Aus der Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie, Caritasklinik St. Theresia Saarbrücken Einfluss der Regionalanästhesie auf Wundheilung und Komplikationen in der Kolorektalen Chirurgie Inaugural- Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades eines Doktors der Medizin der Medizinischen Fakultät Homburg vorgelegt von Matthias Paul Evertz aus Saarbrücken Berichter: Priv. Doz. Dr. med. S. Frick
INHALTSVERZEICHNIS 1. Zusammenfassung deutsch und englisch...4 2. Einleitung...8 2.1 Inzidenz und Ätiologie der Anastomoseninsuffizienz bei kolorektalen Eingriffen...8 2.2 Fluid-Overload-Syndrom und Hämodilution bei der Periduralanästhesie...9 2.3 Chirurgische Stress- Situation und die Reaktion in den Flüssigkeitskompartimenten...11 2.4 Organdysfunktionen und postoperative Komplikationen...15 2.4.1 Abdominelles Kompartementsyndrom und gastrointestinale Funktionen...15 2.4.2 Ödeme, Wundheilung und Gewebehypoxie...17 2.5 Fragestellung und Ziel der Arbeit...20 3. Patienten und Methoden:...22 3.1 Untersuchungsdesign...22 3.2 Patienten...23 3.3 Datenverarbeitung...23 3.3.1 Deskriptive Statistik...24 3.3.2 Analytische Statistik...25 4. Ergebnisse...26 4.1 Fluid-Overload-Syndrom: postoperative Flüssigkeitsbilanzierung...26 4.2 Einfluss der Regionalanästhesie...30 4.2.1 Flüssigkeitsbilanzierung postoperativ bei Patienten mit- und ohne Periduralkatheter...30 4.2.2 Einfluss der Regionalanäshtesie auf die Wundheilung (der Anastomose)...36 2
4.2.3 Einfluss der Regionalanästhesie auf Eiweißwerte, Hämoglobin und Gewicht perioperativ...37 4.2.4 Postoperative Darmperistaltik...40 4.2.5 Blutverlust und Transfusionen...42 4.3 Facharztstatus des Operateurs...43 4.4 Mechanische vs. manuelle Naht...45 4.5 Laparoskopische vs. konventionelle Chirurgie...46 4.6 Differenzierung: benigne- maligne Pathologie...48 4.7 Intraoperative Überprüfung der Anastomose...50 4.8 Höhe der Anastomose...51 4.9 Andere Ursachen für Nahtinsuffizienzen: Diabetes, AVK, Nikotinabusus, Geschlecht...52 5. Diskussion...56 6. Schlussfolgerung...66 7. Anhang...68 8. Literaturverzeichnis...71 9. Lebenslauf...83 10. Danksagung...85 3
1. Zusammenfassung- deutsch englisch: Die Anastomoseninsuffizienz in der kolorektalen Chirurgie gilt als gefürchtete Komplikation. Aufgrund eines häufig festgestellten Fluid- Overload-Syndroms bei unseren Patienten mit rückenmarksnaher Regionalanästhesie und der immer öfter in der Literatur beschriebenen Wundheilstörung durch ein high volume Regime, untersuchten wir retrospektiv 216 Patienten mit linksseitiger Kolonanastomose (nach Rektum-, Sigmaresektionen und linksseitigen Hemicolektomien), die in dem Zeitraum von Januar 2000 bis Dezember 2004 operiert wurden. Dabei galt unser Interesse vor allem der Häufigkeit des Fluid-Overload- Syndroms und dem möglichen Einfluss der Regionalanästhesie auf Komplikationen und Wundheilung (der Anastomose). Es gibt nur wenige Studien, die die Anastomoseninsuffizienz in Verbindung mit der rückenmarksnahen Regionalanästhesie untersuchen. Die Begründung, warum bei diesen Patienten eine erhöhte Insuffizienzrate auftreten könnte, liegt meist in der Vermutung, dass die Periduralanästhesie durch die epidurale Sympathikusblockade eine stimulierende Wirkung auf die gastrointestinale Motilität haben könnte. Wir vermuteten, dass die Patienten mit PDK (Periduralkatheter) eine höhere Anastomosen-Insuffizienzrate haben könnten, nicht auf Grund der stimulierenden Wirkung auf die gastrointestinale Motilität, sondern wegen des häufigen Fluid-Overload-Syndroms in unserem Patientengut. Die Daten von 216 Patienten mit linksseitiger Kolonanastomose wurden retrospektiv ausgewertet. Davon war bei 24 Patienten (11 %) postoperativ eine Anastomoseninsuffizienz festgestellt worden. 106 Patienten hatten präoperativ einen PDK erhalten, der mindestens 48 Stunden postoperativ mit Naropin und Sufentanyl bestückt wurde. Die anderen 110 Patienten erhielten eine Intubationsnarkose und postoperativ übliche Analgetika. 4
Bei den Patienten mit PDK wurde eine deutlich höhere Flüssigkeitsbilanz festgestellt als bei Patienten, die ausschließlich eine Intubationsnarkose erhalten hatten. Mehr als 80 % der Patienten mit PDK litten am Fluidoverload-Syndrom, mit einer schon am 1. postoperativen Tag positiven Bilanz von über 3000 ml und einer signifikant höheren Gewichtszunahme und Verdünnung der Eiweiß- und Hämoglobinwerte. Die Patienten ohne PDK hatten eine ausgeglichenere Flüssigkeitsbilanz und einen geringeren Abfall der Hämoglobin- und Eiweißwerte. Außerdem setzte ihre Darmtätigkeit signifikant früher ein (erster Stuhlgang durchschnittlich 1 Tag früher). Eine Anastomoseninsuffizienz trat bei den Patienten mit PDK häufiger auf als bei Patienten ohne PDK (13,2 vs. 9,2 % ). Dies war jedoch in der von uns untersuchten Stichprobe statistisch nicht signifikant. Auch andere mögliche Faktoren einer Anastomoseninsuffizienz wurden in unserer Studie untersucht. Dabei wurde eine höhere Insuffizienzrate bei malignen Erkrankungen festgestellt (15 % vs. 4,8% mit benigner Pathologie). Die Vermutung, dass bei diesen Patienten mit maligner Erkrankung niedrigere Ausgangswerte von Hämoglobin und Eiweiß eine signifikante Rolle spielten, konnte ausgeschlossen werden. Nebenerkrankungen wie Diabetes, AVK und Nikotinabusus zeigten keinen statistisch relevanten Zusammenhang mit dem Auftreten einer Leckage. Auch der Facharztstatus des Operateurs spielte in unserem Patientengut keine signifikante Rolle, genauso wenig wie tief angelegte Anastomosen oder die Differenzierung der Geschlechter. Der Vergleich zwischen manueller und mechanischer Nahttechnik ergab keinen signifikanten Unterschied, auch nicht die Differenzierung von laparoskopischer vs. konventioneller Operationstechnik. 5
