Sondergutachten des SVR 2009

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1 gesoeko\svr\titel09.cdr Demographie und Strukturentwicklung: das SVR Sonder-GA 2009 Auftrag vom : Sondergutachten des SVR 2009 Veranstaltung des DNVF Köln, "Generationenspezifische Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens" Matthias Schrappe Institut für Patientensicherheit Rheinische Friedrich-Wilhelm-Universität Bonn Demographische Entwicklung Deutschland gesoeko\svr\koord.cdr Koordination der Versorgung Koordination der Versorgung durch Leitlinien Koordination der Sektoren Koordination der Berufsgruppen Generationsbezogene Koordination SVR GA 2009

2 gesoeko\svr\2009\transition.cdr Demographische Entwicklung Brandenburg Transitionsversorgung Pädiatrie Organfächer Geriatrie Hausärztliche Versorgung SVR Sonder- GA 2009 Nr. 38 gesoeko\svr\koord.cdr 00qm\demogr\chron.cdr Koordination der Versorgung Koordination der Versorgung durch Leitlinien Koordination der Sektoren Koordination der Berufsgruppen Generationsbezogene Koordination Regionale Koordination der Versorgung Demographie-adäquate Versorgung? Das jetzige Gesundheitssystem wurde entwickelt nach Maßgabe der Behandlung akuter Erkrankungen Die Zukunft des Gesundheitssystems muss die Behandlung von chronisch und mehrfach erkrankten Patienten unter den Bedingungen der alternden Gesellschaft ermöglichen

3 gesoeko\svr\2009\titel09.cdr gesoeko\svr\2009\evidenz.cdr Sondergutachten des SVR 2009 Zugrundeliegende Evidenz "Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens" 2 Systematische Reviews 1 Evidenzreport 2 umfassende Befragungen 4 externe Expertengutachten Gutachten des SVR 2009 gesoeko\svr\2009\titel09.cdr Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens Demographierisiko Abnahme der Bevölkerungszahl 00gesoeko\svr\dgraphie.cdr Generationenspezifische Versorgung: Koordinationsproblem Demographischer Wandel Spezifische Versorgungsprobleme... bei Kindern/Jugendlichen... im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter (Transition)... bei älteren und alten Menschen Gesundheitsversorgung: Status quo und Handlungsbedarf Generationen- und Populationsbezug: Ausgewählte Konzepte Alterung der Bevölkerung Regionale Differenzierung Regionale Unterversorgung in der ambulanten und stationären Versorgung Komorbidität und Komplexität Kosten: Kompression und Expansion Zukunftskonzept: Koordinierte Versorgung mit regionalem Bezug

4 Lebenserwartung gesoeko\svr\2009\aq65_bl.cdr Alterquotient 65: Bundesländer Stadtstaaten Berlin ,30 32,45 39,41 54,27 Flächenstaaten Baden-W. Schleswig-H. Sachsen 30,09 33,41 41,33 60,15 33,26 38,33 44,97 65,06 36,41 43,73 56,57 68,95 Deutschland Gesamt 31,69 35,47 43,91 61,35 Christensen et al. Lancet 374, 2009, 1196 SVR Sonder-GA 2009, Nr. 32ff AQ65: Anzahl >64J. / 100 Pers J. Demographische Entwicklung: Europa Demographische Entwicklung: ländliche Regionen Eurostat 2008, Annahme junge Bevölkerung SVR Sonder-GA 2009 Nr. 62 SVR Sonder-GA 2009 Nr. 42

5 00gesoeko\svr\dgraphie.cdr Demographierisiko Beschäftigte im Gesundheitswesen Abnahme der Bevölkerungszahl Alterung der Bevölkerung Regionale Differenzierung Regionale Unterversorgung in der ambulanten und stationären Versorgung Komorbidität und Komplexität Kosten: Kompression und Expansion SVR Sonder-GA 2009 Nr. 84 Beschäftigte im Gesundheitswesen: Alterung Beschäftigte im Gesundheitswesen: Frauen SVR Sonder-GA 2009 Nr. 87 SVR Sonder-GA 2009 Nr. 85

