princíp eliminácie hrozby. Zo školských javov, ktoré problematizujú tému fungujúceho a dobre socializovaného dieťaťa, môžeme ešte uviesť (Helus, 2004, s. 160): - nedocenenie významu žiakovho prežívania školských udalostí a jeho dôsledkov, - prehlbovanie syndrómu neúspešnej osobnosti, - tlak na dobré známky nie je programovo sprevádzaný zážitkom aktuálneho a perspektívneho zmyslu kladených požiadaviek, - redukcia niektorých závažných hodnôt medziľudského spolunažívania v prospech menej hodnotných cieľov, - neumožnenie vyváženosti v interakciách medzi učiteľom a žiakom, - spútavanie tvorivej invencie žiakov, - netolerancia osobnostných odchýliek a individuálnych zvláštností, - preceňovanie vonkajšej disciplíny na úkor vnútornej, vedomej autoregulácie. Zdrojom konfliktov je aj rozdielnosť hodnotovej orientácie školy a rodiny, nedostatok komunikácie, neúcta. Pedagógovia potrebujú 194

195 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA zvládať aj spoluprácu s rodičmi, ktorí sami majú priveľa problémov a potrebujú pomoc. Kritická reflexia vo vzťahu k dieťaťu v školskom veku V roku 1966 v našom, vtedy ešte politicky nerozdelenom československom pedagogickom a psychologickom prostredí zarezonovala zásadná štúdia Klímovej (1966) s výstižným názvom Nechte maličkých přijíti aneb Civilizace versus děti. Mnohé z vtedy pomenovaných civilizačných trendov, špecificky vo vzťahu k deťom, ani dnes nestratili na svojej aktuálnosti. Sprevádza nás situáciou, kedy do celostného, komplexného života dieťaťa (najmarkantnejšie viditeľného v hre a v obrazotvornosti) vstupuje organizovaný spôsob života, istá deľba práce a s ňou prichádzajúce sfunkčnenie činností. Organizovanie prostredia okolo dieťaťa v mnohom pripomína dokonalý a fungujúci svet dospelých. Dokonca aj hračky sú napodobeninami starostí dospelých. Veľmi skoro zaťahujú dieťa do sveta, ktorý neponecháva veľký priestor obrazotvornosti a úžasu. Škola v tradičnom, autoritatívnom ponímaní zväčšuje priepasť medzi hrou a prácou. Detské poznávanie je príchodom do školy stále viac organizované zvonka, je oveľa viac sprostredkovávané a menej spontánne, menej samostatné. Ide skôr smerom do šírky, často informatívne veľmi obdivuhodnej, menej už smerom do hĺbky a k intenzite (deti nie sú každodenne a dokonale zžité so zmyslom vecí, s ich počiatkom a koncom, poznajú veci len v určitom bode ich dráhy a skôr pasívne a neosobne, nepovažujú svet, hodnoty za vlastné, nedostáva sa im intenzita zážitku a filozofická hĺbka pohľadu). Najdôležitejšia je kvalita osobných vzťahov, ktorá podporuje vývin človeka. Je dôležitejšia ako akékoľvek vedomosti. Carl Rogers Klímovej štúdia ani po rokoch nestratila aktuálnosť. Pravda, nejde o jediný psychologicko pedagogický koncept, ktorý by detstvo vo vzťahu k civilizácii a k dobovým konotáciám vnímal a posudzoval 195

196 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE ako problémovú kategóriu, ocitajúcu sa v čoraz väčšej kríze. O rizikách vývoja detí dnes veľmi zasvätene hovorí už citovaný Helus (2004) v kapitole Znepokojenie nad dieťaťom a detstvom dnes. Autor začína svoju štúdiu konštatovaním, že súčasné detstvo sa heterogenizuje, teda stáva sa stále rozmanitejším, a to aj napriek opačným snahám po uniformite a unifikácii. Zo zdrojov rozdielnosti si autor všíma najmä podnetnosť rôznych prostredí, čo vyplýva z odlišnosti kultúr, vzdelania rodičov, ich materiálnych pomerov. Líšia sa aj výchovné štýly, kvality škôl, mimoškolské vzdelávacie príležitosti, ale aj hodnotové preferencie silne vplývajúceho vonkajšieho prostredia. Tento komplex rôzností spôsobuje veľké rozdiely vo východiskových životných skúsenostiach, čím naliehavo ovplyvňuje šance žiť zmysluplný život. Táto rôznosť prináša navyše absenciu čo aj minimálnej spoločenskej súdržnosti. Tu vidí Helus jednu z hlavných funkcií súčasnej školy: vytvárať v žiakoch kultúru medziľudskej vzájomnosti, spoločenskej súdržnosti a rešpektu. Autor potom komentuje prínosy aj riziká detstva v období medializácie. Na jednej strane médiá, televízia, počítače, noviny, rozhlas až po netradičné zariadenia zložitých virtuálnych stimulácií obohacujú život, uľahčujú prísun informácii, relativizujú čas a priestor. Túlanie sa informačnými diaľnicami otvára netušené dobrodružstvá, na aké je zvedavé aj detský vek. Na druhej strane si ale autor uvedomuje, že médiá svojou ponukou a dramaturgiou môžu navodzovať závislosti, spôsobujúce, že to, čo sprostredkovávajú, oslabuje vnímavosť na to, čo je možné nazvať životom z prvej ruky a čo je zrejme základom spôsobilosti obstáť pred človekom tvárou v tvár: v dobrom aj v zlom, v každodennom styku aj vo vypätých situáciách nezastupiteľného morálneho rozhodovania (Helus, 2004, s. 64). Dnes sa veľmi naliehavo hovorí o potrebách multimediálnej výchovy, nakoľko deti sú dnes polarizované aj mediálne, pretože sa formuje veľká skupina závislých konzumentov všetkého mediálneho, dokonca aj najväčšieho braku a najnebezpečnejšieho obsahu, pričom zlyháva akákoľvek schopnosť kritického výberu. V dieťati sa indukuje 196

197 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA špecifický druh prežívania, ktorý otupuje zmysel pre krásu reality mediálny svet sa paradoxne stáva uveriteľnejším než svet reálny. Klipová kultúra a akčná vizuálna poetika, ako aj snaha udržať pozornosť dieťaťa priniesli potrebu neustálych dramatických dejových zvratov, ktoré dieťa stále prekvapujú. Následne dieťa stráca schopnosť koncentrovať sa na udalosti, ktoré nie sú takto hekticky sugerované. A môže to byť aj vyučovacia hodina alebo nejaká dlhšie sa rozvíjajúca záujmová činnosť. Tieto agresívne mediálne vplyvy narušujú hodnotu autentických osobných zážitkov, ktoré sa dieťaťu v porovnaní s televíznymi produkciami zdajú nudné a nezaujímavé. Kriticky sa znižuje senzibilita na prežité. Mediálna kultúra spôsobuje vážne údery aj v oblasti verbálneho zrenia, nakoľko reč sa redukuje na napočúvané a mnohokrát veľmi primitívne dialógové formy tým sa ochudobňuje oblasť štylizácie myšlienok, argumentovania aj schopnosti viesť dialóg. O agresivite mnohých televíznych produkcií a vzorov sa píšu knihy. Mnohé komerčné televízie ešte túto tendenciu zvýrazňujú tým, že často zaraďujú programy, v ktorých je detstvo karikované do pridrzej, samoľúbej alebo len hlúpej (šaškovskej) podoby. Okrem medializácie, ako hlavného trendu doby, ktorý pohlcuje a deformuje aj svet dieťaťa, Helus venuje časť svojich skúmaní konzumnému charakteru detstva. Má tu na mysli skutočnosť agresívneho pôsobenia reklamy a ponúk trhu. Trhové prostredie umožňuje človeku vyberať si z nepreberného množstva ponúk, no zároveň ohrozuje jeho svojbytnosť ponúkaním čohosi, od čoho je možné hodnoty odvodiť a to na úkor skutočných hodnôt. Ak edukačné, rodinné a školské prostredie neponúkne dieťaťu vhodnejšiu hodnotovú alternatívu, môže ho spôsob života, diktovaný konzumom, načisto zotročiť. Medzi krízové javy vývoja detskej populácie zaraďuje autor aj vývoj demografie a natality. Za problém považuje detstvo v bezdetnom svete, tému jedináčikov, prehnaný dôraz na samostatnosť detí, preplánované a urýchľované detstvo, ktoré prehlbuje citový dištanc. V tejto časti svojich zistení uvádza aj zaujímavý fenomén tzv. ostrovného detstva. Ako keby sa dieťa nachádzalo na nejakých ostrovoch, 197

198 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE kde robí to, čo je na tom ktorom ostrovčeku funkčné, aby potom bolo prenesené na iný ostrov s iným funkčným definovaním. To čo chýba v takomto systéme fungovania detstva je kompaktné územie, v ktorom sa dá objaviteľsky a s pocitom krásy samostatne pohybovať. Veľa problémov prináša aj scholarizácia detstva. Ide o skutočnosť, že deti sú vytiahnuté zo svojich bežných mimoškolských prostredí a aktivít nech už ide o rodinu, priateľov, osobné záujmy a sklony, spôsob trávenia času atď. Zo školy sa stáva dominantná téma detského života, čo by samo osebe nemuselo byť, keby nejestvovali deti, ktoré majú v škole ťažkosti zlý prospech, vysoké nároky rodičov, učiteľov, čo iba prehlbuje stres, hrozí ponižovaním, nehovoriac už o krehkosti detského sebavedomia a obavách z úspešnej budúcnosti. Na druhej strane sú tu deti označované ako jasní premianti, no autor správne upozorňuje, že informačná spôsobilosť a nárast vedenia, kognitívna spôsobilosť ešte nemusí znamenať aj múdrosť. Spolu so scholarizáciou ide ruka v ruke aj emocionálna preťaženosť detstva, pretože dieťa je vystavované citovým zážitkom, ktoré nedokáže vnútorne spracovať ako niečo, čo posilňuje alebo orientuje skúsenosť, ako niečo zmysluplné. Do tejto oblasti patrí celá zložitá škála psychických tráum, stresov, z ktorých nie je možné sa vymaniť, frustrácií a konfliktov, ktoré majú nezriedka neriešiteľnú povahu. Ako najčastejšie zdroje emocionálnej záťaže autor uvádza kolízne vzťahy medzi rodičmi, nedostatok citového tepla, problémy v škole a so školou (vrátane tzv. syndrómu naučenej bezmocnosti), výchovné štýly odopierajúce lásku a akcentujúce horšie stránky dieťaťa, sklamania v životných cieľoch a ašpiráciách. Pomerne značné miesto venuje Helus agresivite a aj vzrastajúcej brutalite násilných detských činov. Za jednu z príčin považuje prevrátený systém hodnôt, kde sa favorizuje úspech, peniaze a moc. Ako vhodný model správania sa vníma agresívna, bezohľadná, seba presadzujúca individualita. Iným dôvodom agresivity (a v nej aj šikanovania ako častého javu aj medzi deťmi) môže byť nuda, školský neúspech, túžba po vzrušení, adrenalíne a dobrodružstve. Alebo aj 198

199 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA obyčajná žiarlivosť na pozornosť, ktorú učiteľ venuje inému dieťaťu. Javy agresivity ovplyvňuje neraz aj zvedavosť, koľko ten druhý znesie. Svoju úlohu zohráva frekventovane aj schopnosť empatie, resp. jej neprítomnosť. Výskumy citovej deprivácie ukazujú, že dieťa, ktoré nezažíva, že je milované, nemá vyvinutý zmysel pre vcítenie sa do iného (empatiu). V súvislosti s témou agresivity sa čoraz častejšie objavuje aj termín viktimizácia, kedy je v niekom navodzovaná mentalita obete. Takáto obeť môže byť a často aj býva hromozvodom nahromadenej agresivity či už individuálnej alebo aj skupinovej, kolektívnej. Aj z týchto informácií vidíme, že vzťah k dieťati či v pozícii rodiča, učiteľa je rozhodujúcim činiteľom jeho vývinu, podmieňuje priebeh jeho detstva. Inak povedané, svojimi postojmi a svojím správaním sú pre dieťa šancou, dobrodením, ale tiež ohrozením či nešťastím. Výchova v školskom prostredí Deti s poruchami správania v škole často zlyhávajú. Opakovaná skúsenosť, že druhí sú lepší, úspešnejší vedie k snahe zaujať inak. Šaškujú, dopúšťajú sa často záškoláctva, vynucujú si postavenie. Tým sa u nich upevňujú a posilňujú nežiaduce vzorce správania a adaptácie. Nielenže majú nižšiu školskú úspešnosť, ale aj celoživotné dôsledky. Emocionálne a sociálne poruchy správania sú v škole najnápadnejšie a najviac zaťažujú učiteľa. A pravdepodobnejšie sú aj najčastejším dôvodom pre hľadanie pomoci zo strany odborníkov. Správanie dieťaťa s ADHD učitelia považujú často za istú formu nevychovanosti a drzosti a nie za prejavy vývinového oslabenia, ktoré môže byť ich nevhodným prístupom ešte posilňované, ako to ukazuje i nasledujúci príbeh. Školská verzia neúprosnej lásky (Freed Parsonová, 2015, s ). Dvanásťročného Nicholasa predvolali pred školskú radu. Zazneli obvinenia: Nicholas vyrušuje, je zmätený a má problémy s učením. 199

