Osteoporose Beyond the Basics

Ärztekongress Arosa 2015 26. März 2015 Osteoporose Beyond the Basics Dr. med. Diana P. Frey Leiterin OsteoporoseZentrum Klinik für Rheumatologie

Abklärung Welche Patienten/Patientinnen sollten abgeklärt werden? FRAX, DXA und Labor «red flags» Therapie Welche Patientinnen/Patienten behandeln? Generelle Überlegungen zur Wahl des Therapeutikums Therapieversager und Therapiedauer

Abklärung Welche Patienten/Patientinnen sollten abgeklärt werden?

Abklärung Welche Patienten/Patientinnen sollten abgeklärt werden? 1. nur wenn es eine Konsequenz hat: Therapie, Ursachenklärung, Risiko der Nachkommen, andere Gründe

Abklärung Welche Patienten/Patientinnen sollten abgeklärt werden? 1. nur wenn es eine Konsequenz hat: Therapie, Ursachenklärung, Risiko der Nachkommen, andere Gründe 2. DVO-Leitlinie 2014: www.dv-osteologie.org/ Risiko > 20% und therapeutische Konsequenz: FRAX, TOP-Tool FRAX www.shef.ac.uk/frax/

Welche Patienten würden Sie bezüglich Osteoporose abklären? Frau, 80 J, keine RF, BMI 23.9 Frau, 53 J, Nikotin, Alkohol, RA, Steroide, Klimakterium präcox, BMI 20,6 Mann, 40 J, Wirbelfraktur bei Sturz beim Bouldern, BMI 20, keine RF Frau, 70 J, Steroide inhalativ seit 3 Jahren (Asthma), sonst keine RF, BMI 24

Frau, 80 J, keine RF, BMI 23.9

Frau, 53 J, diverse Risikofaktoren, BMI 20,6

Mann, 40 J, Wirbelfraktur bei Sturz beim Bouldern, BMI 20, keine RF

Frau, 70 J, Steroide inhalativ seit 3 Jahren, Sonst keine RF, BMI 24

Abklärung Welche Patienten/Patientinnen sollten abgeklärt werden? 1. nur wenn es eine Konsequenz hat: Therapie, Ursachenklärung, Risiko der Nachkommen, andere Gründe 2. DVO-Leitlinie 2014: www.dv-osteologie.org/ Risiko > 20% und therapeutische Konsequenz: FRAX, TOP-Tool FRAX-Tool nur beschränkt brauchbar!

Abklärung Welche Patienten/Patientinnen sollten abgeklärt werden? 1. nur wenn es eine Konsequenz hat: Therapie, Ursachenklärung, Risiko der Nachkommen, andere Gründe 2. DVO-Leitlinie 2014: www.dv-osteologie.org/ Risiko > 20% und therapeutische Konsequenz: FRAX, TOP-Tool FRAX-Tool nur beschränkt brauchbar! Alle Frauen > 70 J und Männer > 80 J Postmenopausale Frauen bis 70 J und Männer zwischen 60 80 J nach niedrigtraumatischer Fraktur u/o mit RF

Abklärung Welche Patienten/Patientinnen sollten abgeklärt werden? 1. nur wenn es eine Konsequenz hat: Therapie, Ursachenklärung, Risiko der Nachkommen, andere Gründe 2. DVO-Leitlinie 2014: www.dv-osteologie.org/ Risiko > 20% und therapeutische Konsequenz: FRAX, TOP-Tool FRAX-Tool nur beschränkt brauchbar! Alle Frauen > 70 J und Männer > 80 J Postmenopausale Frauen bis 70 J und Männer zwischen 60 80 J nach niedrigtraumatischer Fraktur u/o mit RF 3. SVGO Leitlinie 2010: www.svgo.ch wegen klinischen Risikofaktoren erhöhtes Frakturrisiko zu erwarten bei Vorliegen sekundärer Ursachen für eine Osteoporose