6 Absolventen Medizinstudium bis 2007 Gesundheitsausgaben Deutschland, GKV SVR Sonder-GA 2009 Nr. 694, n. Statist. Bundesamt 2009 SVR Sonder-GA 2009 Nr. 68 Ausgaben soziale Pflegeversicherung 2007 Morbitätsexpansion versus -kompression (jeweils absolute Varianten) SVR Sonder-GA 2009 Nr. 626 SVR Sonder-GA 2009 Nr. 77

7 Prognose Pflegebedarf bis 2050: Kompression Frauen 80J. Männer 80J. Überleben 1 Jahr Frauen 90J. Männer 90J. Christensen et al. Lancet 374, 2009, 1196 SVR Sonder-GA 2009 Nr. 631 Gutachten des SVR 2009 Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens Generationenspezifische Versorgung: Koordinationsproblem Demographischer Wandel Spezifische Versorgungsprobleme... bei Kindern/Jugendlichen... im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter (Transition)... bei älteren und alten Menschen Gesundheitsversorgung: Status quo und Handlungsbedarf Generationen- und Populationsbezug: Ausgewählte Konzepte Zukunftskonzept: Koordinierte Versorgung mit regionalem Bezug gesoeko\svr\2009\titel09.cdr Chronisch: Koordinationsdefizite Befragung 2005 von Erwachsenen aus AUS, CAN, NZ, UK, USA, D mit chron. Erkrankung oder schwerer Erkankung in Anamnese Sponsor: Commonwealth Fund, in D durch IQWiG Ergebnisse I: Befragte Patienten in Grundeigenschaften vergleichbar Vor Krhs-Behdlg Risiken erklärt: 57-61% Nosokomiale Infektion: 3-10% Genügende Schmerztherapie: 74-82% Kommunikationsfehler bemerkt: 19-22% Schlechte Koordination b. Entlassung: 33-60% Wiederaufnahme (u.a. als Notfall): 10-20% Schoen et al. Health Affairs 2005, DOI /htaff.W qm\rm\allg\interna2.cdr

8 gesoeko\amb\inanspr\.cdr gesoeko\mc\besvers.cdr Amb. Versorgung: Inanspruchnahme Besondere Versorgungsformen 92,6% aller Versicherten suchen jährlich einen Arzt auf Ein durchschnittlicher Patient hat jährlich 17,9 Arztkontakte und frequentiert 1,8 Ärzte pro Quartal 54% der Versicherten sehen jährlich 4 Fachgruppen Montags 8% der Bevölkerung (!) beim Arzt, : 11,75% Strukturverträge Modellvorhaben HZV Bes. amb. Versorgung Integrierte Versorgung DMP 73a b 73c 140a-d 137f-g Deutsche Ärzte sehen täglich durchschnittlich 34 Patienten MVZ 95 Abs. 1 Daten der GEK 2007, zit. n. SVR-Sonder-GA 2009, Nr. 664 P4P SVR Sonder-GA 2009 Nr. 859ff 136 Abs. 4 Besondere Versorgungsformen: Managed Care-Elemente gesoeko\svr\2009\umfr_pop.cdr Umfrage: populationsbezogene Verträge Stichtag Krankenkassen und 8 BKK Landesverbände angeschrieben Rücklauf Datenbasis davon: 101 Krankenkassen und 8 BKK-LV 92,6% aller Versicherten (!) 81 populationsbezogene und indikationsübergreifende Verträge 26 Hausarzt-zentrierte Verträge ( 73b) 55 Verträge nach 140a, 73c und 64 SVR Sonder-GA 2009 Nr. 859, modif. n. GA 2007, Nr. 380 SVR Sonder-GA 2009 Nr. 874 ff

9 Umfrage: Besondere Versorgungsformen Bes. Versorgungsformen: Integrationstiefe SVR Sonder-GA 2009 Nr. 874ff SVR Sonder-GA 2009 Nr. 883ff Sektorale Optimierung gesoeko\mc\sektopt.cdr Gutachten des SVR 2009 gesoeko\svr\2009\titel09.cdr Prävention Ambulant Krankenhaus Rehabilitation Prävention Primärarzt Sek.-Facharzt Krankenhaus Rehabilitation Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens Generationenspezifische Versorgung: Koordinationsproblem Demographischer Wandel Spezifische Versorgungsprobleme... bei Kindern/Jugendlichen... im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter (Transition)... bei älteren und alten Menschen Gesundheitsversorgung: Status quo und Handlungsbedarf Generationen- und Populationsbezug: Ausgewählte Konzepte Zukunftskonzept: Koordinierte Versorgung mit regionalem Bezug