200 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE Nicholas predstúpil pred tribunál dvanástich dospelých: riaditeľa školy, vyučujúcich a niekoľkých odborníkov na problémy s učením sa. Stretnutie sa začína tým, že špeciálna pedagogička ukáže na Nicholasa prstom a povie: Nič na teba neplatí. Si úplne mimo. Skúsila som už všetko, ešte som ti aj za vlastné peniaze kúpila pracovný zošit. Ani len doň nepíšeš. Proces pokračuje, štyria pri stole sediaci Nicholasovi učitelia lamentujú, že sa v triede nevie sústrediť, škaredo a chaoticky píše, nikdy si včas neurobí domáce úlohy a má zlý vplyv na spolužiakov. Nicholasovi ovísajú plecia a pozerá sa do zeme. Prichádzam na rad ja. Ako súkromný tútor detí s ADHD si dobre uvedomujem mnohé Nicholasove prednosti. Pracujem s ním už niekoľko týždňov. Keď sa uvoľnil a začal mi dôverovať, zistil som, že je veľmi bystrý. Vysvetľujem, že Nicholas má fotografickú pamäť, vie hláskovať slová spredu i zozadu a je schopný násobiť z hlavy dvojmiestne čísla. Učitelia ma však prerušia, krútia hlavami a zhodujú sa v tom, že Nicholas možno je inteligentný, no úplne neschopný sa uplatniť. V prítomnosti tohto citlivého dieťaťa jeho špeciálna pedagogička lamentuje: S nikým som nemala také problémy, ako s týmto dieťaťom. Nik nevie ako k nemu pristupovať. Nicholasova mama potláča slzy a ja pokojne trvám na tom, že toto dieťa je mimoriadne citlivé a pravohemisférové, čo znamená, že jeho spôsob učenia sa je iný ako je bežné. Vysvetľujem, že Nicholas rozmýšľa inak ako jeho učitelia. Informácie spracúva nepravidelne, nelineárnym spôsobom a učí sa výhradne vizuálne. Má pozoruhodnú pamäť, ktorú treba využiť na to, aby v škole uspel. Nicholas nepotrebuje zaobchádzanie v rukavičkách ani liečbu, ale učiteľov, ktorí chápu, v čom je odlišný, a vedia tomu prispôsobiť svoje vyučovacie metódy a očakávania... Vidím, že moje komentáre nikam nevedú. Špeciálna pedagogička ma znova preruší: Niet pochýb o tom, že Nicholas má ADHD, a je aj zaťatý a vzdorovitý. Potrebuje ritalín a ďalší rok v šiestom ročníku. Pozrie sa na Nicholasa. Čo je podľa teba nesprávne na tvojom vzdelávaní v tejto škole, Nick? Ako by mala škola podľa teba zlepšiť svoj prístup k tebe?. Nicholas neodpovedá, má sklenený pohľad, úplne sa uzavrel. Je to školská verzia neúprosnej lásky s jediným zámerom priviesť 200

201 201 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Nicka k tomu, aby zareagoval neprimerane, dôsledkom čoho by bolo nasadenie ritalínu a opakovanie ročníka. Nick však dostáva posolstvo, že zlyháva a že s ním niečo nie je v poriadku. Pristupujú k Nicholasovi ako k narušenému. No pravdu povediac, práve toto zasadnutie narúša chlapcovu dušu. Potrvá dlho, kým bude Nicholas niekomu opäť dôverovať. Stráca aj dôveru v seba a svoje mimoriadne nadanie. Jeho krehké ego, ktoré sa len nedávno vynorilo, sa znova nadlho stiahne do svojej ulity. V nadväznosti na prečítaný text môžeme povedať, že úspešnosť učiteľovej práce do veľkej miery súvisí s dobrým poznaním svojich žiakov. Keď chcem na niekoho pôsobiť, potrebujem ho poznať, ale to platí všeobecne, nielen v škole. Poznávanie osobnosti je ale neľahká úloha. Nápomocnou je psychológia: pomáha učiteľovi žiakov spoznávať, rozumieť ich problémom... V týchto súvislostiach si môžeme uviesť vybrané problémy a chyby (omyly) pri poznávaní žiakov (osobnosti) ako ich rozoberá Čáp (In Čáp Mareš, 2001, s ): Projekcia znamená premietanie vlastných psychických procesov a stavov, motívov a vlastností do druhého človeka. Niektorí učitelia mylne predpokladajú, že žiak dokáže pochopiť ich uvažovanie, záujem, motiváciu. Inokedy naopak inému prisudzujeme naše vlastné potlačené pohnútky (egoizmus, agresia...). Znamená to, že lepšie sebapoznanie a tiež porovnávanie s inými ľuďmi pomáha lepšie poznávať druhých. Individuálne subjektívne skreslenie posudzovanie ľudí podľa toho, či sme viac optimistami alebo pesimistami. Potrebné je uvedomiť si, že aj naše videnie je ovplyvnené našimi osobnostnými predpokladmi. Predsudky príslušnosť žiaka k určitej národnosti alebo inej sociálnej skupine môže ovplyvniť jeho posudzovanie, hodnotenie. Snažíme sa o objektívne poznanie a hodnotenie žiakov podľa ich skutočných prejavov. Haló-efekt týmto termínom sa označuje interné pôsobenie prvého dojmu, ktorý sme učinili o jednotlivcovi na podklade jedného jeho prejavu. To platí zvlášť pri posudzovaní mladistvých, žiakov v štádiách prudkého vývinu v puberte a v adolescencii.

202 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE Stereotypizácia pri väčšom počte žiakov, či dlhoročnej praxi je problematické alebo priam nemožné, aby mohol učiteľ dobre poznať každého žiaka osobitne. Pomôckou je, že si každého žiaka zaraďujú do niekoľkých schém (typov), s ktorými sa v praxi stretávajú. Zaraďovanie sa deje na základe prospechu, nadania, temperamentu, rodinných podmienok a iné. Toto však nemusí v praxi vždy fungovať a je potrebné ponechať si priestor aj pre možnosť odlišného správania u žiaka. Vysvetlenie prejavu osobnosti jedinou príčinou v praxi je potrebné vychádzať z analýzy žiakovho správania a jeho výkonov v širších súvislostiach možných pôsobiacich podmienok. Štúdium odbornej literatúry k tomu dáva príležitosť. Preceňovanie psychických vlastností a podceňovanie situačných vplyvov pri interpretácii ľudského jednania majú niektorí ľudia sklon zdôrazňovať predovšetkým vnútorné podmienky, psychické vlastnosti. Iní naopak preceňujú vonkajšie, situačné podmienky. U učiteľov, ako pozorovateľov žiaka a jeho výkonov je často tendencia preceňovať práve vnútorné podmienky a istým spôsobom menej vnímať vonkajšie, situačné. Predpoklad nemennosti psychických vlastností prehliadanie možnosti ďalšieho vývinu osobnosti tento názor vážne narúša učiteľovu prácu a jeho vzťah k žiakom. Učiteľ si vytvára o žiakovi relatívne statický obraz, odpovedajúci krátkemu úseku jeho vývinu. Všeobecne platí, že učiteľ oboznámený so základnými psychologickými poznatkami a metódami môže dosiahnuť značné zdokonalenie v poznávaní žiakov. Učiteľ má príležitosť k tomu najmä pri: - sledovaní činností, pozorovaní správania sa žiakov v prirodzených podmienkach; - sledovaní emočných prejavov žiakov vo vzťahu k činnostiam, výkonom, úspechom a nezdarom; - sledovaní sociálnej komunikácie a interakcie žiakov, ich sociálnych úloh a vzťahov, vrátane prejavovania ich názorov a emócií s tým spojených; 202

203 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA - pozorovaní prejavov toho istého žiaka v rôznych situáciách a podmienkach pri vysvetľovaní učiteľa, pri písomných prácach, pri riešení úloh v skupine, cez prestávku, po ceste do školy, na exkurzii či výlete, pri únave alebo začínajúcej chorobe, po úspechu i prehre, po konflikte so spolužiakmi či učiteľmi atď.; - komunikácii so žiakmi a sledovaní ich prejavov, viesť rozhovor so žiakom, jeho rodičmi, spolužiakmi..., porovnávať pohľady rôznych osôb na tú istú skutočnosť; - doplňovaní svojho poznania žiaka údajmi z odborných vyšetrení: psychológa, lekára, špeciálneho a liečebného pedagóga, psychiatra, sociálneho pracovníka... Všetko toto sa deje prostredníctvom metód, ako sú: pozorovanie, rozhovor, rozbor produktov činnosti a slovných prejavov, posudzovacie škály (rating) a interpretácia žiakových vlastností. Takto informovaný učiteľ sa neobmedzuje na to, aby podal nezdôvodnený zoznam psychických vlastností žiaka, ale bude sa snažiť: - vychádzať z pozorovaných prejavov osobnosti, zo správania, jednania a výkonu, ich rozborom obozretne odvodzovať psychické vlastnosti, názory, zručnosti, postoje atď.; - o zistenie čo najkomplexnejšieho obrazu o možných pôsobiacich vonkajších a vnútorných podmienkach, pokúsiť sa o interpretáciu, vysvetlenie žiakovho vývinu s využitím odborných poznatkov a s vedomím toho, že je to vysvetlenie len viac alebo menej pravdepodobné; - prihliadať k žiakovej prítomnej situácii, k jeho predchádzajúcemu vývinu a i k možnostiam ďalšieho vývinu v budúcnosti, v súvislostiach s praktickými otázkami ďalšieho vzdelávania a výchovy, voľby povolania, zdravého vývinu, eventuálnej poradenskej intervencii a pod. Pomôckou pre učiteľa k týmto úlohám môže byť i nasledujúca stručná schéma pre usporiadanie vypracovania charakteristiky osobnosti. 203

204 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE Tabuľka: Pomôcka pre vypracovanie charakteristiky osobnosti (Čáp Mareš, 2001, s. 369). 1. Úvodné údaje: Zdravotný stav a jeho zmeny: Školský prospech a správanie: 4. Rodina: 5. Voľný čas a vzťahy k vrstovníkom: 6. Súhrnná charakteristika meno a priezvisko žiaka, pohlavie a vek, národnosť, bydlisko, škola a ročník. vzhľadové nápadnosti a zmyslové chyby (zrak, sluch a iné), rečové nápadnosti; ako sa s ťažkosťami vyrovnáva žiak a jeho rodina. celkovo a v jednotlivých predmetoch; zmeny v priebehu školskej dochádzky. úplná neúplná doplnená náhradná; rodičia, ich vzdelanie a zamestnanie, správanie k dieťati, k jeho vzdelávaniu a k škole; súrodenci, ich poradie a vzťahy medzi nimi; širšia rodina; spôsob života rodiny, voľný čas a záujmy; celkovo je rodina pre dieťa podnetná nepodnetná; v čom sú problémy. či má žiak trvalejšiu záujmovú činnosť a akú; vzťahy k spolužiakom, iným deťom či mladistvým: spolupráca a dobré zaradenie alebo konflikty či izolácia; členstvo v športových oddieloch, skupinách, organizáciách... - Priaznivé výkony, prejavy a vlastnosti (záujmy, schopnosti a zručnosti, svedomitosť, vytrvalosť, komunikácia a vzťahy s ľuďmi a iné.). - Problémy a nedostatky: v čom spočívajú, ich pravdepodobné vysvetlenie, ako sa doposiaľ riešili, čo sa pri riešeniach osvedčilo a čo nie. - Ciele a budúce smerovanie: ako sa vidí žiak, rodina, učitelia; doteraz nevyužité možnosti žiaka, rodiny, školy, ďalších osôb či inštitúcií; návrhy na opatrenia vo výchove, zdravotná a sociálna starostlivosť, v práci s rodinou, v spolupráci so psychológom či inými odborníkmi. Pri snahách o poznateľný obraz osobnosti a jej vývinu je primerané si uvedomiť, že to čo vnímame ako dôležitú či hlavnú príčinu vo vývine konkrétneho dieťaťa a jeho správania môže byť jednou z niekoľkých 204

205 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA okolností, ktoré na seba vzájomne pôsobia. Mechanizmy tohto pôsobenia zatiaľ nepoznáme tak detailne, akoby sme potrebovali. Napriek tomu, i nedokonalý, hypotetický, viac či menej pravdepodobný obraz osobnosti a jej vývinu môže v praxi poslúžiť. Žiak s poruchami správania (legislatíva) Podľa Metodického materiálu ŠPÚ a MŠ SR (dostupné na žiak s poruchami správania môže byť v základnej alebo strednej škole evidovaný ako žiak so špeciálnymi výchovno-vzdelávacími potrebami. Podľa 2 písm. j) zákona č. 245/2008 Z.z. o výchove a vzdelávaní (školský zákon) a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, žiak so špeciálnymi výchovno-vzdelávacími potrebami je žiak so zdravotným znevýhodnením t.j. zdravotným postihnutím, žiak chorý alebo zdravotne oslabený, žiak s vývinovým poruchami (vývinovými poruchami učenia, poruchami aktivity a pozornosti), žiak s poruchami správania, žiak zo sociálne znevýhodneného prostredia alebo žiak s nadaním, ktorý má tieto potreby diagnostikované školským zariadením výchovného poradenstva a prevencie. Týmto žiakom sa poskytuje vzdelanie špeciálnymi formami a metódami, zodpovedajúcimi ich špeciálnym výchovno-vzdelávacím potrebám. Doteraz napríklad žiak s hyperkinetickou poruchou (ADHD) môže byť vzdelávaný: - Formou školskej integrácie: v bežnej triede základnej alebo strednej školy s primeranou modifikáciou výchovno-vzdelávacieho procesu a odborným usmerňovaním učiteľov (aj rodičov, zákonného zástupcu) školským špeciálnym pedagógom, liečebným pedagógom, psychológom alebo zamestnancom školského zariadenia výchovného poradenstva a prevencie; ak je to potrebné, žiak môže postupovať podľa individuálneho vzdelávacieho programu; 205