The Influence of the regional anesthesia on woundhealing and complications in the colorectal surgery The leakage of colorectal anastomosis counts as a dreaded complication. Because of a frequently occurred fluid overload in our patients with continous thoracic epidural anaesthesia and the in recent times often described pertubation of woundhealing in the high volume regime - we revised retrospective from january 2000 to december 2004 216 patients underwent left-sided colonic anastomosis (left colon- rectum and sigmoidresection), to find out the frenquency of fluid-overload-syndrome and the influence of regional anesthesia in woundhealing (anastomosis) and complications. There are only few studies about leakages of colonic anastomosis in relation with epidural anesthesia. And their reasonig that may have a higher leakage rate in epidural anaesthesia is because of the neurological blockade could stimulate the gastrointestinal function. We presumed that the patients with continous thoracic epidural anaesthesia has a higher frequency of leakage in colonic anastomosis more because of fluid-overload-syndrome and not as a result of gastrointestinal stimulation. We studied retrospective 216 patients with left-sided colonic anastomosis. 24 patients (11%) presented a postoperative leakage of the anastomosis. 106 patients were treated with a continous thoracic epidural anaesthesia for at least 48 hours with Naropin and Sufentanil. The other 110 patients only received general anesthesia and postoperative comun analgesics. We found a significantly higher positive fluid balance in patients with continous thoracic epidural anaesthesia. More than 80% of these patients presented a fluid-overload-syndrome with a positive fluid balance already the first day postoperative over 3000 ml and a significantly higher postoperative weight gain, decrease of protein and hemoglobin. 6
The patients without continous thoracic epidural anaesthesia presented a more harmonious fluid balance and inferior decrease of protein and hemoglobin. In addition their return of gastrointestinal function was faster (first defecation postoperative medium 1 day earlier). A leakage of left- sided colonic anastomosis occurred more frequently in patients with continous thoracic epidural anaesthesia (13,2 vs. 9,2 %). But statistically it was not relevant in our study. We either examined other possible factors of anastomotic leakage. We found a significantly higher leakage rate in patients with malign pathology (15 vs. 4,8 % of benign pathology). The hypothesis that could caused by lower hemoglobin and protein rate in patients who suffered a malign diagnosis, get exkluded. Disorders like diabetes, nicotin abuse and vascular disease don t demonstrated a relevant connection with leakage occurrence. Neither the specialist s status of surgeon, the deepness of anastomosis or gender of patients. And there where no relevant differences between mechanical anastomosis (Stapler) versus manual bowel suture in our study neither by laparosopic versus konventionell surgery. 7
2. Einleitung: In der Darmchirurgie ist die Anastomoseninsuffizienz eine der am meisten gefürchteten und bedeutendsten Komplikationen. Neuere Studien haben außerdem gezeigt, dass das lange Zeit unterschätzte Fluid-Overload-Syndrom zu Wundheilstörungen, Ödemen der Darmwand und verminderter Gewebeoxygenierung führen kann. Speziell in der rückenmarksnahen Regionalanästhesie (Peridural- und Spinalanästhesie) wurde das Phänomen der Hämodilution beobachtet. Die Ursache liegt in dem Versuch, den durch die Sympathikusblockade verursachten Blutdruckabfall, durch eine erhöhte Volumenzufuhr auszugleichen. Jedoch ist die Kapazität des Körpers, kristalloide Infusionen zu managen, durch den Angriff dieser neuralen Blockade stark beeinträchtigt [28,35]. 2.1 Inzidenz und Ätiologie der Anastomoseninsuffizienz bei kolorektalen Eingriffen: Die Rate der klinisch manifesten, intestinalen Anastomoseninsuffizienz liegt je nach Literatur zwischen 1 und 12 % [16,103,105,111], und mindestens ein Drittel der perioperativen Mortalität ist auf ein Leck im Bereich der Anastomose zurückzuführen. In diesem Kontext scheinen die Kenntnisse der Faktoren, welche die Anastomosenheilung beeinflussen, umso bedeutender. Neben chirurgisch-technischen (Nahttechnik, Nahtmaterial) und chirurgisch-taktischen Faktoren (primäre Anastomose, vs. Diskontinuitätsoperation oder protektives Stoma), sind die Kenntnisse der endogenen- (Diabetes, Infektion, AVK,) und exogenen Faktoren (Steroide, Nikotinabusus, Darmvorbereitung), welche die Anastomosenheilung begünstigen bzw. beeinträchtigen, entscheidend. Andere beschriebene Faktoren, die möglicherweise das Auftreten einer Insuffizienz begünstigen, sind: tiefe Anastomosen (unter 7 cm ab ano), perioperative Transfusionen, 8
niedrige Eiweiß- und Albuminwerte, Dauer der Operation und Erfahrung des Chirurgen. 2.2 Fluid-Overload-Syndrom und Hämodilution in der Periduralanästhesie : Die perioperative Flüssigkeitstherapie wird sehr unterschiedlich gehandhabt und schwankt zwischen high volume und dry regime. Eine Revision der high volume Therapien weist darauf hin, dass sich die Hyperhydratation negativ auf die kardiopulmonalen Funktionen, Wiederherstellung der gastrointestinalen Motilität (postoperativer Ileus), Gewebeoxygenierung, Wundheilung und die Koagulation auswirkt [40]. Die perioperative Flüssigkeitssubstitution war und ist immer noch Grund für Diskussionen. Die Prinzipien der perioperativen Flüssigkeitssubstitution stammen aus den späten 50 ern und frühen 60 er Jahren. Francis Moore [71] empfahl erstmals eine eingeschränkte Flüssigkeitszufuhr, mit der Begründung, dass ein Trauma eine endokrin- metabolische Antwort auslöst, welche die Konservation von Wasser und Natrium anregt. Deshalb sei eine Restriktion der Flüssigkeitszufuhr angebracht. Im Kontrast dazu postulierte Tom Shire [93], dass ein Absinken des extrazellulären Volumens nach einer Operation zu einer internen Redistribution der Flüssigkeiten und zum Verlust des dritten Kompartiments führe, was die Notwendigkeit unterstütze, diesen verlorenen Bereich durch zusätzliche Flüssigkeitszufuhr zu ersetzen. Diese Theorie wurde durch Studien des Korea-Krieges gestützt, wo Traumapatienten mit großen Mengen an Flüssigkeitszufuhr eine höhere Überlebensrate zeigten [3]. Dies beeinflusste auch die Empfehlungen für die elektive Chirurgie. Das Konzept der Reanimation durch Anstreben einer supranormalen Funktion des Kreislaufs wurde in den 70 er und 80 er Jahren durch Shoemaker [95] entwickelt und primär durch den Einsatz von Infusionen und inotropischen Substanzen erreicht. 9
