Welche präoperativen kardialen Abklärungen beim älteren Patienten sind sinnvoll? Dr. Jörg Nossen, Leitender Arzt Kardiologie LUKS Sursee 11 Juni 2015 Typische Herz Kreislauferkrankungen des älteren Patienten Risikofaktoren und Prädiktoren perioperativer kardialer Ereignisse Prävention kardialer Komplikationen im Rahmen nichtherzchirurgischer Eingriffe Präoperative Abklärungen 12. Juni 2015 1 Quellen Empfehlungen der AHA (American Heart Association) sowie ACC (American College of Cardiology) Schweiz Med Forum 2007: Prävention kardialer Komplikationen im Rahmen nichtherzchirurgischer Eingriffe Chassot und Spahn / Anästhesie CHUV und USZ: Plättchenaggregationshemmer und chirurgische Eingriffe (BJA 2007) B. Zwissler: Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nichtkardiochirurgischen Eingriffen (Der Kardiologe 2011) Typische Herz Kreislauferkrankungen des älteren Patienten (>70 Jahre) Koronare Herzkrankheit (35%) Aortenklappenstenose (3%) Herzinsuffizienz Herzrhythmusstörungen: V.a. Vorhofflimmern (>10%) Prävalenzen Prävalenz der koronaren Herzkrankheit 60 69 Jahre Frauen 10%, Männer 18% 70 79 Jahre Frauen 15%, Männer 30% Prävalenz der erworbenen Aortenklappenstenose >75 Jahre mind. 3% Prävalenz der Herzinsuffizienz > 75Jahre mind. 10% 1
Akutes Koronarsyndrom Probleme Akute kardiale Dekompensation Bei Infarkt Bei Aortenstenose Bei Bradykardien oder Tachykardien, vor allem bei Vorhofflimmern Bei vorbestehender Herzinsuffizienz Pathophysiologische Grundlagen perioperativer kardialer Komplikationen Myokardischämie Myokardischämie Ruptur einer atherosklerotischen Plaque («ACS Typ 1») Missverhältnis zwischen myokardialen Sauerstoffbedarf und angebot bei bestehender Koronarstenose («ACS Typ 2») Ursache gesteigerte Sympathikusaktivität Scherkräfte an stabilen Koronarläsionen erhöhter O2 Bedarf Verstärkt durch Volumenverschiebung und Anämie Schwierig, stabile von instabilen Plaques zu unterscheiden; zudem können nichtstenosierende Plaques nicht mittels Ischämietest detektiert werden Risikofaktoren und Prädiktoren perioperativer kardialer Ereignisse Operationsspezifische Prädiktoren Klinische Prädiktoren für Tod, Myokardinfarkt oder dekompensierte Herzinsuffizienz Körperliche Leistungsfähigkeit (metabolische Einheiten MET) Risikofaktoren und Prädiktoren perioperativer kardialer Ereignisse Operationsspezifische Prädiktoren Hohes Risiko Mittleres Risiko Geringes Risiko Notfall Op Karotischirurgie Endosk. Eingriffe Op der Aorta OP an Kopf/Hals Katarakt Op Op grosse Gefässe Eingriffe intra / Brust Op Op periphere Gefässe thorakal/abdominal Hautchirurgie Op mit grossen Blut Orthopäd. Eingriffe verlusten Prostata Operation Tod/MI >5% Tod/MI 1 5% Tod/MI <1% 2
Risikofaktoren und Prädiktoren perioperativer kardialer Ereignisse Klinische Prädiktoren für Tod, MI oder Dekompensierte Herzinsuffizienz Hohes Risiko Mittleres Risiko Niedriges Risiko dekomp. Herzinsuff. AP CCS I/II höheres Alter AP CCS III/IV St. n. MI kein Sinusrhythmus MI < 1 Monat komp. Herzinsuffizienz deutlich verminderte schwere Arrhythmie Diabetes mellitus Belastbarkeit (4 MET) Schweres Vitium abnormes EKG (Blockbild, LVH, Repol.störungen) St. n. CVI unkontroll. Hypertonus Risikofaktoren und Prädiktoren perioperativer kardialer Ereignisse Klinische Prädiktoren für Tod oder Myokardinfarkt Kardialer Tod absolutes Risiko Alter 40 59 Jahre 0.4% Alter 80 100 Jahre 3% Länger zurückliegender Infarkt 2% Frühere Herzinsuffizienz 4% Akutes Lungenödem 28% Gefäss Op ohne KHK 1.3% Gefäss Op mit KHK 6.3% Perioperativer Infarkt absolutes Risiko St. n. altem Infarkt 2 8% St. n. Infarkt <1 Monat 6 30% Gefässoperation 