206 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE v bežnej triede základnej alebo strednej školy s primeranou modifikáciou výchovno-vzdelávacieho procesu, keď školský špeciálny pedagóg alebo liečebný pedagóg okrem odborného usmerňovania učiteľov (aj rodičov, zákonného zástupcu) zabezpečuje aj odborné intervencie priamo na vyučovaní, podľa potreby aj mimo vyučovania; ak je to potrebné, žiak môže postupovať podľa individuálneho vzdelávacieho programu; odborné usmernenia môže poskytovať aj psychológ alebo iný odborný zamestnanec školského zariadenia výchovného poradenstva a prevencie. Z hľadiska organizácie vyučovania, môže byť žiak ak si to charakter jeho poruchy vyžaduje na niektorých hodinách individuálne vyučovaný školským špeciálnym pedagógom, resp. liečebným pedagógom v separátnej miestnosti, ktorý v príprave na vyučovanie spolupracuje s učiteľom; - v špeciálnej triede základnej školy: kde je znížený počet žiakov a pedagogickú činnosť zabezpečuje učiteľ pre triedy a školy pre žiakov so zdravotným znevýhodnením. Časť vyučovania môže absolvovať v bežnej triede a časť vyučovania v špeciálnej triede; - v špeciálnej škole: t.j. v základnej škole pri liečebno-výchovnom sanatóriu. Vo výnimočných prípadoch mohol byť na základe písomnej žiadosti rodiča (zákonného zástupcu) maloletého žiaka, prípadne písomnej žiadosti plnoletého žiaka a odporúčania všeobecného lekára pre deti a dorast po určitý čas podľa 24 školského zákon vzdelávaný individuálne, t.j. bez pravidelnej účasti na vzdelávaní v škole. Vzdelávanie žiaka zabezpečuje škola, ktorá rozhodla o povolení individuálneho vzdelávania, a to v rozsahu najmenej 2 hodiny týždenne. V súčasnosti sa v rámci inkluzívneho vzdelávania nazerá aj na dieťa s poruchami správania ako na jednotlivca s rôznymi danosťami, obmedzeniami a možnosťami. Je to predovšetkým dieťa. Tím odborníkov robí všetko preto, aby sa zlepšilo jeho fungovanie v školskom 206

207 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA i rodinnom prostredí. Inkluzívna klíma školy vytvára priestor, aby sa aj takémuto dieťaťu dostalo pochopenia a pomoci rýchlo a v dostatočnej miere. Ako zistiť o čo u dieťaťa ide? Pedagogická diagnostika je spôsob, ktorým učitelia zisťujú, čo žiaci poznajú a vedia urobiť a kedy sú pripravení sa začať učiť nové skutočnosti. Pre diagnostiku a poradenstvo v inkluzívnom vzdelávaní sú ťažiskom pozornosti nie oblasti, v ktorých žiak zlyháva, ale naopak tie, ktoré poukazujú na potenciálne smerovanie ďalšieho rozvoja (pozri Vygotskij, 2004 jeho koncepcia zóny najbližšieho vývinu, ktorú definuje ako obdobie, kedy sa dieťa blíži k dosiahnutiu novej vývinovej etapy, avšak ešte ju nedosiahlo, no za určitých podmienok napr. intervencia dospelého, ju môže dosiahnuť ľahšie, než pri spontánnom vývine). Učiteľ by sa mal opytovať najmä na tieto aspekty: Ako vníma dieťa samé seba v úlohe žiaka? Ako hodnotí svoju kompetentnosť k výkonu rôznych činností? Cíti sa dobre? Pozná svoje možnosti k dosiahnutiu školského úspechu? S týmto súvisí i dekategorizácia, čo v praxi znamená, že jednotlivci s postihnutím sa nezaraďujú do kategórií na základe diagnózy určitého postihnutia, ale na základe dôsledného naplňovania individuálnych výchovno-vzdelávacích potrieb (Strnadová, 2007). Odporúčania pre pedagogickú diagnostickú činnosť (Dvořáková, 2002): - diagnostiku triedy a žiaka je potrebné vnímať ako dlhodobý proces; - diagnostické zistenia je potrebné konzultovať s ostatnými; - diagnostiku je potrebné spájať s etiologickým hľadiskom, t.j. ísť po príčinách sledovaného javu (príčiny žiakovho neúspechu sú najčastejšie etiologicky viazané na minulé obdobia, na jeho uplynulý vývin, ktorý nemusí byť pre pedagóga z hľadiska poznania už dostupný); - diagnostiku nemožno prevádzať rutinne (čo býva najčastejším prehreškom oprávnených diagnostických zariadení pedago- 207

208 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE gicko-psychologických poradní a špeciálno-pedagogických centier), neosobne a schematicky; za jednu z podstatných zmien v inkluzívne chápanej diagnostickej metodológii pokladá Hájková (2007) práve dialogizáciu, kedy je diagnostikovaný žiak vnímaný viac ako partner a aktívny účastník v diagnostickom dialógu pred vnímaním žiaka ako objektu jednostranného pozorovania; dialogické zameranie diagnostiky berie v úvahu životný príbeh žiaka, jeho vzťahovú sieť, jeho momentálny fyzický či psychický stav a emocionálne nastavenie; s tým súvisí akcentovanie interaktívneho prístupu v inkluzívnej diagnostike, nakoľko k optimálnej výmene podnetov a informácii medzi účastníkmi diagnostického procesu dochádza za podmienky ich vzájomnej kooperácie (okrem iného sa ukazuje, že učenie sa tímovej spolupráci a princípom vedenia dialógu v diagnostickom procese je dôležitou a nutnou kompetenciou pedagógov); - diagnostické závery sa musia spájať s návrhmi konkrétnych opatrení, alternatívnych postupov pri učebnej činnosti žiaka, kompenzačných a redukačných postupov nad rámec obvyklých postupov v práci pedagóga. Špecifické výchovno-vzdelávacie postupy a organizácia práce sa týka: - úpravy prostredia, - umiestnenia žiaka v triede, - individuálneho pracovného tempa a učebných postupov žiaka (rešpektuje sa únava, potreba prebehnúť sa, učebný štýl), - metodických postupov vo vyučovaní a prístupov vo výchove žiaka, - hodnotenia správania a učebných výsledkov žiaka (hodnotí sa aj snaha, ale nie je chválené za maličkosti, obmedzenia sú ukladané ako upozornenie teraz už nikto neodbieha, v triede nekričíme, lebo to vyrušuje). (viac Levčíková, 2013 dostupné na: 208

209 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Silné stránky dieťaťa s hyperkinetickou poruchou správania Hyperaktivita aj hypoaktivita (pri ADHD, ADD) majú aj svoje silné stránky, ktoré môžu viesť k úspešnosti v škole, v práci, v budúcom živote... Podľa autoriek Jucovičovej a Žáčkovej (2015), vlastnosti uvedené ako silné stránky u dieťaťa s ADHD v nasledujúcej tabuľke vpravo sú vlastnosti, ktoré sú v súčasnom pracovnom svete požadované a sú častou požiadavkou v textoch pracovných inzerátov, konkurzov či výberových konaní. Jedná sa teda o schopnosti a vlastnosti, ktoré sú svojím spôsobom oceňované a žiadané. Aby zápory hyperaktivity neprevažovali nad kladmi, to je úloha jednak pre samotné dieťa s ADHD a potom pre všetkých, ktorí sú okolo neho. Tabuľka: Klady a zápory ADHD (Jucovičová Žáčková, 2015, s ). Silné stránky Slabé stránky Reedukácia, kompenzácia Aktivácia a motorické schopnosti Hyperaktivita - vyššia výkonnosť, rýchlosť; - schopnosť rýchleho rozhodovania; - energickosť, akčnosť; - agilnosť, angažovanosť, vyššia kvalita - rýchla a ľahká unaviteľnosť; - impulzivita v rozhodovaní, nebezpečná chybovosť; - psychomotorický nepokoj; - poruchy hrubej a jemnej motoriky a motorickej koordinácie - naučiť sa oddychovať, šetriť silami; - striedať činnosti (ale ich dokončovať); - pracovať v kratších, často sa striedajúcich úsekoch; - naučiť sa ovládať impulzívne reakcie, nejednať bez rozmýšľania a domyslení dôsledkov; - chybné rozhodnutia dokázať napraviť, ospravedlniť sa za chybu; - voliť si a určovať svoje pracovné tempo; - pomalé pracovné tempo násilne neurýchľovať, začínať činnosti s dostatočným časovým predstihom a časovou rezervou; 209

210 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE Silné stránky Slabé stránky Reedukácia, kompenzácia - naučiť sa ovplyvňovať psychomotorický nepokoj v dôležitých situáciách; - používať kompenzačné pomôcky pri poruchách jemnej a hrubej motoriky, absolvovať reedukačný nácvik Hypoaktivita - starostlivosť a presnosť; - systematickosť; - nízka chybovosť pri práci - rýchla a ľahká unaviteľnosť; - pomalé pracovné tempo, pomalšie reakcie a rozhodovanie; - poruchy hrubej a jemnej motoriky a motorickej koordinácie - preferovať činnosti kratšieho rozsahu, primerane skrátiť úlohy; - poskytnúť dostatočnú časovú rezervu, nepožadovať pohotovú odpoveď; - používať kompenzačné pomôcky pri poruchách jemnej a hrubej motoriky, absolvovať reedukačný nácvik Pozornosť - zvýšená schopnosť vnímania a reagovania na podnety; - schopnosť vnímať a reagovať na viacero podnetov naraz a vyvodiť z toho závery; - schopnosť robiť viac vecí naraz - kolísanie pozornosti; - naviazanosť (lipnutie) pozornosti; - zvýšená chybovosť pri práci - naučiť sa krátko oddychovať, relaxovať; - striedať činnosti a pracovať v kratších úsekoch; - striedať zmysly, ktorými vnímame informácie, využívať multisenzorické učenie; - naučiť sa vnímať a uvedomovať si výpadky pozornosti a požiadať o doplnenie chýbajúcich informácií; - absolvovať reedukačný nácvik 210

211 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Silné stránky Slabé stránky Reedukácia, kompenzácia Pamäť - kvalitná dlhodobá pamäť (základ úspešnosti pri štúdiu i práci) Emocionalita - zvýšená citlivosť, vnímavosť (i vnímavosť k podnetom); - spontánnosť, veselosť, hravosť; - opravdivosť (vierohodnosť) a hĺbka citov Myslenie - difúzny spôsob myslenia pomocou vnímania viacerých podnetov naraz, dochádza k originálnym, neobyčajným (neopozeraným) a nápaditým spôsobom riešenia zadaní a úloh - porucha krátkodobej pamäte (sluchovej alebo zrakovej); - zhoršenie vštepenia a uloženia informácií do strednodobej a dlhodobej pamäti - emočná labilita, zvýšená afektivita, nízka frustračná tolerancia; - znížená schopnosť empatie; - impulzivita; - znížené sabaponímanie, sebadôvera - inkoherencia až chaotickosť v myslení; - ľpenie myslenia; - viac konkrétne myslenie, ťažkosti v tvorení nadradených a abstraktných pojmov - naučiť sa využívať kvalitnejší druh krátkodobej pamäte (u niekoho je skôr zraková, u iného sluchová, kinestetická a pod.); - naučiť sa ovplyvňovať poruchy krátkodobej pamäte skorým, častým a priebežným opakovaním informácií, pomocou asociačného učenia - naučiť sa znižovať afektivitu pomocou relaxačných techník; - postupný nácvik sebaovládania; - nácvik riešenia konfliktných situácií; - budovanie odolnosti proti stresu; - nácvik vhodného asertívneho konania; - nácvik schopnosti empatie - naučiť sa určitému systému, postupu v myslení; - neodbiehať v myslení, držať sa hlavnej línie, vracať sa k nej; - dokončovať postup myslenia aj začatej činnosti 211

212 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE Silné stránky Slabé stránky Reedukácia, kompenzácia Reč - pohotovosť v komunikácii; - komunikatívnosť; - originálne, netradičné spôsoby komunikácie Zmyslové vnímanie - odlišné spôsoby vnímania vedú k vyššej kreativite a rozvinutej fantázii - silné a dlhodobé poruchy reči, artikulačná neobratnosť; - poruchy v komunikácii; - impulzívne skákanie do reči; - prebiehanie od jednej témy ku druhej a nedokončovanie hlavných tém - poruchy zrakového a sluchového vnímania tvoria podklad špecifických porúch učenia - zaistiť kvalitný logopedický nácvik; - učiť sa zásadám efektívnej komunikácie: dávať komunikačný poriadok, systém, vnímať a chápať správne verbálnu i neverbálnu komunikáciu; - rozvíjať vôľové vlastnosti: ovplyvňovať impulzivitu v reči - zaistiť reedukačný nácvik zmyslového vnímania a špecifických porúch učenia Aké sú štýly a strategické postupy učenia? Problematika učebných štýlov (learning styles) je relatívne nová a môžeme ju začleniť do oblasti psychodidaktiky. Viacerí žiaci by boli v škole spokojnejší, keby sa mohli učiť tak, ako im to vyhovuje, keby mali učitelia porozumenie pre ich kognitívne a učebné štýly. Správne a včasné diagnostikovanie ich dominantného učebného štýlu a tiež reflexívna práca s vlastným vyučovacím štýlom môže byť jednou z mnohých efektívnych ciest aj pri edukácii žiakov s poruchami správania. Učiteľ má pomôcť žiakovi naučiť sa učiť, spoznať vlastný prevládajúci učebný štýl, nájsť efektívne a zrozumiteľné stratégie učenia (klasifikácie učebných štýlov, dostupný 212