Die klinische Praktik wurde lange durch die Empfehlungen von Tomas Shire beeinflusst, und nicht selten waren bei elektiven Operationen große Mengen von Flüssigkeitssubstitution zu beobachten, die weit über der verlorenen Menge lagen. Dies galt besonders für große Aorten- und Abdominal- Operationen, in denen 4-6 Liter oder mehr an intraoperativer Flüssigkeitsadministration (neben der Substitution des Blutverlustes) üblich war [24,32,57,101] oder in peripher vasculären Operationen mit mehr als 6 Liter während der Operation und den ersten 24 Stunden nach der Chirurgie, trotz minimalem Blutverlust [23]. Über 4 Liter wurde in den ersten 24 Stunden postoperativ auch bei Patienten mit laparoskopischer Cholezystektomie infundiert [34]. Im Kontrast dazu war in der Thoraxchirurgie das dry Regime Usus, auf Grund der Assoziation zwischen der Menge der verabreichten Flüssigkeit mit dem Auftreten von Lungenödemen nach einer Pneumonektomie [47,97,110]. Mehrere Artikel über postoperatives Management können über die Verabreichung von exzessiven Flüssigkeitsmengen Rechenschaft ablegen, zum einen wegen der Sorge um präoperative Flüssigkeitsdefizite (Dehydratation, hauptsächlich verursacht durch lange präoperative Nahrungskarenz und Darmvorbereitungen) und zum anderen, um nach einer Narkose oder Regionalanästhesie die kardiozirkulatorische Funktion zu unterstützen, den Kreislauf postoperativ zu stabilisieren oder kristalloide und kolloide Infusionen zu geben, um eventuellen Bluttransfusionen vorzubeugen, sowie um eine ausreichende Urin- Produktion zu garantieren. Die Verabreichung von exzessiven Flüssigkeitsmengen kann schwerwiegende Probleme nach einer Operation nach sich ziehen. Das Resultat ist eine erhöhte Belastung der kardialen Funktion. Aufgrund der exzessiven Verschiebung nach rechts auf der Starling 10
Kurve der myokardialen Performance kann potentiell die postoperative kardiale Morbidität steigen. Flüssigkeitsansammlungen in den Lungen macht Patienten anfällig für Pneumonie und respiratorische Insuffizienz. Die Nierenausscheidung ist erhöht gefordert, und die resultierende Diurese kann wegen des inhibitorischen Effekts der Anästhetika und Analgetika auf die Blase zur Harnretention führen. Gastrointestinale Motilität kann gehemmt werden und damit den postoperativen Ileus verlängern. Ein Flüssigkeitsexzess kann außerdem die Gewebeoxygenierung vermindern, mit Auswirkungen auf die Wundheilung [40]. 2.3 Chirurgische Stress- Situation und die Reaktion in den Flüssigkeits-Kompartimenten: Wasser macht über 60 % des Körpergewichts aus, ein Drittel ist Extrazellularflüssigkeit, und zwei Drittel sind Intrazellularflüssigkeit. Der Flüssigkeitstransport zwischen den Körperkompartimenten wird durch das Starling- Gleichgewicht gesteuert; die entscheidenden Variablen sind die Differenzen im hydrostatischen und kolloidosmotischen Druck, sowie die Koeffizienten der spezifischen Permeabilität. In Antwort auf einen chirurgischen Eingriff fällt der kolloidosmotische Druck des Plasmas [40, 109] was primär auf eine erhöhte Permeabilität der Kapillargefäße zurückzuführen ist und verursacht eine Verschiebung der Flüssigkeiten vom intravaskulären zum interstitiellen Kompartiment. Die sekundäre Verdünnung durch kristalloide Infusionen trägt auch dazu bei. Eine weitere physiologische Antwort auf den intravaskulären Druckabfall ist die Verlagerung der Flüssigkeit vom extravaskulären zum intravaskulären Raum, wie an freiwilligen Probanden bewiesen wurde, bei denen eine experimentell erzeugte Hypovolämie die Flüssigkeitsverschiebung vom Gewebe hin zum Blutkreislauf bewirkte [65]. 11
Die postoperativen Veränderungen in der Extrazellularflüssigkeit (EZF) wurden vielfach debattiert, und auch heute wird die Flüssigkeitssubstitution noch stark durch die Theorien von Shire [93], der eine Abnahme der funktionellen (und austauschbaren) EZF nach elektiver Chirurgie und hämorrhagischem Schock postulierte, beeinflusst. Nach Shire führt ein chirurgisches Trauma per se (ohne Verabreichung von Flüssigkeit) zu einer Abnahme der funktionellen EZF- proportional zu dem Grad des Traumas. Shire erklärt primär diese Abnahme der funktionellen EZF durch die Sequestration von Flüssigkeit innerhalb des traumatisierten Areals oder die Expansion des intrazellulären Volumens und unterstützt deshalb den Ersatz dieses Verlustes durch zusätzliche saline Infusionen. Diese Beobachtungen wurden von einigen anderen Wissenschaftlern dementiert, die von unveränderter und oft erhöhter EZF bei operierten Patienten berichteten [93], und Studien bei großen Operationen weisen darauf hin, dass eine Expansion der EZF mit der intraoperativen Flüssigkeitsadministration korrelieren könnte. Und so wird eine positive Flüssigkeitsbilanz von 3 Litern mit unveränderter EZF in Verbindung gebracht, aber ein kleinerer bzw. größerer Flüssigkeitsexzess mit einem Verlust oder Anstieg des EZF [40]. In anderen Studien wurde ein Verlust des intrazellulären Volumens nach Operationen beobachtet (intrazelluläre Dehydratation). Die Schwierigkeit in dem Erlangen von genauen Messwerten der Flüssigkeitsphasen ist allgemein bekannt, und trotz 30 Jahren Forschung konnten perioperative Veränderungen der EZF nur ungenügend erklärt werden. Jedenfalls zeigten die bis jetzt gesammelten Daten, dass die Größe des EZF-Verlustes, wie er von Shire postuliert wurde, wahrscheinlich nicht präzise ist. Vor allem weil die Art der Operationen, Anästhesien und des perioperativen Flüssigkeitsmanagements nicht standarisiert ist. 12
Ein chirurgischer Eingriff führt zu einer Stressreaktion endokrinen und entzündlichen Ursprungs. Mehrere der Hormone, die an dieser Reaktion beteiligt sind, können potentiell tief eingreifende Veränderungen in der Flüssigkeitsverteilung des Körpers auslösen. Grundsätzlich führt die endokrine Reaktion bei einem chirurgischen Trauma zu der Retention von Natrium und Wasser und zur Exkretion von Kalium. Die wichtigsten Mediatoren sind dabei das Antidiuretikahormon (ADH), Aldosteron und das Renin- Angiotensin II System. Die erhöhte ADH Sekretion führt zu einer größeren Wasserreabsortion in den Nieren, was sich in einer postoperativ verminderten Diurese zeigt und einer verringerten Plasmakonzentration von Natrium. Die erhöhte Sekretion von Aldosteron und Renin führt zur Konservation von Natrium und Exkretion von Kalium. Durch die chirurgische Stresssituation steigen auch noch andere Mediatoren an, die auf die Flüssigkeitsverteilung Einfluss nehmen. So kann eine erhöhte