10 Ausgewählte Konzepte für eine gesoeko\svr\2009\kap7.cdr generationen- und populationsbezogene Versorgung EU-Konzept zur Primärversorgung gesoeko\amb\pcmh.cdr Patient-Centered Medical Home Erstbeschreibung 1967 American Academy for Pediatrics derzeit: weite Verbreitung in USA (ACP, NCQA etc.) SVR Sonder-GA 2009, Kap. 7 Patient-Centered Medical Home Bellagio-Modell Roadmap des RCGP Chronic Care Modell Multiprofessionelle Kooperationsmodelle Managed Care Konzept Statt: Akutversorgung nach PCMH: Langzeitbegleitung SVR Sonder-GA 2009 Nr. 935ff Erkrankungen Episoden Beschwerden Patienten-bezogen von persönlichem Arzt koordiniert gesoeko\amb\pcmh2.cdr Patient-Centered Medical Home Personal physician Physician-directed medical practice Whole-person orientation Coordinated and integrated care Quality and safety Koordination Leitlinien und andere professionell orientierte Programme Normativ-regulatorische Steuerung gesoeko\mc\koord.cdr Improved access Appropriate payment Organisationen, die regional und sektorübergreifend die Versorgung verantworten, unter Aufhebung des Provider-Payer Splits Rittenhouse et al. Health Aff. 27, 2008, 1248 s. auch SVR Sonder-GA 2009 Nr. 935ff

11 Ausgewählte Konzepte für eine gesoeko\svr\2009\kap7.cdr generationen- und populationsbezogene Versorgung EU-Konzept zur Primärversorgung Patient-Centered Medical Home Bellagio-Modell Roadmap des RCGP Chronic Care Modell Multiprofessionelle Kooperationsmodelle Managed Care SVR Sonder-GA 2009, Kap. 7 Managed Care: Elemente SVR Sonder-GA 2009, Nr. 965 Interne Finanzierung Erklärte Ziele Strukturen Instrumente gesoeko\svr\2009\def_elem.cdr Managed Care: Definition Managed Care verfolgt die Ziele, gesoeko\mc\mc_def.cdr Als Managed Care wird ein Versorgungssystem bezeichnet, das die Leistungserbringung und Finanzierung in unterschiedlichem Ausmaß zusammenfasst. Dabei sieht es ein prospektiv pauschaliertes Finanzierungssystem vor. Sektoren und Leistungserbringer im Sinne einer regionalen, Outcome-orientierten Gesundheitsversorgung zu integrieren, sowie deren Effizienz u.a. durch Zielgruppenorientierung und Prävention sowie Generationenbezug zu verbessern. SVR 2009, Nr. 965 Managed Care: DKVF Definition Dresden (2) In der Umsetzung werden selektives Kontrahieren und gesoeko\mc\mc_def.cdr die Etablierung von Managementstrukturen bei Kostenträgern und Leistungserbringern eingesetzt. Die Arztwahl kann in unterschiedlichem Maße eingeschränkt sein, Instrumente wie Gatekeeping, Disease Management, Case Management Qualitätsmanagement, Leitlinien und utilization review kommen in verschiedenen Kombinationen und wechselndem Umfang zur Anwendung. SVR 2009, Nr. 965