213 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA materiál Rovňanová, 2015 na rovnanova_ucebne_styly.pdf). O učebnom štýle detí s ADHD píšu Freed a Parsonová v knihe Pravohemisférové deti v ľavohemisférovom svete, Odkrývanie potenciálu vášho dieťaťa s ADHD (2015). Dr. Freed v diele predstavuje svoju hypotézu, že deti s ADHD sú pravohemisférové, učia sa vizuálne a informácie spracúvajú náhodným spôsobom (v prílohe uvádzame otázky k zisteniu mozgovej dominancie). Toto tvrdenie podkladá závermi mnohých odborných štúdií, ktoré sa zhodujú v tom, že súčasný mladý človek oveľa viac ako v minulosti získava informácie vizuálnou cestou a menej verbálne (internet, počítače, reklamy, noviny i časopisy sa stávajú čoraz viac vizuálnejšími...). Táto silná vizuálna orientácia stimuluje a posilňuje vizuálne dráhy v mozgu dieťaťa na úkor auditívnych dráh. Dr. Healey uskutočnil rozsiahly výskum tohto nového druhu detí a zistil, že veľká zmena v mozgoch tejto generácie nemá vplyv na výsledky IQ testov, v skutočnosti dnešní študenti dokonca skórujú lepšie ako deti predchádzajúcich generácií, avšak, keď porovnal verbálne časti IQ testov (čo sú ľavohemisférové zručnosti) s neverbálnou sekciou (bludiská, skladačky a spájanie blokov čiže pravohemisférové zručnosti) zistil, že verbálne schopnosti postupne klesajú v porovnaní s neverbálnymi. Čo to znamená pre školské fungovanie týchto detí? Keďže sú naše deti čoraz neposednejšie, vizuálnejšie a pravohemisférovejšie, ich štýl učenia je v rozpore s prístupom učiteľov, ktorí sú vo všeobecnosti ľavohemisféroví a potrpia si na poriadok, úhľadnosť a opakovanie. Tento problém je dnes čoraz viac vypuklejší, pretože čoraz väčší počet detí sa presúva na pravú stranu učebného kontinua. Niektorí pedagógovia poukazujú na to, že v šesťdesiatich rokoch 20. storočia začali školy upadať alebo sa stali príliš liberálne a toto obdobie sa zhoduje s príchodom prvej generácie detí, ktoré vyrastali pri televízii. Opakované volanie po návrate k základom predstavuje nostalgiu za časmi, keď bol život jednoduchší, pravidlá mali zmysel a väčšina deti bola ľavohemisférová alebo im obe 213

214 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE hemisféry fungovali rovnomernejšie. Návrat k základom je podľa Freeda (tamže, s. 209) skvelý pre deti ľavohemisférové, no pravohemisférové deti nemožno väčšou štruktúrovanosťou, drilom a väčšou disciplínou odtrhnúť od spôsobu, akým sa učia. Potrebujú vzdelávací systém, ktorý ich zaujme a stane sa pre ne výzvou, pomôže im uplatniť ich mnohé prednosti. Dobre myslené rady o organizácii školského prostredia pre tento typ detí Freed (tamže, s. 210) komentuje takto: hoci sú dobre mienené, v podstate len preskupujú stoličky na palube Titanicu. I keď posadiť dieťa s ADHD bližšie k učiteľke určite neuškodí, je to vzdialené od toho, čo v skutočnosti potrebujeme. Musí prísť revolúcia vo vzdelávaní. Predstavme si dvanásť požiadaviek ako istú alternatívu, ponuku od citovaného autora na vytvorenie pravohemisférových tried a škôl (tamže, s ): - všetci učitelia, univerzitní i tí, ktorí pôsobia na základných a stredných školách, majú absolvovať lekcie o rôznych spôsoboch učenia sa: dnes sa kladie oveľa väčší dôraz na písanie učebných plánov či tvorbu kritérií na hodnotenie správania a oveľa menší na hľadanie spôsobov ako sa jednotliví žiaci učia; treba venovať pozornosť aj rôznym typom inteligencie (Gardner); deťom, ktoré by si aj v nižšom školskom veku mali budovať základy svojej životnej filozofie je vštepovaná domnienka, že hodnota človeka spočíva v jeho intelekte (Klímová, 1966); tradičná škola fandí skôr deťom s nadpriemernou pamäťou, ostatné kvality sa uplatňujú menej; - na začiatku druhej triedy je potrebné otestovať štýl učenia každého žiaka: v tomto období je spravidla učebný štýl dieťaťa už vyhranený a pre školy by nemal byť zásadný problém jeho profil 30-minútovým testom identifikovať; pri pravohemisférovom spôsobe myslenia je typickým spracovávanie informácií na základe premieňania na obrazy, čo v praxi spôsobuje problémy napr. pri čítaní nahlas, hláskovaní a časovo ohraničených testoch, no zároveň prináša aj veľké výhody, ako 214

215 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA je silná pamäť, tvorivosť a schopnosť holisticky uvažovať; v školách sa zväčša používajú ľavohemisférové stratégie a tým sa automaticky pravohemisférni žiaci cítia neadekvátne; pre každého je dôležité, že sa môže naučiť byť viac flexibilný a používať obidve hemisféry vo vzájomnej rovnováhe (Valábik, 2009); - rodičia detí by mali venovať veľkú pozornosť výberu škôl a učiteľov, kde a ktorí majú vedomosti a porozumenie o rôznosti učebných štýloch ako aj o prislúchajúcich zmenách vo vyučovacom štýle: napr. praxou je overená skutočnosť, že deti s ADHD oveľa lepšie fungujú v triedach učiteľov, ktorí majú pre ne porozumenie v zmysle, že pravohemisféroví žiaci takmer vždy excelujú pri učiteľovi, ktorý od nich očakáva dobrú prácu a prejavuje toleranciu či dokonca obdiv vzhľadom na ich jedinečnosť; - počet žiakov na učiteľa by nemal byť vyšší ako 15: citovaný autor k tomu dodáva, že vyššou finančnou investíciou do školstva môžeme ušetriť v budúcnosti na policajnej ochrane, súdnictve, väzniciach a centrách drogovej závislosti; - vytvorenie stimulujúceho prostredia s prínosnými skúsenosťami: podľa Freeda (tamže, s. 217) je zaujímavé, že väčšina príručiek odporúča, aby boli deti s ADHD umiestnené vo veľmi strohých triedach, čo má minimalizovať ich rozptyľovanie, ale tieto rady sú scestné, deti s ADHD a pravohemisférové deti potrebujú k učeniu mnoho vizuálnych podnetov. V nevýraznom prostredí sa preladia na denné rojčenie. Nechce sa tým povedať, že dieťa s ADHD by sa malo ocitnúť v nejakom chaose, ide o štruktúrovanú, vysoko podnetnú atmosféru, možnosť výberu viacerých špecifických aktivít, no ich činnosť je potrebné starostlivo monitorovať. Škola by mala ponúkať stretnutia so zaujímavými ľuďmi z praxe, aby deti objavovali cieľ svojho snaženia v poznávaní. Gardner (1999) popisuje, že ideálny rozvrh by mal podporovať všetky typy inteligencie, nielen 215

216 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE verbálne-jazykový a logicko-matematický typ, ktoré sa teraz preferujú v našich školách; - využívať dlhšie vyučovacie hodiny, do ktorých sa dajú integrovať rôzne predmety: vo väčšej miere prelínať jednotlivé predmety, syntetizovať materiál (pravohemisférový prístup) a poukazovať na vzájomné vzťahy medzi jednotlivými predmetmi; ide o požiadavku tzv. holistického učenia, ktoré je učenie celou bytosťou, to znamená všetkými zmyslami, ale aj emóciami, dispozíciami, potenciálom a záujmom (Valábik, 2009); - domáce úlohy by mali byť zmysluplnejšie: z prieskumov vyplynulo, že starší žiaci nenachádzajú zmysluplnú súvislosť medzi domácou úlohou a svojimi profesionálnymi ašpiráciami do budúcnosti; väčšina škôl, kde úspešne pracujú so žiakmi, skutočne obmedzila domáce úlohy, pretože je to opakujúca sa ľavohemisférová činnosť, ktorá má v pamäti pevnejšie ukotviť danú problematiku (pre deti s ADHD sú prínosnejšie napr. výstavy žiackych vedeckých projektov); - reformujme testovanie: pravohemisféroví žiaci uvažujú v širších súvislostiach, to znamená, že najskôr si vytvárajú celkový obraz a až potom riešia podrobnosti, naše testy sú ale stavané naopak; lepšie výsledky mnohí preukazujú v ústnom skúšaní; ak sú ústne testy časovým luxusom, potom by sme mali vytvoriť nové alternatívy testovania detí, ktoré uvažujú v obrazoch, napr. ich požiadať o referát či o vytvorenie náčrtov a grafov, prípravu audionahrávky alebo miniatúrneho modelu. Mnohé tieto deti dobre obstoja aj pri počítačovom testovaní. Časovo ohraničené testy sú podľa citovaného autora zastarané a školy by ich mali prestať používať. Vizuálne zameraným žiakom trvá dlhšie, kým získajú informácie zo svojej mentálnej tabule, takže takéto testy sú pre nich zbytočný hendikep. Taktiež v matematických testoch netrvať na tom, že deti musia uvádzať všetky kroky matematickej úlohy, pokiaľ sa spýtame, ako takýto žiak dospel k výsledku, dozvieme sa, aké tvorivé a nekonvenčné postupy 216

217 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA využívajú tieto deti pri riešení problémov. Autor sa veľmi kriticky vyjadruje aj k systému hodnotenia známkami a ako lepšiu alternatívu klasifikácie vníma písomné hodnotenie a osobný rozbor s učiteľom. Najdôležitejšie je však celkové vnímanie testovania (skúšania) ako nástroja na posúdenie pokroku dieťaťa a identifikovanie jeho silných stránok.; S uvedeným súvisí aj nastavený systém klasifikácie a známkovania. Klímová (1966) uvádza, že z tohto pomocného prostriedku pri registrácii detí a ich schopností sa stal cieľ, podľa ktorého je dieťa zatracované alebo slávené. Deti sa naučili pracovať s týmto inštitútom sekundárne, najmä so vzťahom k priazni rodičov (ktorí by za svoje výkony, pracovnú snahu, intelekt, pamäť často dostali oveľa horšie známky ako požadujú od svojich preťažených detí). Známková psychóza tak zabraňuje vnímať skutočnosť, že deti oplývajú tiež neoznámkovateľnými kvalitami. Prostredníctvom známok sú deti predčasne infikované nákazou existenčného boja. Je to jeden z príkladov častej zámeny prostriedku a cieľa; deti by sa mali učiť poznať, aby mohli lepšie konať, byť spravodlivejšie a šťastnejšie. Namiesto toho sú poznatky a vedomosti nadraďované šťastiu a spravodlivému oceneniu, dosiahnutému zvážením celej detskej osobnosti.; - zrušenie testovania IQ: autor je o testoch IQ presvedčený, že testy spôsobujú skôr označkovanie a znechutenie dieťaťa, len málokedy umožnia identifikáciu problémov s učením či spôsobu ako dieťaťu pomôcť. Oveľa väčší význam by malo, ak budú dostupné testy, ktoré budú merať druh inteligencie dieťaťa. Už viac ako 25 rokov je známa teória Howarda Gardnera (1999) (hovorí o siedmych nezávislých formách inteligencie, ku ktorej sa len nedávno pridala aj ôsma), ktorá rozlišuje: jazykovú inteligenciu umožňuje vyjadrovať myšlienky; logickomatematickú inteligenciu doposiaľ tvorila podstatnú časť inteligenčných testov, a mala byť objektívnym hodnotením inteligencie; priestorovú inteligenciu schopnosť pracovať v myšlienkach s trojrozmerným priestorom, majú ju najmä 217

218 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE architekti, či sochári; hudobnú inteligenciu schopnosť premýšľať v rytmoch a melódiách; kinestetickú inteligenciu súvisí s ovládaním vlastného tela, vyvinutú ju majú najmä športovci, tanečníci, lekári a remeselníci; interpersonálnu inteligenciu majú ju ľudia, ktorí dokážu porozumieť a veľmi dobre sa správať k druhým, rozvinutú ju majú učitelia, kňazi, obchodníci alebo politici (teda niektorí); prírodnú inteligenciu umožňuje rozoznávať živočíšne a rastlinné druhy; existenciálnu inteligenciu kladie zásadné filozofické otázky a hľadá na ne odpovede (bola pridaná ako posledná). Gardner (tamže) píše, že každý človek má všetkých osem foriem inteligencie (pričom každá z nich má v mozgu svoju špecifickú pozíciu), no kombinácia silnejších a slabších stránok týchto rôznych inteligencií je u každého jednotlivca odlišná. Práve škola by mala určiť, ktorá inteligencia je pre žiaka najvyvinutejšia, aby sa mohla ďalej rozvíjať. Využitie týchto faktov vo vyučovaní je až ohromujúce. Podmienkou je chuť, odvaha a možnosti učiteľov k získavaniu nových informácií a ich aplikácie do kreatívneho prístupu vyučovania a učenia.; - vyhýbať sa opakovaniu ročníka: ako píše Freed, vzdelávanie sa často zakladá na mylnom predpoklade, že skoré čítanie, písanie a počtárske zručnosti súvisia s inteligenciou a neskoršou úspešnosťou vo vyšších ročníkoch. Pri pravohemisférových deťoch to však takto nefunguje, v skutočnosti tieto deti často prekvapia rodičov i učiteľov ako zažiaria po absolvovaní prvých troch rokov školskej dochádzky. Taktiež stojí za úvahu odložiť nástup do materskej školy či školy, ak je na vekovej hranici či prejavuje tendencie oneskorenia už ako batoľa a predškolák.; - je potrebné obmedziť učiteľskú definitívu: k najškodlivejším faktorom v súčasnom školskom vzdelávaní patrí, podľa tu citovaného autora, učiteľská definitíva, ktorá podnecuje priemernosť a pôsobí proti zavedeniu nových prístupov; - podpora väčšej súťaživosti medzi školami: autor zastáva víziu systému, ktorý by poskytol rodičom a deťom zo všetkých 218