Cortisolsekretion, als obligatorische Stressreaktion, eine wichtige Rolle in der Kontrolle der Flüssigkeitshomöostase spielen, hauptsächlich durch die permissive Aktion zur Erhaltung der Kapillarintegrität. Außerdem kann die cortisolinduzierte Unterdrückung einer exzessiven entzündlichen Aktivität als Antwort auf ein Trauma die postoperative Flüssigkeitsverschiebung verringern. Die Rolle der Sekretion von Atrial Natriuretic Peptiden (ANP), als Reaktion auf einen chirurgischen Eingriff ist noch unklar, weil die ANP Sekretion bei älteren Patienten erhöht sein kann im Gegensatz zum unveränderten Level bei jüngeren Patienten. Darüber hinaus können andere entzündliche Mediatoren wie IL-6, TNF, P-Substanz, und Bradykinin als Vasodilatatoren agieren und die kapilläre Permeabilität erhöhen. Die Freisetzung dieser entzündlichen Mediatoren ist proportional zur Größe des chirurgischen Traumas. Studien an gesunden Probanden ermöglichten die Erforschung von individuellen Faktoren und die Bedeutung einer 13
ausgewogenen postoperativen Flüssigkeitszufuhr, unabhängig vom chirurgischen Trauma. Die durch die Chirurgie induzierten Faktoren, die die kapilläre Permeabilität erhöhen, wurden in den genannten Studien aussortiert. Um den Effekt der Stress-Reaktion die per se nach einem chirurgischen Eingriff auftritt, zu erforschen, wurden in 3 Studien an gesunden Probanden eine kontinuierliche Infusion (> 2 Tage ) aus Cortisol/ Hydrocortison, Glukagon und Epinephrine verabreicht, was eine verringerte Exkretion von Natrium und eine erhöhte Exkretion von Kalium zeigte [9,8,104]. Des weiteren wurde in 2 von diesen Studien eine Gewichtszunahme von etwa 0,4 bzw. 1,7 kg registriert. Diese Ergebnisse blieben auch unter Verabreichung von Entzündungs-Agenten (Ethiocholanolone) unbeeinflusst. Dieses Ergebnis zeigt, dass die Aktivierung einer Stress-Reaktion zu einer Flüssigkeitsretention führt. Im Kontrast dazu, können mehrere der Stressreaktionen, die bei einer Verletzung ausgelöst werden, durch eine Expansion des Flüssigkeitsvolumens beeinflusst werden. Eine erhöhte kapillare Permeabilität, die zu einer gesteigerten Filtration von Plasmaproteinen führt, wurde auch nach der Infusion von Dextran 1000 ml oder 360 ml Albumin an gesunden Probanden gesehen [79]. Die Unterdrückung der Sekretion von Aldosteron mittels Flüssigkeitszufuhr ist nicht nur bei gesunden Probanden sondern auch bei chirurgischen Patienten bekannt. Eine verringerte ADH Sekretion war nur bei einer hohen Flüssigkeitszufuhr von über 50 ml /Min zu sehen, während kleinere Flüssigkeitsmengen von 15 ml /Min oder 15 ml /Kg/h keine verminderte Sekretion bewirkten. Die ANP Sekretion war nach salinen Infusionen an gesunden Probanden erhöht, aber die Reaktion ist nur flüchtig und ereignet sich während und unmittelbar nach der Infusion. Die Renin- Angiotensin II Sekretion wird mit einer Flüssigkeitszufuhr unterdrückt, und die Fakten suggerieren, dass das Renin- Angiotensin II System von größter Wichtigkeit bei der Exkretion bei einem Fluid-Overload-Syndrom ist. 14
Leider es gibt es bislang keine systematische Untersuchung der ANP- und Renin- Reaktion bei der Flüssigkeitszufuhr bei chirurgischen Prozeduren. Ein hohes Flüssigkeitsvolumen beeinflusst also mehrere der hormongesteuerten Reaktionen, die nach einer Verletzung bei chirurgischen Patienten auftreten ( verminderte Sekretion von ADH und Aldosteron ), während der Effekt der Flüssigkeitszufuhr auf andere Hormone bekannterweise deren Sekretion anregt (Renin und ANP); dies wurde allerdings systematisch bisher nur bei gesunden freiwilligen Probanden untersucht. Deshalb sind weitere klinische Studien, die eine high - vs. low fluid - Zufuhr vergleichen, ungemein wichtig. 2.4 Organdysfunktionen und postoperative Komplikationen: 2.4.1 Abdominelles Kompartmentsyndrom und gastrointestinale Funktionen: Das abdominelle Kompartmentsyndrom (AKS) wird definiert als postoperative oder posttraumatische Erhöhung des intraabdominellen Drucks, was zu adversen physiologischen Effekten führt, meist zu einer respiratorischen und renalen Insuffizienz. Die Entwicklung eines AKS kann mit hohen Mengen an Flüssigkeitszufuhr assoziiert werden. Melada konnte in einer Studie mit 6 gesunden Probanden, durch einer Flüssigkeitszufuhr von 19 Litern in 24 Std. ein AKS reproduzieren [70]. Und Infusionen mit einem Volumen von 15-20 % des Körpergewichts ließ den intraabdominellen Druck bei Schweinen ansteigen [73]. Simultan zeigte sich eine progressive Einschränkung der respiratorischen Funktion. Bekannt ist, dass ein erhöhter abdomineller Druck die ADH Freisetzung stimuliert, was wiederum eine spätere Flüssigkeitsretention fördert. 15
Fluid-Overload kann zu Ödemen des Darms führen, eventuell zu einer intestinalen Ernährungsintoleranz beitragen, den postoperativen Ileus verlängern und eine Translokation von Bakterien und Endotoxinen ermöglichen, mit potentiell schädlichen Implikationen wie Sepsis und Multiorganversagen. Wie eine Studie in 18 Patienten bewies, bei denen gastrointestinale Operationen durchgeführt wurden, prädisponieren kristalloide Infusionen im Gegensatz zu Kolloiden zu intestinalen Ödemen [80]. Diese Patienten erhielten in einer randomisierten Studie entweder Ringer- Lactat Lösung (durchschnittlich infundiertes Volumen 3850 ml), 10 % Hidroxyethyl Infusionen (durchschnittlich 1358 ml) oder 20 % Human- Albumin (durchschnittlich 463 ml), um den zentral venösen Druck auf dem präoperativen Level zu halten. Der kolloidosmotische Druck des Plasmas war unverändert in der Kolloid- infundierten Gruppe, und intestinale Ödeme wurden nur in der Gruppe gefunden, die kristalloide Infusionen erhalten hatten. Das Resultat einer Studie in 20 Patienten mit Kolon- Operationen, randomisiert eingeteilt in Patienten mit postoperativer standard Flüssigkeitszufuhr (Minimum 3 Liter Wasser und 154 mmol Natrium tägl.), und in solche mit restriktiver Flüssigkeitszufuhr (maximal 2 Liter Wasser und 77 mmol Natrium tägl.), ergab eine signifikante Reduktion des postoperativen Ileus bei eingeschränkter Flüssigkeitszufuhr (4 vs. 6,5 Tage) [61]. Des weiteren reduzierte sich der stationäre Aufenthalt der Patienten mit verringerter Volumenzufuhr von 9 auf 6 Tage (Medianwert). In Patienten ohne chirurgischen Eingriff wurden niedrigere Eiweiß-Werte ab der Zufuhr von 2 Litern saliner Flüssigkeit gemessen, und in experimentellen Studien gab es eine Verbindung zwischen der Hypoproteinämie und einer verminderten gastrointestinalen Motilität. In einer prospektiven Studie der Gefäßchirurgie [106] entsprach eine Albuminkonzentration von <35 g /L gegenüber von Patienten, 16