1 15% Risikostratifizierung Körperliche Leistungsfähigkeit durch metabolische Einheiten (MET) MET Leistungsfähigkeit Grundbedarf 1 Körperpflege Leichte Hausarbeit Langsam geradeaus gehen 1. Stockwerk steigen 4 Schlecht Bergauf gehen Mässig Kurze Distanz springen Schwere Hausarbeit 7 Gut Risikostratifizierung gemäss AHA/ACC Cave Leistungsfähigkeit: Ggf. kaschiert durch pavk Arthrose med. Stresstest Ausdauersport (z.b. schwimmen) >10 Sehr gut Präoperative kardiologische Abklärungen Anamnese und körperliche Untersuchung Echokardiographie Stresstest ggf. Rhythmusdiagnostik (24h bis 7 Tage Ekg) Präoperative kardiologische Abklärungen Echokardiographie Indikationen ungeklärte Herzinsuffizienz Klappenvitien Invasive Abklärung bei unselektionierten Patienten keine Prädiktion möglich 3
Stresstests Fahrradergometrie oder Laufbandergometrie Beurteilung der Leistungsfähigkeit, wenn Anamnese unergiebig 75W bzw. 4 MET leichte Alltagsbelastung Als Ischämiediagnostik nur eingeschränkt verwertbar: Sensitivität etwa 50% bei koronarer Eingefässerkrankung bis 80% bei 3 Gefässerkrankung Erstaunlicherweise auch nicht allzu hohe Spezifität von 77% (Circulation 1989 bei 24.000 Pat)»Falsch» positiv z. B. Anämie, Hypokaliämie, Digitalis, LV Hypertrophie, Klappenvitien, Frauen Stresstests Dobutamin Atropin Stressechokardiographie auch bei pavk und invalidisierender Arthrose möglich sowie mangelnder Koordination fürs Velofahren negativer prädiktiver Wert für perioperative kardiale Mortalität und Myokardinfarkt 93 100% Hohes Infarktrisiko bei niedriger Ischämieschwelle <60% der alterskorrigierten max. Herzfrequenz verbesserte Schallbarkeit durch den Einsatz von Echokontrastmitteln Stresstests Dipyridamolszintigraphie negativer prädiktiver Wert 98% auch bei Patienten, die für die Stressechokardiographie keine ausreichende Schallqualität bieten Koronarangiographie Indikationen nach ACC/AHA Hoch Risiko Ergebnisse bei nichtinvasiven Tests therapierefraktäre Angina pectoris instabile Angina pectoris Patient mit klinischen Hoch Risiko Prädiktoren bei Hoch Risiko Operation (mit unklaren Ergebnissen nichtinvasiver Tests) Pharmakologische Prävention der perioperativen Myokardischämie Betablocker Bei elektiver Operation sollen alle KHK Patienten ohne KI mit einem Betablocker behandelt werden Vorbehandlung mind. 30 Tage (Steady state), perioperativ weiterführen der Therapie Zielherzfrequenz in Ruhe <65/min Bei Risikopat. ohne KHK Nachweis weniger evident weiterhin kontrovers diskutiert Studien zeigen teils Vorteil, teils weniger kardiovask. Ereignisse bei gleicher Mortalität, teils keinen Effekt 4
Betablocker Praktisches Vorgehen bei der perioperativen Betablockade (modifiziert nach Fleisher et al. ACC/AHA 2006 guideline update). Vorbestehende Betablockade: weiterführen Statine Wirkung: Senkung des Cholesterins, daneben pleiotrope und plaquestabilisierende Effekte Perioperative Betablockade: Indikation in Abhängigkeit des Risikos Risiko des Eingriffs Patientenrisiko Tief Mittel Hoch bzw. Ischämie Gefässchirurgie Erwägen Erwägen Klar indiziert Mittel bis hoch Nicht indiziert Erwägen Indiziert Tief Nicht indiziert Nicht indiziert Erwägen Statine Keine evidenten Daten zum Einsatz perioperativ (zwei kleinere Studien mit 77 bzw. 100 Patienten) Cave Nebenwirkung Myopathie Verstärkung mit Narkosemedikamenten/Muskelrelaxantien Indika on sollte nach den Empfehlungen für die Therapie der Hypercholesterinämie gestellt werden, dann aber perioperativ lückenlos verabreicht werden Früher Therapiebeginn mind. 30 Tage vor Op ACE Hemmer und Angiotensin II Antagonisten Eine Säule der medikamentösen