219 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA socioekonomických vrstiev možnosť výberu najvyhovejúcejšej školy, v súlade so spôsobom učenia sa ich detí, s ich hodnotovými prioritami a ambíciami. Freed pokračuje predstavením ponuky rôznych vzdelávacích prúdov, možností s vyznačením ich výhod či nevýhod pre pravohemisférové deti a záverečné slová sú orientované na pedagógov v zmysle, že pri vstupe do nového tisícročia čelíme veľkej výzve, priznať, že spôsob učenia pravohemisférových detí je väčšmi zosúladený s čoraz vizuálnejším charakterom našej spoločnosti. Takmer všetci ľudia s ADHD sú inteligentní, tvoriví a intuitívni do takej miery, o akej ľavohemisféroví ľudia, ktorí spracúvajú informácie sekvenčne, nemajú ani potuchy. Aby vedeli využívať svoj potenciál, potrebujú vyučovanie, ktoré im vyjde v ústrety... Napokon, onedlho budú pravohemisférové deti postihnuté poruchou pozornosti vo väčšine a takzvaní normálni žiaci budú považovaní za tých, čo majú poruchu učenia (tamže, s. 310). Začarovaný kruh porúch správania a špecifických porúch učenia Pokorná (2001) vníma súvislosť medzi poruchami správania a špecifickými poruchami učenia z hľadiska ich etiológie nasledovne: - poruchy správania ako sekundárna symptomatológia špecifických porúch učenia; - poruchy správania ako primárna symptomatológia špecifických porúch učenia. V rámci prvej kategórie poruchy správania ako sekundárna symptomatológia špecifických porúch učenia popisuje projekt Betza a Breuningerovej (1993 In Pokorná 2001, s ), ktorí spojitosť porúch správania a špecifických porúch učenia nazvali začarovaným kruhom. Utvára sa v rámci štyroch štádií: - pri vstupe dieťaťa do školy je všetko v poriadku; okolie nepredpokladá žiadne problémy, ťažkosti; akonáhle dieťa nedosahuje očakávané výkony, napriek pomoci učiteľov, rodičov, začína sa rozvíjať prvé štádium začarovaného kruhu; 219

220 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE neúspech dieťaťa pôsobí v dvoch smeroch: znižuje sebaistotu a sebahodnotenie dieťaťa a pôsobí na sociálne vzťahy, pretože neúspech dieťaťa vníma i jeho okolie: spolužiaci, rodičia, učitelia...; rodičia, učitelia pomáhajú, povzbudzujú ale aj kritizujú a vyjadrujú nespokojnosť (spôsobov reakcií môže byť i viac a prevažujúce reakcie sú v každom prípade individuálne); dieťa začína na svoje postavenie, nezdary i hodnotenia okolia reagovať; spektrum reakcií môže byť veľmi pestré, ale väčšinou sa nimi situácia sťažuje či komplikuje; tieto reakcie majú totiž opäť sociálny dosah; v hodnotení učiteľov sa od tohto okamihu často preferujú len poruchy správania; viac-menej, ak dieťa natoľko trpí poruchami učenia, že musí reagovať sociálne, vždy môžeme očakávať poruchy správania; - druhá fáza stojí na začiatku rozvoja neurotického správania dieťaťa, pretože je sústavne narušované jeho sebavnímanie a sebahodnotenie; dieťa sa dostáva do konfliktnej situácie, ktorú nedokáže adekvátne riešiť; školských neúspechov je čoraz viac a vzhľadom k výkonom spolužiakov sú väčšmi rozpoznateľné; dieťa nerozumie novej učebnej látke, má stále väčšie medzery v učení; - v tretej fáze nastupuje ďalšia kvalitatívna zmena: dieťa prežíva strach, ktorý zvyšuje jeho neistotu a neschopnosť sústrediť sa; strach vyvoláva bariéry, ktoré prispievajú k prehĺbeniu neúspechu a neúspech zvyšuje strach; zvyšujú sa represie voči dieťaťu zo strany jeho okolia, zvyšuje sa bezmocnosť dieťaťa ale aj rodičov a učiteľov; - štvrtá fáza: dieťa neočakáva nič iné ako neúspech, ak sa mu aspoň niečo čiastočne v škole podarí zvládnuť, pripisuje to náhode; zo vzťahov medzi dieťaťom a okolím sa vytráca dôvera; dieťa nedôveruje sebe ani iným a okolie nedôveruje dieťaťu. Model začarovaného kruhu predstavuje systémové vnímanie špecifických porúch učenia a správania, nakoľko sa v nich ukazuje prepojenosť jednotlivých systémov (vnútorný systém sebahodnotenia 220

221 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA dieťaťa, systém rodiny s jej nárokmi a očakávaniami, edukačný systém so svojimi požiadavkami na výkon). Pri intervencii je dôležitá včasná náprava. Je oveľa jednoduchšia a menej riziková, ak sa urobí na úrovni prvého štádia začarovaného kruhu, v porovnaní s neskoršou intervenciou v ďalších štádiách. Na problematiku porúch správania ako primárnu symptomatológiu špecifických porúch učenia poukazuje výskum Schenkovej- Danzingerovej (1984 In Pokorná, 2001, s ). Upozorňuje na tri spôsoby nápadného správania, u ktorých nie je jasné, či sú dôsledkom dyslexie a s ňou spojených problémov, alebo sú primárnymi príznakmi sprevádzajúce špecifické ťažkosti. Konkrétne ide o: nedostatočnú koncentráciu pozornosti, ktorá sa často spája s hyperaktivitou, infantilné správanie a zvýšenú vzrušivosť. Pri problémoch s pozornosťou a hyperaktivitou zostáva otvorená otázka, či sú tieto problémy následok ADHD, alebo či sú nesústredenosť a nepokoj zapríčinené obavami z neúspechu a možnými sankciami. Možný je aj variant, že môže ísť o oba symptómy súčasne. Pri infantilnom správaní sa predpokladá, že súvisí s prejavom nezrelosti (nerovnomerného vývinu), ale tiež môže byť reakciou na opakovaný neúspech, kedy frustrované dieťa regreduje vo svojich sociálnych prejavoch, aby si takýmto spôsobom vynútilo emocionálnu podporu okolia. Zvýšená pohotovosť k vzrušivosti môže mimo iné negatívne pôsobiť na kognitívne procesy u detí s dyslexiou. Ďalšie odborné úvahy poukazujú na fakt, že poruchy správania nemusia byť len dôsledkom nepriaznivých vonkajších podmienok, ale i toho, že dieťa vníma skreslený obraz sveta. Príčinou je deficit čiastkových funkcií, v zmysle nedostatočne zrelého prijímania a spracovania podnetov v mozgu, ktoré spôsobujú odlišné vnímanie okolitého sveta. S tým súvisí aj odlišné prežívanie, budovanie vzťahu k realite i vzťahu k okoliu. Dôležité je vedomie, že poruchy správania, ktoré sú okolím vnímané s ešte väčším nepochopením ako špecifické poruchy učenia, môžu mať rozdielnu etiológiu, a preto tak veľmi záleží na poučenom 221

222 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE a angažovanom pedagógovi či psychológovi, ktorí vedia rozpoznať príčiny a zabrániť tomu, aby sa okolo dieťaťa vytvárali začarované kruhy, ktoré narúšajú celú jeho osobnosť. Koncepty vytvárania terapeutickej klímy v škole Pre učenie je potrebné, aby sa dieťa cítilo v bezpečí a aby mohlo očakávať svoju úspešnosť. Inak je dieťa v strese a procesy učenia sú blokované. Situácia, kedy sa nič od dieťaťa neočakáva alebo je naopak vystavené priťažkej úlohe, ktorú nemá šancu zvládnuť, prichádza k poruchám nervovej činnosti i správania. Je potrebné vytvoriť terapeutickú klímu v triede. Rozumieme ňou také prostredie (vzťahy, modely konania, situácie, možnosti), ktoré mobilizuje sily, posilňuje zdolávacie mechanizmy jednotlivca a podporuje procesy uzdravovania. Striktné oddelenie výchovy a terapie nie je možné. Standish, Smeyers a Smith (2007, s. 1) odmietajú myšlienku, že je možné urobiť deliacu čiaru medzi výchovou a terapiou a tvrdia (tamže, s. 4), že terapia je spojená s progresívnymi konceptmi edukácie. Nejde o terapeutizovanie edukačných procesov v zmysle patologizovania vývinu a osobnosti dieťaťa, ale o hľadanie možností ako obmedziť dopad negatívnych okolností a podporiť to, čo je zdravé. Budnik (2001 s ), ktorá sa v kontexte poskytovania pomoci deťom v školách zamerala na možnosti využitia logoterapie, spracovala aj prehľad vybraných modelov terapeuticko-výchovnej pomoci v školskej triede. Napr. v 80-tich rokoch vytvorila Gilliganová koncept caring community, ktorý bol postavený na troch morálnych rovinách: etika účasti (starostlivosti), pomoc slabším a striedavý vzťah medzi inými a sebou samým. Za vzťahy boli zodpovedné obe strany. Formovanie vzťahov považovala za prvok morálnej výchovy. Aby mohol byť človek zodpovedný za seba, musí mať jasno v tom, čo má robiť. Úlohou pedagóga je vytvoriť podmienky, aby žiak mohol bez strachu naplniť svoju potrebu po uznaní, vrelosti, úcte, zodpovednosti. 222

223 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Ďalším z uvedených bol model terapeutického prostredia podľa Redla, ktorý vznikol vo výchovnom zariadení v Detroite v 40-tich rokoch, neskôr bol uplatnený v psychiatrickom zariadení pre deti. Pod terapeutickou klímou sa myslelo vytvorenie prostredia bez jedu (don t put poison in their soup). Išlo o vylúčenie škodlivých vplyvov. Zdôraznil tiež nutnosť uspokojenia bazálnych potrieb, prispôsobenie vývinovému obdobiu dieťaťa, pružnosť v prispôsobení okolností tak, aby chorobné správanie stratilo opodstatnenie. Terapeutické prostredie si vyžaduje aj rešpektovanie iných pomáhajúcich opatrení systémovosť a tímovosť. Dôležitým aspektom je rešpektovanie prostredia a poskytovanie pomoci v každodenných situáciách. Tak, aby bolo dieťa pripravené pre život a aby sa nakoniec terapia stala nepotrebnou. Tabuľka: Zhrnutie podstaty terapeutického prostredia (Redl In Budnik, 2001, s. 83). Terapeutické prostredie: - zabránenie škodlivým vplyvom; - uspokojenie základných potrieb; - zohľadnenie vývinových, osobnostných, kultúrnych, socioekonomických aj národnostných perspektív; - pružnosť v prístupe; - celostný prístup; - vytvorenie prostredia pre život bez strachu; - spojenie s bežným životom. - vytvorenie bezpečných, jasných, dôveryhodných sociálnych štruktúr; - zosúladenie predkladaných a prežívaných hodnotových systémov; - spoľahlivé zvyklosti, rituály, pravidlá správania, sledovanie procesov v skupine, rešpektovanie zvykov, prežívania jednotlivcov i personálu; - zohľadnenie správania tých iných ; - ponuka činností podľa záujmov detí; - koordinácia, priestoru, času, vybavenia a situácií; - prepojenie na svet mimo, dospelí ako sprostredkovatelia. 223

224 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE Model vývinovej terapie podľa Wooda a Bergsonovej (Budnik, 2001, s ) prebiehal v 70-tich rokoch v meste Essen ako 10-ročný projekt vývinovej terapie. Overovali ho na celej škole. Vychádzal zo štyroch zásad: - normalita verzus narušenosť: išlo o to, že primerané i problémové formy správania sú u jednotlivých detí tak individuálne poprepájané, že je spočiatku ťažko identifikovať, o čo ide. Preto je dôležité pomenovať najprv to, čo sa javí byť v poriadku a na tom postaviť intervenciu.; - vývin sa deje v sekvenciách: osobnostný, sociálny vývin prebieha postupne a v sekvenciách, a aj keď je tento proces individuálny, je predvídateľný. Vývinová psychológia pomenúva, ktoré sociálne zručnosti dieťa v danom veku zvláda tieto poznatky sa využívajú vo vývinovej terapii.; - radosť a úspech: dieťa vymení neadekvátne správanie po skúsenosti, že zrelšie a vývinovo primerané správanie mu prinesie radosť a spokojnosť. Prostredie školy musí sprostredkovať dieťaťu túto skúsenosť.; - relevantné skúsenosti: učenie a vývin sú možné vtedy, keď dieťa vníma svoje skúsenosti ako zmysluplné v kontexte svojich záujmov a života v spoločnosti. Dôležité je prepojenie školy s realitou života. Projekt sa realizoval vo viacerých rovinách. Zdôrazňoval: - vyučovanie zamerané na podporu vývinu (vychádzalo sa z vývinovej diagnostiky a cielene sa podporovali oblasti vývinu dieťaťa); - aktivita a ľudskosť činnosti prebiehali v priateľskej atmosfére, využívalo sa odľahčenie, tímová práca, vzájomné poskytovanie rád, spoločná tvorba plánov, ich hodnotenie; - integratívne podporovanie vývinu využívanie individuálneho plánu, zapájanie odborných pedagogických služieb, vytváranie konceptov spoločného vzdelávania pre deti so špeciálnymi potrebami; 224