12 gesoeko\svr\2009\mc_typen.cdr gesoeko\svr\2009\systrev\ek.cdr Unterformen Managed Care Typ 1: Typ 2: Typ 3: Systematisierung als Basis der Evaluation Direkte Anstellung von Ärzten bei Managed-Care Trägern Freies Kontrahieren von Ärzten/Krhs. mit Managed-Care Trägern, unter Capitation Freies Kontrahieren ohne Capitation, aber anderen Formen der Anreizbildung (z.b. P4P) SR: Einschlusskriterien Kontrollierte Studie Definierte Population (Versicherte) Intervention: definierte Managed Care Form Kontrolle: anderes Finanzierungssystem Definierte Endpunkte Primärdaten oder definierte, aus anderen Gründen erhobene Daten SVR Sonder-GA 2009 Nr SVR SonderGA 2009, Nr. 991 Literaturrecherche 00qm\leitlin\fehler.cdr Studiendesign gesoeko\svr\2009\systrev\design.cdr Pubmed 30 aus Reviews 36 Experten Einschluss: RCT n = 6 Quasi-experimentell n = Abstr. Volltext Prospektive parallele Kohortenstudie n = 21 Retrospektive parallele Kohortenstudie n = nicht EK 1032 Reviews 13 Duplikate 8 nicht lieferbar 50 Ausschluss SVR SonderGA 2009, Nr. 991 Querschnittsstudie n = 34 Andere n = 4 GESAMT n = 107 SVR SonderGA 2009, Nr.1004

13 Studien: Erscheinungsjahr Ergebnis alle Studien SVR Sonder-GA 2009 Nr SVR Sonder-GA 2009 Nr. 1003ff Managed Care: Qualität Auswirkungen Positive Negative Prävention Vorenthaltung Koordination Access Kostenkontrolle Arztwahl Spezifische Gruppen Risikoselektion gesoeko\mc\q_vornach.cdr gesoeko\svr\2009\8thesen.cdr Managed Care: 8 Thesen des SVR (1) MC/MC-Elemente in Konkurrenz zu anderen Konzepten (2) Keine Einschränkung der Trägerschaft möglich (3) Die verschiedenen MC-Typen sind differenziert zu sehen (4) Gefahr der Risikoselektion besteht (5) Populationsbezogene Qualitätsindikatoren sind notwendig und müssen auf chronisch und ältere Erkrankte fokussieren (6) Prävention wird gefördert, wenn Zeithorizont adäquat (7) Versorgung in ländlichen Regionen beachten! (8) Besondere Bedeutung des Gatekeeping und des Zugangs zur sekundärfachärztlichen Versorgung SVR Sonder-GA 2009, Nr. 1119

14 gesoeko\imco\mrsa.cdr gesoeko\mc\sektor.cdr Perspektive: MRSA und Sektoren Qualität: die Sektorproblematik Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Leistungserbringer Entlassung H Transsektoral Kosten Eradikation MRSA 12% R Regional Beispiele: Readmissions Stat. Aufnahme wg. Exsikkose Entlassung ohne Klärung amb. Pflege Stat. Behandlung ohne Klärung Reha gesoeko\mc\mc_indik.cdr Institute for Patient Safety 00qm\rm\ifps\ifps.cdr Managed Care: Indikatoren Start , official opening Teaching Medical Faculty of the Friedrich-Wilhelms- University of Bonn area- statt provider-indikatoren Indikatoren zum Zugang zur Versorgung (access) Indikatoren zur Versorgung von Patienten mit chronischen und multiplen Erkrankungen Integration in education of health professions Research topics Patient safety indicators, epidemiology and measurement, implementation research, safety culture Financing Federal Ministry of Health, donations, 28 sponsors SVR Sonder-GA 2009, Nr. 1188

15 Gutachten des SVR 2009 gesoeko\svr\2009\titel09.cdr Zukunftskonzept des SVR Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens Generationenspezifische Versorgung: Koordinationsproblem Demographischer Wandel Spezifische Versorgungsprobleme... bei Kindern/Jugendlichen... im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter (Transition)... bei älteren und alten Menschen Gesundheitsversorgung: Status quo und Handlungsbedarf Generationen- und Populationsbezug: Ausgewählte Konzepte Zukunftskonzept: Koordinierte Versorgung mit regionalem Bezug SVR Sonder-GA 2009 Nr gesoeko\svr\koord.cdr Koordination der Versorgung Koordination der Versorgung durch Leitlinien Koordination der Sektoren Schluß Koordination der Berufsgruppen Generationsbezogene Koordination Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Regionale Koordination Koordination der Patienten-bezogenen Information