1000 Risikofaktoren, die zur Abklärung führen sollten www.svgo.ch www.dv-osteologie.org/ www.osteorheuma.ch/op/

Abklärung Welche Patienten/Patientinnen sollten abgeklärt werden? 1. nur wenn es eine Konsequenz hat: Therapie, Ursachenklärung, Risiko der Nachkommen, andere Gründe 2. DVO-Leitlinie: Risiko > 20% und therapeutische Konsequenz: FRAX, TOP-Tool Alle Frauen > 70 J und Männer > 80 J Postmenopausale Frauen bis 70 J und Männer zwischen 60 80 J nach niedrigtraumatischer Fraktur u/o mit RF 3. SVGO Leitlinie 2010: wegen klinischen Risikofaktoren erhöhtes Frakturrisiko zu erwarten bei Vorliegen sekundärer Ursachen für eine Osteoporose. 4. Wunsch der Patientin

RF vorhanden (> 70J) Risikofaktoren? Keine RF und < 70 J Klin. Untersuchung Evt. Bildgebung DXA Keine Abklärung Periodisch RF fragen Osteoporose Osteopenie Normales DXA Kleines Labor Kontrolle in x Jahren Labor normal Labor pathol./behandelbare Krkh. Evt. Osteoporosetherapie Evt. Spezialist zur Ursachenklärung falls unklare OP Th. der Grundkrankheit Evt. OP-Therapie DXA-Kontrolle in x Jahren

Denkpause Fragepause Erholungspause

«Red Flags» Medizinisch: Technisch:

«Red Flags» Medizinisch: Frakturen nach dem 50sten Lebensjahr: Osteoporose? Technisch:

«Red Flags» Medizinisch: Frakturen nach dem 50sten Lebensjahr: Osteoporose? Frakturen ohne osteodensitometrische Osteoporose Wirbel: Metastase? Toxisch? (Alkohol) Technisch:

«Red Flags» Medizinisch: Frakturen nach dem 50sten Lebensjahr: Osteoporose? Frakturen ohne osteodensitometrische Osteoporose Wirbel: Metastase? Toxisch? (Alkohol) Frakturen bereits in jüngerem Lebensalter genetisch? (Osteogenesis imperfecta, Hypophosphatasie, Ehlers-Danlos ) Technisch:

«Red Flags» Medizinisch: Frakturen über dem 50sten Lebensjahr: Osteoporose? Frakturen ohne osteodensitometrische Osteoporose Wirbel: Metastase? Toxisch? (Alkohol) Frakturen bereits in jüngerem Lebensalter genetisch? (Osteogenesis imperfecta, Hypophosphatasie, Ehlers-Danlos ) Technisch: Fehlerhafte DXA-Messung falsch hohe / falsch tiefe Werte, falsche Verlaufsangaben DXA-Bilder anschauen, nicht nur Werte!

Veränderung der Knochendichte durch verschiedene Einflüsse Lendenwirbelsäule zu hohe Werte zu niedrige Werte Zu hohe / zu niedrige Werte Osteophyten Aszites Falsche Wirbelbezeichnung Fazettengelenksarthrosen Tiefer BMI Falsche ROI Starke Aortenverkalkung Skoliose Falsche Patientenangaben Wirbelfrakturen sehr dichte Materialien Falsche Patientenpositionierung Nieren-/Gallensteine Pankreasverkalkungen Kontrastmittel Kalziumtabletten Externe Artefakte (Piercing) Chirurgische Clips

Abklärung Welche Patienten/Patientinnen sollten abgeklärt werden? FRAX, DXA und Labor «red flags» Therapie Welche Patientinnen/Patienten behandeln? Generelle Überlegungen zur Wahl des Therapeutikums Therapieversager und Therapiedauer

Wen behandeln? Grundsatz: «Dreier-Regel»

Wen behandeln? Grundsatz: «Dreier-Regel» 1. Nicht jede Person mit einem T-Score < -2.5 muss behandelt werden!

Wen behandeln? Grundsatz: «Dreier-Regel» 1. Nicht jede Person mit einem T-Score < -2.5 muss behandelt werden! 2. Manchmal müssen auch Patienten mit «nur» einer Osteopenie behandelt werden

Wen behandeln? Grundsatz: «Dreier-Regel» 1. Nicht jede Person mit einem T-Score < -2.5 muss behandelt werden! 2. Manchmal müssen auch Patienten mit «nur» einer Osteopenie behandelt werden 3. Die Entscheidung zur Therapie sollte aufgrund einer Synthese von Frakturrisiko, DXA-Werten und Patientencharakteristika gefällt werden