225 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA - ďalšie vzdelávanie a poradenstvo spolupracovníci mali možnosť využívať poradenské služby odborných pracovísk; - tímová práca, supervízia dostávali cielenú pomoc pri zvyšovaní profesijných kompetencií učiteľov, poradenstvo, výcviky. V podstate išlo o integrovanie terapeutických ponúk do vzdelávacieho procesu. Model podľa Ondráčeka Pri sociálnych poruchách správania sa v praxi najčastejšie využívajú režimové a reštriktívne opatrenia v snahe zdisciplinovať dieťa a prinútiť ho prijať pravidlá. Pokiaľ za týmito snahami nie je láskavý a osobný vzťah, spravidla výsledky nie sú trvalé. Ondráček (2003) sa prikláňa k multidimenzionálnemu prístupu. Opiera sa o komplexný pohľad na človeka, ktorý existuje len v procese interakcie s materiálnym, sociálnym a duchovným svetom. Na jednej strane tu neexistujú jednoduché a zaručene úspešné postupy, na druhej výsledky sú trvalejšie a perspektívnejšie do budúcnosti. Apel pedagóga na žiaka, aby zmenil svoje správanie, má krátkodobý alebo žiadny efekt, vedie spravidla ku sklamaniu. Ondráček zdôrazňuje potrebu prijať správanie dieťaťa ako zmysluplné a riešenie postaviť na úcte a spolupráci na zmene. Zdôrazňuje význam postojov a správania učiteľa, najmä jeho emocionálne reakcie na žiaka a fakt, že problémové správanie je vždy komplexná situácia. Preto zahrňuje aj jeho ako dôležitý určujúci faktor. V tomto systéme môže zmena postoja a správania učiteľa spôsobiť zmenu u dieťaťa bez ďalších opatrení. Skúsenosti s E-triedami Čo sa týka osobitostí edukácie, rozhodne stojí za povšimnutie výskum Hillebrandta (1999), ktorý analyzoval metodiky a didaktiky v tzv. E-triedach, ktoré v jednom období vznikali v Nemecku pre deti, ktoré v bežnej triede nedokázali pracovať mali problémy so vzťahmi, s disciplínou, neprospievali. Deti sem prichádzali na dobu niekoľkých týždňov až dvoch mesiacov. Keď sa správanie detí upravilo, vrátili sa do svojich tried. Ukázalo sa, že žiadne špeciálne didaktiky alebo 225

226 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE metodiky uplatnené neboli. Učitelia s nimi pracovali podľa pravidiel, ktoré sa v rôznych formuláciách a požiadavkách objavovali v prácach pedagógov najmä v poslednom storočí, ale i skôr. Trpezlivo ich pozorovali a podporovali, aby našli ich silné stránky. Ak sa podporil záujem dieťaťa, objavila sa radosť z práce. Nešlo to bez výhradného prijatia dieťaťa v jeho odlišnosti. Schéma: Znázornenie schémy práce s deťmi s problémovým správaním podľa Hillebrandta (1999). vychádzať z daností dieťaťa a z jeho záujmov Čo je potrebné? motivovať dieťa a dať mu priestor na uplatnenie podporiť jeho vlastné stratégie učenia a konania upevniť naučené pozitívne modely správania Liečebno-pedagogický koncept Mehringera O trpezlivom nesení dieťaťa písal aj Mehringer (1979, s. 22), ktorý pracoval v detských domovoch s deťmi, ktoré boli nepokojné, ťažko zvládnuteľné, agresívne, zaťaté, nevypočítateľné, konfliktné, násilné...; spravidla sa na to reaguje odmietnutím, sankciami, trestom a prinajmenšom stratou sympatie a odsunutím na okraj, čo ich práve v správaní ešte utvrdí. Tým sa stratí príležitosť vyviesť ich z ich slepej uličky. Prijatie pomáhalo vytvoriť potrebné bezpečie pre zrelšie správanie a zmenu. Vypracoval niekoľko základných požiadaviek: - dieťa treba prijať také aké je, s jeho nedostatkami, ale aj možnosťami ako bytie, ktoré smeruje k svojmu naplneniu, patrí mu úcta; - nepôsobiť proti symptómom, s dieťaťom treba začať pracovať tam, kde je, nikto sa nemôže zmeniť zo dňa na deň; potláčanie symptómov napomínaním, trestami, nevedie k skutočnej zmene, dieťa sa iba naučí skrývať; - postarať sa, aby bolo dieťa prijaté rovesníkmi; 226

227 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA - dávať dieťaťu životnú perspektívu učiť ho rozhodovať sa medzi možnosťami, plánovať; - uplatňovať hudobné a výtvarné umenie, sprostredkovať umelecké zážitky, aktívne tvoriť; - viesť k viere, hodnotám, prijať zodpovednosť za svoj život; - pedagóg je súčasťou výchovy i terapie; žiadna terapeutická technika neprekryje ich negatívny postoj, ani ich nemôže nahradiť. Koncept na prevenciu úzkostného správania Essau (2002) predstavila program pre prevenciu úzkostlivosti, ktorý vznikol v Austrálii. Už sme sa o ňom zmieňovali, pripomeňme, že dieťa sa postupne učí uvedomovať prejavy nadmerného strachu vo svojom tele, zvládať ich pomocou dýchania, uvoľnenia. Súčasne zapája kognitívnu stránku hodnotí strachové situácie, nahrádza negatívne myslenie pozitívnym ( nespomeniem si, nedokážem niečo mi už napadne, skúsim aspoň niečo ) a učí sa rôznym stratégiám obrany a riešenia. Dôležité je, aby dieťa malo nejakú dospelú osobu, na ktorú sa môže obrátiť, ak potrebuje pomoc. Rozvíjanie obranných kompetencií dieťaťa, ktoré sa dostáva do rizikových okolností v problémovej rodine, na sídlisku, alebo aj v náhodnej situácii, by sa malo stať súčasťou vzdelávania. Neuropsychologický koncept Podľa Utza (2006) je najlepšou cestou identifikovať aké úspešné stratégie dieťa používa v interakcii a podporovať ich rozširovať, obmeňovať, aby získalo, čo najviac skúseností a dôverovalo svojim schopnostiam. Treba mu umožniť, aby si našlo podnety vo svojom okolí, ktoré práve potrebuje. Preto je nevyhnutné v úcte rešpektovať dieťa s jeho možnosťami i obmedzeniami. Tie netreba brať ako negatíva, ale ako jedinečné možnosti pre rast niečoho iného. Dôležité je neodstraňovať problém, ale zamerať sa na možnosti riešenia a viesť dieťa k samostatnosti. Ak sa identifikujú možnosti, je potrebné dávať mu priestor pre výber z nich, pre rozhodovanie, pre 227

228 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE objavovanie významov a prijímanie zodpovednosti sa seba. Ak bude naopak pretrvávať neustále konfrontovanie s chybami, s neúspešnosťou a nemožnosťou splniť očakávanie okolia, vyvolá to v ňom sociálny stres aj vtedy, ak sa dieťa nestretne s priamym odmietaním. Ešte tvrdšie prístupy trestanie, výsmech alebo ľahostajnosť a zanedbávanie vedú k chronickému stresu. Ak dieťa prišlo zo zlých podmienok, musí byť vzaté odtiaľ, kde sa nachádza. Nemôže sa zmeniť okamžite. Často nemá na to ani dôvod a nerozumie, čo chcú ostatní. Ak docielime len potlačenie problémového správania (napomínaním, trestom), naučíme dieťa iba sa skrývať a zmena nemôže byť trvalá. Nestačí, ak je ústretový len dospelý; musia ho prijať aj ostatné deti. Pomôžu spoločné úlohy a zážitky a možnosť vidieť rušivé dieťa z lepšej strany. Strácanie nervov, výbuchy zlosti, sú škodlivejšie, ako si zvyčajne dospelí myslia. Podľa Graichena (In Utz, 2006) má systém odmena trest tendenciu zachovávať relatívnu rovnováhu. Zaslúžená odmena po vynaloženej značnej námahe sa odbúrava pomalšie, ako málo zaslúžená odmena. Preto ľahké a stále sa opakujúce úspechy vedú k nude a stratia účinok. Utz (2006) zdôrazňuje, že rozhodujúca je dynamická súhra napätia a uvoľnenia, chuti a nevôle, striedanie úspechu a neúspechu. Zážitok neúspechu je dôležitý, ak vedie k uvedomeniu si príčin a následku, je cestou k úspechu. Dieťa, ktoré je vzdorovité, ľahostajné alebo agresívne, nie je ľahké motivovať k výkonu a nájsť mu priestor pre uplatnenie. Najľahšie sa dá zaujať tam, kde ide o umenie. Aj keď spočiatku by šlo len o vnímanie tým, že sa dieťa zúčastňuje na umeleckých zážitkoch, integruje sa do tohto sveta a stáva sa jeho súčasťou Nejde len o galérie a koncerty, dieťa sa potrebuje učiť vnímať estetično aj v reálnom živote; vidieť, počuť, cítiť. Deti s problémami často potlačili svoje pocity a potrebujú ich prebudiť. Potrebujú, aby niekto spolu s nimi predmet záujmu vnímal do najmenších detailov či je to motýlie krídlo, živý tvor, kvet, krajina, stavba. Potrebujú poznať detaily, aby sa mohli rozhodovať, vyberať si z možností a nakoniec plánovať. 228

229 229 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA Praktické kompetencie sa dajú získať len vykonávaním týchto činností kresliť sa dá naučiť len kreslením, čítať čítaním, pomáhať pomáhaním. Získané zručnosti sa v čiastkových funkciách môžu podporovať, ale tie musí každý človek akoby objaviť sám pre seba. Preto je dôležité, aby sa dieťa naučilo pravidelne a sústredene zamestnávať. Akonáhle sa dieťa niečomu zmysluplnému sústredene venuje, treba mu dopriať potrebný pokoj a čas. Zaujímavý koncept pomoci používali L. K. Brentro, M. Brokenleg a S. Van Bockern (2002) v práci s mladistvými s poruchami správania. Nazvali ho kruh odvahy. Išlo o sprostredkovanie životných zručností, ktoré podporujú rezilienciu a pomáhajú byť produktívnejšími, šťastnejšími v situáciách, kedy musia čeliť stresu a tlakom v bežnom živote. Koncept bol založený na základných hodnotách ako je spolupatričnosť, majstrovské ovládanie, samostatnosť, veľkorysosť a vytrvalosť. Vychádzali zo skutočnosti, že každý potrebuje niekam patriť, môcť sa vrátiť, byť prijatý. Spolupatričnosť je spojená s ochotou niesť zodpovednosť, zdieľať sa, spolupracovať. Majstrovské zvládanie niektorej činnosti predpokladá presvedčenie o vlastnej kompetentnosti zvládnuť, schopnosť dôverovať si, rešpektovať nejaké hodnoty. Za výborným zvládnutím každej činnosti je motivácia, schopnosť rozvíjať svoje zručnosti a dávať si ciele. Ak sa niekto nesnaží aspoň niečo výborne zvládnuť, je za tým rezignácia na svoje možnosti. Príčinou môže byť nedostatok podpory. Význam úcty a prijatia potvrdili aj aktuálne výsledky výskumu mozgu. Rozvoj mozgovej činnosti je značne závislý na sociálnom prostredí. O. Speck (2008) hovorí o mozgu ako o sociálnom orgáne. Sociálna opora a bezpečné zázemie dodáva odvahu pre konfrontáciu s novými úlohami a aktivitu. Ak sa človek v ťažkej situácii nemôže bezpodmienečne spoľahnúť na prijatie, bráni mu to, aby prijal výzvy života a riešil svoje problémy. Deficity v systéme zrkadliacich neurónov boli zistené v spojení s brutálnym a násilným konaním. Speck (2008, s. 140) hovorí o neuronálnej deprivácii. Uvádza výsledky štúdie o mladistvých Stuttgard

230 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE 2000 od Baunera (2006 In Speck, 2008) podľa ktorej sa u 50 % mládeže vyskytovali psychosomatické ochorenia, poruchy emócii a osobnosti u 15 %; 20 % detí malo poruchu hyperaktivity a pozornosti a pod. Tento výskumník spájal výsledky štúdie s extrémnou sociálnou izoláciou, s opustením, zahanbovaním, zhadzovaním s upretím úcty a uznania. Vynikajúce zvládanie akejkoľvek činnosti provokuje v sociálnom prostredí pozitívne reakcie, prejavy uznania a potvrdzovanie individuálneho významu jednotlivca. Samostatnosť predpokladá istú mieru autonómie, schopnosti orientovať sa, rozhodovať, zameriavať svoje konanie. Bezmocnosť vedie k neprispôsobivému správaniu, nesamostatnosť k odkázanosti na pomoc. Takáto osoba sa často cíti nepochopená, ukrivdená. Je riziko, že bude hľadať ochranu o kohokoľvek a dostane sa do nezrelých, asociálne zameraných, zneužívajúcich vzťahov. Veľkorysosť, ochota obetovať svoj čas a sily pre pomoc niekomu inému posilňuje sebaúctu a pomáha získať nadhľad nad svojimi problémami a napĺňať svoj život zmyslom. Často práve ťažká osobná skúsenosť sa stane zdrojom sily a je špeciálnou kvalifikáciou pri pomáhaní ľuďom v podobnej situácii. Táto vlastnosť je priamo spájaná s rezilienciou. Je výsledkom prekonávania životných ťažkostí a ich využitia pre osobnostný rast. Môže sa prejavovať v práci, vo vzťahoch, v starostlivosti o zdravie, iných ľudí, v športe, v záujmoch a pod. Výrazne vytrvalí jednotlivci sú schopní riešiť problémy, byť tvoriví, prispôsobovať sa, prekonávať prekážky. S týmto korešponduje aj názor Komárika (2009, s. 1) ktorý za najschodnejšiu cestu považuje rozvíjanie charakteru vo výchove. Uvádza piliere pomenované v programe na výchovu charakteru v Josephsonovom inštitúte (charaktercounts.org): dôveryhodnosť, úcta, zodpovednosť, férovosť, láskavosť (súcit, ochota) a občianstvo ako zameranosť na pomoc iným. Aj keď to niekedy vyzerá beznádejne, netreba sa nikdy vzdávať. Zmena je možná. Pelzer (2007), ktorý bol považovaný za najbrutálnejšie týrané dieťa v Kalifornii to 230