bei denen die Albuminkonzentration auf über 35 g /L mittels Albumin Infusionen gehalten wurde, nicht einem verlängerten postoperativen Ileus. In experimentell durchgeführten gastrointestinalen Anastomosen in Kaninchen [22] führte die Administration von 5 ml/kg/h einer isotonisch salinen Flüssigkeit während der Operation, gefolgt von 200 ml in den ersten 48 Stunden (im Vergleich zu solchen ohne Flüssigkeitszufuhr), zu einer signifikanten Erhöhung des Gewebe- Gewichts im Bereich der Anastomose, die bis 5 Tage nach der Operation anhielt. Die resultierende Verschlechterung in der Gewebeoxygenierung kann sich potentiell schädlich auf die Anastomosenheilung auswirken. 2.4.2 Ödeme, Wundheilung und Gewebehypoxie: Interstizielle Ödeme können zu einem beachtlichen Problem werden, weil Lymphgefäße und Kapillare komprimiert werden und die erhöhte endothelialzelluläre Distanz zu einer mangelhaften Sauerstoffdiffusion und einem Abfall der Sauerstofftension des Gewebes führt. Der Zusammenhang zwischen dem kolloidosmotischen Druck im Plasma (KODp) und dem interstitiellen Ödem ist indirekt proportional, weil sich das Ödem progressiv ausweitet, während der KODp fällt. In einer Studie mit Kaninchen wurde die Sauerstoff- Tension in experimentellen Wunden durch die Aspiration von Flüssigkeit aus implantierten Mesh-Zilindern gemessen [37]. Bei einer Verabreichung von 2,5, 5 oder 10 ml /Kg einer isotonisch salinen Lösung, war die Sauerstoff-Tension bei Erhöhung des verabreichten Flüssigkeitvolumens zunehmend niedriger. Des weiteren, wenn 10 ml /Kg einer salinen Flüssigkeit verabreicht wurden, benötigte es 3,5 Tage bis die Sauerstoff- Tension ihren ursprünglichen Wert wieder erreichte. In einer randomisierten Studie mit großen abdominellen Operationen in 42 Patienten, wurden über 24 Stunden intra- und postoperativ einerseits 3 Liter 17
Hydroxiethyl-Infusionen und 3 Litern Ringer- Infusion, vs. 11,7 Liter Ringer Lösung verabreicht [57]. Dabei gab es eine signifikant niedrigere Sauerstoff- Tension des Gewebes der kristalloiden Gruppe (gemessen mittels im Oberarm implantierten Silikon- Katheters). In einem randomisierten Verfahren großer abdomineller Operationen, hatte die angepasste Flüssigkeitssubstitution entsprechend den Messungen der subkutanen Sauerstoff- Tension (mittels im Oberarm implantiertem Silikonkatheter), gegenüber der Anwendung klinischer Kriterien (5,7 vs. 4,6 Litern kristalloider Infusionen die am Tag der Operation verabreicht wurden), eine verbesserte Kollagen (Eiweiß) Akkumulation in der Wunde zur Folge [36]. Spezielle Aspekte der Regionalanästhesie: In Theorie sollte bei der Regionalanästhesie aufgrund des verminderten perioperativen Blutverlustes, eine geringere intraoperativer Flüssigkeitssubstitution notwendig sein [84]. In einer retrospektiven Studie der Mortalität über einen Zeitraum von 10 Jahren in der Hüft- und Knie- Endoprothetik, sank die Mortalität von 0,4 auf 0,1 % übereinstimmend mit umfassenden Änderungen der Anästhesie Techniken, darunter unter anderem die Verschiebung von der Narkose hin zur Epidural- Anästhesie [91]. Außerdem wurde die intraoperative Flüssigkeits- Administration von 3108 auf 1563 ml in diesen 10 Jahren gesenkt. Obwohl das kardiale Output vielleicht durch das erhöhte Preload gesteigert wird, wird es ebenso durch die Administration von Sympathikomimetica gesteigert, was zu einer verbesserten myokardialen Kontraktilität bei unverändertem Preload führt. Allerdings werden Regionalanästhesien der oberen thorakalen Dermatome mit einer signifikanten Reduktion des Preload in Verbindung gebracht und einer schlechteren sympathischen Steuerung der kardialen Funktion, 18
was sich in einem reduzierten kardialen Output und Hypotension manifestiert. Eine solide Volumensubstitution wird notwendig, um das kardiale Output in diesem Rahmen zu verbessern, wobei Vasopressoren mit Beta-Aktivität wie Efedrin, Dopamin oder Epinephrin das kardiale Output ohne exzessive Flüssigkeits- Administration wieder herstellen können. Die Spinal- oder Epiduralanästhesie auf tieferer Ebene (T8 oder tiefer) verursacht im allgemeinen minimale Kreislauf-Veränderungen, weil die kompensative Vasokonstriktion des Oberkörpers ausreicht um die Vasodilatation der unteren Extremitäten auszugleichen [60]. In diesem Rahmen, ist eine exzessive Verabreichung von Flüssigkeit meist nicht notwendig um die hämodynamische Stabilität zu erhalten. Und so ist die Flüssigkeitssubstitution vor der spinal- oder epiduralanästhesie in einem Versuch der drohende Hypotension vorzubeugen, eine häufige Ursache von fluid overload in ansonsten gesunden Patienten, und kann sich auf die Administration von mehreren Litern Flüssigkeit schon vor Beginn der Operation erstrecken. Einige randomisierte klinische Studien über preload vs. no preload in Frauen bei Keiserschnitt- Operationen [44], und älteren Patienten mit Hüft-Frakturen [17], hat herausgefunden dass das Preload eine marginale, wenn überhaupt, Reduktion in der Inzidenz der Hypotension zur Folge hat. Eine Erklärung dafür könnte die vorrübergehende Volumen- Expansion durch die infundierte Flüssigkeit, oder die erhöhter Sekretion von ANP (atriales natriuretisches Peptid) sein. Abgesehen von dem Typ der infundierten Flüssigkeit, eine schnelle i.v. Administration resultiert in einer signifikanten Steigerung des zentralvenösen Drucks, des Lungendrucks und der Hämodilution, mit möglicherweise negativen Konsequenzen wie eine Ansammlung von Wasser in den Lungen. Als rationalere Anwendung wäre deshalb die Applikation von 19