Wen behandeln? Alle Gesellschaften: Therapie bei Wirbelfrakturen oder Hüftfraktur SGR: Therapie bei Fraktur-Risiko 20 30% oder «Prävention» bei T-Score < -1.0 DVO: Abhängig von DXA, Alter, Geschlecht und weiteren Risikofaktoren Empfehlungen SVGO: Therapie je nach Fraktur-Risiko, resp. bei T-Score < -2.5

FRAX-Risiko ohne RF: Weiblich, 165cm, 56kg 50 J: 4.5% 55 J: 6.6% 60 J: 8.5% 65 J: 10% 70 J: 15% 75 J: 24% 80 J: 30% 85 J: 31% 90 J: 28%

Therapieentscheidung: Im Prinzip individuelle Entscheidung! Praktisch immer bei - Wirbelfrakturen und SH-Fx Eventuell bei - anderen inadäquaten Frakturen je nach zusätzlichen RF und BMD - Aufgrund RF erhöhtem Frakturrisiko

Ueberlegungen zur Wahl des Therapeutikums Kosten Galenik Zulassung/Kostenübernahme in der CH

Was ist ein Therapieversager? Fehlender BMD-Anstieg unter Therapie? Abnahme der Knochendichte unter Therapie? Neue Frakturen unter Therapie? Versuch einer Definition: Ansprechen auf Therapie Keine Fraktur und keine BMD-Abnahme Therapieversager Low-Trauma-Fraktur + BMD-Abnahme > Least Significant Change Fraglicher Therapieversager Low-Trauma-Fraktur oder Abnahme der BMD > LSC

Was ist ein Therapieversager? «Therapieversager»: Compliance??? Fehlende Resorption??? Neue Risikofaktoren??? Fehlendes Substrat??? (Kalzium, Phosphat, Eiweiss)

Therapiedauer? Problematik: Wirkungsverlust: Verblindete, randomisierte Studien meist nur über drei Jahre Evt. Open-label-Studien (bis 10 Jahre) Weitere Zunahme der Knochendichte bei Denosumab und Bisphosphonaten Frakturrate bleibt niedrig Aber: kein Vergleich mit Placebo

Therapiedauer? Problematik: Zunahme der Nebenwirkungen Kieferknochennekrosen Atypische Femurfrakturen

Therapiedauer? Mögliche Entscheidungsgrundlage:

Therapiedauer? Mögliche Entscheidungsgrundlage: Patientinnen der FLEX-Studie: 4-5 Jahre Alendronat, dann Randomisierung zu weiter ALE oder Placebo DXA bei Beginn Placebophase, dann nach 1 Jahr, 2 und 5 Messung von BTMs nach 1, 2 und 5 Jahren Endpunkte: Frakturen in den nächsten 5 Jahren

Therapiedauer? Mögliche Entscheidungsgrundlage: Patientinnen der FLEX-Studie: 4-5 Jahre Alendronat, dann Randomisierung zu weiter ALE oder Placebo DXA bei Beginn Placebophase, dann nach 1 Jahr, 2 und 5 Messung von BTMs nach 1, 2 und 5 Jahren Endpunkte: Frakturen in den nächsten 5 Jahren Resultat: 22% neue Frakturen nach Stoppen von Alendronat einzige Parameter, die Frakturrisiko nach Stoppen vorhersagten waren tiefe Hüft-BMD und höheres Alter

Therapiedauer? Mögliche Entscheidungsgrundlage: Patientinnen der FLEX-Studie: 4-5 Jahre Alendronat, dann Randomisierung zu weiter ALE oder Placebo DXA bei Beginn Placebophase, dann nach 1 Jahr, 2 und 5 Messung von BTMs nach 1, 2 und 5 Jahren Endpunkte: Frakturen in den nächsten 5 Jahren Resultat: 22% neue Frakturen nach Stoppen von Alendronat einzige Parameter, die Frakturrisiko nach Stoppen vorhersagten waren tiefe Hüft-BMD und höheres Alter Bei Hüft-T-Score < -2.5 und/oder Alter > 75J ist evt. der Nutzen einer fortgesetzten Therapie grösser als das Risiko von NW

Ärztekongress Arosa 2015 26. März 2015 Osteoporose Beyond the Basics Dr. med. Diana P. Frey Leiterin OsteoporoseZentrum Klinik für Rheumatologie