231 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA vyjadril slovami: Detské oči majú dar hľadieť na svet s láskou a radosťou.. Lukasová (1997, s. 205) k tomu hovorí: tak ako rodičia nevytvárajú existenciu svojich detí a lekári nevytvárajú zdravie svojich pacientov, ani opatrovatelia (vychovávatelia) nemôžu vytvárať dobrý stav tých, ktorí sú im zverení. To, čo môžu urobiť je nastavovať výhybky v smere, ktorý taký účinok umožňuje. Možno im niečo odovzdať. Je v tom pokora a múdrosť. Odporúčania pre výchovu a terapiu v školskom prostredí: - Dohodnúť sa na pravidlách, režim s rozvrhom denných aktivít. Pevná štruktúra pomáha dieťaťu sa sústrediť a predvídať, čo príde, a tým aj kontrolovať svoje správanie. Pravidlá musia byť splniteľné, zmysluplné a pre všetkých záväzné. Dôležité je snažiť sa o vyvážený vzťah medzi nárokmi a ohľadmi. Zmena sa nedá dosiahnuť bojom s dieťaťom ale je potrebné snažiť sa spoločne o zmenu: spolu to dokážeme. Pravidlá treba prispôsobiť individuálnej nie vekovej norme alebo predstavám o ideálnom stave. - Ak má dieťa problém sústrediť sa, potrebuje pokojné prostredie, inštrukcie má dostať pokojným hlasom a vtedy, keď počúva. Potrebuje jednoducho zariadený priestor, kde sa môže dobre orientovať. - Je nutné vytvárať možnosti pre abreakciu, najlepšie s časovým ohraničením trvania, so štruktúrou. - Dieťa potrebuje sociálnu odozvu (zrkadlenie) zo strany dospelých. Ak je vnímané len vtedy, keď vystrája, pozornosť dospelých podporí toto správanie. Potrebuje byť videné vtedy, keď sa snaží. Komunikácia by mala byť o prežívaní, o záujmoch a dianí nie len o kontrole. - Dospelí nesmú trestať dieťa v afekte. Prekopová mala dobré skúsenosti s terapiou pevným objatím, práve pre prehlbovanie vzťahu a porozumenia. Objatie sa ukončuje prejavmi lásky a prijatia. 231

232 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE Možné riešenia problémového správania v školskom prostredí (Horňáková, 2014, s. 137): - dieťa nehnevá dospelých zo zábavy, aj keď to niekedy tak vyzerá, je to jeho volanie o pomoc; - snažte sa pochopiť systém poruchy a podporiť tie faktory, ktoré oslabia negatívne prvky; - každé správanie má zmysel, minimálne voľakedy dávno pomohlo prežiť, nepripisujte mu svoje významy, odkrývajte tie skutočné; - podporte silné stránky dieťaťa, ponúknite mu nové zážitky a skúsenosti, pomôžu mu zmeniť sa; - nenechajte sa vytočiť predýchajte, zachovajte pokoj, ale buďte pravdivý odmietnite nevhodné správanie ale nie dieťa; - hľadajte spojencov, spolupracujte na zmenách, konzultujte s odborníkmi. Niekedy nie je jednoduché rozpoznať hĺbku bolesti detskej duše a riziká sebapoškodzujúceho správania.; - stojte na strane dieťaťa možno nemá nikoho iného; - riešte situácie vyznačujúce sa agresívnym konaním nehľadajte len vinníka, ale možnosti nápravy, zrelšieho konania nácvik riešenia konfliktov, peer-program, posilnenie jednotlivcov, ktorí majú dobré sociálne cítenie, sklon starať sa o druhých, zjednať spravodlivosť, zastať sa toho, komu sa ubližuje, spojiť sa a čeliť agresorovi; - sledovať rizikové správanie (rozvíjajúce sa závislé správanie) u detí tímovo ho riešiť aj so sociálnymi pracovníkmi, záujmovými a dobrovoľníckymi organizáciami, rodičmi i políciou. V závere zosumarizujme, že funkčná, relatívne stabilná regulácia správania žiaka nemôže byť zaistená zvonku rodičmi, učiteľmi, vychovávateľmi, ale zvnútra prostredníctvom autoregulácie. Kľúčovými prvkami autoregulácie sú prvky vnútorného sveta vychovávaných, teda napr. osobná skúsenosť, osobné hodnoty, potreby, záujmy, postoje, návyky, konvergentné a divergentné myslenie, predstavy o druhých, sebaobraz, zdravotný stav atď. Za prioritný výstup výcho- 232

233 233 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA vy by mal byť preto považovaný rozvoj prvkov vnútorného sveta detí a mládeže, ktoré sú súčasťou ich kognitívnej a nonkognitívnej sféry psychiky a fyzických síl, nie zmeny vonkajších prejavov správania vychovávaných bez vzťahu k vnútorným predpokladom dosiahnuť očakávané zmeny. K výchove je teda nutné pristupovať ako k systému, ktorého štruktúru tvoria jednotlivé činnosti detí a jednotlivé činnosti dospelých, ktoré sa vzťahujú ku konkrétnym výchovným výstupom a len vo vzťahu k nim sú pri rešpektovaní vnútorných reálnych možností žiakov funkčné. Niekedy stačí aj málo pozitívneho a dieťa v tom nájde zdroje zvládania a rozvinie svoju odolnosť (prejavenie záujmu, snaha pomôcť, príležitosť niečo dokázať...). To je dobrý dôvod, prečo skúsiť zmeniť jeho situáciu (Horňáková, 2015). 3.4 Intervenčná oblasť duchovná alebo hľadanie zmyslu Mladá generácia, ako som mal možnosť ju poznávať, trpí istou frustráciou citového sveta, jeho istou zanedbanosťou. To je jej základná diagnóza. Nie že by na to nemali v sebe priestor.... A keď týmto mladým ľuďom niekto udrie na túto strunu, ostávajú prekvapení a často vďačne počúvajú. Oni nie že by na to v sebe nemali, oni to len nemávajú dané, to je ich prípad. A možno sa to začína aj príliš krátkym materstvom.. (Milan Rúfus, 1996, s. 143). Zaiste, pred každého človeka sa predkladajú rôzne možnosti, cesty, spôsoby... ako dozrievať a pomáhať dozrievať v integrovanú osobnosť a šťastného človeka. Snahou je poukázať na obohacujúci vertikálny rozmer v živote detí (človeka), tiež výzvou pracovať a predstavovať pohľad na poznávanie v symbióznom myslení alebo formulované inak poznávanie predmetné (vecné) posunúť na kvalitatívne vyššiu úroveň transponovať na poznávanie láskou čo prakticky znamená, za každým vzdelávacím predmetom, informáciou, poznatkom vidieť dobro človeka, vzťahy (Račková, 2015). Najdôležitejšou perspektívou v takto videných súvislostiach edukácie bude, či dokážeme hľadajúcemu dieťaťu vykryť jeho potrebu zmyslu

234 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE života a či ono bude platnou súčasťou interpersonálnych vzťahov v spoločenstve. Podľa Lukášovej (2010), práve duchovná (spirituálna) oblasť vývinu dieťaťa má v súčasnom ponímaní edukácie najväčšie rezervy, ale tiež príležitosť do budúcna. Nosný princíp takto vnímanej edukácie je poznávanie všetkého s láskou k životu, s láskou k ľuďom a k svojmu pozemskému svetu. V tematizácii biblickej zvesti, ale tiež v archetypálnych obrazoch mýtov, legiend a rozprávok sa opakovane vracia téma zablúdenia, zvedenia z pravej cesty, odlúčenia od životodarného zdroja, téma straty niečoho, čo je podstatné. Napovedá to, že k ľudskému životu patrí, že nejdeme pravou cestou, že sa ocitáme v labyrinte, že sa dostávame do rúk zlých vodcov, že prepadáme závislostiam, takže prestávame byť sami sebou. Pre výchovu sú to výzvy, aby sa neobmedzila len na odovzdávanie vedomostí a trénovanie zručností, ale tiež, aby prebúdzala k náprave, aby napomáhala múdrosti a odvahe dávať cestu svojho života v čase, v ktorom je žitý, do poriadku (Palouš, 2009). Záverom chceme citovať Kováča (2007, s. 261), ktorý uvádza, že: - Socializáciou sa stáva z ľudského jednotlivca spoločenský tvor, inkulturalizáciou osobnosť, avšak len spiritualizáciou sa stáva človek v plnom zmysle kultivovanou osobnosťou v období globalizácie. Spiritualizácia osobnosti integrovanými hodnotami humanizmu a náboženskej viery sa preto javí najspoľahlivejšou stratégiou utvárania osobnosti, umožňujúcej prežitie jednotlivcov, skupín a spoločenstiev v treťom miléniu, v období globalizácie. - Z psychologického hľadiska je možné spiritualizáciu osobnosti chápať ako kultiváciu osobnosti systémovými psychickými regulátormi konania. Taký-mi sú predovšetkým základné teologálne čnosti viera, láska, nádej a celý rad ďalších psychoregulátorov, akými sú napr.: prosociálnosť, striedmosť, pokornosť, tolerantnosť, svedomitosť, zodpovednosť atď. 234

235 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA - Len v rôznej miere kultivované osobnosti môžu udržiavať súladné rodiny a v mieri nažívajúce spoločenstvá, tvoriť ľudí obohacujúci environment a tým všetkým zvyšovať kvalitu života. Podnety do diskusie: Rozprávka Hansa Christiana Andersena: Cisárove nové šaty ( Vo svete stoja v strede diania cisári všetci tí finančníci, pohlavári, propagátori novej módy a hrdinovia. V rozprávke Andersena je v strede diania dieťa, a to právom. Deti majú schopnosť, ktorej sa ako sa zdá dospelým nedostáva tým viac, čím lepšie sú ich šaty, to znamená, čím sú mocnejší, vplyvnejší a starší: dar prirodzeného prejavu duše, dar byť skutočný. Na svojich deťoch môžeme zistiť všetko. Môžeme v nich čítať, ako to s nimi v tejto krutej dobe vyzerá; máme v nich živé meradlá stavu našej spoločnosti. Cez deti sa o sebe dozvedáme celú pravdu. Je možné, že sme nahí... (Peseschkian, 1999, s. 8). V tú hodinu pristúpili k Ježišovi učeníci a pýtali sa: Kto je podľa teba najväčší v nebeskom kráľovstve? On zavolal k sebe dieťa, postavil ho do stredu medzi nich a povedal: Veru, hovorím vám: Ak sa neobrátite a nebudete ako deti, nevojdete do nebeského kráľovstva. (Nový zákon, Mt 18, 1-3). 3.5 Bibliografia BRENDRO, L, K., BROKENLEG, M., VAN BOCKERN S. Reclaiming Youth at Risk (revised edition). National Educational Service, Bloomington, BUDNIK, I. Loghotherapie und Existenzanalyse in der schulischen Erziehungshilfe. Bad Heilbrunn : Klinkhardt, 2001, 195 s. ČÁP, J. MAREŠ, J. Psychologie pro učitele. Praha : Portál, ISBN X. 235

236 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE DVOŘÁKOVÁ M. Diagnostika vnitřních podmínek výuky. Školní didaktika, Praha : Portál, s ISBN X. ESSAU, A.C Depression bei Kindern und Jugendlichen. München : Ernst Reinhardt, GmbH & Co KG, s. ISBN ESSAU, A.C Depression bei Kindern und Jugendlichen. München : Ernst Reinhardt, GmbH & Co KG, s. ISBN FREED, J., M. A. T. PARSONSOVÁ, L. Odkrývanie potenciálu vášho dieťaťa s ADD. Pravohemisférové deti v ľavohemisférovom svete. Bratislava : Citadella, s. ISBN GARDNER, H. Dimenze myšlení. Praha : Portál, 400 s. ISBN GRÜN, A. DUFNER, M. Zdraví jako duchovní úkol. Ing. Pavel Sejkora Trinitas Svitavy, s. ISBN HELMS, W. Lépe motivovat méně se rozčilovat. Praha : Portál, s. ISBN HELUS, Z. Dítě v osobnostním pojetí. Praha : Portál, s. ISBN HILLEBRANDT, C. Didaktik bei Unterichts- und Verhaltensstörungen. München : Ernst Reinhardt Verlag, HORŇÁKOVÁ, M. Kroky k inkluzívnej škole. Ružomberok : VERBUM, vydavateľstvo KU, s. ISBN JENETT, W. ADHD Porucha pozornosti as hyperaktivitou. Rádce pro rodiče a učitele. 100 tipů. Brno : Edika. Albatros Media a.s., s. ISBN JENETT, W. ADHD Porucha pozornosti s hyperaktivitou. Rádce pro rodiče a učitele. 100 tipů. Brno : Edika. Albatros Media a.s., s. ISBN JUCOVIČOVÁ, D. ŽÁČKOVÁ, H. Máme dítě s ADHD. Rady pro rodiče. Praha : Grada Publishing, a.s., s. ISBN (print). KLÍMOVÁ, H. Nechte maličkých přijíti... aneb civilizace versus děti? Praha : Československý spisovatel, s. ISBN KOMÁRIK, E. Reziliencia a nové prístupy k výchove a vzdelávaniu. Bratislava: UK, s. ISBN