Vasopressoren statt einem high -Volumen Preload in der Regionalanästhesie. Eine randomisierte Studie mit 54 Patienten, bei denen ein elektiver gynäkologischer Eingriff mit Spinalanästhesie durchgeführt wurde, vergleicht eine Epinephrin Infusion mit einer 15 ml /Kg kristalloiden Infusion, und berichtet über eine signifikant niedrigere Inzidenz von Hypotension mit dem Gebrauch von Ephedrin- Infusionen [31]. 2.5 Fragestellung und Ziel der Arbeit: Es gibt nur wenige Studien, die die Anastomoseninsuffizienz in Verbindung mit der rückensmarknahen Regionalanästhesie untersuchen. Und die Begründung warum bei diesen Patienten eine erhöhte Insuffizienzrate auftreten könnte, liegt meist in der Vermutung, dass die Periduralanästhesie durch die epidurale Blockade eine stimulierende Wirkung auf die gastrointestinale Motilität haben könnte. Wir beobachteten bei einigen Patienten mit kolorektaler Anastomoseninsuffizienz, die einen Periduralkatheter erhalten hatten, massive Ödeme und eine hohe positive Flüssigkeitsbilanz und vermuteten, dass die Regionalanästhesie in diesem Zusammenhang- mehr als über eine Stimulation des Gastrointestinaltraktes- Wundheilstörungen verursachen könnte. Die Literatur beschreibt dass Fluid-Overload-Syndrom in der Chirurgie und neue Studien scheinen zu bestätigen, dass dieses lange Zeit unterschätzte Syndrom erheblichen Einfluss auf die Wundheilung haben könnte. 20
Ziel unserer Arbeit ist es, anhand einer retrospektiv durchgeführten Studie die Häufigkeit des Fluid-Overload-Syndroms in den verschiedenen Anästhesieverfahren zu untersuchen, und festzustellen, ob die rückenmarksnahe Regionalanästhesie in der kolorektalen Chirurgie Einfluss auf die Wundheilung (der Anastomose) haben könnte. Auch die bekannten anderen Ursachen wie Nebenerkrankungen, Nikotinabusus, Facharztstatus des Operateurs, Anastomosenhöhe und Nahttechnik wurden in die Arbeit einbezogen und ausgewertet. Außerdem wurden Operationsverfahren (laparoskopisch und konventionell) sowie die Benignität oder Malignität der Erkrankung in Bezug auf die Insuffizienzrate untersucht. 21
3. Patienten und Methoden: 3.1 Untersuchungsdesign Es handelt sich um eine retrospektive Arbeit aus der Caritasklinik St. Theresia Saarbrücken, Abteilung für Allgemein- und Visceralchirurgie sowie von der interdisziplinären Intensivstation unter anästhesiologischer Leitung. Es wurden die Krankenunterlagen von 216 Patienten ausgewertet, bei denen in der Zeit vom 1.1.2000 bis 31.12.2004 linksseitige Kolonanastomosen nach Hemicolektomien links, Sigma- und Rektumresektionen durchgeführt wurden. Von allen Patienten wurden Geschlecht, Alter, Diagnose, Körpergrösse und Gewicht erfasst. Prä- und postoperative Hämoglobin- und die seit 2002 standardmäßig erfassten Eiweißwerte wurden registriert und ausgewertet. Außerdem die Benignität oder Malignität der Erkrankung. Als bekannte Ursachen für Anastomoseninsuffizienz wurden endogene und exogene Faktoren, Patienten mit PAVK, Diabetes und Nikotinabusus erforscht. Zu den operativen Daten wurde erfasst: Anastomosentechnik, Höhe der Anastomose ab anus, primäre Dichtigkeit, Facharztstatus des Operateurs, Anästhesieverfahren (PDK vs. einfacher Intubationsnarkose) sowie der intraoperative Blutverlust. Vom postoperativen Krankenhausaufenthalt: Flüssigkeitsbilanz, Gewichtszunahme, Hämoglobin- und Eiweißabfall, erster Stuhlgang, und Anastomoseninsuffizienz. Insbesondere das Fluid-Overload-Syndrom bei Patienten mit und ohne Periduralkatheter soll hier interessieren, das heißt der Vergleich zwischen der Flüssigkeitsbilanzierung bei Patienten mit PDK vs. Intubationsnarkose. 22
3.2 Patienten: In der Abteilung für Allgemein- und Visceralchirurgie der Caritasklinik St. Theresia Saarbrücken wurden in den Jahren 2000-2004 216 Patienten am Kolon, Rektum und Sigma operiert und erhielten eine linksseitigen Kolonanastomose. Davon waren 122 (56,4%) Frauen und 94 (43,5%) Männer (Abb.1) in einem Alter von 21 bis 89 Jahren (Mittelwert: 65, Median 67). Von diesen Patienten wurden 132 ( 61%) aufgrund einer malignen- und 84 (39%) aufgrund einer benignen Erkrankung operiert. Von diesen Operationen wurden 186 (86 %) offen, und 30 (14 %) laparoskopisch durchgeführt. 130 120 122 110 100 90 94 80 Absolute Werte 70 60 50 männlich weiblich Geschlecht Abb. 1: Verteilung der Geschlechter bei den operierten Patienten. Von den Anastomosen wurden 154 (71 %) mechanisch erstellt und 62 (29 %) manuell mit zweireihiger Nahttechnik. 3.4 Datenverarbeitung: Die Erfassung der Variablen erfolgte PC- gestützt über ein Eingabefenster, welches mit dem Programm Access (Microsoft) erstellt wurde. Die 23
Variablen wurden anschließend anonymisiert und für die statistische Auswertung in das Programm SPSS Version 11 übertragen und ausgewertet. Des weiteren wurde das Programm Word 2000 (Microsoft) benutzt. 3.4.1 Deskriptive Statistik: Zur weiteren Bearbeitung wurden Häufigkeitstabellen, Kreis- und Balkendiagramme sowie Box-and-Whiskers Plots erstellt, um einen Überblick über die Verteilung der Merkmale im gesamten Datenmaterial zu erhalten. Box-and-Whiskers Plot: Extremwerte 75% Quantil Box Median Whiskers 25 % Quantil Extremwerte Box-and-Whiskers Plots bieten eine grobe Information über die Symmetrie der Verteilung bezüglich des Medians. Die Box im Box-and-Whiskers 24
Plot wird durch das 25 %- und das 75%- Quantil (auch als das 1. und 3. Quartil bezeichnet) begrenzt. In der Mitte des Kastens wird der Median eingezeichnet. An das obere und untere Ende des Kastens schließen sich die sogenannten Whiskers ( Schnurrhaare ) an, die bis zum 10%- (90%) Quantil gezeichnet sind und die Ausreißer darstellen. Außerhalb diesen Bereiches liegende Extremwerte werden als separate Punkte in die graphische Darstellung aufgenommen. Bei den quantitativen Variablen wurden Median- und Mittelwerte, Standardabweichungen, minimale und maximale Werte bestimmt. 3.4.2 Analytische Statistik Zur Überprüfung der Hypothesen über Risikofaktoren der Anastomoseninsuffizienz und den Einfluss der Regionalanästhesie wurden Gruppenvergleiche durchgeführt. Dazu wurden Kreuztabellen erstellt in denen alle qualitativen und klassischen Variablen überprüft wurden. Zur Berechnung des Signifikanzniveaus wurde für jede Kreuztabelle der Chi- Quadrat-Test nach Pearson durchgeführt. Für die Analyse von 2x2 Kontingentstafeln wurde der exakte Fisher-Test angewandt. Für die Testverfahren wurden folgende Irrtumswahrscheinlichkeiten definiert: Alle Variablen, deren p-werte kleiner oder gleich 0,05 waren, galten als statistisch signifikant. Alle p-werte kleiner 0,01 galten als statistisch hochsignifikant. Der p-wert gibt an, mit welcher Wahrscheinlichkeit der beobachtete Häufigkeitsunterschied in den verglichenen Gruppen als reines Zufallsprodukt zu erwarten ist. Für alle quantitativen Variablen, die normalverteilt waren, wurde ein t-test durchgeführt, bei den nicht normalverteilten quantitativen Variablen der Wilcoxon-U-Test. Die Normalverteilung wurde mit dem Kolmogorov- Smirnov Test geprüft 25