Herzinsuffizienztherapie Zulassung teils auch zur Sekundärprophylaxe bei stabiler KHK Indika on sollte nach den Empfehlungen für die Therapie der Herzinsuffizienz gestellt werden, dann aber perioperativ möglichst lückenlos verabreicht werden Früher Therapiebeginn mind. 30 Tage vor Op Thrombozytenaggregationshemmung Indikation zur Sekundärprophylaxe bei KHK, aber auch Erkrankungen der zerebralen Gefässe und pavk Absetzen vor elektiver OP 3xhöheres Risiko für ein perioperatives kardiales Ereignis (Metaanalyse von Biondi et al Eur Heart J 2006) weitere Metaanalyse konnte dies bestätigen mit 3xhöherem Risiko für kardiale und zerebrale Ereignisse Thrombozytenaggregationshemmung Ereignisse 8 bis 10 Tage nach Absetzen von Aspirin (damit vollständige Erholung der Thrombozytenfunktion) sowie Pathophysiologisches Modell der perioperativen Hyperkoagulabilität wenn pausiert, denn rascher Wiederbeginn 48h nach Op Daten aus der Herzchirurgie: Beginn innerhalb 48h nach Op senkt die Mortalität 5
Blutungsrisiko unter Plättchenaggregationshemmer Operation unter Aspirin Zunahme des Blutungsrisikos um 10 20% 1.5fache Erhöhung des Transfusionsrisikos Keine Zunahme der operationsbedingten Morbidität oder Mortalität Operation unter DAPT (Aspirin und Clopidogrel) Zunahme des Blutungs und Transfusionsrisikos um 30 50% Keine Zunahme der operationsbedingten Morbidität oder Mortalität, ausser bei Blutungsrisiko in geschlossenen Räumen (intrakranielle Chirurgie, Op am Spinalkanal, in der hinteren Augenkammer) Operation unter Plättchenaggregationshemmer Gesamtrisiko niedriger, wenn die Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmer als Monotherapie beibehalten wird und ggf. transfundiert werden muss Bei Beibehalten Risiko für Myokardinfarkt 2 6%, kardialer Tod 1 5% Aber Thrombozytenaggregationshemmung ist nicht immer gleich Aspirin? Clopidogrel? Prasugrel, Ticagrelor? Thrombozytenaggregationshemmung Duale Thrombozytenaggregationshemmung in der Regel nach (koronarer) Stentimplantation Duale Thrombozytenaggregationshemmung bringt ein stark erhöhtes Blutungsrisiko mit sich Absetzen birgt das Risiko einer Stentthrombose Mindestzeiten bei BMS 1 Monat bei DES 3 Monate ( limus Stent: Sirolimus, Everolimus, Zotarolimus) bzw. 6 Monate (Paclitaxel Stent) Nach ACS 12 Monate Der verwendete Stent ist dem Koronarangiographiebericht zu entnehmen im Zweifelsfalle Rücksprache mit dem Kardiologen Koronare Revaskularisation vor nichtchirurgischen Eingriffen Indikationsstellung entsprechend den kardiologischen Guidelines aus einer Studie bei Gefässeingriff (McFalls) zeigen Daten, dass die Untergruppe mit ausgedehnter Ischämie von einer Revaskularisation profitiert auch hinsichtlich der Mortalität Cave «Art» der Revaskularisation, insbesondere Art des Koronarstents (bevorzugt BMS) Keine grösseren Studien, die grösste als Fallbeschreibung von 216 Fällen nichtherzchirurgischer Eingriffe innert 3 Monaten nach perkutaner Koronarintervention <2 Wochen: Mortalität 19% 2 8 Wochen: Mortalität 9% >8 Wochen: Mortalität 0 nach ACB Operation mind. 4 6 Wochen Wartezeit Koronare Revaskularisation vor nichtchirurgischen Eingriffen Fazit Koronare Revaskularisation und nichtherzchirurgischer elektiver Eingriff müssen gut aufeinander abgestimmt werden Die Indikation wird nach den gleichen Kriterien gestellt wie auch sonst in der Kardiologie Bei der perkutanen Revaskularisation nach Möglichkeit Verwendung eines BMS, um die DAPT möglichst kurz zu halten Zeitlichen Abstand Revaskularisation und nichtherzchirurg. Eingriff beachten Klappenvitien Indikationsstellung entsprechend den kardiologischen Guidelines (z.b. ACC/AHA) für eine operative oder interventionelle Sanierung des Vitiums Insuffizienzen von Aortenklappe oder Mitralklappe sind perioperativ meist kein grosses Problem Stenosen, insbesondere die schwere Aortenklappenstenose, haben ein höheres Risiko perioperativ bei Veränderung der Vorlast, Nachlast oder der Herzfrequenz Hauptgefahren Rückwärtsversagen mit Lungenödem Vorwärtsversagen mit kardiogenem Schock 6
