Datensatz Notaufnahme

Alle Elemente des Datensatzes Notaufnahme 2015.1 Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Definiti Ratiale / Literatur Statu letzte Anmerkung (intern) Feld Basis Datenbank ID Autower Autowert der Datenbank DB-Interner Autowert der Datenbank kse 01.09.2010 87 t Basis Patnten ID im Text xxxx.xxxxx Eindeutige Patnten ID im KIS des kse 01.09.2010 Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: 3 Basismodul Krankenhauses Harmisrung der Datendefiniti und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Basis Versicherungsname Text Freitext Name der Versicherung - Abrechnung kse 01.09.2010 60 Basis Versicherungsträger 1 = selbst Versicherungsstatus des Patnten - Abrechnung kse 04.10.2010 771 2 = gesetzliche Krankenversicherung 3 = private Krankenversicherung 4 = Berufsgenossenschaft 5 = unentgeltliche truppenärztliche Versorgung Basis Patntenname Text Freitext Patntenname kse 01.09.2010 53 Basis Patntenadresse (Strasse) Text Freitext Adresse des Patnten (Strasse incl. kse 01.09.2010 Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: 54 Hausnummer) Harmisrung der Datendefiniti und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Basis Patntenadresse (Ort) Text Freitext Adresse des Patnten (Wohnort) kse Basis Patntenadresse (PLZ) Text Freitext Adresse des Patnten (Postleitzahl) kse Basis Patntenadresse (Telefnummer) Datensatz Notaufnahme 2015.1 Text Freitext Telefnummer des Patnten kse Basis Geburtsdatum Datum tt.mm.jjjj Geburtsdatum des Patnten 01.09.2010 Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmisrung der Datendefiniti und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards 01.09.2010 Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmisrung der Datendefiniti und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards 01.09.2010 Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmisrung der Datendefiniti und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards 28.07.2014 59 55 772 56 Notaufnahmeprotokoll der DIVI Seite 1 v 59

Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Definiti Ratiale / Literatur Statu letzte Anmerkung (intern) Feld Basis Rankin Skala Score 0 = Rankin 0 D Rankin Skala ist eine einfache - Qualitätsmanagement kse 01.09.2010 114 1 = Rankin 1 Ordinalskala, d d funktlle 2 = Rankin 2 Einschränkung eines Patnten beschreibt, vor 3 = Rankin 3 einer Akuterkrankung aber auch als Outcome 4 = Rankin 4 nach z.b. Rehabilitati. S reicht v 0 bis 5 5 = Rankin 5 Punkten, bei der modifizrten Rankin Skala 6 = Rankin 6 wird Tod (als Outcome) mit 6 Punkten kodrt. - Keine Symptome, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (0 Punkte) - Keine wesentliche Funktiseinschränkung trotz Symptomen, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (1 Punkt) - Geringgradige Funktiseinschränkung, nicht alle früheren Aktivitäten möglich, aber unabhängig im täglichen Leben (2 Punkte) - Mäßiggradige Funktiseinschränkung, bedarf einiger Unterstützung, ist aber ohne Hilfe gehfähig (3 Punkte) - Mittelschwere Funktiseinschränkung, Hilfe zum Gehen und für eigene körperliche Bedürfnisse nötig (4 Punkte) - Schwere Funktiseinschränkung, bettlägrig, inktinent, ktinurliche Pflege notwendig (5 Punkte) Quelle: Rankin J. zerebral vascular accidents in people over the age of 60: Prognosis. Scott Med J. 1957;2:200-215 Basis Patntengeschlecht 1 = männlich Geschlecht des Patnten kse 01.09.2010 65 2 = weiblich Basis Aufnahmedatum Datum tt.mm.jjjj Datum der Aufnahme kse 01.09.2010 57 Basis Aufnahmezeitpunkt Uhrzeit hh:mm Uhrzeit des ersten Ktaktes mit der Pers kse 01.09.2010 58 welche d administrative Aufnahme durchgeführt hat Basis Schwanger 1 = Patnt ist schwanger 2 = Patnt ist nicht schwanger 0 = Informati nicht erhebbar Patnt ist schwanger, bzw. d Möglichkeit einer Schwangerschaft kann nicht ausgeschlossen werden. 28.03.2014 * in Versi 2013 Register + QM der DGU ** DGU erfasst nur *** ja *** nein 5 Basis Tetanusschutz 1 = Patnt hat Tetanusschutz 2 = Patnt hat keinen Tetanusschutz 0 = Informati nicht erhebbar Basis Isolati 1 = Patnt muss isolrt werden 2 = Patnt muss nicht isolrt werden Basis Isolati Begründung Memo multiresistenter Keim Gastroenteritis Tuberkulose Meningitis Umkehrisolrung Andere Nein Status des Tetanusschutz Patnt muss aufgrund einer (z.b. möglicherweise übertragbaren Erkrankung) isolrt werden. Begründung und Beschreibung der Hintergründe der Patntenisolati * Abbildung des Aufwandes für d Isolati [Sekt. am 5.7.2014] * Einschätzung der Infektisgefahr (für Persal und Patnten) * Doti des Infektisschutz * Einhaltung der Hynerichtlinn 28.3.2014: TR-DGU 2013 hat Ihren Datensatz upgedatet. Feld ist aktuell kse 01.09.2010 6 kse 01.09.2010 7 20.09.2014 8 Notaufnahmeprotokoll der DIVI Seite 2 v 59

Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Definiti Ratiale / Literatur Statu letzte Anmerkung (intern) Feld Basis Atemfrequenz 0-99 Atemzüge des Patnten pro Minute bei - Prognostischer Faktor kse Erstktakt in der Notaufnahme (z.b. Inhalt des Pneumregisters, V.a. 01.09.2010 9 Sepsis; TRISS-Score; register der DGU) Basis Sauerstoffsättigung 0-100 Initiale Sauerstoffsättigung des Patnten bei - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 10 Aufnahme in der Notaufnahme in Prozent - prognosebestimmender Faktor (z.b. beim (pulsxymetrisch bestimmt) [%] schweren SHT) Basis Systolischer Blutdruck 0-300 Erster systolischer Blutdruck des Patnten in kse 04.10.2010 11 der Notaufnahme [mmhg] Basis Herzfrequenz 0-300 Initiale Herzfrequenz in der Notaufnahme bei - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 12 Aufnahme des Patnten [Schläge/min] Basis GCS Augenöffnen 1 = keine 2 = auf Schmerzreiz 3 = auf Aufforderung 4 = sptan Basis GCS verbale Antwort 1 = keine 2 = unverständlich 3 = inadäquat 4 = verwirrt 5 = or Basis GCS motorische Antwort 1 = keine 2 = Streckbewegung auf Reize 3 = Beugebewegung auf Reize 4 = ungezlte Bewegung auf Schmerzreiz 5 = gezlte Bewegung auf Schmerzreiz Initialer Parameter "Augenöffnen" der GCS bei Aufnahme des Patnten in d Notaufnahme Initialer Parameter "verbale Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patnten in d Notaufnahme Initialer Parameter "motorische Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patnten in d Notfallaufnahnme kse 01.09.2010 13 kse 01.09.2010 14 kse 04.10.2010 16 6 = Aufforderung Basis GCS Summe 3-15 Summe der GCS bei Aufnahme des Patnten kse 01.09.2010 17 Basis Pupillenweite erste Ziffer (rechtes Auge): Pupillenweite bei Aufnahme in d kse 18 0 = nicht ausgefüllt Notaufnahme 1 = weit 2 = mittel 3 = eng zweite Ziffer (linkes Auge): 0 = nicht ausgefüllt 1 = weit 2 = mittel 3 = eng Basis Pupillenreakti erste Ziffer (rechtes Auge): 0 = nicht ausgefüllt 1 = prompt 2 = träge 3 = keine Pupillenreakti bei Aufnahme in der Notaufnahme zweite Ziffer (linkes Auge): 0 = nicht ausgefüllt 1 = prompt 2 = träge 3 = keine Basis Körperkerntemperatur 0,0-45,0 Gemessene Körperkerntemperatur bei Aufnahme in d Notaufnahme [ C] Basis Schmerz 0-10 Schmerz des Patnten bei Ankunft in der Notaufnahme - Bestimmt mit Hilfe der "Numerischen Rating Skala" v 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz) 01.09.2010 TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 12 3 Pupillengröße (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_SIZE Numerisch 0 = Normal, 1 = Anisokor, 2 = Beidseits weit kse 01.09.2010 TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 13 4 Pupillenreakti (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_REAK Numerisch 0 = Sptan, 1 = Verzögert, 3 = Lichtstarr kse 01.09.2010 20 kse 01.09.2010 21 19 Notaufnahmeprotokoll der DIVI Seite 3 v 59

Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Definiti Ratiale / Literatur Statu letzte s Änderung Basis Zuweisung 1 = ohne Art der Zuweisung des Patnten. V streffen 04.07.2014 ksee 2 = Vertragsarzt/Praxis welchem medizinischen Fachpersal ist der Weiterentwicklung des Datenitems 3 = KV-Notfallpraxis am Krankenhaus Patnt ins Krankenhaus geschickt worden? Zuweisung zur Differenzrung zwischen 4 = KV-Notdnst ausserhalb des Transportart und wer d Zuweisung Krankenhauses veranlasst hat. 5 = Rettungsdnst 6 = Notarzt 7 = Klinik/Verlegung 8 = Andere Basis Basis Zuweiser (nähere Beschreibung) verwendetes Ersteinschätzungssystem 1 = ohne (der Patnt ist v keinem Arzt ins Krankenhaus geschickt worden) 2 = Vertragsarzt/Praxis (damit sind alle ndergelassenen Ärzte gemeint, keine Treffschärfe bzgl Art der Praxis und des Arztes, es ist nicht d ökomische Abbildung mit Einweisung und Überweisung differenzrt) 3 = KV-Notfallpraxis am Krankenhaus (Item wird 2014 neu aufgenommen, um in Zukunft d Versorgung durch KV-notfallpraxen auswerten zu können) 4 = KV-Notdnst ausserhalb des Krankenhauses (Item wird neu aufgenommen, um in Zukunft d Versorgung duch KV- Notfallpraxen auswerten zu können) 5 = Rettungsdnst 6 = Notarzt 7 = Klinik/Verlegung 8 = Andere (Item wird neu aufgenommen zur Ktrolle der Datenqualität) Text Freitext Freitextfeld für den Zuweiser (z.b. Anschrift des Arztes oder Benennung des Rettungsfahrzeuges) 1 = MTS 2 = ESI 3 = sstige 4 = keines Basis Ersteinschätzung 1 = rot 2 = orange 3 = gelb 4 = grün 5 = blau Basis Zeitpunkt der Ersteinschätzung Welches Ersteinschätzungssystem findet Verwendung in der Notaufnahme Ergebnis der Ersteinschätzung in einem standardisrten 5-stufigen System Anmerkung (intern) Feld Nr. 22 20.09.2014 Vorschlag: 1 = ohne 2 = Vertragsarzt / Praxis 3 = Notarzt 4 = Klinik 5 = Hausnotfall Abstimmung innerhalb der Notaufnahmeprotokoll anhand v gängigen Beisplen. Fragen: Welcher Patnt hatte vorher Ktakt zu einem Arzt? Erklärungstext zu Vertragsarzt: (Dominik Brammen) Diskussi: Notarzt-KV-Praxis -> sollte das ein eigenes Item werden 20.09.2014 an letztes streffen angepasst kse 01.09.2010 62 14.07.2014 804 - Manchester Triage Score oder ESI kse 04.07.2014 23 Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt der Traige gem. MTS oder ESI 04.07.2014 770 Basis Diagnostik Memo Freitext / Memo Durchgeführte Diganostik als kse 04.10.2010 24 Schnellübersicht Basis Modul Überwachung 1 = Ja Ein Überwachungsmodul wurde angelegt kse 01.09.2010 25 Basis Modul 1 = Ja Ein modul wurde angelegt kse 01.09.2010 26 Basis Modul Anästhes 1 = Ja Ein Modul zur Anästhesdoti kse 01.09.2010 27 wurde angelegt Basis Modul Ksil 1 = Ja Ein Ksilmodul wurde angelegt kse 01.09.2010 28 Basis Modul Präklinik 1 = Ja Eine präklinische Doti existrt / kse 01.09.2010 29 lgt vor Basis Modul 1 = Ja Eine krankenhausinterne kse 01.09.2010 30 Chargendoti Chargendoti wurde angelegt Basis Modul 1 = Ja Eine fachneurologisches Modul wurde kse 01.09.2010 767 angelegt Basis Aller Ja/Nein Ankreuzfeld markrt bedeutet "Ja" (Anamnestisch) bestehnder Verdacht auf eine kse 01.09.2010 31 Aller / Unverträglichkeit Basis Aller Beschreibung Memo Freitext / Memo Freitext für anamnestisch bestehende kse 01.09.2010 35 Unverträglichkeiten / Allern Notaufnahmeprotokoll der DIVI Seite 4 v 59

Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Definiti Ratiale / Literatur Statu letzte Anmerkung (intern) Feld Basis Antibiotikaaller Ja/Nein Ankreuzfeld markrt bedeutet "Ja" Anamnestischer Verdacht oder bestehende kse 01.09.2010 33 Antibiotikaaller Basis Ktrastmittelaller Ja/Nein Ankreuzfeld markrt bedeutet "Ja" Anamnestisch bestehende oder Verdacht auf kse 01.09.2010 32 eine Ktrastmittelaller Basis Aller Sstige Ja/Nein Ankreuzfeld markrt bedeutet "Ja" Anamnestisch besteht eine sstige kse 01.09.2010 34 Unverträglichkeit / Aller Basis Beschwerden bei Vorstellung (Freitext) Text 36 Beschwerden, d der Patnt bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synym Grund der Vorstellung. Basis Symptomdauer 0-98 Stunden 99 soll bei längerdauerenden Symptomen erfasst werden Zeitdauer des Hauptsymptoms Basis Zeitpunkt erster Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt des ersten Arztktaktes in der Arztktakt Notaufnahme Basis Zeitpunkt Therapbeginn Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt des Therapbeginns in der Klinik (nicht Präklinik) kse 05.07.2014 Ksens der (anwensenden) smitglder: Es soll ein Freitext-Feld geben, damit exakte Informatn über den Zustand des Patnten weitergegeben werden können. Zusätzlich soll ein Feld mit einem kodrten Wert (nach CEDIS) einfügt werden, um ein auswertbares Feld zu bekommen. Dses soll auch in ein Register übermittelt werden, wobei hrbei auch d Informati "nicht erhoben" oder "nicht ausgefüllt" bzw. "sstige" zugelassen wird. 01.09.2010 212 kse 01.09.2010 37 kse 01.09.2010 38 Basis Notfallanamnese Memo Freitext / Memo Notfallanamnese des Patnten kse 01.09.2010 40 Basis Befunde Memo Freitext / Memo Befunde, Verlauf und durchgeführte Therap kse 01.09.2010 41 Basis Patnt entlassen Ja/Nein Ankreuzfeld markrt bedeutet "Ja" Patnt wurde aus der Behandlung in der Feld in Patnt verlegt / entlassen nach gelös 24.10.2014 47 Notaufnahme entlassen aufgegangen cht Basis Patnt nach Hause Ja/Nein Ankreuzfeld markrt bedeutet "Ja" Patnt wurde nach Hause entlassen Feld in Patnt verlegt / entlassen nach gelös 24.10.2014 48 entlassen aufgegangen cht Basis Patnt statiär Ja/Nein Ankreuzfeld markrt bedeutet "Ja" Patnt wurde im Krankenhaus statiär Feld in Patnt verlegt / entlassen nach gelös 24.10.2014 50 aufgenommen aufgenommen aufgegangen cht Basis Patnt statiär Memo Freitext / Memo Name der Stati auf d der Patnt statiär Feld in Patnt verlegt / entlassen nach gelös 24.10.2014 51 aufgenommen aufgenommen wurde aufgegangen cht Beschreibung Basis Patnt zu Ja/Nein Ankreuzfeld markrt bedeutet "Ja" Der Patnt wurde zur Weiterbehandlung an Feld in Patnt verlegt / entlassen nach gelös 24.10.2014 49 weiterbehandelnden Arzt einen anderern Kollegen (z.b. Hausarzt / aufgegangen cht entlassen Facharzt) entlassen. Basis Patnt zu weiterbeandelndem Kollegen entlassen Memo Freitext / Memo Patnt zu weiterbeandelndem Kollegen entlassen Feld in Patnt verlegt / entlassen nach aufgegangen gelös cht 24.10.2014 52 Basis Procedere Memo Freitext / Memo Freitext für weiteres Procedere / kse 01.09.2010 46 Therapempfehlung an den Weiterbehandler Basis Abschlussdiagnose 1 Memo Freitext / Memo Freitext der ersten Abschlußdiagnose kse 01.09.2010 42 Basis ICD10 1 Text X00.00 ICD10 Code kse 01.09.2010 44 Basis Abschlussdiagnose 2 Memo Freitext / Memo Freitext der zweiten Abschlußdiagnose kse 01.09.2010 43 Basis ICD10 2 Text X00.00 ICD 10 Code kse 01.09.2010 45 Basis Abschlussdiagnose 3 Memo Freitext / Memo Freitext der dritten Abschlußdiagnose kse 01.09.2010 755 Notaufnahmeprotokoll der DIVI Seite 5 v 59

Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Definiti Ratiale / Literatur Statu letzte Anmerkung (intern) Feld Basis ICD10 3 Text X00.00 ICD10 Code kse 01.09.2010 756 Basis Abschlussdiagnose 4 Memo Freitext / Memo Freitext der vrten Abschlußdiagnose kse 01.09.2010 757 Basis ICD10 4 Text X00.00 ICD10 Code kse 01.09.2010 758 Basis Abschlussdiagnose 5 Memo Freitext / Memo Freitext der fünften Abschlußdiagnose kse 01.09.2010 759 Basis ICD10 5 Text X00.00 ICD10 Code kse 01.09.2010 760 Basis Zeitpunkt Übergabe Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Ende der Behandlung in der Notaufnahme kse 01.09.2010 39 Basis Zeitpunkt Röntgen Thorax Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt der kventllen - Informatisweitergabe und 15.07.2014 Feldname nicht normkform, umbenannt in 621 Röntgendiagnostik des Thorax in der Notaufnahme (Doti wann das erste Bild angefertigt wird) Qualitäsmanagement Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut sbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben Basis Röntgen Thorax 1 = Ja Röntgen Thorax in der Notaufnahme - Qualitätsmanagement und Informatisweitergabe Basis Zeitpunkt Röntgen WS Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt der kventllen Röntgendiagnostik der Wirbelsäule in der Notaufnahme (Doti wann das erste Bild angefertigt wird) - Informatisweitergabe und Qualitäsmanagement Basis Röntgen WS 1 = Ja Basis Zeitpunkt Röntgen Becken Basis Röntgen Becken 1 = Ja Basis Zeitpunkt Röntgen Extremitäten Röntgen der Wirbelsäule im Rahmen der Notaufnahmeversorgung - Qualitätsmanagement und Informatisweitergabe Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt der kventllen Röntgendiagnostik des Beckens in der Notaufnahme (Doti wann das erste Bild angefertigt wird) - Informatisweitergabe und Qualitäsmanagement Röntgen des Beckens in der Notaufnahme - Qualitätsmanagement und Informatisweitergabe Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt der kventllen Röntgendiagnostik der Extremitäten in der Notaufnahme (Doti wann das erste Bild angefertigt wird) - Informatisweitergabe und Qualitäsmanagement 15.07.2014 Feldname nicht normkform, umbenannt Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut sbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben 18.07.2014 Feldname nicht normkform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut sbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben 20.07.2014 Feldname nicht normkform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut sbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben 18.07.2014 Feldname nicht normkform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut sbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben 18.07.2014 Feldname nicht normkform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut sbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben 18.07.2014 Feldname nicht normkform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut sbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben 620 622 623 624 625 626 Notaufnahmeprotokoll der DIVI Seite 6 v 59

Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Definiti Ratiale / Literatur Statu letzte Anmerkung (intern) Feld Basis Röntgen Extremitäten 1 = Ja Röntgen der Extremitäten in der - Qualitätsmanagement und 18.07.2014 Feldname nicht normkform, umbenannt in 627 Notaufnahme Informatisweitergabe Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut sbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben Basis Zeitpunkt Röntgen Sstiges Basis Röntgen Sstiges 1 = Ja Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt sstiger Röntgendiagnostik in der - Informatisweitergabe und Notaufnahme (Doti wann das erste Qualitäsmanagement Bild angefertigt wird) Sstige Röntgenaufnahmen in der Notaufnahme Basis Zeitpunkt CCT Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt der CT Diagnostik des Schädels in der Notaufnahme (Doti wann das erste Bild angefertigt wird) Basis CCT 1 = Ja CCT in der Notaufnahme - Qualitätsmanagement und Informatisweitergabe - Informatisweitergabe und Qualitäsmanagement - Qualitätsmanagement und Informatisweitergabe Basis Zeitpunkt scan Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt der scan in der - Informatisweitergabe und Notaufnahme (Doti wann das erste Qualitäsmanagement Bild angefertigt wird) - Anpassung an register 2014 Basis scan 1 = Ja scan in der Notaufnahme - Qualitätsmanagement und Informatisweitergabe 18.07.2014 Feldname nicht normkform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut sbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben 18.07.2014 Feldname nicht normkform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut sbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben 18.07.2014 Feldname nicht normkform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut sbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben 18.07.2014 Feldname nicht normkform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut sbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben 17.09.2014 Feldname nicht normkform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut sbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben 18.07.2014 Feldname nicht normkform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut sbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben 628 629 630 631 632 633 Notaufnahmeprotokoll der DIVI Seite 7 v 59

Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Definiti Ratiale / Literatur Statu letzte Anmerkung (intern) Feld Basis Patnt verlegt / entlassen Memo nach Entlassung oder Verlegung des Patnten mit Entlassungsart bzw. Verlegungszl - Informatisweitergabe + QM 20.09.2014 TR-DGU 2013 596 - intern: * OP / Interventi (z.b. Herzkatheter, Endoskop,...) - intern: * Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke) - intern: * Normalstati - extern: * OP / Interventi (z.b. Herzkatheter, Endoskop,...) - extern: * Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke) - extern: * Normalstati - Tod - Entlassung gegen ärztlichen Rat - Behandlung durch Pat. abgebrochen - Entlassung nach Hause - Entlassung zu weiterbehandelnden Arzt - kein Arztktakt - Sstiges Basis Weiterverlegung 1 = OP 2 = ICU/IMC 3 = Tod im SR 4 = anderes KH 5 = Sstiges Basis Leitsymptom Bauchschmerzen Verhaltensstörung/Agitrtheit Bewußseinsveränderungen Rückenschmerzen Brustschmerzen Rhythmusstörungen Schrendes Baby Gastrointestinale Blutung Diarrhoe Dyspnoe Fber Kopfschmerzen Ikterus Schmerze in Armen und Beinen Krampfanfälle Hauterscheinung Synkope Harnwegssymptome Erbrechen Schwindel AZ-Verschlechterung Husten Basis Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS) Weiterverlegung aus Schockraum Das Leitsymptom mit dem sich der Patnt in der Notaufnahme vorstellt Text XXX D Beschwerden, d der Patnt bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt. Dse soll nach dem Katalog CEDIS kodrt werden. Hrbei werden sowohl endständige Codes als auch Überschriften akzeptrt. Entlassung gegen ärztlichen Rat / Behandlung durch Pat. abgebrochen: Patnt hat entweder d weitere Behandlung abgelehnt oder hat während Diagnostik oder Therap d Notaufnahme verlassen (für QM- Auswertungen sinnvoll) kein Arztktakt: "left without being seen". Patnt hat d Notaufnahme (wder) verlassen, ohne ärztlich gesehen worden sein am 4.7.2014 durch d beraten und abgestimmt Das Feld fragt d Motivati der Verlegung ab. Wenn ein kleines Haus ein Polytrauma nicht versorgen kann, wird es zur OP/Interventi nach extern verlegt. Wenn ein Haus keine Intensivkapazität hat, dann wird es zur Überwachung nach extern verlegt 24.10.2014 Feld Entlassung zu weiterbehandelnden Arzt nicht beachtet, eingepflegt Dser Vorschlag für ein Feld wurde aus dem Datensatz gelöscht! Es wurde in "entlassen / verlegt nach" integrrt. Kodrtes Leitsymptom um eine sinnvole QM- Auswertung zu ermöglichen EUSEM-Curriculum gelös cht SR-/OP-Phase 42 35 Weiterverlegung aus SR QM = nein 26.07.2014 795 29.03.2014 798 05.07.2014 805 Notaufnahmeprotokoll der DIVI Seite 8 v 59

Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Definiti Ratiale / Literatur Statu letzte Anmerkung (intern) Feld Basis multiresistente Erreger Ja Der Verdacht auf eine Besdelung (nach RKI 05.07.2014 806 Verdacht Nein Kritern) ist "vermutet". Nein subsummrt keinen Verdacht und negative Testergebnisse. Basis multiresistente Erreger: Erregertyp MRSA 3-MRGN 4-MRGN VRE andere Hr ist nur etwas einzutragen, wenn "multiresistenter Erreger" mit "Ja" beantwortet wurde. D Liste der Erreger(-Gruppen) ist nicht vollständig und beschränkt sich auf d häufigsten. Basis Versicherungsnummer 0-100000000 Nummer, d der (Kranken-)Versicherung des * Abrechnung Patnten zugewsen wurde. Dse findet sich * Administrati z.b. auf der Mitgldskarte der Krankenkasse. Basis Uhrzeit Verlegung / tt.mm.jjjj hh:mm Uhrzeit der Verlegung / Entlassung - register Entlassung - Berechnung der Notaufnahmezeit Basis Beginn Stabilisrung tt.mm.jjjj hh:mm Wann wurde mit der Stabilisrung der register 2014 Extremitäten Extremitäten begnen? Basis Zeitpunkt Patnt verlegt tt.mm.jjjj hh:mm Wann wurde der Patnt verlegt oder register 2014 / entlassen nach entlassen? Basis Transportmittel - ohne Mit welchem Transportmittel des Weiterentwicklung aus NAP2010, - KTW Gesundheitswesens hat der Patnt d Ksentrung 04.07.2014 - RTW Notaufnahme erreicht? Teilweise für register 2014 - NAW/NEF/ITW - RTH/ITH - Anderes Überwac Datenbank ID Autower Autowert der Datenbank DB-Interner Autowert der Datenbank kse hung t Überwac hung Patnten ID im Überwachungsmodul Text Freitext / Memo Eindeutige Patnten ID im KIS des jeweiligen Krankenhauses streffen 04.07.2014. Ratiale ist der 20.09.2014 807 hohe polititsche Druck und der hohe Versorgungsaufwand v isolatispflichtigen Patnten. 15.07.2014 * dses Item befindet sich auf dem 808 Paprprotokoll (Basis-Modul) und war bisher nicht im Datensatz vertreten 22.07.2014 820 14.09.2014 879 20.09.2014 882 20.09.2014 884 kse 01.09.2010 88 01.09.2010 Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmisrung der Datendefiniti und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Überwac Patntengewicht 0-999 Patntengewicht [kg] - Informatisweitergabe kse 04.10.2010 672 hung Medikamentendosrung Überwac Patntengröße 0-300 Größe des Patnten [cm] (im Zweifelsfall - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 673 hung schätzen) Interpretati v Messwerten Überwac Bemerkungen / Notizen / Memo Freitext / Memo Anmerkungen etc. im Überwachungsmodul. - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 96 hung Verlauf Bei Patnten unter anästhesiologischer - Medikolegale Aspekte Ktrolle kann zusätzlich ein Anästhesmodul erstellt werden Überwac Bemerkungen / Notitzen Memo Freitext / Memo Freitext (Beschreibungsfeld für den Verlauf) - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 652 hung / Verlauf Überwac Gefäßzugang 1 = Ja Patnt hat einen periphervenösen Zugang - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 653 hung periphervenös Überwac Gefäßzugang Memo Freitext / Memo Freitextbeschreibung der periphervenösen - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 654 hung periphervenöse Gefäßzugänge mit Lokalisati, Größe und Beschreibung Anzahl Überwac Gefäßzugang arterll 1 = Ja Patnt hat einen arterllen Gefäßzugang - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 655 hung - Feld 37 des Kerndatensatzes 3.0 der DGAI Überwac Gefäßzugang arterll Memo Freitext / Memo Freitextbeschreibung mit Lokalisati eines - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 656 hung Beschreibung vorhandenen arterllen Zugängs Überwac Gefäßzugang ZVK 1 = Ja Patnt hat einen zentralen Venenzugang - Informatisweitergabe kse 01.10.2010 657 hung - Teilinformati für Feld 38 des Kerndatensatzes 3.0 der DGAI Überwac Gefäßzugang ZVK Memo Freitext / Memo Freitextbeschreibung eines eventuell - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 658 hung Beschreibung vorhandenen zentralvenösen Gefäßzugangs Überwac hung Gefäßzugang intraossär 1 = Ja Patnt hat einen intraossären Zugang zum Gefäßsystem - Informatisweitergabe kse 647 01.09.2010 659 Notaufnahmeprotokoll der DIVI Seite 9 v 59

Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Definiti Ratiale / Literatur Statu letzte Anmerkung (intern) Feld Überwac Gefäßzugang intraossär Memo Freitext / Memo Freitextbeschreibung eines eventuell - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 660 hung Beschreibung vorhandenen intraossären Zugangs Überwac Blasenkatheter 1 = Ja Patnt hat einen Blasenkather - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 661 hung Überwac Blasenkatheter Memo Freitext / Memo Freitextbeschreibung eines eventuell - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 662 hung Beschreibung vorhandenen Blasenkatheters Überwac rfviia Ja/Nein Ankreuzfeld markrt bedeutet "Ja" RFVIIa Applikati - Informatisweitergabe gelös 09.09.2014 register 2014 gelöscht 666 hung cht Überwac Fibrinogengabe 1 = Ja Fibrinogen Applikati - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 667 hung Überwac PPSB Gabe 1 = Ja PPSB Applikati - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 668 hung Anzahl der EK (z.b. register 669 Überwac hung Anzahl der applizrten EK Beutel (Bei polytraumatisrten Patnten bis zur - Qualitästmanagement der DGU) kse 01.09.2010 Aufnahme ICU) Überwac hung Überwac hung Anzahl der FFP Anzahl der applizrten FFP Beutel (Bei polytraumatisrten Patnten bis zur Aufnahme ICU) Anzahl der TK Anzahl der applizrten gepoolten TK (Bei polytraumatisrten Patnten bis zur Aufnahme ICU) Qualitästmanagement (z.b. register der DGU) - Qualitästmanagement (z.b. register der DGU) kse 01.09.2010 670 kse 01.09.2010 671 Überwac Beschreibung Text Freitext Icbeschreibung für d jeweilige - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 674 hung Einzelmaßnahme 1 Maßnahmen Überwac Beschreibung Text Freitext Icbeschreibung für d jeweilige - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 675 hung Einzelmaßnahme 2 Maßnahmen Überwac Beschreibung Text Freitext Icbeschreibung für d jeweilige - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 676 hung Einzelmaßnahme 3 Maßnahmen Überwac Beschreibung Text Freitext Icbeschreibung für d jeweilige - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 677 hung Einzelmaßnahme 4 Maßnahmen Überwac Beschreibung Text Freitext Icbeschreibung für d jeweilige - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 678 hung Einzelmaßnahme 5 Maßnahmen Überwac Beschreibung Text Freitext Icbeschreibung für d jeweilige - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 679 hung Einzelmaßnahme 6 Maßnahmen Überwac Beschreibung Text Freitext Icbeschreibung für d jeweilige - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 680 hung Einzelmaßnahme 7 Maßnahmen Überwac Beschreibung Text Freitext Icbeschreibung für d jeweilige - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 681 hung Einzelmaßnahme 8 Maßnahmen Überwac Beschreibung Text Freitext Icbeschreibung für d jeweilige - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 682 hung Einzelmaßnahme 9 Maßnahmen Überwac Beschreibung Maßnahme Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 683 hung 1 Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Überwac Beschreibung Maßnahme hung 2 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 3 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 4 Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 684 - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 685 - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 686 Notaufnahmeprotokoll der DIVI Seite 10 v 59

Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Definiti Ratiale / Literatur Statu letzte Anmerkung (intern) Feld Überwac Beschreibung Maßnahme Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 687 hung 5 Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Überwac Beschreibung Maßnahme hung 6 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 7 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 10 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 11 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 12 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 13 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 14 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 15 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 16 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 17 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 18 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 19 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 20 Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 688 - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 689 - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 691 - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 692 - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 693 - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 694 - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 695 - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 696 - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 697 - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 698 - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 699 - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 700 - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) 701 Notaufnahmeprotokoll der DIVI Seite 11 v 59

Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Definiti Ratiale / Literatur Statu letzte s Änderung Überwac Beschreibung Maßnahme Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im - Informatisweitergabe kse hung 21 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 22 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 23 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 24 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 25 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 26 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 27 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 28 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 29 Überwac hung Überwac hung Überwac hung Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusislösungen, Medikamente, Bogennummer Bogennummer Bogennummer / Informatisweitergabe (u.a. wenn mehere Paprbögen zur Überwachung ausgefüllt werden) Handzeichen Pflege Memo Freitext / Memo Freitext für Unterschriften / Handzeichen sow Verantwortungszeiträume der verschdenen Pflegekräfte Arzt Memo Freitext / Memo Freitext für Unterschriften / Handzeichen sow Verantwortungszeiträume der verschdenen Ärzte Überwac Kalzium hung Überwac Patntenname im hung Überwachungsmodul Überwac Patntengeschlecht im hung Überwachungsmodul Überwac Geburtsdatum im hung Überwachungsmodul Anästhes Datenbank ID Anästhes Patnten ID im Anästhesmodul Anmerkung (intern) Feld Nr. 01.09.2010 Inhalt des Feldes kann auf verändert werden 702 (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) - Informatisweitergabe und medikolegale Aspekte - Informatisweitergabe und medikolegale Aspekte 703 704 705 706 707 708 709 710 kse 01.09.2010 663 kse 01.09.2010 664 kse 01.09.2010 665 1 = ja Wurde Kalzium gegeben register 2014 24.07.2014 Schockraum {erhoben seit 2014, davor 845 2 = nein B_ANDERE genannt} Text Freitext Patntenname 28.07.2014 849 männlich Patntengeschlecht im Überwachungsmodul 28.07.2014 854 weiblich Datum tt.mm.jjjj Geburtsdatum im Überwachungsmodul 28.07.2014 859 Autower Autowert der Datenbank DB-Interner Autowert der Datenbank kse 01.09.2010 89 t Text Freitext / Memo Eindeutige Patnten ID im KIS des jeweiligen kse 01.09.2010 Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: 775 Krankenhauses Harmisrung der Datendefiniti und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Notaufnahmeprotokoll der DIVI Seite 12 v 59

Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Definiti Ratiale / Literatur Statu letzte Anmerkung (intern) Feld Anästhes ASA Klassifikati des 1 = ASA 1 D ASA-Klassifikati ist ein in der Medizin - ASA Status des Patnten gemäß den kse 01.09.2010 127 Narkoserisikos 2 = ASA 2 weit verbreitetes Schema zur Einteilung v Vorgaben der DGAI (vgl. auch ASA vor 3 = ASA 3 4 = ASA 4 5 = ASA 5 6 = ASA 6 Patnten in verschdene Gruppen (ASA- Physical Status) bezüglich des körperlichen Zustandes. Das 1940 v der American Socty of Anesthesiologists vorgeschlagene Schema unterscheidet d Patnten vor der Narkose anhand v systemischen Erkrankungen. auf dem Schwerverletztenmodul) vgl. DGAI Kerndatensatz Anästhes Patnten ID im Anästhesmodul ASA 1: Normaler, gesunder Patnt ASA 2: Patnt mit leichter Allgemeinerkrankung ASA 3: Patnt mit schwerer Allgemeinerkrankung ASA 4: Patnt mit schwerer Allgemeinerkrankung, d eine ständige Lebensbedrohung ist. ASA 5: moribunder Patnt, der mit oder ohne Operati voraussichtlich 24h nicht überleben wird ASA 6: hirntoter Patnt, dessen Organe zur Organspende entnommen werden Text Patnten ID im Anästhesmodul 24.07.2014 Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmisrung der Datendefiniti und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards 85 Anästhes Cormack Lehane Situs 1 = CM I Situs 2 = CM II Situs 3 = CM III Situs 4 = CM IV Situs Anästhes Dnstart 1 = Regeldnst 2 = Bereitschaftsdnst 3 = Überstunde Anästhes Dringlichkeit der Anästhesleistung 1 = elektiv 2 = dringlich 3 = Notfall Cormack Lehane Situs - DGAI Kerndatensatz und Informatisweitergabe Art des Dnstes - Gem. DGAI Kerndatensatz Redundantes Datenfeld, löschen? kse 01.09.2010 214 24.07.2014 Überstunde im Paprprotokoll nicht aber Datensatzbeschreibung Dringlichkeit der Anästheseinleitung - Gem. DGAI Kerndatensatz kse 01.09.2010 115 128 Notaufnahmeprotokoll der DIVI Seite 13 v 59

Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Definiti Ratiale / Literatur Statu letzte s Änderung Anästhes Fachrichtung für d Fachrichtung der anfordernden Abteilung - Gem. DGAI Kerndatensatz Anästhesleistung 0 = NUL : nicht erfasst 1 = AIN: Anästhes / Intensiv / Notfallmedizin 2 = ACH: Allgemeinchirur 3 = NCH: Neurochirur 4 = MKG: Mundkfergesichtschirur 5 = nicht verwendet im DGAI Datensatz 6 = PWC: Plastische Wderherstellungschirur 7 = PCH: Kinderchirur 8= UCH: Unfallchirur 9 = MED: Innere Medizin 10 = NEU: 11 = HNO: HNO 12 = URO: Urolo 13 = AUG: Ophtalmolo 14 = ORT: Orthopäd 15 = DRM: Dermatolo 16 = GYN: Gynäkolo 17 = nicht vergeben 18= PED: Pädiatr 19 = RAD: Radiolo 20 = NUC: Nuklearmedizin 21 = NRD: Neuroradiolo 22 = nicht vergeben 23 = PSY: Psychiatr 24 = TCH: Thoraxchirur 25 = HCH: Herzchirur 26 = GCH: Gefäßchirur 99 = SON: Sstige Anästhes Patntengewicht 0-999 Patntengewicht [kg] - Informatisweitergabe Medikamentendosrung Anästhes Revised Cardiac Risk 1 = Risikoklasse I ohne Risikofaktoren Pro Risikofaktor (Eingriffsrisiko hoch, Index 2: Risikoklasse 2 mit einem Risikofaktor ischämisch Herzerkrankung, Herzinsuffiznz, 3: Risikoklasse 3 mit zwei cerebrovaskuläre Erkrankung, Insulintherap, Risikofaktoren Serumkreatinin über 2mg/dl) wird ein Punkt 4: Risikoklasse 4 mit drei oder mehr vergeben. Dokume wird d Risikoklasse. Risikofaktoren Anästhes Patntengröße 0-300 Größe des Patnten [cm] (im Zweifelsfall - Informatisweitergabe schätzen) Interpretati v Messwerten Anästhes Anästhes Anästhes Mallampati 1 = MP I 2 = MP II 3 = MP III 4 = MP IV Kopfreklinati 1 = gute Reklinati 2 = eingeschränkte Reklinati 3 = unmögliche Reklinati Zahnstatus Memo Freitext / Memo Beschreibung des Zahnstatus des Patnten. Wird oft mit Schematas etc. als Ankreuzfelder umgesetzt. Auswertung ist eigentlich nicht geplant. Mallampatisitus des Patnten - Informatisweitergabe kse Anmerkung (intern) Feld Nr. 24.07.2014 NUP auf Paprprotokoll nicht enthalten - 129 Bedeutung? kse 01.09.2010 119 kse 01.09.2010 124 kse 01.09.2010 118 01.09.2010 120 Ausmaß der Kopfreklinati - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 125 - Medikolegale Aspekte - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 126 Anästhes Letzte flüssige Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt der letzten flüssigen - Informatisweitergabe / Medikolegale 24.07.2014 Paprprotokoll letzte flüssige Mahlzeit 117 Nahrungsaufnahme Nahrungszufuhr Aspekte Anästhes Letzte feste Mahlzeit Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt der letzten feste Nahrungszufuhr - Informatisweitergabe an den Kollegen kse 01.09.2010 116 bzw. medikolegale Aspekte Anästhes Alkoholksum des 0-999 Chrischer Alkoholksum [g/tag] (ohne - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 121 Patnten Kommastelle) Notaufnahmeprotokoll der DIVI Seite 14 v 59

Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Definiti Ratiale / Literatur Statu letzte Anmerkung (intern) Feld 0-99 Nikotinksum des Patnten 122 Anästhes Nikotinksum chrischer Chrischer [Packyears] - Informatisweitergabe (ggf. für Vorerkrankungenb aus der DGU kse 01.09.2010 register) Anästhes MET 1 = 1 MET Metabolic Equivalent Levels - Metabolische - Informatisweitergabe kse 01.09.2010 123 2 = 2-3 MET Äquivalentstufen. (D funktlle 3 = 4-9 MET 4 = >= 10 MET Belastbarkeit wird in metabolischen Äquivalenzstufen MET "metabolic equivalent levels" ausgedrückt. D Anzahl der MET drückt ein Vlfaches des Sauerstoffverbrauchs des Patnten in Ruhe aus. Das perioperative kardiale Risiko ist bei (gefäßchirurgischen Eingriffen) einer funktllen Belastbarkeit < 4 MET erhöht. In grober Annäherung bedeuten 4 MET eine Leistungsfähigkeit v zumindest 2 Stockwerken Treppensteigen oder zügigem Gehen oder Traben in der Ebene.) Anästhes Geplante Geplante Anästhestechnik kse 01.09.2010 130 Anästhestechnik Anästhes Einleitung inhalativ 1 = Ja Narkoseeinleitung inhalativ geplant - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 131 geplant Anästhes Einleitung inhalativ 1 = Ja Narkoseeinleitung inhalativ durchgeführt - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 132 durchgeführt Anästhes Einleitung intravenös 1 = Ja Narkoseeinleitung intravenös geplant - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 133 geplant Anästhes Einleitung intravenös 1 = Ja Narkoseeinleitung intravenös durchgeführt - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 134 durchgeführt Anästhes Aufrechterhaltung 1 = Ja Narkoseaufrechterhaltung primär inhalativ - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 136 inhalativ geplant geplant Anästhes Aufrechterhaltung 1 = Ja Narkoseaufrechterhaltung primär inhalativ - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 137 Inhalativ durchgeführt durchgeführt Anästhes Aufrechterhaltung 1 = Ja Narkoseaufrechterhaltung primär intravenös - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 138 intravenös geplant durchgeführt Anästhes Aufrechterhaltung 1 = Ja Narkoseaufrechterhaltung primär intravenös - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 139 intravenös durchgeführt geplant Anästhes Aufrechterhaltung 1 = Ja Narkoseaufrechterhaltung als balancrte - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 140 balancrt geplant Anästhes geplant Anästhes Aufrechterhaltung 1 = Ja Narkoseaufrechterhaltung als balancrte - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 141 balancrt durchgeführt Anästhes durchgeführt Anästhes Regialanästhes: SPA 1 = Ja Spinalanästhes geplant - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 142 geplant Anästhes Regialanästhes: SPA 1 = Ja Spinalanästhes durchgeführt - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 143 durchgeführt Anästhes Regialanästhes: PDA 1 = Ja Regialanästhes mit PDA lumbal geplant - Gem. Feld 23 Kerndatensatz 3.0 DGAI 24.07.2014 144 lumbal geplant Anästhes Regialanästhes: PDA 1 = Ja Regialanästhes mit PDA lumbal - Gem. Feld 23 Kerndatensatz 3.0 DGAI 24.07.2014 145 lumbal durchgeführt durchgeführt Anästhes Regialanästhes: 1 = Ja Regialanästhes mit Plexusblockaden - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI 24.07.2014 Im Kerndatensatz 3.0 der DGAI nicht 146 Plexus geplant geplant vorhanden, ist in Feld 25 periphere Blockade enthalten - Löschen? Anästhes Regialanästhes: 1 = Ja Regialanästhes mit Plexusblockaden - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI 24.07.2014 Im Kerndatensatz 3.0 der DGAI nicht 147 Plexus durchgeführt durchgeführt vorhanden, ist in Feld 25 periphere Blockade enthalten - Löschen? Anästhes Regialanästhes: IVRA 1 = Ja Brblock / IVRA geplant - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI 24.07.2014 Feldname nicht normkform, in 148 geplant Regialanästhes: umbenannt Anästhes Regialanästhes: IVRA durchgeführt 1 = Ja Brblock /IVRA durchgeführt - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI Notaufnahmeprotokoll der DIVI 24.07.2014 Feldname nicht normkform, in Regialanästhes: umbenannt 149 Seite 15 v 59

Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Definiti Ratiale / Literatur Statu letzte Anmerkung (intern) Feld Anästhes Regialanästhes: 1 = Ja sstige Regialanästhes geplant - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI 24.07.2014 Feldname nicht normkform, in 150 Sstige geplant Regialanästhes: umbenannt Anästhes Regialanästhes: 1 = Ja sstige Regialanästhes durchgeführt - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI 24.07.2014 Feldname nicht normkform, in 151 Sstige durchgeführt Regialanästhes: umbenannt Anästhes Regialanästhes: 1 = Ja Periphere Regialanästhes geplant - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI 24.07.2014 Feldname nicht normkform, in 152 Periphere Blockade geplant Regialanästhes: umbenannt Anästhes Regialanästhes: 1 = Ja Periphere Regialanästhes durchgeführt - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI 24.07.2014 Feldname nicht normkform, in 153 Periphere Blockade durchgeführt Regialanästhes: umbenannt Anästhes Regialanästhes: mit 1 = Ja Regialanästhes mit Katheter geplant - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI 24.07.2014 Feldname nicht normkform, in 154 Katheter geplant Regialanästhes: umbenannt Anästhes Regialanästhes: mit 1 = Ja Regialanästhes mit Katheter durchgeführt - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI 24.07.2014 Feldname nicht normkform, in 155 Katheter durchgeführt Regialanästhes: umbenant Anästhes Regialanästhes: 1 = Ja Regialanästhes als - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI 24.07.2014 Feldname nicht normkform, in 156 Kombinatisanästhes geplant Kombinatisanästhes geplant Regialanästhes: umbenannt Anästhes Regialanästhes: 1 = Ja Regialanästhes als - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI 24.07.2014 Feldname nicht normkform, in 157 Kombinatisanästhes durchgeführt Kombinatisanästhes durchgeführt Regialanästhes: umbenannt Anästhes Sstige Verfahren: 1 = Ja Standby geplant - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 158 Standby geplant Anästhes Sstige Verfahren: 1 = Ja Standby durchgeführt - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 159 Standby durchgeführt Anästhes Sstige Verfahren: Analgosedrung geplant 1 2 = = Ja Analgosedrung geplant - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 160 Nein Analgosedrung durchgeführt - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI 161 Anästhes Sstige Verfahren: Analgosedrung 1 = Ja kse 01.09.2010 durchgeführt Anästhes Atemwegszugang: orale 1 = Ja Orale ITN geplant - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 162 ITN geplant Anästhes Atemwegszugang: orale 1 = Ja Orale ITN durchgeführt - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 163 ITN durchgeführt Anästhes Atemwegszugang: Maskenbeatmung geplant 1 2 = = Ja Maskenbeatmung geplant - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 166 Nein Anästhes Atemwegszugang: nasale 1 = Ja Nasale ITN geplant - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 164 ITN geplant Maskenbeatmung durchgeführt - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI 167 Anästhes Atemwegszugang: Maskenbeatmung 1 = Ja kse 01.09.2010 durchgeführt Anästhes Atemwegszugang: nasale 1 = Ja Nasale ITN durchgeführt - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 165 ITN durchgeführt Anästhes Atemwegszugang: SGA 1 = Ja Larynxmasken (ProSeal, Fastrach ), - Gem. Feld 30 Kerndatensatz 3.0 DGAI 24.07.2014 Feld an Kerndatensatz DGAI 3.0 angepasst, 168 geplant Larynxtubus,Cobra Peri-Laryngeal Air way, AuraOnce oder ähnliche Hilfsmitte LAMA in SGA umbenannt Anästhes Atemwegszugang: SGA 1 = Ja Larynxmasken (ProSeal, Fastrach ), - Gem. Feld 30 Kerndatensatz 3.0 DGAI 24.07.2014 Feld an Kerndatensatz DGAI 3.0 angepasst, 169 durchgeführt Larynxtubus,Cobra Peri-Laryngeal Air way, AuraOnce oder ähnliche Hilfsmitte LAMA in SGA umbenannt Anästhes Atemwegszugang: DLT 1 = Ja Doppellumentubus als Atemwegszugang - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 170 geplant geplant Anästhes Atemwegszugang: DLT 1 = Ja Doppellumentubus als Atemwegszugang - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 171 durchgeführt durchgeführt Anästhes Atemwegszugang: 1 = Ja Jetventilati geplant - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 172 Jetventilati geplant Anästhes Atemwegszugang: Jetventilati durchgeführt 1 = Ja Jetventilati durchgeführt - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse Notaufnahmeprotokoll der DIVI 01.09.2010 173 Seite 16 v 59

Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Definiti Ratiale / Literatur Statu letzte Anmerkung (intern) Feld Anästhes Atemwegszugang: 1 = Ja Sstiger Atemwegszugang geplant - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 174 Sstiges geplant Anästhes Atemwegszugang: 1 = Ja Sstiger Atemwegszugang durchgeführt - Gem. Definiti Kerndatenstz DGAI kse 01.09.2010 175 Sstiges durchgeführt Anästhes Risikoeinschätzung 0 = nicht erhoben Anästhesiologische Risikoeinschätzung - Gem. DGAI Kerndatensatz kse 01.09.2010 176 Blutdruck 1 = ohne pathologischen Befund bezüglich Blutdruck 2 = pathologischer Befund jedoch ohne anästhesiologische Relevanz 3 = pathologischer Befund mit anästhesiologischer Relevanz Anästhes Risikoeinschätzung 0 = nicht erhoben Anästhesiologische Risikoeinschätzung - Gem. DGAI Kerndatensatz kse 01.09.2010 177 Myocard 1 = ohne pathologischen Befund bezüglich myokardialer Erkrankungen 2 = pathologischer Befund jedoch ohne anästhesiologische Relevanz 3 = pathologischer Befund mit anästhesiologischer Relevanz Anästhes Risikoeinschätzung Korarn Anästhes 0 = nicht erhoben Anästhesiologische Risikoeinschätzung 1 = ohne pathologischen Befund bezüglich Erkrankungen der Korarn 2 = pathologischer Befund jedoch ohne anästhesiologische Relevanz 3 = pathologischer Befund mit anästhesiologischer Relevanz Risikoeinschätzung EKG 0 = nicht erhoben 1 = ohne pathologischen Befund 2 = pathologischer Befund jedoch ohne anästhesiologische Relevanz 3 = pathologischer Befund mit anästhesiologischer Relevanz Anästhes Risikoeinschätzung Gefäßsystem Anästhes Risikoeinschätzung Lunge / Atemwege Anästhes Risikoeinschätzung Röntgen Thorax Anästhes Risikoeinschätzung Bewußtsein Anästhes Risikoeinschätzung gische Vorerkrankung Anästhesiologische Risikoeinschätzung aufgrund des EKG Befundes 0 = nicht erhoben Anästhesiologische Risikoeinschätzung 1 = ohne pathologischen Befund aufgrund Erkrankungen des Gefäßystem 2 = pathologischer Befund jedoch ohne anästhesiologische Relevanz 3 = pathologischer Befund mit anästhesiologischer Relevanz 0 = nicht erhoben 1 = ohne pathologischen Befund 2 = pathologischer Befund jedoch ohne anästhesiologische Relevanz 3 = pathologischer Befund mit anästhesiologischer Relevanz Anästhesiologische Risikoeinschätzung bezüglich Lunge / Atemwege 0 = nicht erhoben Anästhesiologische Risikoeinschätzung 1 = ohne pathologischen Befund aufgrund Röntgenbild des Thorax 2 = pathologischer Befund jedoch ohne anästhesiologische Relevanz 3 = pathologischer Befund mit anästhesiologischer Relevanz 0 = nicht erhoben Anästhesiologische Risikoeinschätzung 1 = ohne pathologischen Befund bezüglich Erkrankungen des Bewußtsein 2 = pathologischer Befund jedoch ohne anästhesiologische Relevanz 3 = pathologischer Befund mit anästhesiologischer Relevanz 0 = nicht erhoben 1 = ohne pathologischen Befund 2 = pathologischer Befund jedoch ohne anästhesiologische Relevanz 3 = pathologischer Befund mit anästhesiologischer Relevanz Anästhesiologische Risikoeinschätzung bezüglich neurologischer Vorerkrankung - Gem. DGAI Kerndatensatz kse 01.09.2010 178 - Gem. DGAI Kerndatensatz kse 01.09.2010 179 - Gem. DGAI Kerndatensatz kse 01.09.2010 180 - Gem. DGAI Kerndatensatz kse 01.09.2010 181 - Gem. DGAI Kerndatensatz kse 01.09.2010 182 - Gem. DGAI Kerndatensatz kse 01.09.2010 183 - Gem. DGAI Kerndatensatz kse 01.09.2010 184 Notaufnahmeprotokoll der DIVI Seite 17 v 59