4. Ergebnisse: In der chirurgischen Klinik der CTS- St. Theresia Saarbrücken wurde in der Zeit vom 1.1.2000 bis zum 31.12.2004 bei 216 Patienten eine linksseitige Kolonanastomose durchgeführt (nach Hemicolektomie links, Sigma- oder Rektumresektionen). Davon erlitten 24 Patienten (11 %) eine Anastomoseninsuffizienz (Abb.2). Abb. 2: Kreisdiagramm: Anzahl der operierten Patienten mit und ohne Anastomoseninsuffizienz. Von den 216 Patienten hatten 35 (16 %) intraoperativ wegen tiefer kolorektaler Anastomose einen protektiven Anus praeter erhalten. Bei 3 dieser Patienten mit protektivem Anus praeter wurde postoperativ eine Nahtinsuffizienz festgestellt. 4.1 Fluid-Overload-Syndrom: postoperative Flüssigkeitsbilanzierung Um die Häufigkeit des Fluid-Overload-Syndoms in unserem Patientengut zu untersuchen, wurde die Flüssigkeitsbilanzierung der 216 operierten 26
Patienten am 1. und 3. postoperativen Tag ausgewertet und das Resultat graphisch in den Kreisdiagrammen der Abb. 3 und 4 dargestellt. Dabei wurde das Fluid-overload- Syndrom durch eine positive Flüssigkeitsbilanz von über 3000 ml definiert. Dieses Kriterium wurde gewählt, weil nach Aussage verschiedener Studien bei über 3000 ml positiver Bilanz die extrazelluläre Flüssigkeit ansteigt und sich Ödeme bilden, die potentiell Wundheilstörungen verursachen. Die Patienten wurden deshalb in zwei Gruppen eingeteilt: die bei denen die positive Flüssigkeitsbilanz maximal bei 3000 ml lag, und Patienten mit positiver Bilanz von über 3000 ml. Dabei zeigt sich dass am ersten postoperativen Tag 143 Patienten (66,20%) eine positive Flüssigkeitsbilanz von über 3000 ml aufwiesen. Am dritten postoperativen Tag waren es sogar 157 Patienten (72,69 %). Abb. 3 : Kreisdiagramm der Flüssigkeitsbilanzierung am ersten postoperativen Tag 27
Abb. 4 : Kreisdiagramm der Flüssigkeitsbilanzierung der ersten 3 Tage postoperativ Um die Auswirkungen des Fluid-Overload-Syndroms auf unser Patientengut besser beurteilen zu können, wurden Variationen in Gewicht, Hämoglobinwerten sowie die seit Januar 2002 standardmäßig gemessenen Eiweißwerte prä- und postoperativ analysiert. Auch das wieder einsetzen der Darmperistaltik mit dem ersten Stuhlgang postoperativ wurde ausgewertet. Dabei zeigt sich dass die Patienten mit mehr als 3000 ml positiver Flüssigkeitsbilanz eine statistisch hochsignifikante Gewichtszunahme und einen ebenso signifikanten Hämoglobinabfall aufwiesen (Abb. 5). Auch das wieder einsetzen der Darmperistaltik trat bei diesen Patienten signifikant später auf als bei Patienten mit weniger als 3000 ml positiver Bilanz (Abb. 6). Die Eiweißwerte waren zunächst am 1. postoperativen Tag bei Patienten mit Fluid-Overload-Syndrom signifikant gefallen (Mittelwert 2,3 g/dl vs. 1,7 g/dl bei weniger als 3000 ml positiver Bilanz), mit einem p-wert =0,05 im Wilcoxon-U-Test. Eine erneute Messung nach dem 3. Tag, ergab keinen signifikanten Unterschied mehr (Abb. 5). 28
Gewichtszunahme Hb. Abfall Eiweiß Abfall N Mittelwert Standard Wilcoxon T-Test Abweichung -U- Test 42 1,1 kg 1,3 - > 3000 ml 140 3,4 kg 2,5 P < 0,01 - < 3000 ml 59 2,4 g/dl 1,5 > 3000 ml 157 3,3 g/ dl 1,7 - P < 0,01 < 3000 ml 9 1,5 g 1,0 > 3000 ml 51 2,2 g 1,0 - n. sign Abb. 5 : Tabelle zum Vergleich der Variationen prä- und postoperativ von Gewicht, Hämoglobin- und Eiweißwerten in Patienten mit bis 3000 ml oder mehr positiver Bilanz. Flüssigkeitsbilanz < 3000 ml Flüssigkeitsbilanz N Mittelwert Standart- Abweichung Stuhlgang < 3000 ml 73 3,8 T 1,4 Postoperativ > 3000 ml 143 4,3 T 1,8 Wilcoxon- U Test P < 0,05 Abb. 6: Statistische Auswertung der Darmperistaltik bei Patienten mit- vs. ohne Fluid- Overload- Syndrom. Unser Interesse galt vor allem auch der Anastomoseninsuffizienzrate unseres Patientenguts. Bei den Patienten mit mehr als 3000 ml positiver Flüssigkeitsbilanz postoperativ, fand sich eine höhere Anastomoseninsuffizienzrate. Von insgesamt 24 Insuffizienzen, ereigneten sich 19 (79,2%) bei Patienten die eine positive Bilanzierung von über 3000 ml in den ersten 3 Tagen postoperativ aufwiesen (Abb. 7) Bei der statistischen Auswertung ergibt sich allerdings mit einem p-wert >0,05 im exakten Fisher Test dabei keine Signifikanz (Abb. 8). 29
Summe der Bilanzen der ersten 3 Tagen postoperativ. Einteilung in bis und über 3000 ml Gesamt bis 3000 ml mehr als 3000 ml Nahtinsuffizienz Nein Ja Gesamt Anzahl 54 5 59 % von Nahtinsuffizienz 28,1% 20,8% 27,3% Anzahl 138 19 157 % von Nahtinsuffizienz 71,9% 79,2% 72,7% Anzahl 192 24 216 % von Nahtinsuffizienz 100,0% 100,0% 100,0% Abb. 7: Kreuztabelle zum Vergleich der Flüssigkeitsbilanzierung in der ersten 3 Tagen postoperativ mit dem Auftreten von Anastomoseninsuffizienzen Wert df Asymptotische Signifikanz (2-seitig) Exakte Signifikanz (2-seitig) Exakte Signifikanz (1-seitig) Chi-Quadrat nach Pearson,571(b) 1,450 Kontinuitätskorrektur(a),263 1,608 Likelihood-Quotient,600 1,438 Exakter Test nach Fisher,628,312 Zusammenhang linear-mit-linear,569 1,451 Anzahl der gültigen Fälle 216 a Wird nur für eine 2x2-Tabelle berechnet b 0 Zellen (,0%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 6,56. Abb.8: Statistische Auswertung der Abb. 7 4.2 Einfluss der Regionalanästhesie In den folgenden Graphiken und Tabellen wurde der Einfluss der Regionalanästhesie auf die Flüssigkeitsbilanzierung, die Insuffizienzrate und verschiedene andere Faktoren untersucht. 4.2.1 Flüssigkeitsbilanzierung postoperativ bei Patienten mit- und ohne Periduralkatheter: In der Abb. 9 wird die postoperative Flüssigkeitsbilanzierung am ersten Tag bei Patienten mit- und ohne PDK anhand von Box-and-Whiskers Plots dargestellt. Diese zeigen dass der Medianwert der postoperativen 30