Herzinsuffizienz 1. Einschränkung der systolischen Funktion (EF) quantifizierbar durch Echokardiographie, Lävokardiographie, MRI, Szintigraphie Normal: >55 60% (altersabhängig) Leicht eingeschränkt: 45 55% Mittelschwer eingeschränkt: 30 45% Schwer eingeschränkt: <30% 2. Herzinsuffizienz bei normaler syst. Herzfunktion: HFNEF (Heart failure with normal ejection fraction) diastolische Dysfunktion schwieriger zu quantifizieren als 1; verschiedene echokardiographische Parameter Einschränkung der systolischen Funktion (EF) EF= ejection fraction=schlagvolumen/enddiast. Volumen Ursachen KHK mit St. n. Myokardinfarkt Dilatative Kardiomyopathie unklarer Genese Tachykardiomyopathie St. n. Myokarditis ( fortgeschrittene Klappenvitien) Hämodynamische Folgen EF= ejection fraction=schlagvolumen/enddiast. Volumen Schlagvolumen wird aufrechterhalten durch Vergrösserung des LV, dadurch normales Herz Zeit Volumen in Ruhe (Schlagvolumen x Herzfrequenz) Unfähigkeit, Schlagvolumen bei erhöhtem Bedarf zu steigern Häufig auch Unfähigkeit, die Herzfrequenz bei Bedarf zu steigern (teils auch medikamentös bedingt) Hämodynamische Folgen keine Anpassung des Herz Zeit Volumens an den erhöhten Bedarf (bei Operation, Infekt etc) Kri sch bei grösseren Volumenverschiebungen perioperativ Blutverlust Volumengabe Rückwärtsversagen mit Lungenödem Vorwärtsversagen mit Mul organdysfunk on Ursachen HFNEF heart failure with normal ejection fraction»steifer» linker Ventrikel bei Hypertrophie bei art. Hypertonus bei Diabetes bei KHK/ischämischer Kardiomyopathie bei Hypertropher Kardiomyopathie bei Speicherkrankheiten wie Amyloidose bei kleinem linken Ventrikel («old lady s heart») HFNEF verminderte Dehnbarkeit des linken Ventrikels sowie erschwerte Relaxation des linken Ventrikels, damit erschwerte Füllung des linken Ventrikels bei erhöhtem linksventrikulärer enddiast. Druck LVEDP reduziertes Schlagvolumen Rückwärtsversagen mit Lungenödem Vorwärtsversagen mit Mul organdysfunk on verstärkt durch fehlenden «Vorhofkick» bei Vorhofflimmern 7
Therapie der Herzinsuffizienz bei reduzierter syst. Funktion Betablocker ACE Hemmer oder Sartan Aldosteronantagonist Schleifendiuretika zur Volumenkontrolle ggf. zusätzlich/bei Betablockerunverträglichkeit Ivabradin ( Digoxin) der Herzinsuffizienz bei normaler syst. Funktion Diuretika zur Volumenkontrolle Ca antagonist vom Verapamiltyp? Betablocker? ACE Hemmer? Herzinsuffizienz und Operation 1. Optimal rekompensierter Patient 2. Fortführung der Herzinsuffizienztherapie perioperativ 3. Vermeidung von grossen Blutverlusten/Volumenverschiebungen 4. Ggf. erweitertes perioperatives kardiovaskuläres Monitoring Herzrhythmusstörungen Ventrikuläre Arrhythmien meist liegt eine strukturelle Herzerkrankung vor KHK mit St. n. Myokardinfarkt oder eine Kardiomyopathie wie eine DCM, HCM, ARVCM Supraventrikuläre Arrhythmien am häufigsten Vorhofflimmern oder typisches Vorhofflattern postopera v Neumanifesta on von Vorhofflimmern 8%, bei thorakalen nichtkardiochirurgischen Eingriffen 3 30%, nach kardiochirurgischen Eingriffen 16 46% Vorhofflimmern vorbestehend persistierend cave ausreichende Frequenzkontrolle paroxysmal bereits bekannt, aber auch Erstmanifestation perioperativ getriggert durch Sympathikusstimulation/ Inflammationsprozesse/Volumenbelastung von LV/LA /Dyselektrolytämien perioperativ Abnahme des HZV durch fehlende Vorhofkontraktion verminderte Ventrikelfüllung durch kurze Diastole bei hohen Frequenzen Konsekutiv akute Herzinsuffizienz Vorhofflimmern und Operation 1. Optimal frequenzkontrollierter Patient (24h EKG) Präoperative Evaluation welche Abklärungen sind notwendig? 