237 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA KOPŘIVA, P. NOVÁČKOVÁ, J. NEVOLOVÁ, D. KOPŘIVOVÁ, T. Respektovat a být respektován. Vydavateľstvo : Pavel Kopřiva, Spirála, s. ISBN KOŤA, J. Socializační proces, jeho faktory a koncepce. In: JEDLIČKA, R. a kol. Poruchy socializace u dětí a dospívajících. Praha : Grada Publishing, a.s., s. ISBN (print). KOVÁČ, D. Psychológiou k metanoi. Bratislava : VEDA, vydavateľstvo Slovenskej akadémie vied, s. ISBN KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie zdraví. Praha : Portál, s. ISBN KVAŠNÁ, L. Hyperaktívne a nepozorné dieťa v rodine. Banská Bystrica : Zaostri na rodinu, s. ISBN LEVČÍKOVÁ, M Žiak s poruchami správania v základnej a strednej škole. Metodicko-informatívny materiál. Bratislava : ŠPÚ, s. [online]. [cit ]. Dostupné z: LUKASOVÁ, E. Logoterapie ve výchově. Praha : Portál, s. ISBN ISBN LUKÁŠOVÁ, H. Kvalita života dětí a didaktika. Praha : Portál, s. ISBN MAREŠ, J Dítě a bolest. Praha : Avicenum. 316 s. ISBN MATĚJČEK, Z. Co děti nejvíc potřebují. Praha : Portál, s. ISBN MEHRINGER, A. Eine kleine Heilpädagogik. 6. bearb. Aufl. München : Reinhardt, s. NOVÝ ZÁKON. Trnava : Spolok svätého Vojtecha, ISBN ONDRÁČEK, P Františku, přestaň konečne zlobit, nebo... Informace a podnety pro pedagogicku práci se žákmi, kteří vyrušují při vyučování. Praha : ISV. 170 s. ISBN PACLT, I. a kol. Hyperkinetická porucha a poruchy chování. Praha : Grada Publishing, a.s., s. ISBN PELZER, D. Dítě zvané TO. Vydavateľstvo : Columbus, s. ISBN

238 3 PREVENCIA A TERAPIA PORÚCH SPRÁVANIA ALEBO REFLEXIA O VÝCHOVE PESESCHKIAN, N. Příbehy jako klíč k dětské duši. Praha : Portál, s. ISBN POKORNÁ, V. Teorie a náprava vývojových poruch učení a chování. Praha : Portál, s. ISBN PTÁČEK, R. Psychodiagnostika hyperkinetického syndrómu (ADHD) u dětí. In: PACLT, I. a kol. Hyperkinetická porucha a poruchy chování. Praha : Grada Publishing, a.s., s ISBN PUPALA, B. Narcis vo výchove pedagogické súvislosti individualizmu. Trnava : Trnavská univerzita a Veda, SAV, ISBN RAČKOVÁ, O Obsah primárneho vzdelávania v špeciálnych základných školách. Základy ľudskosti a ľudstva na báze kresťanskej teológie a filozofie. VERBUM vydavateľstvo KU v Ružomberku, s. ISBN RINK, J. E. Praktická pedagogika. Bratislava : UK v Bratislave, s. ISBN ROGERS, C. R. Ako byť sám sebou. Bratislava : IRIS, s. ISBN ROVŇANOVÁ, L. Učebné štýly žiakov a vyučovacie štýly učiteľov. Bratislava : Metodicko-pedagogické centrum, s. [online]. [cit ]. Dostupné z: ROZPRÁVKA Andersen, H.CH.: Cisárove nové šaty. [online]. [cit ]. Dostupné z: cisarove-nove-saty/. RÚFUS, M. Epištoly staré i nové. Bratislava : Národné literárne centrum v Dome slovenskej literatúry, s. ISBN SERFONTEIN, G. Potíže dětí s učením a chováním. Praha : Portál, s. ISBN SMALLEY, G. Cesta k srdci dítěte. Praha : SAMUEL, Biblická práce pro děti, s. ISBN neuvedené. SPECK, O., Hirforschung und Erziehung. Eine pädagogische Auseinandersetzung mit neurobiologischen Erkenntnissen. München Basel : Ernst Reinhardt Verl. 2008, 196 s. 238

239 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA STANDISH, P. SMEYERS, P. SMITH, R. (eds.) The Terapy of Education. New York : Palgrave Macmillan, s. ISBN STRNADOVÁ, Styly učení a možnosti jejich využití v rámci diagnostiky a intervence u žáků se specifickými poruchami učení. In BARTOŇOVÁ, M. VÍTKOVÁ, M. (ed.) Přístupy ke vzdělávání žáků se specifickými poruchami učení na základní škole. Brno : PAIDO. 2007, s ISBN ŠKOVIERA, A Prevýchova. Úvod do teórie a praxe. Bratislava : FICE, Národná sekcia v SR, s. ISBN UTZ, H.E. Zur Aktualität der Neurowissenschaften: Zwischen Machbarkeitsglauben, gediegener Aufklärung und der Fundierung bewärter heilpädagogischer Prinzipien. Heilpädagogik.de, 2006/3., s. 3-9, 2006/ 4, s VÁGNEROVÁ, M. Vývojová psychologie. Dětství a dospívání. Praha : Univerzita Karlova v Praze, s. ISBN VALÁBIK, D. Vybrané aspekty učenia sa a emocionalizácie vyučovania. In: PETLÁK, E. VALÁBIK, D. ZAJACOVÁ, J. Vyučovanie mozog žiak. Úvod do problematiky mozgovokompatibiliného učenia. Vydal : PhDr. Milan Štefanko Vydavateľstvo IRIS, s ISBN VYGOTSKIJ, L.S. Psychologie myšlení a řeči. Praha : Portál, s. ISBN WIKISOFIA. Rosenthalov efekt. [cit ]. [online]. Dostupné z: ZELINA, M. Teórie výchovy alebo Hľadanie dobra. Bratislava : Slovenské pedagogické nakladateľstvo, s. ISBN

240

241 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA ZÁVER Pomyslené dvere do riešenej problematiky sú otvorené... Vstupom do tohto priestoru sa ponúkajú ďalšie možnosti prehlbovania poznatkov, spájania súvislostí, tvorenia názorov, kladenia otázok, hľadania odpovedí... Zaželajme si na tejto ceste: - odvahu vidieť v problémovom správaní dieťaťa výzvu, šancu na posun, rast, dozrievanie (nielen dieťaťa ale aj nás samotných)... - trpezlivosť pri snahe načúvať dieťaťu, a tiež pri hľadaní kódu na dešifrovanie jeho spôsobu volania o lásku, pomoc, podporu, pochopenie, prijatie... - múdrosť pri poznaní skrytého potenciálu dieťaťa a možností jeho prebudenia... - chuť pracovať na sebe, každým dňom sa stávať lepším človekom v duchu slov Milana Rúfusa (1996): A učiteľova práca i poslanie pohybujú sa v blízkosti vecí posvätných. Je to kostolník, zažíhajúci prvú sviečočku v kaplnke detskej hlavy. Ak tú prácu robí nehodný či ponížený, sviečočky budú čadiť. Doprajme im čistý plamienok, pretože v budúcnosti budeme zúfalo potrebovať čistých. Už dnes by ich bolo treba ako soľ. 241

242

243 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA PRÍLOHY Príloha A: Otázky na zistenie mozgovej dominancie (Freed Parsonsová, 2015, s ). Otázky pre dieťa školského veku: 1. Je vaše dieťa extrémne neposedné? 2. Má vaše dieťa ťažkosti s vyfarbovaním alebo písaním? 3. Začalo vaše dieťa neskoro chodiť? 4. Je vaše dieťa mimoriadne citlivé na kritiku? 5. Má vaše dieťa alergie alebo astmu? 6. Vie vaše dieťa zručne narábať so stavebnicami ako napr. lego? 7. Vie vaše dieťa zručne skladať puzzle a nájsť cestu z bludiska? 8. Ak svojmu dieťaťu dva či trikrát prečítate knihu, je schopné doplniť chýbajúce slová s takmer dokonalou presnosťou? 9. Je na to, aby si vaše dieťa dobre počínalo na vyučovaní, veľmi dôležité, či má rado svoju učiteľku alebo učiteľa? 10. Je vaše dieťa nesústredené alebo sa často cez deň zasníva? 11. Nie je vaše dieťa schopné dôsledne dokončiť danú úlohu? 12. Má vaše dieťa sklon najprv konať a až potom premýšľať? 13. Musíte svojmu dieťaťu odstraňovať z oblečenia štítky? Chce nosiť iba oblečenie, ktoré je mimoriadne mäkké a pohodlné? 14. Je vaše dieťa pri športových podujatiach, hlasných večierkoch a v zábavných parkoch ochromené dianím? 15. Odťahuje sa vaše dieťa, ak ho chce niekto objať? 16. Treba vášmu dieťaťu sústavne pripomínať, že má niečo urobiť? 17. Je vaše dieťa mimoriadne súťaživé a nerado prehráva? 18. Má vaše dieťa zmysel pre humor? Má nadpriemernú schopnosť porozumieť žartom či vymýšľať ich? 19. Je vaše dieťa perfekcionistické až do takej miery, že mu to bráni skúšať nové veci? 243

244 PRÍLOHY 20. Vie si vaše dieťa živo a podrobne vybaviť letné prázdniny či nejakú udalosť spred jedného či dvoch rokov? Otázky pre dospievajúceho alebo dospelého: 1. Pamätáte si lepšie tváre ako mená? 2. Keď máte poskladať hračku alebo nábytok, odložíte tlačené pokyny a sami sa dovtípite, ako to spraviť? 3. Prichádzajú vám na um užitočné myšlienky, keď ste osamote lebo sa lepšie sústredíte, a nie pri skupinovej spolupráci? 4. Pri zapamätávaní vecí sa spoliehate skôr na obrazy než na názvy a slová? 5. Pôsobia na vás zvuky mimoriadne intenzívne? 6. Odstraňujete si z oblečenia štítky? Dávate prednosť oblečeniu, ktoré je mimoriadne mäkké a pohodlné a väčšina odevov vám pripadá drsná a drapľavá? 7. Máte sklon často sa zhadzovať pred ostatnými? 8. Keď máte hláskovať slovo, vidíte ho predovšetkým v hlave a nepredstavujete si sled zvukov? 9. Keď študujete nejakú problematiku, radšej si urobíte veľký obraz, než by ste sa mali učiť množstvo faktov? 10. Ľahko zložíte puzzle a nájdete cestu z bludiska? 11. Viete si veci predstaviť trojrozmerne? Inými slovami, viete si v mysli vizualizovať kocku, rotovať s ňou a bez problémov ju vidieť z každého uhla? 12. Považovali vás za človeka, ktorý sa začal dobre učiť až v neskoršom veku? 13. Potrebujete si obľúbiť svojho učiteľa či učiteľku, aby sa vám na hodinách darilo? 14. Viete sa ľahko rozptýliť do takej miery, že ste zasnený aj cez deň? 15. Ste perfekcionista až do takej miery, že vám to bráni skúšať nové veci? 16. Ste mimoriadne súťaživý a prehra vás trápi viac ako iných ľudí? 244

245 PORUCHY SPRÁVANIA AKO VÝZVA 17. Viete ľudí dobre odhadnúť? Vravia vám ostatní, že ste schopný človeka ľahko prečítať? 18. Je váš rukopis podpriemerný alebo ešte horší? 19. Začali ste neskoro chodiť, alebo ste ako dieťa mali oneskorené motorické zručnosti? 20. Keď ste na novom mieste, ľahko sa tam zorientujete? Vyhodnotenie: Čím je viac odpovedí áno, o to viac ste vy alebo vaše dieťa vpravo na pravo-ľavej stupnici Dr. Freeda. Vo všeobecnosti 0 4 odpovede naznačujú, že u vás výrazne prevláda ľavá hemisféra; 5 8, že ste v istom zmysle ľavohemisféroví a 17 20, že u vás výrazne prevláda pravá hemisféra. Autor testu upozorňuje, že hoci sa nejedná o odborný test, poskytne všeobecnú predstavu o vašej mozgovej dominancii. Obrázková alternatíva testu pre predškolákov: Na list obyčajného papiera nakreslite sedem približne rovnako veľkých kruhov v jednej línii. Náhodne použite tri alebo štyri rôznofarebné zvýrazňovače alebo kriedy, aby bol sled napríklad zelená, modrá, červená, žltá, zelená, žltá... Povedzte svojmu dieťaťu, aby sledovalo kruhy (najmenej 20 sekúnd), kým si nebude isté, že si ich vie zapamätať. Odstráňte papier a povedzte dieťaťa, aby vymenovalo farby zľava doprava a potom sprava doľava. Výsledky vás môžu prekvapiť! Väčšina detí s ADHD je to schopná urobiť, pretože sa nadmerne sústredia a uplatnia svoju vizuálnu pamäť. Všimnite si, či vaše dieťa zatvára oči alebo sa pozerá hore, čo je náznak, že si v mysli vytvára obraz týchto vyfarbených kruhov. 245

246 PRÍLOHY Príloha B: Ľavo-pravé mozgové kontinuum (Freed Parsonsová, 2015, s. 63). 246