Flüssigkeitsbilanzierung bei Patienten mit PDK deutlich höher liegt. Ebenso die Begrenzung des 25%- und 75%- Quantils. Flüssigkeitsbilanz postoperativ am 1. Tag 15000 A A A A 10000 A A A 5000 0 Nein PDK Ja Abb. 9: Box-and-Whiskers Plots der Flüssigkeitsbilanz am ersten postoperativen Tag in Patienten mit und ohne PDK. In der Abb. 10 wird anhand einer Verbundlinie deutlicher der Unterschied zwischen beiden Medianwerten dargestellt. Der Medianwert der Flüssigkeitsbilanzierung lag bei Patienten mit PDK bei 5687 ml, während Patienten ohne PDK eine deutlich niedrigere Bilanz aufwiesen (Medianwert 3500 ml). W 5687 Flüssigkeitsbilanz postoperativ am 1. Tag 5500 5000 4500 4000 3500 W 3250 Nein PDK Ja Abb. 10: Verbundlinie der Mediane der Flüssigkeitsbilanz am 1. postoperativen Tag bei Patienten mit- vs. ohne PDK. 31
Die Abb. 11 stellt eine Kreuztabelle mit der Flüssigkeitsbilanz am 1. postoperativen Tag dar. Die Aufteilung darin erfolgte in Patienten mitund ohne PDK, und die Flüssigkeitsbilanzierung wurde wieder in bis zu 3000 ml und über 3000 ml positive Bilanz unterteilt. Eine positive Flüssigkeitsbilanz von >3000 ml wurde häufiger bei Patienten nachgewiesen, die einen PDK erhalten hatten (85 vs. 58 Patienten, d.h. 80,2% vs. 52,7% ). Flüssigkeits- Bilanz am 1.Tag postoperativ. Einteilung in bis und über 3000 ml Gesamt bis 3000 ml mehr als 3000 ml PDK Nein Ja Gesamt Anzahl 52 21 73 % von PDK 47,3% 19,8% 33,8% Anzahl 58 85 143 % von PDK 52,7% 80,2% 66,2% Anzahl 110 106 216 % von PDK 100,0% 100,0% 100,0% Abb. 11: Kreuztabellen der Flüssigkeitsbilanzierung bei Patienten am 1.postoperativen Tag mit bzw. ohne PDK. Der Pearsonsche Chi-Quadrat Test (Abb.12) bestätigt einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen einer positiven Flüssigkeitsbilanz von >3000 ml und dem Vorhandensein eines PDKs. Der ausgewiesene x²-wert liegt bei 18,194. Für diesen Wert ergibt sich eine Signifikanz von 0,000 bzw. 0,0%. [ dieser Wert ist so gering dass eine Abhängigkeit der Variablen sehr wahrscheinlich ist, also kann die Nullhypothese, derzufolge kein Zusammenhang zwischen den Variablen besteht, zurückgewiesen werden. Dabei liegt die Wahrscheinlichkeit einen Irrtum zu begehen unter 0,1%.] Nach dem 3. postoperativen Tag wurde die Flüssigkeitsbilanzierung erneut ausgewertet. Die Abb. 13 zeigt Box-and-Whisker Plots, die die Flüssigkeitsbilanz nach dem 3. Tag postoperativ vergleichen. Auch hier zeigt sich, dass Patienten mit Periduralkatheter eine wesentlich höhere positive Flüssigkeitsbilanz aufwiesen. 32
Wert df Asymptotische Signifikanz (2-seitig) Exakte Signifikanz (2-seitig) Exakte Signifikanz (1-seitig) Chi-Quadrat nach Pearson 18,194(b) 1,000 Kontinuitätskorrektur(a) 16,988 1,000 Likelihood-Quotient 18,646 1,000 Exakter Test nach Fisher,000,000 Zusammenhang linearmit-linear 18,110 1,000 Anzahl der gültigen Fälle 216 a Wird nur für eine 2x2-Tabelle berechnet b 0 Zellen (,0%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 35,82. Abb.12: Statistische Auswertung der Abb. 11 Die Verbundlinie der Abb.14 verdeutlicht den oben genannten Unterschied. Bei Patienten mit Periduralkatheter wurde ein Medianwert von 6583 ml positiver Flüssigkeitsbilanz gemessen, während Patienten ohne PDK mit 3955 ml deutlich niedriger lagen. Summe der Bilanzen der ersten 3 Tage postoperativ 20000 A A 15000 A A 10000 5000 0 Nein PDK Ja Abb. 13: Summe der Bilanzen am 3. Tag postoperativ bei Patienten mit- bzw. ohne PDK 33
Summe der Bilanzen der ersten 3 Tage postoperativ W 6583 6000 5000 4000 W 3955 Nein PDK Ja Abb.14: Verbundlinie zwischen den Medianen der Flüssigkeitsbilanz der ersten 3 Tage postoperativ. In der Kreuztabelle der Abb. 15 werden die Patienten mit PDK (n=106) und ohne PDK (n=110) und zugleich die Summe der Flüssigkeitsbilanzierung nach dem 3. Tag postoperativ dargestellt. Wie in der Bilanzierung am 1. Tag, zeigt auch der Vergleich nach dem 3. Tag, eine statistisch signifikant höhere Flüssigkeitsbilanz bei Patienten mit vs. ohne PDK (92 vs. 65 Patienten wiesen eine Bilanz über 3000 ml auf, d.h. 86,8 % mit PDK und 59,1 % ohne PDK). Summe der Bilanzen der ersten 3 Tagen postoperativ. Einteilung in bis und über 3000 ml Gesamt Bis 3000 ml mehr als 3000 ml PDK Nein Ja Gesamt Anzahl 45 14 59 % von PDK 40,9% 13,2% 27,3% Anzahl 65 92 157 % von PDK 59,1% 86,8% 72,7% Anzahl 110 106 216 % von PDK 100,0% 100,0% 100,0% Abb. 15: Kreuztabelle der Flüssigkeitsbilanzierung nach dem 3. postoperativen Tag bei Patienten mit- und ohne PDK. In der Abb. 16 und 17 werden statistische Auswertungen dieser Daten gezeigt. Der Chi-Quadrat Test (p<0,01) bestätigt einen hoch signifikanten 34
Zusammenhang zwischen der Regionalanästhesie (PDK) und einer hohen positiven Flüssigkeitsbilanz. Auch ein Vergleich der Mittelwerte und die statistische Auswertung mit dem Wilcoxon-U Test zeigen einen hoch signifikanten Unterschied (p<0,01) in der Flüssigkeitsbilanzierung der Patienten mit und ohne PDK am 1. und 3. postoperativen Tag. Wert 20,865(b ) df Asymptotische Signifikanz (2-seitig) Chi-Quadrat nach Pearson 1,000 Kontinuitätskorrektur(a) 19,493 1,000 Likelihood-Quotient 21,728 1,000 Exakter Test nach Fisher Exakte Signifikanz (2-seitig) Exakte Signifikanz (1-seitig),000,000 Zusammenhang linearmit-linear 20,768 1,000 Anzahl der gültigen Fälle 216 a Wird nur für eine 2x2-Tabelle berechnet b 0 Zellen (,0%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 28,95. Abb. 16 : Statistische Auswertung der Abb. 15 Anästhesie- Verfahren N Mittelwert Standard Abweichung Flüssigkeitsbilanz PDK 106 6153 ml 3676 postoperativ am 1. Tag ITN 110 3764 ml 3109 Flüssigkeitsbilanz PDK 106 7330 ml 4724 postoperativ am 3. Tag ITN 110 4714 ml 3670 Wilcoxon-U- Test P<0,01 P<0,01 Abb. 17: Tabelle in der die Flüssigkeitsbilanzierung am 1. und 3. Tag postoperativ bei Patienten mit PDK vs. ITN (Intubationsnarkose) dargestellt werden, sowie das Resultat der statistischen Auswertung mit dem Wilcoxon-U-Test. 35
4.2.2 Einfluss der Regionalanästhesie auf die Wundheilung (der Anastomose) : Um die Häufigkeit der Nahtinsuffizienz bei Patienten mit- und ohne PDK zu erforschen, wurden die Daten graphisch in einem Balkendiagramm (Abb.18) und zahlenmäßig in einer Kreuztabelle (Abb.19) dargestellt. Abb. 18 Balkendiagramm der Nahtinsuffizienzen bei Patienten mit- vs. ohne PDK Sowohl in dem Balkendiagramm, als auch in der Kreuztabelle wird ein vermehrtes Auftreten von Anastomoseninsuffizienzen bei Patienten mit PDK (14 vs. 10 Patienten; d.h. 13,2 % mit PDK und 9,1 % ohne PDK) ersichtlich. Statistisch ist der Unterschied mit einem p-wert im exakten Test nach Fisher von > 0,05 (Abb.20) in dieser Stichprobe allerdings als nicht signifikant einzustufen. 36