SVGO - Laborparameter

SVGO Laborparameter - eventuell Evt. Natrium

Forum für Medizinische Fortbildung - Labor Basis-Labor: Hämatologie Anämie, andere hämatologische Pathologie? BSR erhöht: chron. inflammerkrankungen, Myelom Elektrolyte Hyponatriämie? Ca (albuminkorrigiert) erhöht: primärer Hyperpara, Malignom Ph erniedrigt: sek. Hyperpara, Malabsorption Alk.Phos (AP) erhöht: Fraktur oder Malabsorption (DD: Lebererkrankung) Gamma-GT Differenzierung von Lebererkrankungen bei erhöhter AP Kreatinin und GFR Nierenpathologie TSH Hyperthyreose 25-OH-Vitamin D erniedrigt: Vit.-D-Mangel, Malabsorption

Forum für Medizinische Fortbildung - Labor Zusatz-Labor bei speziellen Fragestellungen: Testosteron Hypogonadismus bei Männern FSH Differenzierung Amenorrhoeursachen Tryptase systemische Mastozytose Knochenumbaumarker: P1NP / CTX im Blut individuell, bei bestimmten Fragestellungen Deoxypyr/Krea im Urin individuell, bei bestimmten Fragestellungen Knochenbiopsien (praktisch nie notwendig): V.a. Knochentumor / Metastase Unklare rezidivierende Frakturen bei normaler Knochendichte und normalen anderen Untersuchungsresultaten Zur Differenzierung der Osteopathie bei Nierenerkrankungen (adynamer Knochen)

Forum für Medizinische Fortbildung - Bildgebung Konventionelles Röntgen: Bei V.a. Wirbelfrakturen (Symptomatik, Hyperkyphose, Verminderung der Körpergrösse, Tannenbaumphänomen) BWS und LWS ap/lateral zu Beginn, bei allfälligen Verlaufsuntersuchungen evt. nur laterale BWS/LWS MRI: Bei V.a. Sakrumfraktur, da diese im konventionellen Röntgen nicht erkennbar evt. zur Unterscheidung ältere / frische Wirbelfraktur V.a. Metastasen

Strahlung: Natürliche Strahlung: 6-7 Sv/Tag 2400 Sv/Jahr DXA LWS: QCT LWS: Thorax-Rö: LWS-Rö: 1 Sv (bis 7 Sv) 30-60 Sv 20-50 Sv 700 Sv Transatlantikflug retour (16 Std): 70 Sv DXA entspricht ca. einem 2 - stündigen Flug

Kostenübernahmepflicht durch KK nur bei: Klinisch manifester Osteoporose (was heisst das?...) Verlaufskontrolle unter Therapie nach 2 Jahren (auch Kalzium/Vit. D...) Vorbestehende osteoporotische Frakturen (Spektrum weit fassen ) Hypogonadismus (auch frühe Menopause, Aromatasehemmer) Chronische Steroidtherapie (inhalativ?...) Primärer Hyperpara bei unklarer OP-Operation Malabsorption (Colitis ulcerosa, Crohn, weitere?...) HIV Osteogenesis imperfecta

1000 Risikofaktoren, die zur Abklärung führen sollten Low-Trauma-Frakturen nach dem 50sten LJ Wirbelfrakturen / Hüftfrakturen ohne adäquates Trauma bestehende oder geplante Therapie mit oralen Glukokortikoiden 2,5 mg (> 5mg?) Prednisolon täglich für mehr als 3 Monate im Jahr* Epilepsie / Antiepileptika* B-II Resektion oder Gastrektomie, Zöliakie Cushing Syndrom oder subklinischer Hyperkortisolismus* Primärer Hyperparathyreoidismus* Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2, Therapie mit Glitazonen* Wachstumshormonmangel* Hormonablative Therapie oder Hypogonadismus beim Mann* Aromatasehemmertherapie* Rheumatoide Arthritis und Spondylitis ankylosans Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz MGUS Proximaler Femurfraktur bei Vater und/oder Mutter Untergewicht * Rauchen und/oder COPD * Multiplen intrinsischen Stürzen oder erhöhte Sturzneigung Immobilität Herzinsuffizienz * Protonenpumpeninhibitoren bei chronischer Einnahme Glukokortikoiden hochdosiert inhalativ* (pro 500ug + 9% Fx-Risiko) Hyperthyreose oder subklinischer Hyperthyreose, sofern persistierend* Depression / Antidepressiva* * = aktuell oder vor weniger als 2 Jahren beendet