5. AOK-Qualitätspreis für Krankenhäuser in Niedersachsen 2008 Einführung von Critical Incident Reporting System an der Medizinischen Hochschule Hannover Das 3Be-System - Das Berichts-, Bearbeitungs- und Behebungs- System für Beinahe-Zwischenfälle -
Null-Fehler Mythos!!! 01.12.2008 Folie 2
Risiko-Erkennungssystem der MHH 1. Ergebnisse aus Befragungen (Patienten, Zuweiser) 2. Beschwerdemanagement 3. Ergebnisse der Externen vergleichenden Qualitätssicherung (EQS) 4. Schadendatenstatistik 5. Schadenmanagement (Analyse von Vorwürfen) 6. Das 3Be-System 7. Prozessorientierte Risikoanalyse (PORA) 8. Risikomanagement-Report 01.12.2008 Folie 3
Schweizer Käse Modell: Die Sicherheitsbarrieren nach Reason Zeitknappheit /Stress Röntgenbilder nicht da Untypische Arbeitsbedingungen Operateur kennt Patienten nicht Lagerung falsche Seite Gefahr OP-Plan: Re statt Li Patientenschaden Behandlungsfehler? Neues Personal/ Unsichere Handlung Regelungsdefizit Sicherheitsbarrieren 01.12.2008 Folie 4
Das 3Be-System Berichten Bearbeiten Beheben Das 3Be-System ist mehr als CIRS 01.12.2008 Folie 5
Ziele des 3Be-Systems Berichten Sicherheitskultur zu etablieren Bearbeiten Risiken zu identifizieren, zu reduzieren bzw. zu vermeiden Beheben Patientensicherheit zu erhöhen 01.12.2008 Folie 6
Risikomanagement Schritt 1: Die CIRS - Entscheidung Schritt 2: Die CIRS - Vorbereitung Schritt 3: Die CIRS - Planung Schritt 4: Die CIRS - Umsetzung Schwächen analysieren Zweck definieren Rahmenbedingungen u. Gründsätze definieren Pilotierung mit freiwilliger Abteilung starten Stärken analysieren Position des Risikomanagers festlegen Meldebogen u. Software auswählen Pilotierung bzw. Verfahren evaluieren Anforderungen berücksichtigen Mitarbeiterschutz erklären Aufbaustruktur festlegen Ggf. Anpassung des CIRS- Verfahrens Ziele vereinbaren Verfahren definieren Ausweitung stufenweise durchführen Entscheidung mit: Krankenhausleitung Rechtsabteilung Haftflichtversicherung Ziele vereinbaren mit: Krankenhausleitung Betriebsrat Standardisiertes Verfahren für die: Implementierung Etablierung Erfahrung der Pilotierung für die Ausweitung von CIRS nutzen 4-Schritt-Methode zur Einführung von CIRS im Krankenhaus 01.12.2008 Folie 7 2006 M. Cartes
Wie funktioniert das 3Be-System? Anonymisiertes Meldesystem für Beinahe- Zwischenfälle Meldung erfolgt im MHH Intranet, dadurch sind Meldungen von jedem Rechner und für jeden Mitarbeiter möglich Die Meldung werden zentral anonymisiert und deidentifiziert Die Bearbeitung der Meldung erfolgt durch das Risikomanagement- Team der Abteilung (RM-Team) Das RM-Team bzw. die leitet gezielt Behebungsmaßnahmen ein Das RM-Team gibt Feedback über die Meldungen sowie über die eingeleiteten Maßnahmen an alle Mitarbeiter Die macht die gesamt Auswertung für das Präsidium. 01.12.2008 Folie 8
2-Wege System Meldung Schritt 1: Anonymisierung Anonymisierte Meldung Schritt 2: Kategorisierung Risikofelder Medikation Meldung Sicherheit f. Behandlung Betriebsmitt Probenverw Technik 24, Aufklärung 45, 127, 24, Patientenver 45, 127, 24, 45, Organisa. 127, 24, 45, Dokument 127, 24, Betriebsmitt 45, 127, 24, 45, Prozessabl 127, 24, Infrastruktur 45, 127, 135, 56, 238, 210, 135, 3, 238, 89, 135, 54, 238, 89, 253, 135, 56, 238, 87, 98, 135, 20. 238, 69, 258, 135, 95, 238, 432 135, 54, 238, 89, 253, 1455 890 178 571 890 Schritt 3: Sortierung RM-Teams = Abt.-Fachspezifisches Wissen Bearbeitung in lokalem Kontext Initiierung von abteilungsspezifischen Maßnahmen zur Risikoreduktion Abt. Risiko MHH-Risiko Cartes RIScare 2008 RMrin + Task-Force = Expertenwissen (MHH) Bearbeitung in MHH-globalem Kontext Initiierung von MHH übergreifende Projekte und Maßnahmen 01.12.2008 Folie 9
2-Wege-System = Bearbeitung der Meldungen unter optimaler Ressourcenallokation Bis jetzt: 2.129 Meldungen erfasst Bearbeitung durch: RM-Teams = Fachspezifisches Wissen für spezifische Abteilungsrisiken Initiierung von abteilungsspezifischen Maßnahmen zur Risikovermeidung und reduktion Keine Bewertung der Meldungen in Sinne einer Prioritätszahl Jede Meldung ist wichtig Lokaler Kontext / Task-Force = Bearbeitung von übergreifenden Risikokonstellationen Überblick der Risikokonstellationen Früherkennung von Risikotrends? Gruppierung aller Meldungen in Risikofeldern Bearbeitung durch Expertenwissen und Erfahrung MHH-übergreifend Übergreifende Projekte 01.12.2008 Folie 10
Erfasste Beinahe-Zwischenfälle nach Abteilung Eingegangene Meldungen HAE UROKFO KAR KCH OP-ANÄ-PFLEGE GYN UCH PAK ACH PAS ZNA ANÄ MKG PAP PAO 01.12.2008 Folie 11
Bearbeitung der Meldungen nach Risikofelder % Risikofelder 0 21% 0 18% 18% 0 15% 0 6% 7% 6% 0 0 3% 3% 01.12.2008 Folie 12 2% 1% 0% 1% 0% Medikation Prozessablauf Organisation Dokumentation Sicherheit für Menschen und Sachen Technik Behandlung Infrastruktur/Arbeitsplatz Probenverwechslung Betriebsmittel/Material Meldung nicht klar Aufklärung Patientenverwechslung Eingriffverwechslung
Übergreifende Maßnahmen / Projekte Optimierung des Medikationsprozesses (Arzneimittelsicherheit ) Optimierung der Patientenakten-Dokumentation Integration der Arbeitssicherheit in das QM Optimierung und Standardisierung der Rückrufaktionen Ausweitung des Patientenidentifikationsbandes Optimierung der Lagerungshilfsgeräte im OP Standardisierung der Warnetiketten 01.12.2008 Folie 13
AKTUELLE ZAHLEN Von 2004 bis 2008 19 Abteilungen ca. 1.500 Mitarbeiter 2.129 Meldungen 01.12.2008 Folie 14
Patientensicherheit ist Unternehmenssicherheit 01.12.2008 Folie 15
5. AOK-Qualitätspreis für Krankenhäuser in Niedersachsen 2008 Einführung von Critical Incident Reporting System an der Medizinischen Hochschule Hannover Das 3Be-System - Das Berichts-, Bearbeitungs- und Behebungs- System für Beinahe-Zwischenfälle - Muchas Gracias por su atención