2. Fortführung der Frequenzkontrolle perioperativ 3. Vermeidung von grossen Blutverlusten/Volumenverschiebungen 4. Vermeidung von Elektrolytstörungen, v.a. Hypokaliämien 5. Ggf. erweitertes perioperatives kardiovaskuläres Monitoring 6. Rasche Elektrokonversion bei kreislaufrelevantem paroxysmalem Vorhofflimmern 8
Präoperative Evaluation welche Abklärungen sind notwendig? Labor 12 Kanal EKG Röntgen Thorax Lungenfunktion Duplexsonographie der Halsgefässe Echokardiographie Erweiterte kardiale Diagnostik Labor wenn die Anamnese bzgl. Organerkrankungen vollständig unauffällig ist, wird eine routinemässige Untersuchung von Laborparametern nicht empfohlen Bei V.a. Erkrankungen von Herz, Niere, Leber oder Blut Blutbild, Natrium, Kalium, Krea nin, Bei Lebererkrankungen zudem INR, aptt, Bilirubin, ASAT Blutungsanamnese nach standardisiertem Fragebogen, denn häufigste Störungen der Blutgerinnung sind angeborene und erworbene Störungen der Thrombozytenfunktion und des Von Willebrand Faktors, diese werden nicht erfasst von aptt, INR, Thrombozytenzahl weitere Laborparameter (Blutzucker, weitere Leberparameter, Hepatitis/HIV) abhängig von der Anamnese 12 Kanal EKG Wann? OP mit hohem Risiko (z.b. Gefässchirurgie, erwarteter hoher Blutverlust) auch bei kardial asymptomatischen Pat. OP mit mittlerem Risiko und Pat. mit >1 RF Pat. mit klinischen Symptomen für KHK, Rhythmusstörungen, Vitien, Herzinsuffizienz, ICD Patienten Risikofaktoren: Herzinsuffizienz, KHK, pavk, cerebrovaskuläre Ereignisse, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz Röntgen Thorax Wann? wenn die Anamnese bzgl. Organerkrankungen vollständig unauffällig ist, wird eine routinemässige Röntgen Thorax Untersuchung nicht empfohlen, unabhängig vom Alter bei bekannter Lungenerkrankung (z.b. Asthma, COPD) und stabilem Patienten kein präoperativer Routine Thorax Indikationen: Anästhesierelevanter Befund wie grosse Struma, Thoraxdeformität neu aufgetretene, bzw. akute, symptoma sche Erkrankung mit Fragen wie Pneumonie, Pleuraerguss, Atelektase Lungenfunktion Wann? Pulsoxymetrie, Spirometrie, Body Plethysmographie, ABGA präoperativ indiziert, wenn neu aufgetretene akute Lungenerkrankung akute Verschlechterung einer bekannten Lungenerkrankung wie Asthma, COPD Duplexsonographie der Halsgefässe Wann? bei TIA oder CVI innerhalb der letzten 3 Monate, wenn keine entsprechende Abklärung (Duplex, CT Angio, MR Angio, ggf. operative Sanierung oder Stenting einer Stenose) erfolgt ist bei hohem Risiko (Gefässchirurgie) im Sinne eines Screenings Ansonsten reicht die letzte pulmologische Standortbestimmung 9
Echokardiographie und erweiterte kardiale Diagnostik Indikation für Echokardiographie( LV Funktion, Klappenvitien) neu diagnos zierte bzw. ungeklärte Herzinsuffizienz neu diagnostiziertes Herzgeräusch Indikation für eine erweiterte kardiologische Diagnostik Art der Operation/Operationsrisiko Kardiale Risikofaktoren Belastbarkeit des Patienten (4 MET!) akute kardiale Symptome Wo erweiterte pulmologische u/o kardiologische Abklärung? Bei Neuabklärung sinnvoll im Spital, damit Informationsverlust gering, wenn perioperativ entsprechende Probleme auftauchen. Ansonsten dort, wo der Patient bereits bekannt ist/betreut wird 10